SINDROMUL HIPOTON.ppt

of 89 /89
SINDROMUL HIPOTON SINDROMUL HIPOTON

description

pediatrie gomoiu

Transcript of SINDROMUL HIPOTON.ppt

Page 1: SINDROMUL HIPOTON.ppt

SINDROMUL HIPOTONSINDROMUL HIPOTON

Page 2: SINDROMUL HIPOTON.ppt

SINDROMUL HIPOTONSINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULARTONUSUL MUSCULAR:Starea de contracţie permanentă a muşchiului în repaus. Este rezultatul echilibruluiechilibrului între circuitul circuitul tonigen şi cel corectortonigen şi cel corector, acestea fiind supuse influenţelor de la nivelul scoarţei cerebrale, scoarţei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebeluluiextrapiramidal, cerebelului. Elemnetul fundamental al activităţii tonigene este reflexul miotatic

Page 3: SINDROMUL HIPOTON.ppt

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAREVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Examenul tonusului muscular trebuie să se Examenul tonusului muscular trebuie să se efectueze la un copil efectueze la un copil traz, liniştittraz, liniştit, care prezintă un , care prezintă un grad oarecare de motilitate spontană.grad oarecare de motilitate spontană.

Examenul tonusului muscular cuprinde:Examenul tonusului muscular cuprinde:

tonusul de repaustonusul de repaus

tonusul posturaltonusul postural

tonusul de acţiunetonusul de acţiune

Page 4: SINDROMUL HIPOTON.ppt

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAREVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Tonusul de repausTonusul de repaus se referă la: se referă la: • consistenţa muşchiuluiconsistenţa muşchiului, apreciată prin palpare şi , apreciată prin palpare şi

prin inspecţie (prin inspecţie (exagerarea reliefului muscular sau exagerarea reliefului muscular sau etalarea muşchiuluietalarea muşchiului, după cum este vorba de hiper- sau , după cum este vorba de hiper- sau hipotoniehipotonie););

• extensibilitateextensibilitateaa,, cercetată prin mobilitatea pasivă cercetată prin mobilitatea pasivă ((în caz de hipotonie musculară extensibilitatea este crescută; în hipertonie se întâmpină o rezistenţă crescută););

• pasivitatepasivitate, testată prin proba de balotare a , testată prin proba de balotare a membrelor (membrelor (pasivitatea se poate evidenţia şi la pasivitatea se poate evidenţia şi la examinarea reflexului rotulianexaminarea reflexului rotulian).).

Page 5: SINDROMUL HIPOTON.ppt

EVALUAREA TONUSULUI MUSCULAREVALUAREA TONUSULUI MUSCULAR

Tonusul posturalTonusul postural se examinează prin: se examinează prin: • Cercetarea reflexelor de posutrăCercetarea reflexelor de posutră

Tonus Tonus postural normalpostural normal permite sugarului: permite sugarului:- - susţinerea capului câteva secunde la 1 lună şi

permanent la 3 luni; - susţinerea în şejut cu sprijin la 6 luni şi fără

sprijin la 8 luni;- susţinerea în picioare cu sprijin la 10 luni şi fără

sprijin la 12 luni; - instalarea mersului înainte de 18 luni

Tonusul de acţiune Tonusul de acţiune se observă în timpul se observă în timpul mişcărilor voluntare.mişcărilor voluntare.

Page 6: SINDROMUL HIPOTON.ppt

TULBURĂRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate Tulburările tonusului muscular sunt reprezentate

de de hipertonia muscularăhipertonia musculară şi de şi de hipotonia hipotonia muscularămusculară..

• Hipertonia muscularăHipertonia musculară apare sub formă de apare sub formă de::- - spasticitatespasticitate (hipertonie piramidală) (hipertonie piramidală); ; - - rigiditaterigiditate (hipertonie extrapiramidală) (hipertonie extrapiramidală);;- - rigiditate de decerebrarerigiditate de decerebrare- - contractură “reflexă”.contractură “reflexă”.

• Hipotonia muscularăHipotonia musculară se caracterizează prin flaciditatea se caracterizează prin flaciditatea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea maselor musculare şi rezistenţă minimă la mobilizarea pasivă.pasivă.

Page 7: SINDROMUL HIPOTON.ppt

CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE A HIPOTONIEIHIPOTONIEI

Afectarea acută/progresivă localizată: Afectarea acută/progresivă localizată:

CerebralCerebral

MedularMedular

Unitate motorieUnitate motorie

Page 8: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂHIPOTONIA DE CAUZĂ CENTRALĂ/CEREBRALĂ• Boli cromozomiale: Sindrom Prader-WilliSindrom Prader-Willi

TrisomiiTrisomii

• Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaţii cerebraleMalformaţii cerebrale

Detresa perinatalăDetresa perinatală

Dezordini postnataleDezordini postnatale

• Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)

Adrenoleucodistrofia neonatalăAdrenoleucodistrofia neonatală

• Alte defecte genetice: Disautonomia familialăDisautonomia familială

Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)

• Anomalii metabolice

• Hipotonia congenitală benignă

(Fenichel G., 2005)(Fenichel G., 2005)

Page 9: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂHIPOTONIA DE CAUZĂ MEDULARĂ

Mielopatia hipoxic-ischemicăMielopatia hipoxic-ischemică

Injuria medulară: prezentaţia pelvianăInjuria medulară: prezentaţia pelviană

prezentaţia cranianăprezentaţia craniană

Page 10: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIHIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII

• BoliBoli/afecţiuni/afecţiuni ale cornului medular anterior ale cornului medular anterior:

Afecţiuni acuteAfecţiuni acute: : Poliomielita anterioară acutăPoliomielita anterioară acută

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresiveAmiotrofii spinale progresive

• Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoaseBoli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase

Afecţiuni acute: Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré)Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré)

Polineuropatii acute perifericePolineuropatii acute periferice

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionalePolineuropatii periferice cronice sau constituţionale

((Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii

axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditareaxonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare ))

• Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculareBoli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare

Afecţiuni acute: Afecţiuni acute: BotulismBotulism, , Paralizii după înţepături de insecteParalizii după înţepături de insecte, ,

Intoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara, Intoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara, neostigminăneostigmină

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Miastenia gravisMiastenia gravis, , Sindroame miastenice congenitaleSindroame miastenice congenitale

• Boli/afecţiuni musculareBoli/afecţiuni musculare

Afecţiuni acute: Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină)Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină)

Miopatii inflamatoriiMiopatii inflamatorii

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresiveDistrofii musculare progresive, , Distrofii musculare congenitaleDistrofii musculare congenitale

Miopatii congenitaleMiopatii congenitale, , Miopatii metaboliceMiopatii metabolice, , Distrofii miopaticeDistrofii miopatice

Paralizii periodice familialeParalizii periodice familiale

Page 11: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONII (1)

• Anamneza: Anamneza: depistarea cazurilor similare în antecedentele

heredo-colaterale;

: studiul sarcinii şi al naşterii (calitatea mişcărilor

fetale, prezentaţia, semnele de suferinţă fetală

cronică/acută etc.);

: vârsta debutului simptomelor;

: evolutivitatea şi severitatea simptomelor.

Page 12: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONIIUNEI HIPOTONII (2) (2)

• Examenul clinicExamenul clinic- Tonusul variază la copil în raport cu vârsta (hipotonia

este apreciată în raport cu ceea ce ar trebui copilul să facă, din punct de vedere motor, la vârsta respectivă).

- Bolnavul este anormal de moale; - Întârzierea achiziţiilor posturale (susţinerea capului,

statul în şezut, staţiunea în picioare sau mersul).

Page 13: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Proba de tracţiune la nou-născut Poziţia normală a unui nou-născut în suspensie ventrală

Examenul clinicExamenul clinic- Inspecţia sugarului culcat pe spate permite observarea

posturii (răspunsul la tracţiune şi suspendarea verticală) .

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare

Page 14: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONIIUNEI HIPOTONII (3) (3)

• Examenul clinicExamenul clinic- PosturaPostura de repaus a nou-născuţilor şi sugarilor hipotoni este similară indiferent de boala de fond (postură de “picior de broască”);- Copiii care nu se mişcă spontan, prezintă frecvent o zonă de alopecie la nivelul scalpului occipitalzonă de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar occiputul este turtit; - ŢipătulŢipătul copilului poate să fie slab; - AAlimentaţialimentaţia se realizează cu dificultate, regurgitaţiile şi aspiraţia se asociază frecvent; - Slăbiciunea musculaturii toracice este caracterizată prin apariţia unei respiraţii paradoxalerespiraţii paradoxale şi prin pectus pectus excavatum. excavatum. - Deformările articulare fixe, prezente de la naştere (artrogripozaartrogripoza), indică o hipotonie intrauterină

Page 15: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FAŢA UNEI HIPOTONIIUNEI HIPOTONII (4) (4)

SStabilirea diagnosticului de hipotonietabilirea diagnosticului de hipotonie

HHipotonie generalizată sau localizatăipotonie generalizată sau localizată

severă sau moderatăseveră sau moderată

dacă a debutat acut sau lent, progresivdacă a debutat acut sau lent, progresiv

HHipotoniipotoniee “non sau discret paralitic “non sau discret paraliticăă” ” sausau hipotonie hipotonie “paralitic“paraliticăă” ”

Page 16: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIE CRONICĂHIPOTONIE CRONICĂ

FORŢĂ MUSCULARĂFORŢĂ MUSCULARĂ

DIMINUATĂ NORMALĂDIMINUATĂ NORMALĂ

HIPOTONIE GLOBALĂHIPOTONIE GLOBALĂ

• amiotrofieamiotrofie

• areflexieareflexie

• tulburări vasomotoriitulburări vasomotorii

• deformări deformări osteoarticulareosteoarticulare

Afectare a SNPAfectare a SNP

Neuropatii motoriiNeuropatii motorii

Neuropatii senzitivo-motoriiNeuropatii senzitivo-motorii

Miopatii Miopatii

Afectarea SNCAfectarea SNC

HIPOTONIE AXIALĂHIPOTONIE AXIALĂ

Hipo sau hipertonie posterioarăHipo sau hipertonie posterioară

Hipo sau hipertonie a membrelorHipo sau hipertonie a membrelor

Sindrom piramidal sau Sindrom piramidal sau extrapiramidalextrapiramidal

Sindrom cerebelosSindrom cerebelos

Afectare intelectualăAfectare intelectuală

Convulsii Convulsii

Anamneză, alte semne neurologice, evoluţieAnamneză, alte semne neurologice, evoluţie

Investigaţii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilanţ Investigaţii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilanţ auditiv, vizualauditiv, vizual

Encefalopatie cronică fixă sau progresivăEncefalopatie cronică fixă sau progresivă

Page 17: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIE HIPOTONIE ““NON SAU DISCRET PARALITICĂNON SAU DISCRET PARALITICĂ““(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)

Caractere generale:Caractere generale: - deficit motor moderat sau absent (hipotonie axială)

- asocierea cu diferite disfuncţii cerebrale

± dismorfism facial

± malformaţii viscerale

- ROT vii, exagerate

- mişcări anormale

Tablouri clinice variate:Tablouri clinice variate:

- hipotonie axială + hipertonie a membrelor de tip piramidal

- hipotonie axială + hipertonie de tip extrapiramidal (asociată cu mişcări distonice ale extremităţilor şi/sau tulburări de deglutiţie)

- hipotonie axială + tulburări de echilibru şi de coordonare

Page 18: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”

SSindrom de neuron motor perifericindrom de neuron motor periferic; ;

• ROT diminuate sau absente; ROT diminuate sau absente; • Falimentul mişcărilorFalimentul mişcărilor• FasciculaţiiFasciculaţii• Atrofie/pseudohipertrofie muscularăAtrofie/pseudohipertrofie musculară• Nu există anomalii din partea altor organeNu există anomalii din partea altor organe

Page 19: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”(2)(2)

Atrofia musculară este o trăsătură precoce a denervării; Mărirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferinţă musculară.Muşchii sunt fermi în distrofiile musculare progresive şi în miopatiile inflamatorii, în timp ce în polineuropatii ei sunt moi.Fasciculaţiile, care se prezintă ca nişte vibraţii musculare (rippling) subcutanate, se observă cel mai bine de-a lungul muşchilor superficiali (ex. la nivelul limbii, mâinilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;

Page 20: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”(3)(3)

• Fatigabilitatea musculară reprezintă o alterare a forţei musculare care este variabilă în timp şi se accentuează după repetarea contracţiei musculare. Fatigabilitatea musculară caracte-rizează anomaliile joncţiunii neuromusculare.

Page 21: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”(4)(4)

MiotoniaMiotonia: : - se caracterizează printr-o lentoare şi

dificultate în contracţia muşchiului în timpul mişcării voluntare. Rigiditatea miotonică se ameliorează până la dispariţie prin repetarea mişcării.

- La percuţia cu ciocanul de reflexe apar contracţii ale muşchiului lovit care persistă câteva secunde, manifestându-se printr-o depresiune depresiune sau o proeminenţăproeminenţă la locul percuţiei.

- Această reacţie este deosebit de evidentă la limbă sau la eminenţa tenară.

- Apare în miotonia congenitală Thomsen, paramiotonie, distrofia miotonică Steinert

Page 22: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Hipotoniile “paralitice”Hipotoniile “paralitice”(5)(5)

• ROTROT: - - diminuatediminuate disproporţionatdisproporţionat faţă de

severitatea slăbiciunii musculare sugerează o neuronopatie sau neuropatie;

- - diminuate proporţionaldiminuate proporţional cu slăbiciunea musculară, sugerează o miopatie,

- conservarea ROTconservarea ROT este sugestivă pentru miastenie;

Page 23: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII ETIOLOGIA AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIMOTORII

• Circumstanţele de apariţie ale tulburărilor (după un

toxic, medicament, un sindrom infecţios, caracter familial, etc.); • Tabloul clinic: semiologie neurologică, cu

instalare acută sau progresivă, redusă la deficit motor sau alte tulburări;

• Examene complementare: - concentraţia enzimelor musculare- explorarea neurofiziologică- biopsia musculară, de nerv- alte investigaţii (testul la Tensilon)- teste genetice

Page 24: SINDROMUL HIPOTON.ppt

HIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORIIHIPOTONIA SECUNDARĂ AFECTĂRII UNITĂŢII MOTORII1. 1. BoliBoli/afecţiuni/afecţiuni ale cornului medular anterior ale cornului medular anterior: Afecţiuni acuteAfecţiuni acute: : Poliomielita anterioară acutăPoliomielita anterioară acută

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Amiotrofii spinale progresiveAmiotrofii spinale progresive

2. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoase2. Boli/afecţiuni ale trunchiurilor şi rădăcinilor nervoaseAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré)Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barré)

Polineuropatii acute perifericePolineuropatii acute periferice

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituţionalePolineuropatii periferice cronice sau constituţionale

((Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii

axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditareaxonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare ))

3. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculare3. Boli/afecţiuni ale transmitrii neuromusculareAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: BotulismBotulism, , Paralizii după înţepături de insecteParalizii după înţepături de insecte, ,

Intoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara, Intoxicaţii cu insecticide, fosfaţi organici, curara,

neostigminăneostigmină

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Miastenia gravisMiastenia gravis, , Sindroame miastenice congenitaleSindroame miastenice congenitale

4. Boli/afecţiuni musculare4. Boli/afecţiuni musculareAfecţiuni acute: Afecţiuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină)Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristină)

Miopatii inflamatoriiMiopatii inflamatorii

Afecţiuni cronice: Afecţiuni cronice: Distrofii musculare progresiveDistrofii musculare progresive, , Distrofii musculare congenitaleDistrofii musculare congenitale

Miopatii congenitaleMiopatii congenitale, , Miopatii metaboliceMiopatii metabolice, , Distrofii miopaticeDistrofii miopatice

Paralizii periodice familialeParalizii periodice familiale

Page 25: SINDROMUL HIPOTON.ppt

1. 1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULARMEDULAR

• Deficitul motor localizat proximal ± asociat cu fasciculatii; • Hipotonia şi amiotrofia muşchilor paralizaţi; • Abolirea ROT în teritoriul paraliziilor; • Absenţa tulburărilor senzitive obiective; • EMG tip neurogen (fibrilaţii în repaus, traseu cu contracţii

voluntare , sărac şi accelerat, cu prezenţa eventuală de potenţiale polifazice largi şi ample)

• Viteză de conducere normală

Page 26: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEAMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

• Amiotrofiile spinale progresive reprezintă un grup un grup heterogen de dezordini geneticeheterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau în copilărie, caracterizate prin degenerare progresivă a neuronilor motoridegenerare progresivă a neuronilor motori din cornul medular anterior şi, uneori, a neuronilor motori ai trunchiului cerebral şi care se manifestă prin hipotonie marcată;

• Reprezintă a doua cauză, ca frecvenţă, de dezordine genetică letală care debutează în copilărie, după fibroza chistică;

Page 27: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEAMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

• Modul de transmitere genetică este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).

• Genele implicate: SMN1SMN1 şi SMN2SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezintă deleţie 95% prezintă deleţie homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele homozigotă sau absenţa exonului 7 şi 8 pentru ambele copii ale genei SMN1copii ale genei SMN1

• Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare şi moarte neuronală nu sunt pe deplin cunoscute

Page 28: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEAMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Ipoteze:Ipoteze: 1. Absenţa/deficitul genei SMN1 reduce funcţionali-

tatea neuronilor motori;

2. SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afecţiuni ale apoptozei în care apare o degenerare patologică a neuronilor încă din viaţa intrauterină;

3. Proliferare glială exagerată în regiunea proximală a rădăcinilor spinale anterioare care debutează încă din viaţa intrauterină: degenerare neuronală secundară

Page 29: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Tipul de afecţiuneTipul de afecţiune SindroameSindroame TransmitereTransmitere

ASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann, Forma infantilă

AR

ASP tip II Forma intermediară AR

ASP tip III Boala Kugelberg-Welander, forma juvenilă

AR

ASP distală Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD

Sindromul scapuloperonier neurogen

AD, AR, X-linkat

Sindromul facio-scapulo-humeral neurogen

AD

ASP a sugarului şi copilului asociată cu atrofie cerebeloasă

Boala Norman, hipoplazia cerebeloasă amiotrofică

AR

ASP a adultului Boala Kennedy AR, AD, X-linkat

Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASPClasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP))

25% prezintă tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

Page 30: SINDROMUL HIPOTON.ppt

• debut precocedebut precoce (viaţa intrauterină, n.n, (viaţa intrauterină, n.n,

sugar mic)sugar mic)

• hipotonie marcatahipotonie marcata de la naştere de la naştere ++ IRA IRA

extrapulmonară extrapulmonară

• deficit motor bilateral, simetric, severdeficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de (aspect de ""batracianbatracian““) asociat cu ) asociat cu

limitarea progresivă a motilităţii spontane; limitarea progresivă a motilităţii spontane;

• fibrilaţii muscularefibrilaţii musculare

• EMG traseu de tip neurogenEMG traseu de tip neurogen

• Viteza de conducere normalăViteza de conducere normală

• Teste geneticeTeste genetice

Page 31: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 32: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Alte boli ale neuronului motor • extrem de rare în patologia copilului;

• Poliomielita reprezintă principala cauză acută de hipotonie musculară care apare în copilărie;

• Infecţiile cu enterovirusuri cum ar fi infecţia cu virusuri Coxackie sau ECHO;

• Scleroză spinală amiotrofică (forma juvenilă): se produce o pierdere progresivă a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini, fasciculele piramidale) şi periferici (neuronii motori din regiunea cervicală) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anterior);

• Sindroamele Pena-Shokeir şi Marden-Walker: degenerare progresivă a neuronilor motori, artrogripoză severă şi malfor-maţii viscerale multiple .

Page 33: SINDROMUL HIPOTON.ppt

2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

• Deficit motor cu predominanţă distală;

• Prezenţa hipotoniei în teritoriile muşchilor paralizaţi;

• Areflexie osteotendinoasă;

• Amiotrofie;

• Apar tulburări senzitive subiective şi obiective, tulburări vaso-motorii în teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraţii, răcire, cianoză);

• EMG cu aspect neurogen;

• Viteza de conducere diminuată (afectare mielinică) sau normală (afectare axonală).

Page 34: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)

• Polineuropatiile sunt rare în copilărie şi excepţionale la sugar;

• Apar ca o consecinţă a afectării mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal);

• Cele mai frecvente afecţiuni ale rădăcinilor şi/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii neuropatii ereditare senzitivo-motoriiereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. şi colab., 1990);

• Dintre neuropatiile dobândite, cea mai frecventă este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizantăpoliradiculonevrita inflamatorie demielinizantă sau sindromul Guillain-Barré.

Page 35: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Neuropatii acute difuze

• Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: - mecanism inflamator;

- acţiunea unor toxice;

- cauze nedeterminate.

• Cele mai frecvente boli inflamatorii care afectează SNP sunt polineuropatiile acutepolineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuro-neuro-

patiile toxice patiile toxice şi polineuropatiile cronice progresive. polineuropatiile cronice progresive.

Page 36: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Poliradiculonevrita acută Poliradiculonevrita acută ((Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré))

• Sindromul Guillain-Barré este o Sindromul Guillain-Barré este o afecţiune acută afecţiune acută demielinizantădemielinizantă care interesează nervii periferici, care interesează nervii periferici, caracterizat prin slăbiciune musculară progresivăcaracterizat prin slăbiciune musculară progresivă; ;

• Tabloul clinic se constituie rapid, la câteva zile după o Tabloul clinic se constituie rapid, la câteva zile după o boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau boală acută infecţioasă (respiratorie sau digestivă) sau după o imunizaredupă o imunizare;;

• Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de leziuni leziuni inflamatoriiinflamatorii care interesează întregul sistem nervos care interesează întregul sistem nervos periferic, dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare periferic, dar predomină la nivelul rădăcinilor anterioare şi posterioare medulare.şi posterioare medulare.

Page 37: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré (2) (2)

Sindromul Guillain Barré apare la orice vârstă, dar la copil survine cel mai frecvent între 3 şi 4 ani; Boala afectează în mod egal ambele sexe, având o incidenţă de 0,5 şi 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vârste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);Etiologie: Etiologie:

- - boli viraleboli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),

- i- infecţia cu Campylobacter jejuninfecţia cu Campylobacter jejuni (( reprezintă cea mai frecventă îmbolnăvire bacteriană care precede debutul bolii)

- Excepţional, precedată de febră tifoidăfebră tifoidă sau paratifoidăparatifoidă, , brucelozăbruceloză, , listerioză, tularemie, listerioză, tularemie, sarcoidoză sau purpură reumatoidăsarcoidoză sau purpură reumatoidă.

- boli autoimuneboli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

Page 38: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Sindromul Guillain-BarréSindromul Guillain-Barré (3) (3)

TEORII ETIOPATOGENICE:TEORII ETIOPATOGENICE:

Se produce o sensibilizsensibilizareare a limfocitelor periferice la o componentă proteică a mielinei urmată de migrarea limfocitelor către nervul periferic unde acestea vor liza mielina.

Prezenţa unui agent patogenagent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundară de antigene care vor declanşa o cascadă de evenimente care conduc, în final, la demielinizare segmentară

Page 39: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• DebutDebut: insidios : insidios afecţiunea esteafecţiunea este precedată de un episod “gripal” cu precedată de un episod “gripal” cu

stare subfebrilă, algii generalizate, faringită sau stare subfebrilă, algii generalizate, faringită sau amigdalită. amigdalită. • Perioada de starePerioada de stare: :

- - În câteva zile apar În câteva zile apar paresteziiparestezii (furnicături, înţepături), cărora (furnicături, înţepături), cărora le urmează le urmează dureri viidureri vii în membre sau în regiunea dorso- în membre sau în regiunea dorso-lombară. lombară. - - Durerile se accentuează la palparea maselor musculare, prin Durerile se accentuează la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaţie şi tracţiunemanevre de elongaţie şi tracţiune (s(semnul Lasègue este pozitivemnul Lasègue este pozitiv))

Frecvent afecţiunea debutează sau este

Page 40: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• EExamenul obiectivxamenul obiectiv: : - Hipoestezie tactilă şi dureroasă însoţită de tulburări ale sensibilităţii profunde; - Topografia tulburărilor senzitive se suprapune în mare cu a tulburărilor motorii. - Tulburările motoriiTulburările motorii sunt de obicei simetrice şi de tip flasc. - La început paraliziile interesează membrele inferioare (picior, apoi gamba, muşchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceafă. - SSindromindrom Landry (mielită ascendentă Landry (mielită ascendentă) complet cu interesarea nucleului frenicului şi nucleilor bulbari. În aceste cazuri evoluţia este fatală. Alteori, când nucleii bulbari nu sunt interesaţi şi se produce lezarea exclusivă a nucleilor ponto-pedunculari, evoluţia este favorabilă.

Page 41: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facialădiplegie facială)• Paralizia în sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene

grave: - - tulburări de masticaţie şi deglutiţietulburări de masticaţie şi deglutiţie (V, IX, X, XI), - - tulburări de ritm cardiactulburări de ritm cardiac (tahicardie)- tulburări - tulburări respiratoriirespiratorii (dispnee).

• Rar prezintă sindrom Miller-Fissindrom Miller-Fisccherher (oftalmoplegie oftalmoplegie externă, areflexie, ataxieexternă, areflexie, ataxie).

• ROT ROT sunt abolitesunt abolite. Areflexia este precoce şi durabilă (luni sau ani, după vindecarea bolii).

• Reflexele cutanate sunt în general conservate. • Reflexul cutanat plantar nu este modificat. • Atrofia musculară este, în general, puţin marcată.

Page 42: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE• Tulburările vaso-motoriiTulburările vaso-motorii::

- - transpiraţie abundentă, transpiraţie abundentă, - - dureri difuze cu caracter simpatalgic, dureri difuze cu caracter simpatalgic, - - edeme localizateedeme localizate

• Tulburări Tulburări circulatoriicirculatorii (tablou similar celui din acrodinie): - tahicardietahicardie//bradicardie, bradicardie, - - hipo- sau hipertensiune arterialăhipo- sau hipertensiune arterială)

• Simptome medulareSimptome medulare: parapareză sau paraplegieparapareză sau paraplegie, , realizând tabloul de mielopoliradiculonevrită,

• Componenta psihicăComponenta psihică afectată (desinteres faţă de mediu, apatie, tristeţe).

Page 43: SINDROMUL HIPOTON.ppt

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

• Examenul LCR: disociere albumino-citologicădisociere albumino-citologică care este netă şi durabilă. (Albuminorahia variază între 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normală. Albuminorahia este precoce şi creşte până în a-40-a zi, apoi descreşte lent, menţinându-se ca o sechelă durabilă după vindecarea bolii).

• Enzimele musculare: NN sau crescutcrescut mai ales în formele dureroase.

• EMG pune în evidenţă hipoexcitabilitatehipoexcitabilitate galvanofaradică şi în mod excepţional reacţie de degenerescenţă neuromusculară.

• Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă se reduce progresivprogresiv.

• Biopsia de nerv evidenţiază demielinizare segmentarădemielinizare segmentară, inflamaţie focală şi degenerare valeriană.

Page 44: SINDROMUL HIPOTON.ppt

PDAI NAMA NASAM MFS

Vârsta La orice vârstă Copiii şi adulţii tineri

În special adulţii

Frecvent la adulţi, rar la copii

Clinic Motor şi senzitiv Motor Motor şi senzitiv

Ataxie şi oftalmoplegie

Electrodiagnostic Demielinizare Afectare axonală

Afectare axonală

Demielinizare

Anatomopatologic Afectată teaca Schwann şi leziuni cu aspect vezicular la nivelul mielinei, infiltrat limfocitar şi activare macrofagică

Afectare periaxonală cu infiltraţie macrofagică

Aspect similar cu NAMA, în plus afectare a nervilor senzitivi şi a rădăcinilor dorsale cu leziuni grave axonale

Recuperare Rapidă (cel mai frecvent)

Rapidă (cel mai frecvent)

Lentă Variabilă

Forme clinice de sindrom Guillain-Barrè(modificat după Asbury AK., 2006)

Legendă : PDAI = Poliradiculoneuropatie acută inflamatorie demielinizantă ; NAMA = Neuropatie acută motorie axonală ; NASAM =Neuropatie acută axonală senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer

Page 45: SINDROMUL HIPOTON.ppt

TERAPIE REGIM EFECTE ADVERSE

Plasmafereza Schimb de plasmă 200-250 mL/kg în decurs de 7-10 zile

Cateterul central poate să producă pneumotorax, sângerare, tromboze profunde, embolie pulmonară, sepsisHipotermie, anemie, trombocitopenie, perturbări hidroelectrolitice

Imunoglobuline administrate i.v.

0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile

Febră, mialgii, răceală, HTA, greaţă, vărsături, rash, cefalee, meningită chimică, necroză acută tubulară, fenomene trombembolice, şoc anafilactic, deficit de IgA

Obţiuni terapeutice utilizate în sindromul Guillain-Barré(modificat după Charlotte J. Sumner, 2005)

Page 46: SINDROMUL HIPOTON.ppt

3. 3. AFECTAREA JONCŢIUNII AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARENEUROMUSCULARE

• Date anamnestice sugestive cu noţiunea de variabilitate a simptomatologiei în funcţie de timp;

• Examenul clinic care confirmă această variabilitate a manifestărilor clinice în funcţie de efort, prin repetiţia manevrelor;

• Testul la tensilon pozitiv;

• EMG: se remarcă o descreştere semnificativă a răspunsului muscular în cursul stimulării repetitive a unui nerv aferent;

• Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

Page 47: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AFECTAREA JONCŢIUNII AFECTAREA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARENEUROMUSCULARE

Boli autoimune (Miastenia Gravis)Boli autoimune (Miastenia Gravis)

Sindroame miastenice congenitaleSindroame miastenice congenitale

Blocaje neuromusculare produse de Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogenimedicamente, toxice, factori exogeni

Page 48: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS

• Reprezintă 10% din totalul cazurilor de tulburări ale transmiterii nervoase la nivelul joncţiunii neuro-musculare;

• Aproximativ 75% din cazuri apar la vârste cuprinse între 10 şi 15 ani;

• Există predispoziţie a bolii la sexul feminin; • Boală cronică care se caracterizează printr-un

defect al transmiterii neuromusculare produs de un un blocaj sinapticblocaj sinaptic mediat de anticorpi orientaţi împotriva receptorilor de acetilcolină;

• Clinic se exprimă prin oboseală musculară la oboseală musculară la efortefort susţinut, cu revenire la normal după repaus.

Page 49: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 50: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DDiminuiminuareaarea numărului de receptori de acetilcolină numărului de receptori de acetilcolină disponibili pe membrana postsinaptică muscularădisponibili pe membrana postsinaptică musculară

DDiminuiminuăă transmisi transmisiaa neuromuscular neuromuscularăă

Insuficienţa transmiterii influxului nervos într-un număr Insuficienţa transmiterii influxului nervos într-un număr important de joncţiuni neuromusculareimportant de joncţiuni neuromusculare

SSlăbiciunea contracţiei muscularelăbiciunea contracţiei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizări fiziologice antrenează activarea unui număr din ce în ce mai mic de fibre musculare: creşte slăbiciunea/ oboseala miastenică.

Page 51: SINDROMUL HIPOTON.ppt

AAnticorpinticorpiii reduc numărul de receptori reduc numărul de receptori disponibili în joncţiunile neuromusculare prin disponibili în joncţiunile neuromusculare prin trei mecanismetrei mecanisme::

distrucţia membranei postsinaptice musculare distrucţia membranei postsinaptice musculare ca urmare a acţiunii complementului activat de ca urmare a acţiunii complementului activat de anticorpi;anticorpi;

accelerarea procesului de distrugere a accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolină;receptorilor de acetilcolină;

blocajul situsurilor active ale receptorilor de blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolină de către anticorpi.acetilcolină de către anticorpi.

Page 52: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• DebutDebut după vârsta de 1 an, mai frecvent interesând sexul feminin.

• Perioada de starePerioada de stare: ptoză palpebrală diplegia facială paralizia velopalatină şi faringiană

tulburări de deglutiţie pareza muşchilor masticatori, apoi afectarea muşchilor gâtului, trunchiului şi extremităţilor.

Aspect caracteristicAspect caracteristic: - capul aruncat pe spate pentru ca să se poată

adapta ptozei palpebrale, - faţa imobilă, trăsăturile şterse şi buzele căzute.

Page 53: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 54: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

• Mişcările active se execută normal, însă epuizarea epuizarea forţei musculareforţei musculare este aşa de rapidă, încât după repetarea de mai multe ori a contracţiilor musculare, bolnavul nu mai poate face nici un fel de mişcare şi deficitul motor îmbracă aspectul unei adevărate pareze.

• NuNu există atrofii musculare, nici fibrilaţii musculare. • ROT şi reflexele cutanate sunt normalenormale. • Nu există tulburări de sensibilitate şi nici

sfincteriene. • Nu se constată tulburări psihice.

Page 55: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

• Testul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)

• Electromiograma• Prezenţa anticorpilor orientaţi împotriva

receptorilor de acetilcolină (Ac anti R-Ach)• Conducerea nervoasă motorie şi senzitivă este

normală• Biopsia musculară nu este recomandată la

pacienţii cu miastenie

Page 56: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Diagnostic rapid Inhibitori de AchE

Edrophonium (Tensilon) i.v.

Diagnostic rapid/susţinere în ATI

Inhibitori de Inhibitori de AchEAchE

Neostigmină (Prostigmin) Neostigmină (Prostigmin) i.v. sau i.mi.v. sau i.m

Iniţierea de terapie cu acţiune rapidă

Inhibitori de Inhibitori de AchEAchE

Pyridostigmine bromide Pyridostigmine bromide (Mestinon) p.o.(Mestinon) p.o.Efedrină p.o.Efedrină p.o.

Terapie de scurtă durată (zile)

ImunomodulatoriImunomodulatori PlasmaferezaPlasmaferezaImunoglobuline i.v.Imunoglobuline i.v.

Terapie de lungă durată (săptămâni)

ImunomodulatoriImunomodulatori CorticoterapieCorticoterapie

Terapie de lungă durată (luni)

Azathioprină (Imuran)Azathioprină (Imuran)Cyclosporină Cyclosporină (Sandimmune)(Sandimmune)Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil (CellCept)(CellCept)TimectomieTimectomie

Tratamentul recomandat în Miastenia gravisTratamentul recomandat în Miastenia gravis(modificat după Crowford T.O., 2003)

Page 57: SINDROMUL HIPOTON.ppt

EVOLUŢIE, PROGNOSTICEVOLUŢIE, PROGNOSTIC

• Evoluţia naturală a miasteniei gravis este variabilă, de cele mai multe ori fiind lent progresivă.

• 50% din pacienţi prezintă una sau mai multe remisiuni;• În 20-40 % din cazuri, musculatura afectată este localizată

strict la nivel ocular;• Se citează cazuri la care au apărit crize miastenice, după

îmbolnăviri acute febrile, care au evoluat cu afectarea musculaturii respiratorii şi constituirea rapidă a unui tablou de insuficienţă respiratorie acută. Aceşti pacienţi au necesitat ventilaţie asistată şi intubaţie. În unele cazuri s-a înregistrat deces.

• Prognosticul bolii care debutează în copilărie este mai bun în comparaţie cu perioada de adult.

• Mortalitatea în copilărie este de aproximativ 5% din cazuri. În aproximativ 25% din cazuri se obţine vindecare sub tratament.

Page 58: SINDROMUL HIPOTON.ppt

4. AFECTAREA MUSCULARĂ4. AFECTAREA MUSCULARĂ

• Deficit motor localizat proximal;

• Persistenţa ROT până în stadiile tardive ale afecţiunii,

• Posibilitatea apariţiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie;

• Absenţa tulburărilor senzitive obiective,

• Concentraţia serică a enzimelor musculare crescută;

• EMG tip miogen (în timpul contracţiei musculare tseu bogat în

potenţiale polifazice de amplitudine mică şi de durată mică);

• Viteză de conducere normală;

• EKG, ecografie cardiacă: evidenţierea unei cardiomiopatii;

Page 59: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DDistrofiile musculare progresiveistrofiile musculare progresive

DDistrofiile musculare congenitaleistrofiile musculare congenitale

MMiopatiile congenitaleiopatiile congenitale

DDistrofiile miotoniceistrofiile miotonice

MMiopatiile inflamatorii iopatiile inflamatorii

MMiopatiile metaboliceiopatiile metabolice

Page 60: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE

Page 61: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DEFINITIE:grup de afecţiuni degenerative ale muşchiului

striat, condiţionate genetic, având drept cadru

comun:

– debutul in copildebutul in copilăărie;rie;– interesarea prefereninteresarea preferenţţialialăă a musculaturii a musculaturii

proximale;proximale;– asocierea de hipertrofii sau pseudohipertrofii asocierea de hipertrofii sau pseudohipertrofii

musculare;musculare;– evoluevoluţţia progresivia progresivăă..

Page 62: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Episoade repetate de necroze si regenerări a fibrelor musculare, consecinţa “epuizării” membranei celulare:

• necroze ale fibrelor musculare;necroze ale fibrelor musculare;

• semne de regenerare musculara care semne de regenerare musculara care

determina rupturi ale fibrelor, hialinizari;determina rupturi ale fibrelor, hialinizari;

• aparitia de fibre musculare atrofice, fibre aparitia de fibre musculare atrofice, fibre

hipertrofice, proliferare de colagen si hipertrofice, proliferare de colagen si

grasimi.grasimi.

Page 63: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Distrofiile musculare progresive se datoresc deficitului unei proteine deficitului unei proteine citoscheletalecitoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celulară a fibrei musculare (sarcolema).

Page 64: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ISTORIC

• 1974, Mokri si Engel: intreruperi ale sarcolemei (ME);

• 1986, Monaco, Koenig si colab.: descopera deficitul genetic din DMD localizat pe cromozomul X;

• 1987, Hoffman si colab.: identifica proteina deficitara in DMD - distrofina.

Page 65: SINDROMUL HIPOTON.ppt

STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATASTRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATA

• SarcoplasmaSarcoplasma (citoplasma) alcatuita din organite (citoplasma) alcatuita din organite celulare comune (celulare comune (mitocondrii, complex Golgi, lizozimi, mitocondrii, complex Golgi, lizozimi,

reticul sarcoplasmicreticul sarcoplasmic) si organite celulare specifice ) si organite celulare specifice ((miofibrile, incluzii citoplasmaticemiofibrile, incluzii citoplasmatice))

• nucleelenucleele• sarcolemasarcolema (sarcolema propriu-zisa, membrana (sarcolema propriu-zisa, membrana

bazala)bazala)

Page 66: SINDROMUL HIPOTON.ppt

Schema structurala a sarcolemei (1)Schema structurala a sarcolemei (1)

Funcţia fibrei musculare reprezintă un stressstress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie să facă faţă modificărilor de formformăă ale fibrei şi fortelorfortelor care se exercită asupra ei în timpul contractiei acesteia.

O serie de proteine aflate sub membrana, sub membrana, transmembranartransmembranar sau extracelularextracelular în lamina bazală, proteine legate între ele, conlucreazconlucreazăă pentru stabilizarea membranei, insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema şi fac legatura între acest aparat contractil şi ţesutul conjunctiv din jurul fibrei, precum şi cu fibrele vecine.

Page 67: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 68: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVEDISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

• 70% din distrofiile musculare ale baieţilor/bărbaţilor şi aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor - deficit al distrofineideficit al distrofinei..

• 2% din distrofiile copilului si adultului - - deficit deficit primar al unui sarcoglican primar al unui sarcoglican

• 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - - deficit de deficit de merosina (alfa - 2 laminina). merosina (alfa - 2 laminina).

(Hoffman EP, 1997)

Page 69: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFINA DISTROFINA : caracteristici

Proteina fibrilarProteina fibrilarăă mare cu GM de 427 kDa, codat mare cu GM de 427 kDa, codatăă de o de o gengenăă foarte mare (2 mil. perechi de baze, 79 exoni). foarte mare (2 mil. perechi de baze, 79 exoni).

Structural, molecula este alcatuita:Structural, molecula este alcatuita:

- - domeniu in bastonasdomeniu in bastonas - heterodimer;- heterodimer;

- - un capun capăăt alct alcăătuit din gruparea -NH2tuit din gruparea -NH2 (punct de (punct de

legare de moleculele de actina);legare de moleculele de actina);

- - un capun capăăt alct alcăătuit din gruparea - COOHtuit din gruparea - COOH , ( prin , ( prin

care se leagcare se leagăă de beta distroglican, proteina de beta distroglican, proteina

transmembranara) transmembranara)

Page 70: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ANOMALIILE DISTROFINEIANOMALIILE DISTROFINEI

1. Anomalii cantitative1. Anomalii cantitative :poate s:poate săă lipseasc lipseascăă îîntreaga ntreaga

moleculmoleculăă de distrofin de distrofinăă..

2. Anomalii calitative2. Anomalii calitative: lipsesc por: lipsesc porţţiuni din distrofiniuni din distrofinăă..

- - domeniul centraldomeniul central

- gruparea - COOH- gruparea - COOH

- gruparea - NH2- gruparea - NH2

Page 71: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DEFICITUL DE DISTROFINADEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemeiintreruperi ale sarcolemei

intrintrăări de calciu ri de calciu îîn excesn exces

contraccontracţţie prelungitie prelungităă a por a porţţiunii iunii corespunzatoare a fibreicorespunzatoare a fibrei

NECROZA FIBREI MUSCULARENECROZA FIBREI MUSCULARE

Page 72: SINDROMUL HIPOTON.ppt

CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEICONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI

•Muschi scheletici necroze scade capacitatea de scade capacitatea de

contraccontracţţie muscularie muscularăă

•Cord degenerare a fibrelor + fibroză tulburtulburăări de ri de

(Sapp J., 1997) ritm/conducere ritm/conducere

•Creier afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos

scade transmitera sinapticscade transmitera sinapticăă ( Crone A.J., 1996)

•Ochi afectarea stratului plexiform al retinei/ cel.

Schwann ale nervului periferic

scade acuitatea vizualscade acuitatea vizualăă

Page 73: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD)DUCHENNE (DMD)

1868 Guillaume Duchenne de Boulogne1868 Guillaume Duchenne de Boulogne

forma clinica cea mai comunforma clinica cea mai comunăă de DMP care apare de DMP care apare

la copil;la copil;

incidenta : 1 caz/3000-3500 bincidenta : 1 caz/3000-3500 băăieieţţi ni năăscutiscuti.

Page 74: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE (1) (1)

boalboalăă genetic geneticăă, transmis, transmisăă recesiv X-linkat; recesiv X-linkat;

cazuri ale ccazuri ale căăror fenotipuri sunt feminine sunt ror fenotipuri sunt feminine sunt excepexcepţţionale:ionale:

- bolnavi afecta- bolnavi afectaţţi de sind. Turner (45 XO) al ci de sind. Turner (45 XO) al căăror ror

cromozom X este purtcromozom X este purtăător al tarei;tor al tarei;

- fete purtatoare a unei transloca- fete purtatoare a unei translocaţţii cromozomiale X;ii cromozomiale X;

- fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X- fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala Prin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.

Page 75: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 76: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 77: SINDROMUL HIPOTON.ppt

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE (2) (2)

•gena distrofiei musculare localizata pe cromozomul Xp21gena distrofiei musculare localizata pe cromozomul Xp21

• la nivelul genei apar: la nivelul genei apar: deledeleţţii ii

: duplica: duplicaţţiiii

: muta: mutaţţii punctiformeii punctiforme

: muta: mutaţţii de novoii de novo

TEORIATEORIA “schimbarii cadrului de citire”“schimbarii cadrului de citire”::

DeleDeleţţiile intrerup cadrul de citire al codonilor fiile intrerup cadrul de citire al codonilor făăccâând posibilnd posibilăă doar sinteza unui fragment de distrofindoar sinteza unui fragment de distrofinăă sintetizat p sintetizat pââna la na la punctul de delepunctul de deleţţie unde s-a ie unde s-a îîntrerupt un “ntrerupt un “stop codonstop codon”. ”. RezultRezultăă o protein o proteinăă “ “truncattruncatăă” sever care se degradeaz” sever care se degradeazăă rapid.rapid.

Page 78: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MUTAŢII ASOCIATE DMDMUTAŢII ASOCIATE DMD

• 70% din cazuri au o ruda afectata; • 30% mutaţii DE NOVO• 60% deleţii mari• 5 % duplicaţii• 35% mutaţii punctiforme

Bachrach E, Perez A, 2007

Page 79: SINDROMUL HIPOTON.ppt

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Tulburari de mers si de tonus;Tulburari de mers si de tonus;

Tulburari scheleticeTulburari scheletice :scolioza severa, deformari toracice

severe, imobilizare;

Afectare cardiaca (95%):Afectare cardiaca (95%): tulburari de ritm si de conducere,

cardiomiopatie

Afectarea musculaturii netedeAfectarea musculaturii netede: dureri abdominale,

varsaturi, distensie

abdominala

Tulburari neuropsihiceTulburari neuropsihice (40%): QI 75 si sub 75

Page 80: SINDROMUL HIPOTON.ppt

VărstaVărsta SimptomatologieSimptomatologie DiagnosticDiagnostic1-5 ani Retard motor

Cad frecvent, se împidedică

Merg pe vârfuri

Istoric familial, pattern de afectare musculară, vârsta de debut, semnul Gower, pseudohipertrofii

6-10 ani Cad din ce în ce mai frecvent, se împieducă Creşte nivelul enzimelor musculare

Examen ADN: teste PCR

Examen al proteinei

11-15 ani Nu mai pot sa meargă

Scolioză, apar manifestări pulmonare (atelectazii)

Cardiomiopatie

Examen histologic

20-25 ani Scade capacitatea pulmonară

Dificultăţi in ceea ce priveşte elimimarea de sectreţiilor pulmonare

Risc crescut de pneumonie asociată cu IR

Agravarea cardiomiopatiei

DMD: semne clinice, criterii de diagnosticDMD: semne clinice, criterii de diagnostic

Page 81: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 82: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 83: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 84: SINDROMUL HIPOTON.ppt

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

• dozarea enzimelor muscularedozarea enzimelor musculare - valori foarte crescute;

• EMGEMG - traseu miogentraseu miogen (creste activitatea de efort, potentiale

polifazice scurte, reducerea amplitudinii si duratei

potentialului de actiune musculara);

• metode imunohistochimicemetode imunohistochimice - apreciaza deficitul de

distrofina pe fragment de muschi cu ajutorul Ac

monoclonali

• investigatii geneticeinvestigatii genetice - analiza mutatiilor genetice;

• Dg. Dg. pprenatalrenatal -- după 10 săptămâni de sarcină analiza AND-ului genomic

Page 85: SINDROMUL HIPOTON.ppt

PRINCIPII TERAPEUTICE, PRINCIPII TERAPEUTICE, METODE TERAPEUTICE IN CERCETAREMETODE TERAPEUTICE IN CERCETARE

• Terapie fizică: previne contracţiile

• Terapie ortopedică cu rol de corectare• Suplimente nutriţionale: glutamina, coenzima Q

• Terapie farmacologică: steroizi, AB, agenţi anabolizanţi

• Terapie genică: lentivirusuri, adenovirusuri ca vectori

• Terapie cu celule stem: mioblasti, celule stem pluripotente din diferite tesuturi

• Terapie ARN: corectarea transcripţiei

Page 86: SINDROMUL HIPOTON.ppt

LOCALIZAREA LOCALIZAREA SIMPTOMATOLOGIEISIMPTOMATOLOGIEI

TERAPIETERAPIE

Muscular (hipotonie) Corticoterapie (Prednison 0.4 - 0.75 mg/kg/zi, timp de 18-36 luni)

Aparat respirator (insuficienţa respiratorie cronică)

Tratament agresiv al infecţiilor respiratoriiO2 nazal sau ventilaţie în caz de IRA

Aparat cardiovascular (tulburări de ritm, cardiomiopatie, IC)

Inhibitori ai enzimei de conversieBeta-blocanţiDigoxin ?Diuretice

Aparat osteoarticular OrtezeGimnastică medicală susţinutăMedicaţie cu trofice musculare"Stabilizare" chirurgicală a spinală

SNC (incidenţă crescută a problemelor cognitive şi de dezvoltare)

Suport psihologicMethilphenidate

Page 87: SINDROMUL HIPOTON.ppt
Page 88: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)

• transmitere recesiva X-linkatatransmitere recesiva X-linkata

• anomalia geneticanomalia geneticăă : cromozomul Xp21, la nivelul : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45exonului 45

sinteza de distrofinsinteza de distrofinăă îîn cantitate redusn cantitate redusăă

si/sau sinteza de distrofinsi/sau sinteza de distrofinăă normal normalăă cantitativ cantitativ

dar dar cu configuracu configuraţţie molecularie molecularăă anormal anormalăă

• incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitoriincidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori

ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMBCALITATIV = DMB

Page 89: SINDROMUL HIPOTON.ppt

DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuareDISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare

• vvâârsta de debut duprsta de debut dupăă 7-8 ani 7-8 ani

• tabloul clinic asemanator DMD, dar simptomatabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma--tologia variaztologia variazăă de la forme severe la forme de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)

• rata de progresie a bolii rata de progresie a bolii este este lentlentăă - speran - speranţaţa de de

viaviaţăţă p pâânnăă îîn decada a 4-a sau a 5-a.n decada a 4-a sau a 5-a.

• EvoluEvoluţţie progresivie progresivăă, dar mai lent, dar mai lentăă dec decâât DMDt DMD