SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Omul fiind homeoterm are o temperatură constantă care oscilează în jur de 37 C.Temperatura variază în funcţie de locul unde este măsurată. Astfel temperatura rectală,

considerată a reprezenta temperatura centrală este cu 0,5-1 C mai ridicată decât temperatura axilară care reprezintă temperatura periferică. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectală 37,5 C; temperatura bucală 37 C; temperatura axilară 36,5 C.

Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian, cu valori minime între orele 4-6 dimineaţa (36,4 C rectal) şi valori maxime (37,4 C seara) în jurul orei 1800. În vorbirea curentă se foloseşte termenul de febră (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci când febra este acută, de scurtă durată şi izolată neânsoţită de altă simptomatologie. În mod obişnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38 C. Dacă temperatura corpului este situată între 37 şi 38 C se etichetează subfebrilitate iar peste 39 C hiperpirexie.

Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungeşte mai mult timp şi este însoţită şi de alte semne de boală.

Spre deosebire de adult la care febra prelungită este definită prin o durată de minimum 3 săptămâni (Petersdorf şi Becson, 1980) la copil durata variază: la sugar între 4-5 zile iar la copil între 8-15 zile (Bégué P, Quinet B, 1989).

Se disting două situaţii:a) febre prelungite şi neexplicateb) febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut

Zona de neutralitate termică (termogeneza la valori minime) este pentru omul îmbrăcat 20-22 C iar pentru cel dezbrăcat 26-30 C.

Mecanismul de producere a febreiCentri termoreglatori sunt localizaţi la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior

care reglează termoliza (pierderea de căldură) şi hipotalamusul posterior (“centru frisonului”) care reglează termogeneza (producerea de căldură).

Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin intermediul unor mediatori chimici: serotonina şi catecolaminele.

Centrii hipotalamici ai termoreglării primesc informaţii de la nivelul pielii (termoreceptorii cutanaţi diferenţiaţi pentru cald şi rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali stimulaţi de modificările temperaturii centrale). Căile eferente sunt asigurate pe cale nervoasă sau a glandelor endocrine.

Calea nervoasă este reprezentată de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul acetilcolinei, controlează activitatea glandelor sudoripare iar prin acţiunea exercitată asupra calibrului vaselor, redistribuţia sângelui, deci transportul de căldură.

Glandele endocrine (tiroida, hipofiza,suprarenalele) intervin în anumite situaţii cum ar fi expunerea la frig determinând creşterea termogenezei.

Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creşterea tonusului musculaturii striate şi prin frison.

Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare. Mecanismele fiziologice cu rol important în termoliză sunt reprezentate de vasodilataţia periferică şi secreţia glandelor sudoripare respectiv transpiraţia.

Cauza apariţiei febrei rezidă în ruperea echilibrului între termoliză şi termogeneză în favoarea celei din urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, viruşi, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe hormonale, medicamente. Aceşti stimuli numiţi pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei sunt fagocitaţi de

1

leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolică a acestor fagocite şi

prin intermediul activării sintezei de ARN-mesager şi de proteine se eliberează în circulaţie un pirogen endogen (pirogen leucocitar).

Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinând sinteza unor monoamine (serotonină, noradrenalină) şi a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea febrei.

Pirogenii endogeni pot fi produşi de: celulele intrate în proliferare malignă, de hemolize, distrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin sterilizare.

Febra mai poate fi produsă prin procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense (criză de convulsii, tahicardie paroxistică), unei tulburări metabolice (febră de deshidratare), unor reacţii postmedicamentoase, unor boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori, neuroinfecţii), hipertiroidie.

Există şi cazuri în care febra este de cauză necunoscută.

Ascensiunile termiceStaza calorică (hipertermia)Nu are nimic comun cu starea de febră, este consecinţa unei supraîncălziri pasive a

corpului în aşa măsură încât funcţiile prin care se realizează deperdiţia de căldură, solicitate la maximum nu mai pot menţine constanţa temperaturii centrale care creşte peste normal.

Se poate întâlni în:- Şoc caloric (insolaţie, incubator dereglat)- Febra de ţipăt a sugarului şi copilului- Febra de sete (datorită unui aport insuficient de apă sau administrare de preparate

de lapte prea concentrate)

Diagnosticul sindromului febril prelungitI. Anamneza va preciza:

a) Dacă febra este bine tolerată de bolnav. Dacă “da” nu se vor lua măsuri terapeutice.

b) Vârsta la care apare o stare febrilă:- la sugar: febra prelungită peste 2-3 săptămâni, la un copil cu dismorfism facial,

cu unele malformaţii viscerale poate sugera o boală metabolică ereditară- la copilul cu alterarea stării generale, scădere ponderală, anorexie se

suspicionează tuberculoza pulmonară de primoinfecţie- la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul

articulaţiilor se suspicionează reumatismul articular acutc) Semne asociate sindromului febril:

- cefaleea: frontală în febra tifoidă, fronto-occipitală în gripă, occipitală în meningită, parieto-temporală în boala Horton

- frisonul poate orienta spre: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice, osteomielită, leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate. Frisoane repetate se întâlnesc în: pielonefrită, angiocolită

- transpiraţiile abundente orientează spre bruceloză- artralgiile orientează spre: bruceloză, hepatită virală, rubeolă- mialgiile orientează spre: enteroviroze, leptospiroze- curbatura orientează spre: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice

d) Contextul epidemiologic în care a apărut febra

2

- contactul cu un bolnav cu tuberculoză, hepatită virală, o altă boală transmisibilă, voiajul într-o ţară străină poate orienta diagnosticul

- contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgârieturilor de pisică- contactul cu animale (vite) orientează spre bruceloză- contactul cu rozătoare orientează spre coriomeningita limfocitară- contactul cu şobolani poate orienta spre leptospiroză

e) antecedentele personale- infecţii respiratorii repetate- drepanocitoza- diabetul zaharat- alergia- malignităţile- deficitele imune- transfuzii cu sânge contaminat- transmitere perinatală a virusului imunodeficienţei umane

f) tratamentele primite anterior- explorare instrumentală- intervenţie chirurgicală

ce pot determina un risc crescut pentru infecţia bacteriană, pentru infecţia iatrogenă cu HIV, sau complicaţii septice tardive;

- antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză

II. Examenul clinic1. Aspectul curbei febrile

- febra în platou este caracteristică pentru pneumonia pneumococică- febra hectică este caracteristică pentru o stare septică, o supuraţie cu localizare

profundă (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielită, etc.)- febra ondulantă apare în bruceloză, limfomul malign Hodgkin- febra remitentă se întâlneşte în infecţia cu virus citomegalic- febra neregulată poate apare în artrita juvenilă, hemopatii maligne, în unele

afecţiuni virale- febra de tip invers este caracteristică pentru adenoidita subacută la sugar şi

copilul mic2. Aspectul general al bolnavului

- dacă copilul este vioi, febra poate semnifica o infecţie virală banală- dacă copilul este apatic, hipoton, febra prelungită poate semnifica o infecţie

severă ceea ce impune efectuarea unor investigaţii suplimentare în special examen otic şi puncţia lombară

3. Aspectul faciesului- faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi, poate orienta către o infecţie

serioasă (pneumonie gravă, septicemie)- faciesul palid-gălbui, supt, încercănat (facies “piuric”) poate orienta către o

infecţie urinară- faciesul peritoneal poate sugera o peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces

pelvin)- rash-ul “în fluture” poate orienta către lupus eritematos sistemic - facies rigid, de mască poate sugera sclerodermia- dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică,

hipercalcemia idiopatică)4. Aspectul tegumentelor

3

- paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituţionale sau câştigate, bolile inflamatorii cronice, malignităţile hematologice.

- manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia acută, meningococcemia, coagulare diseminată intravasculară. Peteşiile, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezintă manifestări cutanate caracteristice endocarditei bacteriene.

- icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta către o endocardită bacteriană.

- erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină), mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de extensie a gambelor) poate apare în: tuberculoza pulmonară, infecţii streptococice, LES, administrarea de medicamente.

5. AdenopatiileSe vor preciza:- sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase

supurative sau tumori, adenopatii generalizate în: bolile inflamatorii cronice, infecţiile sistemice, malignităţi hematologice

- prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristică limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice şi cele tuberculoase

- tendinţa de supuraţie- invadarea capsulei şi a ţesutului din jur

6. Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme- dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenţioasă, un abces

retrofaringian- bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital poate sugera

o bronşiectazie asociată unei fibroze chistice de pancreas- apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular

poate sugera o endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA- dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociată cu febră poate sugera

o infecţie urinară- artrita asociată cu febră poate sugera: RAA, artrită septică, artrită cronică

juvenilă- semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de

conştienţă pot orienta către meningoencefalită.- semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate

cu febră la un copil cu cardiopatie congenitală pot sugera o embolie sau un abces cerebral

- visceromegalia (hepatosplenomegalia) şi febra pot orienta către: hepatită cronică, boală granulomatoasă hepatică (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză) infecţii parazitare (echinococoză, abces sau tumoră hepatică, mononucleoză infecţioasă, malignitate hematologică)

- otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febră sugerează prezenţa otitei sau mastoiditei

- rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi deasupra sinusului afectat sugerează prezenţa unei sinuzite

4

III. Investigaţiile paracliniceExamenele paraclinice sunt orientate în raport cu semnele clinice de debut.Se vor efectua examene paraclinice de primă intenţie:

- hemoleucogramă- VSH- proteina C reactivă- examen sumar de urină- IDR la tuberculină- radiografie pulmonară- examen ORL- hemocultură- urocultură- coprocultură- EKG- EEG- examen stomatologic- examen chirurgical

Investigaţii de a 2-a intenţie în raport cu semnele clinice orientative- serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru leptospiroză- studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi anti-AND- examen în picătură groasă- medulogramă- radiografia de oase- radiografia abdominală pe gol- radioscopia gastro-intestinală- urografia- arteriografia- puncţia lombară- echocardiografia- echografie abdominală, CT

Etiologia sindromului febril prelungit

1. Infecţii1.1. Infecţii bacteriene1.1.1. Infecţii ale aparatului respirator

a) Otită medie supuratăFebra prelungită poate apare în caz de infecţii “decapitate” prin tratament insuficient

cu antibiotice, în caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidită asociată

b) OtoantritaTrebuie suspectată în faţa unui tablou clinic constând din febră prelungită, curbă

ponderală staţionară sau descendentă, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaţie a timpanului situată în porţiunea posterosuperioară

c) Adenoidita cronicăSe manifestă prin: febră de tip invers, obstrucţie nazală permanentă, respiraţie

predominent orală, modificări ale timpanului (ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare a urechii medii)

5

d) SinuzitaSe manifestă cu: febră prelungită, obstrucţie nazală cronică, secreţii mucopurulente,

semne biologice (VSH , PCR crescută) modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la rinoscopia anterioară modificări caracteristice pe radiografia sinusurilor feţei

e) Infecţia cronică amigdalianăSe manifestă clinic ca o angină recidivantă eritematoasă sau eritemato-pultacee

însoţită de adenopatie cervicală dureroasăf) Abcesul retrofaringian

Clinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. Se evidenţiază prin tuşeu faringian şi prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenţia bombarea posterioară a abcesului

g) Abcesul pulmonarEste consecinţa infectării de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are

drept consecinţă supuraţia şi necroza.Tabloul clinic cuprinde: febră prelungită de tip septic, tuse dispnee, tahicardie.

Examenul radiologic precizează diagnosticulh) Alte cauze:

- bronşiectazia- pleureziile închistate

Au ca element clinic dominant febra prelungită asociată cu diferite manifestări pulmonare

i) TuberculozaClinic tuberculoza de primoinfecţie se manifestă prin: alterarea stării generale, astenie,

anorexie, febră prelungită, transpiraţii nocturne, manifestări eruptive (eritem nodos, purpură, eritem polimorf)

Granulia tuberculoasăSe manifestă clinic cu febră neregulată uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoză,

tuse, adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardită sau meningită

1.1.2. Infecţii ale aparatului digestiva) Colecistite şi colangite

Febra de intensitate variabilă are aspect caracteristic “febră gotică” (aspect de turnuri înalte). Simptomele clinice caracteristice sunt: durere localizată în hipocondrul drept şi/sau epigastru, frisoane, greaţă, vărsături ce conţin bilă, icter

b) Hepatită cronică agresivă şi ciroză hepaticăTabloul clinic cuprinde: febră moderată cu caracter prelungit ce semnifică evoluţie

gravă (pusee inflamatorii sau de citoliză) spre decompensare.c) Abcesele hepatice, subfrenice

În tabloul clinic atrage atenţia: starea generală alterată, febra de tip septic, modificarea de aspect şi consistenţă a ficatului, ascensionarea diafragmului.

d) Plastronul apendicularSe caracterizează prin sensibilitate dureroasă la nivelul fosei iliace drepte, palparea în

această regiune a unei formaţiuni tumorale.e) Febrele tifoide şi paratifoide

Sunt greu de diagnosticat în formele atipice şi în cele tratate insuficient cu antibiotice sau în formele abortive la vaccinaţi.

Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice şi a noţiunii de contact.f) Salmonelozele

Forma septicemică poate apare la sugarii şi copiii mici cu rezistenţă scăzută la infecţii putând determina localizări metastatice manifestându-se cu: febră neregulată remitentă sau

6

intermitentă, frisoane, alterarea stării generale, splenomegalie.g) Bruceloza

Este o boală rară la copil: trebuie suspectată în caz de contact direct cu animale infectate, consum de brânzeturi preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud.

Clinic bolnavii prezintă: febră uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii, artralgii, transpiraţii nocturne, splenomegalie moderată, poliadenopatii. Serodiagnosticul Wright permite în general diagnosticul.

1.1.3 Infecţiile bacteriene ale sistemului nervos centrala) Meningitele “decapitate”

Se observă în cursul infecţiilor cu Hemophilus influenzae insuficient tratate. Persistenţa febrei, bombarea fontanelei, vărsături în jet, convulsiile, semnele neurologice de focar pun în discuţie un empiem subdural.

b) Abcesul cerebralTabloul clinic cuprinde febră prelungită, semne neurologice de focar, tulburări psihice.

Apare mai ales în evoluţia sinuzitelor şi cardiopatiilor congenitale cianogene.c) Meningita TBC

Apare în general la copiii nevaccinaţi BCG deobicei în primele 6 luni după o primoinfecţie tuberculoasă localizată pulmonar. Clinic se întâlneşte: febră, cefalee, vărsături ce apar după un prodrom de aproximativ 1-2 săptămâni.

1.1.4 Endocardita bacteriană subacută (lentă) oslerTabloul clinic este variat putând simula orice boală. Febra este moderată (37,5 - 38C)

şi prelungită, se asociază manifestării cutanate. Diagnosticul trebuie suspectat la copiii cu cardiopatii congenitale sau reumatismale.

1.1.5 Infecţii urinareDiagnosticul trebuie suspectat în faţa unui sugar sau copil mic ce prezintă o

simptomatologie nespecifică: febră prelungită, staţionare a greutăţii, vărsături, diaree, sindrom de deshidratare acută, semne neurologice, stare toxică.

1.1.6 Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacil, klebsiellaDiagnosticul trebuie confirmat prin hemoculturi repetate efectuate înainte de

antibioterapie sau la un interval suficient de lung după oprirea sa.

1.1.7 Miocarditele acutePersistenţa unor stări febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaugă

starea de astenie, palpitaţii, dureri precordiale poate sugera existenţa unei miocardite.

1.1.8 OsteomielitaClinic se manifestă prin febră, eritem al tegumentelor, senzaţie de împăstare,

impotenţă funcţională.

1.2 Infecţiile viralePot avea printre manifestările clinice febra prelungită.a) Mononucleoza infecţioasăClinic se manifestă cu: febră, angină, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori

hepatomegalie.b) Boala incluziilor citomegaliceForma de boală câştigată la copil în urma infectării de la mamă în cursul travaliului se

7

manifestă clinic prin: pneumonie interstiţială, febră neregulată, prelungită, adenopatii, angină, erupţii cutanate, hepatosplenomegalie.

c) Hepatita viralăFebra prelungită poate fi element clinic unic în formele anicterice la copilul mic sau

febra poate fi prezentă în faza preicterică a bolii.d) Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)Această infecţie poate fi suspectată la un copil cu risc crescut (copil instituţionalizat,

cu internări frecvente în spital) la care apare: scădere marcată în greutate, diaree prelungită, limfadenopatii.

1.3 Infecţii parazitarea) MalarieClinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezintă accese febrile precedate de

frison urmate de transpiraţii, herpes, splenomegalie şi mai ales dacă pacientul provine dintr-o zonă cu malarie sau dacă a călătorit într-o zonă tropicală sau subtropicală, sau dacă pacienţii au primit transfuzii.

b) TrichinozaClinic bolnavii prezintă la debut: dureri abdominale, vărsături, diaree, febră înaltă.

După o săptămână apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea SNC. Datele epidemiologice (apariţia simptomelor la mai multe persoane din aceeaşi colectivitate) euzinofilia foarte mare în sânge şi prezenţa trichinelor în biopsia musculară pot confirma diagnosticul.

c) Toxoplasmoza câştigatăFebra cu valori moderate şi adenomegaliile sugerează diagnosticul.

1.4 Infecţii cu spirocheteLeptospirozaTabloul clinic cuprinde: febră, cefalee, mialgii, infecţie conjunctivală, atingere renală

sau/şi hepatică, sindrom meningian.

1.5 Micozele generalizateClinic evoluează ca o septicemie trenantă ce apare după tratamente cu antibiotice şi

steroizi.

2. Colagenozele şi afecţiunile inflamatoriia) Reumatismul articular acut (RAA)Reprezintă în prezent o cauză rară de febră izolată fără semne de artrită sau cardită.

Cel mai frecvent modificările reactanţilor de fază acută asociaţi cu febră semnifică infecţii amigdaliene recidivante.

b) Patologia focalăPrin această denumire se înţelege un ansamblu de semne datorate unui focar infecţios

bacterian localizat cel mai frecvent la nivelul amigdalelor sau dinţilor având cel mai adesea etiologie streptococică. Clinic manifestările pot fi variate: febră prelungită neexplicată asociată cu semne articulare ce simulează un reumatism cronic.

Clinic este dificil de a dovedi relaţia de cauzalitate şi diagnosticul precisc) Artrită juvenilăBoala debutează adesea prin febră ridicată, neregulată, ce se poate prelungi săptămâni

sau luni înainte de a apare semnele cutanate şi/sau articulared) Lupus eritematos sistemic (LES), periarterita nodoasă (PAN)Aceste afecţiuni sunt mai frecvente decât alte colagenoze (dermatomiozita şi

8

sclerodermia)Febra precede cu mult timp înainte apariţia altor localizări ale acestor boli.e) Maladia Kawasaki (sindromul adeno-muco-cutanat)Este întâlnită la sugar şi copilul mic, având o etiologie neprecizată.Febra este un element constant cu aspect variabil, poate să dureze 5-20 zile şi nu

răspunde la nici un tratament. Alte manifestări sunt caracteristice: conjuctivita, manifestări buco-faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor, afectare ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii sau artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare, miozită.

f) Boala CrohnApare mai frecvent la copilul mare, se manifestă cu: febră dureri abdominale, tulburări

de tranzit intestinal, afectarea creşterii staturo-ponderale, anemie hipocromă.

3. Cauze hematologice şi tumoralea) Leucemiile acuteFebra poate fi moderată sau foarte ridicată neregulată, poate fi izolată sau poate fi

legată de o infecţie (pneumonie, angină, stomatită) favorizată de o neutropenie. Se poate asocia cu alte simptome: dureri osoase, paloare, sângerări.

b) Limfoame maligne (Hodgkin sau non Hodgkin)Febra are un aspect ondulant evoluează timp îndelungat (poate fi expresia unei infecţii

supraadăugate) se poate asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpiraţie, scădere ponderală.

c) Tumori Neuroblastoamele se pot manifesta cu febră prelungită, dureri osoase sau articulare,

anemie (tabloul clinic poate simula o leucemie acută)Nefroblastomul (tumora Wilms) poate prezenta în tabloul clinic febră prelungită

aparent neexplicată (prin necroză tumorală), dureri abdominale sau în loja renală, hematurie pasageră, hipertensiune arterială.

Feocromocitomul poate avea rar în tabloul clinic febră prelungită.

4. Alte cauzea) Febra medicamentoasăSe observă mai ales în cursul tratamentelor cu antibiotice (alergiea la eta-lactamine;

este cea mai frecventă). Se caracterizează prin stare generală bună, toleranţă bună a febrei, absenţa semnelor de infecţie. Oprirea tratamentului cu antibiotice determină retrocedarea febrei în decurs de 24 ore.

Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau după aproximativ 9 zile de tratament (sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febră sunt: sulfamidele, barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.

b) Febra de origine centralăFebra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglării. Acest lucru poate fi

produs în: tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la naştere, hidrocefalie internă, encefalopatia cronică infantilă, traumatismele craniene, operaţiile pe creier, după anestezie (halotan)

c) Febra de resorbţie: prin dezagregarea ţesuturilor (contuzii, infarcte, necroze aseptice medicamentoase) prin resorbţia de hematoame sau hemoragii interne.

d) Diabetul insipidSe poate manifesta clinic prin poliurie, agitaţie, sete vie, febră prelungită, deshidratare

acută hipernatremică, colaps.e) Febra endocrină: hipertiroidia, hiperestrogenemia

9

f) Bolile metabolice şi ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatică, boala Fabry, boala Addison, guta, displazia ectodermală hipohidrotică sau anhidrotică)

g) Ritmul termic circadian perturbatExistă persoane sănătoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37-

38C) faţă de limitele considerate normale dar aceasta nu trădează o stare de boală, valorile termice crescute nu sunt resimţite de bolnav, nu cedează la administrarea de antitermice.

h) Febra simulatăSe poate verifica realitatea febrei măsurând febra cu mai multe termometre la interval

de 3 ore.i) Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare în nevroza astenică).j) Anemia feriprivă a sugarului poate determina stări subfebrile prelungite.k) Febra de cauză necunoscută (idiopatică)

Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vârstă (după V.Popescu)1. Nou-născut- febra de deshidratare- febra de supraîncălzire- febra din infecţii- febra din alte boli

diabetul insipid hipercalcemia idiopatică

2. Sugar- adenoidita cronică- otită medie supurată- otomastoidita- infecţii de tract urinar- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie- osteite, osteomielite- febra medicamentoasă3. Copil mic- infecţiile tractului urinar- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie- febra tifoidă şi paratifoidă- bruceloza- mononucleoza infecţioasă- toxoplasmoza- abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral)- colagenoze (artrita juvenilă)- boala Hodgkin- leucemii4. Copil mic- boli ale tractului digestiv- boli hepatice- septicemii- endocardita lentă- reumatismul articular acut- febra din malignităţi- febra de resorbţie- febra de simulare- febra de origine centrală

10