8/13/2019 ROMA FISA

1/7

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE

TESTEMIANU

CATEDRA:Chirurgie OMF pediatric, pedodonie i ortodonie

ef de catedr:d.h.m., profesor universitar Lupan I.

FIA DE OBSERVATI E

PACIENT: Lungu Igor M ihai

DIAGNOSTIC: Submaxil i ta cronica calculoasa mandibulara

pe dreapta

Student: Galai Roman , grupa 3508

Conducator : asist.univ. Egor Porosencov

CHIINU- 2013

8/13/2019 ROMA FISA

2/7

I . Date generale

1. Numele i prenumele: Lungu Igor Mihai2. Sexul: masculin

3. Locul i data naterii- r.Soroca , satul Parcani , 08.10. 19984. Domiciliu: r.Soroca , satul Parcani

5. Data internrii, ora : 03.12.2013 , 10:20 .6. Diagnosticul la internare: Sialolitiaza cronica submandibulara pe dreapta7. Diagnosticul clinic: Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta

I I . Acuze

1.Istoricul actualei maladii:Din spusele mamei copilul este bolnav de aproximativ un an. Periodic aparea o

tumefactie dura,demarcata, mobila, neinsemnat dureroasa submandibular pe

dreapta si disparea de la sine dupa aproximativ 20 minute. Cu 4 zile nainte de

internare precedat de alterarea starii generale pacientul acuza tumefiere dolora inregiunea sublinguala pe dreapta. n urmtoarele zile aceasta s-a mrit n volum. Aaplicat un remediu naturist, dar starea nu s-a ameliorat. Apoi s-a adresat la Centrul

Medicilor de Familie din r.Soroca, unde medicul de familie examinnd-ul, a indicat

sa fie transferat de urgen la Spitalul de copii E.Coaga.

2.Istoricul vietiia. Date biografice: Copilul a fost nscut de 4 kg. Graviditatea mamei a decurssatisfctor. n perioada precolar, copilul a suferit multiple episoade de angin.Pacientul se alimenteaz calitativ i cantitativ satisfctor, potrivit vrstei. El

practic diferite tipuri de sport.

b.Starea familiar, condiii de via a prinilor:Tatl de profesie este sudor,mama este casnic, iar sora mai mare este studenta. Condiiile de via sunt bune.

c.antecedente patologice:n perioada precolar, copilul a suferit multipleepisoade de angin.

d.anamneza alergologic:neaga.

e.antecedente eredocolaterale:nu prezinta.

III. Starea prezent a bolnavului:1.Inspecia general:

Starea generala bolnavului de gravitate medie. Contiinae clar. Prezintafebra 37.6 C .

Tipul constituional: normostenic, masa corpului-52 kg, IMC-19(normoponderal).

Tegumentele- roz-pale, calde; mucoasele vizibileculoarea roz, limbanesabural, curat.

Sistemul glandelor limfatice : occipitaliimperceptibili ,retroauriculari -imperceptibili, submandubulari , mentonieri- mariti in volum; cervicali ant,

8/13/2019 ROMA FISA

3/7

postimperceptibili, supra-, subclaviculariimperceptibili, axilari, cubitali,inghinali, poplitei- imperceptibili.

Punctele de ieire a nervilor- indolore. Muchii- moderat dezvoltai, tonusulmeninut.

2.Sistemul respirator: Respiraiaspontan, liber, la auscultaie se depisteaz murmur vezicular.

Fr raluri. Frecvena -16/ min.

3. SistemulCardio-Vascular:

Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei. Zgomotele cordului ritmice, clare. Tensiunea arterial- 90/60 mmHg. Puls 68 bti/min.

4.Sistem digestiv:

n prezent pacienta nu prezint acuze. Cavitatea bucalfrmiros fetid, mucoasa de culoare roz, frulceraii.

Limba nesabural, umed, frulceraii. Abdomenul- participla actul de respiraie, simetric, moale la palpare. Pacientul are scaune regulate.

5.Sistem urinar:

La palpaiabimanuala rinichilor nu se determinsenzaii dureroase. Percuia: Simptomul Pasternaki negativ bilateral. Pacientul are miciuni libere, regulate.

6.Sistem endocrin:

Pacientul nu prezint sete excesiv. Creterea n greutate are locproporional cu nalarea. Uneori se denot transpiraii exagerate pe timp denoapte.

Glanda tiroid- la palparea celor doi lobi se denot o suprafafrdenivelri, iarconsistenaeste moale , elastic.

Dezvoltarea fizic a copilului decurge firesc, fr modificri patologice.

7.Sistem nervos:

Contiina clar. Dispoziia echilibrat. Pacientul doarme circa 8-9 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fr treziri. Prezint cefalee n caz de suprasolicitari exagerate.

8/13/2019 ROMA FISA

4/7

I V. Statusul local

A.Examen exobucal:Asimetrie facialcauzatde edemul esuturilor moidinregiunea submandibulara pe dreapta. esuturile acoperitoare sunt

edematiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura localmrit.

B.Examen endobucal, formula dentara:L Ob L

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

L C C L

La inspecia endobucalse atestglanda salivara sublinguala putinhiperemiata,edematiata,mucoasa oralfrmodificri patologice. LaMasarea glandei sublinguale din canalul Warton se produc eliminari salivareviscoase cu continut purulent.

V.Diagnosticul prezumtiv:

A.Lund n consideraie acuzele bolnavului(Timp de un an periodic aparea otumefactie dura,demarcata, mobila, neinsemnat dureroasa de aproximativ 2-3 cm submandibular pe dreapta si disparea de la sine dupa aproximativ 20

minute. Cu 4 zile nainte de internare precedat de alterarea starii generale

pacientul acuzatumefiere dolora in regiunea sublinguala pe dreapta ),

anamneza vieii (antecedente eredocolaterale), bolii si a examenului obiectiv(Asimetrie facialcauzatde edemul esuturilor moi din regiuneasubmandibulara pe dreapta. esuturile acoperitoare sunt edematiate,sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura localmrit., deci putem

presupune urmatoarele diagnosticuri:

1. Sialolitiaza cronica submandibulara pe dreapta2. Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta

VI.Rezultatele investigaionale: Hemoleucograma 03.12.2013

Hemoglobina= 140g/l

Eritrocite= 4,6*10/l

Indicele de culoare= 0,99Leucocite= 6.5*109/l

Neutrofile nesegmentate= 12

Neutrofile segmentate= 37

Eozinofile= 1%-109/lLimfocite= 32%-10

9/l

Monocite= 1%-109/l

8/13/2019 ROMA FISA

5/7

VSH= 3 mm/h

Concluzie:Se denot modificri caracteristiceprocesului inflamator.

VII.Diagnosticul clinic:

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:1) n baza exam.subiectiv : Pacientul explic c timp de un an de zile nainte ainceput sa apara tumefactia respectiva in regiunea submandibulara pe dreapta . Cu

4 zile in urma a inceput agravarea starii generale si aparitia tumefierii dolore in

regiunea submandibulara pe dreapta.

2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe dreapta

cauzat de edemulesuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. esuturile

acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu temperature localmrit. Seobserva, tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora.

3)n baza datelor de laborator :Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator.Examenul radiologic denota prezenta calcului in ductul glandei submandibulare pe

dreapta.

3. SE CONSTAT: Submaxilita calculoasa submandibulara pe dreapta

VIII. Diagnosticul difereniat: Pulpite, parotidite acutedau in evolutie colici salivare ; Abcese ale obrazului sau planseuluievolueaza cu fenomene

inflamatorii similare;

Tumori maligne sau benigne ale glandelor salivarese confunda cuhipertrofia scleroasa a glandei salivare litiazice.

IX. Etiopatogenia:.Abcesul salivar - este o complicatie a litiazei. Uneori poate fi chiar primul semn al

unei litiaze submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele

excretoare, dar poate difuza si in tesuturile vecine (loja sublinguala,

submandibularA). Apar semne de inflamatie: dureri vii, febra, tulburari de

masticatie si deglutitie, tumefierea inflamatorie a regiunii.In litiaza canalului Warthon, tumefactia se dezvolta endobucal, bomband sub

mucoasa hemiplanseului bucal care devine rosie, violacee, edematiata, plica

sublinguala imbraca un aspect de creasta de cocos. Prin palpare se simte o

impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta submucoasa. Se poate percepe de

asemenea canalul ingrosat ca un cordon si chiar un calcul. In litiaza glandei sau a

8/13/2019 ROMA FISA

6/7

portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a glandei

si lojei submandibulare. Tumefactia subangulomandibulara si a santului

mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii, iradiante, in

ureche si in limba, trismus moderat si jena in deglutitie. Caruncula sublinguala esteedematiata, proeminenta, cu ostiumul intredeschis, congestionat, iar prin presiunea

exercitata pe glanda se scurge puroi, semn clinic caracteristic.Netratate supuratiile se pot deschide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand

fistule prin care se elimina puroi si uneori chiar calculii.

X. Planul de tratament:A.Tratament patogenic

Repaus general.

Comprese cu efect decongestiv local (alcool 30%, betadin)

B.Tratamentul etiologicAntibiotice

Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi

Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi

Analgezice

Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi

Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

C.Tratamentul chirurgical.

Denumirea operatiei: Deschiderea abcesului si inlaturarea concrementului

Prelucrarea antiseptic a tegumentelor cu soluie de alcool de 60%. Sub anestezielocalinfiltrativa cu soluie de Lidocain de 2%-1ml, s-a efectuat incizia petraiectul canalului Warton, ulterior, s-a evacuat coninutul purulent isa inlaturatcocrementul.

XI. Zilnicul:03.12.2013

Starea general a copilului de gravitate medie, somnul i pofta de mncare pastrat.Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor interne nu

prezint. Abdomenul moale, indolor. Miciile libere, indolore. Scaunul regulat.TC= 36,6 C; Ps= 78/min; Fresp= 30/min.

Local: asimetrie facial cauzat de edemul esuturilor moi n regiuneasubmandibulara pe dreapta. Tegumentele acoperitoare sunt edemaiate,hiperemiate.

04.12.2013

Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din parteaorganelor interne.Somnul i pofta de mncare sunt pstrate. Miciile i scaunul regulat.

Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamia tegumentelor esten scdere. La palpare se atest o uoar sensibilitate.

8/13/2019 ROMA FISA

7/7

XII. Epicriza:

Pacientul Lungu Igor ,n vrst de 15ani din s.Cruzesti, r. Soroca s-a prezentat deurgen la Spitalul de copii E.Coagape data de 03.12.2013. A fost internatn

seciaChirurgie oro-maxilo-facial la ora 10:20, aceeai zi.

La internare s-a determinat o asimetrie faciala pe dreapta cauzat de edemulesuturilor moi ddin regiunea submandibulara dreapta . esuturileacoperitoareerau sensibile la palpare, dureroasesi cu temperature localmrit. Pacientulexplic c de aproximativ un an periodic aparea o tumefactie dura,demarcata,mobila, neinsemnat dureroasa de aproximativ 2-3 cm submandibular pe dreapta si

disparea de la sine dupa aproximativ 20 minute. Cu 4 zile nainte de internare

precedat de alterarea starii generale pacientul acuza tumefiere dolora in regiuneasublinguala pe dreapta.

S-a adresat la Centrul Medicilor de Familie din Soroca.

n baza examenului clinic i examinrilor suplimentare s-a stabilit diagnosticul deFuruncul abcedant regiunea nazo-labial stnga.n secia de Chirurgieoro-maxilo-faciala Spitalulului de copii E.Coagai s-aefectuatn data de 03.12.2013 tratamentul chirurgical sub anestezie local cusoluie de Lidocain de 2%-1ml. s-a efectuat incizia pe traiectul canalului Warton,

ulterior, s-a evacuat coninutul purulent i sa inlaturat cocrementul.

Acesta a fostsuplimentat cu urmatoarele medicamente:

Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi

Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi

Analgezice

Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi

Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

Dup intervenie pacientulprezint la data de 04.12.2013- starea generalsatisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor interne. Somnul i pofta demncare sunt pstrate. Miciile i scaunul regulat. Local: plaga are o dinamic

pozitiv. Inflamia tegumentele este n scdere. La palpare se atest o uoarsensibilitate.

Recomandri:1) Evidena la medicul de familie

2) Pansamente aseptice3) Regim alimentar - alimentaia calitativ i cantitativ sntoas.4) Un stil de via activ i linitit.