Promovarea sănătăţii mamei şi a copilului în România: o...

Promovarea sănătăţii mamei şi a copilului în România: o evaluare

integrată a determinanţilor evoluţiei sarcinii şi a rezultatelor naşterilor

Raport final 2011-2016

Septembrie 2016

Grant PN-II-ID-PCE-2011-3-0942, contract 323/5.10.2011 2

CUPRINS 1. Rezumat ........................................................................................................................... 3

2. Cadrul Ştiinţific – Revizuirea Literaturii de Specialitate ................................................. 6

3. Scopul Studiului şi Relevanţa Ştiinţifică ......................................................................... 12

4. Metodologie .................................................................................................................... 13

4. Raport Ştiinţific şi Tehnic Sintetic pentru Perioada 2011-2015 ....................................... 20

5. Raport Ştiinţific şi Tehnic pentru perioada 2016 ............................................................ 24

6. Rezumat al Rezultatelor Ştiinţifice (2011-2016) .............................................................. 26

7. Concluzii ......................................................................................................................... 44

8. Acknowledgement .......................................................................................................... 45

5. Referinţe Bibliografice ........................................................................................................ 46

ECHIPA DE CERCETARE:

Dr. Anne Baber Wallis (director de proiect)

Prof. Dr. Răzvan M. Cherecheș

Conf. Dr. Claudiu Marginean

Drd. Oana Maria Pop

Drd. Ioana Andreea Rus

Drd. Alexandra Brinzaniuc


1. REZUMAT

Începând cu anul 1990, în România s-au observat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește

sănătatea publică. Rata mortalității infantile (RMI, numărul copiilor decedați în vârstă de sub un an

la 1000 de născuți vii), un indicator major pentru sănătatea populației în general, a scăzut

substanțial din 1990 până în 2013, de la aproximativ 30 la 1000 de nou-născuți vii până la 10 la

1000 de nou-născuți vii [2]. În ciuda acestui declin, rata mortalității infantile rămâne una din cele

mai ridicate din Uniunea Europeană (UE) și este cea mai ridicată din Europa Centrală și de Est. În

general, România ocupă locul 139 în ceea ce privește RMI din toate țările, care este mult sub

nivelul altor țări dezvoltate sau în curs de dezvoltare [3]. România se numără și în rândul țărilor cu

un număr ridicat de nașteri premature (naștere înainte de săptămâna 37 de sarcină) și nașteri cu

greutate scăzută (greutate < 2500 grame).

Obiectivul major al studiului MAIA a fost să înțeleagă mai bine riscurile din timpul sarcinii în

rândul femeilor din România. Acest studiu a încorporat un design riguros pentru a identifica

cauzele psihosociale dar și alte cauze care pot preveni nașterile premature, mortalitatea infantilă,

greutatea scăzută la naștere și restricția de creștere intrauterină (RCI, sau greutate sub percentila

de 10% din durata sarcinii). Acest studiu a permis explorarea sănătății sarcinii în general, a

factorilor psihosociali precum depresia, stresul și anxietatea, a comportamentelor din timpul

sarcinii inclusiv comportamentul de fumat, consumul de alcool și droguri, a factorilor de mediu,

inclusiv expunerea la fumatul pasiv, expunerile ocupaționale, medicamentele în timpul sarcinii și

alți posibili determinanți inclusiv sociodemografice, intervalele de sarcină, dimensiunea familiei și

dimensiunea rețelei de suport social. Colectarea de date a implicat folosirea unor chestionare

extinse, măsuri antropometrice și biologice (ex. înălțime, greutate, cortizol, încărcătură alostatică

și nivelul de cotinină din păr).

Studiul a avut un design de tip longitudinal, având posibilitatea de a efectua analize transversale.

În total, în cadrul studiului au participat un număr de 2401 de femei care au accesat servicii de

îngrijire prenatală în cadrul a 6 clinici de diferite dimensiuni din centrul României. Baza de date

finală, după eliminarea duplicatelor şi a chestionarelor incomplete, cuprinde 2371 de chestionare


completate. Dintre acestea, există date complete din etapa de screening – chestionare și informații

abstractizate din certificatele medicale constatatoare ale nașterilor - dar și date obținute în urma

monitorizării a 241 de femei în diferite etape ale sarcinii, inclusiv probe de sânge și păr pentru

analize de laborator. Dintre cele 241 de femei, există date complete pentru 154 de femei, 87 de

femei fiind pierdute din studiu datorită faptului că au suferit o pierdere de sarcină, s-au retras din

studiu sau nu au mai putut fi contactate. Avantajele acestui design includ dimensiunea şi

heterogeneitatea eșantionului, precum și alocarea atentă a resurselor limitate. Toți participanții au

oferit consimțământ scris înainte de participarea în studiu, iar procedurile din cadrul studiului au

fost aprobate de către Center for Health Research Institutional Review Board.

Acest raport cuprinde o descriere detaliată a procedurilor din cadrul studiului, inclusiv punctele

tari și limitările, împreună cu rezultatele obținute. Până la momentul publicării acestui raport, un

articol a fost publicat în Journal of Community Health (IF: 1.71) şi un al doilea manuscris este în

proces de a fi evaluat la Archives of Women’s Mental Health (IF: 2.16); de asemenea cercetătorii au

raportat rezultatele preliminare în cadrul a cinci conferințe importante la nivel european

(Conferinţa Europeană de Sănătate Publică în 2012 şi 2013; Conferinţa Internaţională pe

Prevenirea Bolilor Netransmisibile ICONIC în 2015; Congresul Naţional de Medicină Perinatală în

2016 şi Conferinţa Anuală a Society for Nicotine and Tobacco Research în 2016). De asemenea,

rezultate ale studiului au fost diseminate în presa locală şi prin contribuţii în jurnale ale

comunităţii medicale (Viaţa Medicală).

Rezultatele acestui studiu sunt importante deoarece au fost obținute folosind un eșantion mare și

un set complet de măsurători care ajută la o înțelegere mai bună a impactului social și

comportamental asupra sarcinilor. Luând în considerare variabilitatea demografică și geografică,

dar și dimensiunea eșantionului, este posibil să se facă generalizări cu o mai mare certitudine

asupra prevalenței factorilor de risc (ex. depresie prenatală) și a rezultatelor nașterilor (ex. sarcină

prematură) în comparație cu studiile anterioare din România care cuprind limitări generate de

dimensiunea mică a eșantioanelor folosite și lipsa datelor longitudinale. Aceste rezultate pot fi

utilizate pentru a sprijini intervenții de sănătate publică, inclusiv politici cu privire la fumat,


expunerea la fumat pasiv, risc ocupațional și intervenții care să îmbunătățească sănătatea

antenatală și rezultatele nașterilor.


2. CADRUL ŞTIINŢIFIC – REVIZUIREA LITERATURII DE SPECIALITATE

2.1. Rezultatele nașterilor în România

România are un istoric de indicatori nefavorabili în ceea ce privește rezultatele nașterilor,

nașterile premature atingând un procent de 8,2% din procentul total al nașterilor (din care 1,2%

au fost înainte de săptămâna 32 de sarcină) [1]. În plus, chiar dacă rata mortalității infantile

(definită ca și numărul copiilor decedați în primul an de viață la 1000 de nașteri vii) a scăzut

semnificativ din 1991 până în 2013 de la 30 la 9.7 decese la 1000 de nou-născuți vii, aceasta

rămâne cea mai ridicată din Uniunea Europeană (UE) și din Europa Centrală și de Est. [3]. România

ocupă locul 139 în ceea ce privește rata mortalității infantile, care este mult sub nivelul altor țări

dezvoltate sau în curs de dezvoltare [3]. Cu toate acestea, două treimi din decesele din România

care au loc în primul an de viață apar în primele 28 de zile (perioada neonatală), având ca și cauză

principală nașterea prematură (naștere înainte de săptămâna 37 de sarcină) pentru 2.7 decese la

1000 de nou-născuți vii, urmată de anomalii congenitale și infecții respiratorii acute, cea din urmă

fiind cea mai des întâlnită cauză de mortalitate infantila după perioada neonatală. [4].

2.2. Factori asociați cu rezultate adverse la naștere

Un număr mare de studii arată că rezultatele adverse la naștere sunt multifactoriale și depind de

multiple caracteristici materne și fetale, inclusiv demografice (vârstă, educație, ocupație, statut

socio-economic, stare civilă, reședință), caracteristicile sarcinii anterioare și curente (ex.

rezultatele nașterilor anterioare), caracteristici psihosociale (ex. stres, depresie, anxietate și

nivelul de suport social), comportamente de sănătate (ex. consum de alcool, droguri și tutun,

activitate fizică), expunere la violență intimă, statut nutrițional, factori de mediu și indicatori

biologici [5]. Mai mult de atât, femeile însărcinate care lucrează în condiții precare (expunere la

poluare, pesticide, risc de radiații) sunt mult mai predispuse la rezultate adverse ale nașterilor,

precum nașteri premature, copii mici pentru vârsta gestațională sau care au greutate mică la

naștere [6], [7]. Este foarte important să înțelegem factorii de risc pentru nașteri premature și alte

rezultate adverse ale nașterilor pentru a le putea adresa. Acest studiu se concentrează asupra

factorilor de risc psihosociali luând în același timp în considerare factorii biologici (ex. vârsta


maternă) care pot afecta rezultatele nașterilor, pentru a putea astfel înțelege cât mai bine

mecanismele care afectează rezultatele nașterilor.

2.3. Factori de risc biologici

Caracteristici și atribute materne

Chiar dacă relația dintre atributele materne și rezultatele adverse ale nașterilor nu sunt pe deplin

cunoscute, există multe studii care au descoperit că aceste asocieri sunt importante. Indicatorii

demografici, patologiile materne și istoricul reproductiv sunt acum explorate pentru a putea

înțelege mai bine aceste asocieri. Atât vârsta mică cât și cea înaintată a mamei situează femeile la

un risc mai mare pentru nașteri premature, dar este încă neclar dacă femeile cu vârsta de 30 de ani

se află la un risc crescut sau femeile cu vârsta de 40 de ani sau peste [5], [8], [9]. De asemenea,

femeile necăsătorite, fără partener sau care locuiesc cu un partener se află la risc ridicat pentru

nașteri premature [5], [9], [10]. În ceea ce privește ocupația, femeile însărcinate care sunt angajate

pe poziții de muncă manuală se află la un risc crescut de nașteri premature sau cu greutate mică la

naștere [11], [12].

Patologii materne

Patologiile materne precum afecțiunile cronice (ex. astm, diabet, hipertensiune, trombofilie),

obezitate sau supraponderalitate înainte de sarcină, creștere în greutate inadecvată în timpul

sarcinii, paritate, hipertensiune cronică, boli cardiace sau afecțiuni tiroidiene, cresc riscul de

nașteri premature [13]–[19]. Infecțiile intrauterine, vaginoza bacteriană, infecțiile genitale și

multe alte infecții precum pielonefrita și bacteriuria asimptomatică, pneumonia și apendicita pot

predispune femeile la nașteri premature [5]. Mai mult de atât, este mult mai probabil pentru

femeile care suferă sau au avut un istoric de tulburări de alimentație să aibă un copil mic pentru

vârsta gestațională sau cu greutate mică la naștere [20]. În cazul femeilor care suferă de anorexie,

greutatea scăzută a copilului poate fi determinată de greutatea scăzută a mamei înainte de sarcină.

[21]. Bulimia a fost asociată cu nașterea prematură [22], în timp ce tulburarea mâncatului

compulsiv, așa numitul “binge eating disorder” a fost asociată cu un risc ridicat pentru copii cu o

greutate mare pentru vârsta gestațională [23]. Un alt factor de risc important în rândul femeilor


care suferă de tulburări alimentare este că acestea sunt mult mai probabil să raporteze că fumează

în timpul sarcinii, în comparație cu femeile din populația generală. [23].

Istoric reproductiv

În cele din urmă, istoricul reproductiv joacă un rol important în ceea ce privește rezultatele

adverse ale sănătății. Dacă intervalul dintre sarcini ale unei femei este mai mic de 6 luni, femeile au

un risc de două mai mare de a avea o sarcină prematură după ajustarea pentru variabile

confundante [5]. Există studii care arată că femeile care au avut o sarcină prematură anterior sunt

la risc crescut de a avea o altă sarcină prematură, însă procentul este neclar, situându-se undeva

între 15 și 50% [5].

2.4. Factori de risc psihosociali

Stres matern

Expunerea la factori de stres prenatali, atât de natură psihologică și cât și socială, poate dubla

riscul de prematuritate și de greutate scăzută la naștere [5], [24]–[29]. Această asociere rămâne

constantă chiar și după ajustarea pentru caracteristici demografice, factori de risc medicali și

comportamentali, și este mult mai puternică atunci când există mai multe expuneri simultan [5],

[24], [30], [31]. Pentru a putea înțelege pe deplin multiplele feluri prin care stresul poate fi asociat

cu rezultatele adverse ale nașterii, este important să analizăm un grup mare de expuneri, inclusiv

stres, depresie, anxietate la nivel general, însă și anxietatea și stresul specifice sarcinii,

mecanismele de coping, dar și alte măsurători ale stresului perceput și psihosocial [32]. Atât

stresul acut cât și cel cronic înainte de sarcină și în timpul sarcinii au un impact asupra nașterilor

premature și a greutății mici la naștere [32]. Primul și al doilea trimestru de sarcină pot fi mult mai

sensibile la stres, deoarece expunerea la stres în această perioadă crește riscul pentru rezultate

adverse ale sarcinii, în special greutate mică la naștere [33], [34]. Studii care utilizează stresul

prenatal auto-raportat (perceput) în anlize pentru a determina impactul acestuia asupra sănătății

sarcinii, au avut rezultate mixte [36], ceea ce sugerează că este nevoie de studii suplimentare care

să explice această relație. De asemenea, este important să luăm în considerare condițiile de stres

obiective precum instabilitatea cu privire la locuință sau dificultăți materiale majore care sunt


asociate puternic cu nașterile premature [5]. Nu în ultimul rând, stresul ocupațional definit ca

expunerea cronică la locuri de muncă solicitante în timpul sarcinii, orele de muncă lungi sau

munca fizică grea au fost asociate cu nașterile premature [5], [37].

Depresia

În strânsă legătură cu stresul prenatal, este depresia prenatală; iar literatura sugerează faptul că

16% dintre femeiile însărcinate sunt diagnosticate cu depresie clinică (cu o prevalență mai mare în

trimestrul doi de sarcină) și până la 35% au simptome de depresie [5], [45], [46]. În timp ce

depresia în timpul sarcinii este asociată cu comportamente de sănătate precum fumatul, studiile

au descoperit că există variabile confundante. Asocierea dintre depresie și rezultatele adverse ale

nașterilor este inconsistentă dar sugerează o legătură între depresie și naștere prematură

spontană [5], [47]. Depresia perinatală crește activitatea fetală și întârzie procesul de creștere

prenatală, astfel contribuind la nașteri premature, greutate scăzută la naștere și moarte fetală

precoce [48]. De asemenea, studiile sugerează că mamele care suferă de depresie sunt la risc să

înceapă să alăpteze mai târziu [45].

Anxietate

Anxietatea maternă este asociată cu nașterea prematură și greutatea mică la naștere, independent

de momentul evaluării anxietății [30], [31], [49]. Simptomele de anxietate mai degrabă decât

tulburările de anxietate sunt asociate cu greutatea mică la naștere iar severitatea acestor

simptome este importantă [32], [50]. De asemenea, formele de anxietate sunt asociate cu durata

gestațională, iar nașterile premature duc adesea la creșterea stresului și al anxietății pentru noile

mame [51].

Suport social

Numeroase studii au demonstrat că nivelul de suport social ridicat poate modera relația între

stresul matern și sănătatea sarcinii. Totuși, este încă neclar dacă suportul social are o relație

directă cu rezultatele nașterii. De asemenea, studiile au arătat că un nivel ridicat de suport social

poate constitui un factor protector, reducând comportamentele nesănătoase (în special fumatul)

care pot să conducă la rezultate adverse ale nașterii [52], [53]. Cu toate acestea, mecanismele din


spatele acestor observații nu sunt însă complet înțelese, și anume dacă suportul social influențează

direct comportamentele nesănătoase ale femeilor sau dacă suportul social afectează nivelul de

stres care la rândul său influențează comportamentele sănătoase sau nesănătoase [52]–[55].

Suportul social intim, din partea unui partener sau al unui membru al familiei, poate influența

pozitiv dezvoltarea fătului și greutatea copilului la naștere (chiar și pentru femei care sunt expuse

la un nivel scăzut de stres), femeile cu rețele mari de suport social având copii cu greutate mai

mare la naștere [56], [57]. Date din literatură sugerează că femeile care nu au beneficiat de niciun

sprijin pe perioada sarcinii în cadrul gospodăriei (fie de la membri ai familiei, fie un ajutor plătit)

au fost la un risc crescut de a avea un copil mic pentru vârsta gestațională [11], [12].

Disparități în rezultatele nașterilor și stresul psihosocial

Există disparități etnice în ceea ce privește nașterea prematură și durata gestațională, însă nu în

cazul tuturor grupurilor etnice, iar riscul este mai mare dacă femeia simte că a fost victima

discriminării [5], [59]–[61]. Nivelul de educație al mamei este de asemenea asociat cu nașteri

premature, iar un nivel de educație mai scăzut decât studiile universitare poate fi cel mai mare

predictor pentru nașteri premature în rândul caracteristicilor materne [9], [62]. Venitul mamei are

un efect semnificativ, dar totuși redus în comparație cu nivelul de educație, în special pentru cei

care trăiesc sub percentila 25-50 de venit [62]. De asemenea, există inegalități substanțiale între

nivelurile socioeconomice, femeile cele mai dezavantajate confruntându-se de două ori mai mult

cu nașteri premature decât cele mai puțin dezavantajate [63].

2.5. Comportamente de sănătate

Comportamentele de sănătate din timpul sarcinii pot atenua sau agrava efectul altor caracteristici

materne asupra rezultatelor nașterilor. De exemplu, femeile care suferă de depresie sunt la risc

mai crescut de a fuma sau de a consuma alcool sau droguri ilicite, iar aceste comportamente cresc

riscul unei mame de a avea o naștere prematură mai mult decât o face depresia [5]. În plus, există

interacțiuni semnificative între fumat, consum de alcool și droguri în timpul sarcinii iar aceste trei

comportamente pot avea un efect cumulativ asupra riscului de nașteri premature [64]. Fumatul la

orice nivel este asociat cu un risc mai mare pentru nașteri premature, care poate fi explicat de


nicotina și monoxidul de carbon, acestea fiind vasoconstrictoare puternice și sunt asociate cu

dăunarea placentei și cu scăderea fluxului sanguin uteroplacentar [5]. Expunerea la fumatul pasiv

pentru cel puțin două ore pe zi crește riscul de nașteri premature dacă mama nu fumează [32],

[65]. Consumul scăzut de alcool nu este asociat cu nașterile premature însă consumul moderat și

ridicat este asociat chiar dacă femeia renunță la consumul de alcool înainte de al doilea trimestru

[5], [66]. Femeile care nu se implică în activități fizice în timpul liber, înainte sau în timpul sarcinii

sunt mai predispuse să nască un copil cu o greutate scăzută [67]. Femeile care au încetat să mai

facă activitate fizică în timpul sarcinii sunt mai predispuse să aibă un copil cu greutate mică la

naștere [67]. Pe de altă parte, femeile care se angajează în activitate fizică riguroasă, pot fi la risc

crescut de a avea un copil cu greutate mică la naștere, însă este necesară evaluarea aportului

caloric al fiecărei femei în combinație cu programul de activitate fizică pentru a putea cuantifica

această relație [68].


3. SCOPUL STUDIULUI ŞI RELEVANŢA ŞTIINŢIFICĂ

Scopul studiului MAIA a fost de a explora şi explica stresul psiho-social şi impactul acestuia asupra

rezultatelor sarcinilor în România. Obiectivul pe termen lung al proiectului a fost de a reduce

numărul nașterilor premature şi de a scădea rata mortalităţii infantile în România prin

identificarea, în cadrul unui studiu cu o metodologie complexă, a factorilor biologici şi psihosociali

care contribuie la rezultatele negative ale naşterilor. Ipoteza noastră centrală a fost că factorii de

risc asociaţi cu sărăcia cauzează stresul matern şi duc la creşterea numărului de naşteri premature

(NP), a numărului de nou născuţi cu greutate scăzută la naştere (greutate sub 2500gr), sau de nou-

născuţi cu greutate mică pentru vârsta gestatională (SGA), definită ca şi greutatea la naştere sub

percentila 10 pentru vârsta gestaţională în populaţia de studiu. Astfel, obiectivele studiului au fost:

Obiectivul 1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc biologici şi psiho-sociali pentru naşterile

premature (NP) şi greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA), incluzând stresul şi

depresia maternală.

Obiectivul 2. Studierea asocierii dintre prezenţa factorilor biologici şi psiho-sociali, precum

stresul psiho-social şi depresia, şi rezultatele naşterilor, în termeni de naşteri premature (NP)

şi greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA).

Obiectivul 3. Testarea unei metodologii cost-eficiente pentru screeningul factorilor de risc ai

sarcinii în cadrul clinicilor de obstetrică-ginecologie din România.

Rezultate acestui studiu au potențialul de a contribui în mod subtanţial la baza de cunoştinţe

epidemiologice cu privire la relaţia dintre stresul psiho-social, depresie, expunerea la factori de

risc şi rezultatele naşterilor. În contextul în care România face eforturi pentru a reduce

mortalitatea infantilă şi a îmbunăţi rata de supravieţuire a copiilor, aceste informaţii sunt deosebit

de importante. În plus, acest studiu a furnizat date de referinţă privind prevalenţa factorilor de risc

ai sarcinilor şi a testat o metodologie nouă de colectare a datelor de cercetare în cadrul spitatelor

din România.


4. METODOLOGIE

Perioada de implementare. Studiul MAIA a fost implementat în perioada octombrie 2011 –

septembrie 2016, numărul spitatelor în care a avut loc colectare datelor variind pe perioada de

implementare a proiectului. Datorită modificărilor survenite în bugetul proiectului în mai 2013 și

mai 2014, procesul de colectare a datelor a fost ajustat pentru a se alinia constrângerilor impuse

de către agenţia finanţatoare.

Locația studiului. Studiul a fost implementat în şase unităţi spitaliceşti din România, acestea fiind

selectate în urma unui proces de eşantionare bazat pe cote, acestea din urmă fiind calculate

folosind numărul total de naşteri înregistrat în fiecare spital în anul 2010. Eşantionul a cuprins atât

spitale mici, municipale, cât şi spitale mari, universitare. Tabelul 1 oferă o listă a unităţilor

spitaliceşti incluse în studiu şi a informaţiilor utilizate pentru estimarea eşantionului.

Tabelul 1 – Unitățile spitaliceşti incluse în studiu şi perioada de colectare a datelor Nr Spital şi oraş Tipul spitalului Numărul total de

naşteri*

1 Spitalul Clinic Judeţean de Urgență Cluj-Napoca, Clinica de Ginecologie II

Universitar 1965

2 Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş Universitar 1902

3 Spitalul Județean de Urgenţă Oradea, Clinica de Ginecologie

Municipal 1348

4 Spitalul Municipal Reghin Municipal 820

5 Spitalul Municipal Sighişoara Municipal 536

6 Nova Vita, Tîrgu Mureş Privat 284

* Date din anul 2010 au fost utilizate pentru proiectarea dimensiunii eşantionului, deoarece acestea au fost disponibile la momentul dezvoltării protocolului studiului, în anul 2011.

Populaţia şi eşantionulul studiului. Populaţia acestui studiu a fost definită ca toate femeile

însărcinate care primesc servicii de îngrijire prenatală în clinicile incluse în studiu şi care

îndeplinesc criteriile de eligibilitate ale studiului: vârsta de peste 18 ani, sarcină simplă, vorbitoare

de limba română sau maghiară, capacitate cognitivă de a opera cu procedurile studiului.

Eşantionul iniţial al studiului a constat într-un număr de 2000 de femei și a fost calculat pe baza

numărului total de naşteri din toate spitalele incluse în studiu, folosind un interval de încredere de

+/- 1.93%.


Un număr total de 2752 de femei au fost abordate în toate spitalele incluse în studiu, dintre care

2370 (86,11%) au fost eligibile și și-au dat consimțământul pentru a participa în studiu.

Principalele motive pentru refuzul de a participa în studiu au fost: lipsa de interes în ceea ce

privește subiectul studiului (28,2%), completarea prealabilă a chestionarului studiului (26,8%),

lipsa de timp (18,7%), stare de disconfort fizic (16,2%), precum și vizitarea spitalului din alte

motive decât cele legate de sarcină (6,3%).

Eșantionul final al studiului a cuprins 2371 de femei, echipa studiului mărind eșantionul în clinica

din Cluj-Napoca cu scopul de a atinge dimensiunea eșantionului de tip cohortă a studiului și pentru

a balansa ratele mai mici de înrolare înregistrate în clinicile mici.

# Locaţia studiului (clinică şi oraş)* Eşantionul

proiectat

Eşantionul

final


787 1499

2 Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 508 572

3 Spitalul Județean de Urgenţă Oradea, Clinica de Ginecologie

250 55

4 Spitalul Municipal Reghin 210 173

5 Spitalul Municipal Sighişoara 175 63

6 Nova Vita, Tîrgu Mureş 70 9

Total 2000 2371**

* În cadrul studiului, iniţial au fost planficate să fie înrolate 7 clinici, însă după discuţii iniţiale şi acorduri de principiu, una dintre acestea a decis să nu inţieze colectarea datelor. Astfel, doar 6 clinici au fost înrolate iar cotele eşantionului ajustate ca să reflecte această modificare, prin creşterea cotei clinicii din Cluj-Napoca.

** În studiu au fost înrolate 2403 de subiecți, dar după curăţarea datelor şi îndepărtarea duplicatelor, eşantionul final a cuprins 2371de participante (cazuri unice).

Designul de cercetare. Pentru a îndeplini obiectivele studiului, echipa de cercetare a propus un

design de tip cohortă. Femeile incluse în cohortă au fost identificate pe baza eşantionului de femei

înrolat în fiecare clinică.

Procesul de colectare al datelor. Datele au fost colectate pe hârtie sau în format electronic de către

personalul medical (medici ginecologi și asistente medicale) şi un student masterand în psihologie,

aflaţi în clinicile incluse în studiu. Înainte de a iniţia procesul de colectare a datelor, toţi colectorii

de date au participat la o sesiune de formare de 4 ore în procedurile standard de operare ale


studiului. În plus, aceştia au fost asistaţi de către un asistent de cercetare în prima zi de iniţiere a

procesului de colectare, pentru a sigura fidelitatea procedurilor de colectare a datelor. Datele au

fost colectate folosind un amestec de informaţii auto-raportate de către femei, măsurători de

biomarkeri și informaţii înregistrare în certificatele constatatoare ale naşterilor. Potenţialele

participante la studiu au fost abordate de către colectorii de date în sălile de aşteptare ale clinicilor

incluse în studiu şi au trecut printr-un proces de verificare a eligibilităţii. După ce eligibilitatea

acestora a fost stabilită, femeile au fost rugate să semneze un formular de consimţământ informat

înainte de includerea în studiu. Procesul de colectare a datelor este descris în detaliu în cadrul

Obiectivului 3.

Monitorizarea procesului de colectare a datelor. Studiul a cuprins trei tipuri mari de activităţi de

monitorizare. În primul rând, un asistent de cercetare a ţinut legătura săptămânal, prin telefon, cu

toţi colectorii de date, oferindu-le asistenţă şi colectând informaţii despre statusul procesului de

colectare al datelor. În al doilea rând, platforma electronică [17] folosită pentru colectarea datelor

a permis verificarea imediată a chestionarelor introduse în platformă, în toate locaţiile. Astfel, pe

durata întregului proiect, echipa de cercetare a avut control asupra numărului de chestionare

colectate electronic în fiecare locaţie. În al treilea rând, echipa de cercetare a realizat cel puţin trei

vizite de monitorizare pe an în fiecare dintre spitalele incluse în studiu. Pe parcursul fiecărei vizite,

un asistent de cercetare a înregistrat notiţe de pe teren (acestea conţinând informaţiii despre

statusul procesului de colectare a datelor) şi a verificat acurateţea informaţiilor incluse în

documentele studiului.

Metodologia de cercetare pentru Obiectivul 1

În faza de screening a studiului, toate femeile, indiferent de vârsta gestaţională, au fost incluse în

studiu (n=2,404). După curăţarea datelor şi ştergerea duplicatelor, o bază de date finală conţinând

2,371 de participanţi a fost utilizată pentru analize. Subiecţii au fost rugaţi să auto-completeze o

versiune electronică sau pe hârtie a chestionarului, în funcţie de preferinţele lor pentru o metodă

de colectare a datelor sau alta, dar şi în funcţie de caracteristicile clinicii în care se aflau la

momentul completării chestionarului (vă rugăm să consultaţi Obiectivul 3 pentru mai multe


detalii). Chestionarului utilizat în cadrul studiului MAIA incorporează un model integrat de

evaluare a factorilor de risc psiho-sociali, a comportamentelor de sănătate şi a factorilor de risc

care interacţionează cu aceştia:

Tabelul 3 – Structura chestionarului MAIA şi variabile măsurate Secţiune Variabile măsurate (şi instrumentele utilizate)

Socio-demografice Data naşterii, etnie, ultimul nivel de educație absolvit, statutul marital, mediul de rezidenţă, venitul mediu pe familie, ocupaţia şi expunerea la condiţii de mediu la locul de muncă.

Experienţa sarcinii

Intenţia de a rămâne însărcinată în acel moment, suportul social, experienţele din timpul sarcinii (evaluate folosind versiunea scurtă a scalei de evaluare a Experienţelor din Timpul Sarcinii a lui DiPietro et al. [72]), stresul perceput (evaluat folosind scala de evaluare a Stresului Perceput a lui Cohen [73]), simptome de anxietate (măsurate folosind Inventarul de STAI [74]) și simptomele de depresie (evaluate folosind versiunea în limba română a scalei Edinburgh de Depresie Postnatală [46]).

Istoricul medical şi reproductiv

Numărul sarcinilor anterioare, rezultatul ultimei sarcini, săptămâna de sarcină, probleme cu sarcina curentă, intenţia de alăptare, condiţii de medicale existente, greutate, înălţime, creşterea în greutate în timpul sarcinii, expunerea la vătămări corporale şi violenţă fizică.

Comportament de sănătate

Comportamentul de fumat, consumul de alcol şi droguri în ultimele 6 luni precedente sarcinii și la momentul completării chestionarului; comportamentul de mâncat şi tulburări alimentare (evaluate folosind varianta prescurtată a Scalei de Tulburări Alimentare [75]); intensitatea şi frecvența activităţii fizice şi utilizarea suplimentelor alimentare şi a medicamentelor în timpul sarcinii.

Echipa de cercetare colectat de asemenea informaţii din certificatele medicale constatoare ale

naşterii pentru 1748 de femei. Aceste informaţii cuprind gestaţia la naştere, înălţimea şi greutatea

copilului la naştere, tipul naşterii, precum şi posibilele complicaţii survenite la naştere. Rezultatele

naşterilor au fost măsurate în termeni de NP, greutate mai mică de 2500 de grame şi SGA. NP au

fost definite ca naşteri care au survenit înainte de finalizarea săptămânii 37 de sarcină. Greutatea

mică la naştere a fost cuantificată ca şi sub 2500 de grame iar SGA a fost calculat bazat pe

algoritmul lui Alexander pentru estimarea creşterii fetale [76].

Metodologia de cercetare pentru obiectivul 2

Din eşantionul de screening înrolat pentru atingerea Obiectivului (n=2371), 676 (28.3%) dintre

femei se aflau în primul trimestru de sarcină. Dintre acestea, un sub-eşantion de 241 de femei

aflate în primul trimestru de sarcină au fost incluse în cohorta studiului, pentru a fi monitorizate

pe parcursul celor trei trimestre de sarcină, până la naştere. Aceste femei au semnat un al doilea

document de consimţământ informat şi au oferit numele şi numărul lor de telefon, pentru a

permite echipei de cercetare să le contacteze pe perioada sarcinii. Informaţiile colectate prin


intermediul cohortei au fost agregate cu cele din eşantionul de screening, pentru a răspunde

obiectivelor studiului.

Tabelul 4 – Locaţiile studiului, eşantion proiectat şi dimensiunea eşantionului final pentru grupul de cohortă

# Locaţia studiului (clinică şi oraş) Eşantionul proiectat

Număr femei înrolate

Eşantionul final


90 110 40

2 Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 58 73 66 3 Spitalul Județean de Urgenţă Oradea, Clinica de

Ginecologie 0 0 0

4 Spitalul Municipal Reghin 24 35 35 5 Spitalul Municipal Sighişoara 20 23 13 6 Nova Vita, Tîrgu Mureş 8 0 0 Total 200 241 154

Din totalul participanţilor incluşi în studiul cohortă (N=241), 22.0% (N=53) nu au mai putut fi

contactate după trimestrul I de sarcina, 7.5% (N=18) au pierdut sarcina, 7.5% (N=18) s-au retras

voluntar din studiul de cercetare, iar 0.4% (N=1) au avut o întrerupere de sarcină.

Cel de-al doile obiectiv al studiului de cercetare a urmărit măsurarea stresului psihosocial

(urmărind un set complet de factori de risc), şi folosind biomarkeri ai stresului, pentru măsurarea

asocierii dintre factorii de risc şi rezultatele sarcinilor. De asemenea, s-au luat în considerare şi

factorii care ar putea influenţa stresul psiho-social (folosind biomarkeri pentru validarea statului

de fumător şi a expunerii la fumatul pasiv), precum şi impactul acestor factori asupra rezultatelor

naşterilor (folosind informaţii din certificatele medicale constatatoare ale naşterilor). Tabelul 5

descrie procedurile aplicate eşantionului de tip cohortă, pentru îndeplinirea Obiectivului 2 al

studiului.

Tabelul 5 – Procedurile studiului pentru participanţii incluşi în cohortă Procedură Descrierea procedurii

Înrolarea în studiu Femei eligibile au fost invitate să participe în studiu, după ce li s-au explicat implicaţiile acestuia. Toate femeile incluse în studiu au participat în mod voluntar şi au semnat un formular de consimţământ informat înainte de administrarea procedurilor.

Administrarea chestionarului studiului

Femeile au fost invitate să auto-completeze chestionarul studiului (vă rugăm să consultaţi Tabelul 3 pentru o descriere a variabilelor incluse în chestionar), în fiecare trimestru de sarcină.

Efectuarea măsurătorilor antropometrice

Asistentele medicale au măsurat tensiunea arterială sistolică și diastolică și au efectuat măsurători antropometrice precum raportul talie/şold, pentru a completa evaluarea nivelului cumulativ de stres – încărcătură alostatică (aceste măsurători au fost realizate doar în primul trimestru de sarcină).


Colectarea probelor de ser*

Probele de sânge au fost colectate de către asistente medicale, pentru a măsura nivelul cortizolului (biomarker al stresului, evaluat în fiecare trimestru de sarcină) şi o serie de biomarkeri utilizaţi pentru a estima încărcătura alostatică (HDL colesterol, normetanefrină, metanefrină, dehidroepiandrosteron sulfat, hemoglobină glicolizată, colesterol total – evaluate doar în primul trimestru de sarcină)

Colectarea probelor de păr**

Participantele au fost rugate să ofere şi o probă de păr în fiecare trimestru de sarcină, pentru a măsura statutul lor de fumătoare şi expunerea la fumatul pasiv folosind măsurători de cotinină. Aceste măsurători au fost utilizate pentru a valida comportamentele lor auto-raportate de fumat şi expunere la fumatul pasiv.

Colectarea informaţiilor despre naştere

Informaţiile colectate au inclus săptămana de sarcină la naştere, înălţimea şi greutatea copilului la naștere, tipul nașterii, precum și posibilele complicații survenite la naștere. Rezultatele nașterilor au fost măsurate în termeni de NP şi SGA. NP a fost definite ca nașteri care au survenit înainte de finalizarea săptămânii 37 de sarcină. RCI a fost calculat bazat pe algoritmul lui Alexander pentru estimarea creșterii fetale [76].

Stabilirea contactului următor

La finalul întâlnirii I şi II, operatorul de date stabilea perioada în care ar avea loc următoarea întâlnire, le-a oferit un calendar cu data programată şi a stabilit alte detalii legate de programare. De asemenea, pentru a maximiza ratele de retenţie în studiu, după finalizarea procedurilor studiului toate femeile înrolate în cohortă au primit două vouchere, pentru a fi folosite la o farmacie din orașul lor.

* Toate analize de sânge au fost realizate de un laborator medical privat din Cluj-Napoca, plătit prin intermediul studiului. ** Măsurătorile de cotinină au fost realizate în cadrul Laboratorului ProPlanta, Cluj-Napoca.

Metodologia de cercetare pentru Obiectivul 3

Procesul de colectare al datelor. Colectori de date instruiţi în procedurile standard de operare ale

studiului au abordat femeile care se aflau în sălile de aşteptare ale spitalelor incluse în studiu, le-au

explicat studiului, au obţinut consimţământul informat al acestora şi au oferit informaţii privind

completarea chestionarului studiului. Informaţia auto-raportată a fost colectată de la femei prin

intermediul unei variante electronice (31,5% dintre chestionarele colectate) sau pe hârtie (68,5%

dintre chestionarele colectate) a chestionarului studiului. Versiunea electronică a fost administrată

în clinici folosind calculatoare amplasate într-o cameră sau zonă privată, permiţând astfel auto-

administrarea chestionarului. Calculatoarele aveau conexiune la internet, toate chestionarele

completate fiind automat transferate pe o platformă online [17]. Nici un fel de date electronice nu

au fost păstrate pe terminalele introduse în clinici. Versiunea pe hârtie a chestionarului a fost auto-

administrată în sălile de aşteptare, colectorii de date preluând chestionarele completate de la

femeile eligibile. Acestea din urmă au fost preluate de către echipa de cercetare şi introduse în

baza de date electronică.

Evaluarea procesului de colectare a datelor. Pe parcursul anului 2015, echipa de cercetare a realizat

cinci interviuri semi-structurate cu colectorii de date pentru a evalua percepţia lor cu privire la

metodologia de colectare a datelor. Scopul acestor interviuri a fost să investigheze dacă varianta


eletronică de completare a chestionarului (folosind calculatoare conectate la internet) ar putea fi

folosită în spitalele din România ca sistem de screening pentru factorii de risc ai sarcinilor. Trei

dintre colectorii de date intervievaţi au folosit în mod exclusiv metoda electronică de colectare a

datelor, unul a folosit atât metoda electronică cât şi cea pe hârtie, iar unul a folosit doar metoda de

colectare pe hârtie a chestionarelor. Astfel, echipa de cercetare a reuşit să exploreze, prin

intermediul analizei tematice, punctele tari și limitările ambelor metode de colectare a datelor.

Interviurile au fost analizate cu o atenţie sporită asupra factorilor individuali (experienţa

colectorului de date, atitutinile şi normele subiective ale acestuia faţă de procesul de colectare al

datelor) şi a factorilor structurali (infrastructura existentă în clinici, limitări de spaţiu şi fluxul

pacienţilor) care ar putea să influenţeze preferinţele pentru o metodă de colectare a datelor sau

alta (electronică vs. pe hârtie). În plus, notiţele privind metoda de colectare a datelor realizate în

urma vizitelor pe teren în cei trei ani de colectare a datelor au fost centralizate şi triangulate cu

datele obţinute în urma interviurilor realizate cu colectorii de date.

Nu în ultimul rând, analize statistice suplimentare au fost implementate pentru a evalua modul în

care metoda de administrare a chestionarului (electronic sau pe hârtie) a afectat non-răspunsurile

sau valorile lipsă din chestionare. Constructele de interes pentru această analiză au fost

răspunsurile la întrebări sensibile cum ar fi venitul familiei sau fumatul în timpul sarcinii, cât şi

constructe a căror măsurare implică un efort cognitiv ridicat (cum ar fi bateriile de întrebări pe

scalele de constructe psihosociale: depresie, anxietate, stres). Acestea din urmă întâmpină

dificultăţi de procesare şi analizare dacă au valori lipsă, astfel încât această analiză are potenţialul

de a oferi mecanisme pentru îmbunătăţirea ratelor de răspuns în studii viitoare.


4. RAPORT ŞTIINŢIFIC ŞI TEHNIC SINTETIC PENTRU PERIOADA 2011-2015

În primii ani de proiect, activitățile realizate au contribuit către atingerea celor trei obiective

științifice ale proiectului, prin planificarea etapelor proiectului, realizarea acordurilor de

colaborare cu clinicile incluse în studiu și obținerea aprobărilor necesare demarării proiectului,

dezvoltarea, pre-testarea și calibrarea instrumentelor și procedurilor de colectare a datelor,

înrolarea subiecților în studiu, colectarea datelor propriu-zise, recoltarea și procesarea parțială a

probelor biologice, analiza preliminară a datelor. Acestea au fost implementate conform

metodologiei descrise în secţiunile de mai sus. De asemenea, un obiectiv transversal de diseminare

a proiectului și a rezultatelor acestuia a fost adăugat celor științifice, în cadrul căruia au fost

realizate activități specifice de diseminare a rezultatelor (crearea unui site web, participarea la

conferințe internaționale de prestigiu din țară și din străinătate, participarea în consorţii

internaţionale care urmăresc promovarea sănătății reproductive, cât și trimiterea de articole spre

publicare).

Pentru îndeplinirea acestor obiective, până la începutul anului 2016, eșantionul de 2371 femei

însărcinate a fost inclus în faza I a studiului (eşantionul de screening), căruia i s-a administrat un

chestionar care măsoară o serie de factori de risc pentru evoluția sarcinii. Participantele au fost

înrolate de către operatori de studiu pregătiți, din locațiile clinice înrolate în studiu. Dintre acestea,

241 de femei însărcinate, aflate în primul trimestru de sarcină, au fost înrolate în cohorta

proiectului. Participantele incluse în cohortă au fost monitorizate pe tot parcursul sarcinii în trei

momente distincte (trimestrul I, II și III) prin administrarea unui chestionar în fiecare etapă și

recoltarea de probe biologice (probe de sânge și păr pentru determinări de cortizol, cotinină și

încărcătură alostatică) și măsurători antropometrice. Aceste date biologice au fost procesate și

analizate parțial în perioada 2011-2015, activitate care a fost finalizată în ultimul an al proiectului.

De asemenea, pentru toate femeile incluse în etapa I a studiului (inclusiv cele înrolate în cohortă)

s-a început colectarea informațiilor din certificatul constatator al noului născut viu, această

activitate fiind de asemenea finalizată în ultimul an al proiectului.Toate aceste activități au fost


realizate conform planurilor propuse și sunt descrise în detaliu în rapoartele de activitate trimise

în perioada 2011-2015. Cu toate acestea, sumarizăm categoriile majore de activităţi mai jos:

A. Înrolarea unui eşantion clinic de mari dimensiuni şi administrarea de chestionare femeilor înrolate în etapa de screening a proiectului

Pentru identificarea prevalenței factorilor de risc biologici și psiho-sociali pentru nașterile

premature, incluzând stresul și depresia maternă, au fost aplicate (începând cu anul 2012)

chestionare unui eșantion clinic de mari dimensiuni (n=2371), femeilor însărcinate înrolate din

cadrul clinicilor incluse în studiu. Această activitate a fost încheiată în cursul anului 2015, prin

înrolarea ultimelor participante. Participantele au fost recrutate de operatori pregătiți, din sălile

de așteptare ale secțiilor de obstetrică-ginecologie incluse în studiu. Participantele au fost

recrutate în studiu, indiferent de trimestrul de sarcină, însă doar dacă aveau vârsta mai mare de 18

ani și dacă consimțeau să participe (intenția de participare a fost documentată prin semnarea unui

formular de consimțământ informat). Datele au fost colectate electronic – prin intermediul unui

terminal conectat la internet și prin intermediul unui chestionar securizat online – sau pe hârtie, în

funcție de infrastructura existentă și fluxul de pacienți al fiecărei clinici. Datele colectate au fost

adăugate bazei de date principale cu chestionarele de screening (BD-Screening). Aceste date ne-au

permis identificarea prevalenţei factorilor de risc principali pentru rezultate sarcinilor, cât şi

analizarea factorilor de risc pentru acestea, pe un eşantion semnificativ. Baza de date intermediară

a fost prelucrată în cursul anului 2015 şi a fost folosită pentru analiza preliminară a datelor pentru

identificarea prevalenței factorilor de risc.

B. Recrutarea, monitorizarea şi administrarea de chestionare unui sub-grup de participante, înrolate în cohorta studiului

Pentru studierea asocierii dintre factorii biologici și psiho-sociali și rezultatele nașterilor, dintre

femeile înrolate în faza I a studiului (etapa de screening), 241 femei aflate în primul trimestru de

sarcină au fost înrolate în cohorta studiului (începând cu anul 2012). Cohorta a fost contactată de

trei ori pe parcursul sarcinii (trimestrul I, II și III), iar femeilor care au rămas înrolate în aceasta li

s-a administrat câte un chestionar în fiecare dintre etape și li s-au prelevat probe biologice pentru

măsurarea nivelului de cortizol și de cotinină (în fiecare etapă); li s-au prelevat de asemenea şi


probe biologice și măsurători antropometrice (în etapa I) pentru estimarea încărcăturii alostatice

(măsură a stresului cumulativ). În cursul anului 2015, s-au administrat ultimele chestionare (etapa

II și III) femeilor din cohortă, care au fost adăugate bazei de date principale cu chestionarele de

cohortă (BD-Cohortă). Aceste date au fost prelucrate și curățate, pentru obținerea bazei de date

finale, care a fost integrată cu rezultatele analizelor biologice și antropometrice BD-Biomarkers-

2016 (activitate programată să fie finalizată în ultimul an de proiect), cât și cu rezultatele

nașterilor obținute din abstractizarea Certificatelor Medicale Constatatoare ale Nașterii.

C. Abstractizarea informațiilor din Certificatul Medical Constatator al Nașterii pentru femeile care au fost înrolate în etapa de screening și cohorta studiului

Pentru obținerea informațiilor referitoare la rezultatele sarcinilor, proiectul urmărește extragerea

informațiilor din Certificatul Medical Constatator al Nașterii pentru toate femeile incluse în studiu

(atât cele din cohortă cât și cele din screening). Participantele au oferit permisiunea scrisă de a se

colecta aceste informații, prin consimțământul informat pe care l-au semnat la înrolare.

Informațiile din fișe au fost accesate, cu permisiunea clinicilor înrolate, de către operatorul de date

din clinică și documentate în registrul studiului. Aceste informații au fost ulterior introduse într-o

bază de date electronică securizată și pregătite pentru analiza datelor. Până la începutul anului

2016, un număr total de 1,112 de fișe medicale au fost abstractizate și adăugate bazei de date

existente. Acestea au fost curățate și verificate pentru duplicate și distorsiuni, iar în anul 2016,

baza de date a fost finalizată prin abstractizarea fișelor medicale rămase (n=627).

D. Dezvoltarea de interviuri semi-structurate cu colectorii de date pentru a măsura acceptabilitatea metodelor de colectare a datelor

O strategie de evaluare pentru atingerea obiectivului 3 al proiectului a fost dezvoltată în primii ani

de proiect (2011-2014), care a inclus şi dezvoltarea instrumentelor de lucru. Pe parcursul anului

2015, 5 interviuri semi-structurate au fost desfăşurate cu colectorii de date din cadrul studiului,

pentru a evalua percepţia lor asupra metodei de colectare a datelor. Scopul acestor interviuri a fost

de a investiga daca metoda electronică ar putea fi folosită ca un sistem de screening pentru factorii

de risc în clinicile din România (spre exemplu prin chioşcuri electronice conectate la internet) –

Obiectivul ştiinţific 3. Dintre operatorii intervievaţi, o persoană a folosit doar metoda online, trei


au folosit metoda tradiţională de chestionare pe hârtie cât şi metoda online, iar un operator a

folosit doar metoda de colectare a datelor prin chestionare pe hârtie. Astfel, s-au putut explora

punctele tari cât şi limitele ambelor strategii, pentru evalua dacă o metodă electronică de evaluare

a factorilor de risc în timpul sarcinii ar putea fi introdusă în secţiile clinice din România.

Interviurile au fost analizate şi factorii de ordin individual (experienţa operatorilor, attitudinea

respondenţilor faţă de fiecare dintre metode) cât şi de ordin structural (infrastructura existentă în

clinici, integrarea în fluxurile clinicii, restrângerile de spaţiu şi de locaţie) au fost discutate.

Totodată, notiţele de teren referitoare la metoda de colectare a datelor, documentate pe parcursul

studiului de către echipa de cercetare, au fost centralizate pentru a fi triangulate cu datele obţinute

prin intermediul interviurilor de la operatorii de date. Nu în ultimul rând, analize statistice ale

valorior lipsă în cele două grupuri au fost implementate pentru a evalua dacă acestea sunt asociate

cu metoda de colectare a datelor.

E. Analiza preliminară a datelor şi diseminarea rezultatelor

Datele preliminare obţinute până la începutul anului 2016 au fost diseminate în comunitatea

ştiinţifică prin intermediul prezentărilor ştiinţifice la conferinţe internaţionale de prestigiu. De

asemenea, o serie de manuscrise au fost trimise spre publicare în primii ani de proiect. Nu în

ultimul rând, pagina web a studiului a fost menţinută actualizată cu scopul de a creşte accesul al

informaţiile legate de cercetare.


5. RAPORT ŞTIINŢIFIC ŞI TEHNIC PENTRU PERIOADA 2016

Pe parcursul anului 2016, conform planului de realizare al proiectului s-a urmărit îndeplinirea a

11 activităţi, asociate celor trei obiective ştiinţifice ale proiectului, şi obiectivului transversal de

diseminare a proiectului. Acestea sunt sumarizate în tabelul de mai jos:

Tabelul 6 - Activităţile planificate pentru anul 2016, conform planului de realizare

# Activitate Obiectiv asociat

Statut

1 Executarea de analize de cotinină pentru femeile însărcinate înrolate în cohortă

Obiectiv 1

Activitate realizată: pe parcursul anului 2016 s-a finalizat procesul determinare a valorilor de cotinină pentru femeile înrolate în cohorta studiului.

2 Analiza finală a datelor pentru evaluarea prevalenţei factorilor de risc biologici şi psihosociali pentru naşterile premature, incluzând stresul şi depresia maternă

Activitate realizată: utilizând bazele de date finale, s-au realizat analizele statistice pentru identificarea factorilor de risc. Rezultatele principale sunt discutate în secţiunea 6. Rezumat al rezultatelor ştiinţifice, Obiectivul 1 (p. 28)

3 Redactarea secţiunii raportului final care să descrie prevalenţa factorilor de risc în populaţia studiată

Activitate realizată: folosind rezultatele obţinute în cadrul activităţii numărul 2, s-a redactat secţiunea 6 (obiectivul 1) a prezentului raport.

4 Abstractizarea informaţiilor din certificatul medical constatator al naşterii pentru femeile care au fost înrolate în etapa de screening

Activitate realizată: pe parcursul anului 2016 s-a finalizat colectarea informaţiilor despre rezultatele naşterilor pentru un număr total de 1748 femei înrolate în studiu. Aceste date au fost integrate în baza de date finală.

5 Analiza finală a datelor pentru studierea asocierii dintre stresul psihosocial şi depresia, şi rezultatele naşterilor

Obiectiv 2

Activitate realizată: utilizând baza de date obţinută în urma componentelor de screening şi cohortă ale studiului, s-a analizat asocierea dintre stresul psihosocial şi rezultatele naşterilor. Rezultatele principale sunt discutate în secţiunea 6. Rezumat al rezultatelor ştiinţifice, Obiectivul 2 (p. 32)

6 Redactarea secţiunii raportului final care descrie relaţia dintre factorii biologici şi psihosociali şi depresia, şi rezultatele naşterilor

Activitate realizată: folosind rezultatele obţinute în cadrul activităţilor 2 şi 5, s-a redactat secţiunea 6 (obiectivul 2) a prezentului raport.

7 Analiza metodologiei de screening şi redactarea secţiunii raportului final care să descrie principalele rezultate referitoare la metodologia de screening.

Obiectiv 3

Activitate realizată: Metodologia de screening a fost analizată utilizând un design cu metode mixte. Date calitative au fost folosite pentru evaluarea acceptabilităţii percepute de către operatorii de date, iar date cantitative au fost utilizate pentru identificarea punctelor tari şi limitelor colectării de date electronic în clinicile de ginecologie. Rezultatele principale sunt discutate în secţiunea 6. Rezumat al rezultatelor ştiinţifice, Obiectivul 3 (p. 37)

8 Redactarea şi trimiterea spre publicare a unui manuscris în reviste de pretigiu, de profil, cotate ISI Obiectiv

4

Activitate realizată: indicatorul de trimitere spre publicare a unui manuscris a fost atins prin trimiterea spre publicare a două articole. Acestea sunt detaliate în secţiunea de mai jos (Diseminarea Proiectului)

9 Diseminarea rezultatelor finale în cadrul a două manifestări ştiinţifice de profil

Activitate realizată: indicatorul a fost atins prin participarea la două manifestări ştiinţifice de profil. Acestea sunt detaliate în secţiunea de mai jos (Diseminarea Proiectului)


10 Diseminarea proiectului prin intermediul paginii web a proiectului

Activitate realizată: siteul web a fost menţinut funcţional şi actualizat pe întreaga perioadă a proiectului.

11 Diseminarea rezultatelor finale ale proiectului în presa locală şi naţională

Activitate realizată: echipa de cercetare a publicat un articol în presa online locală şi un articol într-un jurnal de specialitate pentru comunitatea medicală la nivel naţional. Acestea sunt detaliate în secţiunea de mai jos (Diseminarea Proiectului)

Diseminarea proiectului Pentru diseminarea proiectului, în anul 2016 s-au trimis spre publicare două manuscrise la jurnale

internaţionale cotate ISI, şi anume Journal of Community Health (Factor de Impact 1.47) şi

Archives of Women’s Mental Health (Factor de Impact 2.61). Până la momentul publicării acestui

raport, articolul trimis spre publicare în Journal of Community Health a fost publicat (doi: DOI

10.1007/s10900-016-0259-6). De asemenea, o parte dintre rezultatele studiului au fost

diseminate şi în cadrul a două conferinţe de prestigiu, una organizată în Bucureşti şi cea de-a doua

în Praga. Astfel, membri ai echipei de cercetare au participat la al XI-lea Congres Naţional de

Medicină Perinatală (Bucureşti 11-14 Mai 2016) cu lucrarea „Prevalence and patterns of self-

reported tobacco consumption before and during pregnancy” - prezentare poster; şi The European

Society for Nicotine and Tobacco Research Annual Meeting (9-11 Septembrie 2016), cu lucrarea

„Secondhand tobacco smoke exposure and depressive symptoms during pregnancy” – prezentare

orală. Diseminarea rezultatelor s-a făcut şi în mass-media, atât în rândul comunităţii medicale cât

şi a publicului general. Astfel, echipa de cercetare a publicat un articol în jurnalul Viaţa Medicală,

numărul din 2 Septembrie 20161 „Riscuri pentru stresul în timpul sarcinii” adresat comunităţii

medicale; de asemenea, un comunicat de presă a fost transmis instituţiilor media locale cu ocazia

săptămânii internaţionale a alăptării, preluat şi publicat de un jurnal local online2. Nu în ultimul

rând, pagina web a studiului a fost menţinută online şi actualizată pe tot parcursul anului3.

1 http://www.viata-medicala.ro/Riscuri-pentru-stresul-din-timpul-sarcinii.html*articleID_12244-dArt.html 2 http://cluju.ro/alaptarea-romania-situatie-curenta-si-provocari-studiu-realizat-cluj-napoca/ 3 http://publichealth.ro/index.php/maia_ro/

http://www.viata-medicala.ro/Riscuri-pentru-stresul-din-timpul-sarcinii.html*articleID_12244-dArt.html

http://cluju.ro/alaptarea-romania-situatie-curenta-si-provocari-studiu-realizat-cluj-napoca/

http://publichealth.ro/index.php/maia_ro/


6. REZUMAT AL REZULTATELOR ŞTIINŢIFICE (2011-2016)

În cadrul studiului de cercetare au fost incluse 2,371 de femei însărcinate, cărora li s-a administrat

un chestionar, iar un subgrup de 241 de femei însărcinate au fost monitorizate pe tot parcursul

sarcinii. Cea mai mare proporţie din populaţia totală era în trimestrul trei la momentul înrolării

(43.6%), iar restul a fost aproximativ egal distribuită

între trimestrele unu (28.7%) şi doi (27.7%). Vârsta

medie a eşantionului a fost de 28.7 ani (S: 5.1) iar 48.5%

dintre respondente se aflau la prima sarcină.

Majoritatea femeilor incluse în studiu s-au auto-

identificat ca fiind de etnia română (83.3%), 13.7% s-au

identificat cu etnia maghiară iar 2.8% cu etnia rromă

(Tabel 7). Majoritatea participantelor aveau un partener

(98.1%), locuiau în mediul urban (63.2%) şi deţineau o

profesie non-manuală (74.6%); 54.9% aveau un loc de

muncă la momentul participării în cadrul studiului de

cercetare. O proporţie semnificativă a eşantionului a

fost încadrată ca populaţie inactivă (17.5%) iar aceasta

include persoane care au raportat că sunt studenţi,

şomeri sau casnice, însă nu include femeile care au

raportat o profesie iar la momentul interviului, erau în

concediu prenatal sau de îngrijire a copilului. De

asemenea, 41.3% aveau un venit al familiei mai mic sau egal cu 1500 RON pe luna, iar doar 22.1%

aveau un venit lunar al familiei de peste 3000 RON.

În ceea ce priveşte eşantionul de cohortă înrolat în studiu (n=241), acesta nu a fost semnificativ

diferit faţă de femeile de trimestrul 1 incluse în eşantionul de screening, în ceea ce priveşte vârsta

medie (p=.467), nivelul educaţional (p=.757), statut marital (p=.100), venitul familiei (p=.074) sau

statutul ocupaţional (p=.274) al participantelor. Cu toate acestea, grupul de femei care au fost

Tabelul 7 - Descrierea eşantionului

Variabilă % (n)

Educaţie Studii primare,

gimnaziale sau fără studii 11.1 (262)

Studii liceale sau postliceale 36.9 (851)

Studii universitare

51.8 (1194)

Etnie

Română

83.3 (1937)

Maghiară 13.6 (317)

Rromă 2.8 (65)

Altele 0.3 (7)

Reşedinţă

Urban

63.2 (1414)

Rural 36.8 (823)

Venit familial

<= 1500 RON 41.3 (950)

1501- 3000 RON 36.6 (842)

> 3000 RON 22.1 (507)

Ocupaţie

Ocupaţie non-manuală

74.6 (1416)

Ocupaţie manuală 7.9 (150)

Populaţie inactivă 17.5 (332)


pierdute din studiu pe parcurs (n=87) pentru că au suferit o pierdere de sarcină, nu au mai putut fi

contactate sau s-au retras, este semnificativ diferit faţă de cele iniţial înrolat. Astfel, în grupul care

a finalizat cohorta avem 56.5% respondente care au absolvit studii universitare, în schimb 36.6%

din grupul care nu a finalizat toate etapele studiului au avut acelaşi nivel de educaţie. Prevalenţa

simptomatologiei depresive a fost de 15.6% în grupul care a finalizat toate etapele studiului, mult

mai scăzută decât cea de 36.6% din grupul care nu a finalizat toate etapele. Nu în ultimul rând, în

ceea ce priveşte retenţia în studiu a minorităţilor etnice, grupul care a finalizat cohorta, a avut o

proporţie mai mare de femei care se identificau cu etnia maghiară (19.5%) comparativ cu grupul

pierdut din studiu (8%). Însă pe parcursul studiului au fost pierdute din cercetare toate femeile de

etnie rromă înrolate iniţial (n=7).

Astfel, deşi femeile din eşantionul de cohortă înrolat în studiu nu erau semnificativ diferite faţă de

femeile de trimestrul I din eşantionul mamă, cele care au finalizat toate etapele studiului

reprezintă un grup la risc scăzut. Astfel, pentru atingerea obiectivului 2 al studiului de cercetare s-

au utilizat ambele eşantioane (cel de screening şi cel de cohortă) pentru a creşte validitatea

rezultatelor. În secţiunile următoare vom discuta principalele rezultate ale studiului de cercetare,

structurate pe obiectivele de cercetare.


Obiectivul 1. Evaluarea prevalenţei factorilor de risc biologici şi psihosociali pentru

naşterile premature, incluzând stresul şi depresia maternă.

Pentru a îndeplini obiectivul 1, am folosit baza de date de screening pentru a evalua prevalenţa

factorilor de risc biologici şi psihosociali în cadrul populaţiei incluse în studiu. Acest proces a fost

facilitat de dimensiunea mare a populaţiei de studiu (n=2371), oferind de asemenea posibilitatea

de a identifica grupuri la risc crescut.

Prevalenţa factorilor de risc psihosociali

În cadrul eşantionului inclus în studiu, 24% dintre femei au raportat simptomatologie depresivă,

măsurată prin intermediul scalei EPDS. Prezenţa simptomatologiei depresive a fost asociată

semnificativ cu un statut socioeconomic mai scăzut. Am identificat o prevalenţă a depresiei de

30.9% în rândul femeilor care au absolvit cel mult studii liceale, semnificativ mai mare decât cea

de 18.1% identificată în rândul femeilor care au absolvit studii universitare; similar, femeile cu un

venit al familiei mai mic de 1500 RON au raportat o prevalenţă a depresiei de 32.5%, semnificativ

mai mare decat cea a femeilor cu un venit familial de peste 3000 RON (16.3%). În ceea ce priveşte

nivelul de stres perceput, media

scorului de stres perceput, măsurat

prin intermediul scalei PSS a fost de

16.32 (S: 6.2, min: 0, max: 37) iar cel

a scalei de anxietate STAI de 38.19

(S:11.5, min: 20, max: 79). Deşi

valorile nivelului de stres perceput

sunt reprezentative pentru cele ale

unei populaţii sănătoase, conform

literaturii de specialitate, scorurile

de anxietate sunt ridicate [77]. De

asemenea, am identificat diferenţe seminificative statistic în scorurile de depresie şi anxietate

între grupuri educaţionale (p=.000). Astfel, femeile care au absolvit studii universitare au avut în

30.10% 18.10%0%

50%

100%

Studii preuniversitare Studii universitare

Distribuţia simptomatologiei depresive în grupuri educaţionale

Screening pozitiv depresie Screening negativ depresie

32.50%19.20% 16.30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 1500 RON 1500-3000 RON > 3000 RON

Screening pozitiv depresie Screening negativ depresie


medie scoruri de stres perceput cu 1.6 puncte mai scăzute, respectiv de anxietate cu 1.9 puncte

mai scăzute decât femeile cu un statut educaţional mai scăzut.

În ceea ce priveşte suportul social, în cadrul eşantionului s-au identificat nivele relativ crescute de

sprijin pentru participantele din studiu, cu scoruri medii similare la nivelul fiecărui trimestru de

sarcină (M(trimI)=19,9, S: 3,8; M(trimII)=19.6, S: 3.7; M(trimIII)=19,7, S: 3,8). Cu toate acestea,

nivelul de suport social a fost semnificativ asociat cu nivelul educaţional, unde 26.3% dintre

femeile fără studii sau cu studii primare sau gimnaziale, 39,7% dintre femeile cu studii liceale

absolvite şi 59,1 dintre femeile cu studii universitare absolvite raportând scoruri de suport social

peste nivelul median al eşantionului. De asemenea, s-au observat disparităţi şi între mediul rural şi

cel urban, cu 40,9% din femeile din mediul rural si 54% din femeile din mediul urban beneficiind

de suport social peste scorul median al grupului. Nu în ultimul rând, femeile însărcinate care

lucrau la momentul interviului au raportat nivele mai crescute de suport social, cu 5,.8% peste

nivelul median, comparativ cu 41,8% în rândul femeilor care nu lucrau la momentul participării în

studiu.

Prevalenţa factorilor de risc de mediu

În ceea ce priveşte expunerea la factori din mediu, 18,6% dintre respondente au raportat că sunt

expuse la cel puţin un factor de risc de mediu la locul de muncă. Dintre acestea, 71,9% au raportat

că la momentul înrolării în studiu încă lucrau, aşadar erau expuse în continuare la aceşti factori.

Cei mai prevalenţi factori de risc de mediu raportate au fost substanţe chimice sau caustice, fum

sau particule suspendate, componente mecanice mobile, radiaţii, căldură excesivă, umezeală, frig

extrem sau vibraţii. Mai mult, doar 68,5% din eşantion a raportat că sunt expuse 30 de minute sau

mai puţin la fum ambiental de ţigară, într-o zi obişnuită. Aproape un sfert dintre respondente

(22,7%) au raportat că sunt expuse între 30 de minute şi 7 ore pe zi, iar 8.8% au raportat că sunt

expuse 7 ore sau mai mult la fumat pasiv. O jumătate dintre respondente (54,4%) au raportat că

niciun fumător nu trăieşte în casa lor, în timp ce 35,2% au raportat că există măcar un fumător în

locuinţă, 7,3% au identificat doi fumători, iar 3,1% au identificat trei sau mai mulţi fumători.


Prevalenţa factorilor de risc biologici

Dintre femeile incluse în studiu, 20,2% au raportat ca suferă de o afecţiune medicală, cele mai

frecvente afecţiuni fiind anemie (8,3%), hipertensiune (2,4%), obezitate (2,3%), astm (1,6%),

trombofilie (1,9%), epilepsie (0,3%) sau diabet (0,3%). De asemenea, în 13,9% dintre cazuri,

respondentele au raportat că au o problemă medicală în sarcina curentă. Aproximativ jumătate

dintre participante (51,5%) au raportat că au mai trecut prin experienţa sarcinii anterior. Însă

doar pentru 69,2% dintre acestea, sarcina anterioară s-a finalizat cu o naştere a unui nou-născut

viu; 14% au raportat că sarcina anterioară s-a finalizat cu o pierdere de sarcină, 9,8% cu un avort,

iar 1,8% au raportat că sarcina lor a rezultat într-un nou-născut mort. Iar 21,8% dintre aceste

femei, care nu erau la prima sarcină, au raportat că au avut complicaţii pe parcursul sarcinii

anterioare. În cadrul eşantionului nostru, doar 53 de femei erau la prima sarcină şi aveau vârsta

peste 35 de ani.

În ceea ce priveşte indicele de masă corporală înainte de sarcină, 10,7% dintre femei au fost

identificate ca fiind subponderale, 67% normoponderale, 17,3% supraponderale iar 5,1% dintre

respondente au avut un indice de masă corporală mai mare de 30 (indicând obezitate).

Prevalenţa factorilor de risc comportamentali

Pentru 70,2% dintre respondente sarcina a fost una planificată (au dorit să rămână însărcinate la

acel moment sau mai devreme, 24,3% au raportat că ar fi dorit să rămână însărcinate cândva în

viitor sau că nu au avut o preferinţă cu privire la temporalitate (codate ca şi sarcini neplanificate)

iar 5,5% au raportat că sarcina a fost una nedorită (nu îşi doreau să rămână însărcinate nici la acel

moment, însă nici în viitor). În ceea ce privesc comportamentele de risc, 11,3% dintre respondente

nu au oferit un râspuns cu privire la comportamentul lor de fumat, în timp ce 14,1% (procent valid

15,8%) au raportat că sunt fumătoare (n=333), acelaşi procent de 14,1% (procent valid 15,8%) că

au renunţat la fumat în timpul sarcinii (n=333) iar 60,6% au fost identificate ca nefumătoare.

Consumul de alcool şi droguri a fost identificat ca fiind scăzut, cu 1,1% dintre respondente

raportând că au consumat alcool o dată pe săptămână sau mai des de când au aflat despre sarcină,

iar 0,1 % (n=2) raportând că au consumat droguri de când au aflat despre sarcină. Două treimi


(68%) nu s-au angajat deloc în comportamente de mâncat compulsiv în perioada de 4 săptămâni

anterioară administrării chestionarului, în timp ce 5,6% se angajează în astfel de comportamente

zilnic sau chiar de mai multe ori pe zi. 43,2% dintre respondente au raportat consum regulat de

vitamine prenatale şi 20% de suplimente de fier.


Obiectivul 2. Studierea asocierii dintre factorii biologici şi psihosociali, precum stresul şi

depresia, şi rezultatele naşterilor;

Din totalul participantelor incluse în studiu (n=2371), s-au colectat informaţii despre rezultatele la

naştere pentru 70,7% (n=1748) dintre participante, care au fost identificate în bazele de date ale

spitalelor incluse în studiu. Pentru 30% dintre participantele înrolate în studiu nu s-a identificat

un certificat medical constatator al naşterii, ca rezultat al faptului că au născut la un alt spital sau

sarcina s-a finalizat cu un alt rezultat (pierdere/întrerupere de sarcină). În cadrul eşantionului

nostru, excluzând sarcinile multiple, am identificat o prevalenţă de 5,2% a greutăţii scăzute la

naştere (sub 2500 de grame), de 8,2% a naşterilor premature şi de 9,2% a greutăţii scăzute pentru

vârsta gestaţională (SGA).

Pentru a evalua asocierea factorilor de risc cu rezultatele naşterilor s-au realizat multiple analize

care au implicat atât eşantionul de screening cât şi cel de cohortă. Vom sumariza în această

secţiune câteva aspecte ale analizelor, aşa cum cum au fost implementate până la momentul

redactării acestui raport, iar restul prelucrărilor statistice sunt disponibile la cerere (unele fiind în

curs de pregătire pentru a fi publicate în jurnale de specialitate). Rezultatelor analizelor până la

acest moment sugerează faptul că există diferenţe semnificative statistic în scorurile de depresie,

anxietate şi stres între femeile care au avut un copil cu greutate mică la naştere, comparativ cu cele

care au avut un nou-născut cu o greutate de 2500 gr sau mai mare. Astfel, femeile care au născut

un copil cu greutate mică la naştere au raportat în timpul sarcinii scoruri medii pe scala de stres

perceput cu 1.7 puncte mai mari (t(1543)=2,5, p=.012), de depresie cu 2.5 puncte mai mari

(t(1573)=4,5, p=.000) şi de anxietate cu 4.6 de puncte mai mari (t(1535)=3.7, p=.000), comparativ

cu femeile care au născut un copil cu o greutate de 2500 gr sau mai mare. Pe de altă parte,

comparând naşterile premature cu cele la termen, nu am identificat diferenţe semnificative

statistic între scorurile medii de stres perceput (t(1539)=1.5, p=.128), însă participantele care au

născut înainte de 37 de săptămâni de gestaţie, au raportat scoruri medii de anxietate cu 2.6 puncte

mai ridicate (t(1532)=2.5, p=.011) şi de depresie cu 0.99 de puncte mai mari (t(1569)=2.17,

p=.030), ambele diferenţe fiind semnificative statistic. Similar, femeile care au fost incluse în


grupul SGA (cu un nou-născut cu o greutate mică pentru vârsta gestaţională), au raportat în timpul

sarcinii valori ale scalei de stres perceput cu 1.7 puncte mai crescute (t(1527)=3,13, p=.002), ale

scalei de anxietate cu 1.3 puncte mai crescute (t(1520)=8,8, p=.005) iar ale scalei de depresie cu

3,0 puncte mai crescute (t(1557)=2,8, p=.002).

În ceea ce privesc valorile de cortizol determinate din ser, acestea sunt sumarizate în tabelul 8 de

mai jos. Analiza datelor a sugerat faptul că valorile de cortizol din trimestrul I sunt corelate

semnificativ cu cele din trimestrul II r(158)=.316, p=.000, iar cele din trimestrul II sunt corelate cu

cele din trimestrul III r(142)=.475, p=.000. Nu s-a identificat în schimb nicio corelaţie

semnificativă statistic între valorile de cortizol măsurate în trimestrul I şi cele din trimestrul III

(p=.429). Cu toate acestea, nu s-au identificat diferenţe semnificative statistic în rândul valorilor de

cortizol (timestrul I, II sau III) între grupurile cu rezultate diferite la naştere (prematuritate şi

greutate sub 2500 gr).

Tabelul 8. Valori de cortizol pe trimestre în cadrul eşantionului de cohortă

N Min Max Valoare medie1 Abatere standard

Trimestrul I 226 2.3 60.6 12.5 5.4

Trimestrul II 163 4.5 41.8 18.7 6.7

Trimestrul III 151 1.5 39.8 19.3 6.3 1Valori de referinţă 3,7-19,4

Tabelul 9 din secţiunea de mai jos sumarizează asocierile independente dintre principalii factori

de risc şi rezultatele naşterilor, observate prin intermediul analizelor de regresie logistică. Astfel,

înainte de a ajusta modelul pentru factori confundanţi, putem observa că simptomatologia

depresivă este asociată cu rezultatele naşterilor, femeile raportând simptome depresive fiind de

2,21 ori mai probabil (p=0,001) să se afle în grupul cu o greutate mică la naştere, şi de 1,63 de ori

mai probabil (p=0,012) să se afle în grupul de femei care au născut prematur. Această asociere nu

a fost în schimb semnificativă în cazul SGA (p=0,136). Scorurile de anxietate au fost, de asemenea,

semnificativ asociate cu greutatea scăzută la naştere(p=0,000), naşterea prematură (p=0,012) şi

SGA (p=0,002); în schimb, scorul de stres perceput a fost semnificativ asociat doar cu greutatea

scăzută la naştere (p=0,012) şi SGA (p=0,002). Alţi factori importanţi identificaţi ca fiind relevanţi

pentru naşterile premature, greutatea scăzută la naştere şi SGA au fost cei de ordin demografic, în


special educaţia, factorii de ordin biologic (vârsta, probleme medicale în sarcina curentă dar şi

rezultatele sarcinilor anterioare), însă şi factori de ordin comportamental. Respondentele care au

raportat că fumează în timpul sarcinii au fost de 2,27 de ori mai probabil să fie în grupul de

greutate scăzută la naştere şi de 2,21 de ori mai probabil să fie în grupul SGA, comparat cu

nefumătoarele. Deoarece aceste rapoarte de şanse reprezentate în tabelul 9 reprezintă asocieri

directe, fără a controla pentru alţi factori care ar putea afecta relaţiile, s-au construit şi o serie de

modele statistice mai complexe. Acestea au urmărit aceste asocieri în contextul controlării pentru

factori confundaţi, si pentru a observa interacţiunile între variabile. În cadrul acestui raport vom

raporta trei dintre acestea, care au urmărit cei trei indicatori principali de stres psihosocial

(depresie, anxietate şi stres perceput) în relaţie cu SGA. Aceştia au fost exploraţi în modele de

regresie logistică diferite, pentru că sunt constructe puternic corelate, iar includerea lor într-un

singur model ar creşte riscul de multicoliniaritate.

Tabelul 9. Asocieri între factorii de risc principali şi rezultatele naşterilor, ca rezultat al analizelor de regresie logistică

Greutate la naştere < 2500gr

Greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA)

Prematuritate

Raport de şansă (odds

ratio)

Interval de

încredere p


ratio)

Interval de încredere

p


ratio)

Interval de

încredere p

Simptomatologie depresivă (EPDS - binar)

2,21 1,40-3,48 0,001 1,34 0,91-1,96 0,136 1,63 1,12-2,40 0,012

Anxietate (Scor STAI) 1,04 1,02-1,06 0,000

1,02 1,00-1,04 0,002 1,02 1,01-1,04 0,012

Stres perceput (Scor PSS) 1,05 1,01-1,09 0,012

1,05 1,02-1,08 0,002 1,02 0,99-1,06 0,128

Fumătoare 2,27 1,35-1,29 0,002

2,21 1,44-3,41 0,000 1,5 0,94-2,41 0,093

Studii liceale, gimnaziale, primare sau fără studii

1,86 1,19-2,88 0,006

1,38 0,99-1,94 0,059 1,56 1,09-2,23 0,013

Venit al familiei < 1500RON

1,12 0,72-1,75 0,613

1,38 0,98-1,94 0,068 1,16 0,80-1,68 0,425

Vârstă peste 35 de ani 2,73 1,60-4,67 0,000

1,24 0,74-2,08 0,423 1,51 0,91-2,52 0,115

Probleme medicale în sarcina curentă

3,83 2,36-6,22 0,000

1,65 1,04-2,60 0,032 3,79 2,53-5,70 0,000

Complicaţii în sarcina anterioară

1,45 0,76-2,75 0,258

1,38 0,77-2,47 0,283 1,56 0,90-2,71 0,114

Avort în sarcina anterioară 2,20 1,00-4,81 0,048

1,86 0,89-3,88 0,099 1,82 0,88-3,81 0,107

Pierdere de sarcină anterioară

0,60 0,36-1,02 0,57

1,24 0,67-2,29 0,501 1,37 0,76-2,48 0,285

Toate valorile raportate în tabelul de mai sus sunt asocieri independente, înainte de ajustarea pentru alte variabile.

Tabelul 10 descrie aceste modele statistice în care controlăm pentru vârstă (sub sau peste 35 de

ani), nivelul educaţional al respondentei, ocupaţia (manuală/nonmanuală/ populaţie inactivă),

expunere la factori de mediu la locul de muncă, venitul familiei, mediul de rezidenţă

(urban/rural), dacă aceasta se află la prima sarcină sau nu, probleme medicale diagosticate în

timpul sarcinii, statutul de fumătoare, în timp ce controlăm şi pentru trimestrul de sarcină.

Tabelul 10 - Rezultatele regresiilor logistice (variabilă dependentă SGA) pentru indicatorii de stres psihosocial

Raport de şansă (odds ratio)

Interval de încredere (95%)

p

Model 1: Stres Perceput (Scor PSS)1 1.04 1.00-1.07 0.028

Model 2: Anxietate (Scor STAI)1 1.02 1.00-1.03 0.057

Model 3: Simptome depresive (Scor EPDS)1 1.02 0.99-1.06 0.208 1În modelele de mai sus am controlat pentru vârstă (sub sau peste 35 de ani), nivelul educaţional al respondentei, ocupaţia (manuală/nonmanuala/inactiva), venitul familiei, expunere la factori de mediu la locul de muncă, mediul de rezidenţă (urban/rural), primi-/multigravida, probleme medicale în timpul sarcinii, statut de fumătoare, trimestrul de sarcină.

După ce controlăm pentru toate aceste variabile, putem observa că singurul predictor care

rămâne semnificativ statistic este stresul perceput. Astfel, pentru fiecare creştere cu o unitate a

scorului de stres perceput, creşte cu 1.04 ori riscul de SGA în populaţia studiată (p=0,028). Astfel,

datele sugerează că şi după ce controlăm pentru o serie de factori care ar putea explica relaţia

dintre stresul perceput şi SGA, acesta rămâne semnificativ asociat cu SGA.


Obiectivul 3. Testarea unei metodologii pentru screeningul factorilor de risc ai sarcinilor în

cadrul clinicilor de obstetrică şi ginecologie din România.

Rezultatele obţinute din interviuri şi vizite pe teren

Toate participantele la studiul de cercetare au fost înrolate de către un operator de date pregătit

în fiecare clinică, confrom procedurile standard ale studiului. Aceştia au fost diferiţi din punct de

vedere profesional, incluzând doi medici specializaţi pe obstetrică şi ginecologie, două asistente şi

un psiholog. Dintre cei 5 operatori de date care au participat la interviurile de evaluare, doar două

persoane au fost implicate anterior în studii de clinice de cercetare; trei colectori de date au

administrat doar varianta electronică a chestionarului, un colector de date a folosit atât varianta

electronică cât şi cea pe hârtie, iar unul a folosit exclusiv chestionarele pe hârtie. Astfel, dintre

cele 2371 de femei care au participat la studiu, 1625 (68.5%) au completat chestionarele pe

hârtie, iar 746 (31.5%) au folosit calculatoarele instalate în clinici pentru a oferi informaţii cu

privire la contextul lor sociodemografic, experienţa din timpul sarcinii, istoricul medical şi

reproductiv, sănătate şi stil de viaţă. Numărul ridicat de chestionare aplicate pe hârtie (în

comparaţie cu cele aplicate online) s-a datorat atât unor factori individuali dar şi infrastructurii

clinicilor înrolate în studiu, aspecte discutate în secţiunile următoare.

Pentru a putea evalua fezabilitatea utilizării terminalelor cu chestionare electronice (chioşcuri

electronice) pentru a implementa un sistem de screening pentru factori de risc în context clinic, s-

au desfăşurat interviuri cu colectorii de date la finalul studiului; de asemenea, pe parcursul

studiului s-au făcut vizite pe teren unde s-au observat aspecte pozitive şi limite ale acestui sistem,

şi totodată s-au purtat discuţii informale cu operatorii de date pe parcursul studiului. Toate

acestea au fost documentate în notiţele de pe teren care ulterior au fost analizate împreună cu

informaţiile din interviurile finale. Pentru a putea identifica principalele dimensiuni practice

asociate cu folosirea unor astfel de instrumente în clinici, dar şi avantajele, limitările şi felul în

care acestea se integrează cu fluxul clinicii, s-a utilizat analiza tematică pe datele calitative

colectate. Principalele rezultate sunt sintetizate în tabelul 6 de mai jos:


Tabel 6 – Sumar al analizei tematice pe datele obţinute din interviurile cu colectorii de date

Tema Descrierea temei şi a principalelor rezultate

Nivelul de

acceptabilitate a

metodei electronice de

colectare a datelor -

perspectiva

colectorilor de date

Au existat diferite opinii cu privire la acceptabilitatea metodei electronice

de colectare a datelor în rândul operatorilor de date. Astfel, unele interviuri

au descris uşurinţa cu care se foloseşte varianta electronică (şi faptul că

reduce timpul de interacţiune cu participantul), altele au descris

problemele tehnice şi logistice precum dificultatea participantului de a

naviga de la o secţiune la alta şi nevoia de a oferi ajutor suplimentar. Aceste

bariere descrise de colectorii de date au fost în strânsă legătură cu nivelul

de alfabetizare digitală al participanţilor. De asemenea, unul dintre

colectorii de date a identificat abilităţile sale digitale ca o potenţială

barieră, dar şi nevoia de a investi resurse în a învăţa să folosească metoda

electronică de colectare a datelor.

Nivelul de

acceptabilitate a

metodei electronică de

colectare a datelor –

informaţii despre

perspectiva

participanţilor

Majoritatea colectorilor de date au identificat participanţi care nu s-au

simţit confortabil în a folosi un calculator, iar chestionarele aplicate pe

hârtie au fost foarte utile în astfel de cazuri (acestea au fost disponibile

chiar şi în clinici unde au existat doar sisteme electronice de colectare a

datelor, pentru situaţii excepţionale). Nivelul de alfabetizare digitală a fost

una din temele recurente în ceea ce priveşte acceptabilitatea unor astfel de

sisteme din perspectiva participanţilor. De asemenea, colectorii de date au

raportat că au identificat participanţi care au refuzat să participe în studiu

dacă nu li se oferă o alternativă la chestionarul online, deoarece aveau

dificultăţi în a utiliza un calculator. Pe de altă parte, colectorii de date au

identificat un segment din populaţie care a fost foarte interesat să

folosească versiunea electronică din incinta în care era instalat calculatorul.

Dificultăţi în procesul

de implementare a

metodei electronice de

colectare a datelor

Una dintre problemele logistice raportate de colectorii de date şi care a fost

documentată şi în notiţele de pe teren a fost reprezentată de necesitatea

conectării terminalelor la internet. Deoarece datele nu erau stocate pe

calculatoarele instalate în clinică (pentru a asigura confidenţialitatea şi

anonimitatea datelor), o conexiune stabilă la internet era necesară.

Instalarea sistemului în anumite spitale a fost dificil de implementat şi în

unele ocazii nu a funcţionat deoarece au existat intermitenţe. În astfel de

cazuri, s-au folosit chestionare pe hârtie, până când situaţia a fost

remediată. Alte probleme logistice asociate cu versiunea electronică a

chestionarului au fost reprezentate de locaţia terminalului. Unele clinici nu

aveau încăperi care să asigure intimitate pacienţilor în apropierea sălilor

de aşteptare, iar în astfel de cazuri unele femei au refuzat să se deplaseze

într-o locaţie mai îndepărtată unde se afla calculatorul. Într-o altă clinică,

echipa de cercetare a decis să folosească doar chestionarele pe hârtie

deoarece nu au putut identifica o încăpere care să fie convenabilă şi să

asigure intimitate. De asemenea, în clinicile cu flux mare de pacienţi,

administrarea chestionarelor pe hârtie a reprezentat un avantaj deoarece a

permis recrutarea mai multor participanţi într-o perioadă mai scurtă de

timp, chestionarele fiind completate simultan (ceea ce un terminal

electronic nu permitea).

Confidenţialitatea

datelor colectate

electronic

Una dintre temele principale identificate în urma discuţiei despre

avantajele utilizării versiunii electronice a fost confidenţialitatea datelor.

Colectorii de date au raportat că femeile s-au simţit mult mai confortabil să

ştie că informaţiile completate nu pot fi accesate de operator. Unii

participanţi chiar au întrebat dacă colectorii de date vor putea citi/accesa


răspunsurile lor, ceea ce accentuează preocuparea cu privire la

confidenţialitatea datelor şi avantajele aduse de versiunea electronică.

Sugestii pentru a

îmbunătăţi metodei de

colectare electronică a

datelor

O parte din sugestiile oferite de colectorii de date s-au concentrat în jurul

terminalului şi a localizării acestuia. Identificarea unei locaţii convenabile

care să ofere atât intimitate şi confort, împreună cu asigurarea unei

conexiuni de internet stabilă, sunt elemente fundamentale. Portabilitatea

dispozitivului pe care a fost instalat chestionarul a fost o altă sugestie – unii

colectori de date şi-au menţionat preferinţele cu privire la un laptop, o

tabletă sau un alt dispozitiv portabil care ar putea fi folositor chiar şi în

situaţii în care infrastructura nu permite instalarea unui calculator.

Identificarea unui spaţiu care să ofere intimitate pentru a iniţia procedurile

de cercetare, în special în clinicile cu un flux mare de pacienţi şi cu un

spaţiu restrâns, trebuie să fie un proces dinamic care să se ajusteze la

realităţile uzuale ale clinicii, cazuri în care folosirea unui dizpozitiv portabil

ar putea fi mai util. De asemenea, o altă limitare discutată a fost numărul

dispozitivelor şi faptul că puteau fi accesate doar de o câte o persoană.

Această limitare ar putea fi exclusă dacă ar exista două sau trei dispozitive

portabile.

Rezultatele analizei tematice sugerează că metoda electronică de colectare a datelor a fost

acceptată şi uşor de folosit de către colectorii de date care au cunoştinţe tehnice dar şi de

participanţii care se simt confortabil să folosească dispozitive electronice. Totuşi, a existat un

gradient în folosirea şi implementarea acestora în cadrul clinicilor implicate, din cauza

carateristicilor şi a fluxului clinicii, dar şi datorită caracteristicilor şi preferinţelor pacienţilor.

Astfel, un număr mare de pacienţi din clinicile mai mici au necesitat asistenţă în completarea

chestionarului online deoarece au avut dificultăţi în a folosi tastatura şi mouse-ul. Pe de altă parte,

unii colectori de date au apreciat faptul că trebuie să petreacă mai puţin timp cu participanţii în

timp ce completau chestionarul online, dacă aceştia erau utilizatori independenţi ai

calculatorului. Colectorul de date care a folosit doar metoda tradiţională de chestionare pe hârtie,

a considerat că fluxul mare de pacienţi din sălile de aşteptare nu ar permite implementarea

chioşcurilor electronice în această locaţie. Motivele pentru care acest lucru nu ar fi posibil sunt:

(1) necesitatea instalării mai multor chioşcuri electronice pentru a acoperi fluxul pacienţilor şi

pentru a permite mai multor participanţi să completeze chestionarul simultan şi (2)

infrastructura care uneori nu permite instalarea unui spaţiu fix care să asigure intimitate

pacienţilor. Pe de altă parte, cel mai important avantaj al administrării chestionarului online

perceput de colectorii de date este că oferă mai multă confidenţialitate participanţilor în


comparaţie cu chestionarul administrat pe hârtie. Astfel, dacă se poate asigura o locaţie adecvată,

sistemul electronic menţine intimitatea şi confidenţialitatea mult mai bine decât sistem

tradiţional pe hârtie.

În ceea ce privesc dificultăţile de implementare, cea mai importantă problemă care a reieşit din

notiţele de pe teren şi din interviuri este lipsa unei conexiuni stabile la internet. Acest lucru a

rezultat în neutilizarea calculatoarelor pentru colectarea datelor sau folosirea lor doar parţială în

unele locaţii clinice. În plus, această problemă a creat inconvenienţe pentru participanţii care au

fost forţaţi să reia completarea chestionarului sau au completat informaţiile pe chestionarul de

hârtie, după ce au completat deja o parte din informaţii electronic întâmpinând probleme de

conectivitate. Locaţiile chioşcurilor electronice a fost o altă limitare menţionată cu privire la

procesul de colectare a datelor, iar aceasta este o problemă complexă. Pe de o parte, dacă

calculatorul este amplasat prea departe de camera de aşteptare, participanţii refuză să

completeze chestionarul pe motiv de distanţă. Pe de altă parte, amplasarea calculatorului în

camera de aşteptare poate să rezulte în lipsă de intimitate pentru persoana care completează

chestionarul. O posibilă soluţie sugerată de colectorii de date din cele două clinici academice care

au un flux mare de pacienţi în sălile de aşteptare, a fost folosirea laptopului sau a tabletei pentru a

colecta date. Considerăm că această abordare ar putea îmbunătăţi procesul electronic de

colectare a datelor, asigurând variabilitate în locaţiile de unde se colectează date dar şi

confidenţialitatea datelor colectate. În plus, utilizarea unei tablete ar facilita procesul de

completare al chestionarelor de către pacienţii care au nevoie de asistenţă în folosirea unei

tastaturi sau a unui mouse.

Rezultatele noastre sugerează că sistemul electronic de colectare al datelor ar putea fi folosit în

clinici dacă se oferă training colectorilor de date şi dacă se ia în considerare profilul

participanţilor (în special gradul de alfabetizare digital). În mod alternativ, acest sistem ar putea fi

oferit în combinaţie cu versiunea tradiţională pe hârtie pentru a nu exclude potenţiali participanţi

şi grupuri dezavantajate. În plus, datele sugerează că sistemul electronic de colectare al datelor

are un înalt potenţial pentru a fi util, deoarece oferă confidenţialitate participanţilor.


Analiză a comparativă a datelor lipsă: chestionarul pe hârtie şi chestionarul online.

Pentru a putea analiza mai departe avantajele şi dezavantajele sistemului electronic de colectare

a datelor, am efectuat o analiză comparativă (chestionar pe hârtie vs. electronic) în ceea ce

priveşte valorile lipsă pe variabile de interes. Scopul principal al analizei a fost să identifice

valorile lipsă pe constructele care măsoară informaţii sensibile (precum venit, informaţii despre

comportamente de risc) dar şi pe baterii extinse de întrebări (precum scalele psihosociale) care

sunt solicitante de completat. Astfel, s-a efectuat un model de regresie logistică pentru a identifica

asocieri între valorile lipsă pe constructele de interes (scala EPDS, scala STAI, scala PSS, statutul

de fumător şi venit), între varianta pe hârtie (0) şi varianta electronică (1) a chestionarelor din

studiu, controlând în acelaşi timp pentru educaţia şi vârsta participanţilor. Rezultatele sunt

enumerate în Tabelul 7.

Tabel 7 – Model de regresie logistică

Interval de încredere

95%

Variabile incluse în model B Sig. Exp(B)

Valori lipsă PSS -.109 .002* .897 .837 - .962

Valori lipsă STAI -.069 .004* .934 .981 - .976

Valori lipsă EPDS v

>3 valori lipsă ref ref ref

≤3 valori lipsă 1.066 .054** 2.903 .982 - 8.589

Comportament de fumat

Valori lipsă ref ref ref

Valori existente 1.426 .000* 4.161 2.405 - 7.201

Venit

Valori lipsă ref ref ref

Valori existente .939 .027* 2.556 1.112 - 5.587

*p semnificativ statistic la pragul de 95%; **p semnificativ statistic la pragul de 90% Valoarea coeficientului R2 a variat de la .093 (Cox and Snell’s) la .130 (Nagelkerke’s) Model în care am controlat pentru vârsta şi educaţia participanţilor.

Pentru scalele PSS şi STAI care erau măsurate pe scale Likert (ambele codate de la 0=nicio valoare

lipsă la 10=toţi cei 10 itemi lipsă pe scala PSS, sau 20=toţi cei 20 de itemi lipsă pe scala STAI),

probabilitatea de a prezenta valori lipsă creşte pentru versiunea online a chestionarului (PSS -


OR=.897, CI95%: .837-.962, p=.002; STAI - OR=.934, CI95%: .981-.976, p=.004) în comparaţie cu

versiunea pe hârtie.

Acest lucru ar putea fi explicat de dificultatea de citire a acestor scale pe ecranul unui calculator.

Mai exact, numărul mare de itemi pentru fiecare scală (10 itemi pentru scala PES şi 20 de itemi

pentru scala STAI) îngreunează procesul de completare pe un ecran de calculator dacă sunt

prezentate tabelar (aşa erau reprezentate aceste două scale, cu itemii pe rânduri diferite, iar

coloanele reprezentând puncte diferite ale scalei Likert). Atfel, participanţii bifau căsuţa

corespondentă itemului şi treptei din scală, navigând pagina de sus în jos. Această formatare ar

putea conduce la omiterea completării anumitor itemi.

Pe de altă parte, rezultatele descrise în Tabelul 7 arată că chestionarele fără valori lipsă (în

comparaţie cu chestionarele care au valori lipsă) pe constructe precum venit, EPDS şi statut de

fumător sunt de două ori mai probabil să fie completate folosind versiunea online a

chestionarului (OR=2.55, CI95%: 1.11-5.58, p=.027; OR=4.16, CI95%: 2.40-7.20, p=.000; şi

OR=2.9, CI95%: .98-8.58, p=.054).

Raportările cu privire la venit sunt informaţii sensibile. Considerăm că este mult mai probabil ca

femeile să raporteze venitul lor folosind versiunea electronică a chestionarului, în comparaţie cu

metoda pe hârtie (OR=2.55, CI95%: 1.11-5.58, p=.027) datorită aspectelor de confidenţialitate. În

ceea ce priveşte scala EPDS, acest instrument conţine acelaşi număr de itemi precum scala PSS.

Totuşi, aceşti itemi sunt enumeraţi ca întrebări individuale cu propriile variante de răspuns şi nu

ca un bloc de întrebări (precum scalele PES sau STAI), fiind astfel mai uşor de completat folosind

un calculator (OR=4.16, CI95%: 2.40-7.20, p=.000). În ceea ce priveşte comportamentul de fumat,

probabilitatea ca femeile să raporteze statutul lor de fumătoare creşte de 4 ori mai mult în cazul

utilizării versiunii electronice a chestionarului, în comparaţie cu cel pe hârtie (OR=4.16, CI95%:

2.40-7.20, p=.000). Acest rezultat poate sugera că femeile însărcinate care raportează un

comportament de risc, simt că informaţiile oferite sunt păstrate confidenţial şi într-un mediu

securizat dacă sunt raportate electronic (în comparaţie cu formatul chestionarului pe hârtie care

poate fi citit de către personalul medical şi/sau de aparţinători care le însoţesc). Astfel, metoda

electronică de colectare a datelor ar putea constitui o metodă eficientă de screening pentru


factorii de risc din timpul sarcinii, această metodă având potenţialul să reducă lipsa răspunsurilor

pentru întrebările de natură sensibilă (ex. venit) şi întrebările care măsoară expunerea la

comportamente de risc în timpul sarcinii. Pe de altă parte, este important să se acorde atenţie

felului în care scalele cu mai multe întrebări sau bateriile de întrebări sunt expuse în chestionar,

deoarece metoda electronică de administrare a chestionarului poate conţine dificultăţi de

urmărire (care pot rezulta în răspunsuri lipsă).


7. CONCLUZII

Acest raport sumarizează activitatea derulată începând cu anul 2011, în ceea ce privește

planificarea și designul studiului, recrutarea participanților, dar și colectarea și analizarea

datelor. Toate activităţile asociată obiectivelor proiectului au fost realizate conform planului de

realizare şi în parametrii financiari şi temporali impuşi de către organizaţia contractoare. Acest

proces este descris in detaliu în rapoartele transmise în perioada 2011-2015 şi sumarizate în

acest raport final, împreună cu un sumar al rezultatelor ştiinţifice principale.

Studiul MAIA s-a dovedit a fi o reușită din mai multe puncte de vedere: (1) capacitatea de a

recruta un eşantion clinic de mari dimensiuni cât și cea de a menține într-un studiu longitudinal

femei însărcinate, (2) documentarea potenţialului de a se folosi o metodă de colectarea a datelor

electronică într-un cadru clinic, (3) colectarea de date importante contribuie la înţelegerea şi

îmbunătățirii sănătății mamei și a copilului din România, cât și (4) dezvoltarea stadiului actual de

cunoaştere în domeniul sănătății reproductive în rândul femeilor din România.

Datele colectate au un caracter pluridisciplinar, oferind informaţii agregate despre sănătatea

femeilor, rezultatele la naștere, sănătatea în timpul sarcinii - atât fizică cât şi mentală, sarcini

anterioare, comportamente de sănătate în timpul sarcinii, contextul socioeconomic în care

femeile trec prin experienţa sarcinii, dar și expunerea la factori de mediu inclusiv fumatul pasiv și

expunerile ocupaționale. În plus, în cadrul studiului s-au colectat pe un sub-eşantion (cohorta

studiului) probe biologice pentru validarea unor măsurători auto-raportate, însă şi pentru a

obţine informaţii suplimentare referitoare la constructe care nu ar fi putut fi măsurate altfel (cum

ar fi încărcătura alostatică).

Toate aceste date constituie o sursă bogată de informaţii, care a stat la baza articolelor trimise

spre publicare pâna în acest moment şi a prezentărilor susţinute în cadrul conferinţelor ştiinţifice

la care s-a participat. De asemenea, acestă bază de date va fi analizată în continuare deoarece

constituie o sursă de informaţii cu potenţial ridicat, iar rezultatele vor fi diseminate comunităţii

ştiinţifice şi publicului mai larg, conform unei strategii de publicare dezvoltată de către echipa de

cercetare. Scopul acesteia este de a ne asigura că acestea vor contribui pe deplin la literatura de

specialitate și la deciziile clinice și politice care vor îmbunătăți sănătatea mamei și a copilului.


În momentul de față, datorită studiului MAIA, avem o înţelegere mai amplă a sănătăţii femeilor

însărcinate din România, în ceea ce priveşte prevalenţa factorilor de risc psihosociali, cât şi

despre determinanţii acestora. De asemenea, avem o mai bună înţelegere a modului în care

colectarea datelor şi colaborarea interdisciplinară poate fi dezvoltată pentru avansarea cercetării,

pentru îmbunătăţirea sănătăţii mamei şi a copilului în România. Astfel încât, putem afirma că

acest proiect a contribuit atât la dezvoltarea stadiului actual al cunoaşterii, cât şi la înţelegerea

modelelor funcţionale de colaborare şi administrare pentru stimularea cunoaşterii ştiinţifice în

acest domeniu.

8. ACKNOWLEDGEMENT

Acest proiect a fost finanţat de către Unitatea Executivă pentru Finanţarea Învăţământului

Superior, a Cercetării Dezvoltării şi Inovării (UEFISCDI) prin grantul PN-II-ID-PCE-2011-3-0942,

contract 323/5.10.2011. Tot acest efort nu ar fi fost posibil fără colaborarea clinicilor incluse în

studiul de cercetare, al coordonatorilor de studiu din aceste locaţii cât şi al operatorilor de date

din acestea, a căror dedicare şi energie a condus la finalizarea cu succes a studiului. De asemenea,

am dori să muţumim tuturor studenţilor şi voluntarilor de la Universitatea Babeş-Bolyai Cluj-

Napoca care au susţinut implementarea de activităţi pe parcursul studiului, şi întreg colectivului

care a oferit îndrumare şi feedback. Nu în ultimul rând, dorim să mulţumim tuturor

participantelor din acest studiu de cercetare care au fost de acord să colaboreze şi să investească

timp şi energie în participarea la acest studiu. Fără efortul acestora susţinut, acest studiu nu ar fi

fost posibil.


5. REFERINŢE BIBLIOGRAFICE

[1] EURO-PERISTAT Project with SCPE and EUROCAT, “European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010.,” 2013.

[2] The World Bank Group, “Infant Mortality Rate,” 2015. . [3] “The World Factbook.” [Online]. Available: https://www.cia.gov/library/publications/the-

world-factbook/rankorder/2228rank.html. [Accessed: 05-Dec-2015]. [4] World Health Organization, “Global Health Observatory.” . [5] R. L. Goldenberg, J. F. Culhane, J. D. Iams, and R. Romero, “Epidemiology and causes of

preterm birth,” Lancet, vol. 371, no. 9606, pp. 75–84, Jan. 2008. [6] E. W. Triche and N. Hossain, “Environmental factors implicated in the causation of adverse

pregnancy outcome.,” Semin. Perinatol., vol. 31, no. 4, pp. 240–2, Aug. 2007. [7] A. Buczyńska, S. Tarkowski, and A. Buczyńska, “Environmental exposure and birth

outcomes,” IJOMEH Int. J. Occup. Med. Environ. Heal., vol. 18, no. 183, pp. 225–232, 2005. [8] L. C. Kenny, T. Lavender, R. McNamee, S. M. O’Neill, T. Mills, and A. S. Khashan, “Advanced

maternal age and adverse pregnancy outcome: evidence from a large contemporary cohort.,” PLoS One, vol. 8, no. 2, p. e56583, 2013.

[9] A. Grjibovski, L. O. Bygren, and B. Svartbo, “Socio-demographic determinants of poor infant outcome in north-west Russia.,” Paediatr. Perinat. Epidemiol., vol. 16, no. 3, pp. 255–62, Jul. 2002.

[10] L. K. Smith, E. S. Draper, B. N. Manktelow, J. S. Dorling, and D. J. Field, “Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates,” Arch. Dis. Child. - Fetal Neonatal Ed., vol. 92, no. 1, pp. F11–F14, Jan. 2007.

[11] L. J. LAUNER, J. VILLAR, E. KESTLER, and M. ONIS, “The effect of maternal work on fetal growth and duration of pregnancy: a prospective study,” BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 97, no. 1, pp. 62–70, Jan. 1990.

[12] E. L. Mozurkewich, B. Luke, M. Avni, and F. M. Wolf, “Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis,” Obstet. Gynecol., vol. 95, no. 4, pp. 623–635, 2000.

[13] A. G. Kafatos and S. N. Pantelakis, “Factors related to perinatal morbidity and mortality. Risk factors in pregnancy influencing perinatal morbidity and mortality.,” Paediatrician, vol. 11, no. 1–2, pp. 27–44, 1982.

[14] E. S. Vadakekut, S. J. B. McCoy, and M. E. Payton, “Association of Maternal Hypoglycemia With Low Birth Weight and Low Placental Weight: A Retrospective Investigation,” J. Am. Osteopath. Assoc., vol. 111, no. 3, pp. 55–152, 2011.

[15] D. Mitanchez, “Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications.,” Diabetes Metab., vol. 36, no. 6 Pt 2, pp. 617–27, Dec. 2010.

[16] L. McCowan and R. P. Horgan, “Risk factors for small for gestational age infants,” Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., vol. 23, no. 6, pp. 779–793, 2009.

[17] S. M. Chao, G. Donatoni, C. Bemis, K. Donovan, C. Harding, D. Davenport, C. Gilbert, L. Kasehagen, and M. G. Peck, “Integrated Approaches to Improve Birth Outcomes: Perinatal Periods of Risk, Infant Mortality Review, and the Los Angeles Mommy and Baby Project,” Matern. Child Health J., vol. 14, no. 6, pp. 827–837, Nov. 2010.

[18] P. C. Dew, V. J. Guillory, F. A. Okah, J. Cai, and G. L. Hoff, “The Effect of Health Compromising Behaviors on Preterm Births,” Matern. Child Health J., vol. 11, no. 3, pp. 227–233, Apr. 2007.

[19] K. Hussein, I. Mogren, G. Lindmark, S. Massawe, and L. Nystrom, “The risks for pre-term delivery and low birth weight are independently increased by the severity of maternal anaemia,” South African Med. J., vol. 99, no. 2, pp. 98–102, 2009.

[20] S. Kouba, T. Hällström, C. Lindholm, and A. L. Hirschberg, “Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women With Eating Disorders,” Obstet. Gynecol., vol. 105, no. 2, pp. 255–260, Feb. 2005.

[21] N. Micali, E. Simonoff, and J. Treasure, “Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders.,” Br. J. Psychiatry, vol. 190, pp. 255–9, Mar. 2007.

[22] J. F. Morgan, J. H. Lacey, and E. Chung, “Risk of Postnatal Depression, Miscarriage, and Preterm Birth in Bulimia Nervosa: Retrospective Controlled Study,” Psychosom. Med., vol.


68, no. 3, pp. 487–492, May 2006. [23] C. M. Bulik, A. Von Holle, A. M. Siega-Riz, L. Torgersen, K. K. Lie, R. M. Hamer, C. K. Berg, P.

Sullivan, and T. Reichborn-Kjennerud, “Birth outcomes in women with eating disorders in the Norwegian Mother and Child cohort study (MoBa).,” Int. J. Eat. Disord., vol. 42, no. 1, pp. 9–18, Jan. 2009.

[24] R. L. Copper, R. L. Goldenberg, A. Das, N. Elder, M. Swain, G. Norman, R. Ramsey, P. Cotroneo, B. A. Collins, F. Johnson, P. Jones, and A. Meier, “The preterm prediction study: Maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks’ gestation,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 175, no. 5, pp. 1286–1292, 1996.

[25] M. A. Diego, N. A. Jones, T. Field, M. Hernandez-Reif, S. Schanberg, C. Kuhn, and A. Gonzalez-Garcia, “Maternal Psychological Distress, Prenatal Cortisol, and Fetal Weight,” Psychosom. Med., vol. 68, no. 5, pp. 747–753, Sep. 2006.

[26] M. Hedegaard, T. B. Henriksen, N. J. Secher, M. C. Hatch, and S. Sabroe, “Do Stressful Life Events Affect Duration of Gestation and Risk of Preterm Delivery?,” Epidemiology, vol. 7, no. 4, pp. 339–345, 1996.

[27] M. Lobel, C. Dunkel-Schetter, and S. C. Scrimshaw, “Prenatal maternal stress and prematurity: a prospective study of socioeconomically disadvantaged women.,” Health Psychol., vol. 11, no. 1, pp. 32–40, 1992.

[28] M. Lobel, “Conceptualizations, measurement, and effects of prenatal maternal stress on birth outcomes,” J. Behav. Med., vol. 17, no. 3, pp. 225–272, Jun. 1994.

[29] V. J. Molfese, M. C. Bricker, L. G. Manion, B. Beadnell, K. Yaple, and K. A. Moires, “Review Article: Anxiety, depression and stress in pregnancy: A multivariate model of intra-partum risks and pregnancy outcomes,” J. Psychosom. Obstet. Gynecol., vol. 7, no. 2, pp. 77–92, Jan. 1987.

[30] K. M. Paarlberg, J. J. M. Vingerhoets, J. Passchier, G. A. Dekker, A. G. J. J. Heinen, and H. P. Geijn, “Psychosocial predictors of low birthweight: a prospective study,” BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 106, no. 8, pp. 834–841, Aug. 1999.

[31] S. M. Woods, J. L. Melville, Y. Guo, M.-Y. Fan, and A. Gavin, “Psychosocial stress during pregnancy,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 202, no. 1, pp. 61.e1–61.e7, 2010.

[32] P. Goel, A. Radotra, I. Singh, A. Aggarwal, and D. Dua, “Effects of passive smoking on outcome in pregnancy.,” J. Postgrad. Med., vol. 50, no. 1, pp. 12–6, 2004.

[33] T. Wainstock, E. Anteby, S. Glasser, I. Shoham-Vardi, and L. Lerner-Geva, “The association between prenatal maternal objective stress, perceived stress, preterm birth and low birthweight,” J. Matern. Neonatal Med., vol. 26, no. 10, pp. 973–977, Jul. 2013.

[34] P. Zhu, F. Tao, J. Hao, Y. Sun, and X. Jiang, “Prenatal life events stress: implications for preterm birth and infant birthweight,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 203, no. 1, pp. 34.e1–34.e8, 2010.

[35] D. A. Kingstong, “Prenatal Maternal Stress and Preterm Birth: A Life Course Perspective,” 2009.

[36] L. Seravalli, F. Patterson, and D. B. Nelson, “Role of perceived stress in the occurrence of preterm labor and preterm birth among urban women,” J. Midwifery Women’s Heal., vol. 59, no. 4, pp. 374–379, 2014.

[37] K. M. Brett, D. S. Strogatz, and D. A. Savitz, “Employment, job strain, and preterm delivery among women in North Carolina.,” Am. J. Public Health, vol. 87, no. 2, pp. 199–204, 1997.

[38] M. C. Lu and N. Halfon, “Racial and Ethnic Disparities in Birth Outcomes: A Life-Course Perspective,” Matern. Child Health J., vol. 7, no. 1, pp. 13–30, 2003.

[39] G. Mastorakos and I. Ilias, “Maternal and fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axes during pregnancy and postpartum.,” Ann. N. Y. Acad. Sci., vol. 997, pp. 136–49, Nov. 2003.

[40] M. P. Austin and L. Leader, “Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms.,” Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., vol. 40, no. 3, pp. 331–7, Aug. 2000.

[41] Giurgescu C, “Are maternal cortisol levels related to preterm birth?,” J Obs. Gynecol Neonatal Nurs, vol. 38, no. 4, pp. 377–90, 2009.

[42] V. Moisiadis and S. Matthews, “Glucocorticoids and fetal programming part 1: outcomes,” Nat. Rev. Endocrinol., 2014.


[43] R.-P. Juster, B. S. McEwen, and S. J. Lupien, “Allostatic load biomarkers of chronic stress and impact on health and cognition,” Neurosci. Biobehav. Rev., vol. 35, no. 1, pp. 2–16, 2010.

[44] B. S. McEWEN and T. SEEMAN, “Protective and Damaging Effects of Mediators of Stress: Elaborating and Testing the Concepts of Allostasis and Allostatic Load,” Ann. N. Y. Acad. Sci., vol. 896, no. 1, pp. 30–47, Dec. 1999.

[45] S. Grigoriadis, E. H. VonderPorten, L. Mamisashvili, G. Tomlinson, C.-L. Dennis, G. Koren, M. Steiner, P. Mousmanis, A. Cheung, K. Radford, J. Martinovic, and L. E. Ross, “The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis.,” J. Clin. Psychiatry, vol. 74, no. 4, pp. e321–41, Apr. 2013.

[46] A. Wallis, R. Fernandez, F. Oprescu, R. Cherecheş, A. Zlati, and C. Dungy, “Validation of a Romanian scale to detect antenatal depression,” Open Med., vol. 7, no. 2, Jan. 2012.

[47] J. Dayan, C. Creveuil, M. N. Marks, S. Conroy, M. Herlicoviez, M. Dreyfus, and S. Tordjman, “Prenatal Depression, Prenatal Anxiety, and Spontaneous Preterm Birth: A Prospective Cohort Study Among Women With Early and Regular Care,” Psychosom. Med., vol. 68, no. 6, pp. 938–946, Nov. 2006.

[48] T. Field, M. Diego, and M. Hernandez-Reif, “Prenatal depression effects on the fetus and newborn: a review,” Infant Behav. Dev., vol. 29, no. 3, pp. 445–455, 2006.

[49] S. G. Bhagwanani, K. Seagraves, L. J. Dierker, and M. Lax, “Relationship between prenatal anxiety and perinatal outcome in nulliparous women: a prospective study.,” J. Natl. Med. Assoc., vol. 89, no. 2, pp. 93–8, Feb. 1997.

[50] X.-X. Ding, Y.-L. Wu, S.-J. Xu, R.-P. Zhu, X.-M. Jia, S.-F. Zhang, K. Huang, P. Zhu, J.-H. Hao, and F.-B. Tao, “Maternal anxiety during pregnancy and adverse birth outcomes: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies,” J. Affect. Disord., vol. 159, pp. 103–110, 2014.

[51] L. M. Glynn, C. D. Schetter, C. J. Hobel, and C. A. Sandman, “Pattern of perceived stress and anxiety in pregnancy predicts preterm birth.,” Heal. Psychol., vol. 27, no. 1, pp. 43–51, 2008.

[52] C. I. Meghea, D. Rus, and I. A. Dîrle, “Characteristics and health behaviors of pregnant women in Romania,” GINECO RO, vol. 6, no. 3, pp. 166–171, 2010.

[53] K. Harley and B. Eskenazi, “Time in the United States, social support and health behaviors during pregnancy among women of Mexican descent,” Soc. Sci. Med., vol. 62, no. 12, pp. 3048–3061, 2006.

[54] R. Glazier, F. Elgar, V. Goel, and S. Holzapfel, “Stress, social support, and emotional distress in a community sample of pregnant women,” J. Psychosom. Obstet. Gynecol., vol. 25, no. 3–4, pp. 247–255, Jan. 2004.

[55] M. A. Schaffer and B. Lia-Hoagberg, “Effects of Social Support on Prenatal Care and Health Behaviors of Low-Income Women,” J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., vol. 26, no. 4, pp. 433–440, Jul. 1997.

[56] S. Hoffman and M. C. Hatch, “Stress, social support and pregnancy outcome: a reassessment based on recent research,” Paediatr. Perinat. Epidemiol., vol. 10, no. 4, pp. 380–405, Oct. 1996.

[57] N. L. Collins, C. Dunkel-Schetter, M. Lobel, and S. C. Scrimshaw, “Social support in pregnancy: psychosocial correlates of birth outcomes and postpartum depression.,” J. Pers. Soc. Psychol., vol. 65, no. 6, pp. 1243–58, Dec. 1993.

[58] P. J. Feldman, C. Dunkel-Schetter, C. A. Sandman, and P. D. Wadhwa, “Maternal social support predicts birth weight and fetal growth in human pregnancy.,” Psychosom. Med., vol. 62, no. 5, pp. 715–25.

[59] J. M. Schaaf, S. M. S. Liem, B. W. J. Mol, A. Abu-Hanna, and A. C. J. Ravelli, “Ethnic and racial disparities in the risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis.,” Am. J. Perinatol., vol. 30, no. 6, pp. 433–50, Jun. 2013.

[60] H. Blencowe, S. Cousens, D. Chou, M. Oestergaard, L. Say, A.-B. Moller, M. Kinney, J. Lawn, and Born Too Soon Preterm Birth Action Group, “Born Too Soon: The global epidemiology of 15 million preterm births,” Reprod. Health, vol. 10, no. Suppl 1, p. S2, 2013.

[61] C. S. Morgen, C. Bjork, P. K. Andersen, L. H. Mortensen, and A.-M. Nybo Andersen, “Socioeconomic position and the risk of preterm birth--a study within the Danish National Birth Cohort,” Int. J. Epidemiol., vol. 37, no. 5, pp. 1109–1120, Oct. 2008.


[62] J. M. D. Thompson, L. M. Irgens, S. Rasmussen, and A. K. Daltveit, “Secular trends in socio-economic status and the implications for preterm birth,” Paediatr. Perinat. Epidemiol., vol. 20, no. 3, pp. 182–187, May 2006.

[63] S. T. Kent, L. A. McClure, B. F. Zaitchik, and J. M. Gohlke, “Area-level risk factors for adverse birth outcomes: trends in urban and rural settings,” BMC Pregnancy Childbirth, vol. 13, no. 1, p. 129, 2013.

[64] C. O’Leary, N. Nassar, J. Kurinczuk, and C. Bower, “The effect of maternal alcohol consumption on fetal growth and preterm birth,” BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 116, no. 3, pp. 390–400, Feb. 2009.

[65] T. R. Martin and M. B. Bracken, “Association of low birth weight with passive smoke exposure in pregnancy.,” Am. J. Epidemiol., vol. 124, no. 4, pp. 633–42, Oct. 1986.

[66] K. Abu-Saad and D. Fraser, “Maternal Nutrition and Birth Outcomes,” Epidemiol. Rev., vol. 32, no. 1, pp. 5–25, Apr. 2010.

[67] J. M. Pivarnik, “Potential effects of maternal physical activity on birth weight: brief review.,” Med. Sci. Sports Exerc., vol. 30, no. 3, pp. 400–6, Mar. 1998.

[68] Y. Neggers, R. Goldenberg, S. Cliver, and J. Hauth, “Effects of domestic violence on preterm birth and low birth weight,” Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 83, no. 5, pp. 455–460, May 2004.

[69] B. A. Bailey and R. A. Daugherty, “Intimate Partner Violence During Pregnancy: Incidence and Associated Health Behaviors in a Rural Population,” Matern. Child Health J., vol. 11, no. 5, pp. 495–503, Jul. 2007.

[70] D. A. Savitz, Q. Harmon, A. M. Siega-Riz, A. H. Herring, N. Dole, and J. M. Thorp, “Behavioral Influences on Preterm Birth: Integrated Analysis of the Pregnancy, Infection, and Nutrition Study,” Matern. Child Health J., vol. 16, no. 6, pp. 1151–1163, Aug. 2012.

[71] “Qualtrics,” 2016. [Online]. Available: https://www.qualtrics.com/. [72] J. A. DiPietro, A. L. Christensen, and K. A. Costigan, “The pregnancy experience scale-brief

version.,” J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., vol. 29, no. 4, pp. 262–7, Dec. 2008. [73] S. Cohen, T. Kamarck, and R. Mermelstein, “A global measure of perceived stress,” J. Health

Soc. Behav., 1983. [74] C. D. Spielberger, R. L. Gorsuch, R. Lushene, P. R. Vagg, and G. Jacobs, Manual for the State-

Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press, 1983. [75] S. Bauer, S. Winn, U. Schmidt, and H. Kordy, “Construction, scoring and validation of the

Short Evaluation of Eating Disorders (SEED),” Eur. Eat. Disord. Rev., vol. 13, no. 3, pp. 191–200, May 2005.

[76] G. Alexander, J. Himes, and R. Kaufman, “A United States national reference for fetal growth.,” Obstet., 1996.

[77] Gunning, MD; Denison, FC; Stockley, CJ; HO, SP; Sandhu, HK; Reynolds, RM, "Assessing maternal anxiety in pregnancy with the State‐Trait Anxiety Inventory (STAI): issues of validity, location and participation", Journal of Reproductive and Infant Psychology, vol. 28, no.3, pp.266-273, Sept 2008.

Promovarea sănătăţii mamei şi a copilului în România: o...

Documents

Transcript of Promovarea sănătăţii mamei şi a copilului în România: o...