BOLI INFECŢIOASE CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE

• DEFINIŢIESunt boli produse de mai multe virusuri cu tropism pentru arborele respirator, care produc tablouri clinice polimorfe, necaracteristice pentru tipul de virus cauzal şi care se manifestă îndeosebi prin semne de inflamaţie acută a diferitelor porţiuni ale aparatului respirator şi care pot da manifestări la distanţă.

• Importanţă- incidenţă mare (80% din totalul infecţiilor respiratorii); - contagiozitate crescută (având deseori caracter

epidemic); - diversitate etiologică, ( > 200 serotipuri virale cu tropism

respirator).

VIROZE RESPIRATORII

Viroze ale căilor respiratorii superioare;Viroze ale căilor respiratorii mijlocii;Pneumonii interstiţiale virale;Viroze cu manifestări generale şi

respiratorii.

Clasificare în funcţie de segmentul respirator afectat:

Clasificarea virusurilor cu tropism respirator

FAMILIA GENUL

Virusuri cu tropism respirator exclusiv

MYXOVIRUSURIADENOVIRUSURIRHINOVIRUSURICORONAVIRUSURI

V. Gripale A, B, CV. paragripale tip 1,2,3,4V. sinciţial respirator

Virusuri cu tropism respirator facultativ

ENTEROVIRUSURI V. poliomielitice 1, 2, 3V. Coxsackie A,BV. Echo

Virusuri care afectează tractul respirator în cadrul altor boli infecţioase (cu transmitere aerogenă şi afectare respiratorie ca poartă de intrare şi loc de multiplicare primară)

MYXOVIRUSURI

HERPES VIRUSURI

TOGAVIRIDAE

V. rujeolicV. urlian

V. varicelozosterianV. citomegalicV. Ebstein Barr

V. rubeolic

PATOGENIE

• Virusul invadează celulele mucoasei respiratorii unde se multiplică cu distrugerea acestora şi eliberarea virusurilor noi formate care vor invada alte celule. Se produce o propagare a infecţiei de la celulă la celulă cu reacţie locală care se manifestă prin perioadă de incubaţie scurtă şi fenomene catarale intense. Apare hiperemie a epiteliului, edem şi hipersecreţie. Fenomenele generale nu sunt prea intense, dar ele pot apare ca o consecinţă a difuzării de substanţe toxice rezultate şi a virusului.

Ex: virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, retrovirusuri, rinovirusuri.

• Virusul foloseşte mucoasa respiratorie drept poartă de intrare pătrunzând prin aceasta şi diseminează pe cale sanguină în tot organismul provocând o boală generală. În cadrul acestei boli apar manifestări legate de poarta de intrare.

Ex: virusurile herpetic, rujeolic, rubeolic, enterovirusuri.

EPIDEMIOLOGIE

• Sursa de infecţie este reprezentată de bolnav cu manifestări clinice evidente sau inaparente.

• Transmiterea se face prin picăturile Flügge, favorizată de fenomenele catarale care creează un mediu infecţios în jurul sursei.

• Calea de pătrundere este cea aeriană, dar nivelul poate să fie diferit.

• Receptivitatea este generală iar imunitatea slabă, specifică de tip şi de scurtă durată. Virozele respiratorii pot evolua sub formă de cazuri sporadice, mici focare epidemice, epidemii limitate.

CLINICA ŞI FORME CLINICE

• Coriza acută provocată în 50% din cazuri de rinovirusuri, adenovirusuri, virusurile paragripale, virusul respirator sinciţial. Clinic se manifestă cu rinoree, strănut, congestia mucoasei, cu sau fără fenomene generale infecţioase. Se poate asocia cu conjunctivită sau faringită.

• Faringita acută prezintă senzaţie de uscăciune la nivelul faringelui, congestie, picheteu hemoragic. Poate fi întâlnită în infecţia cu virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, rotavirusuri, herpesvirusuri.

• Laringita acută obstructivă sau crupul viral se manifestă cu tuse, dispnee, tiraj, cornaj, tuse lătrătoare.

• Laringotraheita obstructivă se produce prin apariţia unor zone ulceronecrotice la nivelul laringelui şi traheii, acoperite cu depozite purulente şi manifestată prin dureri violente retrosternale cu caracter sufocant. Afecţiunea este cauzată de virusurile paragripale, v. gripal, v. respirator sinciţial putând provoca chiar moartea prin sufocare la copilul mic.

• Bronşita acută cu tabloul clinic clasic al bronşitei sub formă de tuse seacă la început, apoi productivă, raluri bronşice, dureri toracice, febră sau subfebrilităţi. Agenţi determinanţi: v. gripal, v. paragripale, adenovirusurile, v. rujeolic şi altele.

• Bronşiolita acută se întâlneşte cu predilecţie la sugar şi copilul mic. Virusul afectează epiteliul bronşiolar, apărând următoarea simptomalogie: tuse, polipnee, wheezing, raluri sibilante, febră inconstantă. Fac forme grave de boală prematurii, nou-născuţii cu cardiopatie congenitală, copiii cu mucoviscidoză, bolnavii cu deficit imunitar congenital sau acut. La aceştia bronşiolita poate să fie la originea unei detrese respiratorii grave. Tratamentul cu Ribavirină este activ pe toate virusurile implicate în bronşiolitele virale (v. sinciţial respirator, v. parainfluenzae 1, 2, 3, v. influenzae A, B, adenovirusuri, rinovirusuri). Doza sub formă de pudră liofilizată în aerosoli „in vitro” este activă la o concentraţie de 3-10 pg/ml.

• Pneumonii cu aspect interstiţial şi tablou clinic bine conturat pot fi produse de toate virusurile cu tropism respirator.

• Boli febrile de tip gripal cu sau fără exantem manifestate prin febră de tip bifazic, mialgii, cefalee, manifestări respiratorii minore. Pot apare erupţii de tip rujeoliform, scarlatiniform, peteşiale, etc.

• Manifestări clinice extrarespiratorii: meningite, encefalite, adenite mezenterice, nefrite, miocardită. În aceste cazuri simptomatologia clinică este dominată de suferinţa organului în cauză care poate masca sau minimaliza manifestările respiratorii.

DIAGNOSTIC

• Diagnosticul clinic al virozelor respiratorii este uşor de pus, dar dificil de stabilit cel etiologic. Datele epidemiologice, atunci când există sunt foarte utile şi permit chiar precizarea etiologică cu mare probabilitate.

• Izolarea virusului în cauză din spălătura nazofaringiană sau din alte produse permite diagnosticul, dar nu cu certitudine. Se pot izola de la acelaşi bolnav concomitent mai multe tipuri de virus şi atunci este greu de precizat virusul incriminat.

• Examenul serologic este mai fidel pentru diagnostic. Se pot folosi reacţii de aglutinare, hemaglutinoinhibare şi tehnica anticorpilor fluorescenţi.

• Pentru diagnosticul etiologic sunt necesare laboratoare bine dotate tehnic.

TRATAMENT • Nu dispunem de tratament specific. • Pentru formele uşoare şi medii necomplicate tratamentul este simptomatic:

antipiretice, paracetamol, aspirină (de evitat la copii –sindrom Reye). • Pentru formele severe, sufocante, se recomandă terapia antiinflamatoare energică,

oxigenoterapie, umidificarea aerului inspirat corticoterapie – dexametazonă 2-4 mg la 6 ore im sau p. o. în scopul scăderii edemului subglotic. Pentru bronşiolitele capilare – bronhodilatatoare, fluidifiante bronşice, kineziterapie.

• Suprainfecţiile bacteriene se tratează cu antibiotice: Eritromicină 30 mg/kg. c/zi; Amoxicilină 2 g/zi; Doxicilină 200 mg/zi; Cefalosporine de generaţia I orale (cefadroxil 2 g/zi). • Bolnavilor cu afecţiuni cronice pulmonare li se recomandă Augmentin 2 g/zi, Amoxicilină, Cefalosporine de generaţia I sau II orale, Macrolide, Fluorchinolone (ciprofloxacin), Cotrimoxazol. Tratamentul etiologic: Ribavirina se administrează în bronşiolita capilară a

sugarului. În cazul incriminării virusurilor gripale sau paragripale se administrează Amantadina şi Ribavirina profilactic.

PROFILAXIA

• Este foarte dificilă din cauza numărului mare de virusuri implicate în etiologia virozelor, contagiozităţii ridicate şi răspunsului imun slab.

• Se aplică mai mult măsuri de izolare pentru limitarea extinderii.

• Profilaxia specifică prin vaccinare nu este rezolvată.

GRIPA

DEFINIŢIE

• Boală infecţioasă acută produsă de virusurile gripale, având mare contagiozitate şi difuzibilitate, caracterizată clinic prin simptome generale intense, manifestări respiratorii neobligatorii, posibilitatea de apariţie a complicaţiilor sau de forme clinice severe.

ETIOLOGIE• Virusurile gripale sunt virusuri ARN din familia Orthomyxoviridae.

Acestea se prezintă sub formă de corpusculi sferici cu dimensiunea de 80-110 nm şi mai rar sub formă filamentoasă. Cresc pe oul embrionat şi culturi celulare. Se cunosc 3 tipuri de virus gripal:

tipul A (subtipurile A1, A2 sunt cele mai patogene şi responsabile de cele mai mari epidemii).

tipul B slab patogen. tipul C cel mai puţin patogen. • Antigenitatea lor este diferită, deci nu imunizează reciproc. • Structura virusului: nucleocapsidă cu simetrie helicoidală şi

anvelopă glicoproteică. Anvelopa are la suprafaţă numeroşi spiculi sau “ţepi”, constituiţi din 2 glicoproteine diferite care sunt de fapt cele 2 antigene de suprafaţă ale virusului gripal:

neuraminidaza este o enzimă care asigură eliberarea virionilor din celulele infectate, asigurând infecţiozitatea virusului gripal.

hemaglutinina care permite ataşarea virusului gripal la receptorii specifici de la suprafaţa celulelor mucoasei respiratorii. Având proprietăţi hemaglutinante asupra hematiilor unor specii de animale, are importanţă în serodiagnostic (Reacţia Hirst).

Exista 3 tipuri de virusuri gripale: A,B,C;Virusurile gripale de tip A-pot infecta oameni,pasari,porci,cai,foci,balene si alte animale,dar pasarile salbatice reprezinta gazdele naturale ale acestora;

Ele se impart in subtipuri in functie de cele doua proteine de suprafata (hemaglutinina-HA si neuraminidaza-NA);

Exista 15 subtipuri de HA si 9 de NA,intre care sunt posibile multiple combinatii;Numai anumite subtipuri (H1N1,H1N2,si H3N2) determina imbolnaviri la om;

Virusul gripal B se gaseste in mod normal numai la oameni,si nu se clasifica in subtipuri;Determina epidemii dar nu si pandemii;

Virusul gripal C determina forme usoare de imbolnavire,cazuri sporadice;

Virusurile B si subtipurile de virus A se caracterizeaza in plus prin existenta variantelor;Noile variante de virus inlocuiesc vechile variante,intr-o dinamica accentuata;

Istoricul pandemiilor:

1918-1919 “gripa spaniola”[A(H1N1)],care a provocat cel mai mare numar de decese cunoscut (500.000 in SUA si intre 20 si 50 milioane in restul lumii);

1957-1958”gripa asiatica”[A(H2N2)],primul caz in China,70.000 de decese in SUA;

1968-1969”gripa Hong Kong”[A(H3N2)],cu 34.000 decese in SUA,virus care circula in prezent;Ultimele doua virusuri pandemice sunt rezultatul recombinarii dintre virusurile umane si cele aviare.

• În funcţie de tipul şi aranjarea antigenelor de suprafaţă, fiecare serotip are mai multe subtipuri.

• Pentru tipul A exista 3 subtipuri H şi 2 subtipuri N. • Pentru fiecare subtip există mai multe variante antigenice. • Denumirea tulpinilor de virus gripal se face după: tipul antigenic originea geografică numărul de ordine al tulpinii anul primei izolări simbolurile subtipurilor de H şi N.

Ex:A/Singapore/1/1976/H3N2 B/Hong Kong/2/1983/H1N1

Principala caracteristică a virusurilor gripale este marea labilitate genetică răspunzătoare de modificări genetice structurale şi de aranjarea antigenelor de suprafaţă rezultând noi subtipuri şi variante antigenice de virusuri gripale.

Există 2 tipuri de variaţii antigenice:majore (antigenic shift) soldate cu schimbarea antigenică bruscă şi completă a N şi H, rezultând noi subtipuri faţă de care populaţia este complet neimunizată. Acestea apar la interval de 10-14 ani şi determină pandemii care debutează de obicei în Asia de Sud Est, de unde se extind rapid pe tot globul, afectând 50-70% din populaţie. minore (antigenic drift), soldate cu rearanjarea continuă a antigenelor de suprafaţă şi apariţia unor noi configuraţii antigenice (variante antigenice) faţă de care populaţia poate fi parţial imunizată. Acestea apar la intervale de câţiva ani determinând epidemii restrânse, cu caracter sezonier (iarna), care afectează în

special copii neimunizaţi.

EPIDEMIOLOGIE• Boala evoluează epidemic sau pandemic. • S-a apreciat că micile epidemii de gripă se întâlnesc la 2-3 ani, iar pandemiile la 30-

50 ani. Virusul A constituie tulpina generatoare de epidemii sau pandemii. • Izvorul de infecţie în gripă este reprezentat de omul bolnav cu forme tipice sau

atipice sau chiar inaparente. Datorită multiplicării extrem de rapide a virusului în mucoasa respiratorie şi eliminării sale prin secreţiile nazobronşice, bolnavul devine contagios din ultima zi a perioadei de incubaţie şi contagiozitatea scade brusc după 3 zile de boală.

• Calea de transmitere este directă, aerogenă prin picăturile Flugge şi unde intervenţia terţelor persoane nu poate fi exclusă şi calea indirectă complexă prin intermediul obiectelor contaminate.

• Receptivitatea în gripă este generală datorită contagiozităţii mari de peste 90%; aproape toate persoanele contaminate fac boala. Aceasta evoluează în funcţie de statusul imunitar al organismului, de virulenţa tulpinii şi rezistenţa organismului. Indiferent de forma de boală, imunitatea post infecţioasă este durabilă dar incompletă, fiind specifică faţă de subtipul cauzator. Receptivitatea colectivă a copiilor nou-născuţi din mame care nu au făcut anterior boala, sau copii care nu au fost atinşi de ultimele epidemii, este destul de ridicată şi ei constituie primul eşalon de îmbolnăviri a noului val.Factorii naturali au o influenţă redusă asupra procesului epidemiologic al gripei. Ea poate lua un caracter epidemic sau pandemic în orice anotimp. Factorii sociali prin supraaglomerare în spaţii închise, mijloace de comunicaţie în comun, permit expansiunea îmbolnăvirilor, iar subalimentaţia, surmenajul facilitează apariţia bolii.

Virusurile aviare:

Numai virusurile de tip A (H5,H7,H9),circula la pasari;Virusurile H5 si H7 pot fi in plus clasificate in variante slab patogene si puternic patogene;

Ele nu infecteaza omul in mod normal;totusi cateva exemple de infectii umane in legatura cu focarele de gripa aviara au inceput sa fie raportate incepand cu 1997

Gripa aviara la om:

1997-H5N1-Hong Kong;1999-H9N2-China si Hong Kong;2002-H7N2-Virginia;2003-H5N1-Hong Kong;2003-H7N7-Olanda;2003-H9N2-Hong Kong;2003-H7N2-New York;2004-H5N1-Thailanda ,Vietnam;2004-H7N3-Canada.

PATOGENIE• Virusul pătrunde în organism pe cale aeriană şi se localizează la nivelul celulelor

epiteliale ale mucoasei respiratorii. Fixarea la acest nivel este favorizată de antigenele sale de suprafaţă: hemaglutinina şi neuraminidaza. Devenit intracelular, virusul se dezvoltă la periferie imediat în interiorul membranei citoplasmatice. La terminarea ciclului genetic, virionul părăseşte celula gazdă şi invadează celulele vecine. Extinderea invadării provoacă leziuni celulare necrotice cu hiperemia întregii mucoase, invazia de celule leucocitare, edem şi hipersecreţie. Aceste modificări produc fenomenele catarale ale mucoasei respiratorii. Prezenţa imunoglobulinelor A de la o infecţie gripală anterioară împiedică extinderea infecţiei.

• De la acest nivel virusul trece în sânge fixându-se de hematii, provocând o viremie de scurtă durată şi putându-se localiza în alte organe ca meninge, miocard, muşchi, etc.

• Datorită necrozei celulare, anumiţi componenţi ai acesteia trec în circulaţie şi împreună cu antigenul “V” acţionează toxic asupra unor organe sensibile: sistem nervos, ficat, miocard, rinichi, suprarenale şi îndeosebi la nivelul capilarelor unde determină fenomene de capilarită toxică.

• Datorită acţiunii toxice apar fenomene de intoxicaţie generală manifestată clinic prin febră, cefalee, astenie, dureri musculare. Febra este un fenomen de apărare şi ea este consecinţa fagocitării virusului care provoacă apariţia unui factor umoral care acţionează asupra centrului termoreglator. Sub influenţa febrei se produce o secreţie sporită de interferon care asigură protecţia celulelor neatinse de virus.

TABLOUL CLINIC Incubaţia este scurtă, de1-3 zile. Începutul este brusc, uneori chiar brutal, cu febră,

frison şi alterarea rapidă a stării generale. Bolnavul este astenic, acuză cefalee intensă cu localizarea predilect supraorbitară, mialgii, rahialgii îndeosebi lombare care îl obligă să stea în pat. Uneori bolnavii pot prezenta epistaxis, iar copiii - convulsii. Pot apare tulburări digestive constând în inapetenţă, greţuri, vărsături.

În perioada de stare simptomele de început se intensifică, constatându-se o discordanţă între semnele subiective foarte intense şi cele obiective extrem de sărace. Această perioadă este dominată de semnele generale cu caracter toxic şi mai puţin de simptomele respiratorii care pot fi discrete. Febra ridicată se menţine 3-5 zile după care scade în crizis sau lisis scurtă durată. Persistenţa febrei peste 6 zile denotă apariţia unei complicaţii. Curba febrilă poate fi difazică în “V” sau “W”. După cel de al doilea puseu, febra scade definitiv sau pot persista subfebrilităţi mai mult timp. Faciesul bolnavului este vultuos, conjunctivele injectate, ochii lăcrimează, pe tegumente pot să apară uneori erupţii sub forma unui rash pasager şi herpes labial. Bolnavul prezintă o hiperestezie cutanată care se accentuează la atingere. Cefaleea este puternică, se accentuează la mişcarea capului menţinându-se localizarea supraorbitară. Foarte caracteristice pentru gripă sunt durerile în globii oculari, accentuate la presiunea şi mişcarea acestora. Mialgiile predomină la nivelul cefei şi musculaturii coloanei dorso-lombare. Datorită mialgiilor bolnavul are senzaţia de zdrobire musculară, fenomen cunoscut sub termenul de curbatură care determină bolnavul sa stea cât mai mult la pat. Tulburările neuro-psihice constau în somnolenţă sau insomnie, uneori în apatie, obnubilare, stare confuzivă, delir.

Manifestările respiratorii sunt prezente în majoritatea cazurilor dar ele pot să lipsească. Cea mai comună manifestare este catarul nazal sub formă de coriză cu strănuturi repetate, secreţie abundentă, la început seroasă şi apoi purulentă. Catarul nazal se poate asocia cu fenomene conjunctivale şi congestie intensă a mucoasei faringiene cu aspect de bandă de la o amigdală la alta. Laringo-traheo-bronşita se exteriorizează prin senzaţia de uscăciune a gâtului, voce ştearsă, răguşeală până la afonie. Bolnavul poate acuza dureri retrosternale foarte supărătoare, tuse seacă chinuitoare, mai rar raluri bronşice şi dureri toracice difuze. Simptomele cardiovasculare sunt produse de către acţiunea toxică a virusului şi se manifestă prin puls labil, scăderea tensiunii arteriale, zgomote cardiace surde, cu tulburări de ritm. Hipotensiunea se poate însoţi de un sindrom capilar şi tendinţa la colaps. Tulburările digestive sunt prezente sub formă de inapetenţă sau chiar anorexie, greţuri, vărsături, limbă uscată, saburală, dureri abdominale, tulburări de tranzit intestinal. Ficatul poate fi uşor mărit, cu alterarea testelor funcţionale, urobilinogenurie. Renal se poate constata oligurie cu albuminurie şi chiar hematurie. Se mai întâlnesc manifestări hemoragice sub formă de epistaxis, spută sanghinolentă, menstruaţii prelungite, erupţii peteşiale. Modificările sanguine constau în leucopenie cu limfocitoză şi scăderea eozinofilelor. În caz de complicaţii apare leucocitoză cu neutrofilie. Numărul trombocitelor scade, iar V.S.H. este normal sau puţin accelerat.

Perioada de defervescenţă se instalează după 3-5 zile în cazurile necomplicate, prin scăderea febrei şi transpiraţii. Convalescenţa este scurtă dar se poate prelungi îndeosebi la vârstnici cu astenie, subfebrilităţi, stare de depresie sau iritabilitate, puls labil, hipotensiune, tuse. Se menţine starea de anergie favorizând apariţia complicaţiilor. Recidivele pot să apară în primele 6 luni dar sunt rare fiind cauzate de un alt tip de virus.

Adaptare dupa “US National Institute of Allergy and Infectious Diseases”. Bethesda, Maryland; April 2001.

Diagnosticul clinic al gripei vs. răceala comună

Semne şi simptome Gripă RăcealăDebut Brusc GradualFebră/Frison Frecvent Rar

Tuse Frecventă; Mai puţin de obicei severă frecventă; moderată

Cefalee Frecventa Rară

Mialgie Frecventă; Uşoarăde obicei severă

Fatigabilitate; Frecventă; Foarte slăbiciune durează uşoară2 - 3 săptămani

FORME CLINICE ÎN GRIPĂ• În gripa comună nu se deosebesc forme clinice după tipul de virus

cauzal, dar în epidemii pot predomina anumite forme după intensitatea fenomenelor şi dominarea lor.

• După gravitate, pot fi forme uşoare, benigne, fruste, ambulatorii şi chiar inaparente, forma comună şi forme grave hipertoxice, maligne cu procent crescut de letalitate.

• Forma malignă este rară, deseori mortală. Ea apare mai ales la vârstele extreme, gravide, bolnavi cu B.P.C.O. , cardiaci, etilici, fumători, diabetici, cirotici, dar şi la tineri fără deficit imun. După un debut aparent banal apare rapid o insuficienţă respiratorie acută datorată unui edem pulmonar lezional, însoţită deseori de manifestări extrapulmonare gripale: miocardită, pericardită, hepatită, meningoencefalită, insuficienţă renală acută. Evoluţia este severă, de obicei letală printr-o hipoxemie refractară, în ciuda instituirii unei respiraţii asistate. Bolnavii care supravieţuiesc rămân cu sechele respiratorii importante (fibroză pulmonară difuză).

COMPLICAŢII• Complicaţii la nivelul aparatului respirator: laringotraheita obstructivă edematoasă sau pseudocrup cu caracter sufocant, sau

laringita ulceroasă – crupul gripal care necesită în 1/3 din cazuri traheostomie. bronşiolita capilară apare mai ales la copii, putând provoca moarte. bronhopneumonia severă cu caracter edematos şi hemoragic care apare la vârstnici

cu BPOC sau la cardiaci şi gravide. • Complicaţii cardiovasculare: se pot prezenta ca o miocardită gravă, pericardită,

colaps prin decompensare cardiacă. • Complicaţii neurologice: meningite, meningoencefalite, mielite, poliradiculonevrite,

având mecanism imun. • Complicaţii renale: insuficienţă renală acută. • Complicaţii hepatice: citoliză. • Rabdomioliză la copil. • Complicaţii prin suprainfecţii bacteriene: reprezintă principalul factor de gravitate la

bătrâni şi copii. Virusul gripal favorizează suprainfecţia bacteriană prin leziunile mucoasei respiratorii, scăderea chimiotactismului pentru celulele fagocitare, alterarea funcţiilor limfocitelor T helper. Bacteriile frecvent implicate sunt: H. influenzae, pneumococ, stafilococ. Apariţia complicaţiilor este suspectată atunci când febra persistă mai mult de 5-7 zile; secreţiile devin purulente; apare leucocitoză cu neutrofilie. Pot apare otite, sinuzite, laringite, angine, pneumonii şi bronhopneumonii bacteriene de obicei stafilococice.

• Complicaţii induse de tratament: sindromul Reye • Virusul este teratogen, gravidele infectate putând suferi avorturi spontane sau poate

determina malformaţii fetale.

Complicatii:

-exacerbarea afectiunilor preexistente (pulmonare,cardiace);-determinarea pneumoniilor bacteriene secundare sau a pneumoniei virale gripale primare;-aparitia coinfectiilor cu alti agenti virali sau bacterieni;-encefalopatii,mielite transverse,miozite;-sindrom Reye;-miocardite si pericardite.

0

5

10

15

20

25

30

Sinuzită Bronşită Otită Medie Pneumonie

Adaptare dupa Synergy Health Care, Inc. data, data on file, Outcomes Management, Roche Laboratories. Slide 5.

Co

mp

lica

tii

/ 1,

000

Eve

nim

ente 3027

22

18

““Southwestern US Health Plan Study” Southwestern US Health Plan Study” Octombrie 1994- Septembrie 1996Octombrie 1994- Septembrie 1996

Complicaţiile gripei

DIAGNOSTIC• Criteriul epidemiologic în sezonul rece când se declară epidemie de gripă.

• Ex. radiologic în formele comune relevă aspect normal sau de pneumonie interstiţială. În formele severe: infiltrate micronodulare sau în bandă, opacităţi sistematizate, aspect de edem pulmonar (bronhopneumonie edematoasă rapid extensivă).

• Biologic: leucopenie cu neutropenie şi limfomonocitoză; uneori chiar în absenţa unei suprainfecţii bacteriene, apare o leucocitoză cu polinucleoză.

Diagnosticul de certitudine în perioadele dintre epidemii şi în formele atipice se bazează pe reacţii serologice.

• RFC care utilizează antigen nucleocapsidic iar anticorpii decelaţi nu intervin în imunitatea antigripală postinfecţioasă sau postvaccinare.

• Reacţia Hirst de hemaglutinoinhibare care utilizează hemaglutinina iar anticorpii decelaţi sunt protectori asigurând imunitatea după boală sau după vaccin.

• Evidenţierea prin imunofluorescenţă indirectă a virusului gripal în secreţiile nazale în primele trei zile de boală asigură un diagnostic rapid.

• Rinocitodiagnosticul Koleaditkaia: se realizează prin recoltarea de amprente de pe mucoasa inferioară a nasului şi colorarea acestora cu acridin oranj. În cazul gripei se evidenţiază leziuni la nivelul epiteliului cilindric şi incluzii intracelulare colorate în roşu.

Spitalizarile si decesele in gripa:

-riscurile cele mai mari de aparitie a complicatiilor,spitalizarilor si deceselor in gripa sunt intalnite la varstnicii>65 ani,copii si persoane cu afectiuni preexistente;

-142.000 de spitalizari anuale in SUA;-rata deceselor datorate gripei asociate afectiunilor cardio-pulmonare:0,4-0,6/100000 la grupa 0-49 ani,7,5

la persoanele intre 50-64 ani si 98,3 la cei >65 ani;

TRATAMENT• În formele simple, benigne sunt suficiente câteva măsuri terapeutice

simple, în formele complicate şi cele maligne terapia este mai complexă, individualizată, necesitând internarea.

• Formele simple se tratează la domiciliu cu repaus la pat, iniţial, apoi în cameră cu respectarea normelor de igienă pentru prevenirea suprainfecţiilor. Repausul va fi menţinut pe perioada febrilă, însoţit de regim alimentar cu aport de lichide sucuri de fructe, compoturi care pe lângă aportul caloric va combate deshidratarea, perturbările hidroelectrolitice şi acidobazice care se produc în perioada febrilă. În afebrilitate se ajunge rapid la un regim alimentar normal.

• Tratamentul simptomatic constă în administrarea de medicaţie antialgică, antiinflamatorie, antiemetică. Febra se combate doar în cazurile în care există un factor nociv suplimentar, în caz de convulsii febrile şi la bătrânii care suferă unele alterări ale senzoriului, până la comă în condiţii febrile.

• Formele severe se spitalizează, beneficiind de terapie complexă antiinflamatorie, oxigen, susţinere cardio-circulatorie şi chiar antibiotice pentru combaterea suprainfecţiilor bacteriene. Cu toate aceste măsuri, decesele sunt posibile în epidemii, mai ales în rândul pacienţilor cu bronhopatii cronice, cardiaci, vârstnici.

Medicamentele antivirale reprezinta adjuvanti ai vaccinarii antigripale in

prevenirea si controlul gripei;

Ele nu pot substitui vaccinarea;

Opţiuni pentru managementul gripei

• Prevenţie– Vaccinarea antigripală stă la baza managementului gripei– Chemoprofilaxia cu agenţi antivirali

• Tratament– Agenţi antivirali - Tamiflu™ (oseltamivir)

• reduce severitatea şi durata simptomatologiei gripale

• Ajută la prevenirea complicaţiilor secundare severe ca bronşita şi pneumonia

Agentul anti-gripal ideal

• Uşor de utilizat la toţi pacienţii

• Acţionează rapid

• Reduce complicaţiile

• Reduce mortalitatea

• Activ pe ambele serotipuri (A si B) ale virusului gripal

• Reduce răspandirea virusului gripal

• Bine tolerat

Managementul gripei: obiectivele tratamentului

• Reducerea simptomatologiei

• Ameliorarea stării generale

• Prevenirea complicaţiilor

• Reducerea contagiozităţii

In prezent sunt disponibile patru produse antivirale: -amantadina; -rimantadina; -zanamivirul; -oseltamivirul.

Ele difera in functie de farmacocinetica, efecte adverse,cai de administrare,grupe de varsta aprobate,dozaje si costuri;

Amantadina si rimantadina (adamantane),sunt compusi chimici cu activitate impotriva viusurilor de tip A (nu si B);

Amantadina a fost aprobata in 1966 pentru chimioprofilaxia gripei A(H2N2),in 1976 primind aprobarea pentru tratamentul si profilaxia gripei A la adulti si copiii>1 an;

Rimantadina,aprobata in 1993 pentru tratamentul si chimioprofilaxia gripei A la adult si pentru chimioprofilaxia la copil;

Inhibitorii neuraminidazei• Mecanism Oseltamivirul şi zanamivirul previn diseminarea virală a serotipurilor A si B ale virusului gripal prin inhibarea neuraminidazei

• Eficacitate Oseltamivirul şi zanamivirul trebuie administrate în decurs de 48 de ore pentru a reduce severitatea şi durata bolii

• Administrare Oseltamivirul este disponibil sub formă de capsule şi suspensie orală; zanamivirul este disponibil sub forma de pulbere inhalatorie

• Siguranţă Foarte puţine reacţii adverse au fost asociate cu oseltamivirul sau zanamivirul. Zanamivirul poate cauza bronhospasm sau alterarea

funcţiei pulmonare la pacienţii astmatici sau cu BPOC

Amantadina si rimantadina (adamantane),sunt compusi chimici cu activitate impotriva viusurilor de tip A (nu si B);

Amantadina a fost aprobata in 1966 pentru chimioprofilaxia gripei A(H2N2),in 1976 primind aprobarea pentru tratamentul si profilaxia gripei A la adulti si copiii>1 an;

Rimantadina,aprobata in 1993 pentru tratamentul si chimioprofilaxia gripei A la adult si pentru chimioprofilaxia la copil;

Oseltamivir

• Primul inhibitor de neuraminidază cu administrare orală şi acţiune sistemică – Capsule şi suspensie

• Eficient la adulţi / adolescenţi şi copii (peste 1 an)

• Reduce severitatea simptomelor, durata bolii şi consumul de antibiotice pentru complicaţii

1. Treanor et al. JAMA 2000; 2. Nicholson et al. Lancet 2000

Tamiflu• Prezentarea, diagnosticarea şi instituirea precoce a

tratamentului sunt importante pentru managementul eficient al gripei

• Oseltamivir 75mg administrat de 2 ori pe zi timp de 5 zile reduce durata bolii cu:

– pană la 30% dacă este administrat <36 ore, şi

– ~ 40% dacă este administrat <24 ore de la debutul simptomatologiei1,2

• Pe baza acestor date şi a etiopatogeniei infecţiei gripale, se estimează că intervenţia precoce cu oseltamivir maximizează beneficiile clinice

Agentul anti-gripal ideal - TAMIFLU

• Uşor de utilizat la toţi pacienţii

• Acţionează rapid

• Reduce complicaţiile

• Reduce mortalitatea

• Activ pe ambele serotipuri (A si B) ale virusului gripal

• Reduce contagiozitatea

• Bine tolerat

Tamiflu – Tratamentul gripei

• Tratamentul cu Tamiflu trebuie început cat de repede este posibil în primele 2 zile de la debutul simptomatologiei

• Adulţi şi adolscenţi (≥ 13 ani) 75 mg oseltamivir de 2 ori pe zi , 5 zile

• Copii > 1 an Greutate corporală Doza pentru 5 zile

≤15 kg 30 mg de 2 ori pe zi 15 kg - 23 kg 45 mg de 2 ori pe zi 23 kg - 40 kg 60 mg de 2 ori pe zi

> 40 kg 75 mg de 2 ori pe zi

PROFILAXIE• Prevenirea gripei este dificilă şi a antrenat eforturi deosebite pe plan

mondial. Gripa se afla în planul de supraveghere OMS prin efectuarea de serograme periodice în masa populaţională care au drept scop atenţionarea lumii medicale asupra iminenţei dezvoltării unei epidemii.

• Vaccinarea care se practică cel mai frecvent este cea cu virus omorât care se adresează persoanelor cu risc vital (bătrâni, bolnavi cronici, cu boli debilizante, etc.). Avantajul acestui vaccin este că are în componenţă mai multe virusuri dominante în perioada epidemică, faptul că imunitatea apărută după administrare are o durată mai mare de 1-2 ani. În viitor se lucrează la un vaccin recombinant care să cuprindă numai fracţiunile antigenice de suprafaţă – hemaglutinina şi neuraminidaza – în speranţa unei variabilităţi reduse şi imunitate durabilă.

• Chimioprofilaxia constă în administrarea de Amantadina sau Rimantadina în doza de 100 –200 mg/zi pe toată durata de risc epidemică.

Tamiflu – Prevenţia gripei

• Prevenţia post-expunere - adulţi şi adolescenţi ≥ 13 ani– 75 mg o dată pe zi timp de cel puţin 7 zile. – Terapia trebuie începută cat de repede posibil în interval de

două zile de la expunere

• Prevenţia in timpul unei epidemii in comunitate:– prevenţia gripei în timpul unei epidemii - 75 mg oseltamivir o

dată pe zi timp de pană la şase săptămani

PNEUMONIILE

DEFINITIEPneumoniile sunt infecţii ale parenchimului pulmonar cu localizare alveolară sau interstiţială, cu prinderea frecventă a arborelui bronşic, cauzată de numeroşi agenţi etiologici şi manifestate clinic prin fenomene locale şi generale.

• Pneumoniile sunt dintre cele mai frecvente boli interesând toate vârstele. • Deşi, în general, au o evoluţie benignă, dacă nu se intervine la timp cu terapia,

ele generează un indice crescut de letalitate la cele două extreme ale vieţii (copil şi bătrân).

• Pneumoniile de origine infecţioasă trebuiesc diferenţiate de pneumoniile neinfecţioase: lipoidice, colagenozice, pneumoconioze, procese kariochinetice, etc.

• În ultimile decenii, profilul etiologic al pneumoniilor s-a modificat; pneumoniile nebacteriene virale, mai puţin cu micoplasme, au o incidenţa crescută comparativ cu pneumoniile bacteriene. Incidenţa pneumococului în etiologia acestora a scăzut de la 75%-90% la 15%, cu implicarea bacililor gram negativi: Klebsiela 23%, Ps. aeruginosa 31%, Stafilococcus aureus 33% în etiologia pneumoniilor nosocomiale.

Clasificarea pneumoniilor

• După momentul apariţiei: primare – în care manifestarea pneumonică este unică şi de sine stătătoare ca

singura manifestare a bolii secundare - când procesul pneumonic apare în contextul altei boli, cel mai adesea

ca o complicaţie. • După criteriul anatomo – radiologic există patru entităţi: Pneumonii acute alveolare sau lobare–segmentare, caracterizate printr-o

imagine radiologică de opacitate omogenă bine delimitată la un lob sau segment pulmonar.

Bronhopneumonii sau pneumonii lobare multiple sau confluente caracterizate radiologic prin apariţia de opacitaţi nodulare, delimitate sau confluente, diseminate în mai mulţi lobi pulmonari, uni sau bilateral, uneori cu tendinţă la abcedare şi necroză.

Pneumonii acute interstiţiale cu opacitaţi reticulare hilio-bazale în mătură. Pneumonii mixte – în care, iniţial, apare o afectare interstiţială la care se adaugă

ulterior cea alveolară prin suprainfecţie bacteriană. • Criteriul etiologic de clasificare este cel mai raţional şi ştiinţific, căci el permite o

terapie adecvată, dar este foarte dificil de aplicat, necesitând laborator specializat cu tehnici moderne de identificare a agentului patogen. Estimativ, etiologia actuală a pneumoniilor bacteriene comunitare şi nosocomiale se prezintă astfel:

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAŢI

• PNEUMOCISTIS CARINI• CYTOMEGALOVIRUS• ASPERGILUS• CRYPTOCOCCUS• CANDIDA• NOCARDIA• ZYGOMYCES• MYCOBACTERIAPNEUMONIILE ÎN CONTEXTUL UNOR BOLI

INFECŢIOASE:

• ANTRAX• BRUCELA• MELIOIDOZA• PESTA• TULAREMIA • PSITACOZA• LEPTOSPIROZA• FEBRA Q

Etiologia pneumoniilor comunitare• Str. Pneumoniae• H. Influenzae• M. Cattarhalis• Bacili Gram negativi• Anaerobi• Legionella spp. • Mycoplasma• Chlamydia• Staphylococcus aureus• Pneumocistis cariniiEtiologia Pneumoniilor nosocomiale• Klebsiella• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus aureus • Escherichia coli• Enterobacter• Enterococcus• Proteus • Providencia• Serratia• Str. Pneumoniae• Anaerobi• Legionella

FUNGI• CANDIDA sp. • ASPERGILLUS• PNEUMOCISTIS CARINII

METAZOARE• ASCARIS LUMBRICOIDES • SRONGILOIDES STERCORALIS

ETIOLOGIA VIRALĂ A PNEUMONIILOR:

• VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR

• VIRUSURILE PARAGRIPALE• VIRUSURILE GRIPALE A,B,C• ADENOVIRUSURI (tip 4, 7)• ENTEROVIRUSURI• VIRUSUL RUJEOLIC• VIRUSUL VARICELO

ZOSTERIAN• VIRUSUL HERPES SIMPLEX• VIRUSUL CITOMEGALIC

INFRABACTERII INTRACELULARE• MICOPLASMA PNEUMONIAE• CHLAMYDIA PSITTACI• CHLAMYDIA PNEUMONIAE

(TWAR)• COXIELLA BURNETTI

Algoritm de diagnostic pe criterii clinice

Simptomatologie Bacteriană Virală/atipică

Debut Brusc Gradat

Frisoane Comun Neobişnuit

Febră Crescută Moderată

Tuse Productivă Uscată / paroxistică

Spută Purulentă Mucoidă

Durere pleuretică Comună Neobişnuită

Coloraţie Gram Microorganism, Mononucleare

Leucocite Crescute Normale

Rx. Condensare focală Aspect de infiltrat difuz interstiţial

Etiologia formelor atipice de pneumonie

Criterii clinice Criterii epidemiologice

Virusuri: infuenza, para-influenza, VSR, CMV, Hantavirusuri

Cefalee, greaţă, mialgii, artralgii, tuse uscată Evoluţie sezonieră, extin-dere epidemică

Mycoplasma Adult tânăr, astenie. Mialgii, cefa-lee, greaţă, tuse paroxistică uscată, durere substernală, Rx. :infiltraţii pulmonare interstiţiale

Clamidia Pneumonie Tuse de durată, bronhospasm, fără dureri toracice, Rx: infiltrate bila-terale

Legionella Evoluează la organisme cu imuno-supresie sub formă de pneumonie severă cu bronhospasm fără durere toracică, Rx: infiltrat bilateral

Mici focare epidemice

Anaerobi Boala evoluează insidios cu afectare lobară; pe organisme cu afecţiuni psihice

Pneumucistis Imunosupresie, HIVDispnee, cianoză, tahipnee fără tuse, Rx: infiltrate pulmonare

Tuberculoza Contact TBC cunoscut, febră, transpiraţie nocturnă, pierdere în greutate, tuse cu hemoptizie, afectare lobară superioară cu/fără leziuni cavitarePPD +

Fungi tradiţionali: Blastomyces, Coccidioides, HistoplasmaFungi oportunisti: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Zygomycetes

Debut insidios cu febră, tuseOrganisme cu imunosupresie, evo-luează cu febră, dispnee; Rx: infil-trate progresive şi abcese, adeno-patie hilară

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ• Este prototipul pneumoniei bacteriene. • Subiectiv, boala debutează brutal cu febră, frison, junghi toracic, tuse cu

expectoraţie muco-purulentă. • Obiectiv, sindrom de condensare cu suflu tubar şi matitate reduse ca intensitate. • Radiologic, aspect de pneumonie lobară sau bronhopneumonie, predominent a

lobilor inferiori. • Evoluţia sub tratament cu antibiotice este favorabilă dacă nu apar complicaţii care

pot fi: pleuro-pulmonare: pleurezie serofibrinoasă sau purulentă, abces pulmonar,

pericardită, sindrom de detresă respiratorie acută a adultului. complicaţii la distanţă: artrită, endocardită, meningită. La splenectomizaţi pot

apare forme septicemice cu şoc, purpură necrotică, C.I.V.D., deoarece splina are rol esenţial în fagocitarea pneumococilor încapsulaţi pătrunşi în torentul circulator.

BRONHOPNEUMONIA STAFILOCOCICĂ • Prezintă o incidenţă în creştere, mai ales cea cu staficococ de spital. Poate apare

primar sau secundar în cursul epidemiilor de gripă, în septicemii, suprainfecţii în rujeolă, tuse convulsivă. Afectează mai ales copiii şi bătrânii.

• Clinic poate fi bănuită în prezenţa dispneei intense cu cianoză în disproporţie cu semnele stetacustice moderate, tendinţă rapidă de formare a emfizemului toracic şi chiar pneumotorax.

• Ex. radiologic este sugestiv constând în evidenţierea bulelor emfizematoase intrapulmonare şi mai ales subpleurale sau de opacităţi nodulare multiple cu tendinţă la abcedare şi confluare, diseminate în mai mulţi lobi pulmonari.

• Complicaţiile cele mai frecvente: piopneumotorax, abcese pulmonare; extrapulmonare: endocardite, meningite, osteomielite, şoc septic.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA • Este nosocomială afectând bolnavii cu boli cronice respiratorii, cardiaci,

cirotici, alcoolici. • Germenele fiind un saprofit al căilor respiratorii superioare, el poate ajunge

în parenhimul pulmonar prin aspirare din căile respiratorii superioare, în special la bătrâni şi bolnavi taraţi.

• Tabloul clinic este grav, bolnavul prezentând junghi toracic, tuse cu spută gelatinoasă muco-purulentă sau hemoptoică, fenomene nervoase, agitaţie, stare de prostraţie, uneori şoc septic şi insuficienţă respiratorie acută.

• Ex. radiologic evidenţiază de obicei o opacitate intensă de lob superior – bloc negru pneumonic, cu tendinţă la abcedare şi necroză.

• Evolutiv, are tendinţă de cronicizare cu formare de focare supurative abcedate, instalare de emfizem şi de bilateralizare. În formele cronice tabloul clinic şi radiologic este asemănător cu cel al tuberculozei.

PNEUMONIA CU PS. AERUGINOSA (PIOCIANIC) • Este o formă gravă de pneumonie care apare îndeosebi la bolnavii cu

traheostomie. • Se poate bănui după aspectul verzui al puroiului din secreţiile pulmonare. • Letalitatea este crescută.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE

• Agentul cauzal este un cocobacil gram negativ întâlnit alături de alţi germeni (pneumococ, streptococ, etc.) în secreţiile bronşice din bronhopatiile cronice. Apare în condiţii de scădere a rezistenţei (vârstă înaintată, alcoolism, viroze premergătoare).

• Clinic este asemănătoare cu celelalte pneumonii, manifestându-se prin dureri toracice bilaterale, tuse rebelă cu expectoraţie redusă iniţial, apoi mucopurulentă, hemoptoică, dispnee, cianoză, febră cu oscilaţii neregulate. Debutul poate fi acut sau insidios. Semnele obiective sunt discrete: submatitate, discretă accentuare a vibraţiilor vocale şi focare diseminate de raluri subcrepitante.

• Examenul radiologic evidenţiază multiple opacităţi mici, rotunde, diseminate în ambii plămâni.

• Din punct de vedere clinic şi radiologic, pneumonia cu Haemophilus nu poate fi diferenţiată de alte pneumonii iar prezenţa germenului în spută nu este suficientă pentru diagnostic. Doar decelarea germenului în hemoculturi sau exsudatul pleural este semnificativă.

• Evoluţia, de obicei favorabilă, este grevată de complicaţii mai ales la copii (laringo-traheite cu evoluţie severă, pleurezii, meningite iar uneori induce bronşiectazie.

Pneumonii determinate de alţi germeni gram negativi: Proteus, E. coli, Seratia marcescens

• În special la bolnavii supuşi tratamentelor prelungite cu corticoizi, imunosupresive, antibiotice. Oaspeţi obişnuiţi ai tractului digestiv, în condiţiile unor tratamente prelungite cu antibiotice, la persoane cu rezistenţă scăzută îşi măresc virulenţa, invadează plămânul inducând condensări pneumonice.

• Deseori, afecţiunea pulmonară este determinată de inhalarea germenului (Pseudomonas, Serratia) din aparate de aerosoli, truse de anestezie reanimare.

• Simptomatologia şi semnele sunt cele ale unei pneumonii dar cu unele elemente particulare: stare foarte gravă cu letalitate mare, de peste 50%, spute care mimează hemoptizia (în pneumoniile cu Seratia marcescens sputa este roşie din cauza pigmentului bacterian).

• Diagnosticul etiologic este dificil întrucât simpla izolare a germenului din spută nu este semnificativă, deosebit de utilă este însă izolarea germenului în sânge sau revărsat pleural.

• Pneumoniile de origine cărbunoasă, tularemică, pestoasă, cu germeni anaerobi fiind întotdeauna grave se vor trata în mod complex şi masiv ca forme severe ale bolii respective.

PNEUMONIILE VIRALE

• Pneumoniile virale se produc prin afectarea plămânului de către numeroase virusuri cu tropism respirator.

• Ele pot fi primare dar mai ales secundare, apărând în cadrul altor boli produse de aceste virusuri.

• Aceste pneumonii au câteva caracteristici care le deosebesc de cele bacteriene. • Debutul în majoritatea cazurilor este insidios, cu semne de afectare generală şi

manifestări respiratorii obişnuite. • Există o discordanţă între semnele fizice pulmonare care sunt minime şi

sindromul funcţional respirator care poate fi intens. Numeroase îmbolnăviri pot să evolueze sub clinic fiind o surpriză radiologică, aceasta evidenţiind semne de pneumonie interstiţială.

• Perioada prodomală durează 2-3 zile, cu fenomene catarale ale căilor respiratorii (coriză, laringită, traheită, bronşită), febră şi sindrom funcţional respirator.

• În perioada de stare febra este de 38-40 grade C, mialgii, stare de curbatură, tuse seacă chinuitoare, dureri retrosternale şi toracice, greutate în respiraţie fără ca bolnavul să devină dispneic sau cianotic.

• La examenul obiectiv se constată murmur vezicular înăsprit, raluri discrete predominent la baze, stare generală alterată.

• Examenul radiologic relevă accentuarea desenului pulmonar cu infiltraţii perialveolare plecând din hil spre baze.

• Durata febrei şi a simptomelor este de 7-14 zile dar imaginea radiologică poate persista timp mai îndelungat.

PNEUMONIA CU MYCOPLASME

• Această pneumonie se caracterizează clinic prin semne de infecţie generală, tulburări respiratorii şi imagine radiologică de pneumonie interstiţială. Frecvenţa ei este apreciată la 50% din etiologia pneumoniilor interstiţiale.

• Agentul cauzal este Mycoplasma pneumoniae. • Tabloul clinic: un număr restrâns de bolnavi prezintă manifestări clinice, majoritatea evoluând

asimptomatic, uneori cu prezenţa de timpanită buloasă sau hemoragică, aceasta putând sugera etiologia mycoplasmică.

• Perioada de incubaţie este de 1-5 săptămâni după care boala începe insidios cu febra moderată, frisonete, astenie, cefalee. Fenomenele respiratorii sunt reprezentate de disfagie, congestie nazofaringiană, coriză, tuse iniţial seacă apoi productivă cu expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă. Mialgiile şi artralgiile sunt frecvente. În perioada de stare febra este ridicată 39-40 grade C.

• În perioada de stare tusea se accentuează, expectoraţia poate deveni muco-purulentă cu striuri sanghinolente. La examenul obiectiv se constată congestia feţei, sindrom funcţional respirator moderat în contrast cu semnele subiective.

• Examenul radiologic evidenţiază infiltraţii sub formă de benzi opace, difuz conturate ce pleacă din hil spre periferie care afectează predominent lobii inferiori. Rareori apar opacităţi lobare sau segmentare, revărsat pleural.

• Complicaţii: pleuro pulmonare: SDRA, pleurezii serofibrinoase. extrapulmonare:

- hematologice (anemii hemolitice, datorate aglutininelor la rece, purpura trombocitopenică); – neurologice (meningite, encefalite, mielite transverse, neuropatii periferice); – cutanate (eritem polimorf până la sindrom Stevens Johnson, eritem nodos, erupţii variate); – cardiace (mio sau pericardite), – artrite; – renale (glomerulonefrite); – digestive (hepatite, pancreatite); – sindrom febril prelungit cu sau fără adeno-hepatosplenomegalie.

PNEUMONII CU CHLAMYDII

• Chlamydiile sunt microorganisme intracelulare care posedă perete propriu şi care se situează la graniţa dintre bacterii şi virusuri. Ele sunt împărţite în trei specii: Ch. trahomatis - agentul etiologic al trahomului şi al unor afecţiuni veneriene: granulomatoza veneriană, uretrite, rectite; Ch. Psittaci şi Ch. Pneumoniae (tulpina TWAR) care produc pneumonii interstiţiale şi infecţii ale CRS.

PSITTACOZA este o zoonoză care afectează persoanele care vin în contact cu păsări exotice (papagali, canari).

ORNITOZA are ca rezervor de infecţie păsările domestice (raţe, curcani, porumbei, găini).

Ch. Pneumoniae se transmite interuman pe cale aeriană.

• Afectarea acută respiratorie poate fi subclinică sau sub formă de pneumonie gravă. • S-au descris şi manifestări oto-rino-laringologice: faringite, otite, sinuzite) conjunctivite,

atingeri cardiovasculare (endocardite, miocardite, coronarite, infarct) şi eritem nodos. • Pneumoniile reprezintă 10% din afecţiunile patologice datorate acestui germene. Acestea

evoluează ca formă clinică de pneumonie atipică cu febră moderată bifazică în trei sau patru săptămâni la care se adaugă raluri bronşice iar radiologic prin apariţia unui infiltrat pulmonar uni sau bilateral predominent hilar şi bazal.

• Recent mai mulţi autori pun accent pe legătura între infecţia cu Ch. pneumoniae şi atingerea cardiovasculară sub formă de coronarită şi miocardită. Infecţia cronică cu Ch. pneumoniae cu persistenţa la un titru elevat al anticorpilor anti Ch. Pneumoniae şi prezenţa de complexe imune specifice sunt factori de risc agravant pentru coronarită.

• Ch pneumoniae este implicată în procent de 6-12% în etiologia pneumoniilor comunitare. Frecvenţa creşte cu vârsta, aceasta fiind dovedită de prezenţa titrului de anticorpi: 5% la copii; 50% la adulţi.

• Boala are incidenţă crescută în ţările reci nordice în comparaţie cu ţările tropicale.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pneumoniilor primare parcurge două etape:

diagnosticul de boală cu localizare, întindere, tipul clinic. diagnosticul etiologic; acest diagnostic se asociază cu investigaţii uzuale de

laborator (hematologic şi bacteriologic) inclusiv radiologic. • Diagnosticul bacteriologic nu poate fi concludent în marea majoritate a

pneumoniilor datorită următoarelor cauze:

absenţa sputei la unii pacienţi colectare inadecvată a secreţiilor terapie antibiotică anterioară suprainfecţie bacteriană colonizare orală alterată în boală (ex. Candida) floră orofaringiană diversă care poate contamina sputa incorect recoltată.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII COMUNITARE

• Ex. spută (frotiu coloraţia Gram) pune diagnosticul dacă predomină un morfotip de germeni. • Hemoculturi; culturi din lichidul pleural. • Hemoculturile: Dezavantaj: rata de pozitivare 5-35%; cost ridicat. Avantaj: pozitivitatea pune diagnosticul cu certitudine. • Ex. serologic. • Bronhoscopia rareori necesară în pneumoniile comunitare: se poate încerca în infecţiile severe care

nu răspund la tratament. • Alte metode: reacţii serologice pentru diagnosticul pneumoniilor cauzate de: Legionella, Chlamidia,

mycoplasme, virusuri (influentza, parainfluentza, VRS), fungi: Histoplasma, Coccidioidomicoza. • PCR (proceduri de amplificare) - nu sunt obişnuit folosite datorită varietăţii crescute de germeni

patogeni şi a costului ridicat.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII NOSOCOMIALE

• Se adaugă la investigaţiile anterioare: culturi din spută pentru încercarea de identificare a agentului patogen. efectuarea antibiogramei pe tulpina izolată.

PNEUMONIA LA PACIENŢII DEPENDENŢI DE VENTILAŢIE ASISTATĂ

• culturi din spută. • aspiraţie traheală. • bronhoscopie cu efectuarea de culturi pentru identificarea agenţilor

patogeni şi efectuarea antibiogramei.

PNEUMONII LA PACIENŢII IMUNOCOMPROMIŞI, NEUTROPENICI

• Radiologic aspect de boală focală - se administrează tratament empiric pentru boală bacteriană. Bronhoscopie în caz de insucces trapeutic.

• Radiologic aspect de infiltrat difuz - bronhoscopie cu efectuarea de culturi speciale pentru fungi, pneumocistis, virusuri.

PNEUMONII LA PACIENŢII CU HIV

• Radiologic aspect de boală focală - se practică tratament empiric antibacterian. Bronhoscopie în caz de eşec terapeutic.

• Radiologic aspect de infiltrat difuz - se practică tratament empiric pentru pneumonia cu pneumocistis carinii. Bronhoscopie în caz de eşec terapeutic.

• Radiologic aspect de infiltraţii nodulare - se practică bronhoscopia.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR

• Terapia va cuprinde măsuri etiologic patogenice, simptomatice şi igienodietetice.

• Terapia etiologică: alegerea antibioticelor trebuie să se facă pe criterii orientative:

aspect radiologic (pneumonie virală, bacteriană), vârstă, stare fiziologică, boli asociate, context epidemiologic. • Alegerea antibioticului: se preferă preparatele

bactericide cu o bună penetrare în parenchimul pulmonar.

Germenul propus

Vârsta pacientului

AntibioticulDurata terapiei

Calea

Necunoscut Sugari şiCopii < 5 ani

Copii mari

Adulţi

Bătrâni

AugmentinCefalosporina

Eritromicina

Amoxicilina

EritromicinaCefalosporina IITetraciclinaEritromicinaAugmentinPeni şi gentaAmpi şi GentaAugmentinAmpi şi GentaCefalosp. II sau III

8-10 zileidem

idem

7-10 zile

7-14 zile7-10 zile10-14 zile10-14 zileidem14 sau >idemidem

Iv sau poIdem

Po

Po

PoPo sau iv/imPoIdemPo sau iv/imIvIv/imIvIdemIdem

PneumococBacili gramNeg. Flora asociatăPneumonie mixtă

Sugari şiCopii miciCopii mariAdulţiBătrâniToateAdulţiToateCopii < 8 aniTineri şi adulţiBătrâni

PenicilinaAmoxicilinaEritromicinaPenicilinaEritromicinaPenicilinaEritromicinaTetraciclinaPeni şi GentaAugmentinAugmentinşi GentaCefalosp. II sau IIISau Cloramfenicolsau CiprofloxacinAugmentin şi GentaCefalops. II sau IIICiprofloxacinaEritromicinaCloramfenicolIdemSau TetraciclineCloramfenicolCiprofloxacina

8-10 zileidemidemidemidemidemidemidemidemidem10-14 zileidemidemidem14-21 zileidemidem8-10 zileidemidemidem10 –14 zileidem

IvPo sau imPoIvPoImPoPoImImImPo sau imPoPoImPo sau imPo sau imPoPoIdemIdemIdemIdem

Sindromul Acut Respirator Sever (SARS)

Introducere

Începand de la sfarşitul lunii februarie 2003, OMS a semnalat existenţa mai multor focare de pneumonie atipică de etiologie necunoscută,ce evoluau în zona de sud a Asiei China, Vietnam, Hong Kong Singapore. În 11 februarie, Ministrul sănătăţii din China raportase la OMS, un focar de îmbolnăvire respiratorie ce evolua din noiembrie 2002 ?? în provincia Guandong din sudul ţării şi care însumase 305 cazuri cu 5 decese.

Boala era caracterizată ca un sindrom acut respirator cu un tablou clinic sever a cărei caracteristică esenţială era transmiterea facilă la personalul medical de îngrijire şi la contacţii de familie ai bolnavilor. Anchetele epidemiologice au relevat că toate focarele aveau la origine cetăţeni chinezi provenind din această zonă sau cetăţeni străini care calatoriseră în regiune.

Peste tot unde au fost asistaţi, pacienţii suferind de “noua maladie” au determinat îmbolnăviri secundare în randul personalului medical (Hanoi, Hong Kong). Ulterior extinderea a devenit îngrijorătoare, dezvoltandu-se focare sporadice în diferite ţări dar mai ales în Canada (Toronto).

Ce este SARS ?SARS este o boală respiratorie acută,recent identificata in Asia,America de Nord si Europa,cu evolutie severă de multe ori şi cu mortalitate ridicată.

Care sunt semnele si simptomele bolii ?Perioada de incubaţie este obişnuit de 2-7 zile,totusi cazuri izolate au relevat perioade de incubaţie mai mari de 10 zile (maxim între 1-11 zile,în medie 5 zile).

Boala începe în mod obişnuit cu febră (>38°),deseori foarte înaltă,asociată uneori cu frisoane sau alte simptome,cum ar fi cefalee,alterarea stării generale,şi mialgii.Unii pacienţi dezvoltă simptome respiratorii medii.Lipsesc rash-ul şi tulburările neurologice şi gastrointestinale.Totuşi diareea a fost prezentă la caţiva pacienţi în perioada prodromală.

După 3-7 zile, începe faza respiratorie joasă cu tuse seacă, neproductivă, puternică, care se însoţeşte de dispnee şi progreseaza catre hipoxemie.În 10-20% din cazuri,pacienţii necesită intubaţie şi ventilaţie mecanică.Mortalitatea este de aproximativ 3%.

Radiografia pulmonară poate fi normală pe perioada prodromului febril,totuşi,la o mare proporţie a pacienţilor,faza respiratorie se caracterizează radiologic prin apariţia infiltratelor interstiţiale focale progresand tot mai mult spre generalizare,opacităţi întinse.

În ultimul stadiu al bolii radiografia evidenţiază arii întinse de fuziune a leziunilor (fig.1 A,B,C).

LABORATOR:La începutul bolii numărul absolut al limfocitelor este deseori scazut,Numărătoarea totală a elementelor sanguine a fost în general normală sau uşor scăzută.În varful bolii respiratorii,majoritatea pacienţilor au avut leucopenie şi trombocitopenie (50000-100000/mm3).La începutul fazei respiratorii,au fost înregistrate nivele crescute ale creatinfosfokinazei(CPK) (pană la 3000 UI/L) şi a transaminazelor(de pană la 2-6 ori limitele normale).Funcţia renală a fost neafectată la majoritatea pacienţilor.

A fost facută şi o evaluarea a factorilor ce influenţează polimorfismul manifestărilor clinice:-predispoziţia genetică -varsta>55 ani -afecţiuni asociate (coronariene,HTA,diabetul zaharat tipII) -fumatul -imunitatea scazută -coinfecţia cu alţi patogeni.

Care este tratamentul medical recomandat ?CDC recomandă în mod curent ca pacienţii cu SARS,să primească acelaşi tratament ca cei cu pneumonii comunitare atipice severe de cauză necunoscută.Cateva scheme terapeutice au fost folosite pentru pacienţii cu SARS,dar nu există suficientă experienţă asupra evaluării beneficiilor terapeutice.Regimurile terapeutice includ antibioticele cu activitate asupra agenţilor bacterieni prezumptivi ai pneumoniilor atipice.Terapia a inclus de asemenea agenţi antivirali precum oseltamivirul sau ribavirina,sau chiar antiretrovirale-inhibitor de proteaza(Kaletra).Steroizii de asemenea au fost administraţi pe cale orală şi intravenoasă în combinaţie cu ribavirina şi alte antimicrobiene.Nu se cunoaşte pană în acest moment un tratament foarte eficace.

Răspândirea SARSPrincipala cale de răspandire a SARS este contactul direct,transmiterea făcandu-se prin picaturile răspandite prin tuse sau stranut.Este posibilă transmiterea aerogenă,sau prin obiecte contaminate.

Informaţiile au arătat că pacienţii sunt contagioşi atata timp cat durează simptomele principale :febra şi tusea.Încă nu se cunosc date certe privitoare la cat timp înainte şi după ce apar aceste simptome,pacientul cu SARS este transmiţător al bolii.

Cazurile de la început au fost raportate printre pacienţii care au avut contact direct apropiat cu persoane infectate care fac parte din familiile ce au pacienţi cu SARS şi personal medical care nu a utilizat procedurile de control a infecţiei în timpul îngrijirii pacienţilor cu SARS.

Cauza îmbolnăviriiCercetătorii de la CDC şi de la alte laboratoare au detectat la pacienţii cu SARS un coronavirus anterior necunoscut. S-a propus a fi “botezat” Urbani-SARS,în memoria dr.Carlo Urbani,expert OMS(46 ani),ce a lucrat la definirea SARS,(decedat 29 martie 2003).Dacă coronavirusul rămane ipoteza principală a cauzei SARS,şi alte virusuri sunt cercetate ca posibile cauze.Cateva laboratoare au raportat identificarea unui paramyxovirus-like (Germania şi Hong Kong),familie ce include virusurile paragripale umane, virusul sinciţial respirator, henipavirusurile, metapneumovirusurile.

Ce sunt coronavirusurile?Coronavirusurile sunt un grup de virusuri care microscopic evidenţiază un halou asemănător unei coroane (Fig.2).Ele reprezintă o cauză comună de boli respiratorii uşoare şi medii la om,şi sunt asociate îmbolnăvirilor respiratorii,gastrointestinale,hepatice şi neurologice la animale.Ele pot supravieţui în mediu o perioadă de trei ore.

Ce teste de laborator pot fi utilizate în diagnostic?

Diagnosticul etiologic se adresează evidenţierii virusului în produsele patologice fie direct, prin izolarea SARS-CoV în culturile de celule, urmată de confirmarea prin PCR, fie indirect prin efectuarea PCR în diverse produse (exsudat nazofaringian, lavaj bronhoalveolar, eventual materii fecale) şi prin metode serologice, evidenţiind seroconversia prin ELISA sau imunofluorescenţa. Deoarece SARS este o nouă boală umană, anticorpii SARS-CoV nu pot fi găsiţi la populaţia care nu a fost expusă virusului.Desigur,este lesne de înţeles că diagnosticul etiologic este deocamdată apanajul laboratoarelor de cercetare,ultraspecializate ale OMS şi CDC şi a celor abilitate de acestea,în diverse centre ale globului,considerate laboratoare de referinţă..Diagnosticul pozitiv de laborator are la bază interpretarea testelor pozitive pentru SARS,astfel: 1) izolarea virusului SARS-CoV din produsele patologice recoltate,urmată de confirmarea prin PCR;2) PCR pozitiv în cel puţin 2 produse patologice diferite(ex.aspirat nazofaringian şi materii fecale),sau acelaşi produs patologic recoltat in 2 sau mai multe zile în timpul evoluţiei bolii (ex.aspirat nazofaringian) sau 2 metode diferite sau repetarea PCR din produsul patologic original;3) Seroconversia evidenţiată prin ELISA sau IFA cu testul negativ(absenţa anticorpilor) în serul acut urmată de pozitivarea acestora (prezenţa anticorpilor)în convalescenţă,sau cresterea de cel puţin 4 ori a titrului anticorpilor între faza acută şi cea de convalescenţă.