Pancreat Ac Icter Mec Colecistita(1)

download Pancreat Ac Icter Mec Colecistita(1)

of 26

Transcript of Pancreat Ac Icter Mec Colecistita(1)

  • PANCREATITA ACUTA

  • PA = proces inflamator acut al pancreasului cu implicare in grade variabile a tesuturilor paripancreatice si expresie sistemica de grade diferite. CauzeLitiaza coledocianaConsumul de alcool idiopaticainfectiiVirus urlian, coxsackie B, mycoplasma, ascariasis, viral hepatitis (A, B, C), HIV, cytomegalovirus, varicella, Epstein-Barr virus, echo virus, adenovirus legionella, leptospirosis, campylobacter jejuni, tuberculosis, mycobacterium avium Metabolica Hipercalcemia, dislipidemia Trauma postoperator, trauma abdominala, post ERCP ischemicaMedicamentoasa Thiazidele, frusemid, azathioprina, mercaptopurina, contraceptive orale, procainamida, etc

  • Simptome:Durerea- (la 95% din cazuri) - in epigastru si regiunea ombilicala; poate iradia la nivelul coloanei toracale inferioare - durata:de la 30 pana la ore sau chiar zile - e foarte intensa necesitand pozitii antalgice - se insoteste de greturi si varsaturi (in 95% din cazuri)

  • * Subfebrilitatea (daca apare febra se suspicioneaza suprainfectia necrozei pancreatice sau colangita.) * Tahicardia si hipotensiunea (40%) datorita cresterii permeabilitatii vasculare ,vasodilatatiei si hemoragiei * Apararea abdominala - constanta * Reducerea zgomotelor hidroaerice * colectii pleurale de obicei in stg * subicter sau icter nu e constant * cianoza si marmorarea tegumentelor periombilicale ( in caz de forma hemoragica de pancreatita)

  • Biologic Cresterea amilazelor serice si urinaretrebuie avut in vedere ca o crestere a amilazelor nu are numai cauza pancreatica -60% din amilaze sunt produse de pancreas, dar mai sunt produse si de : -gld salivare -plaman -trompele uterine

    LIPAZA SERICA peste 3x valoarea normala

  • Hemoleucograma leucocitozaTeste inflamatorii Proteina C reactiva element de prognostic, >150 mg% - pancreatita severaPentru etiologia biliaraCitoliza GOT, GPTColestaza fosfataza alcalina, GGTP

  • Paraclinic -rgr abdominala pe gol: -aspectul de ileus paralitic -ansa santinela- o ansa de intestin subtire dilatata care inconjoara pancreasulrgr torace colectiile pleurale Ecografia : se pot evidentia pseudochisteleimportant: aspectul cailor biliare: prezenta litiazei biliare, dilatarile de cai biliare, sludge biliar

  • Ecografia este utila in principal in evaluarea cailor biliare respectiv a dilatarilor de CBI si evidentiaza LB dg. etiologic (PA de tip A sau B).Modificarile ecografice care apar nu sunt patognomonice. Pot apare modificari in ceea ce priveste dimensiunile, aspectul, ecostructura parenchimului pancreatic.La PA, pancreasul este vizualizabil numai in 62% din cazuri (dar prin CT el este vizualizabil in 98%) daca se suspicioneaza complicatii sau pancreasul nu este vizualizabil la eco - CT Importanta este examinarea CT cu SDC pt ca parenchimul pancreatic neafectat de procesul de liza va capta SDC, iar zonele de necroza nu.

  • Tomografia computerizata-metoda cea mai utila in dg imagistic al pancreasului -nu e influentata de aerocolie -totusi datorita costului crescut nu e o metoda de rutina de folosit in dg PA - CT cu s.d.c.-permite evidentierea ariilor de necroza -cei care au > 50% necroza au risc crescut de suprainfectie si evolutie grava - la acesti bolnavi importanta e examinarea CT in dinamica

  • Clasificarea Altanta:PA severaAsociata cu disfunctii multiple de organe si/ sau complicatii locale (necroza cu suprainfectie, pseudochiste sau abcese.) Cel mai frecvent este expresia dezvoltarii necrozei pancreatice.PA usoaraModificari pancreatice minime si evolutie fara probleme spre restitutio. Morfopatologic apare edem interstital al tesutului pancreatic.

  • Managementul initial1.Terapia suportiva (de reechilibrare hidroelectrolitica)Reechilibrarea hidroelectrolitica corespunzatoare, cu mentinerea diurezei > 0,5 ml/kgc si suplimentarea cu oxigen (cu mentinerea SaO2 >95%) se asociaza cu rezolutia precoce a MOSF si reducerea mortalitatii.2. Reducerea secretiei pancreatice: prin repausul digestiv. In formele usoare de PA se poate relua administrarea de lichide din ziua a 5-a, iar din ziua a 7-a se pot administra alimente solide. In formele severe de PA aportul oral nu este posibil datorita sindromului emetic. S-a aratat ca suportul nutritional prin sonda enterala prezerva functia mucoasei intestinale. In caz de ileus paralitic se foloseste nutritia parenterala.

  • 3. Ameliorarea durerii 4.Prevenirea aparitiei complicatiilor. Nu exista terapii specifice in PA. Terapia antibiotica profilactica nu este de utilitateSfincterotomia endoscopica in primele 72 h de la debut in PA biliaraUrmarire si tratarea complicatiilor

  • Diagnosticul ecografic de icter obstructiv este bazat pe vizualizarea ductelor biliare dilatate, sensibilitatea fiind de 87% iar specificitatea de 99% (1) [n unele studii 91% (2)].Localizarea nivelului obstruciei este posibil n 90% din cazuri iar stabilirea naturii obstruciei n 70% din cazuri (2).MRCP, EUS, ERCP (terapie).Cooperberg PL et al Radiology 1980Liu TH et al Ann Surg 2001Laing FC Radiology 1986Obstrucia biliar

  • Litiaza coledocianaAmpulomNeoplasm cap pancreaticPancreatita cronicaLitiaza intrahepaticaTumora Klatzkin

  • Icterul obstructivDuctele biliare intrahepatice dilatate, vizible, nsoind ramurile venei porte, realiznd semnul evii de puc, sau semnul dublului canaln funcie de nivelul obstruciei putem avea dilatri de ci biliare intrahepatice n ambii lobi sau doar ntr-un singur lobn zona central a ficatului apare aspectul de pianjenDiagnosticul diferenial duct biliar vas se poate face cu ajutorul Power Doppler

  • Dup diagnosticul de icter obstructiv urmtoarea etap este evaluarea CBP pentru stabilirea nivelului obstrucieiObstrucie nalt CBP normalObstrucie joas CBP dilatat, vezic biliar destins (semnul Courvoisier Terrier)Sensibilitatea ecografiei pentru diagnosticul pozitiv de icter obstructiv 90-95%Urmtoarea etap stabilirea etiologiei icteruluiIcterul obstructiv

  • Sensibilitatea ecografiei pentru detecia litiazei coledociane este de 70-75% (1)Apar dificulti cnd calculii sunt localizai distal, n poriunea intrapancreatic a coledocului CTul este metod diagnostic alternativ cu o sensibilitate de 80% i o specificitate 100% (2)MRCP este o metod superioar cu o sensibilitate de 81-100% i specificitate 92-100% (3).EUS - sensibilitate 88-97% i specifictate 96-100% (4).ERCP - terapieHanbidge AE et al RadioyGraphics 2004Jimenez CI et al Eur Radiol 2001Hallal AH J Am Coll Surg 2005Freitas ML World J Gastroenterol 2006Litiaza coledocian

  • COLICA BILIARADurere acuta violenta, localizata in hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si omoplatul drept, cu durata de cel putin o jumatate de oraUneori localizare epigastricaCaracter colicativIn prezenta litiazei biliare

  • Alte simptome greturi, varsaturiATENTIEcefalee + greturi varsaturi = migrena si nu patologie biliara.

    Asocierea durerii cu frison, febra si aparare mulsculara in hipocondrul drept (semnul Murphy) colecistita acuta

    Asocierea cu icter si febra angiocolita, litiaza coledociana

  • Litiaza biliarEste cea mai frecvent patologie biliarEste estimat c 10% din populaia adult are litiaz biliar, i c 1/3 din populaia peste 70 ani va avea acest tip de patologie (1).Pe de alt parte 35% din pacienii cu litiaz biliar vor deveni n timp simptomatici i vor necesita intervenii chirurgicale (2).Freitas ML et al World J Gastroenterol 2006Schirmer BD et al- J Long Term Eff Med Implants 2005

  • Ecografia transabdominal este cea mai utilizat metod de screening pentru acest tip de patologie.

    Acurateea ecografiei pentru diagnosticulde litiaz biliar este de pn la 96% (4). Litiaza biliar4. Zeman R. Cholelithiasis and cholecystitis. In Gastrointestinal Radiology 1994

  • Terapie Colica biliaraRepaus alimentar, apoi dietaanalgezice: algocalmin, piafenAntispastice: papaverina, No SpaLitiaza biliara asimptomatica nu se opereazaLitiaza biliara simptomatica si complicata se opereaza

  • Colecistita acutApare la aprox. 1/3 din pacienii cu litiaz biliar (1).95% din cazuri sunt datorate obstruciei litiazice a infundibulului sau a ductului cistic. Prezena litiazei biliare ecografic asociat cu semnul Murphy ecografic pozitiv are o valoare predictiv pozitiv de 92% (2)Laing FC in Diagnostic Ultrasound 1998Ralls PW et al- Radiology 1985

  • Terapie Tratament chirurgical de urgenta!