PR-curs1.ppt

7/21/2019 PR-curs1.ppt

1/69

POLIARTRITA REUMATOIDAConf. Dr. ANDRA BALANESCU

Clinica de Medicina Interna si Reumatoloie !Sf. Maria"


2/69

ISTORIA PRISTORIA PR

Indienii

#recolum$ieni


3/69

ISTORIA PRISTORIA PR

!Is#itirea Sf. Anton"

Anonim flamand % sec.&'

!(amilia #ictorului"

)aco$ )ordaens


4/69

Peter Paul Ru$ens *+,-- +/012

+/34 Auto#ortet

Minile mi-au fostparalizate mai mult de o

lun i nu am mai avutsperana s pot folosivreodat pensulele


5/69

ISTORIA PR

Sec.&I& Landre

Bou5ais % !uta

astenica #rimiti5a"+4,- % Ro$ert Adams

!Atlas medical"

+6,6 % 7arrod % artritareumatoida


6/69

Trebuie s-i protejeze prinfa minile chircite. poi!ntre de"etul mare iarttor # se potrivete o

pensul. Mai trziuaceasta va fi le"at... $i

%enoir !ncepe s picteze

&ean %enoir despre tatl su ' ()(* +

Auuste Renoir *+40+ +6+62


7/69

Mircea Eliade *+61- +64/2


8/69

C8ristian Barnard *+699 911+2

Toat viaa am simitnevoia s trezesc sperane !nacei oameni obsedai de fric,!nchistare i amrciune

devratul sens care astrful"erat din adncul tunel alsperanelor nu l-am cunoscutdect !n (). /n acea perioadam !nceput s lucrez !n echipa

de chirur"ie a 0niversitii dinMinnesota i atunci s-aconstatat la mine inflamaiaarticular


9/69

POLIARTRITA REUMATOIDA

cea mai chinuitoare boala

care nu omoara


10/69

POLIARTRITA REUMATOIDA

$oala inflamatorie sistemica cronica: cu etioloie

necunoscuta si #atoenie autoimuna:

caracteri;ata #rintro artro#atie cu e5olutie

deformanta si distructi5a si manifestari sistemice

multi#le. cea mai frec5enta suferinta reumatica de ti# inflamator

+1< din totalul $olilor reumatice

#re5alenta este a#ro=imati5 +.-< #entru femei si 1.-< #entru $ar$ati

Romania +< din #o#ulatia enerala *

911 111 de $olna5i2

costuri medicale si sociale enorme


11/69

ETIOLO7IE Necunoscuta: #lurifactoriala (actori fa5ori;anti

Se=ul *(>M ? 90>+2

Infectiosi Autoimunitatea

Colaenul de ti# IIPST(R

(umatul 7enetici

@LADR0E#ito#ul reumatoid

(orme se5ere: ero;i5e Nu are semnificatie dianostica ci #ronostica


12/69

(ACTORI 7ENETICI(ACTORI 7ENETICI


13/69

PATO7ENIEPATO7ENIE

NECUNOSCUTA

A !artritoen"

Acti5area LT

E=#ansiuneclonala

Per#etuarearas#unsului

imun #atoloic

Anerie

E=#ansiune

clonala

A#o#to;aM@C ATCR

Ade;iune

Costimulare

APCAPC LTLT

CD41:

4/CD94

CD++a:$:c

CD,0

CD,4

CD,0

L(A+

CD9


14/69

PATO7ENIEPATO7ENIE

Acti5area LT

Acti5area si #roliferarea celulelor sino5iale si

endoteliale

Recrutarea din circulatie a celulelor#roinflamatorii

Sino5iocitelor de ti# A *Mflie2 si B *($lie2 isi

#roductia de citoine

Acti5area LB si

#roductiei de autoAc *(R2


15/69

CITOINELE

1urse2Mf: fi$ro$lasti: celule endoteliale:condrocite.

#mplicare2 maoritatea #roceselor inflamatorii articulare:

#roliferarea: acti5area: traficul: 8ominul

celulelor imunocom#etente

functia celulelor sino5iale: endoteliale: condrocite:

osteoclaste

De;ec8ili$ru intre citoinele #ro si

antiinflamatoare

Princi#alele tinte tera#eutice actuale


16/69

CITOINELE

PROINFLA

MATOARE

ANTI-INFLA

MATOARE

TN(.

IL.+

IL./

IL.4

I(N.

7M.CS(

IL.0

IL.+1

T7(

sTN(R

sIL.+R

IL.+Ra


17/69

TN( si IL+ Surse in PR

Mf: Mo: ($: cel.endoteliale: condrocitele:DC

Actiune sinerica:#leiotro#ica

TN( Inducti$ila

faza inflamatoare,infiltrativa si proliferativa

IL+ faza distructiva

B Cell

T Cell

Macro#8ae

Cartilae

TN(

IL+


18/69

Mf

Mf

Cel. endot.

Sinoviocit A, B

Hepatocit

Condrocit

Osteoclast

TNF-

inltrarii celulareinltrarii celulare

inaatieiinaatiei

an!io!ene"ainltrarii

celulare

an!io!ene"ainltrarii

celulare

C#$ sericC#$ seric

%istructie cartila&%istructie cartila&

%istructie os%istructie os

cito'ine,c(eo'ine

H)A

MA, *+F

procoa!ulant

reactanti fa"aacuta

MM$

$roliferea"a,

MA,

cito'ine

M-CSF, )-/, )-01

$, #AN2)


19/69

TN(

TNF-

Efect #rotrom$oticEfect #rotrom$otic

In8i$a eritro#oe;aIn8i$a eritro#oe;a

A#arare contraA#arare contra

ermenilorermenilor

intracelulariintracelulari

In8i$a IL+1:In8i$a IL+1:

IL+ra: sTN(RIL+ra: sTN(R

Stimulea;a mirarea siStimulea;a mirarea si

aderarea leucociteloraderarea leucocitelor

EfecteEfecte

antitumoraleantitumorale

SocSoc

endoto=inic:endoto=inic:fe$ra: ca;e=iefe$ra: ca;e=ie

In8i$aIn8i$a

costimulareacostimularea

DCDC


20/69

Reteaua de citoine in PR

(irestein 7S. 3ature9113F 0933,/%3/+F Smolen )S. 3at %ev 4ru" 4isc9113F 90-3%044.

IL/

Mf

IL+4IL+,

Cartila

Osteoclas

t Os

Condrocit

RANL

(7(

T7(

IL4

($

Reactanti de fa;a acuta

@e#cidin

IL+-

I(N

LT

sTN(R: TN(

IL+1: IL+: IL+4: ILIR

LB

(icat

(actori reumatoi;i

IL/


21/69

ANATOMIE PATOLO7ICAANATOMIE PATOLO7ICA


22/69

%+ C+

SNO*A)A3


23/69

C4M

$#O%4C+ SNO*A)A %+5AST#4)


24/69

!De ce sino5ialaG"

!Sin"?cu: !O5ium"?oua H+>+1.111 7 (unctiile sino5ialei

Mentine o su#rafata neaderenta

Lu$refia;a cartilaul: contri$uie la8ranirea condrocitelor

Controlea;a 5olumul sicom#o;itia lic8idului sino5ial

Nu !TINTA"ci !CAPCANA" Tro#ismul A: celulelorinflamatorii

Rece#tori celulari: radientec8emotactice


25/69

SINO'ITA E&UDATI'ASINO'ITA E&UDATI'A

Domina 'D: edemulDomina 'D: edemul

Modificari micro5asculareModificari micro5asculare ca#ilare conestionate: o$struateca#ilare conestionate: o$struate alterarea: necro;area cel. endotelialealterarea: necro;area cel. endoteliale

#ermea$ilitatii: s#atii intre cel. endoteliale#ermea$ilitatii: s#atii intre cel. endoteliale microtrom$o;emicrotrom$o;e

8emoraii #eri5asculare8emoraii #eri5asculare

Domina 'D: edemulDomina 'D: edemul

Modificari micro5asculareModificari micro5asculare ca#ilare conestionate: o$struateca#ilare conestionate: o$struate alterarea: necro;area cel. endotelialealterarea: necro;area cel. endoteliale

#ermea$ilitatii: s#atii intre cel. endoteliale#ermea$ilitatii: s#atii intre cel. endoteliale

microtrom$o;emicrotrom$o;e

8emoraii #eri5asculare8emoraii #eri5asculare


26/69

SINO'ITA E&UDATI'ASINO'ITA E&UDATI'A

Discreta infiltrare cu PMN *nu adera laDiscreta infiltrare cu PMN *nu adera la

endoteliu: nu are MA #t. PMN in aceastaendoteliu: nu are MA #t. PMN in aceastaeta#a2eta#a2

Ulterior infiltrat cu limfocite situatUlterior infiltrat cu limfocite situat

#eri5ascular in ;ona su$sino5iala#eri5ascular in ;ona su$sino5iala

*fa5ori;at de C,a: PA(2*fa5ori;at de C,a: PA(2

Discreta infiltrare cu PMN *nu adera laDiscreta infiltrare cu PMN *nu adera la

endoteliu: nu are MA #t. PMN in aceastaendoteliu: nu are MA #t. PMN in aceastaeta#a2eta#a2

Ulterior infiltrat cu limfocite situatUlterior infiltrat cu limfocite situat

#eri5ascular in ;ona su$sino5iala#eri5ascular in ;ona su$sino5iala

*fa5ori;at de C,a: PA(2*fa5ori;at de C,a: PA(2


27/69

La ni5el intimal Sino5iocitemacrofalie

41< din celulele intimale

Mirea;a la ni5el intimal

Ca#acitate de faocito;a @LADR: (cR

Mare ca#acitate de sinte;a

SINO'ITA IN(ILTRATI'SINO'ITA IN(ILTRATI'

PROLI(ERATI'APROLI(ERATI'A

Sino5iocite fi$ro$lastlie

'CAM+: DA( De unde #ro5inG Mare ca#acitate de sinte;a *citoine:

factori de crestere: MMP2

E=#rima oncoene *cmc: cfos2

In5adea;a cartilaul: #roduc #rotea;e

S O


28/69

SINO'ITA IN(ILTRATI'SINO'ITA IN(ILTRATI'

PROLI(ERATI'APROLI(ERATI'A

Mediul citoinic *TN(Mediul citoinic *TN(: IL+2 fa5ori;ea;a e=#resia MA: IL+2 fa5ori;ea;a e=#resia MA

ReiuneaReiunea subintimalasubintimala este infiltrata masi5 cu LT: LB:este infiltrata masi5 cu LT: LB:#lasmocite: Mf#lasmocite: Mf

Infiltrarea limfocitara *difu;e>foliculare2Infiltrarea limfocitara *difu;e>foliculare2 recrutare dinrecrutare din

circulatie: #roliferare localacirculatie: #roliferare locala

PMN % rare *nu au 'LA02PMN % rare *nu au 'LA02

Mediul citoinic *TN(Mediul citoinic *TN(: IL+2 fa5ori;ea;a e=#resia MA: IL+2 fa5ori;ea;a e=#resia MA

ReiuneaReiunea subintimalasubintimala este infiltrata masi5 cu LT: LB:este infiltrata masi5 cu LT: LB:#lasmocite: Mf#lasmocite: Mf

Infiltrarea limfocitara *difu;e>foliculare2Infiltrarea limfocitara *difu;e>foliculare2

recrutare dinrecrutare din

circulatie: #roliferare localacirculatie: #roliferare locala

PMN % rare *nu au 'LA02PMN % rare *nu au 'LA02


29/69

Limfocite T

31,1< din celulele sino5iale CD0J>CD4J ? +0>+ *sino5ie2F +>+ *lic8id2

@LADR: 'LA+: CD0,RO:CD/6: NUIL9R

Secretie de citoine: *fenoti# T8+ I(N:

TN(

: IL9: IL+-2 Acti5area osteoclastelor #rin RANL Contact intercelular *#roductie de MMP:

citoine #roinflamatorii2


30/69

Limfocite B

+,< din celulele sino5iale

Infiltrea;a intima si su$intima

Secreta (R: Acanticolaen II

CD,


31/69

Celule

dendritice @LADR: APC !#rofesioniste"

Mediul citoinic local *7MCS(: IL+: TN(

2 lefa5ori;ea;a maturarea si diferentierea

Pre;inta molecule de ade;iune *CD++c: CD,0: CD,42:

molecule costimulatoare *CD41: CD43: CD4/2

Locali;ate lana areatele limfocitare: 5enule

#ostca#ilare

In lic8idul sino5ial ,< din monocite


32/69

PMN

PMN #utine in sino5iala

Domina in lic8idul sino5ial: undecontri$uie la deradarea cartilaului


33/69

PANUSULPANUSUL Sino5iocite fi$ro$lastlie transformate: nc.#leiomorfi:

oncoene: MMP: factori de crestere

Sino5iocite macrofalie in #rofun;imea #anusului

Neoanioene;a: insuficienta

Caracter 5ilos: 5ilii se #ot necro;a

Res#onsa$il de le;iunile cartilainoase si

osoase


34/69

AN7IO7ENEKAAN7IO7ENEKA

Proces de formarea deProces de formarea denoi 5ase sanuinenoi 5ase sanuine

#ornind de la cele#ornind de la cele

e=istentee=istente

Confera aresi5itateConfera aresi5itate

#anusului articular#anusului articular

'asele nou formate'asele nou formate

in5adea;a cartilaulin5adea;a cartilaul

articulararticular

distructiedistructie

(a5ori;ea;a 5e8icularea(a5ori;ea;a 5e8icularea

celulelor si acelulelor si a

mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei

Proces de formarea deProces de formarea denoi 5ase sanuinenoi 5ase sanuine

#ornind de la cele#ornind de la cele

e=istentee=istente

Confera aresi5itateConfera aresi5itate

#anusului articular#anusului articular

'asele nou formate'asele nou formate

in5adea;a cartilaulin5adea;a cartilaul

articulararticular

distructiedistructie

(a5ori;ea;a 5e8icularea(a5ori;ea;a 5e8icularea

celulelor si acelulelor si a

mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei


35/69

DISTRU7EREA CARTILA)ULUI

Aco#erit de sino5iocite f$.lie

Areate de celule me;enc8imale

care #enetrea;a matricea

!Microa$cese"PMN: mastocite: DC:

Mf

Su$condral celule iante

multinucleare % front ero;i5:

!#anocite"

Mecanic

+n"iaticMM$

Catepsine B,21

Serin-protea"e


36/69

DISTRU7EREA CARTILA)ULUIDISTRU7EREA CARTILA)ULUI

ATACCOM$)+67nvadat de un )S

8o!at in protea"envadat depanusul articular

Alterareapropriilor condrocite


37/69

Afectarea osoasa

Ero;iuni marinale

Osteo#enie u=taarticulara

Osteo#oro;a difu;a


38/69

PR

MecanismeMecanismecelularecelulare

CitoineCitoine Alti factoriAlti factori

DistruereaDistruereaosuluiosului

MMPMMP


39/69

Distructia osoasa in PR

Matricea oranicaderadata deec8i#amentul de

en;ime#roteolitice cuoriini celularemulti#le

(a;a minerala

51T65781T08+ro"iune osoasa+ro"iune osoasasu8condralsu8condralaafocalfocalaaiin $n $


40/69

PR

MecanismeMecanisme

celularecelulare



MMPMMP

Si l #AN29O$9#AN2)


41/69

IL/

MacrofaLimfocit T

Precursor deosteoclast

Osteoclastmatur

(i$ro$lastsino5ial

P7E9

OS

TN( : IL+: IL+-TN( : IL+: IL+- RAN LiandRAN Liand

OP7OP7

Osteo$laste

Precursor deosteoclast

Sisteul #AN29O$9#AN2)

RANRAN


42/69

SinoviociteSinoviociteacrofa!-li'eacrofa!-li'e

OsteoclastOsteoclastmaturmaturP7EP7E99

OS

TN( : IL+: MCS( RAN Liand

OP7

Osteo$lasteOsteo$laste

PrecursorPrecursor

osteoclastosteoclast

Osteoclasto!ene"a

RAN

)ifocit T)ifocit T

MonocitMonocit

OsteoclastOsteoclast

aturatur

$rotea"e li"o"oale

Catepsina 2MM$ :


43/69

PR

MecanismeMecanismecelularecelulare CitoineCitoine Alti factoriAlti factori


MMPMMP


44/69

PR

MecanismeMecanismecelularecelulare



MMPMMPsinte;asinte;a

PD7(PD7(IL+IL+TN(TN(

IL+4IL+4

sinte;asinte;aT7(T7(

IL0:+1:/IL0:+1:/

PR


45/69

PR

OST+O$O#O5A

MecanismeMecanisme

celularecelulare

CitoineCitoine

Alti factori

Medicamente7C: MT&

Statusmeno#ausalImo$ili;are'arsta

MMPMMP


46/69

De retinut

Eta#a initiala Acti5area sistemului imun: la o a;da enetic

determinata

Le;iuni micro5asculare si #roliferarea celulelor

sino5iale

Eta#a intermediara Inducerea inflamatiei

Acti5area LT: inter5entia citoinelor

#roinflamatoare: #roductia de (R Eta#a finala

(ormarea #anusului: acti5area osteoclastelor

Distructii osteocartilainoase


47/69

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

De$utDecadele 3,

(actori fa5ori;anti stress emotional:

e=#unere la fri: traumatisme: infectii Insidios /1/,3 din $olna5i: cel mai frec5ent artic. MT(

7le;ne In formele se5ere de $oalaF noduli reumatoi;i #e tendonul

lui Ac8ile

Soldul Rar: dar se5er *co=ita reumatoida: $ursita tro8anteriana2

M if t i t ti lM if t i t ti l


58/69

Manifestari e=traarticulareManifestari e=traarticulare Diferite ca e=#resie si se5eritate Det. de infiltrate limfo#lasmocitare sau #rocese

5asculitice A#ar la $olna5ii cu

Titru mare de (R: C: CIC: (AN: criolo.J

Semne constitutionale nes#ecifice

Nodulii reumatoi;i

'asculita cutanata

Af. cardiaca

Af. #ulmonara

Af. diesti5a

Af. renala

Af. neuroloica

Af. oculara

Sd. (elt

Af. osoasa

N d lii t i iN d lii t i i


59/69

Nodulii reumatoi;iNodulii reumatoi;iCea mai frec5enta manif. e=traartic. 91

3,

PR-curs1.ppt

Documents

Transcript of PR-curs1.ppt