Sarcina gemelară şi multiplăSarcina gemelară şi multiplă se defineşte prin dezvoltarea concomitentă în

cavitatea uterină a doi sau mai multi feţi obţinuţi prin fecundarea a unuia sau mai multor ovule. Sarcina gemelară se finalizează prin naşterea a doi feţi în timp ce sarcina multiplă generează naşterea a mai mult de doi feţi. Sarcina multiplă poate fi triplă, cvadruplă, cvintruplă etc. Atât sarcina gemelară cât şi sarcina multiplă sunt considerate sarcini cu risc obstetrical crescut.

Sarcinile gemelare pot fi monozigote sau dizigote.

Sarcina gemelară monozigotăSarcina gemelară monozigotă provine ca urmare a fecundării unui ovul de către

un singur spermatozoid. Oul rezultat se divide în primele 12 săptămâni de gestaţie în etape diferite de evoluţie dând naştere la gemeni adevăraţi cu fenotip şi genotip identic.

Diviziunea oului fecundat din sarcina monozigotă se poate produce precoce până în 72 ore, ulterior în primele 4-8 zile sau în următoarele 9-12 zile de la fecundare. În varianta în care oul fecundat se divide în primele 72ore de la fecundare se obţine o sarcină monozigotă dicorială, diamniotică. Dacă diviziunea se produce la nivelul butonului embrionar în stadiul de blastocist, corespunzător zilelor 4-8 de la fecundare sarcina este monozigotă, monocorială, diamniotică. Diviziunea produsă tardiv în zilele 9-12 de la fecundare cu interesarea discului embrionar determină constituirea sarcinii gemelare monozigote, monocoriale, monoamniotice.

Sarcina gemelară monozigotă evoluează în una din următoarele variante: Fig. 12. 1. a Sarcină gemelară monozigotică, monoovulară : diamniotică, dicorială; Fig. 12. 1. b Sarcină gemelară monozigotică, monoovulară : diamniotică, monocorială Fig. 12. 1. c Sarcină gemelară monozigotică, monoovulară : monoamniotică, monocorială

- dicorială, diamniotică;- monocorială, diamniotică;- monocorială, monoamniotică

Sarcina gemelară dizigotăSarcinile gemelare dizigote provin din fecundarea a două ovule de către doi

spermatozoizi. În această situaţie intrauterin se dezvoltă 2 ouă din care se vor dezvolta 2 feţi cu fenotip şi genotip diferit. Fig. 12. 2 Sarcina gemelară dizigotică - (biovulară) ( pag 73 Pt. editor)

Modul de fecundare al ovulului determină obţinerea sarcinii gemelare monozigote, cu gemeni identici, “ fraţi adevăraţi” sau a sarcinii gemelare dizigote cu gemeni diferiţi, “fraţi falşi”.

SuperfecundaţiaSarcina gemelară se obţine ca urmare a fecundării a două ovule expulzate în

acelaşi ciclu menstrual. Aceste ovule sunt fecundate la interval de 3-4 zile de către doi spermatozoizi, fiecare provenind din coituri diferite.

SuperfetaţiaSarcina gemelară se dobândeşte prin fecundarea ovulelor eliberate din două

cicluri menstruale diferite. Superfetaţia la femeie nu se poate realiza datorită blocării

ciclităţii funcţiei hipotalamo-hipofizare ca urmare a fecundării ovulului eliberat în cadrul ciclului menstrual.

Aspectul anatomic al sarcinii gemelare Sarcina gemelară monozigotă dicorială, diamnioticăSarcina gemelară monozigotă dicorială, diamniotică se caracterizează prin

prezenţa a două placente şi două pungi amniotice. Septul membranar dintre cele două cavităţi amniotice este alcătuit din 4 foiţe: 2 foiţe amniotice şi 2 foiţe coriale. Dezvoltarea celor doi feţi este identică. Feţii pot avea aceeasi sex sau sexe opuse.

Sarcina gemelară monozigotică, monocorială, diamnioticăSarcina gemelară monozigotică, monocorială, diamniotică se caracterizează prin

prezenţa unei mase placentare unice. Faţa fetală a placentei prezintă anastomoze vasculare superficiale. Septul membranar ce separă cele două cavităţi amniotice este format din două foiţe amniotice. Dezvoltarea celor doi feţi este diferită atât din punct de vedere al greutăţii cât şi lungimii. Feţii sunt de acelasi sex şi au aceeaşi zestre genetică.

Sarcina gemelară monozigotică, monocorială, monoamnioticăSarcina gemelară monozigotică, monocorială, monoamniotică prezintă masă

placentară unică şi cavitate amniotică unică. Este posibil să existe inserţii separate ale cordonului ombilical sau doar o inserţie unică care se bifurcă ulterior în “Y”. Diviziunea tardivă a oului fecundat poate genera feţi normali sau incomplet separaţi.

Sarcina gemelară dizigotăSarcina gemelară dizigotă este alcătuită din două placente şi două cavitătii

amniotice. Septul membranar care separă cele două cavităti amniotice este format din patru foiţe: două membrane amniotice iar între acestea două membrane coriale. Feţii pot fi de acelaşi sex sau de sexe opuse. Feţii proveniţi din sarcinile gemelare dizigote se dezvoltă identic din punct de vedere al greutăţii şi lungimii.

Diferenţa dintre sarcina dizigotă şi sarcina monozigotă, dicorială, diamniotică este dificilă în situaţia în care feţii sunt de acelaşi sex. Determinarea grupelor sanghine, compararea dermatoglifelor şi a probelor ADN pot creea posibilitatea diferenţierii sarcinii gemelare monozigote de sarcina gemelară dizigotică.

Diagnosticul sarcinii gemelareDiagnostic clinicÎn trimestrul I de sarcină se estimează prezenţa sarcinii gemelare ca urmare a

constatării următoarelor aspecte:- exacerbarea semnelor subiective de sarcină;- uterul gravid este mai mare decât perioada de amenoree;Aceste elemente sunt sugestive atât pentru diagnosticul de sarcină gemelară cât şi

pentru diagnosticul de sarcină molară. Echografia este ceea care tranşează diagnosticul.În trimestrul II şi III de sarcină se poate stabili diagnosticul de sarcină gemelară

pe baza informaţiilor furnizate de inspecţia şi palparea abdomenului cât şi de auscultarea bătăilor cordului fetal, (BCF) în focare diferite. Inspecţia abdomenului evidenţiază uterul gravid cu dimensiuni mari în raport cu vârsta gestaţională. În situaţia prezentei

sarcinii gemelare la termen înălţimea fundului uterin măsoară 40 cm. Excesul ponderal matern este mai mare în sarcina gemelară faţă de media creşterii ponderale din sarcina cu făt unic.

Palparea abdomenului permite evidenţierea a trei poli fetali.Auscultarea BCF decelează două focare de auscultaţie, corespunzător cordului

celor doi feţi. BCF din cele două focare de auscultaţie nu sunt izocrone, (semnul lui Arnaud).

Tuşeul vaginal remarcă existenţa unei prezentaţii de volum redus în raport cu mărimea uterului. Mişcările imprimate părţii fetale ce ocupă fundul uterin nu sunt transmise părţii fetale prezente în aria de explorare digitală.

Diagnostic paraclinicDiagnostic echograficSarcina gemelară poate fi evidenţiată prin echografia vaginală efectuată în

saptămâna a 5-6 de gestaţie. Se evidenţiază 2 saci ovulari. Odată cu formarea embrionilor se vizualizează BCF şi tresăririle pe care le prezintă aceştia. Echografic se poate aprecia tipul de sarcină gemelară, monozigotă sau dizigotă în funcţie de numărul maselor placentare, (monochorială, dichorială) şi sexul feţilor, (sarcina dizigotă şi monozigotă, dichorială, diamniotică evoluează cu feţi de acelaşi sex sau sexe diferite; în sarcina monozigotă, monochorială, diamniotică sau monochorială, monoamniotică feţii sunt de acelaşi sex).

Echografia în trimestrul II şi III de sarcină creează posibilitatea aprecierii dezvoltării feţilor intrauterin şi aşezării acestora în uter.

În situaţia în care dotarea nu permite efectuarea echografiei, radiografia abdominală recomandată în sarcina la termen este în măsură să confirme supoziţia existenţei sarcinii gemelare şi oferă detalii privind orientarea feţilor în uter.

Aşezarea feţilor in uterFeţii ocupă cavitatea uterină având raporturi diferite între ei. Astfel, ei pot fi

aşezaţi în diferite variante, vezi fig. 12.3 a, fig. 12. 3 b; fig 12. 3 c :- juxtapuşi: situaţie în care feţii ocupă spaţiul situat de o parte şi de alta a liniei

mediane ocupând flancul drept sau stâng al uterului.;- antepuşi: variantă în care un făt este aşezat înaintea celuilalt;- suprapuşi: modalitate de aşezare a unui făt deasupra celuilalt.

Complicaţiile materne şi fetaleComplicaţiile materneComplicaţiile materne care pot surveni de-a lungul evoluţiei sarcinii gemelare

sunt reprezentate prin circumstanţe obstetricale precum:- exces ponderal, edem vulvar, edem suprapubian,;- afectarea circulaţiei venoase de întoarcere; evidenţierea şi / sau accentuarea

pachetelor varicoase;- hipertensiune arterială indusă de sarcină;- corioamniotita latentă sau manifestă favorizată de incontinenţa cervico-

istmică şi/sau ruptura prematură de membrane.

Prognosticul sarcinii gemelareEvoluţia sarcinii gemelare poate întâmpina următoarele riscuri obstetricale:- ameninţare de avort;- iminenţă de avort;- avort în curs de efectuare;- ameninţare de naştere prematură;- naştere prematură;- inserţie joasă a placentei;- hidramnios cel mai adesea cronic;- ruptura prematură de membrane;- distocie de dinamică uterină favorizată de volumul crescut al uterului;- hemoragie în periodul III şi IV al naşterii;- decolare de placentă normal inserată;- moartea intrauterină a unuia dintre feţi;

Complicaţiile fetaleComplicaţiile fetale sunt generate de următoarele circumstanţe obstetricale:a) sindrom transfuzionalb) malformaţii congenitale;c) suferinţă fetală;d) moartea unuia sau ambilor feţi.

a) Sindromul transfuzional Sindromul transfuzional este cunoscut şi sub denumirea de sindrom transfuzor-

transfuzat. Acest sindrom constă în inegalitatea de dezvoltare a feţilor. Fătul transfuzor, “donator” este mic, nedezvoltat. Fătul transfuzat, “primitor” este mare, dezvoltat, pletoric. Dezvoltarea inegală a feţilor se datorează prezenţei asimetriei la nivelul anastomozelor vasculare placentare. Sindromul transfuzional se instalează în 17% din sarcinile gemelare monochoriale ca urmare a decompensărilor circulatorii din anastomozele arterio-venoase. Feţii capătă aspect diferit în funcţie de redistribuirea sângelui în sistemul circulator de la fătul transfuzor, (donator) la cel transfuzat, (primitor). Fătul transfuzor se caracterizează prin greutate mică, oligoamnios, anemie severă, anasarcă, insuficienţă cardiacă. Fătul transfuzat se caracterizează prin greutate mare, hidramnios, edeme generalizate, cardiomegalie, volum sanghin circulant crescut.

La naştere fătul transfuzat este predispus la insuficienţă cardiacă congestivă, hiperbilirubinemie, sindrom de detresă respiratorie în timp ce fătul transfuzor prezintă tarele nou-născuţilor cu retard de creştere intrauterin. Între cei doi feţi există o diferenţă în greutate şi volum a hematocritului de peste 20%.

Sindromul transfuzor- transfuzat este caracteristic sarcinii gemelare monozigotice, monochoriale, biamniotice. Feţii sunt de acelasi sex, prezintă o masă placentară unică şi două cavităţi amniotice ce conţin cantităţi diferite de lichid amniotic.

Malformaţiile congenitaleSarcinile gemelare, monozigote, respectiv cele monochoriale, monoamniotice pot

prezenta malformaţii congenitale ale feţilor precum: malformaţii ale sistemului nervos central, cheilo-palatoschizis, malformaţii cardiace, etc.

Moartea fetalăMoartea fetală în sarcina gemelară poate surveni prin :- formarea nodurilor de cordon, realizate prin contribuţia cordoanelor ombilicale provenite de la ambii feţi;- sindrom transfuzor - transfuzat;- malformaţii congenitale;- prematuritate.

În cazul sarcinii gemelare cu unul din feţi morţi există posibilitatea ca transferul de tromboplastină de la fătul mort să determine tromboze arteriale cerebrale, necroză corticală renală şi alte manifestări ischemice la nivelul organelor centrale.

Raportat la vârsta gestatională la care se fătului se descriu următoarele procese de transformare a acestuia: produce moartea

- procese de disoluţie în trimestrul I de sarcină;- procese de mumificare, “foetus papiraceus” în trimestrul II de sarcină;- procese de maceraţie în trimestrul III de sarcină.

Atitudinea obstetricală în perioada gestaţionalăAtitudinea obstetricală pe perioada gestaţională constă în respectarea următoarelor

recomandări:- repaus fizic şi sexual;- supravegherea continenţei orificiului intern al colului uterin;- efectuarea cerclajului profilactic al colului uterin ori de câte ori se constată

prezenţa unui col scurt congenital sau a colului a cărui lungime se reduce la examinări vaginale repetate;

- corectarea reactivităţii uterine crescute prin administrarea de tocolitice.- corectarea şi supravegherea tensiunii arteriale cu valori mai mari de 13/9

cmHG.

Atitudinea obstetricală în travaliuInstalarea travaliului în sarcina gemelară impune luarea deciziei privind

modalitatea de finalizare a naşterii, pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană.Naşterea feţilor pe cale vaginală este posibilă în următoarele condiţii:- absenţa distociilor osoase sau de părţi moi;- prezenţa uterului indemn fără cicatrici;- absenţa inserţiilor placentare tip praevia;- primul făt în prezentaţie craniană;- primul făt în prezentaţie pelviană; în situaţia în care al doilea făt este în

prezentaţie craniană există riscul acroşării mentonului primului făt cu pelvis degajat de mentonul celui de al doilea făt în prezentaţie craniană.

Extragerea feţilor prin operaţie cezariană se impune în următoarele condiţii:- primul făt este în prezentaţie transversală;- prolabare de cordon;- malformaţii cu gemeni siamezi: craniopagi, toracopagi, omfalopagi,

ischiopagi.

Pe parcusul evoluţiei travaliului gravidei cu sarcina gemelară se acordă deosebităatenţie dinamicii uterine, progresiei dilataţiei, coborârii prezentaţiei, stării cordului fetal la ambii feţi.

Corectarea hipodinamiei generate de supradistensia uterului se poate efectua prin administrarea perfuziei ocitocice.

Expulzia primului făt după efectuarea epiziotomiei profilactice este urmată de un interval de timp cu durata a cel puţin 15 min. după care se reiau contracţiile cu caracter expulziv şi se rup membranele celei de a doua pungi amniotice.

Evitarea hemoragiilor din periodul III si IV al naşterii în sarcina gemelară este posibilă prin instituirea perfuziei ocitocice. Se adminstrează 10-15 u.i. oxitocin în 500ml ser fiziologic în ritm de 5-6 picături / minut sub supravegherea strictă a tonusului uterin şi bătăilor cordului celor doi feţi.

Delivrenţa este întotdeauna dirijată cu ergomet.Întârzierea decolării masei placentare după expulzia feţilor impune extragerea

manuală a placentei.Complicaţiile majore ale naşterii pe cale vaginală în sarcina gemelară constau în

posibilitatea de stânjenire şi blocare a angajării prezentaţiei feţilor la nivelul strâmtorii superioare. Se descriu următoarele patru complicaţii posibile: coliziunea, impacţia, compacţia şi acroşarea feţilor.

Coliziunea constă în impidicarea angajării prezentaţiei în situaţia în care simultan cei doi poli fetali intră în contact cu strâmtoarea superioară.

Impacţia se referă la compresiunea unui pol fetal asupra unei părţi a celuilalt făt.Compacţia este complicaţia majoră în care se produce angajarea concomitentă a

polului inferior a celor două prezentaţii fetale.Acroşarea este complicaţia sarcinii gemelare care constă în agăţarea mentonului

primului făt în prezentaţie pelviană de mentonul celui de al doilea făt în prezentaţie craniană.

Alte complicaţii majore ale naşterii în sarcina gemelară sunt reprezentate prin hipotonia uterină şi hemoragia din periodul III si IV al naşterii. Acestea sunt favorizate de supradistensia uterului cu imposibilitate de retractare a fibrei musculare uterine în post-partum. Hipertensiunea indusă de sarcină poate favoriza instalarea apoplexiei utero-placentare. Extragerea celui de al doilea făt din prezentaţie transversală prin versiune internă, în lipsa efectuării anesteziei generale, poate determina nu numai moartea fătului prin manevre obstetricale eşuate dar şi ruptura uterină. Toate complicaţiile obstetricale menţionate impun practicarea histerectomiei de hemostază cu reechilibrare hemodinamică şi hidroelectrolitică.