tratament scleroza multipla

8/8/2019 tratament scleroza multipla

1/38

TRATAMENTULTRATAMENTUL

SCLEROZEI MULTIPLESCLEROZEI MULTIPLE

RODICA BLAARODICA BLAA

ClinicaClinica NNeurologic Ieurologic I

dinTrgudinTrgu--MureMure


2/38

Principii generalePrincipii generale

Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nDecizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoarelorconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoareloretape:etape:

stabilirea diagnosticului de SMstabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutiveevaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru apreciereaevaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea

evoluiei i terapieievoluiei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individualidentificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor boliisupravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice:stabilirea schemei terapeutice:

tratamentul de fond imunomodulator, de modificare atratamentul de fond imunomodulator, de modificare a

evoluiei boliievoluiei bolii tratamentul puseelor boliitratamentul puseelor bolii tratamentul simptomatic i recuperatortratamentul simptomatic i recuperator

identificarea i tratarea eventualelor efecte adverseidentificarea i tratarea eventualelor efecte adversemedicamentoasemedicamentoase

urmrirea eficacitii i toleranei terapieiurmrirea eficacitii i toleranei terapiei


3/38

1.1. Tratamente care modific evoluia boliiTratamente care modific evoluia bolii

n prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiindn prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiind

medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:

1.1.1.1. Imunomodulatoare:Imunomodulatoare:

A.A. Interferonii beta:Interferonii beta:

interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.3 doze pe sptmn3 doze pe sptmn

interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.1 doz pe sptmn1 doz pe sptmn

interferonul beta lb (BETAFERON), cuinterferonul beta lb (BETAFERON), cu aadministraredministrares.c, 1 doz la 2 ziles.c, 1 doz la 2 zile

B.B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ),Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrarecu administrare

s.c. cte o doz n fiecare zis.c. cte o doz n fiecare zi


4/38

Imunosupresoare:Imunosupresoare:

mitoxantrona (Novantrone)mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunosupresor care pot fiAlte forme de tratament imunosupresor care pot fi

folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaiifolosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii

particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctreparticulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre

autoritile naionale i internaionale, n concordan cuautoritile naionale i internaionale, n concordan cu

rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent,rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent,

ca ageni care modific evoluia bolii. Dintre acesteaca ageni care modific evoluia bolii. Dintre acestea

amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,

cladribina, ciclosporina, etc.cladribina, ciclosporina, etc.


5/38

Tratamentul imunomodulatorTratamentul imunomodulatorA fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.A fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:

a) diagnostic de certitudine de SM, form recurenta) diagnostic de certitudine de SM, form recurent remisiv sauremisiv sauform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaiaform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaia

nregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatenregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatemai susmai sus -- Betaferon)Betaferon)

b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:

lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SMlipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

SM form primarSM form primar--progresivprogresiv

tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau severtulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever

sarcin n evoluiesarcin n evoluie

alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepaticealte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepaticegrave, neoplaziigrave, neoplazii

intoleran la imunomodulatoareintoleran la imunomodulatoare

Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator esteEecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este

definit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi ndefinit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi n6 luni sau cel puin 4 recderi ntr6 luni sau cel puin 4 recderi ntr--un an.un an.


6/38

IndicaiiIndicaii ale Interferonuluiale Interferonului

formform recurentrecurent remisivremisiv aa SMSM

formform secundarsecundar progresivprogresiv aa SMSM (la(la pacienipacieni cucu recidiverecidive

clinice)clinice);; nn formaforma frfr recidive,recidive, eficacitateaeficacitatea interferonuluiinterferonului--

betabeta esteeste incertincert

sindroamesindroame cliniceclinice izolateizolate cucu maremare riscrisc dede aa sese dezvoltadezvolta nn

SMSM (indicaie(indicaie nregistratnregistrat nn prezentprezent doardoar pentrupentru Avonex,Avonex,

dardar ii celelaltecelelalte formeforme dede interferoninterferon betabeta ii glatiramerulglatiramerul

acetatacetat auau nn derularederulare studiistudii cliniceclinice avansateavansate pentrupentru aceastaceast

indicaie)indicaie)


7/38

Efecte:Efecte:

scadescade frecvenafrecvena puseelorpuseelor (msurate(msurate clinicclinic sausau prinprin IRM)IRM)

scadescade severitateaseveritatea boliibolii (apreciat(apreciat caca ncrcare"ncrcare" dede leziunileziuni nn

secvenasecvena TT22 aa examenuluiexamenului IRM)IRM)

ncetinetencetinete ratarata dede progresieprogresie aa invaliditiiinvaliditii


8/38

Preparate:Preparate:

InterferonInterferon betabeta--11aa (Avonex)(Avonex):: studiilestudiile cliniceclinice auaudemonstratdemonstrat eficienaeficiena sasa clinicclinic pentrupentru SMRRSMRR cucu scorscor EDSSEDSS ==

00--33,,55;; 3030 mgmg ((66 milioanemilioane UI)UI) intramuscularintramuscular oo datdat pepe

sptmnsptmn InterferonInterferon betabeta--11aa (Rebif)(Rebif):: studiilestudiile cliniceclinice auau demonstratdemonstrat

eficienaeficiena sasa clinicclinic pentrupentru SMRRSMRR cucu scorscor EDSSEDSS == 00--55,,00;;

4444 mgmg subcutansubcutan dede 33 oriori pepe sptmnsptmn (se(se recomandrecomand caca

nceperea nceperea tratamentuluitratamentului ss sese facfac n n primaprima lunlun cucu 2222 mgmg

subcutansubcutan dede 33 oriori pepe sptmn,sptmn, pentrupentru aa minimizaminimiza efecteleefectele

secundaresecundare inerenteinerente iniial)iniial)


9/38

InterferonulInterferonulbetabeta--11bb (( BetaferonBetaferon ))

IFNbIFNb11bb areare efecteefecte imunomodulatoareimunomodulatoare prinprin reducereducerearea

trecertreceriiii celulelorcelulelor TT activateactivate n n SNCSNC prinprin barierabariera

hematoencefalichematoencefalic..


10/38

Efecte adverseEfecte adverse

EfecteleEfectele adverseadverse aleale IFNbIFNb11bb auau sczutsczut semnificativsemnificativ dede lalaintroducereaintroducerea sasa..

EfecteleEfectele adverseadverse:: pseudogripalepseudogripale ii reaciilereaciile cutanatecutanate..

MMsurisuri:: aa fostfost introdusintrodus unun autoinjectorautoinjector carecare aa redusredus

reaciilereaciile cutanatecutanate;; efecteleefectele adverseadverse pseudogripalepseudogripale auau fostfostsczutesczute prinprin cretereacreterea treptattreptat aa dozeidozei dede lala nceputulnceputultratamentuluitratamentului (se(se ncepe ncepe cucu oo ptrimeptrime dede dozdoz ii sese cretecretetreptattreptat lala dozadoza completcomplet dupdup ctevacteva sptmni),sptmni),administrareaadministrarea medicamentuluimedicamentului seara,seara, administrareaadministrarea dede

ibuprofenibuprofen sausau acetaminosfenacetaminosfen profilacticprofilactic nn primeleprimele sptmnisptmni dedeterapieterapie ii suportsuport (de(de obiceiobicei nursing)nursing).. RataRata complicaieicomplicaiei aa scsczutzutcucu aproximativaproximativ 9090%% dupdup 11 anan dede tratamenttratament.. DoarDoar 55%% dintredintrepacienipacieni auau ntreruptntrerupt tratamentultratamentul dindin cauzacauza efectelorefectelor adverseadverse..


11/38

IFNbIFNb11bb poatepoate precipitaprecipita apariiaapariia depresieidepresiei (peste(peste

5050%% dintredintre pacienipacieni sufersufer dede depresiedepresie frfr terapieterapie

imunomodulatoareimunomodulatoare))

OOricerice pacientpacient carecare faceface depresiedepresie trebuietrebuie tratattratat imediatimediat..

EEvaluavaluarearea pentrupentru scdereascderea dozeidozei dede interfinterferoneron sausau chiarchiar

ntrerupereantreruperea temporartemporar aa terapieiterapiei.. DeDe obiceiobicei nunu esteeste necesarnecesar discontinuareadiscontinuarea terapieiterapiei cucu

interinterferonferon dacdac depresiadepresia esteeste diagnosticatdiagnosticat precoceprecoce..

DetectareaDetectarea precoceprecoce aa depresieidepresiei sese poatepoate faceface cucu maimai multmult

uurinuurin dacdac pacieniipacienii ii familiilefamiliile lorlor suntsunt informaiinformaidespredespre

posibilaposibila relaierelaie ntrentre IFNIFN ii depresiedepresie..

TratareaTratarea acesteiaacesteia includeinclude psihoterapiepsihoterapie ii tratamenttratament


12/38

DDiscraziiiscrazii sangvinesangvine ii modificareamodificarea probelorprobelor hepaticehepatice lala

pacieniipacienii trataitratai cucu interferoninterferon

SSee recomandrecomand testeteste biologicebiologice lala intervaleintervale regulateregulate dede

timptimp pepe parcursulparcursul terapieiterapiei.. DeiDei nunu aa fostfost acceptatacceptat nicinici unun

protocolprotocol standard,standard, sese verificverific hemoleucogramahemoleucograma ii

probeleprobele hepaticehepatice lala fiecarefiecare 33 luniluni nn primeleprimele 66--1122 luniluni ii

apoiapoi lala fiecarefiecare 66 luniluni nn urmtoriiurmtorii civaciva aniani,, cctt ii markeriimarkerii

tiroidienitiroidieni datoritdatorit posibileiposibilei asocieriasocieri cucu disfunciadisfuncia tiroidiantiroidian


13/38

nn ceeaceea cece priveteprivete folosireafolosirea interferonuluiinterferonului n n timpultimpul

sarcinii,sarcinii, acestaacesta esteeste listatlistat n n categoriacategoria C,C, caca iimedicamentmedicament alal crorcror efecteefecte teratogeneteratogene nunu auau fostfost

demonstratedemonstrate.. OricumOricum ee cunoscutcunoscut caca factorfactor avortivavortiv lala

animaleleanimalele dede studiustudiu.. FemeileFemeile cece ii dorescdoresc oo sarcinsarcin trebuitrebuieess ntrerup ntrerup terapiaterapia cucu minimumminimum 33 luniluni naintenainte ss

rrmmnn nsnsrcinatercinate pnpn lala natereanaterea copiluluicopilului.. DacDac

pacientapacienta rmnermne nsrcinatnsrcinat nn timpultimpul tratamentuluitratamentului acestaacesta

trebuietrebuie ntrerupt ntrerupt pnpn lala naterenatere.. NuNu esteeste recomandatrecomandat

alptatulalptatul nn timpultimpul tratamenutului,tratamenutului, deidei nunu sese tietie dacdac elel

sese eliminelimin sausau nunu prinprin laptelelaptele maternmatern..


14/38

B. Glatiramer acetat (Copaxone):B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice austudiile clinice au

demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSSdemonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSSde 0de 0--5,05,0

Efectele terapeutice sunt:Efectele terapeutice sunt:

scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prinscderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin

IRM)IRM)

scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuniscderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni

n secvena T2 a examenului IRM)n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinirea ratei de progresie a invaliditiincetinirea ratei de progresie a invaliditii


15/38

SpreSpre deosebiredeosebire dede interferonulinterferonul beta,beta, glatiramerulglatiramerul

acetatacetat poatepoate fifi folositfolosit lala pacieniipacienii cucu depresiedepresie deoarecedeoarece nunu

induce,induce, dede regul,regul, oo astfelastfel dede reaciereacie secundarsecundar..

DacDac cursulcursul tratamentuluitratamentului (precoce(precoce sausau tardiv)tardiv) aparapar

reaciireacii urticarieneurticariene extinseextinse sese recomandrecomand oprireaoprirea

glatirameruluiglatiramerului acetatacetat ii nlocuirea nlocuirea cucu unun alt alt

imunomodulatorimunomodulator (inclusiv(inclusiv oo formform dede interferoninterferon beta)beta)..

NuNu existexist dovezidovezi certecerte asupraasupra eficacitiieficacitii salesale nn

formeleformele progresiveprogresive dede SMSM..

PreparatulPreparatul CopaxoneCopaxone sese administreazadministreaz n n dozedoze dede2020 mgmg zilnic,zilnic, subcutansubcutan..


16/38

Cnd se ncepe tratamentul imunomodulator?Cnd se ncepe tratamentul imunomodulator?

IniiereaIniierea terapieiterapiei esteeste recomandatrecomandat aa sese faceface ctct maimai

curndcurnd dupdup stabilireastabilirea diagnosticuluidiagnosticului cucu certitudinecertitudine dede SMSMavndavnd evoluieevoluie cucu recurene,recurene, conformconform criteriilorcriteriilorMcMc DonaldDonald..-- ArgumenteArgumente PROPRO terapieiterapiei precoceprecoce aa pacienilorpacienilorcucu SMSM::

leziunileleziunile axonaleaxonale ireversibileireversibile aparapar precoceprecoce

eficienaeficiena mecanismelormecanismelor reparatoriireparatorii nn substanasubstana albalb sese reducereducenn cursulcursul evoluieievoluiei SMSM

tratamentultratamentul cucu interferoninterferon dupdup primulprimul evenimenteveniment clinicclinic dededemielinizaredemielinizare ntrzientrzie aa douadoua recurenrecuren

efectulefectul terapeuticterapeutic alal interferonuluiinterferonului esteeste maimai pronunatpronunat lala

pacieniipacienii cucu scorscor dede handicaphandicap (EDSS)(EDSS) micmic interferonulinterferonul previneprevine apariiaapariia dede leziunileziuni noi,noi, frfr aa lele influenainfluena

nsns pepe celecele vechivechi

terapiaterapia precoceprecoce reducereduce numrulnumrul recurenelorrecurenelor nn primiiprimii doidoi aniani

terapiaterapia precoceprecoce cretecrete intervalulintervalul ntrentre recurenerecurene

tratamentultratamentul esteeste maimai binebine suportatsuportat lala tineritineri


17/38

ArgumenteArgumente CONTRACONTRA terapieiterapiei precoceprecoce aa pacienilorpacienilor cucu

SMSM::

terapiaterapia imunomodulatoareimunomodulatoare nunu ss--aa doveditdovedit aa aveaavea efectefect pepe

termentermen lunglung asupraasupra handicapuluihandicapului neurologicneurologic

aproximativaproximativ 2020%% dindin pacienipacieni vorvor aveaavea SMSM benignbenign

leziunileleziunile activeactive sausau celecele n n secvenasecvena TT22 prezicprezic apariiaapariia

recurenelorrecurenelor dardar nunu evoluiaevoluia handicapuluihandicapului

experienaexperiena dede 1515--2020 dede aniani dede terapieterapie imunomodulatoareimunomodulatoare aa

artatartat efecteefecte terapeuticeterapeutice parialepariale ii efecteefecte adverseadverse

cvasiconstantecvasiconstante


18/38

Durata terapiei imunomodulatoareDurata terapiei imunomodulatoare

Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cuDeoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cu

invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timpinvaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timp

a leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuiea leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie

s fie susinut pe termen lung (minims fie susinut pe termen lung (minim 2 ani2 ani). Durata terapiei). Durata terapiei

va fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face nva fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face ncondiiile n care:condiiile n care:

nu snu s--a vzut un beneficiu neta vzut un beneficiu net

apar efecte adverse severeapar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapieiapar date noi care s justifice oprirea terapiei

apar noi terapii cu efect mai bunapar noi terapii cu efect mai bun


19/38

Tratamentul imunosupresorTratamentul imunosupresorIndicaiiIndicaii:: nn formaforma secundarsecundar progresivprogresiv aa SMSM sausau nn cazulcazul

eeculuieeculuitratamentuluitratamentului imunomodulatorimunomodulator..MitoxantronaMitoxantrona (N ovantrone)(Novantrone) esteeste nn prezentprezent singurulsingurul

imunosupresorimunosupresor demonstratdemonstrat ii nregistratnregistrat oficialoficial dede ctrectre FDAFDA nnSUASUA (i(i dede ctrectre altealte autoritiautoriti naionale)naionale) caca modificatormodificatoralal evoluieievoluiei SMSM;; scadescade frecvenafrecvena puseelorpuseelor i/saui/sau invaliditateainvaliditateaclinicclinic ii amelioreazamelioreaz aspectulaspectul IRMIRM alal leziunilorleziunilor nnformeleformele foartefoarteactiveactive dede SMSM recurent,recurent, SMSM secundarsecundar progresivprogresiv ii SMSMprogresivprogresiv recurent,recurent, dardar cucu reaciireacii adverseadverse importanteimportantehematologicehematologice ii cardiotoxicitatecardiotoxicitate seversever.. nn generalgeneralmitoxantronamitoxantronaesteeste ununmedicamentmedicament binebine tolerattolerat.. DozaDozaesteeste dede 1212mg/mmg/m22 suprafasuprafa corporal,corporal, intravenosintravenos oo datdat lala 33 luni,luni, cucu oodozdoz maximmaxim cumulativcumulativ dede 140140 mg/mmg/m22,, subsub monitorizareamonitorizareaatentatent (ncepnd(ncepnd dindin perioadaperioada pretratament)pretratament) aa funcieifuncieicardiace,cardiace, hemogrameihemogrameiii funcieifuncieihepaticehepatice (n(n totaltotal 88--1212 dozedoze nn22--33 ani)ani)..


20/38

Alte Alte tratamentetratamente imunomodulatoareimunomodulatoare (imunoglobulina(imunoglobulina GG

administrateadministrate ii..vv..,, anticorpiianticorpii monoclonalimonoclonali--natalizumabnatalizumab)) sausau

imunosupresoareimunosupresoare (azatioprina,(azatioprina, metotrexatul,metotrexatul, ciclofosfamida,ciclofosfamida,

cladribina,cladribina, ciclosporina,ciclosporina, etcetc..)) nunu auau demonstratdemonstrat certcert,, pnpn nnprezent,prezent, prinprin studiistudii controlate,controlate, eficacitateaeficacitatea n n sensulsensul

modificriimodificrii favorabilefavorabile aa evoluieievoluiei SMSM.. DeDe aceea,aceea, eleele potpot fifi

folositefolosite n n cazuricazuri individualeindividuale n n carecare mediculmedicul i i asumasum

responsabilitatearesponsabilitatea indicaiei,indicaiei, aa supravegheriisupravegherii siguraneisiguranei ii

eficacitiieficacitii tratamentuluitratamentului..


21/38

Tratamentul puseuluiTratamentul puseului

GlucocorticoiziiGlucocorticoizii reprezintreprezint indicaiaindicaia majormajor dede

tratamenttratament alal recderilorrecderilor nn oriceorice formform clinicoclinico--evolutivevolutiv dede

SM,SM, n n dozedoze marimari administrateadministrate ii..vv.. nn acestacest mod,mod, esteeste

demonstratdemonstrat cc tratamentultratamentul cortizoniccortizonic amelioreazamelioreaz vitezaviteza

dede recuperarerecuperare funcionalfuncional aa pacienilor,pacienilor, sczndscznd duratadurata ii

severitateaseveritatea puseuluipuseului ii numrulnumrul dede leziunileziuni captantecaptante dede

gadoliniumgadolinium lala examenulexamenul IRMIRM cerebralcerebral.. FolosireaFolosirea lorlor nsns nunu

diminueazdiminueaz invaliditateainvaliditatea acumulatacumulat prinprin puseepusee repetaterepetate..


22/38

Preparate i doze:Preparate i doze:

MetilprednisolonMetilprednisolon nn dozedoze marimari:: 11 grgr ii..vv.. nn 11--22 hh zilnic,zilnic, timptimpdede 33--55 zilezile.. CeleCele maimai multemulte protocoaleprotocoale ntrerupntrerup apoi,apoi, brusc,brusc,

corticoterapiacorticoterapia..

DexametazonaDexametazona:: 88--1212 mgmg ii..vv.. lala 88--1212 oreore timptimp dede 33--77 zile,zile,urmaturmat dede administrareadministrare oraloral

EficacitateaEficacitatea lorlor sese manifestmanifest doardoar pepe termentermen scurtscurt ii nunu

esteeste influenatinfluenat semnificativsemnificativ dede tipultipul preparatului,preparatului, dozadoza sausau

caleacalea dede administrareadministrare..


23/38

Tratamentul simptomatic i recuperatorTratamentul simptomatic i recuperator

TratamentulTratamentul simptomaticsimptomatic ii recuperatorrecuperator areare caca scopscop generalgeneralameliorareaameliorarea calitiicalitii vieiivieii pacienilorpacienilor cucu SM,SM, cucumeninereameninerea integrriiintegrrii lorlor socialesociale ctct maimai multmult timptimp posibilposibil.. ElEl

esteeste adaptatadaptat nn funciefuncie dede stadiulstadiul clinicclinic alal boliibolii ii dede gradulgradul

dede invalidareinvalidare caracteristiccaracteristic fiecruifiecrui pacientpacient ii sese adreseazadreseazdifereniatdifereniat fiecruifiecrui aspectaspect clinicclinic alal boliibolii:: invalidareainvalidareamotoriemotorie,, disfunciadisfuncia sfincteriansfincterian,, dificultiledificultile dedecomunicarecomunicare,, afectareaafectarea cognitivcognitiv,, disfunciiledisfunciileemoionaleemoionale etcetc

ObiectiveleObiectivele acestoracestor msurimsuri suntsunt:: prevenireaprevenirea complicaiilorcomplicaiilorbolii,bolii, diminuareadiminuarea handicapuluihandicapului ii limitarealimitarea dependeneidependeneipacientuluipacientului prinprin optimizareaoptimizarea utilizriiutilizrii resurselorresurselor fizicefizice ii

psihologicepsihologice restanterestante


24/38

Cele mai frecvente simptome asociateCele mai frecvente simptome asociatesclerozei multiple sunt:sclerozei multiple sunt:

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinaltulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal

oboseal cronicoboseal cronic

spasticitatea i contraciile spasticespasticitatea i contraciile spastice

durereadurerea disfunciile cognitivedisfunciile cognitive

depresiadepresia

tremorul i tulburrile de echilibrutremorul i tulburrile de echilibru

disfunciile sexualedisfunciile sexuale

simptomele paroxistice i tulburrile motoriisimptomele paroxistice i tulburrile motorii


25/38

Tulburrile sfincterieneTulburrile sfincteriene

necesitnecesit unun barembarem minimminim dede investigaiiinvestigaii ((anamnezanamnezobinutobinut dede lala pacientpacient ii dede lala partenerulpartenerul dede via,via,sumarulsumarul dede urina,urina, urofluxmetrieurofluxmetrie,, determinareadeterminarea cantitiicantitiidede urinurin rezidualrezidual))

formeforme:: vezicvezic micmic spasticspastic (se(se amelioreazamelioreaz lalaoxibutinin),oxibutinin), vezicvezic maremare flascflasc (necesit(necesit drenajdrenaj mecanicmecanicfiefie prinprin autosondareautosondare intermitent,intermitent, fiefie prinprin sondsond vezicalvezicalfix)fix),, vezicvezic neurogenneurogen prinprin dissinergiedissinergie ntrentre sfincteresfinctere ii

detrusordetrusor (dificil(dificil dede tratat,tratat, prinprin combinaiecombinaie ntrentreautosondareautosondare intermitentintermitent ii anticolinergice,anticolinergice, sausau injectareinjectaredede toxintoxin botulinic)botulinic)


26/38

Tulburrile de tranzit intestinalTulburrile de tranzit intestinal

constipaie,constipaie, incontinenincontinen fecalfecal sausau diareediaree:: modificareamodificareatipuluitipului dede alimentaiealimentaie (creterea(creterea cantitiicantitii dede fibrefibre

vegetalevegetale nn cazulcazul constipaieiconstipaiei sau,sau, dimpotriv,dimpotriv, eliminareaeliminarea

alimenteloralimentelor ii buturilorbuturilor carecare producproduc diareediaree etc),etc),

folosireafolosirea medicamentelormedicamentelor ii manevrelormanevrelor medicalemedicale

adecvateadecvate (supozitoare,(supozitoare, clisme,clisme, antidiareiceantidiareice -- dede lala cazcaz lala

caz),caz), lala carecare sese asociazasociaz manevrelemanevrele dede ngrijirengrijire ii igienigien

corespunztoarecorespunztoare


27/38

Oboseala cronicOboseala cronic

primarprimar dede maremare intensitate,intensitate, nunu esteeste declanatdeclanat dede unun

factorfactor precipitant,precipitant, esteeste adeseaadesea influenatinfluenat dede cldurcldur ii

umiditate,umiditate, nunu disparedispare lala repaus,repaus, apareapare adeseaadesea nn cursulcursul

zileizilei ii sese accentueazaccentueaz nn primaprima parteparte aa dupdup--amiezeiamiezei

secundarsecundar determinatdeterminat dede oo proastproast igienigien aa

somnului,somnului, dede eforturileeforturile fizicefizice maimai mari,mari, dede efecteleefectele

secundaresecundare aleale unorunor medicamentemedicamente,, prezentaprezenta

comorbiditii,comorbiditii, asociatasociat uneiunei depresii,depresii, determinatdeterminat dede oo

starestare dede decondiionaredecondiionare fizicfizic


28/38

MMsuri pentru combaterea oboseliisuri pentru combaterea oboselii

OObosealbosealaa secundarsecundar -- identificareaidentificarea uneiunei comorbiditicomorbiditi esteeste

extremextrem dede importantimportant:: sindromsindrom anemic,anemic, disfunciedisfuncie tiroidian,tiroidian,boliboli infecioaseinfecioase intercurenteintercurente ii ss sese facfac unun tratamenttratamentadecvatadecvat nn consecinconsecin

MModificriodificri aleale stilulstiluluiui dede via,via, utilizareautilizarea tehnicilortehnicilor celecele maimaipotrivitepotrivite aparinndaparinnd medicinmediciniiii dede recuperare,recuperare, consilieriiconsilierii

psihologicepsihologice MMedicamenteleedicamentele utilizateutilizate n n ameliorareaameliorarea simptomaticsimptomatic

aa oboseliioboselii:: modafinilulmodafinilul (nenregistrat(nenregistrat oficialoficial n n RomniaRomniadozeledozele recomandaterecomandate suntsunt 100100 mg/zimg/zi iniialiniial apoiapoi sese cretecrete

pnpn lala 200200--400400 mg/zimg/zi n n prizpriz unicunic dimineaa),dimineaa),amantadinamantadin ((100100 mgmg dede 22 oriori pepe zi),zi), fluoxetinfluoxetin ((2020 mgmg oodatdat pepe zi),zi), 44--aminopiridinaminopiridin (nenregistrat(nenregistrat oficialoficial nnRomnia),Romnia), suplimentareasuplimentarea aportuluiaportului dede cafeincafein (dac(dac nunusuntsunt contraindicaii)contraindicaii);; antiinflamatoareantiinflamatoare nesteroidienenesteroidiene

(neconfirmate(neconfirmate prinprin studiistudii controlate)controlate)


29/38

SpasticitateaSpasticitatea

cauzatcauzat dede afectareaafectarea frecventfrecvent aa cilorcilor corticocortico--spinalespinale

aagravatgravat dede oo recdererecdere nn evoluiaevoluia bolii,bolii, dede oo infecieinfecieurinar,urinar, dede tulburriletulburrile dede tranzittranzit intestinalintestinal,, dede

prezenaprezena escarelorescarelor,, dede tratamenttratament ortopedicortopedic inadecvatinadecvat((ortezeorteze nepotrivitenepotrivite etc),etc), dede mbrcmintembrcminte sausaunclmintenclminte preaprea strmtestrmte;; uneori,uneori, ss--aa observatobservat ccinterferonulinterferonul betabeta poatepoate produceproduce oo accentuareaccentuare

tranzitorietranzitorie aa spasticitiispasticitii maimai alesales lala pacieniipacienii sensibilisensibili lalacldurcldur ((nunu implicimplic oprireaoprirea medicaiei,medicaiei, ci,ci, asociereaasocierea

dede medicamentemedicamente carecare scadscad spasticitateaspasticitatea i/saui/sauantiinflamatoareantiinflamatoare nesteroidienenesteroidiene))


30/38

Tratamentul spasticitiiTratamentul spasticitii

MsuriMsuri generalegenerale identificareaidentificarea aspecteloraspectelor menionate,menionate,fizioterapiefizioterapie ii instituireainstituirea medicaieimedicaiei adecvateadecvate..MedicamenteleMedicamentele carecare diminueazdiminueaz spasticitateaspasticitatea potpot fifigrupategrupate nn::

primprim alegerealegere:: baclofenbaclofen 2020--100100 mg/zi,mg/zi, tizanidintizanidin iniialiniial22 mg/zimg/zi apoiapoi sese cretecrete lentlent pnpn lala maximummaximum 1616--2020 mg/zimg/zi(cu(cu pruden,pruden, sese potpot folosifolosi acesteaceste doudou medicamentemedicamente ii nnasociere)asociere)

aa douadoua alegerealegere:: benzodiazepine,benzodiazepine, gabapentingabapentin aa treiatreia alegerealegere:: toxintoxin botulinic,botulinic, clonidin,clonidin,

dantrolenumdantrolenum (cu(cu prudenpruden nn tratamentultratamentul croniccronic datoritdatorithepatotoxicitiihepatotoxicitii sale)sale)


31/38

Disfunciile sexualeDisfunciile sexuale

rezultrezult dindin localizarealocalizarea leziunilorleziunilor caracteristicecaracteristice boliibolii lala

nivelnivel spinalspinal i/saui/sau cerebral,cerebral, sese potpot datoradatora unorunor factorifactori

psihologicipsihologici (n(n cadrulcadrul depresiei,depresiei, anxietii),anxietii),

spasticitspasticitaaiiii,, oboselii,oboselii, durerilordurerilor sausau efectelorefectelor

secundaresecundare aleale unorunor medicamentemedicamente identificareaidentificarea cauzeicauzei acestoracestor tulburritulburri constituieconstituie caleacalea

pentrupentru oo abordareabordare terapeuticterapeutic

MMedicamenteedicamente lala brbaiibrbaii cucu SMSM:: sildenafilulsildenafilul citrat,citrat, prostaprosta--glandinaglandina E,E, papaverinapapaverina injectabilinjectabil..


32/38

DurereaDurerea

este un simptom relativ comun la pacienii cu SMeste un simptom relativ comun la pacienii cu SM

acut sau cronicacut sau cronic profund sau sub form de arsurprofund sau sub form de arsur

cu localizare greu de delimitat sau segmentarcu localizare greu de delimitat sau segmentar

lancinantlancinant ((nevralgie esenial de trigemennevralgie esenial de trigemen) sau difuza) sau difuza

identificaidentificarearea cauzcauzeiei pentru a corecta condiiile generatoarepentru a corecta condiiile generatoare ffiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentuliziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul

acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de laacestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de lacaz la cazcaz la caz

mmedicamenteleedicamentele utilizate iutilizate in cazul durerii neurogene:n cazul durerii neurogene:gabapentinagabapentina ( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400--1000 mg/zi), amitriptilina (501000 mg/zi), amitriptilina (50--75 mg/zi), nortriptilina (10075 mg/zi), nortriptilina (100--150 mg/zi), valproatul (500150 mg/zi), valproatul (500--1500 mg/ zi)1500 mg/ zi)


33/38

TremorulTremorul

sese datoreazdatoreaz afectriiafectrii cilorcilor cerebeloasecerebeloase ii aa trunchiuluitrunchiuluicerebralcerebral

poatepoate fifi posturalpostural sausau intenionalintenional

oriceorice localizarelocalizare (membre,(membre, trunchi,trunchi, extremitateextremitate cefalic)cefalic)

tratamentultratamentul eesteste dificildificil ii cucu eficacitateeficacitate limitatlimitat

dispozitivedispozitive medicalemedicale (greuti,(greuti, dispozitivedispozitive specialespeciale dede

asistenasisten aa micrii,micrii, suporturisuporturi pentrupentru membremembre etcetc..))

medicamentelemedicamentele carecare potpot fifi indicateindicate:: proprpropranololulanololulclonazepamul,clonazepamul, primidona,primidona, ondansetrona,ondansetrona, gabapentina,gabapentina,

lamotrigina,lamotrigina, carbamazepina,carbamazepina, valproatulvalproatul..


34/38

DizartriaDizartria si tulburarile de deglutsi tulburarile de deglutiiieie

recuperarearecuperarea vorbiriivorbirii necesitnecesit oo evaluareevaluare iniialiniial aa funcieifunciei

respiratoriirespiratorii ii aa nervilornervilor cranienicranieni

sese amelioreazamelioreaz prinprin gimnasticgimnastic respiratorierespiratorie nsoit nsoit dede

stimularestimulare velofaringian,velofaringian, rezonatorierezonatorie ii articulatoriearticulatorie..

TulburrileTulburrile cognitivcognitiv--lingvisticelingvistice necesitnecesit exerciiiexerciii lexicalelexicale ii

semantice,semantice, attatt oraleorale ctct ii scrisescrise

TulburrileTulburrile dede deglutiiedeglutiie suntsunt minoreminore nn stadiilestadiile iniialeiniiale aleale

boliibolii ii trebuietrebuie evaluateevaluate precoceprecoce pentrupentru aa prevenipreveni complicaiicomplicaii

ulterioareulterioare severesevere

sese utilizeazutilizeaz tehnicitehnici dede activareactivare aa reflexelorreflexelor dede masticaiemasticaie ii

dede deglutiie,deglutiie, tehnicitehnici compensatoriicompensatorii ii posturiposturi specialespeciale


35/38

Simptomele paroxisticeSimptomele paroxistice

suntsunt unun grupgrup dede manifestrimanifestri (senzitive(senzitive sausau motorii)motorii) carecareaparapar brusc,brusc, sese extindextind n n ctevacteva secunde,secunde, dureazdureazsecundesecunde--minute,minute, aparapar dede maimai multemulte oriori nn cursulcursul uneiunei zilezileii nunu laslas deficitedeficite rezidualereziduale

declanatedeclanate dede cldur,cldur, dede stimulistimuli senzitivisenzitivi sausau dedeanumiteanumite micrimicri

cclinic,linic, auau aspecteaspecte diferitediferite:: distoniidistonii paroxisticeparoxistice,,spasmespasme tonicetonice,, deficitdeficit motormotor tranzitoriutranzitoriu,, miokimiimiokimiifacialefaciale,, paresteziiparestezii paroxisticeparoxistice,, semnulsemnul LhermitteLhermitte,,nevralgiinevralgii paroxisticeparoxistice,, pruritprurit paroxisticparoxistic

ttratamentulratamentul simptomaticsimptomatic sese faceface nn funciefuncie dede tipultipul dedesimptomsimptom


36/38

Tulburrile cognitiveTulburrile cognitive

potpot evoluaevolua pnpn lala stadiulstadiul dede demendemen suntsunt consecinaconsecina leziunilorleziunilor primareprimare dede degenerescendegenerescen

axonalaxonal ii pierderiipierderii neuronaleneuronale ppnn lala atrofieatrofie cceererebralbral

calecaleaa dede prevenieprevenie aa acestoracestor manifestrimanifestri esteeste utilizareautilizarea ctctmaimai precoceprecoce ii maimai susinutsusinut aa terapieiterapiei modificatoaremodificatoare aa

evoluieievoluiei boliibolii eevaluareavaluarea lorlor implicimplic examenexamen clinicclinic ii neuropsihologicneuropsihologic

periodic,periodic, precumprecum ii examenexamen IRMIRM cerebral,cerebral, cucu msurareamsurareariguroasriguroas aa unorunor indiciindici dede atrofieatrofie cerebral,cerebral, precumprecum ii oocooperarecooperare permanentpermanent cucu familiafamilia pacientuluipacientului

tratamenttratament psihotroppsihotrop prinprin aabordareabordarea neuropsihologicneuropsihologictrebuietrebuie fcutfcut dede specialistulspecialistul psihologpsiholog,, inndinnd contcont dedenevoilenevoile emoionale,emoionale, cognitivecognitive ii socialesociale aleale pacienilor,pacienilor, carecarediferdifer n n fiecarefiecare stadiustadiu dede boal,boal, ncepnd ncepnd cucu momentulmomentuldiagnosticuluidiagnosticului


37/38

DDepresiaepresia

ss--aa observatobservat lala celcel puinpuin jumtatejumtate dintredintre pacieniipacienii cucu SMSM

dede obiceiobicei nn stadiilestadiile precoceprecoce dede boal,boal, cndcnd invaliditateainvaliditateafizicfizic esteeste micmic sausau aproapeaproape absentabsent

aasociatesociate sese potpot observaobserva oo iritabilitateiritabilitate crescut,crescut, tulburritulburridede somn,somn, scdereascderea stimeistimei fafa dede sinesine

ttratamentulratamentul -- combinaiacombinaia ntrentre psihoterapiepsihoterapie ii medicaiamedicaiaantidepresivantidepresiv:: antidepresiveleantidepresivele triciclicetriciclice (amitriptilina(amitriptilina2525--7575 mg/zi,mg/zi, nortriptilinanortriptilina 5050--150150 mg/zi)mg/zi);; inhibitoriiinhibitorii dederecaptarerecaptare aa serotonineiserotoninei (fluoxetina(fluoxetina 1010--8080 mg/zi,mg/zi,

paroxetinaparoxetina 1010--5050 mg/zi,mg/zi, sertralinasertralina 2525--200200 mg/mg/ zi,zi,citalopramulcitalopramul 1010--6060 mg/zi),mg/zi), inhibitoriiinhibitorii dede recaptarerecaptare aanoradrenalineinoradrenalinei ii serotonineiserotoninei (venlafaxina(venlafaxina 7575--300300 mg/mg/ ziziadministratadministrat nn doudou dozedoze zilnice)zilnice)


38/38

FizioterapiaFizioterapia areare caca scopscop:: meninereameninerea stabilitiistabilitiiposturale,posturale, conservareaconservarea ii ameliorareaameliorarea motilitiimotilitii prinprin

exerciiiexerciii regulateregulate dede culturcultur fizicfizic medical,medical, prevenireaprevenireacontracturilor,contracturilor, meninereameninerea unorunor posturiposturi corecte,corecte, utilizareautilizareacorectcorect aa ortezelor,ortezelor, bastoanelorbastoanelor etcetc..,, ii gimnasticgimnasticrespiratorierespiratorie

TerapiaTerapia ocupaionalocupaional sese adreseazadreseaz tuturortuturor activitiloractivitilorvieiivieii cotidienecotidiene aa pacientului,pacientului, avndavnd caca scopscop meninereameninereaacestuiaacestuia angrenatangrenat nn activitiactiviti socialesociale ii independent,independent, nn

ngrijirea ngrijirea proprieipropriei persoane,persoane, ctct maimai multmult timptimp posibilposibil..NecesitNecesit oo echipechip multidisciplinarmultidisciplinar,, carecare ss combinecombine

abordareaabordarea aspecteloraspectelor motoriimotorii cucu celecele cognitivecognitive ii cucuintegrareaintegrarea nn viaaviaa pacientuluipacientului aa diferitelordiferitelor dispozitivedispozitive iiechipamenteechipamente carecare i i asigurasigur unun gradgrad crescutcrescut dedeindependenindependen lala domiciliudomiciliu ii nn comunitatecomunitate

tratament scleroza multipla

Documents

Transcript of tratament scleroza multipla