CUPRINS:

1. Sangerari in prelungirea ciclului menstrual

2. Metroragia

3. Hemoragiile uterine functionale

SANGERARILE N GINECOLOGIE

Hemoragia in ginecologie reprezint pierderea de snge pe cale vaginal. La feti menarha se instaleaz n jurul vrstei de 13 ani. Pubertate este considerat precoce dac se instaleaz dup vrsta de 8 ani i tardiv dac apare n jurul vrstei de 18 ani. Se consider normale sngerrile menstruale care survin la intervale 25 35 zile prezint o durat de 3 5 zile i sunt normal cantitativ. Cantitatea de snge pierdut pe parcursul menstrei este de 50-80 ml . Sngele este culoare brun lipsit de cheaguri i nu coaguleaz. La examenul cu ochiul liber apare oarecum lipicios i prezint mici fragmente de mucoas de o culoare brun-neagr. n mod normal, pe parcursul ciclurilor menstruale, endometrul parcurge dou stadii de dezvoltare: proliferativ i secretor. Dac ovulul nu este fecundat , stratul funcional al endometrului sufer un proces rapid de regresie pentru ca n final s se necrozeze, s se detaeze s fie ezpulzat mpreun cu o cantitate moderat de snge n cadrul menstrelor. Sngerri n prelungirea ciclului menstrual:0. Menoragia (hipermenoreea) reprezint sngerare menstrual ciclic excesiv cantitativ i cu o durat de peste 7 zile.Principalele cauze ale menoragiei sunt: - fibromul uterin, - polipul endometrial, - endometrita, - salpingitele, - adenomioza, - hiperplazia endometrial, Menstruaia prelungit se datoreaz n principal patologiei de corp galben.0. Metroragia este sngerarea uterin care poate surveni oricnd ntre dou menstruaii normaleForme clinicea) la feti menometroragii juvenile;b) la femeia nainte de menopauz generate n principal de o hiperplazie endometrial;c) menopauz cauzate n principal de o leziune neoplazic uterin sau de tumori de granuloas.Diagnosticul etiologic al metroragieia) Metroragia la feti este cauzat de: - corpi strini intravaginali ocazionali,- vulvit, - tumori ovariene,b) metroragia la adolescente i la femeile adulte poate fi: - vaginal, - hemoragia de desvirginare, - rupturi postcoitum, - corpi straini intravaginali introdui n scop de masturbare, - cervical, - displazii cervicale, - neoplasm de col,- uterin, - din cauz endometrial (hiperplazie de endometru, neoplasm de . endometru),- noduli fibromatoi, n special cei endocervicali,- avort sarcin ectopic,- ovarian tumori secretante ovariene.c) metroragia n menopauz sugereaz n primul rnd posibilitatea existentei unui cancer genital, vaginal cervical sau de endometru, dar poate s fie i o metroragie estrogenopriv.

3. Hemoragiile uterine disfuncionaleHemoragiile uterine funcionale (sau disfuncionale) sunt pierderi anormale de singe, care survin n circustanele unor dezechilibre ale mecanismelor hormonale ce controleaz dezvoltarea endometrului. Hemoragiile funcionale sunt ntlnite n principal n dou circumstante: n absena ovulaiei i deci a formrii corpului galben sau cea de-a doua eventualitate, corpul galben format este deficitar din punct de vedere al funciei sale secretorii. Hemoragiile difunctionale se ntlnesc:1. n ciclurile anovulatorii, n absena ovulaiei. Corpul galben nu se formeaz, iar secreia de progesteron este practic absent. Endometrul se va menine sub stimul estrogenic exclusiv un nivel de timp mai lung. Stratul funcional dup ce parcurge stratul proliferativ, n absena aciunii supraadugate a progesteronului, se va hiperplazia. 1. n cicluri ovulatorii, n care corpul galben este anormal fie deficitar sub aspectul duratei sau afunciei sale secretorii (producie sczut de progesteron), fie c persist anormal de mult (sindromul Halban). n prima eventualitate, endometru parcurge doar parial stadiul secretor de dezvoltare a sa. n momentul n care debuteaz sngerarea menstrual alturi de de endometrul n stadiul secretor avansat, se ntlnesc parcele de mucoas aflate n stadii secretorii mai timpurii i chiar n stadiul proliferativ. Sindromul Holban se soldeaz cu hemoragii prelungite prin persistena anormal a corpului galben. Circumstane de apariie1. Hemoragiile prin anovulaie se ntlnesc n deosebi la adolescente i n premenopauz. n plin activitate genital hemoragiile disfuncinale survin mult mai rar, putnd fi ntlnite la femei cu ovare polichistice, cu afeciuni endocrine sau boli metabolice. Hemoragiile funcionale din lunile imediat urmtoare instalrii menarhi se datoresc imaturitii axului hipo-talamo-hipovizo- ovarian. Intrarea n normal survine spontan, cel mai adesea cel mai adesea dup 6-8 luni de la menarh. n premenopauz ,anovulaia se datorete epuizrii treptate a capitalului folicular a ovarelor, iar nainte ca ciclurile menstruale s nceteze complet , pot surveni cteva reprize de hemoragii funcionale prin anovulaie. b) Hemoragiile funcionale din ciclurile ovulatorii pot s apar ocazional, la femei aflate n plin activitate sexual ,la femei cu distrofii ovariene chistice ,sau cu forme uoare de hiperprolactinemii.Hemoragiile uterine funcionale prezint o inciden diferit pe parcursul diferitelor etape biologice ale femeii:- n copilrie pot s apar hemoragii funcionale n cadrul pubertii precoce izosexuale. - n perioada pubertar, imediat dup apariia menarhei, primele cicluri sunt de regul anovulatorii iar mai mai trziu, poate poate persista un grad de insuficien luteal. - n perioada de activitate genital hemoragiile funcionale sunt relativ rare. - n premenopauz ciclurile menstruale cu anomalii ale corpului galben (diovulaii) nu sunt excepionale. - n menopauz pot aprea hemoragii prin atrofierea endometrului. Aspecte clinice hemoragiile funcionale se pot manifesta sub forma menoragiilor, metroragiilor, hemoragiilor premenstruale sau a menometroragiilor. Pierderile de snge pot fi reduse cantitativ, intermitente, persistente ,mai ales n atrofiile endometriale. n general ns, hemoragiile sunt moderate , astfel cc cele mai multe femei i continu activitatea obinuit. Mai rar ,hemoragiile sunt abundente i chiar foarte abundente, putnd s determine chiar stare de oc.Investigaii paraclinice diagnosticul n hemoragiile funcionale este n principal de excludere. n acest ses ,alturi de examenul clinic, pentru a exclude o serie de cauze organice , sunt necesare o serie de investigaii: - frotiurile de descuamare vaginal Babe Papanicolau, colposcopia iar la nevoie, biopsia de col uterin pentru a exclude un eventual carcinom; - chiuretajul biopsic fracionat, obligatoriu dup o anumit vrst, pentru a exclude un cancer endometrial;- histerometria, histerografia, chiuretajul biopsic sau histeroscopia n ideia unui fibrom submucos, a unui polip uterin sau a hiperplaziilor endometriale;- ecografia, pentru excuderea hemoragiilor prin patologie a sarcinii ca s confirme diagnosticul unui fibromiom sau al unui chist ovarian funcional;- celioscopia i laparotomia exploratorie ,n circumstanele unei tumori ovariene,- dozrile hormonale,- investigaii viznd excluderea unei patologii a hemostazei sau a unei leucoze, mai ales n hemoragiile post pubertare;- bilanul hematologic - concentraia hemoglobinei, numrul de hematii, hematocritul, pentru evaluarea rsunetului pierderii de snge. Determinarea grupului de sanguin i a Rh-ului, n pierderili mari, dac este necesar transfuzia.Examenul histopatolgic - produsele obinute prin prin chiuretajul uterin hemostatici /sau biopsic , ca i endometrul prelevat n timpul histeroscopiei sunt n mod obligatoriu examinate histopatologic. Examenul histopatologic poate s indentifice o eventual cauz organic ahemoragiei genital.- n hemoragiile din ciclurile anovulatorii sunt ntilnite diferite grade de hiperplazie a endometrului : hiperplazii simple ,glandulo chistice sau adenomatoase , fr atipii;- n prezena unui corp galben deficitar din punct de vedere funcional exist un asincronism n dezvoltarea endometrului , cu parcele jucstapuse de endometru secretor i de endometru proliferative;- persistena anormal a corpului galben relev o activitate secretorie endometrial, intens.Sunt prezente reacia decidual i chiar reacia Arias-Stela;- n hemoragiile funcionale din climacteriul avansat, endometrul prezint un aspect atrofic .Dozrile hormonale - pentru diagnosticarea anovulaiei , dozrile hormonale sun n general inutile. Este suficient, pentru confirmarea succesiunii mai multor cicluri anovulatorii, corelarea manifestrilor clinicecu aspectul monofazic al temperaturii bazale. n absena corpului galben i progesteronul este absent. Estrogenii prezint valori apropiate de cele normale.Gonadotrofinele sunt normale sau sczute.n perioada pubertar dozrile hormonale probeaz existena unor niveluri ale estrogenilor inferioare celor ntlnite la femeia adult. Hiperestrogenia este relativ necontrabalansat , prin absena progesteronului.Diagnosticul diferenial - prin inspecia regiunii vulvo-perineale i examenul cu valvele sunt excluse sngerrile determinate de hemoroizi, varice vulvare rupte, ectoprionul mucoasei uretrale la btrne, leziuni traumatice , tumori vulvare sau ale vaginului; Mai intr n discuie: n copilrie , o tumoare ovarian hormo secretant, adenoz vaginal sau vaginite prin corpi strini; n perioada pubertar, o patologie trombocitar, o leucoz; la femeia aflat n decada a 3-a de via, patologia de sarcin, patologia de sarcin, inflamaii periuterine, iar n decada a 4-a, n cancere de col i chiar de corp uterin; n premenopauz sunt frecvente att hemoragiile funcionale ct i hemoragiile din cauz organic: ectropioane, polipi cervicali, cervicite cronice, fibromioame submucoase, hiperplazii endometriale, adenomioz , cancere de col, corp, trompe, chisturi i cancere ovariene; n climacteriu , se situeaz pe primul loc ,sub aspectul gravitii i incidenei,hemoragiile din cancerile endometriale.Hemoragiile mai pot avea la origine leziuni traumatice ale pereilor vaginali, vaginita atrofic, uneori fibromioamele i polipii uterini, hiperplazia sau atrofia de endometru; hemoragiile iatrogene care pot fi ntlnite pe parcursul tuturor etapelor biologice ale femeii: prin administrarea de estrogeni sau estroprogestative la femeia n plin activitate sexual, sau n urma administrrii de estrogeni pentru a corecta unele efecte secundare ale carenei hormonale din climacteriu - atrofia genital i osteoporoza.

Alte cauze posibile ale hemoragiilor genitale, ce trebuie uneori excluse, sunt: malnutriia, ciroza hepatic, insuficiena cardiac decompensat, unele endocrinopatii, boli ale corticosuprarenalelor.Tratamentul hemoragiilor uterine funcionale ce apar n circumstanele anovulaiei , vizeaz de principiu dou principii:- unul imediat, de stopare a sngerrii , ce poate mbrca un caracter de urgen dac hemoragiile sunt abundente;- de prevenire a recidivelor prin asigurarea unei dezvoltri ciclice a endometrului ,ct mai apropiat de cea fiziologic. Oprirea sngerrii poate fi realizat prin dou mijloace: chiuretajul hemostatic i medicaia hormonal.Chiuretajul uterin ofer unele avantaje:- promtitudine n asigurarea hemostazei, element important n hemoragiile abundente;- eficacitate - in peste 40 % din cazuri, chiuretajul poate s reprezinte unica msur terapeutic necesar. - permite excluderea unor unor cauze organice: unele deosebit de frecvente, cum sunt avortul n decada a 3-a de via sau fibromul submucos n preclimacteriu, altele de o mare gravitate cancerul endocervical sau endometrial, al crui prim simtom l reprezint hemoragia.- confirm prin examinarea histologic a produsului obinut, anovulaia, insuficiena luteal sau sindromul Halban .Chiuretajul uterin nu intr n discuie ca metod terapeutic de prim linie la adolescente i n general , la persoanele virgo. La acestea hemoragiile moderate sau mici vor fi controlate prin tratament hormonal.Chiuretajul rmne mijlocul terapeutic de excepie, la care se apeleaz pentru sistarea hemoragiilor mari , doar dup ce au fost expulzate mijloacele medicamentoase .Tratamentul hormonal - se utilizeaz progesteroni i estrogeni, i n anumite circumstane, antigonadotrofine inductori ai ovulaiei.

BILIOGRAFIE:

0. CRISAN NICOLAE, Ginecologie, Editura Metropol, 1995, Bucureti.

0. CRISAN NICOLAE, CONSTANTINESCU CAMELIA, ,,Bolile ginecologice pe nelesul tuturor Editura Medicala, Bucuresti

0. ANCAR VIRGIL, IONESCU CRANGU, ,,Ginecologie, Editura medicala Nationala, 2000, Bucuresti,