TULBURARI PSIHOTICE TULBURARI PSIHOTICE ACUTEACUTE

Tulburarile psihotice acute si Tulburarile psihotice acute si tranzitorii (CIM-10)tranzitorii (CIM-10)

Tulburarea psihotica scurta Tulburarea psihotica scurta

(DSM-IV)(DSM-IV)

GeneralitatiGeneralitati

Istoric: Bufeul delirant acut - Magnan 1886 (stare Istoric: Bufeul delirant acut - Magnan 1886 (stare psihotica cu debut brusc al unui delir tranzitoriu cu teme psihotica cu debut brusc al unui delir tranzitoriu cu teme si mecanisme polimorfe); H. Eysi mecanisme polimorfe); H. Ey

CIM10: tulburari psihotice acute polimorfe (durata intre CIM10: tulburari psihotice acute polimorfe (durata intre 1 si 3 luni) 1 si 3 luni)

DSM IV: tulburarea psihotica scurta (durata de 1 luna)DSM IV: tulburarea psihotica scurta (durata de 1 luna)

Ambele clasificari fac legatura cu un posibil factor Ambele clasificari fac legatura cu un posibil factor psihotraumatizantpsihotraumatizant

Tulburari psihotice acute si tranzitorii (Tulburari psihotice acute si tranzitorii (CIM-CIM-

10)10) ““datele clinice actuale nu permit o clasificare datele clinice actuale nu permit o clasificare

definitiva a tulburarilor psihotice acute” definitiva a tulburarilor psihotice acute” Criterii generale:Criterii generale:

-debut brusc: delir, halucinatii, incoerenta ideo--debut brusc: delir, halucinatii, incoerenta ideo-verbalaverbala-intervalul dintre primul simptom si tabloul complet = -intervalul dintre primul simptom si tabloul complet = max 2 saptamanimax 2 saptamani-stari tranzitorii de perplexitate, tulburari ale atentiei -stari tranzitorii de perplexitate, tulburari ale atentiei

prezenta sau absenta unui factor psihotraumatizantprezenta sau absenta unui factor psihotraumatizant

Subdiviziuni CIM-10Subdiviziuni CIM-10

Categorii de TPAT:Categorii de TPAT:• TPA polimorfa fara simptome de SK (< 3 luni)TPA polimorfa fara simptome de SK (< 3 luni)• TPA polimorfa cu simptome de SK (< 1 luna)TPA polimorfa cu simptome de SK (< 1 luna)

Acestea doua sunt considerate echivalente Acestea doua sunt considerate echivalente ale bufeului delirant acutale bufeului delirant acut

• TPA schizofrenia-like (<1 luna)TPA schizofrenia-like (<1 luna)• alte TPA predominant delirante (< 3 luni) alte TPA predominant delirante (< 3 luni)

Tulburarea psihotica scurta (Tulburarea psihotica scurta (DSM-IV)DSM-IV)

un singur set de criterii diagnostice: delir, halucinatii, un singur set de criterii diagnostice: delir, halucinatii, dezorganizarea vorbirii (incoerenta), comportament dezorganizarea vorbirii (incoerenta), comportament dezorganizat sau catatonicdezorganizat sau catatonic

Durata: 1zi-1 luna, cu remisiune completaDurata: 1zi-1 luna, cu remisiune completa

+/- factor psihotraumatizant+/- factor psihotraumatizant Cu debut postpartum Cu debut postpartum

ClinicaClinica Idei delirante cu aparitie brutala (sub 48 de ore); delir polimorf si Idei delirante cu aparitie brutala (sub 48 de ore); delir polimorf si

dezorganizat + halucinatii, iluzii dezorganizat + halucinatii, iluzii Dezorganizare psihica:Dezorganizare psihica:

• labilitate emotionala (anxietate, furie) si a afectiva (euforie, labilitate emotionala (anxietate, furie) si a afectiva (euforie, depresie)depresie)

• modificari bruste de comportament psihomotor (agitatie, modificari bruste de comportament psihomotor (agitatie, prostratie)prostratie)

• depersonalizare, derealizaredepersonalizare, derealizare

Evolutie favorabilaEvolutie favorabila fara antecedente psihiatrice in afara altor episoade psihotice acutefara antecedente psihiatrice in afara altor episoade psihotice acute dg dif.: tulburari organice, cele induse de substante, alte psihozedg dif.: tulburari organice, cele induse de substante, alte psihoze

VulnerabilitateVulnerabilitate

Tulburari de personalitate: paranoida, Tulburari de personalitate: paranoida, schizotipala, histrionica, borderline, narcisicaschizotipala, histrionica, borderline, narcisica

Factori socio-culturali, familialiFactori socio-culturali, familiali Psihiatria transculturala: sindroame psihotice Psihiatria transculturala: sindroame psihotice

acute (DSM-IV) (BDA, amok, koro etc)acute (DSM-IV) (BDA, amok, koro etc) Factori psihotraumatizanti: evenimentul trebuie Factori psihotraumatizanti: evenimentul trebuie

privit prin impactul asupra subiectului; criza are privit prin impactul asupra subiectului; criza are importanta intrucat semnaleaza fragilitatea importanta intrucat semnaleaza fragilitatea persoanei persoanei

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic Magnan: “bufeul delirant este fara consecinte”Magnan: “bufeul delirant este fara consecinte”

Factori de prognostic favorabil:Factori de prognostic favorabil:• debut: brusc; durata: scurta debut: brusc; durata: scurta • factori psihotraumatizanti precipitantifactori psihotraumatizanti precipitanti• trasaturi clinice: simptome afective, confuzietrasaturi clinice: simptome afective, confuzie• prebmorbid: functionare buna, absenta trasaturilor prebmorbid: functionare buna, absenta trasaturilor

schizoideschizoide• AHC: rude cu tulburari afective> tulburari din spectrul AHC: rude cu tulburari afective> tulburari din spectrul

SKSK

Factori de prognostic defavorabil: Factori de prognostic defavorabil: • debut: insidiosdebut: insidios• absenta unui factor precipitantabsenta unui factor precipitant• clinic: polimorfismul delirant si al tulburarilor clinic: polimorfismul delirant si al tulburarilor

timice sunt putin evidente; predomina timice sunt putin evidente; predomina simptomele de SK, mai putina anxietate, simptomele de SK, mai putina anxietate, persistenta deliruluipersistenta delirului

• durata episodului +/- tratament de peste 4 durata episodului +/- tratament de peste 4 saptamanisaptamani

• premorbid: trasaturi schizoide; slaba premorbid: trasaturi schizoide; slaba functionarefunctionare

• AHC: tulburari din spectrul SKAHC: tulburari din spectrul SK

Varsta medie 20-30 aniVarsta medie 20-30 ani

Evolutie:Evolutie: 10-50% episod unic10-50% episod unic 30-50% episoade similare multiple30-50% episoade similare multiple 10-30% evolueaza catre schizofrenie10-30% evolueaza catre schizofrenie 5-20% evolueaza catre tulburari de 5-20% evolueaza catre tulburari de

dispozitie (tulburare bipolara)dispozitie (tulburare bipolara)

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

• spitalizare obligatorie - risc auto si heteroagresivspitalizare obligatorie - risc auto si heteroagresiv• eliminarea unei ingestii de substante eliminarea unei ingestii de substante

(halucinogene, amfetamine, alcool, cocaina) sau a (halucinogene, amfetamine, alcool, cocaina) sau a unui sevraj complicat (alcool, barbiturice)unui sevraj complicat (alcool, barbiturice)

• eliminarea unui sindrom confuzional organic eliminarea unui sindrom confuzional organic • corectarea unui eventual dezechilibru hidro-corectarea unui eventual dezechilibru hidro-

electroliticelectrolitic• tratament medicamentos tratament medicamentos

Tratament medicamentos Tratament medicamentos

NeurolepticeNeuroleptice• Clasice: frecvent utilizate la debut: haloperidol, Clasice: frecvent utilizate la debut: haloperidol,

clordelazin clordelazin

• Atipice: mai buna toleranta, important pentru Atipice: mai buna toleranta, important pentru tineri (amelioreaza complianta) ; amisulprid , tineri (amelioreaza complianta) ; amisulprid , risperidona, olanzapina risperidona, olanzapina

Tratament adjuvantTratament adjuvant

Tranchilizante: asociate NL incisive (diazepam, Tranchilizante: asociate NL incisive (diazepam, clonazepam) clonazepam)

Timoregulatoare: valproat, carbamazepina in cazul Timoregulatoare: valproat, carbamazepina in cazul unei simptomatologii maniacaleunei simptomatologii maniacale

Strategii terapeutice Strategii terapeutice

Tratamentul episodului acut:Tratamentul episodului acut:

• durata 4-6 saptamanidurata 4-6 saptamani

• ajustarea dozelor in functie de simptome si de ajustarea dozelor in functie de simptome si de efectele secundare; eventual schimbarea NLefectele secundare; eventual schimbarea NL

Continuarea tratamentului:Continuarea tratamentului:• in caz de remisiune dupa 4-6 saptamani se continua 6-in caz de remisiune dupa 4-6 saptamani se continua 6-

12 luni cu diminuarea treptata a dozelor la fiecare 2 luni12 luni cu diminuarea treptata a dozelor la fiecare 2 luni• in caz de esec terapeutic: se verifica priza in caz de esec terapeutic: se verifica priza

medicamentului, eventual se creste doza, se schimba NL medicamentului, eventual se creste doza, se schimba NL • dupa al 3lea episod tratamentul se va continua mai dupa al 3lea episod tratamentul se va continua mai

multi ani (5)multi ani (5)• in caz de ciclicitate se recomanda timoregulatoare in caz de ciclicitate se recomanda timoregulatoare

Psihoterapie Psihoterapie

Asocierea unei PT tratamentului cu NL da rezultate Asocierea unei PT tratamentului cu NL da rezultate mai bunemai bune

In timpul episodului acut oportunitatea unei astfel In timpul episodului acut oportunitatea unei astfel de interventii este discutabilade interventii este discutabila

NB: multe episoade sunt precipitate de evenimente NB: multe episoade sunt precipitate de evenimente psihotraumatizante psihotraumatizante

Pacientii, frecvent tineri, confruntati cu o astfel de Pacientii, frecvent tineri, confruntati cu o astfel de experienta au nevoie de sustinereexperienta au nevoie de sustinere

Terapie familialaTerapie familiala

TULBURAREA TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMASCHIZOFRENIFORMA

DSM-IVDSM-IV

Istoric: Langelfeldt 1939: grup heterogen, simptome Istoric: Langelfeldt 1939: grup heterogen, simptome similare cu ale SK, dar cu evolutie bunasimilare cu ale SK, dar cu evolutie buna• Trasaturi: adaptare premorbida buna, debut brusc, Trasaturi: adaptare premorbida buna, debut brusc,

frecvent prezenta unui factor precipitant, prognostic frecvent prezenta unui factor precipitant, prognostic favorabilfavorabil

Tulb schizofreniforma: DSM-IV;[ nu in CIM-10] simptome Tulb schizofreniforma: DSM-IV;[ nu in CIM-10] simptome de SK, DAR de SK, DAR duratadurata 1 luna-6 luni + remisiune totala 1 luna-6 luni + remisiune totala

Datele actuale sugereaza, de asemenea un grup hetrogenDatele actuale sugereaza, de asemenea un grup hetrogen

TULBURAREA TULBURAREA SCHIZOAFECTIVASCHIZOAFECTIVA

IstoricIstoric Kasanin (1933) introduce termenul, pentru a descrie Kasanin (1933) introduce termenul, pentru a descrie

pacienti cu simptome de SK si afective pacienti cu simptome de SK si afective

debut brusc, adolescenti debut brusc, adolescenti o buna functionare premorbidao buna functionare premorbida prezenta unui factor precipitantprezenta unui factor precipitant AHC: tulburari de dispozitieAHC: tulburari de dispozitie

Statut actualStatut actual

• apartine SK (dar au simptome afective proeminente)apartine SK (dar au simptome afective proeminente)• apartine tulburarilor de dispozitie (simptome de SK apartine tulburarilor de dispozitie (simptome de SK

++)++)• este simultan o expresie a SK si tulb de dispozitie (?)este simultan o expresie a SK si tulb de dispozitie (?)• este un alt tip de psihozaeste un alt tip de psihoza

• Mai probabil este un grup heterogen care include Mai probabil este un grup heterogen care include variantele anterioarevariantele anterioare

De retinut: ca grup pacientii cu tulb SK-afDe retinut: ca grup pacientii cu tulb SK-af• au un prognostic mai bun decat cei cu SK si mai au un prognostic mai bun decat cei cu SK si mai

rezervat decat cei cu Tulb dispozitie, iar rezervat decat cei cu Tulb dispozitie, iar evolutia este fara deterioare evolutia este fara deterioare

• raspund la timoregulatoare raspund la timoregulatoare

Diagnostic CIM-10Diagnostic CIM-10 ““dg depinde de aproximarea balantei intre importanta dg depinde de aproximarea balantei intre importanta

simptomelor SK si cele afective”simptomelor SK si cele afective”

intruneste criteriile pt una dintre Tulb dispozitieintruneste criteriile pt una dintre Tulb dispozitie simptome “aproape identice cu cele ale SK” trebuie sa fie simptome “aproape identice cu cele ale SK” trebuie sa fie

prezente cea mai mare parte a timpului pe o perioada de prezente cea mai mare parte a timpului pe o perioada de minimum 2 saptminimum 2 sapt

Cele 2 crt. au fost intalnite in acelasi episod si in aceeasi Cele 2 crt. au fost intalnite in acelasi episod si in aceeasi perioada cel putin o parte a episoduluiperioada cel putin o parte a episodului

Dg dif: SK, tulb dispoztie, alte psihoze, tulb. organice sau Dg dif: SK, tulb dispoztie, alte psihoze, tulb. organice sau induse de substanteinduse de substante

Diagnostic DSM-IVDiagnostic DSM-IV O perioada neintrerupta de boala in care, la un O perioada neintrerupta de boala in care, la un

moment dat se evidentiaza un EDM sau maniacal moment dat se evidentiaza un EDM sau maniacal sau mixt coexistent cu simptome care intrunesc sau mixt coexistent cu simptome care intrunesc criteriile A pentru SK; criteriile A pentru SK; (EDM trebuie sa includa (EDM trebuie sa includa dispozitia depresiva) dispozitia depresiva)

In aceeasi perioada de boala au existat delir sau In aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii min 2 sapt in absenta simptomelor halucinatii min 2 sapt in absenta simptomelor afective proeminenteafective proeminente

Simptome care intrunesc crt pt Tulb dispozitie sunt Simptome care intrunesc crt pt Tulb dispozitie sunt prezente pentru o perioada substantiala din durata prezente pentru o perioada substantiala din durata totala a boliitotala a bolii

Subtipuri CIM-10; DSM-IVSubtipuri CIM-10; DSM-IV

CIM-10:CIM-10:• Tulb SK-af tipul Tulb SK-af tipul

maniacalmaniacal

• Tulb SK-af tipul mixtTulb SK-af tipul mixt

• Tulb SK-af tipul Tulb SK-af tipul depresivdepresiv

DSM-IV:DSM-IV:• Tulb SK-af tipul Tulb SK-af tipul

bipolar bipolar

(episod maniacal, mixt +/- (episod maniacal, mixt +/- depresiv)depresiv)

• Tulb SK-af tipul Tulb SK-af tipul depresivdepresiv

SK-af maniacalSK-af maniacal

simptome de SK si manie proeminentesimptome de SK si manie proeminente

Tulburarile de dispozitie: Tulburarile de dispozitie: • expansivitate, autostima crescuta, idei de grandoare expansivitate, autostima crescuta, idei de grandoare • sau: agitatie, iritabilitate, comportament agresiv, idei sau: agitatie, iritabilitate, comportament agresiv, idei

de persecutie de persecutie

In ambele cazuri: hiperactivitate, hipoprosexie, In ambele cazuri: hiperactivitate, hipoprosexie, dezinhibitie pulsionaladezinhibitie pulsionala

+/- Simptome ca: idei de referinta, grandoare, +/- Simptome ca: idei de referinta, grandoare, persecutiepersecutie

Sunt necesare simptome “tipice” SK pt Sunt necesare simptome “tipice” SK pt diagnostic:diagnostic:• transmiterea gandurilortransmiterea gandurilor• idei de influenta; automatism mintalidei de influenta; automatism mintal• idei delirante bizareidei delirante bizare

De obicei: psihoze floride, debut brusc, De obicei: psihoze floride, debut brusc, remisiune completaremisiune completa

SK-af depresiv SK-af depresiv dispozitia depresiva + alte simptome depresive:dispozitia depresiva + alte simptome depresive:

• retard psiho-motorretard psiho-motor• insomnieinsomnie• scaderea apetitului, scadere in Gscaderea apetitului, scadere in G• scaderea interesuluiscaderea interesului• hipoprosexiehipoprosexie• idei de culpabilitate, inutilitateidei de culpabilitate, inutilitate• idei de suicididei de suicid

Simptome de SK:Simptome de SK:• transmiterea gandurilortransmiterea gandurilor• idei de influenta, de controlidei de influenta, de control• idei de persecutie, de urmarireidei de persecutie, de urmarire

• halucinatii comentative amenintatoarehalucinatii comentative amenintatoare

Episoadele sunt mai putin floride, durata este mai Episoadele sunt mai putin floride, durata este mai mare, prognosticul mai rezervat, uneori cu mare, prognosticul mai rezervat, uneori cu defectdefect

Evolutie si prognostic Evolutie si prognostic

intre SK si Tulb dispozitieintre SK si Tulb dispozitie

SK-af bipolara prognostic similar cu Tulb bipolara ISK-af bipolara prognostic similar cu Tulb bipolara I

SK-af depresiva prognostic similar cu SKSK-af depresiva prognostic similar cu SK

Factori de prognostic negativ:Factori de prognostic negativ:• slaba adaptare premorbidaslaba adaptare premorbida• debut insidiosdebut insidios• debut timpuriudebut timpuriu• lipsa unui factor precipitantlipsa unui factor precipitant• predomina simptomele psihotice, in special cele predomina simptomele psihotice, in special cele

negativenegative• AHC de SKAHC de SK

Riscul de suicid este de 10%;Riscul de suicid este de 10%; posibil la femei > posibil la femei > barbatibarbati

TratamentTratament Atitudine:Atitudine:

• spitalizarespitalizare• tratament medicamentostratament medicamentos• interventii psiho-sociale interventii psiho-sociale

Tratamentul medicamentos: Tratamentul medicamentos: antidepresive/timoregulatoare + neuroleptice (adaptate antidepresive/timoregulatoare + neuroleptice (adaptate la necesitati si pentru controlul de scurta durata)la necesitati si pentru controlul de scurta durata)

DACA: timoregulatoarele nu sunt eficace: NL DACA: timoregulatoarele nu sunt eficace: NL (haloperidol, risperidona)(haloperidol, risperidona)

Sk-af bipolar: saruri de litiu, carbamazepina, Sk-af bipolar: saruri de litiu, carbamazepina, valproat singure sau chiar in combinatievalproat singure sau chiar in combinatie

Sk-af depresiv: antidepresive, ECT inainte de Sk-af depresiv: antidepresive, ECT inainte de a decide ca nu raspund la acest tratamenta decide ca nu raspund la acest tratament

Accentul pus pe tratamentul simptomelor Accentul pus pe tratamentul simptomelor afectiveafective

In practica: combinatie cu NL In practica: combinatie cu NL