Prezentare de Caz

PREZENTARE CAZ CLINIC

Student: Tașcă Ramona-IrinaAnul: V

Grupa: 3 , Subgrupa: 6

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GALAȚI

SPECIALIZAREA: MEDICINĂ GENERALĂ

AM AVUT DE EXAMINAT:

Bolnavul: N.D.• Vârsta: 79 ani;• Sex: masculin;• Mediul de proveniență: urban;• Intoleranță medicamentoasă, alergii: neagă;

MOTIVELE INTERNĂRII

Pacientul se internează în serviciul ATI (Gastroenterologie) în data de 27 noiembrie 2014 în regim de urgență pentru: Hematemeză; Melenă ; Paloare cutaneo-mucoasă; Dureri în hipocondru, flanc, fosa iliacă dreaptă și

hipogastru; Stare confuzională; Dureri precordiale; Disnee de repaus;

DIN ANTECEDENTE BOLNAVULUI Reținem: Antecedente heredo-colaterale:

-tatăl: stop cardiac (59 de ani) Antecedente personale patologice:

-ANGINA INSTABILĂ CU MODIFCARI ECG;

-LEZIUNI BICORONARIENE. OCLUZIE ACX-I SUBOCLUZIE ACD LA OSTIUM(MAI 2010);

-ANGIOLPLASTIE CU IMPLANTARE DE STENTLA NIVELUL ACD(IUNIE 2010);

-INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CLASA III NYHA;

-INSUFICIENȚĂ MITRALĂ GRADUL III REUMATISMALĂ;

-INSUFICIENȚĂ TRICUSPIDIANĂ GRADUL III;

-HIPERTENSIUNE PULMONARĂ SECUNDARĂ MEDIE;

-INSUFICIENȚĂ AORTICĂ DE GRADUL I;

-FIBRILAȚIE ATRIALĂ PERMANENTĂ;

-BOALĂ VARICOASĂ A MEMBRELOR INFERIOARE;

-BOALĂ CRONICA RENALĂ DE STADIU III (purtator de sondă urinară);

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ Profesie: pensionar (fost muncitor în construcții). Uzul şi abuzul de toxice:

- fost fumător cronic timp de 45 ani (1-3 pachete/zi), abstinent de 15 ani

-consumator ocazional de cafea.

MEDICAMENTAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTEA INTERNĂRII

Nitroglicerină 0,5 mg; Detralex 2 cp/zi; Prenessa 8 mg ½ tb x 2/zi; Sintrom 4 mg ; Zaldiar 1cp/zi; Indapamid 1cp/zi;

(pacientul nu poate preciza cert dozele de administrare)

ISTORICUL BOLI

Bolnavul în vârstă de 79 ani, cunoscut cu patologie cardiacă și renală (cu aproximativ 5 ani în urmă) este adus cu ambulanța , pentru alterarea stării generale în ultimele 24 ore prin: apariția scaunelor melenice multiple în cursul nopții, hematemeză, astenie fizică marcată, paloare cutaneo-mucoasă, confuzii. Se internează pe ATI în data de 27 noiembrie 2014 pentru investigații diagnostice și tratament, urmând a fi transferat la secția de Gastroenterologie pe data de 29 noiembrie 2014 cand pacientul este constient ,cooperant .

Bolnavul este în tratament antiagregant și anticoagulant.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Stare generală: gravă; Stare de nutriție: normoponderal; Stare de conștiență: stare confuzională; Facies: palid; Tegumente: palide, extremități reci, cianotice; Fanere: hipocratism digital; Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat: Sistem muscular: hipotrofie; Sitem osteoarticular: aparent integru; Aparat respirator: -torace globulos;

-raluri bronșice pe ambele arii pulmonare;

-murmur vezicular diminuat difuz; Aparat cardiovascular:-șoc apexian în spațiul V ic. stâng pe lmc.;

-zgomote cardiace aritmice, suflu sistodic;

-artere periferice pulsatile, puls filiform;

-TA 80/60 mmHg, AV 126 b/min(aritmic);

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Aparat digestiv:

-abdomen mobil cu respirația dureros la palpare în hipocondru, flancul, fosa iliacă dreaptă și în hipogastru;

-zonă împăstată în flancul drept;

-tranzit-scaun melenic; Ficat,căi biliare,splină:

-hepatomegalie la 2 cm de rebol costal drept;

-splină nepalpabilă; Aparatul uro-genital:

-loje renale nedureroase (Giordano negativ bilateral);

-sondă urinară prezentă (urină limpede); Sistem nervos, endocrin, organe de simț:

-stare confuzională;

-bradilalie,bradipsihie;

DIAGNOSTIC DE ETAPA:1. HEMORAGIA DIGESTIVA2. SINDROM DISPNEIC

Diagnostic diferențial: 1.Boala ulceroasă Diverticuli Hemoroizi sângerânzi Leziuni vasculare:varice esofagiene, gastrice Ruptura Mallory Weiss Diateza hemoragică:terapii anticoagulante Boli inflamatorii intestinale cronice:B Crohn,colita ulcerativă

2. EPA FiA Boala coronariană Cord pulmonar

Data Uree VN VN

27/11/2014 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl





Data/ora setului de analize: 27/11/2014 10:49

Analiza Rezultatul Interval de referință

WBC 16.62 ↑ 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 1.97 ↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 5.00 ↓ 13 – 17 g/L

HCT 15.60 ↓ 39 – 51 %

MCH 25.40 ↓ 26 – 33 pg

MCHC 30.10 ↓ 31 – 36 g/L

RDW-CV 16.70 ↑ 11.5 – 16.0 %



WBC 12.00 ↑ 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 3.88 ↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 10.39↓ 13 – 17 g/L

HCT 31.90 ↓ 39 – 51 %



WBC 11.97 ↑ 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 3.53 ↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 10.10 ↓ 13 – 17 g/L

HCT 30.26 ↓ 39 – 51 %



WBC 9.70 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 4.01 ↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 11.50 ↓ 13 – 17 g/L

HCT 38.20 ↓ 39 – 51 %



WBC 9.03 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 3.82↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 10.70 ↓ 13 – 17 g/L

HCT 12.80 ↓ 39 – 51 %



WBC 6.50 4 – 10 x 10pow(3)/μL

RBC 3.99 ↓ 4.5 – 6 x 10pow(3) /μL

HGB 11.40 ↓ 13 – 17 g/L

HCT 35.80 ↓ 39 – 51 %

PSL Data începerii transfuziei

Ora

CER 27/11/2014 12:00

CER 27/11/2014 13:40

PPC 27/11/2014 15:00

PPC 27/11/2014 19:30

PPC 27/11/2014 20:00

MER 27/11/2014 21:30

MER 27/11/2014 23:00

PPC 28/11/2014 05:00

PPC 28/11/2014

CER 28/11/2014

CER 28/11/2014

PPD 28/11/2014

PPD 28/11/2014

PPD 28/11/2014

PPD 28/11/2014

PENTRU COMPLETAREA INVESTIGAȚIILOR:

28-11-2014 În urma ecografiei abdominale realizate reținem: -ficat mărit de volum(LSH160mm) -colecist cu pereți îngroșați cu edm de mucoasă ,fără calculi -intensă pneumatizare intestinală -lama fină de lichid subhepatic 02-12-2014 În urma radiografiei cord pulmon realizate reținem: -staza venoasă pulmonară -cord global mărit În urma endoscopiei realizate reținem: Esofag: esofagită grad C, inel Schatzky,cardia permeabilă Stomac:mucoasă difuz eritematoasă Duoden:ulcer de 1,5 cm pe fațt anterioară a bulbului cu baza acoperită de fibrină

înconjurat de mucoasă intens edemațiată,cu eroziuni multiple

Ar mai fi fost util de efectuat:-testare pentru Helicobacter pylori

-sideremie

-ecocardiografie doppler

CONCLUZII DIAGNOSTIC POZITIV:

Ulcer duodenal bulbar pe fața anterioară Gastroduodenită eritemato- erozivă HDS ulceroasă Forest III Esofagită grad C Inel Scantzky Anemie normocrom-normocitară posthemoragică Ic clasa III NIHA Insufieciență mitrală grad III Insufieciență tricuspiadă grad III Hipertensiune pulmonară secundară

Medicamente pe perioada internării: CER,PPC,MER ,PPD

SF 10% Omez Controloc fl Ix2 pev Etamsilat fII Furosemid 4fx3 Cefort 1gx2 iv Digoxin 1/2f iv lent Betaloc 50mg cp I po

După externare se va continua tratamentul: -hemostatice:Etamsilat 500mg/zi -antiulceroase:IPP:Controloc 20mg (1/2 ora înainte de masă) :ANTIHISTAMINICE H2:Ranitidina 300mg/zi(seara) -medicament inotrop pozitive:Digoxin cp a 0,25mg/zi -betablocante:Betaloc 50mg cp po/zi -diuretic:Furosemid 40 mg/zi Detralex 2 cp/zi

Se recomandă: regim igieno-dietetic, regim alimentar hiposodat, sărac în grăsimi de origine animală, aport lichidian de 2-2,5l/zi. Evitarea eforturilor zilnice peste limita de tolerabilitate, expunerea la temperaturi extreme, stresurile psihice.

Prognostic nefavorabil datorat patologiei cardiace în stadiu avansat.

Particularitatea cazului: asocierea patologiei digestive la un pacient cu patologie cardiovasculară și renală avansată.

Prezentare de Caz

Documents

Transcript of Prezentare de Caz