REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 200876

4

În bolile hepatice avansate, înso¡ite de hiperten-siune portalå, cu sau fårå manifeståri de cirozåhepaticå, s-a observat adesea afectarea func¡ieipulmonare, cu apari¡ia unor tulburåri severe.

În 1997, Knudsen ¿i Kenedy descriu sindromulhepato-pulmonar (HPS) ca o insuficien¡å pulmo-narå, ce apare ca o complica¡ie a unei boli hepaticecronice, ca o consecin¡å a modificårilor hemodina-mice ¿i neurohormonale secundare HTP ce caracte-rizeazå acest stadiu al bolii hepatice.

I. DEFINIºIE

Sindromul hepato-pulmonar (HPS) este definitprin triada:1. Prezen¡a bolii hepatice avansate (cu sau fårå

cirozå);2. Anomalii ale schimburilor gazoase, incluzând

cre¿terea gradientului alveolo-arteriolar D (A-a)O2 în aerul respirat > 15 mmHg sau > 20 mmHgla cei peste 64 de ani, cu sau fårå hipoxemie;

3. Prezen¡a ¿unturilor vasculare intrapulmonare, lacare se adaugå:

4. Absen¡a unei boli primare cardio-pulmonare;5. Radiografie pulmonarå normalå (cu excep¡ia

unor opacitå¡i bazale).Pacien¡ii cu cirozå au un risc crescut pentru ano-

malii specifice ale func¡iei pulmonare, hemodinamicii

SINDROMUL HEPATO-PULMONAR

Dr. Simona Bråtånescu, Dr. Amalia Cålinoiu,Dr. ªtefania Dumitrescu, Dr. Iohann Bach, Dr. Monica GiurgiuUniversitatea de Medicinå „C. Davila“, Clinica Med. Internå I, SUUB

REZUMATSindromul hepato-pulmonar reprezintå consecin¡a asupra tractului respirator a unei boli hepatice avansate.Este definit printr-o hipoxemie severå, cu PaO2 sub 60 mmHg, dispnee, cianozå, hipocratism digital, ortodeoxie, platipnee ¿ivasodilata¡ie intrapulmonarå, ce determinå ¿unturi intrapulmonare adevårate ¿i anomalii ale raportului V/P ¿i ale difuziunii.Gradientul alveolo-arterial D(A-aO2) peste 20 mmHg în aerul respirat, caracterizeazå, de asemenea, sindromul hepato-pulmonar.Sindromul hepato-pulmonar este diagnosticat prin echocardiografia cu contrast, ce demonstreazå anomaliile vasculare pulmonare,cu toate cå scintigrafia pulmonarå de perfuzie este un test mai sensibil ¿i mai specific.Sindromul hepato-pulmonar este o boalå incurabilå, dar care poate fi rezolvatå în timp dupå transplantul ortotopic de ficat.

ABSTRACTHepato-pulmonary syndrome is the consequence of advanced liver disease affecting the lungs.It is defined by severe hypoxemia with arterial PO2 below 60 mmHg, dyspneea, cyanosis, digital clubbing, orthodeoxia, platypnaeaand demonstrable pulmonary vascular dilatations causing a true pulmonary shunt, ventilation-perfusion mismatching and diffusiondefect.The alveolar-arterial PO2 gradient A-a DO2 over 20 mmHg in inspired air also characterizes the hepatopulmonary syndrome.Contrast-enhanced echocardiography is the method of choice for demonstrating pulmonary vascular abnormalities, although perfusionlung scanning is a more specific and sensitive test.The hepato-pulmonary syndrome is incurable, but resolves over time after liver transplantation.

¿i ale raportului ventila¡ie-perfuzie (V/P), ce determinåefecte adverse asupra calitå¡ii vie¡ii ¿i a longevitå¡ii.La cei cu ascitå, efectul mecanic determinå anomaliisemnificative ale mecanismelor pulmonare, princre¿terea presiunilor intraabdominale ¿i intratoracice,determinând alterarea volumelor pulmonare medii, înspecial CRF ¿i CPT, precum ¿i capacitatea de difuziunea monoxidului de carbon (DLCO). VEMS-ul nu esteafectat, cu excep¡ia cazurilor când existå o afectareco-existentå a cåilor aeriene. Pierderea progresivå avolumelor pulmonare ¿i a suprafe¡ei func¡ionalealveolare determinå hipoxia. Adesea medie saumoderatå, ea devine severå când presiunea arterialå aoxigenului (PaO2) scade sub 60 mmHg, situa¡ie cedefine¿te HPS.

II. INCIDENºÅ

Sindromul hepato-pulmonar apare într-o pro-por¡ie de 5-29% la bolnavii cirotici, având o inci-den¡å de 0,3-2% în cirozele avansate (Child B-C).

III. PATOGENIE

Sindromul hepato-pulmonar este consecin¡aunor mecanisme fiziopatologice complexe ¿i,frecvent, nu este evident clinic. La unii pacien¡ipoate coexista cu disfunc¡ia mecanicå pulmonarådatå de ascitå.

REFERATE GENERALE

77REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 2008

Caracteristica principalå este reprezentatå de pre-zen¡a ¿unturilor vasculare intrapulmonare, conse-cin¡a dilatårii vaselor pulmonare, factor principalal schimburilor gazoase defectuoase, putându-sedezvolta ¿i în absen¡a ascitei sau a altor semne deboalå hepaticå avansatå.

Mecanismul patogenic al HPS, încå incompletcunoscut, postuleazå ipoteza unei alteråri aechilibrului dintre vasoconstrictori ¿i vasodilatatori.O altå ipotezå sugereazå faptul cå HPS este un„status deficitar“, în care patul arterial pulmonarnecesitå „ceva“ existent, în mod normal, la nivelulficatului ¿i pus în circula¡ie prin venele hepatice,dar care, în condi¡iile bolii hepatice severe, estedeficitar sau chiar absent.

Hipoxemia, consecin¡a perturbårii schimburilorgazoase, ca urmare a dilatårii excesive a vaselorintrapulmonare, determinå un status circulatorhiperdinamic, cu cre¿terea debitului cardiac (DC),a indexului cardiac, a eliberårii ¿i a consumului deoxigen.

Rezisten¡a vascularå pulmonarå ¿i cea sistemicåsunt scåzute în HPS, relaxarea vascularå în întregpatul capilar afectând vasele pre- ¿i postcapilare.

Hipoxemia este rezultatul urmåtoarelormecanisme:1. Anomalii ale raportului ventila¡ie/perfuzie (V/P)2. ªunturilor anatomice intrapulmonare adevårate3. Diminuårii capacitå¡ii de difuziune (prin cre¿te-

rea distan¡ei fa¡å de alveole, a oxigenului difuzatpentru schimbul cu hemoglobina, din vasele di-latate).Prezen¡a ¿unturilor intrapulmonare face ca fluxul

sanguin din arterele pulmonare så ¿unteze alveolelefunc¡ionale, întorcându-se în circula¡ia sistemicå,fårå oxigenare completå, determinând desaturareasângelui arterial.

Efectele ¿unturilor intrapulmonare pot fi severe:måsuråtorile au aråtat cå mai mult de 20% din de-bitul cardiac ¿unteazå alveolele func¡ionale. În tim-pul efortului, frac¡iunea ¿untatå cre¿te, ducând lamodificåri posturale în satura¡ia cu oxigen (O2),fenomen numit ortodeoxie. La cei cu sindromhepato-pulmonar, în pozi¡ie ortostaticå, sângele dinpatul capilar dilatat este transferat în zonele bazale,ca efect al gravita¡iei, rezultând o cre¿tere a ¿un-turilor ¿i o exacerbare a hipoxemiei.

În sindromul hepato-pulmonar uman, vasodila-ta¡ia este rezultatul produc¡iei excesive de vasodila-tatori, în special de oxid nitric (NO). Cercetårileexperimentale au aråtat cå, sursa nivelelor crescutede NO, la pacien¡ii cu cirozå hepaticå, se aflå înalveolele pulmonare. În ciroza experimentalå, subti-

purile oxid nitric sintetazei, enzima ce stimuleazåproduc¡ia de NO ¿i anume iNOS (inductivå),glucocorticoid dependentå ¿i eNOS (constitutivå),Ca-carbomodulin dependentå, sunt situate înmacrofagele alveolare ¿i celulele endoteliale.

Oxidul nitric (NO) este responsabil ¿i de apari¡iamodificårilor morfologice la nivel vascular ¿i anume,a procesului de angiogenezå.

Studiile au demonstrat cå, valori crescute ale NOla cei cu sindrom hepato-pulmonar, revin la normaldupå 3-12 luni de la transplantul ortotopic de ficat.

Producerea NO de cåtre celulele endoteliale esteinfluen¡atå, de asemenea, de prezen¡a în circula¡iasistemicå a unor citokine ¿i factori de cre¿tere.

Mai multe observa¡ii incrimineazå factorulnecrozei tumorale (TNF-á) în dezvoltarea statusuluihiperdinamic.

TNF-á, citokinå proinflamatorie eliberatå de ce-lulele mononucleate ca råspuns la stimulii inflama-tori, prezintå nivele ridicate în sângele celor cu ci-rozå hepaticå, inhibi¡ia ei prevenind statusul circu-lator hiperdinamic, prin scåderea produc¡iei de NO¿i ameliorarea sindromului hepato-pulmonar.

Pentoxifilina, inhibitor nespecific al fosfodieste-razei, blocheazå sinteza TNF-á, scåzând induc¡iamacrofagelor pulmonare intravasculare, preveninddezvoltarea atât a sindromului hepato-pulmonar, cât¿i a statusului hiperdinamic circulator (12).

Studii pe animale cu cirozå experimentalå au evi-den¡iat un nivel crescut al produc¡iei hepatice deendotelinå-1, care determinå, prin eliberarea în cir-cula¡ie, o cre¿tere a oxid nitric sintetazei endote-liale (eNOS) ¿i vasodilata¡ie. Date recente (11) sus¡infaptul cå epiteliul biliar este o surså importantå deproduc¡ie a endotelinei-1 hepatice (în ligatura cro-nicå a ductului biliar comun), explicând suscepti-bilitatea prezen¡ei sindromului hepato-pulmonar înaceastå situa¡ie.

Tot în sindromul hepato-pulmonar experimen-tal, în cazul progresiei bolii, acumularea macrofa-gelor intravascular determinå o produc¡ie crescutåde iNOS, care produce hemoxigenaza-1 (HO-1)derivatå din monoxidul de carbon (CO), cu rolvasodilatator. Inhibi¡ia ei duce la ameliorareasindromului hepato-pulmonar.

În studii pe animale, glucagonul a fost gåsit caavând un rol puternic vasodilatator (6). Nivelul cre¿-terii glucagonului plasmatic la ¿oareci, în ligaturaductului biliar, este corelat pozitiv cu indexulcardiac ¿i negativ cu rezisten¡a vascularå sistemicå.

Studii ale altor poten¡iali mediatori, precum epi-nefrina, somatostatina, tromboxanul A2 ¿i factorulde cre¿tere hepatocitar (HGF), sugereazå cå, în

78 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 2008

patogeneza sindromului hepato-pulmonar, suntimplica¡i mai mul¡i factori (6).

IV. MORFOPATOLOGIE

Leziunile vasculare pulmonare sunt reprezentatede:1. arterializarea pere¡ilor vasculari2. anastomoze arterio-venoase ¿i veno-venulare3. ¿unturi intrapulmonare4. dilatarea re¡elei pre- ¿i postcapilare5. dilatarea vaselor pleurale „în pânzå de påianjen“6. proteinozå alveolarå focalå7. hiperplazia ¿i metaplazia epiteliilor bronhiale8. ¿unturi porto-pulmonare ¿i ¿unturi dreapta-stânga

Toate acestea favorizeazå apari¡ia hipertensiuniipulmonare secundare (HTP), cu o marcatå vasodila-ta¡ie a vaselor intrapulmonare, determinând o afec-tare a procesului de ventila¡ie-perfuzie (V/P) înabsen¡a unei afec¡iuni preexistente a plåmânuluisau a cordului.

Modificårile amintite pot fi explica¡ii ale pre-zen¡ei efuziunilor pleurale ¿i a infiltratelor intersti-¡iale sau a atelectaziilor minime, eviden¡iate lapacien¡ii cu sindrom hepato-pulmonar.

V. MANIFESTÅRI CLINICE

Manifestårile clinice sunt asociate bolii hepaticecronice.1. DISPNEEA – este simptom comun, dar nespeci-

fic. Se prezintå ca o respira¡ie scurtå, ce se agra-veazå progresiv, mai ales la efort, agravându-sedin pozi¡ie culcatå, în pozi¡ie ¿ezândå (platipnee)¿i ameliorându-se în clinostatism sau agravîndu-se în pozi¡ie ortostaticå (ortodeoxie), în condi¡iileexisten¡ei unei hipoxemii severe.

2. ANGIOAME (stelu¡e vasculare) – sunt întâlnitefrecvent ¿i la cei cu cirozå hepaticå fårå sindromhepatopulmonar. La cei cu HPS sunt asociatecu vasodilata¡ie pulmonarå crescutå ¿i valorimari ale gradientului alveolo-arterial. [13]

3. CIANOZA – este consecin¡a hipoxiei arteriale.4. HIPOCRATISM DIGITAL

Ausculta¡ia este nesemnificativå, chiar în hipo-xemia severå.

Accentuarea zgomotului II (componenta pulmo-narå) ¿i hipertrofia ventricularå dreaptå (HVD), aparîn condi¡iile hipertensiunii pulmonare secundare(HTP).

Semnele ¿i simptomele pulmonare, asociate boliihepatice cronice sunt discrete ¿i apar progresiv, dupådiagnosticul ini¡ial al bolii hepatice.

VI. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

1. Analiza gazelor sanguine, în orto ¿i clinosta-tism, ilustreazå gradul hipoxemiei arteriale, ajutândla clasificarea defectelor de oxigenare în: u¿oare(PaO2 > 80 mmHg), medii (PaO2 60-80 mm Hg) ¿isevere (PaO2 < 60 mmHg).

Clasificarea permite aprecierea supravie¡uiriibolnavilor ¿i determinarea riscului post-transplant.[4]

Dat fiind faptul cå desaturarea induså de eforteste obi¿nuitå, severitatea afectårii pulmonare esteestimatå numai în condi¡ii bazale. [4]

2. Explorarea func¡iei respiratorii – furnizeazadate asupra modificårii volumelor pulmonare (CRF,CPT) ¿i asupra scåderii capacitå¡ii de difuziune amonoxidului de carbon (DLCO). Investiga¡ia ajutåla excluderea altor cauze de hipoxie, precum bolileobstructive sau restrictive pulmonare.

3. Radiografia pulmonarå – în general normalå,sau prezintå opacitå¡i bazale bilateral sau aspect reti-cular, modificåri corespunzåtoare dilata¡iilor vascu-lare. Este necesarå pentru detectarea altor anomaliipulmonare: pleurezie, fibrozå sau atelectazie.

4. Echocardiografia cu contrast – este o metodåcu sensibilitate crescutå, chiar la cei cu satura¡ienormalå, la cei cu cirozå, detectând vasodilata¡iapulmonarå în peste 10% dintre cazuri.

5. Tomografia computerizatå cu substan¡å decontrast (macroagregate de albuminå marcate cuTc99m – MAATc 99m) – reprezintå o metodå speci-ficå de diagnostic, indicând prezen¡a ¿unturilorporto-pulmonare, a fistulelor arterio-venoase ¿iveno-venulare. Aceasta poate stabili corela¡ii întregradul hipoxemiei arteriale ¿i gradul de dezvoltarea ¿unturilor intrapulmonare precum ¿i existen¡aunei eventuale boli pulmonare coexistente.

6. Angiografia pulmonarå – reprezintå o metodåinvazivå ¿i scumpå, fiind sensibilå pentru eviden-¡ierea ¿unturilor intrapulmonare ¿i poate excludeprezen¡a ¿unturilor mari.

7. Tomografia computerizatå de înaltå rezolu¡ie(HRCT) – detecteazå ¿unturile vasculare ¿i dilata¡iilevasculare intrapulmonare, corelate cu severitateamodificårilor gazelor sanguine.

8. Måsurarea oxidului nitric (NO) în aerulexpirat este o metodå pu¡in utilizatå, dar posibil, înviitor, marker al anomaliilor de difuziune a gaze-lor, din boala hepaticå.

9. Cateterizarea cordului drept – prin måsurareapresiunilor din artera pulmonarå ¿i atriul drept, ajutåla demonstrarea prezen¡ei hipertensiunii pulmonaresecundare (HTP).

79REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 2008

VII. DIAGNOSTIC POZITIV

Cre¿tarea morbiditå¡ii ¿i mortalitå¡ii asociatesindromului hepato-pulmonar indicå necesitateaunui management ¿i a unui diagnostic sistematic. [10]

Criteriile de diagnostic includ: eviden¡ierea boliihepatice sau a hipertensiunii portale, cre¿tereagradientului alveolo-arterial, martor al vasodilata¡ieiintrapulmonare, precum ¿i måsurarea satura¡iei cuO2 în repaus ¿i în timpul efortului, pentru identifi-carea pacien¡ilor cu risc.

Hipocratismul digital, cianoza ¿i stelu¡ele vascu-lare sunt mult mai sugestive pentru sindromul hepa-to-pulmonar, decât prezen¡a ascitei, ce induceafectarea pulmonarå.

Un algoritm de diagnostic pozitiv al sindromuluihepato-pulmonar este ilustrat în Fig.1.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENºIAL

Se face cu bolile pulmonare ¿i cardio-vascularecongenitale sau dobândite, cianogene, dar cel maifrecvent cu o altå complica¡ie a hipertensiunii por-tale, ¿i anume cu hipertensiunea porto-pulmonarå(vezi Fig.2).

IX. EVOLUºIE ªI PROGNOSTIC

Evolu¡ia pacien¡ilor cu sindrom hepato-pulmonareste destul de slab definitå.

Cu o terapie suportivå, prognosticul pacien¡iloreste nefavorabil, cu o ratå globalå a mortalitå¡ii de41% dupå 2,5 ani.

Rata medie de supravie¡uire a celor cu cirozå ¿isindrom hepato-pulmonar este de 10,6 luni, compa-rativ cu a celor fårå sindrom hepato-pulmonar, careeste de 40,8 luni. [8] Afec¡iunile comorbide cainfec¡ia sau sepsisul, determinå o alterare acutå ¿idramaticå a respira¡iei. La 20% dintre pacien¡i existå¿i alte anomalii pulmonare ca emfizemul ¿i hidroto-raxul.

Mortalitatea dupå transplantul hepatic este maimare la cei cu sindrom hepato-pulmonar, compa-rativ cu cei fårå. [8]

O presiune arterialå a oxigenului = 50 mmHgpreoperatorii un gradient alveolo-arterial > 20% suntpredictori importan¡i pentru mortalitate post-operatorie. [7]

X. TRATAMENT

1. Transplantul ortotopic de ficat este singuraterapie ce permite reversibilitatea acestui sindromîn 85% dintre cazuri.

Mortalitatea post-transplant este mai mare, princomplica¡iile post-operatorii: hipertensiunea pulmo-narå, emboliile cerebrale sau dezoxigenarea ime-diatå post-operatorie ce necesitå ventila¡ie mecanicåprelungitå.

Cu toate acestea, transplantul ortotopic de ficatpoate remite ¿unturile intrapulmonare sau hiperten-siunea pulmonarå, corectând hipoxemia dupå uninterval de peste 1 an. [7]

Fårå îndoialå, riscul transplantului este mare princoexisten¡a hipoxiei, dar efectuarea lui la pacien¡iiselecta¡i råmâne singura op¡iune terapeuticå. [3]

Pacien¡ii suspecta¡i cu sindrom hepato-pulmonar(HPS), trebuie propu¿i precoce transplantuluihepatic, chiar în condi¡iile unei PaO2 > 60 mmHg,înainte ca ¿unturile så devinå importante caseveritate. [9]

2. ªuntul portosistemic transjugular intrahepatic(TIPS) – reprezintå o terapie de legåturå în a¿tep-tarea transplantului de organ. El reprezintå o alterna-tivå la terapia de urgen¡å, având beneficiu maximcând este urmat de transplantul ortotopic de ficat.TIPS scade hipertensiunea portalå, ameliorândbalan¡a la 2/3 din pacien¡i, ajutând la controlullichidelor pleurale ¿i peritoneale. Prin ¿untareafluxului sanguin cåtre cordul drept, poate determinao hipertensiune pulmonarå secundarå, cu adaptarecardiacå în circa un an post-operator ¿i normalizareaparametrilor fluxului pulmonar. [9]

3. Tratament medicamentos – nu s-a dovedit afi eficace în sindromul hepato-pulmonar.

a. S-a încercat folosirea unui analog de soma-tostatinå (alacitrinå) cu rol în cre¿terea rezis-ten¡ei vasculare pulmonare ¿i a presiunii înartera pulmonarå.

b. S-a folosit albastru de metil în perfuzie 5 mg/kgc timp de 15’, pentru a bloca efectul vaso-dilatator al NO ¿i a ameliora hipoxemia ¿istatusul hiperdinamic.

c. Folosirea chinolonelor (norfloxacinå) adovedit cå amelioreazå satura¡ia cu O2 prininhibi¡ia translocårii bacteriilor Gram – dinintestin în circula¡ia pulmonarå, generatoarede NO.

Studiile au fost extrem de restrânse (1 caz) ¿i nusunt concludente. [7]

d. Paroxetina (paxil), un antidepresiv, s-adovedit a fi un puternic inhibitor al oxid nitricsintetazei. [8]

4. Oxigenoterapia suplimentarå, pentru men¡i-nerea unei PaO2 > 60 mmHg.

În concluzie, sindromul hepato-pulmonar trebuieluat în calcul la orice pacient cu boalå hepaticå

80 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 2008

cronicå ce dezvoltå dispnee, hipoxemie, hipo-cratism digital ¿i debit cardiac crescut. El cre¿temortalitatea din cirozå, influen¡ând frecven¡a ¿iseveritatea hipertensiunii portale. Echocardiografiacu contrast ¿i testele standard cardio-pulmonare suntsuficiente pentru diagnostic. Se impune extinderea

screening-ului pentru sindromul hepato-pulmonar(HPS) la to¡i candida¡ii propu¿i pentru transplant.[4]

Suplimentarea cu oxigen ¿i transplantul ortotopicde ficat, reprezintå singura alternativå în caz dehipoxemie severå.

HPS – DIAGNOSTIC POZITIV

Figura 1. Algoritm de diagnostic în sindromul hepato-pulmonar (HPS), modificat dupå D. T. PALMA,M.B. FALLON – The Hepatopulmonary Syndrome J. of Hepatology 45 (2006) 620

HPS – DIAGNOSTIC DIFERENºIAL

Figura 2. Diagnosticul diferen¡ial în sindromul hepato-pulmonar (HPS),dupå E. SCHIFF, M. SORREL – „Schiff Disease of the Liver“ 2003, 544

81REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LV, NR. 2, AN 2008

BIBLIOGRAFIE:

1. Anel R.M., Sheagren M.B. – Novel presentation and approach tomanagement of hepatopulmonary syndrome with antimicrobial agents.Clin. Infect. Dis. 2001:32.

2. Arguedas M., Abrams G.A. Krowka M.J., Fallon M.B. –Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality inpatients with hepatopulmonary syndrome undergoing livertransplantation. Hepatology 2003; 37: 192-197.

3. Francoz C., Mal H., Durand F. – Anomalies pulmonaires au coursdes maladies hépatiques. Enc-Pneumologie, vol. 2 (1) 2005: 49-50.

4. Gregory Fitz J. – Hepatopulmonary syndromes, in Sleisenger &Fortran’s Gastrointestinal and liver disease 7th ed. Vol. II (2002):1550-52.

5. Lewin E., Kast E.R. – Paroxetine for hepatopulmonary syndrome.Medical Hypotheses vol. 62 (2004): 446-447.

6. Lichuan Liu, Ming Zang, Bao Luo, Abrams G.A. and FallonN.B. – Billiary cyst fluid from common bile duct – ligated ratsendothelial nitric oxide synthase in pulmonary artery endothelial cells:a potential role in hepatopulmonary syndrome. Hepatology vol. 33 (2)2001: 722-727.

7. Mazzeo A.T., Bottari G., Practico C., Penna O. et al. –Significance of hipoxemia screening in candidate for livertransplantation: our experience. Transpl. Proceeding vol. 38 (3) 2006:793-794.

8. Palma D.T., Fallon M.B. – The hepatopulmonary syndrome. J. ofHepatology, 45 (2006) 617-625.

9. Riegler J.L., Lang K.A., Johnson S.P. et al. – Transjugularintrahepatic porto-systemic shunt improve oxigenationin hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109: 978-983.

10. Schenk P., Schoninger-Hekele M., Fuhrmann V., Madl C. et al. –Prognostic significance of the hepatopulmonary syndromein patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125:1042-1052.

11. Schiff E., Sorrel M. – in Schiff’s Disease of the Liver; 2003: 544.12. Sztrymf B., Rabiller A., Nunes H., Savale L. et al.: Prevention of

hepatopulmonary syndrome and hyperdinamic state by pentoxifylline incirrhotic rats. Eur. Respir. J. 23 (5) 2004: 752-758.

13. Wang Y., Lin H.C. – Recent advances in hepatopulmonarysyndrome. J. Chin. Med. Assoc. 68 (1) 2005: 500-50