SINDROMUL ADRENOGENITAL

of 35 /35
SINDROMUL SINDROMUL ADRENOGENITAL ADRENOGENITAL

Transcript of SINDROMUL ADRENOGENITAL

Page 1: SINDROMUL ADRENOGENITAL

SINDROMUL SINDROMUL ADRENOGENITAADRENOGENITA

LL

Page 2: SINDROMUL ADRENOGENITAL

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

SINDROMUL ADRENOGENITALSINDROMUL ADRENOGENITAL Este expresia tulburărilor calitative şi cantitative Este expresia tulburărilor calitative şi cantitative

ale biosintezei hormonilor adrogeni având origine ale biosintezei hormonilor adrogeni având origine în zona reticulată adrenală. în zona reticulată adrenală.

Excesul de androgeni suprarenali poate apare în Excesul de androgeni suprarenali poate apare în orice moment al evoluţiei individului şi, în funcţie orice moment al evoluţiei individului şi, în funcţie de acest element, antrenează modificări de acest element, antrenează modificări caracteristice. caracteristice.

Vârsta de debut şi tipul de leziune conturează Vârsta de debut şi tipul de leziune conturează formele clinice de sindrom adrenogenital: formele clinice de sindrom adrenogenital: congenital – prin hiperplazie suprarenală şicongenital – prin hiperplazie suprarenală şi dobândit – în special prin tumoare şi rareori prin dobândit – în special prin tumoare şi rareori prin

hiperplazia zonei reticulate.hiperplazia zonei reticulate.

Page 3: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Sindromul adrenogenital congenitalSindromul adrenogenital congenital (hiperplazia congenitală (hiperplazia congenitală

virilizantă)virilizantă) Sindromul adrenogenital congenitalSindromul adrenogenital congenital

(hiperplazia congenitală virilizantă) recunoaşte (hiperplazia congenitală virilizantă) recunoaşte etiologic un deficit enzimatic, genetic, care etiologic un deficit enzimatic, genetic, care determină modificări în biosinteza hormonilor determină modificări în biosinteza hormonilor corticosuprarenali. corticosuprarenali.

În mod normal, în corticosuprarenală, intermediarii În mod normal, în corticosuprarenală, intermediarii sterolici sunt dirijaţi pe trei căi de biosinteză sterolici sunt dirijaţi pe trei căi de biosinteză diferite: a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor diferite: a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor şi a androgenilor. Un blocaj enzimatic survenit pe şi a androgenilor. Un blocaj enzimatic survenit pe calea gluco- şi/sau mineralocorticoizilor drenează calea gluco- şi/sau mineralocorticoizilor drenează întreaga biosinteză pe calea rămasă liberă – cea a întreaga biosinteză pe calea rămasă liberă – cea a androgenilor. androgenilor.

Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va duce la hipersecreţia hormonului corticotrop, duce la hipersecreţia hormonului corticotrop, având ca urmare hiperplazia bilaterală a reticulatei având ca urmare hiperplazia bilaterală a reticulatei adrenale şi activarea sintezei pe calea adrenale şi activarea sintezei pe calea androgenilor.androgenilor.

Page 4: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Sindromul adrenogenital congenitalSindromul adrenogenital congenital (hiperplazia congenitală (hiperplazia congenitală

virilizantă)virilizantă) Gradul de virilizare în aceste enzimopatii Gradul de virilizare în aceste enzimopatii

este direct proporţional atât cu cantitatea este direct proporţional atât cu cantitatea de androgeni livraţi, cât şi cu momentul în de androgeni livraţi, cât şi cu momentul în care excesul de androgeni începe să care excesul de androgeni începe să acţioneze asupra structurilor sexualizabile. acţioneze asupra structurilor sexualizabile.

Această acţiune începe întotdeauna după Această acţiune începe întotdeauna după diferenţierea organelor genitale interne, diferenţierea organelor genitale interne, interesând diferenţierea organelor genitale interesând diferenţierea organelor genitale externe – între luna a III-a şi a V-a de viaţă externe – între luna a III-a şi a V-a de viaţă embrionară. embrionară.

Page 5: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Tablou clinicTablou clinic Fiecare deficit enzimatic conturează o formă clinică Fiecare deficit enzimatic conturează o formă clinică

de sine stătătoare, dar toate au ca numitor comun de sine stătătoare, dar toate au ca numitor comun sindromul de androgenizare sau de virilizaresindromul de androgenizare sau de virilizare..

La sexul femininLa sexul feminin excesul de androgeni apărut în viaţa excesul de androgeni apărut în viaţa intrauterină perturbă procesul de sexualizare, fetiţa intrauterină perturbă procesul de sexualizare, fetiţa prezentând la naştere un pseudohermafroditism prezentând la naştere un pseudohermafroditism feminin. feminin.

Malformarea OGE este direct proporţională cu Malformarea OGE este direct proporţională cu excesul de sexoizi şi momentul apariţiei lor conturând excesul de sexoizi şi momentul apariţiei lor conturând tipurile de intersexualitate clasificate de Prader.tipurile de intersexualitate clasificate de Prader.

Menţionăm integritatea feminină a organelor genitale Menţionăm integritatea feminină a organelor genitale interne şi gonadei.interne şi gonadei.

La sexul masculinLa sexul masculin la naştere se constată:la naştere se constată: hiperpigmentarea zonei genitale, hiperpigmentarea zonei genitale, penis de dimensiuni ceva mai mari şi care în jurul penis de dimensiuni ceva mai mari şi care în jurul

vârstei de 2-3 ani ia aspect dizarmonic faţă de vârstei de 2-3 ani ia aspect dizarmonic faţă de testicule care rămân mici, hipotrofice.testicule care rămân mici, hipotrofice.

Page 6: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Clasificarea PRADERClasificarea PRADER Tipul I: clitoris hipertrofic, vulvă normal Tipul I: clitoris hipertrofic, vulvă normal

conformată;conformată; Tipul II: clitoris hipertrofic, labii separate dar Tipul II: clitoris hipertrofic, labii separate dar

uşor ridicate transversal, dublu orificuşor ridicate transversal, dublu orificiiu perineal;u perineal; Tipul III: clitoris voluminos, cu un şanţ pe Tipul III: clitoris voluminos, cu un şanţ pe

faţa ventrală, mărginit de falduri de mucoasă şi faţa ventrală, mărginit de falduri de mucoasă şi mulând labiile mici; labii mari cu aspect de scrot, mulând labiile mici; labii mari cu aspect de scrot, parţial sudate, orificiu perineal unic, în parţial sudate, orificiu perineal unic, în profunzimea căruia se deschid vaginul şi uretra;profunzimea căruia se deschid vaginul şi uretra;

Tipul IV: clitoris peniform, la baza căruia se Tipul IV: clitoris peniform, la baza căruia se deschide un orificiu uretral. Uretra are însă deschide un orificiu uretral. Uretra are însă semnificaţie sinusală, deoarece primeşte şi semnificaţie sinusală, deoarece primeşte şi deschiderea vaginului;deschiderea vaginului;

Tipul V: masculinizarea aproape perfectă.Tipul V: masculinizarea aproape perfectă.

Page 7: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Forme etiopatogenice:Forme etiopatogenice:

În raport cu deficitul enzimatic se descriu:În raport cu deficitul enzimatic se descriu: Forma virilizantă pură – prin deficit Forma virilizantă pură – prin deficit

parţial de 21-hidroxilază;parţial de 21-hidroxilază; Forma cu virilism şi pierdere de sare, Forma cu virilism şi pierdere de sare,

prin:prin: Deficit masiv de 21-hidroxilază;Deficit masiv de 21-hidroxilază; Deficit de 3Deficit de 3-ol-dehidrogenază;-ol-dehidrogenază;

Forma cu virilism şi hipertensiune Forma cu virilism şi hipertensiune arterială – prin deficit de 11 beta arterială – prin deficit de 11 beta hidroxilază si 17 alfa hidroxilazahidroxilază si 17 alfa hidroxilaza

Page 8: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Deficitul total de 21-Deficitul total de 21-hidroxilazăhidroxilază::

EEnzimă care catalizează conversia:nzimă care catalizează conversia: 1717-hidroxiprogesteronului în 11-deoxicortizol (calea -hidroxiprogesteronului în 11-deoxicortizol (calea

sintezei cortizolice) sintezei cortizolice) progesteronului în 11-deoxicorticosteron (calea progesteronului în 11-deoxicorticosteron (calea

biosintezei aldosteronice)biosintezei aldosteronice)

- este cea mai frecventă anomalie enzimatică a - este cea mai frecventă anomalie enzimatică a biosintezei steroidale (85-90/) , frecvenţa sa fiind de biosintezei steroidale (85-90/) , frecvenţa sa fiind de 1/5000-1/15000 nou-născuţi vii.1/5000-1/15000 nou-născuţi vii.

Deficitul de 21-hidroxilază se transmite autozomal Deficitul de 21-hidroxilază se transmite autozomal recesiv, legat de complexul major de recesiv, legat de complexul major de histocompatibilitate. histocompatibilitate.

Există o predispoziţie în ceea ce priveşte apariţia Există o predispoziţie în ceea ce priveşte apariţia dezechilibrului de linkaj în condiţiile unui HLA B 14 , B dezechilibrului de linkaj în condiţiile unui HLA B 14 , B 35, BW 47 , B 51 şi BW 60. 35, BW 47 , B 51 şi BW 60.

Page 9: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Deficitul total de 21-Deficitul total de 21-hidroxilazăhidroxilază::

Stimularea excesivă a adrenalelor prin ACTH Stimularea excesivă a adrenalelor prin ACTH în condiţiile deficitului 21-hidroxilazei este în condiţiile deficitului 21-hidroxilazei este urmată de sinteza în exces a unor precursori – urmată de sinteza în exces a unor precursori – printre care 17 printre care 17 -hidroxiprogesteron – care vor -hidroxiprogesteron – care vor fi deviaţi pe calea sintezei de androgeni. fi deviaţi pe calea sintezei de androgeni.

Ca urmare se sintetizează cantităţi Ca urmare se sintetizează cantităţi excesive de DHEA, androstendion şi excesive de DHEA, androstendion şi testosteron şi cresc eliminările urinare de 17-testosteron şi cresc eliminările urinare de 17-cetosteroizi. cetosteroizi.

Absenţa cortizolului determină Absenţa cortizolului determină hipersecreţie compensatoare de ACTH, care hipersecreţie compensatoare de ACTH, care explică hiperplazia adrenalelor.explică hiperplazia adrenalelor.

Page 10: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

În aproximativ 2/3 din cazuri secreţia de aldosteron În aproximativ 2/3 din cazuri secreţia de aldosteron este menţinută şi ca urmare nu există pierderi este menţinută şi ca urmare nu există pierderi aparente de sodiu. În aceste cazuri, sindromul aparente de sodiu. În aceste cazuri, sindromul deficitului de sare este discret sau chiar latent – deficitului de sare este discret sau chiar latent – putând fi evidenţiat doar prin probe dinamice sau putând fi evidenţiat doar prin probe dinamice sau accidental cu ocazia unor deshidratări acute, infecţii, accidental cu ocazia unor deshidratări acute, infecţii, intervenţii chirurgicale sau ca urmare a tratamentului intervenţii chirurgicale sau ca urmare a tratamentului cu ACTH. cu ACTH.

La aproximativ 1/3 din pacienţi deficitul La aproximativ 1/3 din pacienţi deficitul enzimatic afectează şi zona glomerulară şi ca urmare enzimatic afectează şi zona glomerulară şi ca urmare se produce şi un deficit al secreţiei de aldosteron, care se produce şi un deficit al secreţiei de aldosteron, care are ca rezultat un sindrom de depleţie de sare, cu are ca rezultat un sindrom de depleţie de sare, cu hiponatremie, hiperkalemie, deshidratare, hiponatremie, hiperkalemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie şi hiperreninemie hipotensiune, tahicardie şi hiperreninemie compensatoare. compensatoare.

Page 11: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Debutul semnelor clinice se face la 2-3 Debutul semnelor clinice se face la 2-3 săptămâni după naştere prin crize săptămâni după naştere prin crize paroxistice datorate pierderii de sare, cu: paroxistice datorate pierderii de sare, cu: vărsături, diaree, deshidratare acută, vărsături, diaree, deshidratare acută, pierdere în greutate, colaps circulator. pierdere în greutate, colaps circulator.

Mortalitatea prin crize de insuficienţă Mortalitatea prin crize de insuficienţă corticosuprarenală acută este foarte mare corticosuprarenală acută este foarte mare în prima lună. în prima lună.

Crizele se răresc după vârsta de 2-3 ani, Crizele se răresc după vârsta de 2-3 ani, fiind prezente doar cu ocazia stressurilor. fiind prezente doar cu ocazia stressurilor.

Page 12: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC La fetiţeLa fetiţe are loc o virilizare activă are loc o virilizare activă

permanentă, cu:permanentă, cu:-dezvoltare staturală iniţială dar prin -dezvoltare staturală iniţială dar prin

închiderea precoce a cartilajelor de închiderea precoce a cartilajelor de creştere, în final rezultă o hipotrofie creştere, în final rezultă o hipotrofie staturală. staturală.

-scheletul şi masa musculară prezintă o -scheletul şi masa musculară prezintă o dezvoltare de tip android, dezvoltare de tip android,

- pacientele prezintă acnee, - pacientele prezintă acnee, - virilism pilar- virilism pilar- îngroşarea vocii, şi în final un aspect - îngroşarea vocii, şi în final un aspect

dizarmonic asociat cu tulburări majore dizarmonic asociat cu tulburări majore psihice şi de adaptare. psihice şi de adaptare.

Pubertatea este lipsită de modificările Pubertatea este lipsită de modificările caracteristice sexului, sânii nu se dezvoltă caracteristice sexului, sânii nu se dezvoltă şi menarha nu apare.şi menarha nu apare.

Page 13: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

La băieţiLa băieţi – sindromul de virilizare se – sindromul de virilizare se manifestă printr-o pseudopubertate manifestă printr-o pseudopubertate precoce cu pilozitate pubiană timpurie, precoce cu pilozitate pubiană timpurie, macrogenitosomie, hiperpigmentarea macrogenitosomie, hiperpigmentarea organelor genitale externe dar cu organelor genitale externe dar cu testicule de dimensiuni subnormale.testicule de dimensiuni subnormale.

Deficitul parţial de 21-hidroxilază – în Deficitul parţial de 21-hidroxilază – în care se sintetizează cantităţi mici sau care se sintetizează cantităţi mici sau moderate de gluco- şi moderate de gluco- şi mineralocorticoizi se manifestă clinic mineralocorticoizi se manifestă clinic doar prin virilizare.doar prin virilizare.

Page 14: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Deficitul de 11Deficitul de 11-hidroxilază-hidroxilază EEnzima care catalizează conversia 11-deoxicortizolului în nzima care catalizează conversia 11-deoxicortizolului în

cortizol şi a 11-deoxicorticosteronului în corticosteron – cortizol şi a 11-deoxicorticosteronului în corticosteron – este o formă rarî de sindrom adreno-genital, este o formă rarî de sindrom adreno-genital, răspuntătoare de 5% din hiperplaziile adrenale răspuntătoare de 5% din hiperplaziile adrenale congenitale. congenitale.

Deficitul de 11 Deficitul de 11 -hidroxilază este transmis autozomal -hidroxilază este transmis autozomal recesiv, gena implicată fiind situată pe cromozomul 8.recesiv, gena implicată fiind situată pe cromozomul 8.

Blocajul enzimatic are ca urmare scăderea producţiei de Blocajul enzimatic are ca urmare scăderea producţiei de cortizol, cu creşterea compensatoare a secreţiei de ACTH cortizol, cu creşterea compensatoare a secreţiei de ACTH şi stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC şi şi stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC şi androgeni. androgeni.

Eliminările urinare de tetrahidrocortizol şi Eliminările urinare de tetrahidrocortizol şi tetrahidrocortizon sunt diminuate iar cele de 11-deoxi şi tetrahidrocortizon sunt diminuate iar cele de 11-deoxi şi 17-cetosteroizi sunt crescute. 17-cetosteroizi sunt crescute.

Sinteza şi concentraţia plasmatică a aldosteronului sunt Sinteza şi concentraţia plasmatică a aldosteronului sunt reduse din cauza supresiei reninei de către excesul de reduse din cauza supresiei reninei de către excesul de DOC - precursor cu activitate mineralocorticoidă. DOC - precursor cu activitate mineralocorticoidă.

Page 15: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Manifestările cliniceManifestările clinice

AAle deficitului 11le deficitului 11-hidroxilazei constau în: -hidroxilazei constau în: virilizare consecutivă hiperproducţiei de virilizare consecutivă hiperproducţiei de androgeni - manifestată androgeni - manifestată

la fetiţă prin pseudohermafroditism şi la la fetiţă prin pseudohermafroditism şi la pubertate prin hipoplazie mamară şi pubertate prin hipoplazie mamară şi amenoree iar amenoree iar

la băieţi prin hipertrofia penisului, creştere la băieţi prin hipertrofia penisului, creştere rapidă dar insuficientă – asociată cu rapidă dar insuficientă – asociată cu hipertensiune arterială stabilă, de obicei hipertensiune arterială stabilă, de obicei moderată, uneori excesivă, datorată moderată, uneori excesivă, datorată hiperproducţiei de DOC. hiperproducţiei de DOC.

Page 16: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Deficitul de 3Deficitul de 3-hidroxisteroid -hidroxisteroid dehidrogenazădehidrogenază

EEnzimă care catalizează dehidrogenarea grupului 3nzimă care catalizează dehidrogenarea grupului 3--hidroxil al hidroxil al 5 – steroizilor facilitând acţiunea izomerazei 5 – steroizilor facilitând acţiunea izomerazei prin care legătura prin care legătura 5 este mutată în poziţia 5 este mutată în poziţia 4 – a fost 4 – a fost descris de Bongiovani în 1962. descris de Bongiovani în 1962.

Deficitul acestei enzime este transmis de asemenea Deficitul acestei enzime este transmis de asemenea autozomal recesivautozomal recesiv

Deficitul enzimei blochează conversia:Deficitul enzimei blochează conversia: 5 – pregnenolonului în progesteron, 5 – pregnenolonului în progesteron, a 17-hidroxipregnenolonului în 17-hidroxiprogesteron şi a a 17-hidroxipregnenolonului în 17-hidroxiprogesteron şi a DHEA în androstendion, DHEA în androstendion, ceea ce va avea ca urmare absenţa mineralo- şi glucocorticoizilor. ceea ce va avea ca urmare absenţa mineralo- şi glucocorticoizilor.

Deoarece deficitul enzimatic este prezent atât în Deoarece deficitul enzimatic este prezent atât în celulele adrenale cât şi în gonade, nu se sintetizează celulele adrenale cât şi în gonade, nu se sintetizează nici testosteron, în schimb creşte producţia nici testosteron, în schimb creşte producţia precursorilor 5-en – pregnenolon, 17-precursorilor 5-en – pregnenolon, 17-hidroxipregnenolon şi DHEA.hidroxipregnenolon şi DHEA.

Page 17: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Manifestările cliniceManifestările cliniceAAle deficitului enzimei sunt cele de:le deficitului enzimei sunt cele de: insuficienţă gluco- şi mineralocorticoidă - lipsa insuficienţă gluco- şi mineralocorticoidă - lipsa

glucocorticoizilor şi mineralocorticoizilor provoacă glucocorticoizilor şi mineralocorticoizilor provoacă pierderi severe de sare şi de aceea copii cu acest pierderi severe de sare şi de aceea copii cu acest deficit enzimatic mor adeseori în primul an de deficit enzimatic mor adeseori în primul an de viaţă prin insuficienţă corticosuprarenală acută.viaţă prin insuficienţă corticosuprarenală acută.

asociate la naştere cu asociate la naştere cu ambiguitatea organelor genitale externe, ambiguitatea organelor genitale externe, la noii-născuţi de sex masculin la noii-născuţi de sex masculin

pseudohermafroditismul masculin fiind pseudohermafroditismul masculin fiind consecinţa incapacităţii gonadei de a produce consecinţa incapacităţii gonadei de a produce androgeni fetali iar androgeni fetali iar

la fetiţe virilizarea parţială a OGE fiind atribuită la fetiţe virilizarea parţială a OGE fiind atribuită hipersecreţiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).hipersecreţiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).

Page 18: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Sindromul adrenogenital Sindromul adrenogenital dobânditdobândit

EEste produs de hiperplazia zonei ste produs de hiperplazia zonei reticulate sau de tumori reticulate sau de tumori

androgenizante de suprarenală şi se androgenizante de suprarenală şi se manifestă clinic diferit, în funcţie de manifestă clinic diferit, în funcţie de

momentul invaziei androgene asupra momentul invaziei androgene asupra organismului.organismului.

Page 19: SINDROMUL ADRENOGENITAL

1.Sindromul adrenogenital 1.Sindromul adrenogenital prepuberalprepuberal

SSe caracterizeată prin manifestări clinice e caracterizeată prin manifestări clinice asemănătoare cu cele din forma congenitală, asemănătoare cu cele din forma congenitală, manifestări ce sunt rezultatul sindromului de manifestări ce sunt rezultatul sindromului de virilizare.virilizare.

La sexul femininLa sexul feminin – din momentul debutului – din momentul debutului sindromului apare o virilizare activă şi intensă, cu sindromului apare o virilizare activă şi intensă, cu

-creştere staturală iniţial exagerată dar - prin -creştere staturală iniţial exagerată dar - prin închiderea precoce a cartilajelor de creştere –în închiderea precoce a cartilajelor de creştere –în final cu nanism hiperandrogenic.final cu nanism hiperandrogenic.

-androgenizarea scheletului şi musculaturii şi -androgenizarea scheletului şi musculaturii şi - tegumentele sunt îngroşate, seboreice, - tegumentele sunt îngroşate, seboreice,

prezentând acnee severă iar prezentând acnee severă iar - pilozitatea, instalată de la 2-3 ani, îmbracă aspect - pilozitatea, instalată de la 2-3 ani, îmbracă aspect

android ca topografie şi calitate. Fenomenelor de android ca topografie şi calitate. Fenomenelor de masculinizare li se asociază sistarea sau anularea masculinizare li se asociază sistarea sau anularea apariţiei fenomenelor de sexualizare feminină apariţiei fenomenelor de sexualizare feminină normale – dezvoltarea sânilor, apariţia menstrei. normale – dezvoltarea sânilor, apariţia menstrei. Tulburările descrise se încadrează în tabloul Tulburările descrise se încadrează în tabloul pseudopubertăţii precoce heterosexuale.pseudopubertăţii precoce heterosexuale.

Page 20: SINDROMUL ADRENOGENITAL

1.Sindromul adrenogenital 1.Sindromul adrenogenital prepuberalprepuberal

La sexul masculinLa sexul masculin, pe lângă elementele de , pe lângă elementele de sexualizare precoce şi intensă ale sexualizare precoce şi intensă ale

-scheletului, musculaturii, pilozităţii, vocii şi -scheletului, musculaturii, pilozităţii, vocii şi - tulburările de creştere cu nanism - tulburările de creştere cu nanism

hiperandrogenic se mai produc hiperandrogenic se mai produc - creşterea dimensiunilor penisului şi scrotului – - creşterea dimensiunilor penisului şi scrotului –

cu hiperpigmentarea zonei genitale. cu hiperpigmentarea zonei genitale. În schimb, testiculele sunt mici, cu consistenţă şi În schimb, testiculele sunt mici, cu consistenţă şi

sensibilitate diminuată iar procesul de sensibilitate diminuată iar procesul de spermatogeneză nu apare. spermatogeneză nu apare.

Se conturează o Se conturează o pseudopubertate precoce pseudopubertate precoce izosexuală.izosexuală.

Page 21: SINDROMUL ADRENOGENITAL

2.Sindromul adrenogenital 2.Sindromul adrenogenital postpuberalpostpuberal

EEste consecinţa tumorilor zonei reticulate a ste consecinţa tumorilor zonei reticulate a corticosuprarenalei şi mai rar a hiperplaziei corticosuprarenalei şi mai rar a hiperplaziei acestei zone apărute după ce s-a definitivat acestei zone apărute după ce s-a definitivat sexualizarea pubertară. sexualizarea pubertară.

La sexul feminin sindromul este mai frecvent La sexul feminin sindromul este mai frecvent şi poate apare oricând de la pubertate la şi poate apare oricând de la pubertate la menopauză.menopauză.

Semiologia clinică:Semiologia clinică: este rezultanta a două este rezultanta a două procese caracteristice: defeminizarea procese caracteristice: defeminizarea elementelor câştigate prin sexualizarea elementelor câştigate prin sexualizarea pubertară şi apariţia fenomenelor de pubertară şi apariţia fenomenelor de masculinizare .masculinizare .

Page 22: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Elementele de defeminizareElementele de defeminizare

SSunt reprezentate de:unt reprezentate de:- neregularităţi ale ciclului menstrual, - neregularităţi ale ciclului menstrual, spaniomenoree, amenoree secundară;spaniomenoree, amenoree secundară;- sterilitate primară sau secundară (în - sterilitate primară sau secundară (în funcţie de debutul bolii);funcţie de debutul bolii);- dispariţia adipozităţii din jurul centurilor - dispariţia adipozităţii din jurul centurilor (în special pelvină);(în special pelvină);- hipoplazia labiilor şi organelor genitale - hipoplazia labiilor şi organelor genitale interne;interne;- diminuarea volumului glandelor mamare - diminuarea volumului glandelor mamare cu topirea ţesutului adipos şi dispariţia cu topirea ţesutului adipos şi dispariţia ţesutului glandular - în final aspect atrofic.ţesutului glandular - în final aspect atrofic.

Page 23: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Elementele de masculinizareElementele de masculinizare (de virilizare)(de virilizare)

SSunt: unt: - dezvoltarea musculaturii şi scheletului;- dezvoltarea musculaturii şi scheletului;- tegumente seboreice, acnee pe faţă, spate şi - tegumente seboreice, acnee pe faţă, spate şi torace, alopecie (se măresc golfurile frontale până torace, alopecie (se măresc golfurile frontale până la căderea părului de pe cap);la căderea părului de pe cap);- apariţia pilozităţii pe zone topografice masculine - apariţia pilozităţii pe zone topografice masculine (faţă, gât, presternal, linia albă), accentuarea (faţă, gât, presternal, linia albă), accentuarea pilozităţii sexuale şi modificarea calităţii firului de pilozităţii sexuale şi modificarea calităţii firului de păr ce devine gros, lucios, ondulat, închis la culoare;păr ce devine gros, lucios, ondulat, închis la culoare;- îngroşarea vocii;- îngroşarea vocii;- hipertrofie clitoridiană şi pigmentarea labiilor care - hipertrofie clitoridiană şi pigmentarea labiilor care iau aspect scrotal;iau aspect scrotal;- tulburări neurocomportamentale: agresivitate, - tulburări neurocomportamentale: agresivitate, iniţiativă sexuală şi tulburări depresive.iniţiativă sexuală şi tulburări depresive.

Page 24: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Investigaţii paraclinice:Investigaţii paraclinice:

In sindromul adrenogenital relevăIn sindromul adrenogenital relevă- excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA sulfat - excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA sulfat

şi androstendionului) şi androstendionului) - produşilor de metabolism (17-cetosteroizii - produşilor de metabolism (17-cetosteroizii

urinari).urinari).17-cetosteroizii urinari totali au valori 17-cetosteroizii urinari totali au valori

crescute în formele hiperplazice şi excesive în crescute în formele hiperplazice şi excesive în formele tumorale.formele tumorale.

Cortizolul plasmatic şi 17 hidroxi-corticosteroizii au Cortizolul plasmatic şi 17 hidroxi-corticosteroizii au

valori scăzute.valori scăzute.Aldosteronul este scăzut în formele cu pierdere de Aldosteronul este scăzut în formele cu pierdere de

sare.sare.Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.

Page 25: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Investigaţii paraclinice:Investigaţii paraclinice:

Dozarea precursorilor hormonali permite în Dozarea precursorilor hormonali permite în sindromul adrenogenital congenital precizarea sindromul adrenogenital congenital precizarea tipului de deficit enzimatic. Astfel, în:tipului de deficit enzimatic. Astfel, în:

Deficitul de 21-hidroxilază – cresc Deficitul de 21-hidroxilază – cresc progesteronul şi 17-hidroxiprogesteronul în progesteronul şi 17-hidroxiprogesteronul în plasmă şi pregnandiolul şi pregnantriolul în plasmă şi pregnandiolul şi pregnantriolul în urină.urină.

Deficitul de 11Deficitul de 11 hidroxilază cresc DOC şi hidroxilază cresc DOC şi deoxicortizolul plasmatic şi tetraderivatul DOC deoxicortizolul plasmatic şi tetraderivatul DOC şi S în urină.şi S în urină.

Deficitul de 3Deficitul de 3-ol dehidrogenază cresc DHEA şi -ol dehidrogenază cresc DHEA şi 17 hidroxipregnenolonul în plasmă şi 17 17 hidroxipregnenolonul în plasmă şi 17 cetosteroizii urinari.cetosteroizii urinari.

Page 26: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Investigaţii paraclinice:Investigaţii paraclinice: Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea

înainte şi după stimulare a cortizolului plasmatic, 17-înainte şi după stimulare a cortizolului plasmatic, 17-hidroxisteroizilor şi 17- cetosteroizilor urinari arată hidroxisteroizilor şi 17- cetosteroizilor urinari arată creşterea cortizolului şi 17 OH fără modificarea creşterea cortizolului şi 17 OH fără modificarea valorii 17-CS (care deja bazal sunt excesivi) în valorii 17-CS (care deja bazal sunt excesivi) în formele tumorale şi creşterea 17-CS fără formele tumorale şi creşterea 17-CS fără modificarea cortizolului plasmatic şi a 17-OH urinari modificarea cortizolului plasmatic şi a 17-OH urinari în formele hiperplazice.în formele hiperplazice.

Inhibiţia de Dexametazonă (DXM) cu dozarea 17 Inhibiţia de Dexametazonă (DXM) cu dozarea 17 cetosteroizilor înainte şi după inhibiţie evidenţiază cetosteroizilor înainte şi după inhibiţie evidenţiază lipsa de răspuns în formele tumorale şi scăderea cu lipsa de răspuns în formele tumorale şi scăderea cu peste 50% a 17-CS în formele hiperplazice.peste 50% a 17-CS în formele hiperplazice.

Tumora de reticulată poate fi vizualizată prin Tumora de reticulată poate fi vizualizată prin mijloace imagistice (tomografie computerizată, RMN mijloace imagistice (tomografie computerizată, RMN sau scintigrama suprarenală ci I 131 - colesterol).sau scintigrama suprarenală ci I 131 - colesterol).

Page 27: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Investigaţii paraclinice:Investigaţii paraclinice:

Investigaţiile biochimice permit precizarea Investigaţiile biochimice permit precizarea statusului metabolic:statusului metabolic:

Glicemia – se află la limita inferioară în Glicemia – se află la limita inferioară în formele hiperplazice – ca urmare a formele hiperplazice – ca urmare a minusului cortizolic.minusului cortizolic.

Natremia este scăzută cu creşterea Natremia este scăzută cu creşterea sodiului în urină – în formele hiperplazice sodiului în urină – în formele hiperplazice cu pierdere de sare, valorile fiind inverse cu pierdere de sare, valorile fiind inverse în formele cu hipertensiune arterială. în formele cu hipertensiune arterială.

Potasiul urmează variaţii inverse sodiului.Potasiul urmează variaţii inverse sodiului.

Page 28: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv:Sindrom adrenogenital congenitalSindrom adrenogenital congenital – nou-născut cu – nou-născut cu

organe genitale externe ambigue dar cuorgane genitale externe ambigue dar cu::testBarr pozitiv şi cariotip 46 XXtestBarr pozitiv şi cariotip 46 XX17KS urinari crescuţi supresibili după proba de 17KS urinari crescuţi supresibili după proba de

supresie cu DXM 2 mgx 2 zilesupresie cu DXM 2 mgx 2 ziletipul deficitului enzimatic se precizează dozând tipul deficitului enzimatic se precizează dozând

hormonii din amontele defectului enzimatic.hormonii din amontele defectului enzimatic.Sindrom adrenogenital congenital cu debut tardivSindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv – –

nivelul metaboliţilor urinari creşte patologic doar nivelul metaboliţilor urinari creşte patologic doar după stimulare cu ACTHdupă stimulare cu ACTH

Sindrom adrenogenital dobândit:Sindrom adrenogenital dobândit: sindrom de sindrom de virilizare+ 17KS crescuţi nesupresibili la proba de virilizare+ 17KS crescuţi nesupresibili la proba de supresie cu DXM 2mgx2 + examen CT care supresie cu DXM 2mgx2 + examen CT care evidenţiază tumora adrenală.evidenţiază tumora adrenală.

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic – – deficit enzimatic sau deficit enzimatic sau tumoră de reticulată.tumoră de reticulată.

Page 29: SINDROMUL ADRENOGENITAL

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Al:Al:1.Intersexualităţii:1.Intersexualităţii: hermafroditism adevărathermafroditism adevărat pseudohermafroditism feminin (androgeni din pseudohermafroditism feminin (androgeni din

alte surse)alte surse)2. Hirsutism:2. Hirsutism: idiopaticidiopatic iatrogen – steroizi anabolizanţi, Danazoliatrogen – steroizi anabolizanţi, Danazol ovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului ovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului

polichisticpolichistic3. Puberatate precoce vera masculină sau 3. Puberatate precoce vera masculină sau

pseudopuberate precoce prin tumori testicularepseudopuberate precoce prin tumori testiculare

Page 30: SINDROMUL ADRENOGENITAL

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢIIEVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Evoluţie Evoluţie – spre virilizare.– spre virilizare.

Complicaţii:Complicaţii: hipotrofie staturalăhipotrofie staturală infertilitateinfertilitate probleme psihologice legate de probleme psihologice legate de

ambigiutatea OGEambigiutatea OGE

Page 31: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TRATAMENTTRATAMENT

Tratamentul Tratamentul sindromul adrenogenital sindromul adrenogenital este individualizat în funcţie de forma este individualizat în funcţie de forma clinică.clinică.

A. Tratamentul hiperplaziei adrenale A. Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale are drept scop:congenitale are drept scop:

substituţia deficitului de gluco- şi substituţia deficitului de gluco- şi mineralocorticoizi;mineralocorticoizi;

supresia excesului de ACTH;supresia excesului de ACTH; corectarea organelor genitale externe;corectarea organelor genitale externe; ameliorarea creşterii staturale.ameliorarea creşterii staturale.

Page 32: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TRATAMENTTRATAMENTa, a, În deficitul de 21-hidroxilază, În deficitul de 21-hidroxilază, -substituţia de elecţie se face cu Hidrocortizon, în doze de -substituţia de elecţie se face cu Hidrocortizon, în doze de

atac – 10-15 zile – de 30 mg/mp suprafaţă corporală şi atac – 10-15 zile – de 30 mg/mp suprafaţă corporală şi zi şi de întreţinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat în zi şi de întreţinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat în trei prize. trei prize.

-folosirea Dexametazonei are avantajul frenării importante -folosirea Dexametazonei are avantajul frenării importante a secreţiei de ACTH dar datorită efectului ei de a secreţiei de ACTH dar datorită efectului ei de inhibare a creşterii, utilizarea sa este limitată. inhibare a creşterii, utilizarea sa este limitată. Dexametazona poate reprezenta însă un tratament Dexametazona poate reprezenta însă un tratament eficient în deficitul parţial de 21-hidroxilază cu eficient în deficitul parţial de 21-hidroxilază cu expresie tardivă.expresie tardivă.

În formele severe cu pierdere de sare,În formele severe cu pierdere de sare,tratamentului cortizolic i se adaugă şi substituţia cu tratamentului cortizolic i se adaugă şi substituţia cu

mineralocorticoizi – Astonin în doze de 0,25-2 mg. mineralocorticoizi – Astonin în doze de 0,25-2 mg. când pierderile de sare sunt masive devine necesară când pierderile de sare sunt masive devine necesară

suplimentarea regimului normosodat cu 2-4 g de sare suplimentarea regimului normosodat cu 2-4 g de sare pe zi.pe zi.

Page 33: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TRATAMENTTRATAMENT

În caz de accident acut de carenţă cortizolică se În caz de accident acut de carenţă cortizolică se administrează i.v. – în perfuzie normosalină cu administrează i.v. – în perfuzie normosalină cu glucoză 5-10% aproximativ 120 ml/kgc/zi – 100 mg glucoză 5-10% aproximativ 120 ml/kgc/zi – 100 mg de Hemisuccinat de hidrocortizon iniţial, doză de Hemisuccinat de hidrocortizon iniţial, doză repetată la fiecare 8-10 ore.repetată la fiecare 8-10 ore.

Tratamentul substitutiv adrenal şi supresiv hipofizar Tratamentul substitutiv adrenal şi supresiv hipofizar poate fi însoţit şi de tratament cu antiandrogeni- poate fi însoţit şi de tratament cu antiandrogeni- cel mai uzitat fiind Cyproteronul acetat în doze cel mai uzitat fiind Cyproteronul acetat în doze variabile, între 10 şi 50 mg/zi.variabile, între 10 şi 50 mg/zi.

Tratamentul medical este aproape întotdeauna Tratamentul medical este aproape întotdeauna însoţit de însoţit de tratament chirurgicaltratament chirurgical care urmăreşte care urmăreşte reabilitarea morfofuncţională a organelor genitale reabilitarea morfofuncţională a organelor genitale externe, în consens cu sexul genetic, gonadal şi al externe, în consens cu sexul genetic, gonadal şi al organelor genitale interne. organelor genitale interne. Stabilirea statutului Stabilirea statutului socio-sexual trebuie făcută până la vârsta de 2 ani.socio-sexual trebuie făcută până la vârsta de 2 ani.

Page 34: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TRATAMENTTRATAMENT

bb. . În deficitul de 11În deficitul de 11-hidroxilază-hidroxilază – – supleerea cu corticoizi, care induc şi supleerea cu corticoizi, care induc şi supresia ACTH-ului şi ca urmare supresia ACTH-ului şi ca urmare scăderea sintezei după androgeni şi scăderea sintezei după androgeni şi de mineralocorticoizi duce la de mineralocorticoizi duce la scăderea valorilor tensiunii arteriale. scăderea valorilor tensiunii arteriale.

Rareori este necesară asocierea Rareori este necesară asocierea terapiei cu hipotensoare sau terapiei cu hipotensoare sau antiandrogene.antiandrogene.

Page 35: SINDROMUL ADRENOGENITAL

TRATAMENTTRATAMENT

B. Tratamentul sindromului adrenogenital B. Tratamentul sindromului adrenogenital dobândit urmăreşte excluderea factorului dobândit urmăreşte excluderea factorului etiologic (a tumorii adrenale) prin ablaţie etiologic (a tumorii adrenale) prin ablaţie chirurgicală şi anularea efectelor intoxicaţiei chirurgicală şi anularea efectelor intoxicaţiei androgene la nivelul receptorilor folosind androgene la nivelul receptorilor folosind terapia cu antiandrogeni de tipul terapia cu antiandrogeni de tipul Cyproteronului, Flutamidei sau Cyproteronului, Flutamidei sau Spironolactonei.Spironolactonei.

În tumorile adrenale feminizante se impune În tumorile adrenale feminizante se impune tratamentul adjuvant cu antiestrogeni de tipul tratamentul adjuvant cu antiestrogeni de tipul Tamoxifen (30-40 mg/zi).Tamoxifen (30-40 mg/zi).