SINDROMUL CEFALALGIC

35
SINDROMUL CEFALALGIC Definiţie . Cefaleea nu este o boală, ci un simptom şi face parte din clinica subiectivă a multor boli, ceea ce, ca semnificaţie parcurge întreaga gamă de la inofensiv, cum pare să fie în majoritatea cazurilor, la semnificaţii deosebit de severe. Din acest considerent este unul din cele mai dificile diagnostice etiologice. Structurile responsabile de durere la nivelul extremităţii cefalice (centripet) sunt: 1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele şi venele extracraniene, formaţiuni nazale, otice, dantură; 2. Periostul cranian; 3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura mater (mai ales cea situată la baza creierului); 4. Nervii cranieni : V, VII, IX, X precum şi primii nervi cervicali. Ce nu doare : - substanţa cerebrală, - foiţa meningeală internă (pia mater), 1

Transcript of SINDROMUL CEFALALGIC

Page 1: SINDROMUL   CEFALALGIC

SINDROMUL CEFALALGIC

Definiţie. Cefaleea nu este o boală, ci un simptom şi face parte din clinica subiectivă a multor boli, ceea ce, ca semnificaţie parcurge întreaga gamă de la inofensiv, cum pare să fie în majoritatea cazurilor, la semnificaţii deosebit de severe. Din acest considerent este unul din cele mai dificile diagnostice etiologice. Structurile responsabile de durere la nivelul extremităţii cefalice (centripet) sunt: 1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele şi venele extracraniene, formaţiuni nazale, otice, dantură; 2. Periostul cranian; 3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele, parte din dura mater (mai ales cea situată la baza creierului); 4. Nervii cranieni: V, VII, IX, X precum şi primii nervi cervicali. Ce nu doare: - substanţa cerebrală, - foiţa meningeală internă (pia mater), - oasele craniului şi venele diploice. Clasificarea internaţională a cefaleii A. Primitive: 1. Migrena: 1.a. migrena cu aură, 1.b. migrena fără aură. 2. Cefaleea de tensiune: 2.a. cefaleea de tensiune cu episoade rare, 2.b. cefaleea de tensiune cu episoade frecvente. 3. Algia vasculară a feţei şi alte cefalei autonome ale trigemenului. 4. Alte cefalei primitive.

1

Page 2: SINDROMUL   CEFALALGIC

B. Secundare: 5. Cefaleea secundară unui traumatism cranian sau cervical: 5.a. cefaleea cronică posttraumatică. 6. Cefaleea de origine vasculară cerebrală sau cervicală: 6.a. cefaleea secundară hemoragiei subarahnoidiene, 6.b. cefaleea din arterita giganto-foliculară. 7. Cefaleea secundară HIC nonvasculară: 7.a. hipertensiunea intracraniană idiopatică, 7.b. tumorile intracraniene. 8. Cefaleea determinată de substanţe chimice, toxice sau din cadrul sevrajului: 8.a. cefaleea din intoxicaţiile cu monoxid de carbon, 8.b. cefaleea din intoxicaţia etanolică, 8.c. cefaleea prin consum de medicamente (supradozaj medicamentos): ergotamină, triptani, nitriţi, analgezice ş.a. 9. Cefaleea prin procese infecţioase: 9.a. din infecţiile intracraniene (ex.meningite). 10. Cefalee prin dezechilibru al homeostaziei. 11. Cefalee sau algii faciale determinate de patologia craniului gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinţilor, gurii sau altor structuri faciale sau craniene: 11.a. cefalee de origine cervicală, 11.b. cefalee atribuită glaucomului acut. 12. Cefalei datorate tulburărilor neuropsihice. Nevralgii şi alte cefalei: 13. Nevralgii craniene, algii faciale centrale sau periferice: 13.a. nevralgii de trigemen. 14. Alte nevralgii decât cele menţionate: nevralgii craniene, algii faciale, centrale sau periferice. Algoritm de diagnostic clinic 1. Anamneza 2. Examenul clinic general şi pe aparate

1. Folosirea datelor din anamneză. Date generale:

sexul: femeile fac mai frecvent migrenă, bărbaţii cefalee vasomotorie,

2

Page 3: SINDROMUL   CEFALALGIC

vârsta: la copil/adultul tânăr mai frecvent meningitele meningococice, virale (urliene), adulţii tineri anevrisme arterio-venoase, la adulţi şi vârstnici meningitele TBC sau procese expansive endogene,

localitatea de reşedinţă: frecvenţa migrenelor este mai mare în mediul urban,

profesia: meseriile care presupun suprasolicitarea neuropsihică şi/sau senzorială, lucrul în poziţii vicioase care implică încordarea musculaturii paravertebrale cervicale, expunerea la zgomot, vibraţii, radiaţii de tipul microundelor sau cu radiaţii ionizante, expunerea la vapori toxici (iritanţi, alergizanţi), substanţe cu inel benzenic cu afinitate crescută pentru substanţa nervoasă,

prezenţa terenului alergic predispune la migrene cu mecanism alergic

existenţa unor criterii epidemiologice şi anume prezenţa de focare infecţioase cu afectare meningeană, zone cu incidenţă crescută pentru anumite parazitoze sau pentru HIV, responsabile de cefalee prin mecanisme complexe

Antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru:- neoplasmul cerebral- migrenă- cefaleile din cadrul unor boli a căror predispoziţie poate fi

transmisă ( HTA, boli renale cu evoluţie spre IR )- boli contagioase, care pot determina implicarea meningelui la un

moment al evoluţiei acestora, cum ar fi tuberculoza, infecţia urliană, alte infecţii virale sau bacteriene.

Antecedente personale:● fiziologice:- ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu cefalee

secundară- consumul de anticoncepţionale orale pot fi responsabile de

sindroame cefalalgice prin mecanisme complexe- sarcina care evoluează cu cefalee importantă, eventual asociată cu

valori mari ale TA, ridică suspiciunea de preeclampsie sau eclampsie

- intrarea la menopauză, prin modificările hormonale produse, pot determina cefalee

3

Page 4: SINDROMUL   CEFALALGIC

● patologice – dacă nu vor fi relatate spontan, se va insista asupra:- traumatismelor cranio-cerebrale, responsabile de hematoame

subdurale- consumului cronic de medicamente (ex. nitriţi), alcool, tutun sau

droguri, dar şi sevrajul de la droguri şi de la cafea- existenţa unor afecţiuni a căror evoluţie să determine insuficienţă

de organ cum ar fi nefropatiile interstiţiale cu evoluţie spre IR, sindroamele nefrotice prin edemul generalizat, inclusiv cerebral, sindroamele nefritice prin HTA, seropozitivitatea pentru HIV cu grefarea unei multitudini de suferinţe, dintre care şi cerebro-meningee, cu apariţia unui sindrom cefalalgic, existenţa unor vasculite, sindroame anemice

Condiţiile de viaţă: stresul familial (conjugopatiile) condiţii improprii ale mediului de locuit (frig şi umed,

condens, igrasie) care favorizează poate patologiile a frigore, inclusiv inflamaţiile cronice sinusale, otice sau la distanţă de extremitatea cefalică

prezenţa animalelor de apartament care sunt alergizante prin blană, pene, scuame, dejecţii, salivă, hrană, sau pot transmite diverse parazitoze responsabile de sindroame cefalalgice

existenţa plantelor de apartament este de luat în considerare prin potenţialul alergizant dat de mucegaiul din jurul olurilor, precum şi prin polenurile plantelor care înfloresc sau a fertilizanţilor

Motivele de adresare şi istoricul bolii

CARACTERUL DURERII - acut, paroxistic: HTA malignă, hemoragia cerebrală, - progresiv: formaţiuni expansive intracraniene, - pulsatil: cefalei vasculare. LOCALIZAREA DURERII - unilateral: tumori, migrenă, cefalei vasculare, - durere iniţial în vertex şi ulterior difuzând " în cascadă" sindrom neurastenic, -strict localizată: frontal (sinuzite cu aceeaşi localizare), nevralgia

(algia urmăreşte tractul nervului afectat).

4

Page 5: SINDROMUL   CEFALALGIC

MOMENTUL APARITIEI - matinal ( la primele ore sau la trezire): HTA, somnul într-o cameră neventilată, în urma consumului excesiv de tutun şi alcool, spondiloza cervicală, - în cursul dimineţii ("cefaleea de ora 10") este caracteristică sinuzitelor, pentru ca seara algia să se remită - vesperal: hTA, sindrom neurastenic, de origine oculară cum se întâmplă în viciile de refracţie, - cefaleile persoanelor meteosensibile care anticipează schimbările de vreme.Atentie! Cefaleea care devine mai intensă sau care apare noaptea este mai frecvent de natură organică, contrar cefaleei toxice sau funcţionale care este diminuată de repaus şi odihnă.INTENSITATEA DURERII (dependentă de pragul durerii pacientului) - moderată: HTA, BPOC, - mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.EVOLUŢIA ÎN TIMPAre semnificaţie debutul primelor episoade de cefalee: ani, luni, zile

sau ore, eventual evenimentul declanşator, dacă el există - intensitate crescântă (uneori cu remisiuni înşelătoare), procese neoformative intracraniene, - evoluţie în episoade separate de linişte: crizele migrenoase sau alte cefalei vasomotorii.SEMNE ŞI SIMPTOME ASOCIATE - simptome digestive: migrenă, hipertensiune arterială, - scotoame, eclipse vizuale, diplopie, hipertensiune craniană, cefalee Horton, migrenă, - fotofobie: migrene, - tulburări psihice: neoformaţii de lob frontal, cefalee psihogenă, - mobilizarea extremităţilor cefalice produc exacerbarea durerii în cerviartroză şi diminuarea ei în cefaleea de tensiune.FACTORII PRECIPITANŢI

- stresul- relaxarea după perioade stresante- ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare- ingestia anumitor alimente- relaţia cu anumite perioade ale ciclului menstrual - efortul de tuse sau alte manevre Valsalva

5

Page 6: SINDROMUL   CEFALALGIC

FACTORII CARE AMELIOREAZĂ CEFALEEA- presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare în

sindroamele migrenoase- aplicarea de comprese reci ameliorează migrena, sau calde

ameliorează suferinţele inflamatorii locale, precum sinuzitele, otitele

- ingestia de alcoolPROBA TERAPEUTICĂ - DH-Ergotamina are efecte benefice în migrenă, sau în

sindromul simpatic cervical, - antihistaminicele acţionează în cefaleea prin mecanisme alergice, - întreruperea nitriţilor sistează o cefalee secundară administrării lor,- antiinflamatoriile şi/sau antibioticele remit durerile de cauză

inflamatorie/infecţioasă- diureticele sau antiedematoasele cerebrale (sulfatul de magneziu)

sistează cefaleea din HTA- tratamentul bolii de bază remite cefaleea.

Examenul clinic general Starea generală poate fi bună în marea majoritate a cazurilor, dacă pacientul se prezintă în afara episodului cefalalgic. Este însă modificată dacă pacientul prezintă o suferinţă cronică (neoplazie, IRC, insuficienţă hepatică, diabet zaharat) sau acută (viroza cu orice fel de localizare, infecţii bacteriene, fungice, rickettsiene sau infestări parazitare), intoxicaţii acute sau cronice.Faciesul poate fi sugestiv în multiple afecţiuni, iar cefaleea poare avea multiple cauze legate de boala de bază. Pacientele cu facies lupic pot acuza cefalee fie din cauza HTA, a IRC, a infecţiilor dezvoltate cu uşurinţă pe fondul tratamentului cronic cu corticosteroizi. Persoanele cu faciesul vultuos, secundar poliglobuliei vera pot avea cefalee fie secundar bolii de bază, fie HTA, fie tratamentului cu citostatice. Faciesul acromegal patognomonic pentru acromegalie sugerează drept cauze ale cefaleei boala HTA din cadrul bolii, fie prin HIC generată de dezvoltarea unei formaţiuni la nivel de şa turcească, fie secundar medicaţiei. În sindromul Sturge-Weber existenţa hemangiomului genian sugerează posibilitatea existenţei la nivelul circulaţiei cerebrale a unor ectazii vasculare similare.Atitudinea (dificil de apreciat la nivel de cabinet medical) poate fi caracteristică de cocoş de puşcă în meningite sau encefalite, decubit

6

Page 7: SINDROMUL   CEFALALGIC

dorsal în cameră întunecată, cu ochii acoperiţi caracteristică pentru migrenă.Tegumentele şi mucoasele pot oferi informaţii valoroase. Subicterul scleral poate fi secundar unei anemii hemolitice sau unei insuficienţe hepatice; aceasta din urmă poate determina chiar icter sclero-tegumentar, dar care poate avea drept cauză şi o etiologie post hepatică. Tegumente cu coloraţie galben-teroasă pot apare în insuficienţa renală cronică unde cefaleea poate fi determinată de HTA, de edemul cerebral, secundar medicaţiei administrate sau intoxicaţiei endogene.Sistem limfo-ganglionar. Adenopatiile localizate sugerează o infecţie/inflamaţie locală, iar cele generalizate ne orientează către leucemii şi limfoame, sarcoidoză, sifilis secundar, rubeolă, fiecare din aceste patologii, fiind la un moment dat în evoluţia bolii, responsabile de sindroame cefalalgice prin mecanisme complexe.Sistemul osteo-articular. Modificarea aspectului craniului şi a scheletului în ansamblu are un prototip inconfundabil în boala Paget. Prezenţa nodulilor artrozici Bouchard şi Heberden sunt sugestici pentru boala artrozică, ceea ce înseamnă că orice articulaţie poate suferi în acest context, iar spondiloza cervicală poate determina cefalee.Ţesutul celular subcutanat prin el însuşi nu poate determina cefalee, dar speculativ, fiind factor de risc pentru multiple patologii (HTA, diabet zaharat, ATS) poate determina cefalee în acest context.

Examenul clinic pe aparateReamintim că presupune considerarea componentei subiective şi obiective cu inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.

Aparatul respirator poate oferi aspecte de sindroame bronşitice, sindroame de condensare cu bronşie liberă sau obstruată, sindrom pleuretic. Clinic subiectiv poate exista tuse, productivă sau nu, dureri toracice difuze sau sub formă de junghi toracic, dispnee de intensităţi diferite.Aparatul cardio-vascular poate prezenta modificări ale valorilor tensionale, fie în sensul creşterii acestora, fie a scăderii lor, modificări ale calităţii zgomotelor cardiace, sufluri supraadăugate sau modificarea celor preexistente sugerând RAA sau endocardită bacteriană. Prezenţa unor tulburări de ritm (de exemplu fibrilaţia atrială cronică) poate sugera o tromboembolie cerebrală cu cefalee secundară. Clinic subiectiv pot apare dureri toracice cu caracter anginos (iar dacă aceste atacuri sunt determinate prin ATS coronariană ne putem gândi că aceeaşi calitate

7

Page 8: SINDROMUL   CEFALALGIC

vasculară există şi pe vasele de la nivel cerebral, justificând cefalee în acest context). Aparatul digestiv. La acest nivel o dentiţie cariată poate sugera prezenţa de focare cronice de infecţie, iar dantura incompletă, faptul că bolul alimentar este insuficient prelucrat mecanic, şi astfel pot apare dispepsii. Ambele condiţii pot determina nu numai dureri dentare, dar şi veritabile sindroame cefalalgice.N.B.: Examinarea aparatului digestiv începe la nivelul cavităţii bucale.Decelarea de hepato-splenomegalie, formaţiuni intraabdominale, pot avea cauze multiple responsabile de cefalee.Clinic subiectiv trebuie să atragă atenţia încetinirea tranzitului intestinal, una dintre cele mai frecvente cauze de intoxicaţie endogenă cu sindrom cefalalgic asociat. Prezenţa gustului amar, a greţurilor şi vărsăturilor, modificarea aspectului scaunului pot avea cauze complexe şi pot determina cefalee.Aparatul reno-urinar. Lojă renale sensibile spontan sau la palpare, nefromegalie, puncte ureterale dureroase pot fi prezente în cadrul unor patologii care prin ele însele să determine cefalee, fie datorită complicaţiilor şi medicaţiei administrate. Polakiuria, disuria, usturimea micţională, anuria sugerează acelaşi lucru.Aparatul genital impune întotdeauna consultul unui specialist.SNC. Asocierea dintre cefalee şi fenomene neurologie sau neuropsihice impune consultul unui medic specialist.

CARACTERIZAREA CÂTORVA CEFALEI CU PERSONALITATE

MIGRENA = hemicranie cu caracter pulsatil, de departe cea mai

importantă dintre procesele intracraniene neexpansive. Caracteristici:

- apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu distonie neurovegetativă, la alergici cunoscuţi, sau persoane cu afecţiuni endocrine;

- apare frecvent înainte de pubertate, rar după 60 de ani, şi atunci poate fi apanajul unei neoformaţii cerebrale;

- antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive; - la femei, rar la bărbaţi;

8

Page 9: SINDROMUL   CEFALALGIC

- populaţia urbană mai predispusă decât cea rurală; - li s-a descris şi o anume periodicitate, fiind persoane care cunosc circumstanţele declanşante, cât şi întreaga succesiune de semne şi simptome care constituie criza; factorii precipitanţi pot include expunerea la zgomot sau lumină intense, abateri alimentare sau alte condiţii care presupun stres; - debutul crizei se instalează dimineaţa; - din punct de vedere anatomo-patologic evoluează în două faze, cea iniţială vasospastică, prodromul, care se continuă cu faza de vasodilataţie intensă a vaselor intracraniene;- examenul fizic este cel mai adesea normal.Clinica migrenei parcurge trei etape: 1. Faza prodromală, cu o durată de 20 - 40 minute, corespunzând vasoconstricţiei, evoluează cu:- tulburări vizuale, ades descrise drept scotom scintilant,

ambliopii sau amauroza; - elemente neurologice parestezii, convulsii clonice focale,

tulburări de sensibilitate, pareze, afazie, agrafie, ameţeli;- semne şi simptome generale precum indispoziţie, nelinişte,

agitaţie, insomnie, iritabilitate, astenie ş.a. 2. Faza cefalalgică propriu-zisă este de fapt hemicrania cu

caracter pulsatil, cu localizare mai frecventă frontală sau temporală. Hemicrania este clasic însoţită de fotofobie, intoleranţă la zgomote, vertij, tahicardie, culminând cu greţuri şi vărsături, cel mai probabil datorate fenomenelor de hipertensiune intracraniană. Durata este de la câteva ore la câteva zile

N.B.: Toate fenomenele prodromale şi cele asociate pot apărea izolat, fără asocierea cu cefaleea constituind echivalenţa migrenoasă sau migrena fără cefalee, ”acefalalgică”.

Se descriu şi forme de ”migrene complicate” de semne şi simptome neurologice sau în sfera oftalmo. Astfel, se descriu forme cu parestezii, hemipareze unilaterale sau disfazii; s-au descris forme cu oftamoplegie.Migrena fără aură este mai frecventă decât cea cu aură.Există descris şi statusul migrenos, în care atacul migrenos durează mai mult de 72 de ore, mai frecvent asociată cu abuzul de analgezice sau tartrat de ergotamină.

9

Page 10: SINDROMUL   CEFALALGIC

3. Faza postencefalică se instalează cel mai frecvent după câteva ore, este dominată de vărsături, cefalee reziduală, poliurie şi somnolenţă.Atenţie! Chiar în faţa unei clinici sugestive de migrenă, medicul de familie va trebui să manifeste suspiciune, mai ales dacă aceasta se instalează după prima tinereţe; el va trebui să investigheze:

- Un proces intracranian; - Afecţiuni hepatice sau biliare; - Stază intestinală; - Parazitoză; - Tulburări endocrine; - Teren alergic.Se va studia personalitatea pacientului şi factorii declanşatori.

CEFALEEA DE TIP "CLUSTER" sau NEVRALGIA MIGRENOASA sau CEFALEEA HISTAMINICĂ HORTON

Apare la bărbaţi, cu vârsta între 20 - 40 ani; Termenul de ”cluster” (ciorchine) vine de la faptul că

cefaleea se instalează zilnic, de obicei o dată pe zi, pe o perioadă de 1 la 8 săptămâni, pentru ca apoi să dispară complet; unii pacienţi pot să nu mai prezinte simptome timp de ani de zile;

Accesele au cronologie repetată, cu debut nocturn sau în partea a doua a zilei;

Pot avea în antecedente traumatisme cranio-cerebrale; Debutul constă din durere intensă la nivelul unui

hemifacies, mai frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul ocular si apoi zona occipitală; hemicranie se mai asociază cu fenomene vasomotorii şi secretorii, sub formă de nas obstruat, rinoree, fotofobie, congestie conjunctivală, lăcrimare, blefarospasm, hiperemie faciesului suferind, ocazional sindrom Horner homolateral;

În contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminică este neliniştit şi agitat.

Netratată, durerea persistă între 15 şi 180 de minute. N.B.: Atacurile pot fi precipitate de consumul de alcool.

10

Page 11: SINDROMUL   CEFALALGIC

NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afecţiune a nervului trigemen, în teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel mai adesea în teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor, lancinant de durere, cu durată variind de la câteva secunde la minute.

Cauza pare să fie legată de anomalii ale arterelor, şi mai rar a venelor, care comprimă rădăcina nervului trigemen, sugerând ca ticul este o neuropatie compresivă.

Apare mai frecvent la adulţi şi mai ales la vârstnici Durerea este declanşată chiar de simpla atingere, de un punct

declanşator (trigger), sau de o activitate precum periajul dinţilor, masticaţia

Istoricul este tipic şi are valoare diagnostică, dar întotdeauna necesită excluderea unei cauze organice cum ar fi o tumoare, scleroza multiplă, sau o altă cauză care comprimă nervul sau căile sale în trunchiul cerebral; durerea postherpetică se diferenţiază prin antecedentele tipice de erupţie, cicatrizare şi predilecţie pentru ramura oftalmică; neuropatia trigeminală poate apărea în sindromul Sjögren sau poliartrita reumatoidă, dar cu un deficit senzitiv localizat perioral şi nazal.

CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE(procese tumorale, anevrisme cerebrale)Clinic:

Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala în stadiile tardive ale bolii;

Uneori este descrisă sub formă de paroxisme, dar mai frecvent sub forma unei algii surde, care tinde să devină progresivă şi continuă; o formaţiune care obstruează intermitent ventriculii cerebrali poate cauza cefalee tranzitorie, generalizată, deosebit de severă, care durează aproximativ 30 minute şi dispare aşa de rapid precum s-a instalat;

Durerea este adesea localizată în regiunea de dezvoltare a tumorii;

Durerea se exacerbează la percuţia regiunii respective; Se poate asocia cu o senzaţie particulară de tensiune

intracraniană;

11

Page 12: SINDROMUL   CEFALALGIC

Caracterul organic al suferinţei este sugerat de apariţia nocturnă sau matinală a cefaleei, trezind bolnavul şi modificându-i caracterul somnului

Răspuns nesatisfăcător la antialgice.N.B. Există autori a căror pedanţă merge până acolo încât consideră că în anumite cazuri auscultaţia craniului ar putea aduce elemente relevante.

Semne caracteristice:- se însoţeşte de "vărsătură cerebrală", în jet, fără să fie precedată de greaţă, nelegată de orarul meselor- inegalitate pupilară,- strabism,- edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracraniană presupune efectuarea fundului de ochi),- somnolenţă,- agitaţie,- convulsii,

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA BENIGNA SAU PSEUDOTUMORALAeste caracterizat de creşterea presiunii intracraniene în absenţa unui proces înlocuitor de spaţiu durerea este ades blândă, agravată la trezirea matinală, de tuse,

strănut sau manevra Valsalva, se asociază cu tulburări de vedere, de la vedere înceţoşată la

amauroza fugace, se asociază cu edem papilar(util examenul fundului de ochi), creşterea presiunii lichidului cefalo-rahidian poate fi obiectivă

la puncţia lombară şi are drept cauze tromboza sinusurilor cavernoase postraumatic sau secundar stafilocociei maligne a feţei sau mastoiditelor, în sarcină, apare în obezitatea asociată cu tulburări menstruale, la copiii aflaţi sub corticoterapie, după consumul unor cantităţi mari de vitamina A, în anemiile feriprive severe, în boli pulmonare cronice obstructive ş.a.

CEFALEEA DIN MENINGITĂ - poate fi precedată de manifestări clinice la nivelul porţii de

intrare a agentului patogen, respectiv la nivelul căilor respiratorii superioare sau inferioare (de exemplu rinofaringita meningococică), însoţită adesea de bacteriemie; uneori

12

Page 13: SINDROMUL   CEFALALGIC

pacientul este cunoscut cu tuberculoză pulmonară, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologie meningitei

- debutul este brusc, cu frisoane, febră mare, cefalee, facies vultuos, greaţă şi vărsături; la copii pot apare şi convulsii; în formele severe, debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea directă a comei, ceea ce poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult)

- debutul cefaleii este ades în zona occipitală şi poate avea caracter pulsatil,

- în perioada de stare se menţin cefaleea şi febra mare (dacă nu s-a intervenit terapeutic), şi apar inconştienţă, delir, agitaţie psiho-motorie, hiperestezie cutanată, fotofobie, somnolenţă, stupoare sau comă; pacientul stă în poziţie antalgică ”în cocoş de puşcă”

- obiectiv sunt pozitive semnele de iritaţie meningeană, redoarea cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate, poate apare strabism sau ptoză palpebrală; reflexele osteotendinoase sunt abolite sau dimpotrivă, exagerate

- apariţia unui herpes nazo-labial orientează spre etiologia meningococică sau cu virus gripal a meningitei

- bolnavii pot prezenta semen neorologice polimorfe, semn al encefalitei subjacente

- poate exista retenţie sau din contră incontinenţă de urină- la copii apar frecvent convulsii şi ”strigătul meningitic”, iar la

cei mici, fontanela poate bomba evident ( prin hipertensiune intracraniană)

- bolnavii au limba saburală şi sunt constipaţi.

CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ- apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp

îndelungat la HTA sau ischemia prin tromboză locală, rar printr-un anevrism congenital sau altă malformaţie vasculară; angiopatia amiloidă poate produce hemoragii polare; alte cauze ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral, discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocaină sau alte droguri

- hemoragia intracerebrală hipertensivă este cel mai ades de mari dimensiuni, izolată şi fatală

- simptomatologia se instalează cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmată de deficite neurologice care se manifestă

13

Page 14: SINDROMUL   CEFALALGIC

progresiv; hemoragiile voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, când sunt localizate în fosa posterioară, pot produce simptome de disfuncţie cerebeloasă sau de trunchi cerebral (deviaţia conjugată a globilor oculari sau oftalmoplegie, respiraţie stertoroasă, mioză şi comă)

CEFALEEA DIN HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ- este cel mai frecvent secundar unui traumatism cerebral, dar

hemoragia subarahnoidiană poate fi spontană (primitivă) prin ruptura unui anevrism congenital intracranian; mai rar se datorează unui anevrism micotic sau aterosclerotic, unei malformaţii arterioveanoase sau unei diateze hemoragice

- înainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice, dar transvazări semnificative pot determina cefalee minoră

- unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra structurilor învecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectări ale nervilor III, IV, V şi VI; scăderea acuităţii vizuale şi un deficit bitemporal al câmpului vizual indică afectarea chiasmei optice

- la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acută şi severă, la care se opt asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau modificări ale stării de conştienţă

- concomitent apar semne de HIC- uneori pot apărea convulsii- redoarea cefei este absentă la început, cu excepţia cazului în

care emisferele cerebeloase au herniat- temperatura poate fi mare în primele 5-10 zile

N.B.: Orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat ambulatoriu, chiar dacă aspectul clinic este normal, iar pacientul nu prezintă acuze; apariţia cefaleei la zile sau chiar săptămâni distanţă de un astfel de incident trebuie să ridice suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană.

CEFALEEA DE TENSIUNE SAU "NERVOASA" este resimţită în regiunea cervicală, uni- sau bilaterală, cel mai

adesea cu caracter surd, iniţial cu apariţie episodică, ulterior cu tendinţă la permanentizare

are drept cauze spondiloza deformantă şi/sau spasmul muşchilor cervicali,

14

Page 15: SINDROMUL   CEFALALGIC

apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune emoţională,

greaţa este absentă, dar foto- şi fonofobia pot fi prezente, examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidenţia

semne de spondiloză cervicală, tensiunea psihică prelungită poate cauza prin ea însăşi o cefalee

similară, poate coexista cu migrena.

CEFALEEA DE ORIGINE OCULARĂ- cel mai frecvent sunt determinate de tulburări de refracţie,

(astigmatismul), produce cefalee frontală şi/sau occipitală - hipermetropia provoacă durere supraorbitară (iradiată),

independentă de citit sau alte activităţi care presupun distanţă mică între ochi şi obiecte

- tulburări ale coordonării musculaturii perioculare sunt responsabile de algii locale şi/sau cefalee generalizată

- în cazul glaucomului acut durerea este adesea violentă, iniţial localizată la nivelul globului ocular; este însoţită de greţuri şi vărsături, cefalee generalizată, scăderea acuităţii vizuale; palparea globului ocular dă senzaţia de tensiune la acest nivel şi produce dureri,- în glaucomul cronic, globul ocular este sensibil, se asociază cu

cefalee frontală localizată, vedere înceţoşată, scăderea acuităţii vizuale

- nevrita optică provoacă durere la nivelul orbitei, cu caracter profund, agravată de mobilizarea globului ocular şi scăderea rapidă a acuităţii vizuale

- afecţiunile la nivelul corneii provoacă algii necaracteristice, adesea descrise ca ”senzaţie de corp străin”

- iritele provoacă dureri oculare exacerbate de expunerea la lumină, se însoţesc de scăderea acuităţii vizuale şi cefalee generalizată

N.B.: Simpla miopie nu produce cefalee.

CEFALEEA DE CAUZĂ ORL- durerea din sinuzite este situată la nivelul viscero-craniului, în

dreptul sinusurilor, fiind exacerbată de palparea sau percuţia părţilor moi suprajacente; pacienţii pot descrie apariţia

15

Page 16: SINDROMUL   CEFALALGIC

secreţiilor nazale purulente sau cu miros specific, precum şi agravarea algiilor la aplecarea capului anterior; durerile din sinuzite apar mai frecvent în cursul zilei, fiind de altfel denumite ”cefaleea de ora 10”

- în otitele externe algia este situată la nivelul conductului auditiv extern, iar zona sensibilă este indicată cu precizie de pacient; tracţiunea pavilionului urechii agravează durerea

- în otita medie, durerea este localizată mai profund, este adesea violentă, pulsatilă, uşor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indică zona suferindă; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului exacerbează durerea

- sindromul Ménière se caracterizează prin asocierea în accese a unor simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus şi hipoacuzie (unilaterală). Durata acestora poate varia de la minute la ore şi poate asocia cefalee, greţuri şi vărsături, stare de prostraţie, colaps, transpiraţii profuze. Audiograma este întotdeauna patologică. Etiopatogenia este relativ obscură; se presupune existenţa unor tulburări vasculare funcţionale la nivelul urechii intrene şi/sau modificări ale endolimfei şi perilimfei.

HIPEROSTOZA FRONTALĂ INTERNĂ (SINDROMUL MORGAGNI-STEWART-MOREL)

- reprezintă îngroşarea perceptibilă radiologic a tăbliei interne a osului frontal + adipozitate + virilism,- apare aproape exclusiv la femei,- acestea prezintă oligo- sau amenoree,- au scăderea metabolismului bazal,- prezintă tulburări ale metabolismului glucidic

CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:

Sediul occipital; Apariţie matinală; Caracter surd sau pulsatil; Uneori poate apare şi în cursul zilei accentuată de efort

fizic, fumat, stres psihic; Uneori poate fi ameliorată de ortostatism şi cafea; Cedează la medicaţie hipotensoare sau la

antiedematoase cerebrale; Se poate însoţi de fenomene vegetative.

16

Page 17: SINDROMUL   CEFALALGIC

Mecanism: posibil paradox al reactivităţii vasculare, astfel că în teritoriul cerebral există vasodilataţie, spre deosebire de restul teritoriilor periferice unde există vasoconstricţie.

CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:

Apare mai ales la femei astenice, stresate; În contextul unui consum redus de lichide pe zi; După ortostatism prelungit; Mai ales la sfârşitul zilei (”cefaleea de pernă”); Se însoţeşte de acufene, vertije, scotoame, palpitaţii, Există variaţii importante între TA în clino- şi

ortostatism.

CEFALEEA DE CAUZĂ NEUROLOGICĂExistă patologie neurologică ce se asociază adesea cu cefalee, de la intensitate modestă la intensă:- scleroza laterală amiotrofică se însoţeşte în timpul puseelor

evolutive de cefalee, fără caractere speciale- cefaleea este un simptom frecvent după un acces de epilepsie,

dar poate apărea şi în aura acestuia sau ca echivalenţă epileptică, fără asocierea cu alt simptom

BOALA PAGET A CRANIULUI SAU OSTEITA DEFORMANTĂ deformarea craniului în sensul măririi acestuia justifică numele

de "boala pălăriilor prea mici", se asociază cu semne şi simptome de ateroscleroză, unii autori

consideră că se moşteneşte (Hegglin), prezintă concomitent simptome reumatice neprecizate care au

la bază acelaşi proces osos, diagnosticul se bazează pe creşterea fosfatazei alcaline asociată

unei imagini radiologice sugestive.

CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE GIGANTE

- este cefaleea a cărei etiologie se decelează la examenul clinic obiectiv, artera temporală fiind îndurată, sinuoasă şi

17

Page 18: SINDROMUL   CEFALALGIC

acoperită de tegument cu toate semnele galenice de inflamaţie: dolor, rubor, calor, tumor şi eventual, functio laesa.

- senzaţia specială la palparea arterei care este de consistenţă lemnoasă, şi lipsită de puls,

- prinderea altor artere în procesul inflamator determină claudicaţia intermitentă a muşchilor masticatori, tulburări oculare până la orbire, dureri la nivelul maxilarelor, sau zona occipitală, cervicală; chiar atingerea părului sau a scalpului poate crea senzaţie de neplăcere,

- stare generală influenţată, - reactanţii de fază acută sunt intens pozitivi,- diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin

biopsie.

ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE stările febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia,

uremia, sindroamele anemice administrarea unor medicamente precum nitriţii, glutamatul de

sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapidă sau de doze mari din substanţe care cresc tensiunea arterială, cum ar fi administrarea rapidă de adrenalină intravenos,

intoxicaţiile cu plumb, mercur, produşi cu inel benzenic, stările emoţionale şi oboseala (posibil şi prin contracţia

musculaturii extracraniene), lipsa somnului, cefalea celor care consumă îngheţată, sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivantă oculo-motorie,

care evoluează cu paralizii fugace recidivante homolaterale a musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte intense,

nevralgie postherpetică, cefaleea secundară puncţiei lombare (cel mai adesea localizată

occipital şi de intensitate crescută) nu în ultimul rând cefalea este un "refugiu" pentru pacienţii car

vor să evite anumite situaţii

Ce atitudine trebuie adoptată în fata unui sindrom cefalalgic, atunci când anamneza şi examenul clinic nu pot preciza sau orienta către diagnosticul etiologic:

18

Page 19: SINDROMUL   CEFALALGIC

Investigaţii hematologice şi biochimice: hemoleucogramă, numărătoare de trombocite, determinarea reactanţilor de fază acută (VSH, fibrinogen, alfa-2-globuline), investigaţii ale funcţiei hepatice, renale, metabolismelor

Examen sumar de urină Examen coproparazitologic şi coprocultură Radiografie toraco-pulmonară standard Electrocardiogramă Examen neurologic asociat cu investigaţii imagistice,

electroencefalogramă, angiografie, radiografie de craniu, biopsie arterială

Examen ORL, oftalmologic, stomatologic Examen în alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricărei

patologii concomitente.

CONCLUZII - Cefalea de cauză psihogenă trebuie să constituie un diagnostic de excludere; - Decelarea unei cauze de cefalee nu trebuie sa determine întreruperea investigaţiilor, deoarece cele mai multe cefalei sunt polietiologice; - Tratamentul cefaleii este cel al bolii de bază, administrarea antalgicelor fiind doar o soluţie temporară de ameliorare a suferinţei.

BIBLIOGRAFIE1. BATES B.: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth Edition, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991.2. DRĂGAN S.: Cefalea şi vertijul (Cap.2). În: Medicina internă de

ambulator.Coordonatori Ioan Barnea şi Silvia Mancaş, Ed. Helicon, Timişoara, 1966, pp. 32 - 44.

3. FORBES CH D., JACKSON WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, Second Edition, Mosby-Wolfe, 1997.4. HART FD.: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis,

Ed. by F. Dudley Hart, 12-th Edition, WRIGHT, 1989, 353 - 356. 5. HEGGLIN R.: Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Ediţia a

a 9-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 1964, Capitolul Cefalea, pp. 218- 243.

19

Page 20: SINDROMUL   CEFALALGIC

6. LANCE JW.: Approach to the patient with headache. Chapter 488.In:Textbook of Internal Medicine, Kelley, Second Edition, J.B.Lippincot Company, 1992, pp.2277 - 2284.

7. MOSKOWITZ MA., BEYERL BD., HEWRIKSON R.,: Approach to head pain. Cp.77. In: Diseases of the Nervous System, vol.II. Asbury Mc Khawn, MC Donald. Clinical Neurobiology, WB Saunders Company, 1986, pp.941 - 947.

8. PATY DW., SWEENEY VP.,: Neurobiology. In; Textbook of Internal Medicine, Chapter 424, Ed. William N.Kelly, Lippincot Raven Publishers, Philadelphia, 1997, pp. 2318 - 2475.

9. PLUM F., POSNER JB.,: Principles of Clinical Neurologic Diagnosis.Clinical Study of the Patient 392.1. Approach of the Patient. In: Cecil Textbook of Medicine, 20-th Edition, Bennett and Plum, WB Saunders Company,1996, pp.1957 - 1958.

10.VOICULESCU M. GH.: Boli infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1990, pp. 254-271.11. xxx Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research

Laboratories; Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378.

20

Page 21: SINDROMUL   CEFALALGIC

21