UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE MEDICINA SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA LUCRARE DE LICENTA INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU PERITONITA ACUTA COORDONATOR STIINTIFIC: PROF. UNIV. DR. DAN IOAN MNSTIREANU ABSOLVENTA : MARIN NICOLETA BUCURESTI PROMOTIA 2011

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE MEDICINA SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA

LUCRARE DE LICENTA INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU PERITONITA ACUTA

COORDONATOR STIINTIFIC: PROF. UNIV. DR. DAN IOAN MNSTIREANU ABSOLVENTA : MARIN NICOLETA BUCURESTI PROMOTIA 2011

Motivatia

Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate.

Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor. Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A= B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile operatiei, este o individualitate.

A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios deoarece chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

Prezentarea conceptului de nursing

ngrijirea bolnavului se pierde n negura timpurilor: n trecutul ndeprtat, cnd femeile pansau rnile brbailor ntori din lupta sau de la vntoare, mai aproape de noi, n 1860, dat cnd ncepe istoria profesiunii noastre de ngrijire a bolnavului (sora-nursa-asistenta medical), odat cu nfiinarea primei coli de ctre florence nightigale.

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau s-i rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voin sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independenta ct mai repede posibil,

(Virginia Henderson-Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului.)

Notiuni de anatomie si fiziologie a peritoneului

Peritoneul-membrana seroasa alcatuita dintr-un rand de celule poligonale turtite si un corio bogat in vase sangiune, limfatice si terminatii nervoase. Este cea mai intinsa seroasa din organism. Peritoneul este alcatuit din doua foite, peritoneul parietal si peritoneul visceral, care sunt intr-o perfecta continuitate si delimiteaza intre ele o cavitate virtuala cavitatea peritoneala- . Peritoneul indeplineste numeriase functii: de reabsorbtie, de secretie, de protectie antiinfectioasa si de fixare a organelor intraabdominale. In acelasi timp, bogatia plexurilor sale nervoase face ca el saconstiutie o vasta suprafata interoceptiva, extrem de sensibila la cei mai variati excitanti chimici,microbieni, toxici, mecanici si sa provoace in mod reflex tulburari grave locale si generale.

Notiuni generale despre peritonitele acute Definitie

Peritonita reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Totalitatea tulburarilor locale si generale provocate prin mecanisme complexe de inflamatie acuta,generalizata/localizata a peritoneului, definesc peritonita acuta.Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat ale tractului gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna mixte, cu E. Coli, bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti.

Clasificare

Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit:Peritonita acutPeritonita cronicDup etiologie:Peritonite apendicularePeritonite biliarePeritonite urinarePeritonite enterale (intestinale), etc.Dupa patogenie:asepticeseptice - microbiene:- primitive (mai putin de 5 % din cazuri) -secundare (mai mult de 95% din cazuri).Dup extensia procesului inflamator:Peritonit localizat (circumscris)Peritonit generalizat

A).Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut.De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).

B).Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut.

Etiologie Clasificarea peritonitelor acute difuze in primitive si secundare este esentiala pentru intelegerea etiopatogenica a procesului patologic abdominal.I.Peritonite primitve Cauzele peritonitelor acute difuze primitve sunt reprezentate de :Insamantarea seroasei peritoneale pe cale hematogena dintr-un focar septic situat extraabdominal.Evolutia ascendenta, pe cale naturala de cominicare cu mediul extern, a unei infectii genitale la sexul feminin.Propagarea spre cavitatea peritoneala a unei infectii ombilicale la nou-nascut.II. Peritonitele secundare Dupa modul de inoculare a cavitatii peritoneale deosebim: A) Peritonite secundare prin propagare B) Peritonite secundare prin perforatie Procesele patologice externe, care realizeaza perforatii ale unor viscere abdominale, pot fi cauza peritonitelor secundare.Astfel, se poate mentiona : -Plagile abdominale penetrante, cu sau fara leziuni viscerale; -Contuziile abdominale cu leziuni viscerale ; -Perforatia viscerala accidentala dupa manevre medicale -Perforatia uterina dupa manevre obstreticale, post-mortum sau dupa explorari radiologice.Deschiderea in peritoneu a unei colectii septice este o eventualitate etiologica des intalnita in clinica peritonitelorsecundare.Localizarea colectiei septice, care a efractionat in cavitatea peritoneala, poate fi diferita.Astfel enumeram :aparatul genital feminin (abces ovarian, chist ovarian supurat, piosalpinx);ficatul (abces hepatic, chist hidatic supurat);splina (abces splenic , chist hidatic splenic supurat);pancreasul (sechestre pancreatice abcedate dupa o pancreatita acuta);rinichiul (abces renal, pionefroza)Mecanismul de producere al peritonitei Din lupta dintre germenii patogeni ptruni n peritoneu i elementele de aprare a organismului, existente n esutul reticuloendotelial de pe suprafaa peritoneului i a marelui epeplon, rezult lichidul purulent care caracterizeaz peritonita. Acest lichid conine mari cantiti de toxine eliberate de ctre germenii patogeni. Toxinele irit pe de o parte peritoneul, determinnd o reacie peritonial dureroas i pe de alt parte, intr prinresorbie n circulaie determinnd fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se nmulesc, se rspndesc i n restul cavitii peritoneale crend peritonita generalizat.

Simptomatologie

Sunt descrise:Semne funcionaleDurerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut.Modalitatea de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia,iradierea, paroxismele.Vrsturile frecvente sau biliare.Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii toxice.este considerat un semn tardiv si grav.Semnele fizice abdominaleInspecia abdomenului care arat imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei.Palparea abdomenului relev: - Contractarea abdominal -Apsarea muscular -Durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv -Hiperestezia cutanatPercuia abdomenului poate arta:-Percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel) -Dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu) Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut .Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului).Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativ asupra strii generale a bolnavului care poate prezenta:Creterea temperaturii 38,5c- 39c.Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic.Tensiunea arterial iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea de oc.Starea general: bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul suferind, agitat, transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facies peritoneal.

7Forme cliniceForme evolutiveA.Dupa intensitatea manifestarilor clinice sunt cunoscute:Forme acute de peritonita difuza, cel mai frecvent intalnite in practica medicala.Forme supraacute sunt caracterizate prin manifestari clinice de infectie grava peritonealaFormele subacute sunt caracterizate printr-un tablou clinic estompat.B. Dupa predominanta anumitor simptome se deosebeste:Peritonite toxice caracterizate prin existenta fenomenelor neuropsihice si semne de soc toxico-septic.Peritonitele astenice survin in urmatoarele circumstante:- peritonitele neglijate - peritonitele astenice -peritonitele racite prin antibioterapie;In afara peritonitelor acute difuze, care debuteaza si evolueaza ca atare, se deosebesc ca forme evolutive particulare: Peritonite secundar localizate in care, dupa un debut clinic violent, infectia se localizeaza si se inchisteaza.Aceasta forma este mai des observata in peritonitele primitive.Peritonite secundar difuze sunt precedate de o etapa de infectie localizata, pe care anamneza si eventual examenul clinic o pot preciza. De exemplu, imediat dupa episodul dureros caracteristic unei apenticite acute, semnele clinice se atenueaza si localse constituie un plastron apendicular, care uneori trece neobservat de pacient.dupa o perioada de acalcemie apare tabloul clinic al unei peritonite acute difuze. La fel se poate intampla si in evolutia unei colecistite acute, salpingite acute sau diverticulite acute. In aceasta eventualitate se vorbeste despreperitonita in doi timpi.Mai rar sunt intalnite peritonitele in trei timpi.episodul initial inflamator acut este urmat de un plastron (peritonita plastica localizata). O noua exacerbare a semnelor clinice corespunde evolutiei spre abcedare a plastronului (peritonita localizata abcedata). Abcesul se poate deschide ulterior in marea cavitate peritoneala, generand o perionita acuta difuza.Forme etiologice-Peritonite apendiculare sunt cele mai frecvente, reprezentand aproximativ 60% din peritonitele acute secundare;-Peritonitele prin perforatia ulcerului gastri-duodenal reprezinta a doua cauza de peritonita in ordinea frecventei;-Peritonitele prin perforatia intestinului subtire;-Peritonita prin perforatie colica este una dintre cele mai grave forme de peritonita;-Peritonita biliara este secundara unor procese patologice ale cailor biliare intra- sau extrahepatice-Peritonite de origine genitala pot fi localizate sau generalizate, interesand intreaga cavitate peritoneala.-Peritonita postpartum este o entitate aparte de peritonita de origine genitala, cauza fiind un infarct, un abces sau o perforatie uterine;-Peritonitele secundare rupturii unor colectii purulente de la nivelul unui viscer parenchimatos abdominal;-Peritonitele posttraumatice; -Peritonitele postoperatorii; -Peritonitele aseptice.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul de peritonita este un diagnostic complex, desfasurat dupa un algoritm, care presupune stabilirea in etape a unui diagnostic pozitiv, etiologic si diferential.Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza, examenul obiectiv si investigatiile paraclinice;elementele cele mai importante fiind durerea violent, cu debut brusc si generakizare rapida, contracture sau aparare musculara localizata sau generalizata,precum si pneumoperitoneul clinic si radiologic.Diagnosticul etiologic nu este intotdeauna usor de stability preoperator, desi utilitatea sa este indiscutabila, in special pentru stabilirea caii de abord, gravitatii si prognosticului peritonitei.Diagnosticul diferential este un diagnostic complex si se face cu:Afeciuni medicale cu simptomatologie abdominalColic renalColic hepaticUlcer n puseu evolutivInfarctul miocardicPneumopatii bazaleAfeciuni chirurgicaleOcluzii intestinalePancreatit acutInfarctul enteromezentricSarcina extrauterin ruptDiagnosticul diferentialSe face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chirurgiclaa inutila, chiar daunatoare.Diagnosticul diferential intre peritonite acute primare (primitve) si cele secundare:A)viteza mai mare de instalare a tabloului clinic (in cateva ore):- peritonitelor secundareB)sindrom nefrotic sau ciroza frecvent asociata ;- peritonite primareC)pneumoperitoneul absent- sustine peritonita primara (lipsa perforatiei)D)lichidul de punctie frecvent inodor,cu un singur germen gram(+)- peritonite primare.cele secundare sunt cu mai multi germeni care se colonizeaza in mod normal in tractul gastro-intestinal.

Tratamentul peritonitelor

Tratamentul peritonitelor este unul complex, medical si chirurgical in care actul chirurgical trebuie sa fie dublat de o terapie intensive pre-, intra- si postoperatorie, care sa corecteze toate dezechilibrelegrave ale peritonitei.Tratamentul oricarei peritonite trebuie sa respecte urmatoarele principii:-Tratamentul preventiv;-Diagnosticul precoce;-Anestezie, reanimare si echilibrare pre-, intra-, si postoperatorie;-Tratamentul chirurgical de urgenta, cat mai putin socant;-Drenajul peritoneal;Tratamentul medical postoperator.Tratamentul preventiv presupune tratarea din timp a bolnavlior cu ulcere vechi penetrante, suferintele apendiculare, afectiunilesupurative ale sferei genitale, a suferintelor biliare, tratamentulcorect al neoplasmelor tubului digestive.Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat,susinut.Tratamentul chirurgical are ca obiective:-Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).-Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al spaiilor de nchistrare posibile nperitoneu. Tratamentul preoperator are urmatoarele obiective:-Refacerea volemiei;-Antibioterapia;-Oxigenoterapia;-Sonda nazo-gastrica;-Monitoriarea functiilor vitale;-Medicatie simptomatica;

Tratamentul postoperator presupune realizarea urmatoarelor obiective:Monitorizare clinic-biologica;Urmarirea evolutiei locale si generale;Continuarea antibioterapiei inceputa preoperator;Reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica si energetic;Stimularea peristaltismului intestinal;Mobilizare precoce a bolnavului;Masuri generale privind reluarea alimentatiei bolnavului precum si recuperarea sa pe timpul convalescentei.Tratamentul medical postoperator constiutuie astazi principiul de baza al oricarei peritonite.El se refera la :-combaterea infectiei;corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice ;- lupte contra dezordinilor functionale cardiorespiratorii si hepatorenale-prevenirea si combaterea parezei intestinale postoperatorii.Msurile terapeutice se pot grupa n:A) Msurile terapeutice specifice:-Intervenie chirurgical obligatorie-Drenajul cavitii peritoneale;B) Msuri terapeutice generale:-Reapos la pat poziie semiaeznd;-Aspiraie nazo-gastric;-Reechilibrarea hidroelectrolitic;-Reechilibrarea circulatorie (volemica);-Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie;-Tratamentul antibiotic este etiopatologic-Prevenirea i tratarea oligoanuriei;-Corectarea acidozei metabolice;-Crearea unui bilant energetic pozitiv.-Pregatirea bolnavului pentru explorari paraclinice ale cavitatii peritoneale

Oricarui bolnav abdominal, i se va face o radiografie toracala (de excludere a unei afectiuni extraabdominale cu simptomatologie de imprumut) si un EKG.Radiografia abdominala simpla poate releva :Pneumoperitoneu : -90% din cazuri ulcere perforate Rara in cancere, colon, perforatModificari in aspectul intestinului subtire (paralizie, dilatatii, ingrosari, imagini hidro aerice )Lichid intraperitoneal este cenusiu, uniform, decliv.Radiografia cu substanta opaca iodata este rar inrebuintata:Herniografia la copii cu criptorhidieDetectarea unei hernii nedepistata clinicPunctia peritoneala cu examenul lichidului:Tehnologii moderne :EchoScintigrama Tomografie In rare cazuri de peritonita localizata cu dificultati de diagnosticare se poate intrebuinta laparoscopia.Examene biologice: prin punctia venoasa se recolteaza urmatoarele analize de laborator :Hemoleucograma completa;Glicemia; uree; creatinina;Enzime (pancreatice, tgo, ldh,tgp);Costantele coagularii;Examen sumar de urina;Ionograma ( sange, lichid de aspirat, urina )Timol

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientilor cu peritonit acut

ngrijirea bolnavului in peroada preoperatorie ngrijirea pacientilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului. Pregtirea general const n: A).Pregtirea psihic Pacientul va fi informat si ajutat sa inteleaga ca are nevoie de spitalizare, interventie chirurgicala si perioada de covalescenta postoperatorie.Asistenta mediclala trebuie sa incurajeze, sa-l asigure de succesul interventiei, sa ii dea incredere in cadrele medicale.toate acestea le vom face in dinamica procesului de diagnosticare, in timpul examenelor paraclinice, perioada preanesteziei.Intrirea rezistenei organismului prin :-reechilibrare hidroelectrolitic;-normalizarea proteinemiei, vitaminizare i la nevoie alimentarespecial; stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului;.B).Pregatire preoperatorieGolirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului si toaleta bolnavului.n seara zilei premergtoare interveniei, bolnaviinu vor consuma alimente ci numai cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor efectua splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune clismaevacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte deintervenie. nainte de intervenie pacientul i golete vezica urinariar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Se va acorda o deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea cmpurilor sterile.Administrarea medicaiei preanastezice indicate de mediculanestezist:se va administra un hipnotic opiaceu (morfin, miaglin) sau barbiturice (fenobarbital).

ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal)ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de narcoz, starea general a bolnavului, complicaiile i accidentele postoperatorii.Pregtirea salonului i a patului.Transportul bolnavului.O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile speciale n cazul apariiei complicaiilor. ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorieSupravegerea bolnavului n primele zile dup intervenien perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor;Aspectul general al bolnavului asistenta va urmri: culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de cte ori este nevoie.Aparatul cardiovascularse masoara si se noteaza pulsul in foaia de observ.Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie.Aparatul excretor -dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.Aparatul digestiv supravegherea i ngrijrea bolnavului n timpul vrsturilor. Supravegherea pansamentului;Rehidratarea i alimentarea bolnavului;Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului;Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil;Reluarea tranzitului;Supravegherea evolutiei plagii;Prevenirea complicatiilor postoperatorii ;

Caz clinicBolnavul A.D. in varsta de 17 ani, sex masculin, domiciliat in Bucuresti, s-a internat in sectia chirurgie cu diagnosticul de peritonita generalizata prin ulcer duodenal perforat-abces subfrenic si subhepatic.Bolnavul s-a prezentat la medic in urma durerii vii in epigastru care apoi se generalizeaza in tot abdomenul, hiperestezie cutanata si contractura peretelui abdominal, greturi, varsaturi, febra, frison.Parintii nu au prezentat si nu prezinta nici un fel de boala contagioasa, dermato-venerica, cardiovasculara, diabet, obezitate, cancer sau alte boli ale aparatului locomotor sau cu transmitere ereditara.in urma discutiilor purtate cu bolnavul, acesta a relatat ca in urma cu cativa ani a prezentat un ulcer duodenal cronic neoperat.Ca factori de risc pe langa ulcerul duodenal cronic neoperat sunt si factori de risc legati de modul de viata care au adus bolnavul in aceasta stare :Consumul exagerat de cafea;Abuzul de tutun;Mese putine, sarate si condimentate.Bolnavul relateaza ca de aproximativ sapte zile prezinta durere abdominale vie in epigastru ca o lovitura de pumnal, care apoi segeneralizeaza in tot abdomenul, care este de lemn, greturi, varsaturi,febra, frison si semnne de iritatie peritoneala.Pentru aceste motive bolnavul s-a internat in sectia de chirurgie pentru tratament de specialitate .Bolnavul a prezentat la examenul clinic general tegumente si mucoase palide, sistemul ganglionar nepalpabil si nedureros, sistemul muscular si adipos bine reprezentat, sistemul osteoarticular intergru morfofunctional.Toracele este normal conformat, amplitudini respiratorii normale:Ta=145/80 mmhg;R=20r/min;Av=104b/min.Abdomenul este de marit de volum in tensiune, prezinta semne de iritatie peritoneala, contractura generalizata.prezinta urini normocrome si mictiuni fiziologice, este orientat temporospatial. In urma culegerii datelor necesare, bolnavul a colaborat destul de bine, in general fiind o fire sociabila comunicativa. In urma investigatiilor paraclinice, medical se stabileste diagnosticul de abdomen acut prin ulcer duodenal perforat si se programeaza interventia chirurgicala.

Pregatiri preoperatoriiNEVOIAPROBLEMESURSE DE DIFICULTATEDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE-De a evita pericole-Durere vie in epigastru ca o lovitura de cutit care apoi se generalizeaza in tot abdomenul-prezinta ulceratie pe bulbul duodenal, stare de parabioza a terminatiilor nervoase ;- prezenta sucului gastric acid in peritoneu.-abdomen acut-calmarea durerii-se asiguar bolnavului lenjerie curata de spital si o igiena corporala;si o buna postura in pat;se preagteste bolnavul pentru examenul clinic si pentru masurarea functiilor vitale;se intreaba bolnavul daca a urinat si daca a avut scaun;se pregateste bolnavul pentru punctia venosa in vederea examenelor de laborator ;-se aplica punga de gheata pe abdomen in regiunea epigastrica;-se pregateste bolnavul local in vederea interventiei chirurgicale prin raderea regiunii pubiene,spalarea regionala cu sapun si apa si dezinfectarea cu alcool;-recomand bolnavului sa nu consume alimente si lichide; -se intreba inca o data bolnavul daca a avut transit intestinal si apoi este insotit in sala de operatie.-se masoara si se noteaza in foaia de observatie funtiile vitale:T=37 C,P=104p/minTA=145/180 mmHg-tratament- --mialgin If (2 ml)I.M. cu 30 min inaintea interventiei chirurgicale atropina If in sala de operatie.-bolnav cu durere in epigastru diminuata-rezultatul probelor de laborator :-uree sanguina=0,30g%, NL=104, glicemie=0,90 G%,ionograma NA=120K=4 mEg%, examenul de urina este normal, creatinina= 0,78 g%, trombocite 284.000, grup sanguin=B III, Rh pozitiv.Ingrijire postoperatorie NEVOIA PROBLEME SURSE DE DIFICULTATEDIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII DELEGATE INTERVENTII AUTONOME EVALUARE1.De a respira si de a mentine o buna circulatieaccelerarea ritmului respirator si cardiac -puls tahicardicefectul secundar al interventiei chirurgicale si al anesteziei-durerea.tahipneerestabilirea functiilor vitale-se aeriseste salonul in vederea unei bune oxigenarii a bolnavului;-se pregateste bolnavul pentru masurarea functiilor vitale;administrarea tratamentului-perfuzie cu dextran 500 ml, ser fiziologic 1500 ml, glucoza 5% 1500 ml-efedrina If (ml) IM-oxigenoterapie cu sonda nazala,umidificat si cu intermitentaDupa 3 zile detratament,functiile vitale ale organismului revin la valorile normale.2.De a evita pericole.-durerea de la nivelul plagii operatorii; cu caracter intermitent in hipocondrul drept.-plaga operatoriepansamentul la locul interventiei.-senzatia de discomfort perceputa la locul interventiei.-calmarea durerii.-se aeriseste salonul si se asigura linistea necesara bolnavului ;Seadministreazatratamentul si se aspira gastric.-algocalmin ;perfuzie cu ser fiziologic si antibiotice.-aspiratia gastrica permanenta cu spalaturi cu ser fiziologic;-bolnav la nivelul plagii diminuate -fara cefalee sau durere la nivelul lobilor frontali si temporali.3.De a elimina imposibilitatea de a urina in cantitatea suficienta-diureaza sub valorile normale in primele 2 zile postoperator -absenta scaunelor;flatulentabalonarii;-necesitatea tranzitului intestinal.-interventie chirurgicala;rahianestezie-oligurie -constipatienormalizarea diurezei-reluarea tranzitului intestinal-se asigura bolnavului o reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva.-se masoara si se noteaza diureza pe zile-se discuta cu bolnavul importanta respectarii regimului alimentar care ajuta la reluarea tranzitului intestinal.-perfuzie cu glucoza 10% 1500 ml, tamponata cu insulina 5 u/8 h-regim hidric ceaiuri,zeama de compot,sucuri in primele zile apoi supa strecurata,apoi o alimentatie semisolida.In urma reechilibrarii nutritive si energetice diureza s-a normalizat.-I s-a asigurat echilibrul hidric ;-tranzitul intestinal s-a reluat in a 4 zi.4.De a fi curat si de a-si pastra tegumentele curate-alterarea tegumentului la nivelul fosei iliace drepte care consta in incizie si sutura-dificultatea de a-si asigura ingrijirile necesare; nu poate sa si asigure igiena corporala singur.Interventia chirurgicala,plaga operatorie,durerea, perfuzia, pansament.-alterarea tegumentului la nivelul fosei ilace drepte;imposibilitatea de a-si mentine curatenia corpului-ingrijirea plagii operatoriasigurarea unei igiene corespunzatoare; asigurarea lenjeriei de corp-se supravegheaza cu atentie pansamentul bolnavului; se pregateste psihic bolnavul in vederea schimbarii pansamentului si a extragerii tubului de dren si a materialului de sutura;se efectueaza curatirea si dezinfectarea plagii cu substanta antiseptica;se extrag tuburile de dren la 6 zile, iar firele de sutura se scot la 10 zile; se schimba lenjeria ori de cate ori este nevoie;se supravegheaza pacientul.-se dezinfecteaza plaga cu alcool 70 grade si tinctura de iod.-in urma tehnicilor efectuate, bolnavului I s-a asigurat o igiena corespunzatoare iar plaga s-a vindecat.5.De a manca si de a bea-senzatia de greata;-staza gastric -absenta tranzitului intestinal.-anestezia interventiei chirurgicale-ileus paralitic postoperator-combaterea senzatiei de greata. AUTONOME-in primele zile se suprima alimentatia solida si se administreaza o dieta hidrica.Din ziua a patra se revine la o alimentatie semisolida care in timp se va normaliza asigurand principiile nutritive de 200 ca./zi. Alimentele vor fi bine fierte,bine maruntite, reluarea alimentatiei orale cu ceai,limonada,compot 300 ml in prima zi, supa strecurata, lichide dulci 1000 ml a doua zi si a treia zi, iar dupa aparitia primelor scaune se vor adauga branza de vaci, iurt,smantana.carne de vita si carne de pasare. Dupa reluarea tranzitului intestinal alimentatia se normalizeaza asigurand bolnavului pincipiile nutritive.-ca urmare a alimentatiei corespunzatoare din punct de vedere cantitativ si calitativ, bolnavului i-a fost satisfacut necesarul de calorii ,iar senzatia de voma a disparut , bolnavu recapatandu-si pofta de mancare.6.De a dormi si de a se odihni-dificultate de a se odihni,somn agitat,interupt de durerile postoperatorii. -plaga operatorie, pansament, perfuzie.-insomnie -asigurarea orelor de somn AUTONOME-aerisirea salonului -se asigura bolnavului tot confortul si linistea de care are nevoie ;-in urma asigurarii linistii si confortului de care are nevoie cat si a medicatiei corespunzatoare acesta se poate odihni. Planul acestui caz clinic l-am intocmit pe baza a celor 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson, ce permite incorporarea celor 6 elemente: fizic, mental, spiritual, social, psihic si emotional in toate cele 14 nevoi fundamentale. Sursele de dificultate psihologice sunt: lipsa cunostiintelor in privinta bolii, anxietate, stres, facies crispat. Postoperator, bolnavul a avut afectata in mod deosebit urmatoarea nevoie :-nevoia de a avea o buna circulatie si de a respira. Sursele de dificultate biofizice accelerarea ritmului respirator si limitarea miscarilor. Sursele de dificultate psihologice-s tres, neliniste si dependenta temporara. Evolutia postoperatorie a fost favorabila, plaga vindecandu-se. Bolnavul este vindecat din punct de vedere medical si este externat cu recomandarile necesare. Timp de 14 zile i s-a recomandat repaos total, iar timp de un an de zile evitarea eforturilor fizice; controlul de specialitate si educatia sanitara; evitarea meselor copioase,cu grasimi,condimentate si sarate cat si evitarea emotiilor si stresului.

7. De a se misca si de a-si pastra o buna dispoziti-imobilitatea temporara la pat;-dificultatea de a se misca-interventia chirurgicala,plaga operatorie,pansamentulimposibilitatea de a se misca datorita interventiei chirurgicale-asigurarea unei pozitii adecvate;-mobilizare precoce. AUTONOME-din prima zi se mobilizeaza bolnavul, mai intai pasiv apoi active;-gimnastica respiratorie.-ca urmare a mobilizarii bolnavului si gimnasticii respiratorii acesta se poate deplasa cu usurinta.8.De a se imbraca si de a se dezbraca-dificultatea in a se imbraca si dezbraca;-plaga operatorie, pansamentul, slabirea fizica;imposibilitatea de a se imbraca si dezbraca;-asigurarea lenjeriei de corp si ajutarea in a se imbraca si dezbraca; AUTONOME-se schimba lenjeria de corp sdi se ajuta bolnavul in a se imbraca si a se dezbraca.-ca urmare a schimbarii lenjeriei de corp, s-a asigurat bolnavului confortul de care are nevoie.VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!