TULBURĂRI LIMITROFE

TULBURĂRI NEVROTICE, CORELATE CU STRESUL ŞI TULBURĂRI SOMATOFORME. TILBURĂRI DE PERSONALITATE

ETIOPATOGENEZĂ. CLASIFICARE. CLINICĂ. EVOLUŢIE. DINAMICĂ. TRATAMENT

Tulburări de limită – tulburări care se plasează la hotar între psihoze şi starea de normalitate psihică. Includ:

1. Tulburările nevrotice, corelate cu stresul şi tulburările somatoforme sau nevrozele ( determinate de factorii psihotraumatizanţi acuţi sau cronici);

2. Tulburările de personalitate sau psihopatiile (anomalii de caracter sau devieri de caracter).

I. TULBURĂRI NEVROTICE, CORELATE CU STRESUL ŞI TULBURĂRI SOMATOFORME.

Termenul de nevroză a fost întrodus de savantul scoţian Cullen în 1771, a inclus în

această concepţie toate variantele de boli funcţionale ale sistemului nervos.

Sub aspect psihanalitic tulburările nevrotice sunt rezultatul unor conflicte

intrapsihice cu rădăcini în copilărie sau cum spunea Freud ele iau naştere din conflictul

dintre „dorinţe” şi „nevoi”.

În etiologia nevrozelor sunt incriminaţi următorii factori:

1. Declanşatori - psihotraumele de diversă intensitate (majore sau cumulate de intensitate mai mică dar repetitive la locul de muncă, în familie, etc.);

2. Predispozanţi - personalitatea sau structura caracterologică particulară;3. Favorizanţi – fundalul somatic.

Caracteristici:1. Sunt maladii funcţionale, adică nu sunt însoţite de o boală cerebrală organică;2. Pacientul nu pierde contactul cu realitatea;3. În general au un caracter temporar şi reversibil.

Tulburările nevrotice se pot manifesta prin:

1. Simptome nevrotice separate, izolate;2. Simptome nevrotice minore;3. Sindroame nevrotice specifice.

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR NEVROTICE

În ICD - 10 termenul de nevroză a fost substituit prin tulburare nevrotică şi

corespunde blocului F 40-F 48:

Include:

1. Tulburări anxios-fobice;

2. Tulburări obsesiv-compulsive;

3. Reacţiile acute la stres şi tulburări de adaptare;

4. Tulburări disociative (de conversie, histrionice, isterice);

5. Tulburări somatoforme;

6. Neurastenia.

Tulburări anxios-fobice

F 40.0 Agorafobia

F 40.00 Fără tulburare de panică;

F 40.01 Cu tulburare de panică;

F 40.1 Fobii sociale;

F 40.2 Fobii specifice (izolate);

F 40.8 Alte tulburări anxios-fobice;

F 40.9 Tulburare anxios-fobică, nespecificată.

ANXIETATEA este starea patologică ce se caracterizează printr-un simţământ de

„teamă fără obiect” însoţit de semne somatice care indică hiperactivitatea sistemului

nervos autonom. Se diferenţiază de frică prin faptul că aceasta este un răspuns la o cauză

cunoscută („teamă cu obiect”).

Semne şi simptome ale tulburărilor anxioase

Semne somatice Semne psihologice

Tremor, tresăriri musculare Senzaţie de fricăDureri lombare, cefalee Dificultăţi de

concentrareTensiune musculară HipervigilenţaDispnee, hiperventilaţie InsomnieFatigabilitate „Nod în gât” (globus)Răspunsuri de tresărireHiperactivitate autonomă

Roşeală şi paloare Tahicardie, palpitaţii Transpiraţii

Mâini reci Diaree

Uscăciunea gurii (xerostomie)

Micţiuni frecventeParesteziiDificultăţi de deglutiţie

Agorafobie – teama de a se găsi în locuri deschise, singur în afara locuinţei sau într-

o mulţime. Agorafobia poate să apară izolat, cu toate că, de regulă, bolnavii au şi

atacuri de panică asociate.

Anxietatea anticipatorie se caracterizează prin senzaţia că va apare panica cu

neajutorare şi umilire. Agorafobicii pot să devină incapabili să-şi părăsească locuinţa,

fără să plece vreodată de acasă sau ieşind numai cu un însoţitor.

Criteriile de diagnostic pentru atac de panică (perioadă distinctă de frică sau

discomfort intens, în care cel puţin patru din simptomele următoare apar brusc şi ating

intensitatea maximă în decurs pănă la 10 minute)

Simptome caracteristice atacului de panică

1. palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;

2. transpiraţii;

3. tremurături sau tremur al întregului corp;

4. senzaţie de lipsă de aer sau de sufocare;

5. senzaţia de a se înnăbuşi;

6. durere sau discomfort toracic;

7. greaţă sau discomfort abdominal;

8. senzaţia de ameţeală, de instabilitate, de „cap uşor” sau de leşin;

9. derealizare (senzaţii de irealitate) sau depersonalizare (detaşare de propriul

self);

10.teama de a nu-şi pierde controlul sau de a nu înnebuni;

11.teama că va muri;

12.parestezii;

13.valuri de frig sau căldură

Fobia socială

Frică iraţională de situaţii publice. Persoanei îi este frică de faptul că se va comporta

în moduri care vor fi umilitoare sau stânjenitoare: frica de a mânca în public, frica de a

vorbi în public, frica de a se înroşi în public, etc.

Fobia specifică

Fobia specifică – frică marcată şi persistenţă de un obiect al fobiei (de ex., zborul cu

avionul, înălţimi, animale, injecţii, vederea sângelui); tipul fobiei poate fi : animal, mediu

natural, situaţional, etc.

Expunearea la situaţia socială temută sau la stimulul fobic produce aproape constant

anxietate, care poate lua forma unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de

situaţie.

Persoana respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă sau nerezonabilă.

Situaţiile sociale şi cele fobice sunt de obicei evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu

anxietate sau suferinţă intensă.

Tulburări obsesiv-compulsive

Includ: - obsesiile;

- compulsiile

Obsesia este o idee, un sentiment sau o imagine care apare repetat şi persistent în

conştiinţa subiectului. Acesta este conştient de faptul că sunt anormale, este dominat şi

deranjat de prezenţa lor, încearcă permanent să le înlăture, dar fără succes. De cele mai

multe ori obsesiile ideative au un conţinut foarte neplăcut, în discordanţă evidentă cu

personalitatea şi educaţia subiectului. Ele creează o stare de anxietate sau discomfort

psihic pe care pacientul încearcă să o diminueze prin dezvoltarea unor ritualuri sau

compulsii (activităţi repetitive, care odată efectuate, scad anxietatea în legătură cu o

obsesie). De cele mai dese ori sunt executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau

pulsiune inacceptabilă.

Tratament: Farmacoterapie în asociere cu psihoterapie

Remedii medicamentoase utilizate:

1. Benzodiazepine:

- Diazepam 5-10 mg. până la 30 mg./zi în agitaţiile acute, dar nu timp îndelungat, deoarece pot cauza dependenţă fizică.

- Alprazolam (xanax) – 0,25-0,50 mg. oral de 3 ori în zi, doza se poate creşte la 6-8 mg./zi, are efect rapid în tulburarea de panică şi agorafobie.

- Clonazepam 2-6 mg./zi în tulburarea prin panică, tulburarea de stres posttraumatică;

- Lorazepam 2-6 mg./zi în agitaţia acută.

2. Antidepresive (doze recomandate antipanică)

- ISSR (inhibitori selectivi ai racaptării serotoninei) Paroxetina 20-60 mg./zi;Fluoxetina 20-40 mg./zi;Citalopram 20-40 mg./zi.

- Antidepresive tricicliceImipramina 150-300 mg./zi;Clomipramina 50-125 mg./zi;

- IMAO (inhibitori ai monoaminoxidazei)Fenelzina 15-45 bid.

- RIMA (inhibitori reversibili ai monoaminoxidazei)Maclobemid 300-600 mg./zi.

- Antidepresive atipiceVenlafaxina 50-150 mg./zi.

3. Psihoterapia

- Suportivă;- Psihoterapia orientată către conştientizare;- Terapia comportamentală;- Terapia cognitivă;- Terapia de grup.

Reacţiile acute la stres sever şi tulburări de adaptare (psihozele reactive)

Sunt determinate în mod direct de o situaţie stresantă puternică sau de o modificare

psihotraumatizantă în viaţa unei persoane.

Includ:

Reacţii acute la stres;

Tulburari de stres posttraumatic;

Tulburări de adaptare.

Sunt determinate în mod direct de o situaţie stresantă puternică sau de o modificare

psihotraumatizantă în viaţa unei persoane.

Reacţii acute la stres

Caracteristici: - sunt declanşate de o situaţie psihotraumatizantă severă;

- legătura dintre situaţia stresantă şi manifestarea clinică este clar demonstrabilă;

- durata de evoluţie este scurtă, de la câteva ore până la câteva zile, în funcţie de cât

de rapid este înlăturat sresul;

- simptomatologia se caracterizează prin polimorfism şi instabilitate,

- durata până la 3 zile;

Simtomele care apar în această tulburare sunt:

- îngustarea câmpului conştiinţei;

- agitaţie;

- stupoare;

- anxietate;

- tulburări neurovegetative;

- fuga,

- depresia;

- manifestări isterice;

- agresivitate.

Tulburari de stres posttraumatic

Sunt tulburari care apare după un stres de mare intensitate (depăşind cadrul experienţei

umane obişnuite: situaţii care pun viaţa în pericol, cum ar fi participarea la războaie,

catastrofe, atentate teroriste, accidente, viol, etc.), la care pacientul participă singur sau în

grup şi în timpul cărora se simte complet neajutorat şi lipsit de apărare.

Caracteristici:

- retrăirea mentală a evenimentului psihotraumatizant sub forma imaginilor şi a

gândurilor;

- discomfort sever psihic şi fizic (perturbări neurovegetative) declanşat de situaţii care

simbolizează sau sugerează evenimentul psihotraumatizant;

- evitarea oricăror evenimente sau discuţii care amintesc trauama;

- lipsa de interes şi pesimismul în legătură cu viitorul;

- retragerea din activitate;

- tulburări de somn, cognitive;

- irascibilitate, hipervigilenţă.

Tratament: Psihoterapie

Tulburări de adaptare

Sunt tulburări cu manifestări polimorfe (emoţionale, comportamentale), tranzitorii,

care apar la scurt timp după o modificare în viaţa subiectului sau după un eveniment

stresant (la adulţi probleme financiare, maritale, profesionale, la adolescenţi – probleme

cu părinţii, în special probleme de comunicare, probleme şcolare), durata de evoluţie

acceptată este de maxim 6 luni.

Tulburările de adaptare comportamentale sunt de trei ori mai frecvente la adolescenţi

decât la adulţi.

Manifestările clinice includ:

- simptome depresive ;

- simptome anxioase;

- tulburări de comportament;

- combinaţii de depresie, anxietate şi tulburări de comportament;

- plângeri fizice;

- scăderea randamentului şcolar sau profesional.

Tratamentul este predominent psihoterapeutic, în cazul asocierii anxietăţii şi

depresiei – medicaţie cu anxiolitice şi antidepresive.

Tulburări disociative (isteria)

Disociaţia este caracterizată prin disfuncţionalitatea pasageră a unităţii psihice care

se manifestă prin lipsa de concordanţă între conştiinţă, identitate, memorie şi

comportamentul motor.

Isterică a fost descrisă din cele mai vechi timpuri, Hipocrate considera isteria ca o

boală exclusiv a femeii. Mai minuţios a fost studiată de Charcot în secolul al XIX-lea,

a evidenţiat mai multe forme de manifestare a isteriei, iar în continuare P.Janet a definit

isteria drept boală funcţinală. Aşadar isteria este o stare patologică determinată de

diferiţi factori psihogeni care se manifestă printr-un tablou clinic polimorf incluzând

tulburări psihice, motorii, senzitive şi vegetative.

Includ:- amnezia disociativă;

- fuga disociativă;

- stuporul disociativ;

- tulburări disociative motorii;

- convulsiile disociative;

- anestezia disociativă

Caracteristici ale tulburărilor disociative:

- debutează după o situaţie psihotraumatizantă sau după o perturbare a relaţiilor

interpersonale ( ex.: conflict marital);

- există „la belle indeference”: se referă la atitudinea detaşată (lipsa de suferinţă reală

faţă de simptomele pe care le expune în mod dramatic);

- durata acestor manifestări este corelată cu persistenţa problemelor subiectului care

pot fi recunoscute sau nerecunoscute de el;

- nu poate fi identificată o afecţiune organică (clinic sau paraclinic) responsabilă de

aceste manifestări;

- simptomele se remit la sugestie, dar pot reveni cu aceiaşi intensitate;

- polimorfismul mare al manifestărilor.

Tulburări motorii

- Paralizia funcţională - se poate manifesta prin monoplegii, hemiplegii şi paraplegii,

precum şi prin contracturi ale diverselor grupuri de muşchi;

- Astazia-abazia – bolnavul nu poate sta în picioare, necesită în permanenţă un sprijin,

atunci când se află de unul singur se depleasează fără careva probleme;

- Tulburări de mers – mers specific - mersul lui Food, merge fără a detaşa piciorul

de pământ, „mătură cu el pământul”;

- Tremorul – este exagerat;

- Afonia, disfonia şi mutismul – nu sunt însoţite de nici o tulburare la nivelul

buzelor, limbii, palatului sau corzilor vocale şi pacientul poate tuşi fără careva dificultăţi;

- Crize de căscat şi de sughiţ;

- Dificultăţi la deglutiţie - ce ţin atât de alimente solide, cât şi de lichide.

Tulburări senzoriale

- Anestezia - nu corespunde inervaţiei cunoscute a zonei respective;

- Hiperesteziile – de obicei localizate la nivelul capului şi abdomenului, descrise ca

senzaţii dureroase sau ca arsuri;

- Orbirea sau cecitatea isterică – dar evită să se lovească;

- Surditatea – dar un zgomot puternic îl poate trezi;

- Greţuri şi vărsături isterice.

Convulsii disociative

Accesul disociativ Accesul epileptic

1. Debut lent 1. Debut brusc

2. Cădere fără lovituri 2. Cădere soldată frecvent cu traumetisme

3. Conştiinţa lucidă 3. Pierderea cunoştinţei

4. Convulsii dezorganizate 4. Convulsii simetrice, organizate, automate

5. Reflexe sfincteriene păstrate 5. Abolite

6. Durata până la 30 minute 6. Până la 5 minute

7. Fără muşcarea limbii 7. Cu muşcarea limbii

8. EEG fără modificări 8. EEG cu modificări specifice

9. Răspuns pozitiv la întrebări 9. Nu răspunde la întrebări

10. După criză starea generală satisfăcătoare, 10. Postcritic cefalee, ameţeli,

amnezie parţială amnezie totală.

11.Recuparare rapidă 11. Recuperare lentă.

Tratament: Simptomele se pot remite spontan sau în urma tratamentului

psihoterapeutic , dar recidivează cu uşurinţă, cu tendinţă spre cronicizare.

Tulburările somatoforme

Includ: Hipocondria

Durerea psihogenă

Caracteristici:

- Reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin plângeri somatice multiple şi

diverse, care sugerează o boală somatică,

- Deşi simptomul este de aspect somatic (somatoform), nu poate fi demonstrată clinic

şi paraclinic o afecţiune somatică responsabilă de prezenţa acestuia;

- Aceste afecţiuni sunt secundare unor conflicte psihice;

- Tulburarea creează discomfort pacientului, se poate asocia cu depresie şi anxietate;

- Subiecţii sunt vizitatori frecvenţi ai cabinetelor medicale şi spitalelor, şi în general

nu acceptă ideea că tulburarea este psihică şi nu somatică.

Hipocondria – convingerea, dar şi frica bolnavului, că are o boală incurabilă care

progresează. Rezultatele normale ale investigaţiilor paraclinice nu conving subiectul de

absenţa bolii.

Durerea psihogenă – se caracterizează prin prezenţa durerii într-una sau mai multe

părţi ale oragnismului, aceasta nu este explicată de o afecţiune somatică şi este în

relaţie temporală cu un conflict psihic sau o situaţie stresantă.

Evoluţia de obicei cronică, tratamentul de elecţie psihoterapic, la asocierea depresiei

şi anxietăţii farmacoterapie.

Neurastenia

În declanşarea acestui tip de nevroză un rol important are caracterul cumulativ al

situaţiilior psihotraumatizante, precum şi factorii constituţionali şi somatici.

Criterii de diagnostic:

a. prezenţa plângerilor şi preocupărilor persistente privind fie o oboseală apărută după

eforturi mentale, fie o slăbiciune şi o epuizare fizică, chiar după eforturi minime;

b. prezenţa a cel puţin două dintre simptomele următoare:

- dureri musculare; - tulburări de somn;

- ameţeli; - incapacitatea de a se relaxa;

- cefalee; - iritabilitate;

- dispepsie.

c. absenţa simptomelor neurovegetative sau depresive suficient de severe sau prelungite

pentru a justifica diagnosticul independent. Sindromul de neurastenie este echivalent

cu aceluia de sindrom de fatigabilitate cronică întâlnit în alte tratate.

Au fost descrise 4 forme de neurastenie:

- forma simplă;

- forma depresivă;

- forma anxioasă;

- forma cenestopată.

Tot din punct de vedere clinic mai distingem şi:

- forma hiperstenică (predomină reacţiile afective);

- forma hipostenică (predomină slăbiciunea, astenia, adinamia).

Tratament: Asocierea terapiei medicamentoase (antidepresivă, anxiolitică) cu psihoterapia s-a dovedit a fi cea mai eficientă abordare terapeutică.

TULBURĂRI DE PERSONALITATE

Date istoriografice

Încă din secolul XIX, în Franţa , au fost observate şi descrise de către J.Esquirol şi

Ph.Pinel persoane care, deşi nu prezentau simptome psihotice, erau incapabile să se

adapteze social. În 1835 un englez, J.Prichard descrie acest tip de persoane şi denumeşte

această categorie „nebunie morală”. O contribuţie esenţială la descrierea tipurilor de

personalitate a avut-o Freud prin elaborarea teoriei privind dezvoltarea personalităţii, a

teoriei instinctelor şi descrierea personalităţii isterice. Emil Kraepelin, în 1921, în

Germania, observă şi sublinia legătura dintre tulburările de personalitate şi anumite boli

psihice. Kurt Schneider (1934) a clasificat şi a descris zece tipuri de personalitate

patologice (hipertimia, depresivă, fanatică, senzitivă, fără afecţiune, labilă, isterică,

anankastă, cu voinţă slabă, astenică), tipuri care se află la baza clasificărilor actuale.

Definiţie, noţiuni generale

Tulburările de personalitate constituie o deviaţie de la „normă”, în sensul în care

personalitatea se dezvoltă dizarmonic, iar trăsăturile interne ale subiectului şi

comportamentul acestuia sunt rigide şi dezadaptate, alterând substanţial capacitatea de

adaptare şi de relaţionare socială.

Psihopatiile constituie o patologie a personalităţii care se manifestă prin anomalie a

caracterului, instabilitate emoţională, dizarmonie. La stimuli ordinari psihopatul

reacţionează neordinar. Patologia acestora se manifestă în sfera emoţional-volitivă, pe

când intelectul rămâne intact. Patologic la ei sunt faptele, conduitele şi comportamentul.

Printre personalităţile cu tulburări de personalitate se întâlnesc persoane cu intelect înalt,

dar în pofida acestora ei nu-şi pot controla emoţiile şi respectiv comportamentul, gândirea

lor în acest caz are un caracter „afectiv”. De aceea psihopatul în timpul reacţiilor şi

decompensărilor face şi spune , ce apoi regretă.

Psihopatia persistă pe parcursul întregii vieţi.

Psihopatul este omul din cauza caracterului căruia suferă atât el însăţi, precum şi cei

din jur.

Accentuarea de caracter - presupune intensificarea puterii de manifestare a unei

trăsături caracterologice, dar aceasta nu ajunge la gradul de patologic.

Criterii de stabilire a diagnosticului de tulburare de personalitate sau psihopatie:1. Patologice se cer a fi nu numai unele trăsături ale caracterului, dar un ansamblu de

trăsături;2. Trăsăturile de caracter se cer a fi ireversibile sau puţin reversibile;3. Trăsăturile patologice de caracter trebuie să fie dezvoltate până la gradul ce duce la

dezadaptare socială.

Epidemiologie

1. Prevalenţa este de 6-9%, posibil chiar până la 15%;

2. Analogul precoce este o tulburare a temperamentului. De regulă, tulburarea de

personalitate devine evidentă pentru prima dată spre sfârşitul adolescenţei sau în

perioada de adult tânăr, dar poate să fie evidentă şi din copilărie;

3. Femeile şi bărbaţii sunt egali afectaţi;

4. Familia pacientului are adeseori un istoric nespecific de tulburări psihiatrice. În cele

mai multe tulburări de personalitate s-a stabilit că există o anumită transmisiune

genetică parţială.

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE

Clasificarea ICD – 10:

- Tulburarea paranoidă a personalităţii;

- Tulburarea schizoidă a personalităţii;

- Tulburarea disocială a personalităţii;

- Tulburarea emoţional-instabilă a personalităţii cu două subtipuri: impulsiv şi

borderline;

- Tulburarea histrionică a personalităţii;

- Tulburarea anancastă (obsesiv-compulsivă) a personalităţii;

- Tulburarea anxioasă a personalităţii;

- Tulburarea dependentă a personalităţii.

Clasificarea DSM-IV (în clustere, cu considerarea anumitor dimensiuni)

Primul grup:

- Tulburarea paranoidă a personalităţii;- Tulburarea schizoidă a personalităţii;- Tulburarea schizotipală a personalităţii.

Dimensiuni considerate: gradul de excentricitate, ciudăţenie

Al doilea grup:

- Tulburarea antisocială a personalităţii;- Tulburarea borderline a personalităţii;- Tulburarea histrionică a personalităţii- Tulburarea narcisică a personalităţii;

Dimensiuni considerate: gradul de labilitate emoţională

Al treilea grup:

- Tulburarea evitantă a personalităţii;- Tulburarea dependentă a personalităţii;- Tulburarea obsesiv-compulsivă a personalităţii.

Dimensiuni considerate: gradul de anxietate

În etiologia tulburărilor de personalitate au fost incriminaţi următorii factori:

- genetici (studiile pe gemeni monozogoţi separaţi la naştere au demonstrat o concordanţă de 50% a trăsăturilor de personalitate);

- hormonii, în special hormonii androgeni care au fost corelaţi cu niveluri crescute de agresivitate;

- neurotransmiţătorii – a fost subliniată implicarea dopaminei şi serotoninei în anumite manifestări ale personalităţii.

Caracteristici generale ale tulburărilor de personalitate

Tulburările de personalitate au anumite caracteristici generale care se regăsesc şi în criteriile de diagnostic din cele două sisteme de clasificare (ICD-10 şi DSM-IV):

1. Tulburările de personalitate sunt dezvoltări dizarmonice ale personalităţii, rezultând în pattern-uri afective, cognitive şi comportamentale, permanente, specifice şi rigide, a căror primă influenţă se manifestă asupra capacităţii de integrare şi funcţionare socială a subiectului.

2. Tulburarea de personalitate poate fi apreciată în cazul în care subiectul are o inteligenţă normală.

3. Trăsăturile maladaptive sunt stabile în timp şi inflexibile, putănd fi recunoscute în adolescenţă şi fiind permanente pe parcursul vieţii.

4. Mecanismele de apărare sunt aloplastice (subiectul încearcă să schimbe sau să adapteze mediul necesităţilor sale şi nu să se adapteze el acestuia).

5. Trăsăturile dizarmonice sunt egosintonice (subiectul nu-şi consideră trăsăturile anormale, ci ca fiind parte a propriei personalităţi)

6. Valorile etice şi idealurile subiectului sunt şi ele în dezacord cu cele ale societăţii din care fac parte.

7. Modificările afectivităţii sunt complexe şi privesc intensitatea, adecvarea şi constanta reacţiei emoţionale. Cea mai frecventă întâlnită este instabilitatea afectivă.

8. Relaţiile interpersonale sunt deficil de stabilit, pline de tensiune şi greu de menţinut datorită impactului pe care stilul şi modul de relaţionare şi comportament îl au asupra celorlalţi.

9. Incapacitatea de a menţine relaţiile interpersonale, de a se adapta social determină anxietate şi depresie, tulburări care se întâlnesc frecvent la persoanele cu tulburări de personalitate.

10.Tulburările de personalitate se asociază frecvent cu abuzul de droguri şi de alcool.

De obicei diagnosticul de psihopatie nu se stabileşte în copilărie. Acesta poate fi

diagnosticat la sfârşitul adolescenţei, începutul vârstei adultului, adică la 18-22 ani.

Schematic – tulburările de temperament pot evalua în tulburări de personalitate, dar

acestea structurate nu rămân stabile or neschimbate.

Tulburările de personalitate deja stabilite sunt supuse unei dinamici transversale, atât

sub influenţa factorilor interni-ereditari, cât şi sub influenţa celor externi, a mediului.

Aceasă dinamică transversală include noţiunile de:

Fază – acutizare ideopatică (fără motive) a trăsăturilor de personalitate care este

însoţită, de regulă de scaderea dispoziţiei;

Reacţie – este o agravare pronunţată , acutizare mai profundă a trăsăturilor

caracterologice sub influenţa factorilor externi, în timpul căreia are loc evidenţierea,

concentrarea trăsăturilor patologice, creşterea intensităţii emoţionale şi erupţia afectivă;

pentru fiecare grup de psihopatie este caracteristic un anumit tip de reacţie, adică reacţia

este tipologică;

Trăsăturile caracterologice ale persoanei psihopate crează dificultăţi relaţionale cu

mediul ambiant, astfel încât asemenea persoane sunt tot timpul în dezacord cu cei ce îl

înconjoară. Totuşi în unele cazuri din partea acestora intervin stări de compensare.

Compensare activă – din partea persoanei psihopate, care se străduie să se abţină de

la manifestarea trăsăturilor patologice;

Compemnsare pasivă – din partea anturajului, când acesta se străduie să neutralizeze

sau să anihileze trăsăturile patologice ale personalităţii.

Atunci când psihopatul pierde posibilitatea de adaptare vorbim despre decompensare,

cu reacţii, descărcătura afectivă, ruperea mecanismelor de compensare, ce duce la

conflicte majore cu mediul microsocial. Indivizii devin conflictuoşi, iritabili, sensibili la

orice acţiune din exterior. Fiecare decompensare ulterioară este mai profundă decât

precedenta. Cu cât tulburarea de caracter este mai severă, cu atât decompensările sunt mai

frecvente, mai profunde şi mai persistente.

Evoluţie şi prognostic Variabile. Pacienţii sunt de obicei stabili sau se deteriorează, dar unii bolnavi se ameliorează.

Tratament De regulă bolnavii nu au motivaţie terapeutică. Altfel, se folosesc modalităţi multiple şi uneori mixte: psihanaliza, psihoterapie psihanalitică, psihoterapie suportivă, terapie cognitivă, terapie de grup,, terapie familială, terapie de mediu, spitalizare, farmacoterapie.

PSIHIATRIA – SCOP, OBIECTIVE, ISTORIA ACESTEI DISCIPLINI. SITUAŢIA EI ACTUALĂ. LOCUL PSIHIATRIEI PRINTRE CELELALTE DISCIPLINI MEDICALE.

ASISTENŢA PSIHIATRICĂ. CLASIFICAREA TULBURĂRILOR MINTALE ŞI DE COMPORTAMENT, CONFORM ICD – 10 şi DSM – IV. TULBURĂRILE DE PERCEPŢIE.

Psihiatria – disciplină biopsihosocială studiază:

- tulburările mintale, etiologia şi patogeneza lor;

- organizezaă asistenţa staţionară şi dispensarică;

- stabileşte măsurile profilactice, terapeutice şi de recuperare a bolnavilor cu

afecţiuni psihice.

Direcţii psihiatrice

Psihiatria generală: se ocupă cu tulburările și bolile psihice la persoane de vârstă

adultă.

Psihiatria de urgență intervine în cazuri acute: impuls la sinucidere,

decompensare acută a unei psihoze preexistente etc.

Gerontopsihiatria are ca obiect tulburările psihice la persoane în vârstă înaintată

(în mod arbitrar dupâ 60 de ani), care fie că au fost deja bolnavi psihic la o vârstă mai

tânără și trebuie îngrijiți, respectiv tratați în continuare, fie că manifestările mintale

morbide sunt condiționate de procesul de îmbătrânire.

Psihiatria copilăriei și adolescenței, având ca domeniu categoria de vârstă până

la 21 de ani, a devenit o specialitate de sine stătătoare.

Psihiatria judiciară se ocupă cu expertiza responsabilității civile și penale a

delincvenților și cu tratarea lor, în caz de existență a unei boli psihice.

Psihiatria militară studiază tulburările psihice în rândul militarilor şi apreciază

starea psihică la recruţi în condiţia comisariatelor şi a expertizei medico-legale;

Psihiatria socială cercetează influența condițiilor sociale în apariția sau

persistența tulburărilor psihice

ISTORIC

Istoria psihiatriei cunoaşte trei perioade:

I. Perioada cuprinsă între antichitate până în preajma epocii moderne (sfârșitul

secolului al 18-lea).

II. Perioada iluminismului (apariția azilurilor pentru "alienații" mintal).

III. Dezvoltarea științifică a psihiatriei, începând cu secolul al XIX-lea.

I. Prima perioadă

Egiptul antic – se considera că toate bolile, ar avea o origine fizică iar inimă este sediul

acelor simptome, care azi sunt denumite psihice.

Antichitatea greco-romană (sec. VI î.Chr. - sec. VI d.Chr.) - "nebunia" era

considerată de origine supranaturală, ce se putea combate cu mijloace mistico-religioase.

Hippocrate  - starea de sănătate și boala depind de circumstanțe specifice ale vieții omenești, în funcție de echilibrul diverselor umori ("teoria umorală"), și nu de

intervenții divine. Depresia era considerată drept rezultatul unui exces de "bilă neagră".

Hippocrate individualizează patru tipuri de boli mintale:

Frenitele, maladii psihotice organice ale creierului cu manifestare acută însoțită de febră;

Mania, tulburări mintale acute fără febră;

Melancolia, boală mintală stabilizată sau cronică;

Epilepsia, căreia îi neagă originea magică sau divină (morbus sacer), atribuindu-i o

semnificație apropiată de vederile actuale.

Azile sau spitale pentru alienați nu existau în antichitate.

Evul mediu - primele așezăminte speciale pentru bolnavi psihici sunt semnalate în

secolul al XII-lea în califatele arabe din Damasc şi Cairo.

Europa medievală  -  1377 se înființează la Londra renumitul "Bethlehem Royal

Hospital" (Bedlam), cel mai vechi spital european pentru bolnavi psihici, care a

funcționat până în anul 1948.

- bolnavii agitați sau agresivi mai erau închiși în colivii de lemn sau erau duși în afara

porților orașului, bolnavii psihici mai sunt considerați "posedați de diavoli", se

practică exorcismul, sunt torturați, femeile alienate sunt urmărite ca vrăjitoare, multe

sfârșesc arse pe rug.

Secolele XVII – XVIII - se înmulțesc "casele" pentru bolnavii mintali,  Paris -

"l'Hôpital Général", Anglia  - "Workhouses", -  Germania "Zuchthäuser". Acestea

semănau mai mult a închisori decât a spitale. Bolnavii erau imobilzați în lanțuri,

împreună cu vagabonzi, prostituate, invalizi și delicvenți. Nu exista o îngrijire medicală.

II. A doua perioadă (Sfârșitul secolului al XVIII-lea până spre sfârșitul secolului al XIX-lea)

- începe să se interpreteze alienarea mintală din punct de vedere medical și se descriu

tablouri clinice ale bolilor psihice (medicul sco ț ian  George Cheyne constată că o treime

din pacienții săi prezintă manifestări isterice, neurastenice şi ipohondrice, se face

deosebirea între boli "simpatice" (organice) și "patice" (funcționale), în 1758 medicul

englez William Battie  propune ca bolnavii mintali să fie internați în aziluri);

- în 1793 Philippe Pinel eliberează pacienţii din lanţuri, contribuind astfel la

umanizarea tratamentului bolnavilor psihici. Pinel consideră tulburările mintale drept

consecință a unor tulburări fiziologice care necesită o terapie adecvată și propune o

clasificare a bolilor psihice:

melancolia simplă (delir parțial);

mania (delir generalizat);

demența (diminuarea intelectuală generalizată);

idioția (abolirea totală a facultăților mintale).

III. Dezvoltarea științifică a psihiatriei

În a doua jumătate a secolului al XIX-lea - se face tot mai mult legătura între apariția

manifestărilor psiho-patologice și posibile modificări în creier. "Tulburările nervoase"

(nevrozele) devin o preocupare specială a medicilor ( Charcot  se ocupă intens cu

problema isteriei, Sigmund Freud dezvoltă concepția psihanalitică). Wilhelm

Griesinger  a formulat teza comform căreia bolile psihice sunt consecința unei

îmbolnăviri a creierului, Emil Kraepelin în Germania și Eugen Bleuler în Elve ț ia  aduc

contribuții esențiale la cunoașterea și clasificarea bolilor psihice, în special la descrierea

tabloului clinic al schizofreniei. Lucrările lui Karl Jaspers  în domeniul psihopatologiei

generale au pus bazele metodologiei moderne în abordarea problemelor de patologie

psihiatrică, Kurt Schneider , clasifică bolile psihice în trei grupe:

- boli psihice cu substrat organic demonstrabil;

- boli psihice cărora încă nu li se poate demonstra cu claritate un substrat

organic, așa zisele psihoze endogene;

- variante psihice anormale: ale inteligenței sau ale personalității, precum și

reacții anormale la evenimente trăite.

În anii 50 psihiatria capătă tot mai mult un caracter biologic; Otto Loewi descoperă

primul neurotransmi ț ător - acetilcolina. In 1952  Jean Delay și Pierre Deniker au

descoperit clorpromazina, utilizată cu succes în tratamentul bolnavilor cu schizofrenie,

în 1948 - carbonatul de litiu, s-a reușit remisiunea cazurilor de psihoză maniaco-

depresivă.

- în 1948 fondată "Federația Mondială pentru Sănătatea Mintală" (World

Federation for Mental Health), cu scopul interesării organelor guvernamentale în

promovarea specializării medicilor psihiatri și asigurării de fonduri necesare pentru

asigurarea sănătății mintale a populației.;

- în cursul câtorva decenii succesive, "Asociația Psihiatrică Americană" (American

Psychiatric Association) a publicat "Diagnostic and Statistical Manual" (DSM), care în

momentul actual - împreună cu ICD-10 al "Organizației Mondiale a Sănătății"

(World Health Organization) - reprezintă cea mai răspândită tipologie și clasificare

nosografică a patologiei psihiatrice.

- în Romania bazele ştiinţifice ale psihiatriei au fost puse de Alex Şuţu, fost şef catedră

din Bucureşti;

- în Rusia prima catedră de psihiatrie apare în 1857 la Academia Medico-Chirurgicală

din Peterburg, condusă de Balinski;

- în Basarabia (în Spitalul de Gubernie Republican) prima secţie de psihiatrie a fost

deschisă în 1852 – 50 paturi pentru bărbaţi, în 1876 s-au mai adăugat 50 paturi pentru

femei;

- în 1895 – începe construcţia Spitalului de Psihiatrie;

- în 1905 – a fost deschis Spitalul de Psihiatrie pe un număr de 400 paturi, condus de

Kosacovski

PSIHOPATOLOGIE

Psihopatologia are ca obiect descrierea formelor unor stări psihice modificate morbid, respectiv descrierea semnelor, simptomelor și tablourilor clinice observate la bolnavii mintal, aplicând categoriile de gândire ale psihologiei normale la investigarea și explicarea mecanismelor anomaliilor psihice.

Semnele, simptomele și sindroamele psihopatologice constituie un instrumentar important pentru diagnosticul psihiatric.

Noţiuni de semn, simptom, sindrom Semne – observaţiile şi constatările clinice obiective cum ar fi agitaţia sau inhibiţia psihomotorie a pacientului;Simptome – experienţele (trăirile) subiectului descrise de bolnav, cum ar fi dispoziţia depresivă sau lipsa de energie;Sindrom – grup de semne şi simptome care formează împreună o condiţie ce poate să fie mai echivoc decât o tulburare sau boală specifică. Clasificarea bolilor mintale În prezent sunt adoptate două sisteme principale de clasificare:

Sistemul ICD-10 propus de Organiza ț ia Mondială a Sănătă ț ii  (WHO), folosit pe scară mondială și

Sistemul DSM-IV al "Asociației Psihiatrice Americane" (American Psychiatric Association), folosit mai ales în cercetarea psihologică sau psihiatrică.

Sistemul ICD-10, capitolul V: Tulburări psihice și de comportament (F00-99)

(ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

F00-F09 Tulburări psihice cu substrat organic sau simptomatice. F10-F19 Tulburări psihice și de comportament prin substanțe psihotrope F20-F29 Schizofrenie, tulburări schizotipe și stări delirante F30-F39 Tulburări afective F40-F49 Tulburări nevrotice, somatoforme și cauzate prin stress F50-F59 Comportamente anormale asociate cu tulburări și factori corporali F60-F69 Tulburări ale personalității și de comportament la adulți F70-F79 Înapoiere mintală F80-F89 Tulburări în dezvoltarea psihică F90-F98 Tulburări de comportament și afective cu debut în copilărie sau

adolescență F99 Tulburări psihice nespecificate

Sistemul DSM-IV(DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), în prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" efectuată în anul 2000.

Clasificarea DSM se bazează pe un "sistem multiaxial", care organizează diagnosticul psihiatric pe cinci nivele ("axe"), în concordanță cu diferitele aspecte ale tulburărilor și deficitelor psihice:

* Axa I: Tulburări clinice, incluzând tulburările mintale majore, precum și tulburările de dezvoltare și de învățare* Axa II: Tulburări de înțelegere și ale personalității, precum și înapoierea mintală* Axa III: Stări patologice somatice care pot influența manifestările psihopatologice* Axa IV: Factori psihosociali și de mediu care contribuie la apariția tulburăreilor psihice* Axa V: Evaluarea globală a funcțiilor psihice (cu un calificativ între 1 și 100)

În general, sistemul DSM cuprinde 16 categorii diagnostice:

1. Tulburări care apar în copilărie sau adolescență 2. Tulburări induse de substanțe cu acțiune psihotropă 3. Schizofrenia și alte manifestări psihotice 4. Tulburări afective 5. Stări anxioase 6. Tulburări somatoforme 7. Tulburări disociative 8. Tulburări ale vieții sexuale și ale identității sexuale 9. Tulburări ale somnului 10. Tulburări ale alimentației 11. Tulburări simulate 12. Tulburări de adaptare 13. Tulburări în controlul impulselor 14. Tulburări ale personalității 15. Alte probleme cu relevanță clinică 16. Deliruri, demență și alte tulburări cognitive

Diagnosticul tulburărilor psihicePentru stabilirea diagnosticului unei boli psihice pe primul plan se situează :

- explorarea psihiatrică, care include o anamneză minuțioasă - uneori întregită de relatările aparținătorilor - urmată de evaluarea stării psihice prezente;

- examenul psihometric – se studiază inteligență, structuria personalității,etc.;

- examenul neurologic - determinarea prezenţei unor leziuni organice ale creierului;

- investigaţii instrumentale;

- investigaţii de laborator.

Tratamentul bolilor psihice

- în condiţii ambulator (outpatients);

- în condiţii staţionar (inpatients);

- uneori internarea într-un serviciu psihiatric de specialitate se efectuează împotriva voinței bolnavului, când sunt lipsiți de discernământ, din motive de siguranță pentru starea lui de sănătate și în cazurile când reprezintă un pericol pentru societate. Internarea forțată este reglementată pe baza legisla ț iei  existente în fiecare țară.

Tratament medicamentosÎn practica psihiatrică sunt utilizate câteva grupuri de substanţe medicamentoase:

1. Antipsihotice (Neuroleptice);2. Antidepresive;3. Tranchilizante;4. Anticonvulsivante şi timostabilizatori.

Mijloace fizice:

Terapia de șoc sau convulsivantă - aplicarea unui curent electric între doi electrozi aplicați pe cutia craniană, se declanșează o criză convulsivă analoagă celei epileptice, este o ultimă metodă de tratament, la epuizarea altora, cu indicație limitată în depresiile grave și în stările catatonice din cursul schizofreniei, care nu răspund la terapia psihotropă specifică.

Psihoterapia – sub toate formele are ca domeniu de aplicare stările neurotice și alte tulburări de natură non-psihotică.

Regimurile staţionarului de psihiatrie:

- regimul I – bolnavii se află permanent sub supravegherea personalului

medical;

- regimul II A – bolnavilor li se permite deplasarea prin secţie;

- regimul II B – bolnavilor li se permite să se deplaseze pe teritoriul spitalului

sub supravegherea personalului medical sau a rudelor;

- regimul III – bolnavilor li se permite să se plimbe pe teritoriul spitalului de

sine stătător;

- regimul IV – bolnavilor li se permite un concediu medical pe o perioadă de 10

zile.

În serviciu ambulator funcţionează două forme de supraveghere a pacienţilor cu

tulburări psihice:

- prin dispensarizare (persoanele care suferă de tulburări psihice cronice şi

îndelungate);

- consultativ-curativă.

TULBURĂRI DE PERCEPŢIE:

Percepţia reprezintă funcţia psihică prin care, cu ajutorul organelor de simţ, individul

devine conştient atât de mediu, cît şi de sine.

Tulburările de percepţie sunt reprezentate de:

I.Iluzii;

II Halucinaţii.

I.Iluzii – percepţii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, percepţia

eronată a unor obiecte reale);

Caracteristici:

- pot apărea la persoanele normale în condiţii de oboseală, emoţii intens

negative, iluminare inadecvată, dar subiectul este conştient de modificarea de

percepţie şi o poate corecta;

- în cazul iluziilor patologice pacientul este convins de realitatea lor, pot

produce modificări ale comportamentului şi se însoţesc de tulburări de

conştiinţă sau gândire.

Iluziile patologice pot fi clasificate în funcţie de analizator în:

- vizuale;

- auditive;

- gustative,

- olfactive.

Macropsiile – sunt iluzii vizuale caracterizate prin percepţia mărită a obiectelor;

Micropsiile - sunt iluzii vizuale caracterizate prin percepţia micşorată a obiectelor;

Metamorfopsiile – iluzii vizuale caracterizate prin percepţia deformată, modificată a

formei obiectelor;

Falsele recunoaşteri – iluzii vizuale manifestate prin identificarea eronată a unor

persoane.

II Halucinaţii. - sunt „percepţii fără obiect de perceput”. Sunt clasificate în funcţie de

organele de simţ în:

- halucinaţii audutive;- halucinaţii vizuale;- halucinaţii olfactive;- halucinaţii gustative;- halucinaţii somatice (cenestezice).

Halucinaţii hipnagogice – halucinaţii care apar la intrarea în somn;

Halucinaţii hipnapompice – halucinaţii care apar la ieşirea din somn.

Halucinaţii adevărate – sunt proiectate în exterior;

Pseudohalucinaţiile – au proiecţie interioară.

Halucinaţii simple sau elementare – indiferent de analizator (foşnete, umbre, etc.);

Halucinaţii complexe– voci unice sau multiple care sunt bine înţelese de pacient sau

imagini clare.

Halucinaţii clare – ex. voci al căror conţinut este bine înţeles de către pacient;

Halucinaţii estompate – ex. voci al căror conţinut nu poate fi înţeles.

Halucinaţii congruente – conţinutul halucinator corespunde stării afective;

Halucinaţii incongruente – conţinutul halucinator nu corespunde stării afective.

Halucinaţii campine – halucinaţii vizuale care apar în câmpul vizual normal;

Halucinaţii extracampine – halucinaţii vizuale care apar în afara câmpului vizual.

Halucinoza – halucinaţie a cărei patogenie este apreciată critic de către subiect.