UROLOGIE8% din toate bolile care apar n lume (malformaii, tumori, litiaz, infecii)

Repere istorice nceputurile

Mumie de copil cu calcul vezical - 5000 ani Hesiod, sec VII .C. - a urina Corpus Hippocraticum, sec V .C. formarea i tratamentul calculilor cistostomie, circumcizie, drenaj abcese renale Erasistrat, sec III .C. - cateter uretral Herofil, sec III .C.- prima descriere a prostatei

Repere istorice oameni i fapte

Sec XVI Ambroise Par Sec XVIII Hunter chirurgia tiinific Sec XIX Civiale, Charriere, Nelaton, Benique, Maisonneuve, Mercier, etc. 1807 Bozzini, 1877 Nitze primul cistoscop, prima ans 1851 Simon prima derivaie urinar (ureteroproctostomie) 1869 Simon prima nefrectomie planificat 1878 Kocher prima nefrectomie transperitoneal 1878 Smith prima ureterosigmoidostomie 1881 Morris prima nefrolitotomie 1887 Bardenheur prima cistectomie radical

Repere istorice - oameni i fapte

1905 Young prostatectomia radical perineal Sec XX Kuss Couvelaire, Camey 1941 Huggins i Hodges hormonodependena CaP 1946 Jewett tumorile infiltrative ale vezicii urinare 1947 Millin prostatectomia radical retropubian 1950 Bricker conductul ileal 1959 Camey vezica ileal 1969 Robson nefrectomia radical 1970 Kock rezervor urinar continent 1977 Gleason gradingul histologic i

Repere istorice - Romnia

1858 Turnescu uretrotomie extern, amputaie de penis 1890 Assaky, Leonte nefrectomie 1891 Juvara cistectomie 1893 Gerota fasciile i grsimea perirenal 1910 Herescu ileocistoplastie, timpii adenomectomiei Societatea Romn de Urologie Interbelic - Hortolomei 1945 Burghele pieloplastie, enterocistoplastie, etc Proca

Anatomie - Rinichii

Anatomie fascia perirenal, mijloace de fixare

Fascia prerenal Fascia retrorenal, tracturi fibroase, capsula proprie a rinichiului Grsimea perirenal Grsimea pararenal (Gerota) Pediculul vascular

Anatomie fascia perirenal, mijloace de fixare

Anatomia rinichilor form, dimensiuni

Anatomia rinichilorproiecia pe schelet

Raporturile rinichilor

Raporturile rinichilor

Capsula fibroas Corticala

Anatomia rinichilor sinusul renal, calea urinar intrarenalPars radiata (piramidele Ferrein) Pars convoluta: corpuscul renal, TCP, TCD, artere interlobulare 400-500 lobuli corticali pt fiecare lob renal 8-14 piramide renale (Malpighi) dispuse pe 2 rnduri: ventral i dorsal, papilele renale coloanele renale (Bertin) lobi renali

Medulara

Calicele mici, calicele mari,

Vascularizaia rinichiului

Arterele A. renale A. segmentare: pre/retro pielice A. interlobare (artere terminale) A. arcuate (artere terminale) A. interlobulare Arteriolele aferente Glomerulul Arteriolele eferente A. drepte false A. drepte adevrate Venele

Drepte

Stelate (superficiale) Intralobulare

Interlobulare Arcuate Interlobare Reea prepielic/retropielic

Ureterul poriuni, strmtori, raporturi

P. abdominal (lombo-iliac)

Ureterul poriuni, strmtori, raporturiM. psoas, nerv genito-femural Vasele genitale Rdcina mezenterului, mezosigmoid Colon Duoden ascendent, vasele mari

Pelvin 2 segmente: parietal i visceral

rectul fosa obturatorie duct deferent, fundul veziculelor seminale ovarul baza ligamentului lat artera uterin (anterior i medial) vaginul

JPU Flexura marginal (la vasele iliace)

Uretra masculin

14-18 cm Anatomic Prostatic Membranoas Spongioasa Urologic Uretra posterioar (fix) Uretra anterioar (penian) Curburi posterioar, subpubian anterioar, prepubian Poriuni nguste Colul Uretra membranoas Uretra spongioas Meatul uretral Poriuni dilatate Uretra prostatic

nveliurile testiculului

Tegumentul Dartos Fascia spermatic extern (aponevroza oblicului extern) Muchiul i fascia cremaster (oblicul intern i transversul) Fascia spermatic intern (fascia transversalis) Vaginala testiculului

Durerea n afeciunile urologice Modificrile aspectului macroscopic al urinii Modificrile volumului de urin/24 h Tulburrile de miciune Febra Formaini tumorale/ leziuni Uretroragia. Secreia uretral Hematospermia

SEMIOLOGIA BOLILOR UROLOGICE

I. Durerea n afeciunile urologice

Lombar (n flanc, n fosa iliac)

Colica renal Nefralgia

Hipogastric Pelviperineal Uretral Funiculo-testicular Penian, scrotal

Durerea lombar. A. Colica renal

Etiopatogenie - obstacol instalat brusc + spasm+ edem

n calea urinar: calcul, cheag, puroi, cazeum, vezicule hidatice, fragmente tisulare cauze extrinseci: inflamaii, tumori iatrogen: ligatur, rezecie meat ureteral, lezarea mucoasei ureterale intensitate, sediu, iradiere, simptome de nsoire, atitudine ex. sumar de urin, ecografia aparatului urinar, RRVS dureri radiculare, nevralgii intercostale, colic biliar, apendicit, dureri pelvine de origine genital, zona zoster, etc. confirmarea originii renale a durerii

Caractere clinice

Explorri paraclinice DD

Diagnostic pozitiv

Durerea lombar B. Nefralgia

Etiologie - toat patologia renal Pielonefrit acut Pionefrit Perinefrit Tumori de parenchim renal Tumori de cale urinar Sindrom de JPU (hidronefroz congenital) Reflux vezico-ureteral Litiaz renal

Durerea hipogastric

vezica urinar cistit, litiaz vezical, retenia complet de urin, tumor vezical, tuberculoza urogenital, etc. ureter terminal, vezic, uretr posterioar, glande bulbouretrale, prostat, vezicule seminale inflamaii, tumori uretrite, stricturi, tumori (orhi)epididimit, torsiune de cordon spermatic, tumori de testicul, varicocel, hidrocel, hernie, etc. ruptur de corpi cavernoi, priapism, induraie plastic de corpi cavernoi, (balano)postite, tumori de penis, etc. inflamaii, plgi

Durerea pelviperineal

Durerea uretral

Durerea funiculo-testicular Durerea penian

Durerea scrotal

II. Modificrile aspectului macroscopic al urinii

Urina tulbure

PIURIA

HEMATURIA Chiluria - fistule uro-limfatice

patologice (traumatisme, tumori, parazitoze, tbc, etc.) iatrogene postoperatorii

Pneumaturia - fistule uro-digestive (+ fecalurie)

Urina tulbure

Urai ph acid se limpezete prin nclzire

gut, intoxicaii cu plumb, IRC, alcoolism, diabet zaharat

Fosfai ph alcalin se limpezete cu acid acetic

acidoza metabolic, alcaloza respiratorie, acetazolamid, uropatii obstructive, infecii cu germeni care produc ureeaz

Cauze rare: chilurie, spermaturie, lipurie, mucus, uromucoizi, snge, etc.

PIURIA

Examenul sumar de urin Addis-Hamburger - > 5000L/min. Urocultura

pozitiv > 103 cfu/ml cistit, > 104 germeni/ml pielonefrit orice cantitate Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas negativ TBC Anaerobi Candida Calculi, corpi strini Cistit interstiial, nefrit interstiial

HEMATURIA (Urgen de diagnostic)

HEMATURIA ANAMNESTIC HEMATURIA N DESFURARE

HEMATURIA DE INTENSITATE MARE(Urgen de terapie, diagnostic, terapie)

Protocol de examinare

HEMATURIA ANAMNESTIC AHC- patologie tumoral? afeciuni cu component ereditar?, etc. APP- alte episoade hemoragice?, afeciuni sistemice?, antecedente urologice? CVM fumat, mediu toxic, etc. Anamneza Examen clinic

HEMATURIA N DESFURARE Examenul urinii proaspt emise (la emisie!)

culoareCompui biologici hemoglobin, mioglobin, pigmeni biliari, urai, porfirine, melanin, etc. Medicamente: piramidon, urovalidin, ciocolax, etc. Alimente: sfecl, mure, colorani, etc.

+ cheaguri

AHC, APP, CVM Anamneza Examen clinic general i

Anamneza (Istoricul hematuriei)momentul debutului prezena pe parcursul miciunii

Hematurie iniial prostatic; (uretroragie?) Hematurie terminal - vezical Hematurie total

caracterul: spontan/provocat asocierea cu alte semne i simptome urologice:

dureroas/nedureroas + altele (febr, STUI, piurie, etc.)

evoluia:

episod unic/episoade multiple

Protocol de investigaieH. ANAMNESTIC

H. N DESFURARE

Examen sumar de urin Ecografie Citologie urinar UIV Cistoscopie + UPR CT

Cistoscopie

vezic, uretr prostatic OU unilateral OU bilateral

Consult alte specialiti Reevaluare dup 3 luni sau n caz de reapariie

Ecografie UIV UPR + citologie urinar selectiv CT RMN, Arteriografie

Cauzele hematuriei

Urologice

TUMORILE (cii urinare, parenchimului renal)- hematuria total, spontan, nedureroas, capricioas

LITIAZA URINAR Traumatismele Infeciile nespecifice i specifice Tumorile prostatice Rinichiul polichistic, chistul renal simplu Fistulele, hemangioamele, etc.

Nefrologice/Sistemice Neprecizat (Hematuria esenial)

Concluzii

Un semn/simptom crucial n tabloul clinic al afeciunilor aparatului urinar, prezent ns i n alte afeciuni Este provocat de o leziune anatomic chiar dac aceasta nu este intotdeauna identificat Hematuria microscopic poate avea aceeai semnificaie i gravitate ca cea macroscopic Hematuria total, spontan, unic simptom, trebuie considerat, pn la proba contrarie, de cauz tumoral. Hematuria impune un diagnostic etiologic de urgen deoarece trebuie tratat cauza care a provocat-o Tratamentul exclusiv simptomatic al hematurie este o grav eroare terapeutic.

III.Modificrile volumului de urin/ 24 h

Poliuria Oliguria

Tulburri de miciune

Polakiuria/Nocturia Miciunea imperioas Miciunea dureroas Disuria (Miciunea cu efort) Miciunile rare Absena miciunilor Incontinena urinar

Miciunea normal

Voluntar Confortabil Eficace

Polakiuria/Nocturia (Miciunile frecvente)

Reducerea capacitii anatomice prin cauze intrinseci sau extrinseci Reducerea capacitii utile prin staza vezical Factori iritativi care altereaz funcionarea normal a complexului neuromuscular i produc instabilitatea detrusorului

procese patologice leziuni nervoase modificri de ph urinar modificri ale compoziiei urinii: cristalurie

Miciunea imperioas

Detrusor overactivity (contracii involuntare ale detrusorului) Absena coordonrii ntre contracia detrusorului i relaxarea sfincterului

Miciunea dureroas

Momentul apariiei dureriiiniial terminal pe tot parcursul miciunii permanent, accentuat la miciune

Afeciuni vezicale, ale colului vezical, ale uretrei

Disuria (miciunea cu efort)

Cauze

Obstrucii subvezicale (prostat, uretr, penis) Disectazia (perturbarea deschiderii) colului vezical Patologie vezical Dissinergie contracie detrusor/relaxare col Patologie de vecintate Debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii Jetul urinar subire, slab proiectat Miciunea prelungit Miciunea ntrerupt Senzaia de golire incomplet a vezicii

LUTS obstructive sau de golire (dificil)

Miciunile rare

Megavezica congenital Diverticulii vezicali Afeciuni neurologice

Absena miciunilor

Retenia complet de urin Anuria

Retenia complet de urin

Cauze reflexe (retenia acut)

Postoperator Afeciuni ale aparatului urinar superior Patologie acut de vecintate

Cauze anatomice urinare Obstrucie

extraurinare Patologie de vecintate (femeie) Cauze neurologice

subvezical Patologie vezical Traumatisme vezicale, uretrale

Traumatisme medulare cu sindrom de seciune Boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic, tabes, ectodermatoze neurotrope, intervenii chirurgicale cu lezarea inervaiei complexului vezico-sfincterian

Retenia complet de urin

Tratamentul n funcie de cauzreflex anatomic

Tratament medical cu alfa 1 blocante Cateterism uretro-vezical evacuare lent Puncie suprapubian/Cistostomie minim

Incontinena urinar

Pierderea involuntar de urin care este demonstrabil obiectiv i constituie o problem social sau de igien. Simptom, semn, observaie urodinamic, boal. Incontinen urinaruretral extrauretral: fistul, meat ureteral ectopic

Incontinena urinar de efort (de stres)

pierderea involuntar de urin la efort, exerciiu fizic, strnut, tuse creterea presiunii abdominale n lipsa unei contracii involuntare a detrusorului (observabil urodinamic n cursul cistometriei de umplere)

Tratament ntrirea musculaturii planeului pelvin prin exerciii fizice Farmacologic Agoniti alfa 1 adrenergici Antidepresive triciclice Estrogeni

Hipermobilitatea uretral i slbirea suportului musculo-fascial suburetral Afectarea intrinsec a sfincterului Leziuni anatomice (chir. prostatei, traum., af. neurologice)

Incontinena urinar prin imperiozitate (urgen)Pierderea involuntar de urin nsoit sau imediat precedat de imperiozitate - o dorin brusc i intens de a urina care este dificil de controlat (amnat). Urodinamic se observ o hiperactivitate a detrusorului (detrusor overactivity) care se manifest prin contracii involuntare ale detrusorului n timpul cistometriei de umplere, care pot fi spontane sau provocate i pe care pacientul nu le poate suprima complet.

Febra

Infecii de parenchime Infecii pe staz urinar (retenie septic) Infecii peri organe cavitare Tumora renal Tumori infectate Calculi, corpi strini Urosepsis Absena febrei semn de gravitate

Fomaiuni tumorale/ leziuni

Flanc Regiunea cervical Hipogastru Regiunea inghinal Scrot Leziuni gland penian ulceraii, vegetaii

Uretroragia. Secreia uretral Hematospermia Edemele Disfunciile sexuale