sindromul icteric

40

Transcript of sindromul icteric

Page 1: sindromul icteric
Page 2: sindromul icteric

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

Page 3: sindromul icteric

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

Definiţie:Definiţie: Sindromul icteric este caracterizat prin Sindromul icteric este caracterizat prin coloraţia gãlbuie a sclerelor, tegumentelor şi coloraţia gãlbuie a sclerelor, tegumentelor şi mucoaselor, modificãri în aspectul cromatic al mucoaselor, modificãri în aspectul cromatic al urinei şi unele tulburãri digestive, consecutiv urinei şi unele tulburãri digestive, consecutiv creşterii concentraţiei serice a bilirubinei pentru creşterii concentraţiei serice a bilirubinei pentru valoare de 2 mg% (34 valoare de 2 mg% (34 μμmol/ml)mol/ml)..

Normal valoarea bilirubinei(B) este între 0,3 - 1 Normal valoarea bilirubinei(B) este între 0,3 - 1 mg% (5 - 17 mg% (5 - 17 mol/ml), în majoritate fiind mol/ml), în majoritate fiind neconjugatã (indirectã).neconjugatã (indirectã).

Page 4: sindromul icteric

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

CauzeleCauzele pot fi multiple: pot fi multiple:

-unele au importanţă clinică minoră: -unele au importanţă clinică minoră: icterele familiale;icterele familiale;

-altele cu importanţă clinică majoră: -altele cu importanţă clinică majoră: CH, neoplasmul de căi biliare, cap de CH, neoplasmul de căi biliare, cap de pancreas,litiaza biliară (veziculară şi pancreas,litiaza biliară (veziculară şi coledociană);coledociană);

Page 5: sindromul icteric

CLASIFICARE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂFIZIOPATOLOGICĂ

11. . Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei neconjugate:neconjugate:

ictere hemolitice prin hemoliza intra şi ictere hemolitice prin hemoliza intra şi extravascularãextravascularã

nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;

Page 6: sindromul icteric

CLASIFICARE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂFIZIOPATOLOGICĂ

2.2.IctereIctere c cu predominenţa hiperbilirubinemiei conjugate:u predominenţa hiperbilirubinemiei conjugate:A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice)A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice)

  congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson şi congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson şi Rotor.Rotor.  dobândite:dobândite:bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze)bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze)colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).

B. Obstrucţiile biliarã extrahepaticã (obstrucţie mecanicã: B. Obstrucţiile biliarã extrahepaticã (obstrucţie mecanicã: litiazicã, stricturi, tumori ale ductelor bilare).litiazicã, stricturi, tumori ale ductelor bilare).

Page 7: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZA

aduce date importante de diagnostic.aduce date importante de diagnostic.

Vârsta:Vârsta:

icterele congenitale prin defecte icterele congenitale prin defecte enzimatice sunt întâlnite la copii şi tinerienzimatice sunt întâlnite la copii şi tineri

hepatita acutã epidemicã forma icterogenã hepatita acutã epidemicã forma icterogenã la adulţii tinerila adulţii tineri

la bãtrâni - cirozele hepatice, bolile la bãtrâni - cirozele hepatice, bolile neoplaziceneoplazice

Page 8: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZA

SexulSexulbãrbaţii:  bãrbaţii:  

-ciroza alcoolicã, -ciroza alcoolicã, -hepatocarcinom primitiv, -hepatocarcinom primitiv, -neoplasm pancreatic,-neoplasm pancreatic, -hemocromatoza-hemocromatoza

femeile femeile -litiaza biliarã (multiparitatea şi obezitatea = factor -litiaza biliarã (multiparitatea şi obezitatea = factor

predispozant)predispozant)-ciroza biliarã primitivã-ciroza biliarã primitivã-cancerul vezicului biliare-cancerul vezicului biliare

Page 9: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZA

A.H.C. (antecedente heredo-colaterale)A.H.C. (antecedente heredo-colaterale)

incidenţa familialã a icterului sugereazã un incidenţa familialã a icterului sugereazã un icter hemolitic congenital, un sindrom icter hemolitic congenital, un sindrom Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor.Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor.

posibilitãţi de contaminare în familie posibilitãţi de contaminare în familie (hepatita acutã viralã).(hepatita acutã viralã).

Page 10: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZA

A.P.P. (antecedente personale-patologice)A.P.P. (antecedente personale-patologice)efectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita Cefectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita Cexpunerea la substanţe toxice sau ingestia unor expunerea la substanţe toxice sau ingestia unor medicamente: contraceptive orale, clorpromazina, medicamente: contraceptive orale, clorpromazina, tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatitã tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatitã toxicã.toxicã.contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei hepatite infecţioase.hepatite infecţioase.intervenţii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi cãi intervenţii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi cãi de inoculare pentru hepatita B sau C.de inoculare pentru hepatita B sau C.colecistectomie recentã pentru litiaza biliarã: calcul colecistectomie recentã pentru litiaza biliarã: calcul restant în coledoc, stricturi coledociene.restant în coledoc, stricturi coledociene.

Page 11: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZA

C.V.M.(Condiţii de viaţã şi muncã)C.V.M.(Condiţii de viaţã şi muncã)Ocupaţia:  Ocupaţia:  expunerea la noxe industriale, agricole expunerea la noxe industriale, agricole (pesticide) - hepatite toxice(pesticide) - hepatite toxicecontaminãri virale profesionalecontaminãri virale profesionaleciroze alcoolice - ospãtari, barmani, muncitorii ciroze alcoolice - ospãtari, barmani, muncitorii din fabricile de beredin fabricile de bere

-voiajul în ţãri endemice (Asia, Africa) poate -voiajul în ţãri endemice (Asia, Africa) poate sugera o contaminare în cadrul unui icter sugera o contaminare în cadrul unui icter infecţios.infecţios.

Page 12: sindromul icteric

ANAMNEZAANAMNEZAI.B.(Istoricul bolii)I.B.(Istoricul bolii)Modalitatea de debut:Modalitatea de debut: -Acut: -Acut:

hepatita acutã epidemicãhepatita acutã epidemicãangiocolitaangiocolita

-Insidios: -Insidios: hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepaticeneoplasm de pancreasneoplasm de pancreas

Vârsta debutuluiVârsta debutului::-În copilãrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)-În copilãrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)-Recent: -Recent:

-boli hepatice acute-boli hepatice acute -boli hepatice cronice-boli hepatice cronice Evoluţia icteruluiEvoluţia icterului

-Permanent: crescând în intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas-Permanent: crescând în intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas -Intermitent: litiaza coledocianã, oddita sclerozantã-Intermitent: litiaza coledocianã, oddita sclerozantã

hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice

Page 13: sindromul icteric

Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociateclinice asociate

1.1.PruritulPruritul acompaniazã icterele colestatice acompaniazã icterele colestatice - poate precede icterul în formele - poate precede icterul în formele

colestatice din neoplasmul de cap de pancreascolestatice din neoplasmul de cap de pancreas 2. 2. Urini închise la culoareUrini închise la culoare → bilirubinurie (litiază, → bilirubinurie (litiază,

hepatopatii);hepatopatii); 3.3. Scaune decolorate Scaune decolorate → icter obstructiv (litiază, → icter obstructiv (litiază,

CC de cap de pancreas, ciroză biliară);CC de cap de pancreas, ciroză biliară); 4.4.FebrăFebră (frisoane) → litiază complicată (frisoane) → litiază complicată

(colecistită), angiocolite;(colecistită), angiocolite; → → hepatite acute, virale, alcoolice;hepatite acute, virale, alcoolice;

Page 14: sindromul icteric

Valoarea diagnostică a simptomelor şi Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

5.5.Alterarea toleranţei digestiveAlterarea toleranţei digestive Fenomene dispeptice (greţuri, vărsături) → Fenomene dispeptice (greţuri, vărsături) → - ictere hepatocelulare:hepatite acute virale;- ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (greţuri, vãrsãturi): (greţuri, vãrsãturi): - ictere colestatice - ictere colestatice 6.6.DurereDurere -în hipocondrul drept-în hipocondrul drept → → colicativăcolicativă : litiază : litiază → → continuă cu diverse localizări şi intensităţicontinuă cu diverse localizări şi intensităţi:: --intensã -intensã - cu iradiere în omoplat în litiaza biliarã,neoplasm primitiv cu iradiere în omoplat în litiaza biliarã,neoplasm primitiv

sau metastaticsau metastatic --vagã, de micã intensitatevagã, de micã intensitate: hepatita acută, virală hepatite cronice, : hepatita acută, virală hepatite cronice,

ciroze.ciroze.-în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondru stâng-în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondru stâng: cancer de pancreas, : cancer de pancreas,

pancreatitã cronicã, ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.pancreatitã cronicã, ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.

Page 15: sindromul icteric

Valoarea diagnostică a simptomelor şi Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate

7.7.Astenie,Astenie, tulburãri ale apetitului, tulburãri tulburãri ale apetitului, tulburãri dispeptice = necaracteristice, putând acompania dispeptice = necaracteristice, putând acompania majoritatea bolilor hepatice icterigenemajoritatea bolilor hepatice icterigene

8.8.Scădere ponderalăScădere ponderală pierderea în greutate pierderea în greutate cirozecirozeneoplaziineoplazii

- neoplasm pancreatic- neoplasm pancreatic - neoplasm hepatic- neoplasm hepatic - neoplasm de căi biliare- neoplasm de căi biliare - ulcer penetrant în CB;- ulcer penetrant în CB;

Page 16: sindromul icteric

Examenul clinic generalExamenul clinic general

Stare generalãStare generalãbunã în hepatitele acutebunã în hepatitele acutealteratã în ciroze, neoplaziialteratã în ciroze, neoplazii

Stare de nutriţieStare de nutriţieprecarã în neoplazii, ciroze hepaticeprecarã în neoplazii, ciroze hepaticeobezitate  - litiazã biliarãobezitate  - litiazã biliarãulcer duodenal.ulcer duodenal.

Facies Facies cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza hepaticãhepaticãperitoneal (supt, pãmântiu) - neoplaziiperitoneal (supt, pãmântiu) - neoplazii

Page 17: sindromul icteric

Examenul tegumentelor, Examenul tegumentelor, fanerelor, mucoaselorfanerelor, mucoaselor

Nuanţa şi intensitatea icteruluiNuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de pot sugera tipul de icter:icter:icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)puţin intens (palid ca lămâia)icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic= icter hepatiticicter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)colestatic (obstructiv)icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de pancreasMELAS = neo de cap de pancreas

Page 18: sindromul icteric

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC ÎN ICTEREDIAGNOSTIC ÎN ICTERE

Anumite semne cliniceAnumite semne clinice pot sugera mecanismul de pot sugera mecanismul de producere al icterului(hepatitic, colestatic, producere al icterului(hepatitic, colestatic, hemolitic):hemolitic):

icter hepatiticicter hepatitic prezenţa stigmatelor de insuficienţã prezenţa stigmatelor de insuficienţã hepaticã: hepaticã: steluţe vasculare, steluţe vasculare, eritroza palmo-plantarã, eritroza palmo-plantarã, manifestări hemoragipare,manifestări hemoragipare, eventual ascită cu circulaţie colaterală,eventual ascită cu circulaţie colaterală, hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică) hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică)

Page 19: sindromul icteric

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC ÎN ICTEREDIAGNOSTIC ÎN ICTERE

icter colestaticicter colestatic prezenţa: prezenţa: xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei = xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei = ciroza biliarã primitivãciroza biliarã primitivãprezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), hiperkeratoză, hiperkeratoză, malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).

Page 20: sindromul icteric

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC ÎN ICTEREDIAGNOSTIC ÎN ICTERE

icterele hemoliticeicterele hemolitice

-purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza -purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimunã sau hipersplenismautoimunã sau hipersplenism

-leziuni vasculitice - boli autoimune-leziuni vasculitice - boli autoimune

-ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza -ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară sugereazã hemolize congenitalesugereazã hemolize congenitale

- paloare - paloare

Page 21: sindromul icteric

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL

Ţesutul celular subcutanatŢesutul celular subcutanatdiminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã diminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã - edemele- edemele

- ciroze hepatice decompensate vascular- ciroze hepatice decompensate vascular - infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic- infiltrare neoplazicã a sistemului limfaticSistemul limfoganglionilor superficial Sistemul limfoganglionilor superficial 

prezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativãprezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativã - metastaze ale unui - metastaze ale unui

neoplasm digestivneoplasm digestiv

Page 22: sindromul icteric

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL

Examenul aparatului locomotorExamenul aparatului locomotor-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice-Dureri la palparea sistemului osos:-Dureri la palparea sistemului osos: - - osteoporozaosteoporoza din   din  

-ictere hemolitice congenitale-ictere hemolitice congenitale - ictere colestatice- ictere colestatice

- - metastaze osoasemetastaze osoase la un bolnav cu neoplasm la un bolnav cu neoplasm (hepatic, pancreatic, cãi biliare).(hepatic, pancreatic, cãi biliare).deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã = deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã = sindrom paraneoplazicsindrom paraneoplazichipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplaziihipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplazii

Page 23: sindromul icteric

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respiratorsindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)

Examenul aparatului cardio-vascularExamenul aparatului cardio-vascularhipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intensehipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intenseexistenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazicexistenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazicsufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã. ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã.

Tulburãrile stãrii de conştienţãTulburãrile stãrii de conştienţãdezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din dezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã.portalã.

Page 24: sindromul icteric

EXAMENUL APARATULUI EXAMENUL APARATULUI DIGESTIVDIGESTIV

Examenul cavitãţii bucaleExamenul cavitãţii bucale

cheiloza şi glosita sugereazã ciroza cheiloza şi glosita sugereazã ciroza hepaticãhepaticã

halena particularã (foetorul hepatic) este halena particularã (foetorul hepatic) este caracteristicã unor boli hepatice severe caracteristicã unor boli hepatice severe (ciroza hepaticã)(ciroza hepaticã)

Page 25: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

InspecţiaInspecţiacirculaţia venoasã colateralã apare în circulaţia venoasã colateralã apare în ciroza hepaticã, ciroza hepaticã, dar şi‑n carcinomatoza peritonealã, dar şi‑n carcinomatoza peritonealã, obstrucţia tumoralã a venei porte sau obstrucţia tumoralã a venei porte sau venei cave inferioare.venei cave inferioare.mãrirea de volum poate traduce ascita din mãrirea de volum poate traduce ascita din ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau peritoneale.peritoneale.

Page 26: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

PercuţiaPercuţia

- ascită: matitate delicvã, deplasabilã - ascită: matitate delicvã, deplasabilã pe flancuri, semnul valului prezent :pe flancuri, semnul valului prezent :

ciroza hepaticãciroza hepaticã

metastaze hepatice, peritonealemetastaze hepatice, peritoneale

Page 27: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

PalpareaPalparea urmãreşte: urmãreşte:

-Palparea punctelor şi zonelor dureroase-Palparea punctelor şi zonelor dureroase

punct cistic sensibil (manevra Murphy) - punct cistic sensibil (manevra Murphy) - colecistita acutã litiazicãcolecistita acutã litiazicã

zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite acute, cronice, neo pancreatic, ulcer acute, cronice, neo pancreatic, ulcer duodenalduodenal

Page 28: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

Palparea ficatuluiPalparea ficatului

normal - icter hemoliticnormal - icter hemolitic

moderat mãrit de volum, sensibil cu moderat mãrit de volum, sensibil cu consistenţa uşor crescutã - hepatitã acutãconsistenţa uşor crescutã - hepatitã acutã

mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã, mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã, neoplasm hepatic (primitiv, secundar).neoplasm hepatic (primitiv, secundar).

mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros (hepatomegalia variazã cu intensitatea (hepatomegalia variazã cu intensitatea icterului): - icter mecanicicterului): - icter mecanic

Page 29: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

Palparea veziculei biliarePalparea veziculei biliarevezicula palpabilã, nedureroasã (semnul vezicula palpabilã, nedureroasã (semnul Courvoisier-Terrier) - neoplasm de cap Courvoisier-Terrier) - neoplasm de cap de pancreasde pancreas

Palparea splineiPalparea splineimult mãritã de volum - icter hemoliticmult mãritã de volum - icter hemoliticmoderat mãritã de volum - hepatitã moderat mãritã de volum - hepatitã cronicã activã, cirozã hepaticãcronicã activã, cirozã hepaticãnepalpabilã - icterul obstructivnepalpabilã - icterul obstructiv

Page 30: sindromul icteric

Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal

AscultaţiaAscultaţia-Auscultaţia zonei hepatice poate depista:-Auscultaţia zonei hepatice poate depista:

frecãturi în procese neoplazice ce‑au invadat capsula, frecãturi în procese neoplazice ce‑au invadat capsula, sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.)sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.)sufluri – hepatocarcinomsufluri – hepatocarcinom

Urmãrirea funcţiei renaleUrmãrirea funcţiei renaleDiureza, aspectul urinii:Diureza, aspectul urinii:urini închise la culoareurini închise la culoare oligoanurie oligoanurie

-angiocolita icterouremigenã-angiocolita icterouremigenã -sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã-sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã

Page 31: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Examenul hematologicExamenul hematologic este util pentru este util pentru diagnosticul icterului hemolitic evidenţiind: diagnosticul icterului hemolitic evidenţiind: anemie cu modificãri ale morfologiei eritrocitare, anemie cu modificãri ale morfologiei eritrocitare, reticulocitoza, creşterea bilirubinei indirecte şi reticulocitoza, creşterea bilirubinei indirecte şi scãderea haptoglobinei.scãderea haptoglobinei.Numãrãtoarea leucocitelor:Numãrãtoarea leucocitelor:

-leucopenie - faza preictericã a hepatitelor virale.-leucopenie - faza preictericã a hepatitelor virale.-leucocitoza - hepatite toxice-leucocitoza - hepatite toxice -colecistite acute, angiocolite-colecistite acute, angiocolite -neoplasm hepatic-neoplasm hepatic

Page 32: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Testele funcţionale hepaticeTestele funcţionale hepaticeBilirubina indirectã, directã şi totalãBilirubina indirectã, directã şi totalã, precum şi raportul , precum şi raportul

dintre ele poate încadra icterul într‑unul din tipurile dintre ele poate încadra icterul într‑unul din tipurile patogenicepatogenice

TransaminazeleTransaminazele   - normale - ictere hemolitice- normale - ictere hemolitice-moderat crescute - colestaza, ciroze hepatice-moderat crescute - colestaza, ciroze hepatice-foarte crescute - 10 - 20 ori hepatite acute-foarte crescute - 10 - 20 ori hepatite acute

Enzimele de colestazã (FAL, 5 NU):Enzimele de colestazã (FAL, 5 NU):-normale în icterele hemolitice-normale în icterele hemolitice-uşor crescute în bolile hepatice-uşor crescute în bolile hepatice-creşteri foarte mari - colestazã-creşteri foarte mari - colestazã

Page 33: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Timpul Quick şi testul KollerTimpul Quick şi testul Koller: în funcţie de rãspunsul la : în funcţie de rãspunsul la vitamina K se diferenţiazã icterul din bolile hepatice de vitamina K se diferenţiazã icterul din bolile hepatice de cel din colestaza extrahepaticã (icterul hepatocelular = cel din colestaza extrahepaticã (icterul hepatocelular = test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreazã).test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreazã).

Colesterolul seric:Colesterolul seric:-scãzut în icterul din hepatite, ciroze-scãzut în icterul din hepatite, ciroze-crescut în colestaza intra şi extrahepaticã-crescut în colestaza intra şi extrahepaticã

Elfo şi imunoelfo:Elfo şi imunoelfo:-scãderea albuminelor în bolile hepatice cronice-scãderea albuminelor în bolile hepatice cronice-creşterea IgG - etiologia viralã a bolii hepatice-creşterea IgG - etiologia viralã a bolii hepatice-creşterea IgA - etiologia etanolicã-creşterea IgA - etiologia etanolicã-creşterea IgM - ciroza biliarã primitivã-creşterea IgM - ciroza biliarã primitivã

Page 34: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Examenul sumar de urinãExamenul sumar de urinã::

-absenţa urobilinogenului = icter colestatic-absenţa urobilinogenului = icter colestatic

-exces de urobilinogen fãrã bilirubinurie = icter -exces de urobilinogen fãrã bilirubinurie = icter hemolitic = uri nile colurice se observã în hemolitic = uri nile colurice se observã în colestaza intra şi extrahepaticãcolestaza intra şi extrahepaticã

-proteinuria - sugereazã prezenţa unei -proteinuria - sugereazã prezenţa unei glomerulonefrite asociate sufe rin ţei hepatice, glomerulonefrite asociate sufe rin ţei hepatice, amiloidoza, leptospirozaamiloidoza, leptospiroza

Page 35: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Ecografia abdominalãEcografia abdominalã = test screening de evaluare a = test screening de evaluare a bolnavului icteric, dã informaţii despre:bolnavului icteric, dã informaţii despre:ficat - aspect, dimensiuni, procese înlocuitoare de spaţiuficat - aspect, dimensiuni, procese înlocuitoare de spaţiuVB - dimensiuni, pereţi, calculi, neoplasmVB - dimensiuni, pereţi, calculi, neoplasmcãi biliare dilatate cãi biliare dilatate

-intrahepatice-intrahepatice -extrahepatice-extrahepatice

vase - sistem port - semne de hipertensiune portalã, vase - sistem port - semne de hipertensiune portalã, trombozetrombozesplinã: dimensiuni, vena splenicã în hil.splinã: dimensiuni, vena splenicã în hil.pancreas - pseudochist, neoplasmpancreas - pseudochist, neoplasmascitã, prezenţa adenopatiilor abdominaleascitã, prezenţa adenopatiilor abdominale

Page 36: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Tubajul duodenal:Tubajul duodenal:imposibilitatea obţinerii bilei A = spasm sau leziune imposibilitatea obţinerii bilei A = spasm sau leziune organicã la nivelul coledocului sau sfincterului Oddiorganicã la nivelul coledocului sau sfincterului Oddiabsenţa bilei B cu prezenţa A + C = obstrucţia canalului absenţa bilei B cu prezenţa A + C = obstrucţia canalului cistic (hidrops vezicular) sau colecistitã cronicã cistic (hidrops vezicular) sau colecistitã cronicã scleroatroficã (vezicula biliarã exclusã).scleroatroficã (vezicula biliarã exclusã).

Din sedimentul obţinut prin centrifugare:Din sedimentul obţinut prin centrifugare:prezenţa cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu prezenţa cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu = litiazã biliarã= litiazã biliarãcelule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaţia cãilor celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaţia cãilor biliarebiliare

Examenul parazitologic din eşantioane de bilã proaspãtã Examenul parazitologic din eşantioane de bilã proaspãtã poate evidenţia lambliaza duodenalã.poate evidenţia lambliaza duodenalã.

Page 37: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Pasajul baritat eso-gastro-duodenalPasajul baritat eso-gastro-duodenal aduce unele aduce unele informaţii privind prezenţa varicelor esofagiene, iar informaţii privind prezenţa varicelor esofagiene, iar duodenografia hipotonã evidenţiazã deformarea cadrului duodenografia hipotonã evidenţiazã deformarea cadrului duodenal în suferinţele capului pancreatic (pancreatita duodenal în suferinţele capului pancreatic (pancreatita cronicã cefalicã, neoplasm de cap de pancreas).cronicã cefalicã, neoplasm de cap de pancreas).

Grafia de toraceGrafia de torace la bolnavul cu sindrom icteric poate la bolnavul cu sindrom icteric poate preciza:preciza:ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)neregularitãţi ale diafragmului (ficat nodular)neregularitãţi ale diafragmului (ficat nodular)colecţii lichidiene pleuralecolecţii lichidiene pleuralemetastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenţa metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenţa pneumoniilor, infarctelor pulmonare.pneumoniilor, infarctelor pulmonare.

Page 38: sindromul icteric

Explorări diagnosticeExplorări diagnostice

Teste speciale de diagnosticTeste speciale de diagnostic::

ColangiografiaColangiografia (inclusiv pe tub Kehr, de control (inclusiv pe tub Kehr, de control intraoperator) este utilã în diagnosticul litiazei intraoperator) este utilã în diagnosticul litiazei cãii biliare principale. cãii biliare principale.

-TPC transparieto-hepatocolangiografia-TPC transparieto-hepatocolangiografia

-ERCP colangio-pancreatografia endoscopicã -ERCP colangio-pancreatografia endoscopicã retrogradã retrogradã

-scanningul biliar:IRM (HIDA, PIPIDA, DISIDA),-scanningul biliar:IRM (HIDA, PIPIDA, DISIDA),

- puncţia biopsie hepaticã.- puncţia biopsie hepaticã.

Page 39: sindromul icteric

Tabel privind analiza semiologicã a sindromului Tabel privind analiza semiologicã a sindromului ictericicteric

ICTER HEMOLITIC(PREMICROSOMAL)

ICTER HEPATIC (MICROSOMAL)

ICTER COLESTATIC(POSTMICROSOMAL)

1. PATOGENEZA -hiperproducţie de bilirubinã neconjugatã- hemolizã

leziuni hepatocelulare cu alterarea captãrii, conjugãrii şi excreţiei bilirubinei

perturbarea circulaţiei bilei la orice nivel de la polul biliar al hepato citului pânã la intrarea în duoden (icter prin regurgitaţie)

2. DEBUT Acut cu crize de deglo bu lizare cu frison, febrã, anemie

insidios cu semne prodromale dispeptice

acut: colica biliarãinsidios: neoplazie

3. FEBRÃ prezentã în puseele hemolitice, precede icterul

diminuã la instalarea icterului

prezentã dupã colica şi apariţia icterului

4. NUANŢA ICTERULUI icter flavinic, paloare (mai mult anemici decât icterici)

icter rubinic icter verdinicicter melas

Page 40: sindromul icteric

Tabel privind analiza semiologicã a sindromului Tabel privind analiza semiologicã a sindromului ictericicteric

5.PRURIT-BRADICARDIE

absente rareori prezente

6. OBIECTIV ABDOMINAL

Splenomegalie Hepatosplenomegalie Hepatomegalieã biliarã palpabilã

7. BIOCHIMIC Bi, Hb, eritrocite modificate, reticulocitate, Haptoglobina, Testul Coombs (+)

Bd, Bi, teste hepatice alterate

Bd, colesterol, enzimele de colestazã: FAL, 5NU, T.

8. EXAMEN URINÃ galben-citrinaUrobilinogen (+),Bilirubina (-).

galben-închisã ca berea neagrã. Urobilinogen (+), Bilirubina (+)

galben închisã. Urobilinogen=absent. Bilirubina (+)

9. EXAMEN FECALE Hiperpigmentate (pleiocromie)

Hipopigmentate sau decolorate

Decolorate (acolice)