Prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală...

Prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală:

factori de risc asociaţi şi o intervenţie proactivă şi

sustenabilă (PRISM)

Sinteza lucrării

2013-2016

Cristian I. Meghea, Alexandra Brînzaniuc, Ioana A. Rus, Răzvan M. Cherecheş

P a g i n a | 2

Grant PN-II-RU-TE-2012-3-0209, contract nr. 47/2013 — Raport Științific Septembrie 2016

Cuprins

I. Fundamentare științifică ...................................................................................................................... 3

II. Obiectivele proiectului .......................................................................................................................... 4

III. Activităţile propuse în proiect ....................................................................................................... 5

IV. Diseminarea proiectului ............................................................................................................... 13

V. Concluzii .................................................................................. Error! Bookmark not defined.

VI. Referințe ............................................................................................................................................. 19

P a g i n a | 3


I. Fundamentare științifică

Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului este o problemă fundamentală de

sănătate publică în țările în curs de dezvoltare. În acest sens, fumatul în rândul mamelor este

unul dintre factorii care pot fi modificați cel mai ușor și care sunt responsabili de apariția

efectelor adverse pentru făt şi copil (1-3). Chiar dacă fumatul în timpul sarcinii este încă

prevalent în rândul unor populaţii, inclusiv în țările din Europa Centrală și de Est (4,5), multe

fumătoare renunţă la fumat după ce află că sunt însărcinate sau în pregătirea sarcinii. O

problemă importantă, şi punctul central al acestui proiect, este faptul că majoritatea femeilor

care renunţă la fumat în timpul sau înaintea sarcinii, reîncep să fumeze după naştere.

Pe lângă efectele negative pe care le are asupra sănătății mamei, fumatul postnatal are

consecințe negative asupra stării de sănătate a nou-născutului, precum astmul sau alte

probleme respiratorii, sindromul morții subite, probleme cognitive și comportamentale și

apariția cancerului în copilărie (6-9). Cu toate acestea, strategii eficiente de prevenire a

recidivei fumatului în perioada postnatală nu au fost încă determinate. Astfel, există o

necesitate accentuată de creștere a nivelului de înțelegere a acestui comportament în populații,

medii și sisteme de sănătare diferite. De asemenea, este necesar ca eforturile de prevenire a

recidivei fumatului să fie susținute într-o manieră proactivă și sustenabilă.

Mai mult de jumătate dintre femeile fumătoare renunță la fumat în timpul sarcinii (1, 10, 11).

Cu toate acestea, până la 70% din acestea reîncep să fumeze după naștere, majoritatea

recidivând în primele 3 luni post-partum (12, 13). Sarcina, nașterea și perioada de după

naștere oferă motivații și oportunități în plus pentru părinți, reprezentând momente critice de

intervenţie pentru mamă și partenerul acesteia de viață. De asemenea, aceste momente sunt

favorabile pentru a renunța la fumat și a rămâne abstinent pe termen lung (13). Ratele de

recidivă a fumatului în perioada postnatală nu sunt încă cunoscute pentru populația din

România. De asemenea, nu există studii în această regiune geografică care să investigheze

factorii asociați cu recidiva fumatului post-partum sau potențialii factori determinanți ai

acestui fenomen. Studiile care există până acum, majoritatea realizate pe populații din Europa

de Vest sau Statele Unite ale Americii, au identificat o serie de factori care predispun sau

protejează femeile de riscul de a reîncepe să fumeze după naștere (15-21). Cu toate acestea,

cercetarea în domeniul factorilor de risc și a factorilor protectivi pentru recidiva fumatului în

perioada postnatală este limitată în Europa Centrală și de Est (15) și inexistentă în România,

potrivit informațiilor identificate până acum.

P a g i n a | 4


Programele de prevenire a recidivei fumatului în perioada postnatală au fost, în general,

ineficiente (24). Modelul teoretic al prevenirii recidivei (23-25) sugerează că programele

eficiente pentru prevenirea fumatului în perioada postanală trebuie să combine 1) potențarea

motivației de a rămâne abstinentă a mamei cu 2) dezvoltarea auto-eficacității acesteia de a

rămâne nefumătoare, făcând astfel apel la dorința participantelor de a rămâne nefumătore

(23). Cu toate acestea, cele mai recente intervenții adresate populației generale se

concentrează asupra unei singure componente dintre cele două. Singurul program de

intervenție care combină cele două componente, care este adresat în mod specific femeilor din

Statele Unite ale Americii care au renunțat spontan la fumat în timpul sarcinii, a arătat

rezultate promițătoare (23). De asemenea, unul dintre factorii care afectează abilitatea

femeilor de a renunța la fumat în timpul sarcinii și de a rămâne nefumătoare după nașterea

copilului este convieţuirea cu un partener fumător (21,26). În plus, există o serie de factori

specifici care îngreunează eforturile femeilor de a rămâne nefumătoare, precum faptul că în

anumite populații (inclusiv în România) fumatul este acceptat în casă, la birou și în situații

sociale, iar rețeaua socială a mamei este populată de fumători (4, 11).

În concluzie, în Europa Centrală și de Est nu au fost implementate intervenții cu scopul de a

preveni recidiva fumatului după naştere. Astfel, scopul acestui proiect a fost de a reduce

recidiva fumatului în perioada postnatală. Obiectivele specifice ale proiectului au fost: (1)

Dezvoltarea şi pretestarea unei intervenţii inovative pentru prevenirea recidivei fumatului în

perioada postnatală; (2) Implementarea şi evaluarea unei intervenţii pentru prevenirea

recidivei fumatului în perioada postnatală, în cadrul unui studiu clinic randomizat; (3)

Evaluarea prevalenţei recidivei fumatului în perioada postnatală, cât şi a factorilor de risc

asociaţi, în rândul femeilor care renunţă spontan la fumat, în timpul sarcinii; (4) Diseminarea

proiectului și a rezultatelor acestuia.

II. Obiectivele proiectului

Obiectivele proiectului au fost definite după cum urmează:

1. Dezvoltarea și pretestarea unei intervenții inovative (PRISM) pentru prevenirea

recidivei fumatului în perioada postnatală

2. Implementarea și evaluarea intervenției PRISM de prevenire a recidivei fumatului în

perioada postnatală, prin intermediul unui studiu clinic randomizat,

P a g i n a | 5


3. Evaluarea prevalenței recidivei fumatului în perioada posnatală, cât și a factorilor de

risc asociați, în rândul femeilor care au renunțat la fumat spontan în timpul sarcinii,

4. Diseminarea proiectului și a rezultatelor acestuia.

Toate obiective au fost îndeplinite, conform contractului. Procesul de îndeplinire al

obiectivelor, cât şi activităţile asociate acestora, sunt descrise în detaliu continuare.

III. Obiectivele realizate şi activităţile asociate

III.1. Dezvoltarea si pretestarea unei intervenții inovative (PRISM) pentru

prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală

Acest obiectiv a fost realizat complet în anul 2013, conform planului. Primele activităţi

asociate acestui obiectiv au inclus încheierea unui parteneriat cu prima clinică participantă la

studiu şi obţinerea avizului de etică a IRB Public Health din cadrul Universităţii Babeș-

Bolyai.

În plus, a fost dezvoltată o broşură informativă despre prevenirea recidivei fumatului în

perioada postnatală. Scopul broșurii a fost să le ofere noilor mame informații care să le ajute

să rămână nefumătoare. Mai specific, aceasta a conținut informații despre efectele negative

ale fumatului asupra corpului uman și asupra sănătății bebelușilor, beneficiile renunțării la

fumat, strategii pe care femeile le pot implementa atunci când simt nevoia de a fuma, precum

și moduri prin care soții își pot susține partenerele să rămână nefumătoare. De asemenea,

broșura a oferit datele de contact ale centrului STOP FUMAT care activează în Municipiul

Cluj-Napoca. Forma și conținutul broșurii au fost pretestate cu membrii grupului țintă, pentru

a asigura relevența și gradul de înțelegere al informațiilor oferite în cadrul ei.

Dezvoltarea strategiei de consiliere telefonică: În cadrul proiectului au fost dezvoltate două

documente, conținând o strategie de consiliere folosită în timpul sesiunilor de interviu

motivațional adresate femelor și o strategie de consiliere folosită în cadrul sesiunilor de

interviu motivațional adresate soților/ partenerilor. Acestea au încorporat atât elemente care

contribuie la creșterea motivației subiecților de a râmâne nefumători, cât și componente care

vizează creșterea eficacității auto-percepute a acestora. Documentele prezintă, într-o manieră

sistematică, modul de desfășurare al ședințelor de consiliere. Astfel, la începutul ședințelor,

consilierii au identificat stadiul de schimbare comportamentală în care se află subiectul și au

folosit principiile interviului motivațional (parteneriat, acceptare, confirmare, evocare), cu

scopul de a susține motivația pentru schimbare.

P a g i n a | 6


Dezvoltarea programului de training pentru consilierii care livrează intervenţia: Doi

psihologi au fost recrutați și invitați să ocupe poziția de consilier în cadrul acestui studiu.

Instruirea lor a avut loc în perioada octombrie-noiembrie 2013, a fost bazată pe cartea

“Motivational Interviewing” (31), scrisă de către William Miller și Stephen Rollnick, ediția a

treia – 2013, și a constat într-un curs online de Interviu Motivațional, oferit de către Health

Science Institute. Cursul a cuprins cinci sesiuni: Sesiunea I (Tehnica interviului motivațional),

Sesiunea II (Implicare), Sesiunea III (Concentrare), Sesiunea IV (Evocare) și Sesiunea V

(Planificare). În urma finalizării cursului, cei doi psihologi au primit un certificat care atestă

pregătirea lor în tehnica interviului motivațional.

Pretestarea calitativă a intervenţiei (broșura informativă, strategia de consiliere pentru femei,

strategia de consiliere pentru soți) a fost realizată cu membri din cadrul grupului țintă al

intervenției PRISM.

III.2. Implementarea si evaluarea intervenției PRISM de prevenire a recidivei

fumatului în perioada postnatală, prin intermediul unui studiu clinic randomizat

Implementarea interventiei PRISM de prevenire a recidivei fumatului în perioada postnatală,

prin intermediul unui studiu clinic randomizat a început în anul 2013 și s-a încheiat în 2016.

În 2016, toate activităţile planificate pentru îndeplinirea acestui obiectiv au fost realizate.

Înrolarea participanţilor în cohortă, randomizarea lor în grupurile de intervenţie-control şi

colectarea datelor au continuat în 2016 şi au fost încheiate. Au fost înrolaţi şi au fost colectate

date de la 332 de participanţi în total în intervenţia PRISM. În grupul de intervenţie au fost

randomizaţi în total 174, iar în grupul de control au fost randomizaţi 158 de participanţi. În

2016 a continuat administrarea sesiunilor de consiliere telefonică femeilor și partenerilor

înrolaţi în grupul de intervenţie. De asemenea, a continuat evaluarea intervenţiei la 6 luni

postpartum pentru femeile înrolate în cohortă. Am continuat şi analiza datelor și redactarea

raportului final al proiectului. În continuare vom prezenta detalii în ce privește activităţile

relevante acestui obiectiv desfăşurate pe tot parcursul proiectului.

În ceea ce priveşte activitatea de dezvoltare a metodologiei și a procedurilor standard de

colectare a datelor, pentru a asigura un proces sistematic de colectare a datelor, echipa de

cercetare a dezvoltat un Manual care descrie procedurile standard de colectare a datelor

(SOP). Acest document conține 44 de pagini și descrie scopul, obiectivele și design-ul

studiului, fazele acestuia, instrumentele folosite, procedurile standard pentru înrolarea

subiecților și colectarea probelor biologice, managementul datelor colectate, procesul de

P a g i n a | 7


randomizare și atribuirea subiecților unui grup sau altul de studiu, precum și procedurile de

coordonare și comunicare în cadrul echipei de cercetare. De asemenea, SOP-ul explică, într-o

manieră sistematică, procesul de implementare, livrare și evaluare a intervenției, oferă

exemple de scenarii pentru abordarea subiecților de către operatori și prezintă sarcinile și

responsabilitățile operatorilor și ale consilierilor care livrează intervenția PRISM. Adițional

Manualului care descrie procedurile standard de colectare a datelor, echipa de cercetare a

dezvoltat un set de patru instrumente necesare pentru monitorizarea riguroasă a procesului de

colectare a datelor și a livrării intervenției: Registrul de Eligibilitate, Registrul de

Abstractizare, Fișa Subiectului și Registrul Consilierului.

În continuare, au fost dezvoltate și calibrate instrumentele de colectare a datelor. Pentru prima

fază a acestui studiu au fost dezvoltate două tipuri de instrumente de colectare a datelor

(chestionare), care au fost trimise spre evaluare Comisiei de Etica, împreună cu restul

documentației aferente proiectului. Aceste instrumente au fost dezvoltate pe baza literaturii

existente în domeniul recidivei fumatului în perioada postnatală, pretestate şi calibrate.

Procesul de calibrare a chestionarului pre-intervenție pentru femei avut loc în cadrul clinicii

incluse în studiu, pe un eșantion de 15 femei cu vârsta de peste 18 ani, internate în secția de

lăuze a clinici incluse în studiu. Femeile au fost abordate de către un operator special instruit

pentru a evalua măsura în care femeile consideră chestionarul ca fiind adecvat, din punct de

vedere al cuvintelor folosite, ordinii și clarităţii întrebărilor. Varianta finală a chestionarului

pre-intervenție pentru femei a fost calibrată pe baza rezultatelor procesului de pretestare. În

ceea ce privește chestionarul pre-intervenție pentru soț/ partener, procesul de calibrare al

acestui instrument a avut loc în luna noiembrie, prin intermediul unui set de interviuri

telefonice aplicate partenerilor femeilor înrolate în proiectul de cercetare.

Doi operatori au fost iniţial recrutați și instruiți pentru procesul de colectare a datelor

desfășurat în cadrul acestui studiu. Operatorii sunt studenți masteranzi în cadrul Facultății de

Psihologie a Universității Babeș-Bolyai. După recrutare, aceștia au fost pregătiți pentru

procesul de colectare a datelor în cadrul unei sesiuni teoretice de două ore, dezvoltată pe baza

Manualului de Proceduri Standard (SOP). În plus, aceștia au fost informați cu privire la

standardele etice în cercetare și protejarea subiecților umani. Pe parcursul instruirii, operatorii

au utilizat instrumentele și registrele dezvoltate în cadrul proiectului, pentru a se familiariza

cu documentația și formularele specifice acestui proiect. Pe parcursul proiectului, operatorii

iniţiali au renunţat la colaborarea cu proiectul, astfel încât au mai fost recrutați și instruiți încă

3 operatori pentru a acoperi necesarul de personal pe tot parcursul proiectului. De asemenea,

P a g i n a | 8


un asistent de cercetare a fost permanent disponibil să răspundă oricăror întrebări adresate din

partea operatorilor și să-i asiste pe aceștia din urmă pe parcusul procesului de colectare al

datelor.

Înrolarea subiecţilor eligibili în intervenţia PRISM a continuat inclusiv în anul 2016. Acest

proces a avut loc în cadrul secţiilor de lăuze ale celor două clinici de obstetrică-ginecologie

din Cluj-Napoca, incluse în studiu în anii 2013 şi 2014, în urma semnării unor parteneriate

între directorul de proiect şi directorii acestor clinici. Înainte de a fi înrolat în studiu, fiecare

subiect interesat de participarea în proiect a fost evaluat de către un operator. Eligibilitatea

subiecţilor a fost determinată pe baza procedurilor standard de implementare ale proiectului.

Toate femeile eligibile şi incluse în studiu au primit un pliant informativ despre beneficiile

renunţării la fumat şi au fost invitate să completeze un chestionar de baseline care cuprinde

întrebări socio-demografice, întrebări despre istoricul medical şi reproductiv, informaţii

despre fumat şi consumul de alcool, dar şi întrebări despre sănătatea lor emoţională. La o

săptămână după înrolarea femeii în studiu, soţul sau partenerul acesteia a fost contactat prin

telefon şi invitat să facă parte din proiect. Partenerii care au fost de acord cu participarea în

studiu au fost invitați să răspundă la un set de întrebări din chestionarul de baseline pentru

parteneri, care cuprinde întrebări socio-demografice şi informaţii despre comportamentul lor

fumat. Respectând acest proces, 332 de femei eligibile şi de parteneri au fost înrolaţi în total

în intervenţia PRISM.

Administrarea sesiunilor de consiliere telefonică pentru femeile înrolate în grupul de

intervenţie a continuat inclusiv în 2016. Intervenţia PRISM este un studiu clinic randomizat

de cuplu şi este bazată pe tehnica interviului motivaţional. Scopul acestei intervenţii este de a

preveni recidiva fumatului după naştere în rândul femeilor care au renunţat la fumat fie cu

şase luni înainte de a rămâne însărcinate, fie în primul trimestru de sarcină şi de a creşte

suportul oferit de soţii sau partenerii de viaţă ai acestora în procesul de prevenire a recidivei

fumatului.

Astfel, cuplurile atribuite grupului de intervenţie în urma procesului de randomizare au

beneficiat de până la patru interviuri motivaţionale realizate de către un consilier special

pregătit în tehnica interviului motivaţional. Mai precis, femeile au putu beneficia de până la

trei şedinţe de consiliere prin telefon, administrate la o săptămână, o lună şi trei luni după

înrolare, în timp ce partenerii acestora au avut posibilitatea de a participa la un interviu

motivaţional (realizat de acelaşi consilier) care au avut loc după primul interviu motivaţional

P a g i n a | 9


realizat cu femeia. În total în grupul de intervenţie au fost realizate 274 interviuri

motivaţionale cu femeile şi cu soţii sau partenerii acestora.

Evaluarea intervenţiei PRISM a continuat inclusiv in 2016 și a fost realizată la şase luni după

includerea cuplului în studiu, atât pentru cuplurile incluse în grupul de intervenţie, cât şi

pentru cuplurile incluse în grupul de control al proiectului. Procedura de evaluare a

intervenţiei PRISM a constat în 1) aplicarea unui chestionar şi re-evaluarea biochimică a

statului de fumătoare al femeii şi 2) aplicarea unui chestionar soţului sau partenerului acesteia.

Chestionarul aplicat femeilor din grupul de intervenţie la 6 luni postpartum constă în întrebări

socio-demografice, informaţii despre fumat, întrebări despre sănătatea emoţională a acestora,

întrebări despre expunerea acestora la mesaje de sănătate, precum şi întrebări care evaluează

satisfacţia lor faţă de intervenţia PRISM. Chestionarul aplicat femeilor din grupul de control a

fost similar cu cel aplicat femeilor din grupul de intervenţie, cu excepţia întrebărilor legate de

satisfacţia faţă de intervenţia PRISM. La rândul lor, soţii sau partenerii femeilor au fost rugaţi

să răspundă la un chestionar care conţinea întrebări socio-demografice, întrebări despre

comportamentul lor de fumat şi informaţii despre susţinerea pe care au oferit-o partenerelor

pentru a rămâne nefumătoare. Au fost evaluaţi în total 298 de subiecţi (148 femei şi 150 soţi/

parteneri) incluşi în intervenţia PRISM, în grupurile de intervenţie şi de control.

Evaluarea intervenției este a fost realizată conform planului dezvoltat iîn 2014 şi sa bazat pe

analize bivariate şi multi-variate. Toate datele colectate prin intermediul chestionarelor de

baseline şi de evaluare aplicate cuplurilor înrolate în studiul clinic au fost introduse într-o

bază de date online folosind platforma securizată Qualtrics. Fiecare chestionar a fost introdus

de două ori în baza de date, iar cele două variante ale chestionarului au fost comparate pentru

a identifica şi remedia eventuale erori de introducere, cu scopul a îmbunătăţii calitatea şi

acurateţea datelor prin reducerea distorsiunilor introduse de operatorii de date. După

identificarea şi corectarea acestor erori, baza de date SPSS a fost curăţată şi pregătită pentru

analiză. Procesul de analiză preliminară a datelor cuprinde analize univariate (de tip frecvențe

și medii) pe toate variabilele incluse în chestionarele aplicate în cadrul proiectului PRISM.

Analiza preliminară a datelor arată că în studiul clinic controlat au fost incluse femei cu o

vârstă medie de aproximativ 31 de ani, majoritatea fiind de etnie română (92%) sau maghiară

(7.5%) şi absolvind o facultate (63%). În ceea ce priveşte mediul lor de rezidenţă, 59% dintre

femei au raportat că locuiesc în mediul urban, 32% locuiesc în mediul rural, în timp ce 8.3%

au rezidenţa în mediul periurban. Peste 22% au un venit familial de sub 1500 RON pe lună.

Peste 64% dintre femeile înrolate în studiul clinic controlat se află la prima sarcină. Referitor

P a g i n a | 10


la procesul de planificare al sarcinii, 29% dintre femei au declarat că şi-ar fi dorit să rămână

însărcinate mai devreme, în timp ce 58% au menţionat că şi-au dorit să rămână însărcinate la

momentul respectiv. Aproximativ 83% dintre femeile intervievate plănuiesc să îşi hrănească

bebeluşul exclusiv prin alăptare în perioada imediat după naştere.

În ceea ce priveşte comportamentul de fumat al noilor mame, 11% au considerat ca ar putea

să reînceapă să fumeze în următoarele 30 de zile după naştere, în timp ce 20% dintre acestea

au crezut că vor fi fumătoare la 6 luni după naştere. Referitor la comportamentul de fumat al

soţului sau partenerului, 56% dintre femei au declarat că acesta a fost fumător la momentul

înrolării in studiu şi 20% din soţi sau partneri au fost fumători în trecut.

Intervenţia PRISM a constat în consiliere telefonică pentru cupluri, atât pentru femei în

perioada imediat următoare naşterii, cât şi pentru bărbaţi. Aproximativ 78% dintre femeile ce

au participat in intervenţia PRISM au participat în o sesiune de consiliere telefonica, 74% au

participat în două sesiuni, iar 62% în toate cele 3 sesiuni prevăzute. Peste 54% din parteneri

au participat în sesiunea prevăzută în cadrul intervenţiei PRISM. Peste 49% dintre femeile din

grupul de control au continuat să nu fumeze în primele 6 luni după înrolarea in studiu la

evaluarea finală. Cincizeci şi doi de procente dintre femeile care au participat în toate cele trei

şedinţe de consiliere din grupul de intervenţie PRISM au continuat să nu fumeze în primele 6

luni după înrolarea în studiu la evaluarea finală. Analize multivariate au confirmat că femeile

care au participat în toate cele trei şedinţe de consiliere din grupul de intervenţie PRISM au

avut o rată mai mare de abstinenţă de la fumat continuu pentru 6 luni după naştere (+4%)

decât femeile din grupul de control, cu toate că efectul nu a atins pragul de semnificaţie

statistică (p=0.68). Aproape 60% dintre femeile din grupul de control nu au fumat în ultimele

7 zile înainte de evaluarea finală. Între femeile care au participat în toate cele trei şedinţe de

consiliere din grupul de intervenţie PRISM, peste 65% nu au fumat în ultimele 7 zile înainte

de evaluarea finală. Analize multivariate au confirmat că femeile care au participat în toate

cele trei şedinţe de consiliere din grupul de intervenţie PRISM au avut o rată mai mare de

abstinenţă de la fumat punctual în săptamâna anterioară evaluării finale (+5%) decât femeile

din grupul de control, cu toate că efectul nu a atins pragul de semnificaţie statistică (p=0.50).

III.3. Evaluarea prevalenței recidivei fumatului și a factorilor de risc asociaţi

acesteia în rândul femeilor care renunţă la fumat, spontan, în timpul sarcinii

Obiectivul 3 al studiului a urmărit măsurarea ratei de recidivă a fumatului în rândul femeilor

care au renunţat spontan la fumat în timpul sarcinii şi care nu au beneficiat de o intervenţie

P a g i n a | 11


pentru prevenirea recidivei fumatului. Concomitent cu înrolarea cuplurilor în studiul clinic

controlat, în proiect au mai fost înrolate un număr adiţional de 190 de femei (inclusiv în 2016)

care au îndeplinit criteriile majore de eligibilitate relevante şi femeilor înrolate în intervenţia

PRISM, pentru un eşantion total de 287 de femei. Mai precis, lăuzele au fost înrolate în acest

eşantion adiţional dacă au renunţat la fumat în timpul sarcinii sau cu 6 luni înainte de sarcină,

nu fumau la momentul înrolării (în primele 24-48 de ore de la naştere), locuiau cu un partener

şi au dorit să fie incluse în proiect, dar a fost eliminat criteriul referitor la oferirea numărului

de telefon al soţului sau al partenerului. Scopul înrolării acestui eşantion adiţional de femei a

fost de a răspunde celui de-al treilea obiectiv al studiului, de evaluare a recidivei fumatului

după naştere și a factorilor de risc asociaţi în rândul femeilor care au renunţat spontan la

fumat în timpul sarcinii. Lăuzele eligibile şi care au fost de acord să semneze formularul de

consimţământ informat al studiului au fost rugate să completeze un chestionar de înrolare care

cuprinde întrebări socio-demografice, întrebări despre istoricul medical şi reproductiv,

informaţii despre fumat şi consumul de alcool, dar şi întrebări despre sănătatea lor emoţională.

Mai apoi, acestea au primit un pliant informativ despre beneficiile renunţării la fumat şi un

sfat scurt pe baza informaţiilor din pliantul respectiv.

Similar cu procesul de colectare şi analiză al datelor implementat pentru femeile incluse în

studiul clinic controlat, toate datele colectate prin intermediul chestionarelor de înrolare şi de

evaluare aplicate femeilor înrolate în eşantionul adiţional au fost introduse în platforma

Qualtrics. Această activitate a continuat şi în anul 2016. Fiecare chestionar a fost introdus de

două ori în baza de date, urmând ca cele două variante ale chestionarului să fie comparate

pentru a identifica eventuale erori de introducere. După identificarea şi corectarea acestor

erori, baza de date SPSS a fost curăţată şi pregătită pentru analiză. Procesul de analiză

preliminară a datelor a inclus analize univariate (de tip frecvențe și medii) pe toate variabilele

incluse în chestionarele de baseline şi evaluare aplicate femeilor în cadrul proiectului PRISM.

În anul 2016 a avut loc analiza finală a datelor specifice acestui obiectiv şi redactarea

versiunii finale a secţiunii aferente acestui obiectiv incluse în raportul final al proiectului.

Pentru atingerea acestui obiectiv, am utilizat un eşantion compus din femeile alocate aleator

grupului de control, combinat cu eşantionul adiţional (n=287). Acest grup compozit ne-a

permis atât măsurarea prevalenţei recidivei cât şi explorarea factorilor de risc ai acesteia.

Pentru atingerea acestui obiectiv, am utilizat statistici descriptive şi inferenţiale, şi mai exact

frecvenţe şi descriptive, testul chi-pătrat, corelaţii, testul ANOVA cât şi regresii logistice.

P a g i n a | 12


În cadrul eşantionului de femei care au renunţat spontan la fumat în timpul sarcinii înrolate în

studiul de cercetare, am observat o rată de recidivă a fumatului la 6 luni după naştere de 54%.

De asemenea, un procent asemănător (49%) au raportat la momentul administrării

chestionarului de evaluare faptul că au tras măcar un fum de ţigară în ultimele 7 zile. Cu alte

cuvinte, mai mult de jumătate dintre femeile care au fost monitorizate în cadrul studiului,

care nu au beneficiat de o intervenţie pentru prevenirea recidivei, au revenit la

comportamentul de fumat în perioada de 6 luni după ce au născut. În rândul lor, aproximativ

jumătate (51.7%) locuiau cu un partener fumător la momentul administrării chestionarului de

evaluare. În ceea ce priveşte perioada după naştere în care acestea au reluat comportamentul

de fumat, cele mai multe respondente au raportat că au reînceput să fumeze la 3-4 luni după

ce au născut (31%), la 1-2 luni după ce au născut (26.9%) sau la 2-4 săptămâni după ce au

născut (21.1%). Doar 14.1% dintre respondente au raportat că au reluat comportamentul de

fumat în prima săptămână după naştere.

După ce am controlat pentru mediul de rezidenţă, paritate şi status marital, vârsta respondentei

şi nivelul de educaţie au rămas factori semnificativi statistic în recidiva fumatului. Astfel, un

nivel educaţional mai crescut şi o vârstă mai scăzută sunt potenţiali factori protectori

împotriva recidivei fumatului. Pe de altă parte, statutul de fumător al partenerului nu a fost

identificat ca un factor semnificativ statistic, chiar şi după ce am controlat pentru vârstă şi

nivel de educaţie.

În cadrul analizelor, s-au observat diferenţe semnificative statistic între femeile care au reluat

fumatul şi cele care au rămas nefumătoare la 6 luni post-partum în ceea ce priveşte suportul

social raportat de către respondentă (p=.001) dar şi în ceea ce priveşte nivelul de eficacitate de

cuplu în renunţarea la fumat (p=.000). Rezultatele au sugerat că atât suportul social cât şi

eficacitatea de cuplu sunt potenţiali factori protectori pentru prevenirea recidivei fumatului în

perioada post-partum, chiar şi în absenţa unei intervenţii. De asemenea, grupul care a reluat

fumatul măsoară valori medii mai ridicate pe scala de simptome depresive (p=.007).

Reluarea comportamentului de fumat la 6 luni post-partum este semnificativ asociată cu

nivelul auto-raportat de importanţă în a rămâne nefumătoare, declarat imediat după naştere.

Respondentele au evaluat la înrolare pe o scală de 10 puncte cât de important este pentru ele

să rămână nefumătoare; cele care au evaluat acest lucru cu un scor mai mic de 8, au avut o

probabilitate mai mare să reia comportamentul de fumat la 6 luni post-partum (Odds Ratio

4.2, p=.000). Această relaţie a rămas semnificativă statistic chiar şi după ce am controlat

P a g i n a | 13


pentru vârsta respondentei şi nivelul de educaţie. Similar, nivelul de autoeficacitate perceputa

în a rezista tentaţiei de a fuma în diverse contexte sociale sau asociat unor situaţii

declanşatoare, a fost identificat ca un predictor semnificativ (p=.001). Astfel, respondentele

care au raportat la înrolare un nivel crescut de autoeficacitate percepută, au avut o

probabilitate mai mică să reia fumatul. Pe de altă parte, convieţuirea cu un partener care

fumează sau simptomatologia depresivă la înrolare nu au fost identificate ca factori de risc

semnificativi statistic în analize multivariate.

În concluzie, în ce priveşte reluarea fumatului după naştere în rândul femeilor care au renunţat

la fumat în timpul sau înaintea sarcinii, factorii de risc identificaţi includ un nivel de educaţie

scăzut, lipsa motivaţiei de a rămâne nefumătoare, un nivel redus de auto-eficacitate percepută

în a rezista tentaţiei fumatului, lipsa sprijinului primit din partea partenerului, cât şi un nivel

redus de eficacitate de cuplu. Toate acestea semnalizează grupuri vulnerabile asupra cărora

eforturile de intervenţie ar trebui orientate, şi în acelaşi timp descriu potenţiale mecanisme de

intervenţie. Spre exemplu, faptul că convienţuirea cu un partener fumător nu afectează în mod

independent recidiva fumatului, însă modul prin care parteneriii colaborează pentru a

renunţarea la fumat este un factor important. Eficacitatea de cuplu şi motivaţia intrinsecă a

participantelor au fost identificate de asemenea ca factori relevanţi, deoarece datele sugerează

că o importanţă crescută acordată menţinerii statutului de nefumătoare şi o eficacitate de

cuplu ridicată scad probabilitatea recidivei la 6 luni în mod semnificativ. Astfel, viitoare

intervenţii ar trebui să utilizeze eficacitatea de cuplu şi suportul social în combinaţie cu

eforturi de a creşte motivarea femeilor de a se menţine nefumătoare după naştere.

III.4. Diseminarea proiectului

Ultimul obiectiv urmărit a constat în diseminarea proiectului PRISM. Obiectivul a fost

realizat prin intermediul publicării unui articol in 2015 descriind designul studiului clinic

randomizat PRISM, prin trimiterea spre publicare în 2015 a unui nou articol științific şi

retrimiterea lui după modificări şi îmbunătăţiri la un jurnal de cercetare cu impact mult mai

mare, prin trimiterea unui al treilea articol spre publicare în 2016 în acelaşi jurnal, prin

actualizarea şi menţinerea online a paginii web a proiectului, prin susţinerea a mai multor

prezentări orale în cadrul unei manifestări ştiinţifice de profil (inclusiv două conferinţe de

cercetare internaţionale în 2016), şi prin diseminarea proiectului în presa locala şi naţională

prin intermediul a două comunicate transmise instituţiilor de presă în 2016.

P a g i n a | 14


Astfel, pe parcursul anului 2015 a fost publicat manuscrisul A couples intervention to

prevent smoking relapse: PRISM study design, trimis spre publicare în anul 2014 de către

echipa de proiect. Acesta a fost publicat în jurnalul Contemporary Clinical Trials (IF: 1.934).

Citarea completă a acestui articol este:

Meghea, C. I., Brînzaniuc, A., Mihu, D., Iuhas, C. I., Stamatian, F., Caracostea,

G., ... & Cherecheș, R. M. (2015). A couple-focused intervention to prevent

postnatal smoking relapse: PRISM study design. Contemporary clinical

trials, 41, 273-279. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cct.2015.02.002

De asemenea, pe parcusul anului 2015 echipa de proiect a dezvoltat şi a trimis spre publicare

un manuscris ştiinţific într-o altă revistă de profil, cotată ISI. Tilul acestui articolul este

Dyadic efficacy for smoking cessation in a sample of Romanian couples şi a fost trimis spre

publicare în Central European Journal of Public Health (Factor Impact: 0.53). Scopul

articolului este să evalueze comportamentul de fumat al femeilor înrolate în studiul PRISM şi

al partenerilor acestora într-o bază de date preliminară, să descrie constructul de eficacitate

diadică (abilitatea cuplurilor de a gestiona problemele legate de renunţarea la fumat) şi

componentele acesteia, precum şi să identifice factorii care influenţează eficacitatea diadică

pentru renunţarea la fumat, în eşantionul analizat.

Totodată, a fost menținută și actualizată pagina web a proiectului (atât în limba română, cât și

în limba engleză), găzduită pe web site-ul Centrului Pentru Policiti de Sănătate și Sănătate

Publică. Această pagină conține o scurtă descriere a proiectului, lista de materiale dezvoltate

ca parte a procedurii de implementare a proiectului, Rapoartele științifice ale proiectului din

anii 2013, 2014, si 2015, informații despre gradul de îndeplinire al obiectivelor din planul de

realizare al proiectului, perioada de implementare și denumirea instituției finanțatoare.

Paginile în limba română şi engleză ale proiectului poat fi accesată aici sau dând click pe link-

ul http://publichealth.ro/index.php/prism/.

În plus, rezultatele preliminare și experiența implementării proiectului de cercetare PRISM au

fost descrise în cadrul primei ediţii a Conferinței Internaționale de Boli Cronice

Netransmisible (Cluj-Napoca, România, 2015) prin intermediul prezentărilor Smoking

Ceesation During and Around Pregnancy: Past, Present, and Future Research in Romania şi

Using Motivational Interviewing to Support Smoking Cessation and Prevent Smoking Relapse

During Pregnancy and After Birth, susţinute de către directorul de proiect Cristian Meghea şi

unul dintre cei doi consilieri care au livrat sesiuni de interviu motivaţional în cadrul

proiectului PRISM. Prin participarea la această conferinţă, echipa de proiect a asigurat

http://dx.doi.org/10.1016/j.cct.2015.02.002

http://publichealth.ro/index.php/prism/

http://publichealth.ro/index.php/prism/

P a g i n a | 15


vizibilitatea proiectului și a rezultatelor acestuia la nivelul comunității naţionale de specialişti

în sănătate publică.

În anul 2016 a fost trimis încă un articol ştiinţific spre publicare pe baza datelor colectate in

cadrul proiectului. Titlul articolului este Characteristics of Romanian Women who Enrolled in

a Postpartum Tobacco Smoking Relapse Prevention Trial şi a fost trimis spre publicare în

Nicotine and Tobacco Research (Factor Impact: 3.8). În plus, articolul trimis spre publicare în

Central European Journal of Public Health (FI 0.58) în 2015 a fost revizuit, îmbunătăţit și

retrimis spre publicare in jurnalul Nicotine and Tobacco Research cu un factor de impact mult

mai mare (FI 3.8). Titlul articolului a fost modificat la The promise of dyadic efficacy as a

focus for smoking relapse prevention interventions.

Tot în anul 2016 rezultate bazate pe datele proiectului au fost prezentate deja la 2 conferinţe

de cercetare (şi acceptate spre prezentare la o a treia conferinţă în luna noiembrie). Directorul

de proiect Cristian Meghea a fost invitat (Invited Speaker) sa prezinte Pregnancy to Infancy:

A Window of Opportunity to Improve Family Health Through Smoking Cessation în cadrul

Congresului Naţional de Medicină Perinatală din Bucureşti. Trei prezentări au fost susţinute la

Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) Europe în Praga, Republica Cehă.

Titlurile prezentărilor au fost Postpartum smoking abstinence self-efficacy and partner

supportive behaviors, Dyadic efficacy for smoking cessation in a sample of Romanian

couples, şi Predictors of postnatal smoking relapse intent in a sample of Romanian couples.

De asemenea, proiectul a fost diseminat în presal locală şi naţională prin intermediul a două

comunicate de presă. Primul comunicat a fost în presa locală în luna iulie 2016 cu ocazia unei

sesiuni gratuite de pregătire în tehnica interviului motivațional pentru 22 de persoane

interesate de consilierea psihologică organizată de proiectul PRISM. La invitația directorului

de proiect, Dr. Cristian Meghea, sesiunea a fost susținută de către Dr. Ken Resnicow, profesor

în cadrul Școlii de Sănătate Publică, Michigan University (SUA) și instructor în cadrul Rețelei

de formatori în interviu motivațional (MINT). Al doilea comunicat a constat în publicarea în

luna august 2016 a unui articol în Viaţa Medicală, revista săptămânală a personalului medico-

sanitar, sub titlul Eficacitatea de cuplu în renunțarea la fumat.

III. Discuţie

Toate obiectivele și activitiățile propuse în Planul de realizare al proiectului pentru anii 2013-

2016 au fost îndeplinite cu succes, conform contractului și în perioadele de timp stabilite.

P a g i n a | 16


Intervenția PRISM pentru prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală a fost

dezvoltată și pretestată cu membrii grupului căreia i se adresează, pentru a asigura relevența și

gradul de înțelegere al informațiilor oferite în cadrul ei. Intervenţia a fost apoi implementată

prin intermediul unui studiu clinic randomizat în cele mai mari două clinici de obstetrică şi

ginecologie din Cluj-Napoca: Clinica Dominic Stanca şi Clinica Ginecologie I.

Studiul nostru arată că între femeile care au renunţat la fumat în timpul sau înaintea sarcinii şi

au fost de acord să participe in intervenţia PRISM două treimi au fost la prima sarcină, cu o

vârstă medie de aproape 31 de ani, și majoritatea locuiau in mediul urban. Clinicile de

obstetrică şi ginecologie din Cluj-Napoca servesc și populaţia rurală din proximitate, lucru

confirmat de faptul că o treime din femeile înrolate în intervenția randomizată PRISM au

provenit din mediul rural. Aproape 80% din femei au dorit sarcina, iar un procent şi mai mare

plănuiau în momentul naşterii să să îşi hrănească bebeluşul exclusiv prin alăptare în perioada

imediat după naştere. Peste trei sferturi din partenerii de viaţă ai femeilor fumau la momentul

înrolării in intervenţie sau au fost fumători în trecut.

La naştere, doar o cincime din femei credeau ca vor relua fumatul în primele şase luni după

naştere. În realitate, la evaluarea din cadrul proiectului PRISM de după şase luni de la naştere,

în jur de o treime din femei au reluat fumatul în primele şase luni după naştere. Rata creşte

până aproape le jumătate dacă le considerăm fumătoare pe femeile care nu au putut fi

evaluate, similar cu alte proiecte care au evaluat rata de reluare a fumatului in diverse

populaţii. Intervenţia PRISM a fost fezabilă, cu marea majoritate a femeilor participând în cel

putin două sesiuni de consiliere, și aproape două treimi participând la toate cele trei sesiuni de

consiliere disponibile în cadrul intervenţiei. Analize multivariate au confirmat că femeile care

au participat în toate cele trei şedinţe de consiliere din grupul de intervenţie PRISM au avut o

rată mai mare de abstinenţă de la fumat continuu pentru 6 luni după naştere decât femeile din

grupul de control, cu toate că efectul nu a atins pragul de semnificaţie statistică. În plus,

femeile care au participat în toate cele trei şedinţe de consiliere din grupul de intervenţie

PRISM au avut o rată mai mare de abstinenţă de la fumat punctual în săptamâna anterioară

evaluării finale decât femeile din grupul de control, dar efectul nu a atins pragul de

semnificaţie statistică.

În cadrul eşantionului de femei care au renunţat spontan la fumat în timpul sarcinii înrolate în

studiul de cercetare şi care nu au beneficiat de o intervenţie pentru prevenirea recidivei

fumatului, am observat o rată de recidivă a fumatului la 6 luni după naştere de 54%. De

asemenea, un procent asemănător (49%) au raportat la momentul administrării chestionarului

P a g i n a | 17


de evaluare faptul că au tras măcar un fum de ţigară în ultimele 7 zile. Cu alte cuvinte, mai

mult de jumătate dintre femeile care au fost monitorizate în cadrul studiului, care nu au

beneficiat de o intervenţie pentru prevenirea recidivei, au revenit la comportamentul de fumat

în perioada de 6 luni după ce au născut. În ce priveşte reluarea fumatului după naştere în

rândul femeilor care au renunţat la fumat în timpul sau înaintea sarcinii, factorii de risc

identificaţi includ un nivel de educaţie scăzut, lipsa motivaţiei de a rămâne nefumătoare, un

nivel redus de auto-eficacitate percepută în a rezista tentaţiei fumatului, lipsa sprijinului primit

din partea partenerului, cât şi un nivel redus de eficacitate de cuplu. Toate acestea

semnalizează grupuri vulnerabile asupra cărora eforturile de intervenţie ar trebui orientate, şi

în acelaşi timp descriu potenţiale mecanisme de intervenţie. Spre exemplu, faptul că

convienţuirea cu un partener fumător nu afectează în mod independent recidiva fumatului,

însă modul prin care parteneriii colaborează pentru a renunţarea la fumat este un factor

important. Eficacitatea de cuplu şi motivaţia intrinsecă a participantelor au fost identificate de

asemenea ca factori relevanţi, deoarece datele sugerează că o importanţă crescută acordată

menţinerii statutului de nefumătoare şi o eficacitate de cuplu ridicată scad probabilitatea

recidivei la 6 luni în mod semnificativ. Astfel, viitoare intervenţii ar trebui să utilizeze

eficacitatea de cuplu şi suportul social în combinaţie cu eforturi de a creşte motivarea femeilor

de a se menţine nefumătoare după naştere.

Din punct de vedere al diseminării proiectului, aceasta a fost realizată prin intermediul

publicării unui articol ştiinţific într-o revistă de specialitate cotată ISI, prin trimiterea spre

publicare a încă două articole științifice într-o revistă prestigioasă de profil cotată ISI, prin

menţinerea şi actualizarea paginii web a proiectului prin susţinerea de prezentări în cadrul

câtorva conferinţe naţionale si internaţionale de cercetare şi prin comunicate în presa locală şi

naţională.

În concluzie, având în vedere o probabilitate mare de reluare a fumatului după naştere,

intervenţii de prevenţie sunt necesare în rândul femeilor care au renunţat spontan la fumat

înainte sau în timpul sarcinii. Realizarea şi testarea unei astfel de intervenţii de cuplu bazată

pe creşterea motivaţiei de a nu relua fumatul a fost fezabilă. În plus, intervenţia a fost

acceptată de majoritatea participanţilor. Rezultatele intervenţiei în a preveni reluarea

fumatului în rândul femeilor care un renunţat spontan înainte sau în timpul sarcinii ți în a

reduce rata fumatului în rândul soţilor şi partenerilor de viaţă sunt promiţătoare. E nevoie de

viitoare studii de cercetare care să testeze această intervenţie pe un eşantion substanţial mai

mare, în multiple locaţii, şi în populaţii mai diverse.

P a g i n a | 18


P a g i n a | 19


IV. Referințe

1. Ethnic differences in preterm birth and its subtypes: the effect of a cumulative risk profile. Goedhart

G, Van Eijsden M, Van der Wal MF, et al. 2008, BJOG, Vol. 155, pp. 710-9.

2. Sex-specific differences in birth weight due to maternal smoking during pregnancy. Voigt M,

Hermanussen M, Wittwer-Backofen U, et al. 2006, Eur J Pediatr, Vol. 165, pp. 757–61.

3. Trends and variations in smoking during pregnancy and low birth weight; evidence from the birth

certificate. 1990–2000. Ventura SJ, Hamilton BE, Mathews TJ, Chandra A. Pediatrics 2003, Pediatrics

2003, Vol. 111(5 Part 2), pp. 1176–80.

4. Smoking during pregnancy and associated risk, factors in a sample of Romanian women. Meghea

CI, Rus D, Rus IA, Holtrop JS, Roman LA. 2010, Eur J of Public H, Vol. Dec 15, p. Epub ahead of

print.

5. Prevalence and predictors of smoking and quiting during pregnancy in Serbia: results of a

nationally representative survey. Krstev S, Marinkovic J, Simic S, Kocev Nikola, Bondy SJ. 2011, Int

J Public Health, Vol. Sep 16, p. Epub ahead of print.

6. Influence of early and current environmental exposure factors on sensitization and outcome of

asthma in pre-school children. Melen E, Wickman M, Nordvall SL. 2001. Allergy 56(7):646–652

7. A prospective study of smoking during pregnancy and SIDS. Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen

TB. 2000. Arch Dis Child 83(3):203–206

8. Association of prenatal maternal or postnatal child environmental tobacco smokes exposure and

neurodevelopmental and behavioral problems in children. Eskenazi B, Castorina R. 1999. Environ

Health Perspect 107(12):991–1000

9. Maternal smoking and childhood leukemia and lymphoma risk among 1,440,542 Swedish children.

Mucci LA, Granath F, Cnattingius S. 2004. Cancer Epidemiol Biomark Prev 13:1528–1533

10. Trends in smoking before, during, and after pregnancy— pregnancy risk assessment monitoring

system (PRAMS), United States, 31 sites, 2000–2005. Tong VT, Jones JR, Dietz PM, D’Angelo D,

Bombard JM. MMWR Surveillance Summaries 2009;58:1–29

11. Characteristics and Health Behaviours of Pregnant Women in Romania. Meghea CI, Rus D, Dirle

IA. 2010, Gineco.ro, pp. 166-171.

12. The process of pregnancy smoking cessation: implications for interventions. DiClemente CC,

Dolan-Mullen P, Windsor RA. Suppl 3:III, 2000, Tob Contro, Vol. 9, pp. 16-21.

22

13. Using the postpartum hospital stay to address mothers’ and fathers’ smoking: the N E W S s t u d

y. Winickoff JP, Healey EA, Regan S, et al. 3, 2010, P e d i a t r i c s, Vol. 125, pp. 518 – 525.

14. Is pregnancy a teachable moment for smoking cessation among US Latino expectant fathers? A

pilot study. Pollak KI, Denman S, Gordon KC, Lyna P, Rocha P, Brouwer RN, Fish L, Baucom DH.

2010, Ethn & health, pp. 47-59.

15. Predictors of smoking relapse after delivery: prospective study in Central Poland. Polanska K,

Hanke W, Sobala W, Lowe JB, Jaakkola JJK. 2011, Matern Child Health J, Vol. 15, pp. 579-586.

16. Trends in smoking before, during and after pregnancy in ten states. Colman, G. J., & Joyce, T. 1,

2003, Am J Prev Med, Vol. 42, pp. 29-35.

17. Postpartum return to smoking: Identifying different groups to tailor interventions. Thyrian, J. R.,

Hannover, W., Roske K et al. 10, 2006, Addict Behav, Vol. 31, pp. 1785–1796.

18. Predictors of postpartum relapse to smoking. Solomon, L. J., Higgins, S. T., Heil SH, et al. 2007,

Drug Alcohol Depend, Vol. 90, pp. 224–227.

P a g i n a | 20


19. Predictors of smoking cessation in pregnancy and maintenance postpartum in low-income women.

Ma, Y., Goins, K. V., Ockene JK. 2005, Matern Child Health J, Vol. 9, pp. 393–402.

20. Twelve-month follow-up of a smoking relapse prevention intervention for postpartum women.

Ratner P, Johnson L, Bottorff LJ, Dahinten S, Hall W. 2000, Addict Behav, Vol. 25, pp. 81-92.

21. Do risk factors for post-partum smoking relapse vary according to marital status? Prady S,

Kiernan K, Bloor K, Pickett KE. 2011, Matern Child Health J, p. Epub ahead of print.

22. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M,

Lancaster T. 2009, Cochrane Database of Syst Rev.

23. Preventing postpartum smoking relapse among diverse low-income women: A randomized clinical

trial. Reitzel R, Vidrine J, Businelle M et al. 4, 2010, Nicotine Tob Res, Vol. 12, pp. 326-335.

24. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention: maintainance strategies in the treatment of addcitive

behaviors. New York : Guilford, 1985.

25. Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was Zen, this is Tao.Witkiewicz K,

Marlatt G. 4, 2004, Am Psychol, Vol. 59, pp. 224-235.

26. Smoking cessation during pregnancy: a systematic literature review. Schneider S, Huy C, Schütz

J, Diehl K. 1, 2010, Drug Alcohol Rev, Vol. 29, pp. 81-90.

27. Validation of a Romanian Scale to Detect Antenatal Depression. Wallis, Anne, et al., et al. 2,

2012, Central European Journal of Medicine, Vol. 7.

28. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder. Spitzer, Robert, et al., et al. 2006,

Arch Intern Med, pp. 1092-1097.

29. Verbeke G, Molenberghs G. Models for Discrete Longitudinal Data. New York, NY:Springer-

Verlag, 2005

30. Verbeke G, Molenberghs G. Linear Mixed Models for Longitudinal Data. New York, NY:

Springer-Verlag, 2000

31. Motivational Interviewing. Thid Edition: Helping people change. Miller R. & Rollnick S. 2013,

New York: The Guilford Press.

Prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală...

Documents

Transcript of Prevenirea recidivei fumatului în perioada postnatală...