UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASI

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULAREPROF. DR. GEORGE I. M. GEORGESCU IASI

Datele personale ale pacientuluiAm examinat bolnavul ************, 59 ani, domiciliat in judetul Suceava, de profesie pensionar (fost instalator) , care s-a internat in clinica in data de 27.10.2014 in conditii de programare, acuzand fatigabilitate, dureri precordiale cu caracter de gheara cu iradiere la baza gatului si in toracele posterior, dispnee la eforturi medii. Pacientul nu se stie alergic.

Istoricul boliiPacientul se cunoaste in antecedente cu hepatita cu virus A (1962), hipertensiune arteriala esentiala gradul III cu risc inalt (2010), angina pectoral instabila (2013), deviatie de sept nazal, insuficienta mitrala usoara, hiperuricemie, adenom de prostata, dislipidemie mixta (2014). Pacientul este fost fumator cronic (1 pachet pe zi, timp de 32 de ani, echivaland cu 32 pachete-an), pana in anul 2007 si declara consum ocazional de alcool. Anterior internarii, a urmat un tratament de fond cu Bisogamma 5mg/zi, Nitromint 1 tbx2/zi, Sortis 40 mg/zi, Prestarium 5 mg/zi, Preductal 1 tbx2/zi .Boala actuala a debutat de aproximativ un an de zile, instalarea durerii avand un debut insidios cu accentuare de-a lungul timpului si pastrarea caracterului de gheara. Actualmente, durata episoadelor anginoase este de aproximativ 30 de minute, cu debut chiar si in repaus, durerea cedand la administrarea de Nitroglicerina spray (2 pufuri).Pacientul investigat angiografic (25.08.2014), cu decelarea de leziuni tricoronariene semnificative, se interneaza in vederea revascularizarii chirurgicale a miocardului.Din datele anamnestice ne-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardio-vascular.La examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat o stare generala relativ buna, constitutie normostatica, pozitie normala, mers normal, tegumente si mucoase normal colorate, fanere bine implantate, facies simetric bilateral. Pacientul are o talie de 165 cm, o greutate de 76,5 kg, IMC = 28,1 cu un tesut musculo-adipos bine reprezentat, pledand pentru un grad usor de supraponderabilitate. Sistemul osteo-articular este aparent integru, iar sistemul limfo-ganglionar superficial este napalpabil si nedureros. In ceea ce priveste aparatul respirator, toracele are o conformatie normala, cu excursii costale simetrice in timpul miscarilor respiratorii, fara freamat pectoral, fara raluri supraadaugate, cu murmur vezicular fiziologic bilateral. La percutie nu au fost identificate zone de matitate patologica. Mobilitatea diafragmatica este normala, sonoritate pulmonara normala.La inspectia aparatului cardio-vascular s-a identificat socul apexian la nivelul spatiului V intercostal stang pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice, suflu mezotelediastolic in focarul mitral I/VI, artere periferice pulsatile, fara varice hidrostatice. S-a evaluat TA=125/75 mmHg si AV=106 batai/minutExamenul clinic al aparatului digestiv a decelat un abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, nedureros spontan sau la palpare, mobil cu miscarile respiratorii. Tranzitul intestinal are caracter fiziologic. In urma palparii profunde s-a evidentiat marginea inferioara a ficatului la nivelul rebordului costal, manevra Murphy negativa, iar splina este napalpabila. La nivelul aparatului uro-genital, lojele renale sunt nedureroase, rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe masculine normale, mictiuni fiziologice, urina normocroma si nictiurie.La examenul clinic al sistemului neuro-endocrin, pacientul prezinta orientare temporo-spatiala fara semne de iritatie meningeala, reflexe osteo-tendinoase pozitive si simetrice bilateral.Examenul local a fost axat pe examenul toracelui si a regiunii precordiale. La inspectie, toracele si regiunea precordiala au un aspect normal, fara modificarea formei toracelui si a regiunii precordiale si fara modificari ale circulatiei superficiale a toracelui. Palparea regiunii precordiale deceleaza prezenta socului apexian in spatiul V intercostal stang, pe linia medio-claviculara, iar percutia matitate cardiaca normala. Prin auscultatie au fost identificate zgomote cardiace ritmice si suflu mezotelediastolic in focarul mitral I/VI.In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic ne-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de cardiopatie ischemica coronariana si angina pectorala instabila.Pentru stabilirea diagnosticlui a fost necesara o serie de analize paraclinice si de laborator. Pentru diagnosticul pozitiv a fost realizata angiografia (25.08.2014) efectuata prin abord drept, cu teaca de introducere F5 si sonde JL4, JR4 pornind de la diagnosticul de angor agravat. Injectarea solutiei de contrast in artera CS (coronara stanga) a evidentiat o stenoza de 60-70% a TC (trunchiului comun) distal, ocluzie MG I cu incarcare antegrada (vas important), stenoza 60-70% DG I, stenoza 80% LAD II, stenoza 90% S I, din CS se incarca retrograd CD III. Injectarea in artera CD (coronara dreapta) a evidentiat ocluzia completa a arterei CD. Injectarea in artera subclavie stanga a evidentiat permeabilitatea AMI (arterei mamare interne). S-a concluzionat astfel existenta leziunilor tricoronariene semnificative, recomandandu-se tratamentul chirurgical. Pentru diagnosticul diferential s-au efectuat: Examenul echocardiografic (27.10.2014) care a decelat: DTDVs (diametrul telediastolic al ventriculului stang)=50mm (normal=35-60mm), DTSVs (diametrul telesistolic al ventriculului stang)=35mm (normal=24-40mm), SIV (sept interventricular)=13mm (normal=6-13mm), PPVd (perete posterior ventricul drept)=12mm (normal=6-13mm); hipertrofie venticulara stanga concentrica, fara tulburari de kinetica, functie sistolica normala; ateromatoza aortica, insuficienta aortica grad I; insuficienta mitrala usoara (grad I); absenta formatiunilor intracavitare; cavitati drepte nedilatate; absenta lichidului pericardic.Electrocardiografia nu a pus in evidenta aspecte patologice deosebite, cu exceptia unei usoare tahicardii. TA=125/75mmHG, AV=106 batai/min.Examenul echografic abdominal (28.10.2014) a evidentiat: ficat steatozic omogen cu dimensiuni la limita superioara a normalului, lob hepatic drept = 165mm, vena porta normala, calea biliara principala- normala; Aorta abdominala de calibru normal; pancreas omogen; rinichi drept = 11 cm, indice parenchimatos = 1,8mm, fara dilatatie pielocaliceala; rinichi stang = 11,7 mm, indice parenchimatos = 1,9 mm, fara dilatatie pielocaliceala; splina omogena, de dimensiuni normale; vezica urinara evacuata; colecist alitiazic, cu pereti subtiri; absenta lichidului liber intraperitoneal.Examenul radiologic (27.10.2014) deceleaza un cord cu dimensiuni la limita superioara a normalului, plamani fara leziuni evolutive.Examenele interclinice oto-rhino-laringologic, stomatologic si urologic nu au semnalat modificari patologice. Pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator au fost solicitate analize care sa deceleze afectiuni preexistente care ar putea pune in pericol viata pacientului in timpul interventiei chirurgicale, cum ar fi: Sindrom anemic: Hematii = 4.680.000/mm3; Hb = 14,5g%; Ht = 41,1%; VSH = 15mm/h Afectiuni inflamatorii: Leucocite=5800/mm3; Limfocite=22,7%; Monocite=6,40%; Eosinofile=3,4%; Basofile=0,4%; Fibrinogen=412,12mg/dl; Tulburari de coagulare: Trombocite=214.000/mm3; APTT=34,2 sec; TQ=10,20 sec; IP=78%; INR=2,17; Diabet zaharat: Glicemie = 99 (normal) Functia renala: Uree=25mg%; Creatinina=1,12mg%; Dezechilibre hidro-electrolitice: Na=141mEq/L; K=4mEq/L; Ca=1,24mEq/L; Afectiuni hepatice: TGO=23U/L; TGP=24U/L; Bilirubina totala=1,15mg/dl; Dislipidemie: TG=247mg/dl (normal