Ministerul Sănătății al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Mdicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”Catedra de chirurgie OMFși Implantologie orală “Arsenie Guţan”

Patologia articulaţiei temporo-mandibulare

Dr.med., conferenţiar universitar Dumitru Sîrbu

Articulaţia-Temporo-Mandibulară (ATM) – componentă a sistemului stomatognat este singura articulaţie mobilă a craniului, cea mai evoluată şi cea mai complexă articulaţie a organismului.

ATM este considerată specială, prin arhitectură, biomecanică şi implicaţii funcţionale care favorizează masticaţia, deglutiţia, fonaţia.

Din punct de vedere structural ATM cuprinde: suprafeţe osoase articulare de tip condil, fosa glenoidă, tubercul articular meniscul inter-articular, elemente de unire (capsula şi ligamentele: ligamentele colaterale, ligamentul

capsular, ligamentul temporo-mandibular; ligamente accesorii: sfeno-, stilomandibular),

sinoviala, elemente vasculare şi nervoase.

1. Condilul mandibular2. Meniscul3. Fossa glenoidă4. Tuberculul articular5. Canalul auditiv

În cadrul afecţiunilor inflamatorii şi degenerative ale ATM sunt incluse artropatiile acute nespecifice sau specifice (gonococice, luetice, tuberculoase

Capsulita şi sinovita Retrodiscita Artritele

Capsulita, sinovita Proces inflamator ce interesează capsula articulară şi sinovia care o captuşeşte cu

modificari în componenţa lichidului sinovial.Ca factori etiologici incriminaţi :- traumatizmele acute exercitate pe structurile articulare sau adiacente

articulaţiei.- deschiderile exagerate ale gurii cu tensionarea capsulei şi sinoviei.- mişcările masticatorii exagerate efectuate în vederea triturării unor alimente

dure la nivelul molarilor , care presupun o îndepartare a capetelor articulare şi deci o elongare a capsulei articulare.

-Capsulitele pot fi şi consecinţa modificarilor adaptării structurilor discale , care antrenează tulburări în mecanica articulaţiei , cu alungirea capsulei şi inflamarea sinoviei.

- cu totul excepţional pot fi incriminate procese inflamatorii de vecinătate (conduct auditiv extern, tegumente, glanda parotidă)

Simptome – Debutul poate fi un discomfort în timpul mişcarilor de masticaţie, care ulterior se agraveză, apărînd durerea localizată la nivelul articulaţiei. Aceasta este continuă, putînd iradia în regiunile adiacente. Durerea poate fi însoţită de spasme musculare.

Mişcarile mandibulei sunt dureroase fapt ce determină pe pacient sa evite deschiderea gurii. Palparea articulaţiei de partea afectată este dureroasă .

Radiologic – se poate observa o largire a spaţiului articular, fără modificari ale poziţiei discului sau ale structurilor osoase.

Tomografia computerizată şi RMN evidenţiază prezenţa lichidului în articulaţie, asimetria poziţiei structurilor osoase şi a discului, afecţiunea fiind de regulă unilaterală.

În capsulitele apărute după traumatisme acute, pacientul îşi limiteză mişcările de deschidere a gurii, ca şi eforturile masticatorii, preferînd alimente moi.

Sunt indicate analgezicile, ca şi medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană, unde ultrascurte administrate pe zona articulaţiei şi lazer cu Co2 în doze antiinflamatorii aplicat pe articulaţie.

În cazul în care factorul etiologic este un proces infecţios al structurilor tisulare adiacente capsulei, se recurge la antibioterapie asociată cu limitarea deschiderii gurii şi analgezice.

Retrodiscita(retromeniscita)

Este un proces inflamator localizat la nivelul ţesutului retrodiscal , a cărui inervaţie senzitivă este foarte bogată. Afecţiunea apare în urma unor cauze extrinseci ca traumatizmul acut, sau în urma unei malocluzii instalată brusc (aplicarea unei proteze defectuase).Retrodiscita produce, pe lîngă tumefierea acestuia şi o deplasare anterioară şi inferioară a condilului cu inocluzie molară. În cazurile severe discul articular poate fi deplasat mult anterior astfel că marginea posterioară a acestuia va veni în contact cu capul condilian.Această deplasare bruscă este însoţită de regulă şi de apariţia unei hemartroze care poate favoriza apariţia anchilozei.

Retrodiscita poate aparea în urma unor cauze intrinseci , în special a deplasărilor anterioare exagerate a discului, determinînd condilul să se sprijine pe marginea posterioară a acestuia , în acest fel realizîndu-se o tensionare a ţesuturilor şi ligamentelor retrodiscale. Simptomul comun al retrodiscitelor este durerea care se activeză în momentul plasării mandibulei în ocluzie centrică molarii de partea afectată nu sunt în contact , în timp ce molarii de pe partea contrlaterală şi incisivii sunt în contact.

Diagnostic diferenţial - cu capsulita şi artritele acute este dificil atît în retodiscitele de cauză extrinsecă

(traumatică) cît şi în cele de cauză intrinsecă. În afecţiunile de cauză extrinsecă se poate stabili mecanismul de producere, dar în cele de cauză intrinsecă

- numai investigaţiile ocluziei, cele radiografice şi mai ales tomografice, rezonanţă magnetică nucleară şi artroscopia stabilesc afectarea tuturor structurilor

TratamentÎn retrodiscitele de cauză extrinsecă este indicat repaosul

funcţional pentru cîteva zile(3-4) pînă la stabilirea relaţiilor ocluzale normale, după care se încep mişcări atît de deschidere cît şi de lateralitate şi protracţie, pentru a preveni apariţia anchilozei. Nu este indicată injectarea de corticosteroizi intraarticular.

În afecţiunile de cauză intrinsecă este indicată repoziţionarea discului şi fixarea sa la condil, asociată sau nu cu intervenţia pe ligamentele retodiscale.

Artritaproces inflamator care afecteaza toate structurile ATM, şi în dependenţă de formă, se pot produce modificări degenerative. Sunt ca urmare a proceselor inflamatorii acute specifice şi nespecifice.

Se cunosc urmatoarele forme de artrite:• Artrite traumatice (plagi articulare în care se poate produce

deshiderea articulaţiei).• Artrite infectioase (specifice şi nespecifice (gonococice , sifilitice,

tuberculoase, actinomicotice)).• Artrite reumatoide. • Artrite hiperuremice (gutoase). • Artrite degenerative de tip artrozic.

Atritele acute temporo-mandibulare de origine nespecifică se datorează pătrunderii în cavitatea articulară a germenilor pe cale directă prin traumatizme deschise sau prin extinderea unor procese infectioase din vecinatate.

Osteite mandibulare, osteite a osului timpanic, frunculul conductului auditiv extern, otite medii supurate, abcese ale fosei temporale, abcese parotidiene.

Pe cale hematogenă – din cursul bolilor infecţioase (scarlatină, febră tifoidă, rujeolă).

Tabloul clinic

Este definit de 3 semne caracteristice:

1. Durerea

2. Limitarea mişcărilor mandibulare

3. Semne de inflamaţie acută

Durerile sunt localizate în regiunea articulaţiei bolnave sînt spontane, intense, pulsatile cu iradiere în ureche,

regiunea temporală şi regiunea geniană.

Mişcarile în articulaţia temporo-mandibulară sînt la început reduse apoi devin imposibile, din cauza durerii şi

trismusului instalat.

Bolnavii au o atitudine antalgică: gura întredishisă, mandibula uşor deviată de partea bolnavă.

Masticaţia este imposibilă, iar fonaţia dificilă, salivaţie abundentă deglutiţie dificilă.

Semne de inflamaţie acută:

Tumefacţie preauriculară care poate bomba şi în conductul auditiv extern. Tegumentele care acoperă

articulaţia sînt congestionate.

La palpare se percepe o împăstare dureroasă, uneori chiar fluctuenţă.

Palparea în conductul auditiv extern este extrem de dureroasă.

Bolnavii prezintă stare septică cu febră frisoane.

Diagnosticul diferenţial :

*Foliculita sau frunculul pretragian - aspect clinic , caracteristic tumefacţia este redusă .

*Limfadenita pretragiană – nu este însoţeşte de tulburări de dinamică a mandibulei , nici de dureri la mobilizarea ei.

*Parotiditele acute – prezintă semne clinice caracteristice interesarea articulară este redusă.

*Otomastoiditele supurate - prezintă o tumefacţie cu localizare retro-auricular mişcarile mandibulare nu sunt reduse.

*Nevralgiile trigeminale - caracterizată prin dureri lipsa semnelor de inflamaţie.

Tratament

În stadiul iniţial presupurativ se indică antibioticoterapia şi un tratament local care constă din comprese umede aplicate intermitent.

Articulaţia poate fi pusă în repaus cu ajutorul unei fronde mentoniere.

În formele purulente care sunt comfirmate prin puncţie se va practica incizia-drenajul la polul cel mai decliv al tumefacţiei.

Drenajul va fi asigurat cu lame de dren.După ce inflamaţia a retrocedat , este utilă mecanoterapia pentru a

se preveni instalarea constricţiei sau a anchilozei temporo-mandibulare.

Artrita traumatică cronică de tip artrozic cauzate de microtraumatizmele funcţionale a dezichilibrului ocluzal.

Deşi lipsesc semnele clinice al inflamaţiei acest tip de afecţiune induce schimbari la nivelul tuturor elementelor componente ale articulaţiei avînd un caracter distrofic-degenerativ.

Aceste afecţiuni au ca origine de debut artrite subacute nespecifice care au evolutie îndelungată urmînd să treacă în afecţiuni cronice.

Aceasta a determinat unii autori să le considere ca cronice.Tabloul clinic – predomină durerea crepitaţii şi dereglări în mecanica

articulară.Durerea este fenomenul care predomină şi este variat după localizare

şi intensitate.Durerea poate fi:Cu localizare numai în regiunea articulaţiei – se declanşează la

mişcările mandibulare sau are aspectul de nevralgie facială fără localizare precisă apare neregulat şi cu iradieri diferite.

Durerea poate iradia în ureche tîmplă frunte regiunea suborbitală , gonion , limbă gît.

Tabloul clinicPacienţii acuză dureri continue sau apariţia unui fond dureros

alternariv de intensitate variabilă descriindu-le ca senzaţii de presiune sau dureri lancinate.

Uneori durerile mai puternice pot fi dimineaţa la mişcarile mandibulei alteori seara cînd articulaţia este obosită.

Presiunea pe articulaţia temporo-mandibulară poate provoca durerea spontană.

Afecţiunea poate fi tradată de presiunile exercitate pe maseter şi temporali pterigoideanul extern care pot fi dureroasă ce-ia ce demonstrează implicarea musculaturii în dezechilibrul ocluzo-articular

Crepitaţiile sau pocniturile intra-articulare pacientul le percepe mai rar de obicei se simt la palpare în timpul mişcărilor de închidere sau deschidere.

Cracmentul se manifestă ca o pocnitură aspră-şi aparte mai frecvent la deschiderea decît la inchiderea cavităţii bucale

Tulburări de mecanică se manifestă prin limitarea şi adesea dedublarea mişcării de deschidere care constă într-o întrerupere a deschiderii la amplituda de 5-15mm, după care deschiderea e mai îngreuiată.

Forţa mişcării de deschidere a gurii scade mişcarea devenind evitantă.

Bolnavii au tendinţa de prodenţie inferioară cu ocluzie cap la cap şi de deplasare laterală a mentonului de partea opusă leziunii sau dacă artoza este bilateral către partea cel mai puţin afectată.

Pacienţii mai pot acuza : cefalee, migrenă hemispazm facial, tulburări ale senzaţiilor gustative.

Semne sinusale - senzaţie de nas înfundat rinoree, dureri infraorbitale;

Semne auriculare – otalgii, ameţeliSemne salivare – sealoree sau asealie.

Diagnosticul diferenţial

-Artritele acute, prezintă alterarea stării generale, iar local sunt prezente semnele de inflamaţie.

-Nevralgia trigeminală – se caracterizează prin dureri foarte puternice, lipsesc semnele de inflamaţie acută.

-Algiile vasculare ale feţei apar în special noaptea se localizaeză la nivelul orbitei.

Tratamentul – presupune profilaxia artritelor temporo - mandibulare cu înlaturarea factorilor ocluzo-

articulari traumatizanţi prin proteze şi protezări corect efectuate , şlefuiri selective înalţarea sau coborîrea ocluziei realizarea ghidajului mandibular.

Medicaţia constă în suprimarea senzaţilor dolore acuzate de pacient cu stabilirea remediului. Se vor aplica gutiere sau placi palatinale cu plan retroincizival ce-ia ce va crea o stare de repaos a articulaţiei temporo- mandibulare şi deci remiterea durerilor. Durerile pot reveni dacă nu se intervine în timp scurt la înlaturarea factorilor cauzali .

Durerile se liniştitesc prin administrarea de analgetice intraarticular şi este recomandat ca articulaţia să fie în repaos prin aplicarea frondei mentoniere.

Tratamentul medicamentos se efectuiază cînd predomină leziuni ale capetelor articulare prin administrare intraarticulare ale hidrocortizonului şi a antibioticelor.

Utilizarea acestor substante timp îndelungat poate contribui la dezvoltarea necrozei capetelor osoase.

La epuizarea tuturor remediilor de tratament ca metode de excepţie se va recurge la meniscotomie, capsulografie, sau rezecţia condilului mandibular.

Tratamentul chirurgical urmăreşte de regulă optimizarea funcţiei articulare, adresîndu-se atît aparatului discal şi discului cît şi a suprafeţelor articulare dacă acestea sunt afectate.

Discectomia (meniscectomia) – este indicată în cazul fragmentării discale, cu o degenerescenţă mucoidă a acestora.

Intervenţia a fost mult practicată cu interpoziţia în locul discului a unui implant acrilic sau din teflon.

Acest tip de tratament este urmat de diminuarea mişcarilor mandibulare cu o redoare articulară marcată prin înfundarea capului condilian în cavitatea glenoidă.

Are o evoluţie spre anchiloză, tulburări ocluzale prin ascensionarea ramului ascendent al mandibulei şi contact molar precoce.

Supraîncărcarea articulaţiei sanatoase în caz de intervenţie unilaterală prin hipermobilitatea articulaţiei.

Acest tip de intervenţie asupra articulaţiei nu şi-a dovedit utilitatea ei in timp.

Artroza= alterare distructiva a cartilagiilor sau fibrocartilagiilor articulare, de natura degenerativa, denotând un fel de îmbatrânire prematura.

-pe masura ce artroza progreseaza, suprafata cartilagiilor si a osului de dedesubt devine neregulata, apar excrescente osoase ("ciocuri", "noduri")-consecinta este imposibilitatea culisarii fine a suprafetelor articulare care în schimb se freaca între ele, mai ales cu ocazia miscarilor solicitante

SIMPTOME

• durere - simptomul care apare primul. Uneori este foarte intensă. Uneori iradiaza în regiunile învecinate.

• rigiditate - apare dimineata sau dupa repaus. Dispare dupa 1-2 minute de miscare.

• limitarea miscarilor - devine dificila efectuarea miscarilor mandibulei cum ar fi deschiderea gurii şi mişcările laterale.

• uneori semne de inflamatie apare în artroza, datorita inflamatiei consecutive suprasolicitarii articulatiei.

Metode paraclinice de diagnosticare

• Ortopantomografie• CT• RMN(rezonanta magnetica nucleara)

= metoda de electie neinvaziva, prin punerea în evidenta a structurilor musculare, discoligamentare si cartilaginoase.

• Artroscopie = diagnosticarea unor modificari degenerative, a perforatiilor si chiar si în dislocarile discului.

Diagnosticul diferential:• Osteoartrita = inflamatie a articulatiilor; termen general care

include peste 100 de afectiuni care afecteaza forte multe persoane de orice vârsta, si care se manifesta prin durere, inflamatie si limitarea miscarilor.

• Reumatism = termen vag atribuit unui grup de afectiuni, acute sau cronice, de cauze diverse, afectând de obicei articulatiile. În limbaj medical, se foloseste numai însotit de un calificativ (reumatism inflamator, r.articular acut, r.degenerativ, etc.).

Metodele de tratament:

• Metodele simple (acasa)• Compresele reci sunt foarte eficiente pentru reducerea senzatiei de durere

în primele zile ale reactivarii. • Dieta – alimentarea bazata pe produse de origine vegetala, bogata în fibre si

saraca în grasimi, care ofera toate substantele nutritive necesare.• Protejarea articulatiilor

Tratamentul medicamentosTratament Clasic: Dupa eliminarea cauzelor directe se practica tratament• antiinflamator (nesteroidiene - reduc durerea si inflamatia =

aspirina, ibuprofen, indometacin, diclofenac, ketotifen), • antialgic = unguente (cu fenilbutazona, diclofenac,

piroxicam, etc.) care se aplica pe zona dureroasa,

• Tratamente Laser : Este indicat pentru ameliorarea mai rapida a bolii prin efectul antiinflamator si

analgezic, biostimulant • Tratamentul cu laser de joasa putere este complet nedureros, neinvaziv si aplicat

corect nu are efecte secundare notabile in afectiunile in care are indicatii • In timpul tratamentului cu laser atat pacientul cat si medicul curant poarta

mijloace de protectie ale ochilor.

Tratamente NATURISTE

• Tratamente naturiste pe baza de plante medicinale (extract natural, ceaiuri, amestec de ceaiuri)

• APITERAPIE

Bibliografie :

1. G.Timoşca , C.Burlibaşa – Chirurgie Buco-Maxilo-facială.2. Marius Pricop, Emil Urtilă – Infecţiile buco-maxilo-faciale.

Mulţumesc pentru atenţie!