scleroza multipla

Este o boala cronica caracterizata prin zone multiple de inflamatie si demielinizare i scleroz glial dar si un proces degenerativ la nivelul SNC

Una din cauzele principale de disabilitate la adulii tineri

Evolutie variabila din punct de vedere clinic.

Epidemiologie

Distributie geografica

Varsta medie de debut: 24 - 30 ani

Debut mai precoce cu 5 ani pentru sexul feminin

Recurent remisiva: 25-29 ani

Primar progresiva: 40-44 ani

F>B (2-3:1)

Prevalenta: 1( zona temperata )80/ 100000 loc. (Europa de Nord )

Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000 locuitori ( Stamatoiu I. si colab., 1992 )

Incidenta maxima intre 20 30 ani, Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.

Cel mai tanar pacient 3 ani Cel mai varsnic 67 ani

Bauer & Hanefeld

Susceptibilitate genetica: Riscul mai mare la rasa alba;

HLA: DR15, DQ6

Imunologie: reducerea activitatii supresoare CD8, cresterea secretiei de anticorpi.

Viral: encefalita virala in copilarie: Epstein-Bar, Herpes simplex uman 6

Cea mai larg acceptata ipoteza privind etiopatogenia SM este ca aceasta este o boala autoimuna declansata la indivizi susceptibili genetic de un agent/cumul de factori de mediu necunoscuti

Demielinizarea apare in zonele in care este afectata teaca de mielina

Aceasta se datoreaza unei reactii autoimune.

Aspecte patogenice caracteristice

Afectarea barierei hemato-encefalice Inflamatia Demielinizarea Pierderea oligodendrocitelor Glioza reactiva Degenerarea si pierderea axonala

INFLAMATIA DEGENERARE

Semne acute puseu Semne cronice, progresie

Cresterea disabilitatii

LEZIUNILE CRONICE

Leziunile demielinizante cronice = placi

Bine delimitate Predomina glioza fibrilara Pierdere axonala Oligodendrocite putine Diferite grade de

inflamatie; mai bine exprimata perivascular

Sindroame clinice in scleroza multipla

Motorii Senzitive Cerebeloase Trunchi cerebral Vizuale Tulburari sfincteriene Cognitive Oboseala

Evaluarea gradului de handicap prin EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale): Scara de la 0 la 10

0 fara simptome 10 deces prin SM 6 pierderea autonomiei de

mers

Scala este folosita universal pentru monitorizarea evolutiei bolii si eficientei terapiei

Scala EDSS momente importante in evolutia pacientilor cu SM

Puseul (recadere, exacerbare)

O agravare brusca a simptomelor sau aparitia de semne neurologice noi: Durata cel putin 24 ore

La distanta de cel putin o luna fata de alt puseu

Durata variabila de la cateva zile pina la cateva saptamani. Agravarea este urmata in general de remisiune spontana completa sau

partiala

Insotita de aparitia de zone de demielinizare . Nu se poate stabili de fiecare data corelatie clinica-IRM

Tratamentul cu metilprednisolon scurteaza evolutia si imbunatateste prognosticul puseului

Pseudoexacerbare

Prezenta acelorasi simptome ca in cazul puseului dar:

Prezenta unor factori declansatori

Febra, infectii, vreme deosebit de calda, etc.

Semnele dispar dupa indepartarea factorilor trigger.

Nu este considerata recadere fluctuatia fiziologica a nivelului de disabilitate (de exemplu agravarea unui deficit care apare intotdeauna in anumite conditii cum ar fi expunerea la caldura)

Diagnosticul sclerozei multiple

Trebuie demonstrate Diseminarea in timp (episoade repetate de agresiune imuna

separate in timp) Diseminarea in spatiu (afectare in localizari multiple ale SNC)

Argumente clinice Tablou clinic neurologic Pusee

Argumente paraclinice IRM Potentiale evocate Prezenta benzilor oligoclonale

Criteriile McDonald

Clinic Date aditionale necesare pentru diagnostic

2 pusee + 2 leziuni clinice Nu

2 pusee + 1 leziune clinica IRM +/- benzi oligoclonale in LCR

1 puseu + 2 leziuni clinice IRM sau se asteapta al doilea puseu

1 puseu + 1 leziune clinica (sindrom clinic izolat)

IRM +/- benzi oligoclonale SI diseminarea in timp (al doilea puseu sau modificari IRM noi)

Progresie lenta a simptomelor neurologice sugestive pentru SM

Progresie peste 1 an SI IRM + PEV sau benzi oligoclonale

Criteriile McDonald modificate (2005, 2010)

Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii: Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare

demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiu Diseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile

care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval de 0 luna in loc de 3 luni

Permit diagnosticul mai precoce, in ideea optimizarii tratamentului si a prognosticului

Este mentinuta posibilitatea diagnosticului pe criterii clinice

Tipuri evolutive de scleroza multipla

Recurent remisiva (Relapsing/Remitting - RRMS)

Sindrom clinic izolat (CIS)

Secundar Progresiva (SPMS)

Progresiva cu recaderi (PRMS)

Primar progresiva (PPMS)

http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp

SM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)

Aproximativ 85% din cazuri.

De doua ori mai frecvent la femei.

Caracterizat prin recaderi (exacerbari) urmate de perioade de remisiune.

SM secundar progresiva(SPMS)

Aproximativ 50 % din pacientii cu RRMS vor dezvolta aceasta forma dupa mai multi ani de evolutie.

In timp recuperarea dupa recaderi devine incompleta existand o agravare progresiva a simptomelor.

Mai pot exista recaderi, intre care sunt perioade de progresie sau stabilizare

SM progresiva cu recaderi (PRMS)

Exista recaderi urmate de remisiuni, dar in timpul perioadelor de remisiune exista o agravare generala a simptomelor.

Se descrie la aproximativ 5% din cazuri.

SM primar progresiva (PPMS)

Nu exista perioade de remisiune Agravare graduala a simptomelor in

timp Debutul in general spre sfarsitul

decadei a III-a si inceputul decadei a IV-a

Distributie egala femei:barbati Debut medular cu evolutie cerebrala

ulterioara Aproximativ 10% din cazuri. Nu raspunde la tratamentul pentru

forma RR

Scleroza multipla - debut

Sindrom clinic izolat (CIS) primul episod de afectare neurologica cu durata mai mare de 24 ore, cauzat de inflamatie/demielinizare in una sau mai multe localizari in cadrul SNC Episod monofocal un singur tip de manifestare

neurologica, cauzat de o leziune unica Episod multifocal mai mult de un simptom, cauzate de

existenta sincrona a mai multor leziuni

In momentul manifestarii clinice exista de cele mai multe ori un bagaj lezional identificat prin examinare IRM

Simptomatologie initiala mai frecventa in SM

Nevrita optica

Mielita

Trunchi cerebral/emisfere

Cerebel

Manifestari paroxistice

Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS: Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611

Nevrita optica

Afectare retrobulbara Durere la nivelul globului ocular,

accentuata de miscarile acestuia Tipic unilaterala - afectarea bilaterala

simultana sugereaza o alta etiologie Scaderea variabila a acuitatii vizuale

(scotom) mai ales a vederii centrale Uneori afectarea sensibilitatii cromatice In general evolutie favorabila, cu

remisiune mai mult sau mai putin completa

Modificarile electrofiziologice (potential evocat vizual modificat) persista dupa normalizarea aparenta

Mielita transversa (MT)

Risc crescut: MT incompleta, simptomatologie asimetrica, leziuni ale fibrelor subtiri, fara edem

Risc scazut: MT completa, simptomatologie simetrica, distributie multisegmentara, prezenta edemului

Thrower. Neurology, 2007

Evolutie

Majoritatea CIS evolueaza spre SM RR SM RR poate evolua favorabil spontan, cu incetarea

activitatii Un numar mare de pacienti prezinta in timp transformarea

SM RR in SM SP (trecerea de la mecanismul inflamator la mecanismul degenerativ)

Imageria prin rezonanta magnetica (I.R.M.)

Analiza lichidului cefalorahidian (L.C.R.)

Potentialele evocate (P.E.)

IRM SCLEROZA MULTIPL

Aspecte generale: multiple leziuni rotund ovalare, cu dimensiuni

subcentrimetrice, dispuse perpendicular calososeptal si periventricular

Hipointense in T1, hiperintense in T2, Flair

Localizare peste 85% periventricular/perivenos 50-90% interfaa calososeptal 10% infratentorial 15-33% medular

Aportul IRM la diagnostic

Diseminarea in spatiu leziuni supra/infratentoriale, medulare, la nivelul nervilor optici

Diseminarea in timp Evaluare seriata (cu prezenta de leziuni noi la examinari succesive) Administrarea de substanta de contrast

Doar leziunile recente (cu afectarea BHE) capteaza substanta de contrast

Prezenta simultana a unor leziuni inactive si a unei leziuni active (cu captarea contrastului paramagnetic)

SC apare hiperintensa in toate secventele se evalueaza in T1, unde o leziune hipointensa devine hiperintensa dupa administrarea SC


Aspect patognomonic


Localizare medular


Localizri infratentoriale


Atrofie cerebral


Secvena T1 + contrast: creterea intensitii inelar sau nodular


Progresia leziunilor


Afectare medular difuz/nodular

ANALIZA LCR

Criteriu de diagnostic accesor, poate atesta diseminarea in spatiu

Prezenta sintezei intratecale de imunoglobuline Indici cantitativi Benzi oligoclonale la

imunoelectroforeza

Diagnostic electrofiziologic

PEV

PEA

PES

PEM

Demielinizarea determina scaderea vitezei de conducere la nivelul cailor centrale. Potentialele evocate au avantajul ca ofera informatii asupra functiei si nu aspecte anatomice/morfologice.

Stimularea unui receptor, cu inregistrarea raspunsului central (potential evocat) (auditiv, vizual, somatosenzorial), sau stimularea corticala cu inregistrarea contractiei musculare (PE motor)

Cel mai folosite, validate in practica sunt PEV.

TRATAMENTE CARE MODIFICA EVOLUTIA BOLII IMUNOMODULATOR (prima si a doua linie) IMUNOSUPRESOR (a doua linie)

TRATAMENTUL PUSEULUI

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR

Imunomodulatoare

A. Interferonii beta:

interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe sptmn

interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe sptmn

interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zile

B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o doz n fiecare zi

C. Natalizumab (TYSABRI)

D. Fingolimod (Gilenya)

Indicaii ale Interferonului

form recurent remisiv a SM

form secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidive

clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonului-

beta este incert

sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n

SM

Efecte:

scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)

scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n

secvena T2 a examenului IRM)

ncetinete rata de progresie a invaliditii

Efecte adverse

Sindrom pseudogripal Reacii cutanate Depresie Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; se

poate recurge si la scderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea temporar a terapiei.

Modificarea probelor hepatice in general nu se ajunge la o hepatita toxica evidenta, ci doar cresteri usoare ale ALT, AST

Discrazii sangvine (leuco, limfopenie) Tulburari endocrine (hipo/hipertiroidie)

B. Glatiramer acetat (Copaxone):

studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0

Efectele terapeutice sunt: scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin

IRM) scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de

leziuni n secvena T2 a examenului IRM) ncetinirea ratei de progresie a invaliditii

Eficienta interferonilor beta si a glatiramer acetatului este asemanatoare

In general toleranta/profil eficienta/siguranta bun (mai ales pentru GA)

Tratament de linia I In prezent se considera ca schimbarea Ifn cu GA este

justificata doar in cazul efectelor adverse/comorbiditatilor, si nu pentru imbunatatirea eficientei, cand se recomanda trecerea la o clasa superioara de eficienta (Natalizumab, Fingolimod, Fumarat, Alemtuzumab)

Natalizumab (Tysabri)

Anticorp monoclonal impotriva unei proteine membranare

Eficienta semnificativ mai mare decat celelalte terapii imunomodulatoare cu exceptia Alemtuzumab

Risc de leucoencefalopatie progresiva multifocala Indicat in formele rezistente la interferoni sau in

formele cu evolutie severa Administrare intravenoasa, 1/luna

Imunomodulatoare noi

Fingolimod oral; Imunosupresor usor; aritmii - de linia a doua Eficienta superioara terapiei clasice,

Teriflunomid oral Eficienta similara interferonilor/GA, efecte adverse in general usoare

Fumarat oral Eficienta superioara interferonilor/GA

Alemtuzumab Administrare IV in doua cure la distanta de 1 an Eficienta aparent mult superioara celorlalte terapii, comparabila sau

superioara Natalizumabului Numeroase efecte adverse linia a doua

Imunosupresoare:

mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone) Indicatie in formele RR; risc de cardiomiopatie, aplazie medulara

Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii particulare nu sunt

ncadrate i nregistrate de ctre autoritile naionale i

internaionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice

desfurate pn n prezent, ca ageni care modific evoluia bolii.

(azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina)

Tratamentul puseului

Corticoterapie in doza mare Metilprednisolon 500-1000 mg/zi in p.i.v., timp de 3-5 zile.

Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia. Dexametazona: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,

urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt.

Daca puseul este sever si nu se remite dupa doza

maxima acceptabila ce corticosteroizi: schimb plasmatic, imunoglobuline I.V.

Tratamentul simptomatic i recuperator

Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calitii vieii pacienilor cu SM, cu meninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient i se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncia sfincterian, dificultile de comunicare, afectarea cognitiv, disfunciile emoionale etc

Obiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii, diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restante

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronic spasticitatea i contraciile spastice durerea disfunciile cognitive depresia tremorul i tulburrile de echilibru disfunciile sexuale simptomele paroxistice i tulburrile motorii

Slide Number 1Slide Number 2Slide Number 3EpidemiologieSlide Number 6Slide Number 7Slide Number 8Aspecte patogenice caracteristiceINFLAMATIA DEGENERARELEZIUNILE CRONICESlide Number 12Sindroame clinice in scleroza multiplaScala EDSS momente importante in evolutia pacientilor cu SMPuseul (recadere, exacerbare)PseudoexacerbareDiagnosticul sclerozei multipleCriteriile McDonaldCriteriile McDonald modificate (2005, 2010)Tipuri evolutive de scleroza multiplaSM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)SM secundar progresiva(SPMS)SM progresiva cu recaderi (PRMS)SM primar progresiva (PPMS)Scleroza multipla - debutSimptomatologie initiala mai frecventa in SMNevrita opticaSlide Number 28Mielita transversa (MT)EvolutieSlide Number 31Slide Number 32IRM SCLEROZA MULTIPLAportul IRM la diagnosticIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLANALIZA LCRDiagnostic electrofiziologicSlide Number 44ImunomodulatoareIndicaii ale Interferonului Efecte:Efecte adverse B. Glatiramer acetat (Copaxone):Slide Number 51Natalizumab (Tysabri)Imunomodulatoare noi Imunosupresoare:Tratamentul puseuluiTratamentul simptomatic i recuperatorCele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:

scleroza multipla

Documents

Transcript of scleroza multipla