UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “N.Testemiţanu”

Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială

P R E L E G E R E A Nr. 1 anul V semestru X

Tema : Sarinile şi particularităţile chirurgiei reconstructive maxilo-faciale. Planificarea tratamentului restaurator.

Planul prelegerii:1. Determinarea “Chirurgia reconstructivă a regiunii maxilo-faciale”.2. Scopul şi problemele chirurgiei plastice maxilo-faciale. Legătura cu stomatologia.3. Particularităţile tehnicii operatorie în chirurgia plastică. Cerinţele către materialele de

suturare.4. Metodele de anestezie la operaţiile plastice.5. Indicaţii şi contraindicaţii către operaţiile plastice.6. Bazele planificării operaţiilor plastice.

I. Operaţii efectuate cu scopul de a restabili forma şi funcţia organelor corpului uman, se numesc operaţii plastice. Lucrul medicului plastician este asemănător cu cel a sculptorului. Această specialitate este: ştiinţa-arta-meserie.

II. Scopul general al chirurgiei plastice este debarasarea omului de defec tisular observat la prima vedere şi includerea personalităţii în mediul estetic. Înlăturarea îngrijorărilor colosale de simţul ce se deosebeşte de persoanele înconjurătoare.

Concret:1. Debarasarea persoanei de defect căpătat sau congenital. 2. Restabilirea funcţiei organului lezional.3. Construirea organelor pierdute sau care lipsesc de la naştere.4. Micşorarea volumului organului afectat şi modificarea formei.5. Înlăturarea protezei pielii feţei sau a grăsimii abundente.

Probleme principale care stau în faţă chirurgiei plastice se grupează în genere în restabilirea formei şi funcţiei organelor lezionate ca rezultat a traumelor, maladiilor sau opraţiilor chirurgicale.Concret:1. Rinoplastii;2. Otoplatii;3. Heiloplastii;4. Plastia defectelor a ţesuturilor moi ale obrazului;5. Plastia palpebrelor;6. Plastia cutanată (şi plastia cu grefele libere de piele).7. Întrebuinţarea fasciilor şi grăsimii subcutane în plastie.8. Plastia osoasă.9. Întrebuinţarea ţesuturilor conservate (os, cartilagiu).10. Problemele anatomice şi a biologiei ţesuturilor.11. Întrebuinţarea xenoplastiei (transplantarea ţesuturilor de la animale la om).12. Operaţii de înlăturarea parolizei musculare.13. Materiale de suturare, instrumentariu, fixaţia ţesuturilor.14. Presiunea dozată a ţesuturilor transplantate.

Legătura cu alte compartimente a stomatologiei chirurgicale şi mai ales ale stomatologiei ortopedice.1. Necesitatea cunoaşterii profunde a fiziologiei cavităţii bucale.

1

2. Deprinderea de a contacta cu bolnavii maxilo-faciali (deontologia).3. Necesitatea acută de a şti bazele stomatologiei ortopedice.

Chirurgia reconstructivă şi particularităţile tehnicii de operaţie. Acela ce la operaţie o să întrebuinţeze tehnici moderne va fi cu rezultat bun cosmetolog.Particularităţile de tehnică operatorie.1. Inciziile trebuie să corespundă cerinţelor fiziologice şi estetice.2. Incizii trebuie să repete bridele şă să fie perpendiculare construcţiilor musculare.3. Metodica de operaţie corectă şi tehnica atraumatică în manipularea ţesuturilor.4. Plastia şi asepsiea şi antisepsiea.5. Evitarea suturilor în tensiune.6. Hemostaza şi coaptarea corectă a ţesuturilor.7. Bisturiul ascuţit şi întotdeauna perpendicular pe ţesuturi.8. Separarea corectă a ţesuturilor şi întrebuinţarea serului fiziologic la prepararea ţesuturilor.9. Lambourile cutanate nu trebuie lăsate complect de grăsime.10. Plasarea vaselor sangvine la baza lambourilor pediculate.11. Instrumentariul cu care se lucrează trebuie să fie ideal.12. Evitarea suprafeţelor denudate. Suprafaţa denudată înseamnă infecţie, retracţie, hipo sau

disfuncţie.13. Imobilizări corecte de ţesuturi.14. Presiune dozată asupra ţesuturilor.Cerinţele către materialele de suturare şi către metodele de suturare1. Materialul nu trebuie să irite ţesuturile.2. Să fie destul de rezistent la tracţie.3. Să nu fie higroscopie.4. Bine să se resoarbe.5. Să fie de o consistenţă fină.6. Prioritatea suturilor în continuare mai ales cu material care se resoarbe.7. Suturarea apodoctilă.8. Îngrigirea bolnavului şi plăgii după operaţiile estetice.Pansamentele bolnavilor.1. Pansament uşor pe plagă.2. Preponderent pansamente bactericide.3. Trecerea cât mai rapidă la metodele de tratament deschise ale plăgii.4. Hipotermia.5. Excluderea antisepticilor coloranţi.6. Drenarea esenţială a plăgii.7. Presiune dozată pe plagă.Pentru bolnav1. Linişte.2. Analgetice.3. Antibiotici cu acţiune prelungită.4. Eexcluderea consultaţiilor care duc la incomoditatea bolnavului.Selectarea metodelor şi efectuarea anesteziei1. Pe prim plan aceasta depinde de volumul operaţiei.2. De cele mai dese ori anestezia locală.3. Soluţie de novocaină adesea se întrebuinţează cu antibiotice şi hidrocortizon.4. Întrebuinţarea adrenalinei.5. La operaţii voluminoase şi la copii – anestezie generală.6. Folosirea premedicaţiei efective.Indicaţiile şi contraindicaţiile către operaţiile plasticeÎn primul rând trebuie luate în consideraţie categoriile de sensibilitate estetică a bolnavilor (A.E.Rauar, N.M.Mihelson).

2

1. Bolnavii cu sensibilitatea estetică scăzută;2. Bolnavii cu sensibilitatea estetică normală;3. Bolnavii cu sensibilitatea estetică variată;4. Bolnavii cu sensibilitatea estetică mărită (defecte mici care duc la îngrijorări mari);5. Bolnavii cu sensibilitatea estetică paradoxală (consultaţia psihiatrului).

Indicaţii către operaţii reconstructive plastice sunt prezenţa defectelor anatomo-funcţionale şi pur cosmetice, deformaţiilor care pot fi congenitaleşi căpătate.Clasificaţia clinico-chirurgicală a defectelor şi deformaţiilor maxilo-faciale:După etiopatogenie:1. Traima “bitovoe” de întreprindere, sporită, chirurgicală.2. Infecţia odontogenă (nespecifică şi specifică).3. Infecţia neodontogenă (specifică şi nespecifică).4. Inflamaţie aseptică (întroducerea substanţelor toxice).5. Defecte şi deformaţii căpătate pe parcursul vieţii (Acromeglia).6. Deformaţiile de vârstă înaintată la pielea feţei, nas, buze, obraz, pleoape, gât etc.După localizare:1. Ţesuturile moi ale feţii.2. Ţesuturile moi şi osoase scheletului facial.3. Ţesuturile moi a cavităţii bucale şi a maxilarelor.4. Ţesuturile moi a feţii, cavităţii bucale şi a maxilarelor.5. Ţesuturile moi ale feţii şi cartilagele nazale.6. Ţesuturile moi ale feţii cartilagele nazale şi mucoasa cavităţii bucale.După caracterul dereglărilor1. Dereglările esteticii feţii.2. Deschiderea dificilă s-au indischiderea completă a cavităţii bucale şi dereglarea mişcării.3. Imposibilitatea sau dificilitatea masticaţiei şi formării bolului nutritiv.4. Imposibilitatea sau dificultatea de deglutiţie.5. Imposibilitatea sau dificultatea de vorbire (fonaţie).6. Imposibilitatea sau dificultatea de respiraţie (asfixii).Defecte şi deformaţii congenitale1. Defectele labiale (unilaterale, bilaterale, parţiale, complete, combinate etc.)2. Colobome ale feţii şi dispicături faciale.3. Dihiscenta palatinală (parţială, completă, combinată etc.)4. Macro şi microstomia.5. Microotia, anotia.6. Dispicătura nazală.7. Deformaţia nazală (ghibus, în formă de stea etc.)Defectele căpătate a regiunii OMF1. Trauma mecanică.2. Trauma termică.3. Trauma chimică.4. Procese infecţioase.5. Operaţii în caz de tumori.6. Lezionarea ţesuturilor la boala actinică.7. Tatuajul pielii.Contraindicaţii către operaţiile plastice- maladii generale (boli de sânge, cardiace etc.)- procese inflamatoare.- vârsta mai înaintată.- mai puţin se operează copiii până la 8-10 ani.Bazele planificării operaţiilor plastice, operaţiile plastice trebuie strict planificate, anume după trei etape.

3

- pregătirea preoperatorie.- etapa de bază a intervenţiei chirurgicale.- etapa operaţiilor de corecţie.Pregătirea preoperatorie include: - Studierea cauzelor defectului.- Analiza defectului: dimensiunile, topografia.- Studierea ţesuturilor care înconjoară defectul.- Aprecierea stării generale a bolnavului.- Aprecierea stării sistemului nervos central (5 categorii de bolnavi).- Aprecierea stării organelor cavităţii bucale.- Determinarea rezervelor de ţesuturi.- Studierea posibilităţilor folosirii ţesuturilor din regiuni mai îndepărtate ale corpului cu

evidenţa culorii pielii, existenţa de păr pe piele, evidenţierea ţesutului subcutanat.- Determinarea defectului osos (pentru determinarea mărimii transpl., coasta cristalică).- Determinarea metodei şi aparatelor de fixaţie.- Determinarea etapelor de operaţie.- Determinarea metodei de presiune a ţesuturilor.Etapa principală a intervenţiei chirurgicale:- Operaţia propriuzisă;- Necesitatea de a menţiona planul întocmit (variaţii);- Operaţia într-o etapă sau câteva etape;- Etapele pot fi efectuate una după alta sau cu întreruperi mai mari de timp;- În etapa principală a operaţiei reconstructive se întroduce toate intervenţiile până la

înlăturarea deplină a defectului;- La planare şi efectuarea operaţiilor plastice este necesar: fiecare etapă de operaţie trebuie să

ducă la efectivitatea etapei finale de înlăturarea defectului;- Către etapa de bază a intervenţiei chirurgicale plastice se atârnă: deplasarea ţesuturilor din

locul îndepărtate a corpului, închiderea defectului.Etapa operaţiilor de corecţi:

Ele se efectuiază pentru înlăturarea deformaţiilor mici care nu puteau fi înlăturate la operaţiile de bază.

În procesul de planare a operaţiilor plastice o mare însemnătate este data calculelor matematice la baza cărora stau calculele propuse de I.C.Simanovschi şi A.A.Limberg.

P R E L E G E R E A Nr. 2anul V semestru X

Tema : Plastiile cu ţesături locale, cu ajutorul lamboului pediculat la defectele şi deformaţiile maxilo-faciale. Plastia cu ajutorul lamboului tubular Filatov.

Tipurile principale de operaţii plastice.1. După izvorul de primire a materialului plastic:a. Autoplastia cu transplante autogene de la bolnav insuşi lui.b. Autoplastia. Plastiei cu ţesuturi de la un individ altuia din acelaş grup:- izoplastia – plastia de la un individ, altuia din fraţii monozigoti;- aloplastia aşa cum e scris mai sus (de la o persoană la alta).c. Xenoplastia – transplantarea ţesuturilor bovine (transplantarea ligamentelor, corn etc)2. După metoda de deplasare a ţesuturilor:a. Deplasarea din contul laxitaţii şi elasticităţii până la tensibilitatea pielii. În unele cazuri se

efectuiază incizii de la distanţa paralele defectului. Dar în regiunea maxilo-facială aşa metode se folosesc rar.

4

b. Plastia cu lambouri pediculate: - din vecinătate;- de la distanţa imediată (metoda franceză) şi mediata (indiana).c. Transplantare liberă de ţesuturi (autoizo, aloplastia).3. După tipurile de ţesuturi:- Plastia de piele;- plastia oso-cartiaginoasă;- mioplastia;- plastia cu ţesut adipos;- plastia de mucoasă;- neuroplastia;- plastia de tendoane;- plastia combinată;- alte tipuri de plastii.4. După timpul de efectuare a operaţiei şi starea ţesuturilor gazdă:a. Plastie primară;b. Plastie secundară;c. Plastia defectului primar;d. Plastia defectului în perioada de granulaţie a plăgii.

AutoplastiaSe deosebesc câteva tipuri de autoplastie. Plastia cu ţesuturi locale.

Autodermoplastia care se bazează pe disponibilitatea pielii în grosime şi suprafaţă. Principiul tehnic al acestui tip de plastii (autoplastii din vecinătate imedicală) este folosirea disponibilitatea cutanată prin suturarea directă care foloseşte aproape numai elasticitatea pielii din vecinătate sau decolorarea pielii vecine. Folosirea inciziilor ajutătoare ( vezi mai sus). Inciziile degajate trebuie să fie, pe cât posibil, orientate în sensul liniilor de tensiune ale lui Langer. Degajarea acţiunii asupra liniei de suturare.

Excizii triunghiulare, excizii triunghiulare suplimentare (Burov). Incizie lungă arcuită procedeul Siminovschi. Acoperirea unui defect dreptunghiular prin lunecarea unui lambou dreptunghiular prin două lambouri dreptunghiulare. Rotaţia obrazului după Essen, Imre. Acoperirea unui defect prin două lambouri avansate rotaţie.

Plastia prin interpolarea lambourilor.Plastia transpoziţională menţionată de Hippocrat şi remaginată pe Denonviliers (1856),

afirmată teoretic de A.A.Limberg foloseşte lambouri triunghiulare cu o latură incizională comună, prin interpolarea cărora se transferă o disponibilitate cutanată existentă într-o direcţie pe direcţieperpendiculară, este utilizată de obicei pentru a sublinia nu defecte de piele ca atare, ci dificiente cutanate cicatriciale consecutive defecte, elasticităţi şi mobilităţi pierdute pe o direcţie funcţională. A.A.Limberg a calculat coeficientul întinderii pielii întrebuinţând figuri triunghiulare de diferit grad. 30x30 – 25%; 45x45 – 50%; 60x60 – 75%; 75x75 – 100%; 30x90 – 50%; 45x90 – 73% ş.a.

Autoplastia din vecinătatea imediată.Aceste autoplastii sunt reprezentate prin lambouri pediculate rotate cu torsiunea

pedicolului. Lamboul rotat se afla în continuitatea defectului numai la nivelul pediculului, uneori şi pedicolul este la o oarecare distanţă şi lamboul încrucişază o punte de ţesut normal.

Lambourile trbuie să fie bine calculate din punct de vedere al lungimii şi amplasării pediculului, în special la faţă (lambouri frontale sau craniofrontale).

Autoplastiile din vecinătate mediata pot fi unipedicculate şi bipediculate (lambouri de vezieră).

5

Lambouri arteriale cuprind în pediculul lor o arteră şi o venă subcutanată, el pot depăşi mult raportul 1:2. (temporala superficială, frontală etc.).

Lamboul insular este foarte apropiat de lamboul arterial, din care derivă: o insulă de piele şi ţesut subcutanat. Tranplantarea în defecct se facce printr-un tunel subccutanat.(sprîncceeana – defecct).

Lamboul bilobat – transsferă la sediul ddefecctului o disponibilitate existentă într-un punct ced

Autoplastii de la distanţă (prin migrare).Se foloseşte pielea într-o regiune îndepărtată de defect – migrarea directă (prin juxtapoziţie regională) şi migrarea intermedială (lamboul plat).

Prima mai mult se foloseşte la defectele extremităţilor al doilea şi la faţă (de pe antibraţ) (metoda italiană).

Lamboul tubular Filatov-Gilis - reprezintă unul din marile progrese ale metodicii chirurgiei plasticce. El a adus posibilitatea transportării pediculate a unor mari disponibilităţi cutanate la mari distanţe de zona donatoare.

Lamboul tubular Filatov este excelent pentru reconstrucţia unor organe distruse sau nedezvoltate (buze, nas, bărbie, obraz etcc.) şi prezintă următoarele calităţi:- poate prinde şi pe regiuni mai puţin irigate- retracţia tubului Filatov este relativ redusă- o parte din timpii operatori se poate consuma ambulatoriu- se pot face, la nevoie, întreruperi şi amânări multiple ale timpilor operatori- excelent corect neccesită minimum de pansamente între timpii operatori- tubul cutanat este flexibil ceia ce reprezintă mari avantaje pentru migrare.

Dezavantaj – perioada îndelungată de tratament comparabil chinuitor. Lamboul depăşeşte dimensiunile 1:2 până la 1:3 sau 1:4.Are o vabilitate crescută. Este lambou închis mai rezistent către infecţie şi poate fi folosit până la plastia palatinului dur.

Sediul donator:Alegerea sediului donator se face din următoarele considerente:- Calităţile pielii transportate să fie asemănătoare celor din regiunea receptoare (culoare,

pilozitate, grosime, textură, elasticitate, cantitate de ţesut subcutanat.)- Cantitatea de piele necesară să fie în raport cu disponibilitatea din regiunea donatoare care ar

fi potrivită ca aspect, ţinând seama de posibilitatea acoperirii defectului secundar.- Secliul lamboului tubular să fie ales în raport cu lungimea sa, cu vizibilitatea cicatricei

consecutive, cu direcţia irigaţiei sangvine şi cu confortul maxim poziţional al gazdei transportoare.

Se înţelege că nu totdeauna pot fi satisfăcute toate aceste trei deziderate.În raport cu regiunea donatoare , lambourile cele mai frecvent utilizate prezintă următoarele calităţi:- Lamboul cervical transvers sau oblic este convenabil pentru faţă, nas,urechi, bărbie.

Cicatricea este puţin vizibilă , dar se transportă puţin ţesut.- Lamboul acromiopoectoral convine pentru faţă şi gât, pielea fiind similară ca grosime şi

culoare.- Lamboul branhial longitudinal sau oblic de pe faţa anterioară a braţului.- Lambourile traco abdominal-inguinal oblic, lombo-abdominal pot acoperi prin întinderea lor

orice defect.- Alte localităţi – scopular, suprascopular femural se foloseşte foarte rar în chirurgia OMF.

Lambourile care trebuie evitate.- Lamboul cervical vertical, abdominal vertical şi parasternal vertical.

6

Se pot construi tuburi cutanate Filatov Binectorale. Plănuirea lamboului tubular:

Lăţimea trebuie prevăzută cu 15-20% mai mare decât necesarul la nivelul defectului, aceste procente pierzându-se prin retracţie şi excizia marginilor cicatriceale ale suturii longituinale.Raportul lăţime – lungime 1:3;1:4.Se alege gazda intermediară (mîna, sau internat din punctul de vedere al poziţiei celei mai convenabile în diferite momente a migrării, precum şi din punctul de vedere al posibilităţii mai favorabile de realizare a unui tratament funcţional în perioadele de imobilizare.Anestezia folosită – e cea locală sau generală.Tehnica cuprinde următorii timpi: formarea tubului şi închiderea defectului secundar (procedeele Limberg, Burian, Seftel, Kiandsici, migrarea tubului (aparate de mobilizare, tratament funcţional) acoperirea defectului primar (etalarea tubului), corectări secundare.Probleme, avantaje.

Antrenamentul tubului Filatov începe de obicei după scoaterea fierelor. Scopul este acela, de a diminua progresiv circulaţia unui capt al tubului, forţând asigurarea vascularizaţiei numai din celălalt capăt. Antrenamentul se obţine prin conjuncţie elastică repetată şi progresivă a tubului la extrimitatea care se va transfera (garou subţire). Compresiunea începe din a 10-12 zi de la formarea tubului cu o durată de 10-12 min. crescând zilnic cu 5 min (2-4) 5 ori pe zi. Când tubul rezistă 2 ore fără aşi modifica culoarea şi temperatura poate fi executată migrarea.

Migrarea lamboului tubular se poate face fie direct în defect prin juxtapoziţie regională (torace superior-faţa, brab-faţa) fie prin 2-3 salturi succesive, fie unde este mai convinabil pe antebraţ sau braţ).Fixarea în defect:

Pentru fixarea în defect extremitatea liberă se dispică în lung şi se etalează pe o întindere de 2/3 defect în direct, acoperândul în întregime sau în bună parte (după excizia cicatricei de înlocuit sau de relaxat).Etalarea lamboului tubular:

Excizia cicatricei longitudinale cutanate a tubului, desfăşurarea acestuia şi excizia cicatricei conjunctive centrale, excizia unei părţi din tesutul conjunctiv adipos subcutanat, a ţesutului hipodermie şi suturarea pielii cu precizie.

Imobilizarea în timpul acordării pe gazda transportatoare şi a migrării în defecte trebuie să fie corectă, chiar dacă nu este totdeauna absolută.

Cel mai des imobilizarea se face cu aparate gipsate solidarizând membrul transportator la regiunea corespunzătoare, donatoare sau receptoare, ele pot permite, uneori un mic joc de mişcări strict limitate. Noi folosim mai des pentru fixarea extremităţilor bandaje de tifon, pânză etc.

Complicaţiile – generale, regionale sau localeGenerale – tomboze, venoase, brohopneumii de staza etc.Locale – hematoame, supuraţii, necrote parţiale. Corecţiile ulterioare ale transplantului au

scop atât excizia şi regularizarea cicatricelor marginale, cât şi mai ales, reducerea ţesutului celulo-adipos de sub transplant şi nivelarea acestuia în cazul cocoşării sale.

Lambouri cu două suprafeţe epiteliale (lambouri căptuşite) – când se foloseşte pentru închiderea unui defect penetrant (într-o cavitate).

Lambouri combinate se folosesc pentru reconstrucţia nasului. Lamboul tubular acut – lamboul cu un singur pedicul, a cărui extremitate liberă se fixează

direct în defect.Lamboul accelerat – implantarea primară a unei extremităţi la gazda transportatoare –

scurtarea timpului total necesar migrării.Folosirea tubului ca transportor pentru grefa de grăsime – o parte de piele se jupoaie

pentru a folosi numai grăsimea în scopul umplerii unui defect contural. P R E L E G E R E A Nr. 3

anul V semestru X

7

Tema: Transplantarea liberă a ţesuturilor.

Clasificarea transplantelor a fost dată mai sus.

Condiţiile nacesare pentru transplante:- Asepsie minuţioasă.- Protejarea ţesuturilor de dehidrataţie.- Homeostaza minuţioasî în plagă.- Temperatura transplantului trebuie să fie aproape de t corpului.- Încărcătura funcţională cât mai timpurie.- Pregătirea minuţioasă a logei de transport. pentru piele – loja netedă. pentru ţesutul adipos, fascie – loja slobodă. pentru os – suprafaţa de contact specială.- Fiecare transplant cere o atârnare fină.- Perioada de prelevare a grefei până la întroducerea în locul defectului trebuie să fie

minimală. (cel mai mare e pentru piele).- Fixaţia minuţioasă a treansplantului şi contactului deplin cu loja.

TRANSPLANTAREA DE PIELE

Se întrebuinţează des – transplant subţire (epidermal) – 0.2 –0.3mm, despicat – 0,3 – 0,6mm şi grefa de piele în toată grosimea.

Sunt diferite metode de transplantare a pielii:- reverden (bucăţile de 0,5 cm); Olie (mai mari bucăţele); Braun (bucăţile mici de epidermis pe

granulaţii).- Tehnica transplantării pe rana proaspătă sau pe suprafaţa acoperită de granulaţii.- Sursele de piele: partea femorală, branhială, abdominală etc.- Se ia în considerare partea pieloasă.- Pielea liberă e poate pregăti cu ajutorul bisturiului, dermatomului.- Pielea despicată poate să nu fie suturată de marginile defectului, cea în toată grosimea

numaidecât se studiează.- Presiunea permanentă asupra pielii transplantate – 20-30mm a coloanei de mercur.- Fixaţia transplantului cu pansamente pe 12-14 zile.- Pielea care s-a prins de local defectul nu trebuie traumatizat.

Transplantarea pielei în toată grosimea- Degrasarea - absolut necesară- se prinde mai rău decît piele dispicată- mărirea transplantului trebuie să corespundă mărimei plăgii- mărimea (suprafaţă) lamboului de piele transplantă însemnătate mare nu are- lambouri libere de piele transplantate în chirurgia OMF nu se întrebuinţează (estetic negativ).

Pe alte suprafeţe a corpului se folosesc pe larg.- pentru schimbarea culorii pielii transplantate adeseori se întrebuinţează deepidemizaţia.

Transplantarea liberă a altor ţesuturi.- Transplantarea părţii pieloase a pielii este o problemă.- Transplantarea scalpului.- Transplantarea pielii pentru înlocuirea mucoaselor (cavitatea bucală, sacal conjunctival).- Este necesară o fixaţie strictă.- Transplantarea părţii adipoase este o problemă dificilă.- Traumatizarea de fascie – des e întrebuinţată.

8

- Transplantarea de muşchi se foloseşte rar şi este foarte dificilă, mai des pe picioruş vascularizat.

- Transplantarea liberă de cartilagiu şi os se întrebuinţează frecvent.- Transplante combinate (metoda Suslov).- Implantele în ultimul timp se întrebuinţează frecvent.

II. Defectele maxilarelorDefect (lat. – defectus) – defect, lipsa neajuns, scădere, viciu. Lipsa de substanţă, de os, neajuns al substanţei osoase.

Etiologia defectelor de maxilareDefectele apar din cauze diferite:1. Defecte congenitale. La maxilarul superior: dihiscenţa palatinală, alte defecte de palatin şi

proces alveolar. La maxilarul inferior: dihiscenţa mediană, alte defecte.2. Defecte căpătate:a. în legătură cu diferite procese patologice: osteomielită, noma, tumori maligne şi tumori

benigne;b. în legătură cu trauma: trauma prin armă de foc, fractură cu defect osos;c. în legătură cu acţiuni exogene: necroze clinice, actinice;d. defecte în legătură cu trauma de operaţie: rezecţie de maxilar.

Clasificarea defectelor de maxilar1. Maxilarul superior: defect al procesului alveolar defect parţial al corpului maxilarul total (subtotal).2. Maxilarul inferior:a. Fără dereglarea continuităţii mandibulei, procesului alveolar, rebordul inferior, în regiunea

unghiului, rebordul anterior a ramurei mandibulei, rebordul posterior al ramurei mandibulei, procesului coronoid, defect fenestrat.

b. Cu dereglarea continuităţii mandibulei: Fără exartiulaţie, regiunea mentoniră, corpul manibulei. Lipsa de corp de manibulă, corp şi parţial ramura de mandibulă.

c. Cu dereglarea continuităţii mandibulei şi cu exarticulaţia procesului articular, ramurei mandibulei, defect al unei jumătăţi de mandibulă, defect total de mandibulă (lipsa de maxilar inferior).

d. A oaselor nazale: defect parţial şi total.e. A osului şi arcarei zigomatice: 1.a. Osului. b. arcadei.

2.a. Parţial. b. total.

III. Plastia osoasă.La maxilarul superior.Plastia osoasă este larg întâlnită la maxilarul superior, după M.V.Muhin la defectele regiunii mijlocii ale feţii. Alte defecte se recuperează de cele mai dese ori cu tubul lui Filatov.de cele mai dese ori se întrebiunţează plastia osoasă.

Particularităţi.- Vecinătatea nemijlocită a defectului cu cavitatea bucală.- Rezerve mici de ţesuturi în jurul defectului osos.- Posibilitate de reinfectare.- Dificultate în fixarea transplantului.- Necesitatea folosirii aparaturii complicate.- Tactica adecvată în privinţa dinţilor care mărginesc defectul osos.

Metode de plastie osoasă.

9

- “Plastia cu ţesuturi locale” – se subânţelege întrebuinţarea transplantului în mandibulă pe un picioruş din ţesuturi moi.

- Osteoplastie din oasele din apropiere – frontal clavicula, omoplat pe picioruş din ţesuturi moi.

Plastie osoasă liberă.

- din maxilarul inferior (dar fără picioruş).- din oasele îndepărtate – coasta, cristalica şi a. secundară în acelaş timp.- plastia osoasă liberă (în doi timpi) (Limberg) osul se transplantează în ţesuturile pielii

mandibulare, pe urmă se uneşte cu segmentele mandibulei.- transplantarea osoasă cu tubul Filatov.

Fixaţia transplantului- cu aparate extraorale- intra şi periost- metode de fixaţie intraorale.

În dependenţă de procesele ce se petrec în plagă.1. Plastie osoasă primară.

a. La defecte proaspete de armă de foc.b. La defecte postoperatorii.

2. În perioada de granulare a plăgii.3. Plastia osoasă la osteomielitele cronice.4. Plastie osoasă secundară timpurie (1-1,5 luni după rănire).5. Plastie osoasă secundară tardivă.

IV. Anchiloza a articulaţiei temporo-mandibulare.Definiţie: Anchiloza – deformaţia persistenţa a articulaţiei temporo-mandibulare cu o limitare vădită sau o imposibilitate de funcţie în articulaţie unde se petrece consolidarea fibroasă ori osoasă între suprafeţele articulare.Cauzele: Procese infecţioase. TBC, actinomicoz, osteomielita a maxilarului, otite, artrite, fracturi a procesului articular la naştere şi după (30%).Clasificaţie:- înnăscute, căpătate;- osoase, fibroase;- unilaterale (93%), bilaterale (7%).Clinica- limitarea sau imposibilitatea de deschidere a gurii;- funcţia maxilarului inferior este foarte dereglată anchiloza bilaterală;- la anchiloza unilaterală – microgenie unilaterale bilaterală;- “faţă de pasăre” – deformaţia scheletului facial. Deformaţia cu atât mai mare cu cât mai

înainte s-a dezvoltat anchiloza.- dereglări de masticaţie şi de deglutiţie;- dereglarea igienei cavităţii bucale;- dereglări de alimentare;- însemnătatea radiografiei pentru diagnostic;- “pintene” în regiunea unghiului mandibulei la leziune unilaterală.Tratament- chirurgical, metode;- cât mai timpuriu;- esenţialul operaţiei – formarea articulaţiei false;

10

- între fragmentele osoase – nu spaţiu pentru a încurca procesului de consolidare;- tratament ortopedic suplimentar;- redresare forţată la anchiloza fibroasă;- alimentarea bolnavilor;- igiena cavităţii bucale.Contracturarea maxilarului inferiorContracturarea maxilarului se deosebeşte de anchiloză prin aceea că procesul patologic este în afara articulaţiei temporo-mandibulare.Deosebim contracturi:- fibroase;- musculare;- cicatriceale;- osoase;- complecte;- incomplecte.TratamentulChirurgical – înlăturarea factorilor care încurcă mobilităţii în articulaţia temporo-mandibulară. Acestea sunt adeseori operaţii complicate, îndelungate, în multe etape care necesită reabilitare din partea bolnavului şi a chirurgului.

P R E L E G E R E A Nr. 4anul V semestru X

Tema : Tratamentul chirurgical al deformaţiilor de maxilare.Plan desfăşurat

Deformaţii ale maxilarelor şi anomalii de ocluzie constă 2.2 23,7%. După datele lui Sucaciov V.A. deformaţiile de maxilare ocupă 4,45% din populaţie dintre care: prognatia inferioară ocupă 0,47-32%, prognatia superioară – 1,7-2% retrognatia superioară 1,6-2% ocluzie deschisă 1-13,5%. Anomalii ocluzionale ocupă 15,5%, ocluzie adâncă 27,6%.- deformaţiile diferă într-un spectru larg;- ele sunt congenitale şi căpătate;- mai des căpătate ce se ivesc după anumite maladii din copilărie;- deformaţiile de maxilare se manifestă mai des prin hiper sau hipodevoltare de maxilare;- tratamentul chirurgical al deformaţiilor de maxilare este indicat preponderent după vârsta de

15-17 ani când tratamentul ortodontic este dificil. Mai devreme de aceasta vârsta tratamentului chirurgical poate să ducă la limitare în creşterea maxilarului;

- către cele mai răspândite deformaţii de maxilare se atârna:la maxilarul superior:- prognatia superioară;- micrognatia superioară.la maxilarul inferior:- prognatia inferioară (Progenia);- micrognatia inferioară;- ocluzie deschisă.

Tratamentul chirurgical al prognatiei superioare (Prognatia)- cauzele şi clinica sunt elucidate în manualele de ortopedia stomatologică;- extracţia 4/4, rezecţia procesului alveolar în forma de pană şi retrotranspoziţia procesului

alveolar cu metode ortodontice (6 săptămâni).- operaţia Cele în modificare G.I.Semecenco. Metoda compusă şi dificila.- modificare noastră a operaţiei Cele (fără incizia mucoasei vestibulare (Şcerbatiuc D. 1975));- osteomie de tip Le Fort I.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A MICROGNATEI SUPERIOARE- Cauzele şi clinica în anualele de ortopedie stomatologică.

11

- Tratamentul chirurgical se întrebuinţează numai în cazuri pronunţate de patologie în vârstă de 18-20 ani.

- Tratamentul constă în înlăturarea dinţilor frontali, construcţia protezei, plastiei de contur în regiunea aperturii pirirforme după Ciole (bucăţile de cartilagiu) sau după A.Limberg (cartilaj fărâmiţat).

- Operaţia Vasmund – rezecţia pe linia Cheren cu deplasarea procesului alveolar înainte.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PROGNATEI (prognatie inferioară).

- Cauzele şi clinica, în manualele de ortopedie stomatologică.- În copilărie – tratamentul ortopedic.- Tratament chirurgical după 18-20 ani.- Pentru înlăturarea progeniei se folosesc câteva variante de intervenţii chirurgicale:a. rezecţia proceselor articulare – rar dă rezultate bune şi nu se foloseşte.b. operaţia Costenco – nu este atât de complicat, dar poate da complicaţii. hemoragie lezionarea nervului facial ocluzie deschisă.c. operaţia Limberg – osteotomia orizontală la nivelul ramurei mandibulei acces extrabucal.d. operaţia verticală a ramurei după 5 zilee. metoda A.Rauar – osteotomia în formă de scăriţă cu păstrarea nervului mandibular la nivelul

6/6; 7/7.f. operaţia Dweghezer – osteotomia orizontală a ramurei mandibulei cu acces endobucal.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A MICROGNATIEI UNILATERALE.- Etiologia nu este determinată- Operaşia se efectuiază dintr-o singură parte.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A MICROGENIEI- Simptome de faţă “în cioc”.- Cauzele – procese inflamatorii a urechii mijlocii, trauma mandibulei, dereglări embrionare.- Microgenia adeseori este în combinaţie cu anchioza.- Vârsta optimală pentru operaţie 18-20 ani.

a. Operaţiile care schimbă forma feţei – operaţii de contur (autocartilagiu, alocartilagiu).b. Operaţiile la însuşi osul mandibulei cu ţelul de a lungi mandibula.

- osteomielita în formă de scăriţă după Svistunov.- osteoplastia cu ţel de a lungi mandibula şi tratament chirurgical la maxilarul superior

(compactosteotomia).TRATAMENTUL CHIRURGICAL A OCLUZIEI DESCHISE

- Etiologia şi clinica în ortopedia stomatologică.- Intervenţia se efectuiază la ramura mandibulei sau la procesul alveolar. Metoda Costenco Metoda Limberg (cum mai sus). Înlăturarea clinurilor de la ramura mandibulei şi în regiunea corpului mandibulei. Descorticaţia după A. Cat şi tratament ortodontic ulterior. Rezecţia liberă a procesului alveolar cu osteotomia verticală a ramurei mandibulei cu

păstrarea nervului. Osteotomia în regiunea mentonieră (după Huluhen).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A RETROGNAŢIEI SUPERIOARE.- Retrognaţia superioară poate fi congenitală, posttraumatică, după heilo şi uranoplastie.- Deosebim 5 grupe de metode de operaţii.1. Osteotomia orizontală superioară.2. Osteotomia părţii frontale a procesului alveolar.3. Osteotomia fragmentară a maxilarului superior în blocul cu compactostomia tratament

ortodontic.4. Osteotomia piramidală în regiunea complexului nazo-maxilar.

12

5. Compactostomia cu tratament ortodontic. LITERATURA

1. Manualele cunoscute pentru studenţii facultăţii de stomatologie (C. Burlibaşa, G. Timoşca, T.Robustova, V. Zausaev, V. Dunaevschi etc.)

2. Chirurgia oro-maxilo-facială operativa Chişinău. După frof. M. Muhina 1974.3. Chirurgia traumatologică şi inflamatorie Iu. Bernadschii.4.Revistele contemporane pe specialitate.a. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Off publication of the european association for

cranio-maxilo-facial surgery.1994 –1995 –1996 –1997 -

b. International Journal of Oral and Maxillofacial surgery. 1994 – 1995 –

1996 –1997 –

13