PLAN  DE  INGRIJIRE  AL PACIENTULUI  A.A  CU SCHIZOFRENIE  GREFATA

PLAN DE INGRIJIRE

1 CULEGEREA DATELOR

         SURSA DE DATE : mama A.M

        1.1   METODE  DE  CULEGERE  A  DATELOR

DATE RELATIV STABILE

Nume – A

Prenume – A

Varsta – 25 ani

Sex – masculin

Religie – ortodoxa

Nationalitate – romana

Stare civila – necasatorit

Ocupatie – pensionar boala

DATE VARIABILE

Domiciliul: Ploiesti, Prahova

Conditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare.

Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari.

Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.

1.2  DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a Date antopometrice :   greutate – 70 kg

                                             Inaltime – 172cm

                                             Grup sanguin – 01

                                             Rh(-)

1.2.b Limite senzoriale:     alergii – oxacilina

                                           Proteze – nu prezinta

                                           Acuitate vizuala si auditiva – buna

                                           Somn – linistit

                                           Mobilitate – integra

                                           Alimentatie – satisfacatoare (3mese/zi)

                                           Eliminari – urini normacrome

                                                              1 scaun/zi

1.2.c Antecedente heredo colaterale – nesemnificative

1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica

                                                                 -encefalita

              1.3 INFORMATII  DESPRE  BOALA

1.3.a   MOTIVELE  INTERNARII

-         Stare de agitatie psihomotorie

-         Delir de prejuditiu, de persecutie

-         Interpretivitate

-         Deficit intelectual

   MEDICATIE  DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi)

1.3.b  ISTORICUL  BOLII

Pacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit intelectual.

Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul de psihiatrie.

1.3.c  DiAGNOSTIC  LA  INTERNARE

Schizofrenie grefata pe epilepsie cronica.

Sechele encefalitice

1.3.d  DATA  INTERNARII

            11.10.2006 ora 9ºº

1.3.e  EXAMEN  CLINIC  GENERAL

Tegumente si mucoase – palide

Sistem limfoganglionar – nepalpabil

Sistem asteo-articular – integru

Apart respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilateral. Murmur vezicular present R=19/min

Aparat cardio-vascular – TA=120/80 mmHg

                                         AV=79p/min

                                         Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice , bine batute.

Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal. Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi, varsaturi.

Ficat,cai biliare, splina – in limite normale

Aparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase. Urini normacrome.

Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-spatial.

Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie. Interpretativitate. Deficit intelectual.

    

 2  ANALIZA  SI  INTERPRETAREA  DATELOR

2.1 ANALIZA  SATISFACERII  NEVOILOR  FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta Manifestari de       dependenta

Sursa de

dificultate1.A respira, a avea o buna circulatie.

Frecventa respiratorie normala varstei 19r/min. Respiratii ritmice fara sgomote patologice. Miscari rspiratorii libere, amplitudine normala, egala de ambele hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip costal inferior.TA=120/80mm Hg, AV=79p/min

2.A bea, a manca.

Limba de aspect normal, reflex la deglutitie present, greutate 70kg, inaltime 1.72cm

3.A elimina Lojele renale libere, mictiuni fiziologice, urini normacome, scaun normal 1/zi

4.A se misca, a avea o buna postura

Postura adecvata

Miscari adecvate5.A dormi,a se odihni

Pacientul doarme ore suficiente de somn (~8 ore) si are somn calm,

fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit.

6.A se imbraca, a se dezbraca.

Neindemanarea de a-si alege hainele potrivite

Dezinteres fata de tinuta vestimentala

Deficit intelectual

7. A mentine temperatura in limite normale

Temperatura corporala 36.7ºC masurata in axila.

8.A fi curat,ingrijit

Par curat, ingrijit. Urechi de conformatie normala, curate. Cavitate bucala, nas, cu mucoasa umeda si roz. Unghi taiate scurt, ingrijite. Nu prezinta desprinderi igienice

Dezinteres fata de masurile de igiena, fata de infatisarea sa.

Deficit intelectual.

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

9.A comunica Comunicarea inadecvata la nivel intelectual, afectiv si la nivel senzomotor

Limbaj incoerent

Deficit intelectual. Sechele encefalitice

10.A evita pericolele

Nu prezinta abilitatea de a evita pericolele

Afectarea integritatii fizice, vulnerabilitate fata de pericole. Risc de accidente, ranire, cadere.

Deficit intelectual.

11.A actiona dupa credintele si valorile sale

Nu prezinta convingeri personale fata de realitate. Nu foloseste obiecte religioase.

Incapacitatea de a-si practica religia. Frustrare.

Deficit intelectual.

12.A fi preocupat in vederea realizari

Pacientul nu prezinta capacitatea de a lua singur decizii

Neputinta. Deficit intelectual.

13.A se recrea. Incapabil de a indeplini activitati recreative

Dificultate de a se concentra.

Deficit intelectual.

14.A invata Pacientul nu prezinta dorinta si interes in acumularea de cunostinte

Incapacitatea de a intelege si a memora informat

Deficit intelectual.

 

 

2.2  PROBLEME  DE  DEPENDENTA

-         Dezinteres fata de tinuta vestimentara

-         Cerinte de igiena

-         Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor

-         Vulnerabilitate fata de pericole

-         Alterarea integritatii fizice si psihice

-         Perturbarea comunicarii familial

-         Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori

-         Incapacitatea de a-si asuma rolul

-         Intoleranta la activitati recreative

-         Incetinirea ritmului de gandire.

2.3  DIAGNOSTIC  DE  NURSING

-         Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita intelectului limitat manifestata prin dezinteres

-         Carente de igiena datorita deficitului intelectual manifestate prin dezinteres fata de infatisarea sa.

-         Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si senzomotor  din cauza deficitului intelectual, sechele encefalitice, vorbire incoerenta

-         Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere – violent potentiala

-         Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii punctii motorize, neincrederea, frica

-         Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare

-         Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta

-         Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a se concenta

-         Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii

 3   PLANIFICAREA  INGRIJIRILOR

      3.1 OBIECTIVE

-         Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare

-         Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii

-         Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare

-         Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii

-         Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse

-         Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de medic

-         Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile

-         Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in termen de 3-4 zile

              3.2  PLANIFICAREA  INGRIJIRILOR

                   Interventii

-         Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu

temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer, pat confortabil si cu lemjerie curate

-         Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului

-         A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale ale pacientului

-         Am administrat la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine

-         Am colaborat cu echipa de ingrijire

-         Am asigurat regimul alimentar al pacientului

-         Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna

-         Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator

-         Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectante, stativ, etc.

-         Am recoltat sange pentru examene de laborator

-         Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator

-         Am informat familia despre starea pacientului mentinand legatura in permanenta cu aceasta.

-         Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie

-         Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita

-         Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur

-         Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei

-         Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.

    

                 

               4  APLICAREA  UNGRIJIRILOR

Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate Evaluare11.10.2006

Anxietate

Pacientul sa beneficieze de un mediu confortabil si securizat. Paicentul sa beneficieze de alimentatia si igiena corespunzatoare

Pacientul sa-si exprime diminuarea anxietatii in decurs de 3-4 zile. Pacientul sa fie supravegheat atent

Am plasat pacientul intr-un salon luminous, bine aerisit, fara factori perturbatori, prevazut cu pat confortabil, lenjerie curata. Am asigurat integrarea pacientului facandu-I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu personalul de ingrijire. Am linistit pacientul comunicand permanent cu el. Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea tehnicilor interprinse. Am pregatit materialele necesare. Am recoltat sange, urina, scaun pentru examene de laborator. Am asigurat igiena corporala. Am administrat la indicatia medicului:

Rispolept cp 2mg 0+0+1

Diazepam fiola I.M 0+0+1

Ca Gluconic 1 fiola I.M

Glucoza 33% perfuzie I.V

Carbamazepina cp 200mg 1+0+1                                                 

11.10

T.A-110/60mmHg

R. -19/min

Colesterol-1419%

VSH-10mm/1h

Glicemie 0.95mg%

Creatinina-1.18mg%

Uree-0.31%

Calcemie-7.0mg%

TGP-17.6 UI

TGO-19.50 UI

Fibrinogen-240mg%

TQ-12``

TH-160``

Coprocultura-negativa

Examen urina-

Densitate-1015

Ph-5

Rare epitelii

Rare leucocite

Pigmenti absenti;

Pacientul se face greu inteles, este receptiv. Apetit present

12.10 Comportament retras, labilitate emotionala.

13.10

Comunicant, linistit, dispozitie spre ameliorare

14.10

Starea sufleteasca buna, linistit.

Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate

Evaluare

11.10.2006

Dezinteres fata de tinuta

vestimentara

Pacientul sa cunoasca impotanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca in decurs de 3-4 zile.

Am educat pacientul privind importanta vestimetatiei in identificarea personalitat Am supravegheat zilnic interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de confuzie si am aobservat schimbarile de comportament, orientandu-l in timp si spatiu.

14.10

Avand in vedere intelectul limitat al pacientului am suplinit pacientul in satisfacerea acestei nevoi ori de cate ori a fost necesar. Are nevoie de o persoana care sa se ocupe permanent de el.

11.10.2006 Pacientul sa prezinte

Am ajutat pacientul isi faca baie, sa se pieptene, sa-si taie unghiile,

11.10

Carente de igiena

tegumente si mucoase curate in decurs de cateva ore

sa-si faca toaleta cavitatii bucale.Pacientul a fost igienizat. Pe tot parcursul igienizarii a fost cooperant, chiar a simtit placere in a face baie. Necesita permanent o persoana sa-l indrume.

14.10

Curat, ingrijit9.10.2006

Comunicare inadecvata

la nivel intelectual

Pacientul sa fie orientat in timp, spatiu si la propia peroana in decurs de 3-4 zile

Am ajutat pacientul sa se orienteze in timp si spatiu si la propia persoana

11.10

Intellect limitat.

Pacientul stie ca se afla la spital, dar nu poate preciza ziua, anul, ce varsta are.

14.10

Necesita ajutor pentru indrumare.

Problema Obiective Interventii Autonome si Delegate

Evaluare

9.10.2006

Comunicarea la nivel

senzoromotor

Pacientul sa fie echilibrat psihic in urmatoarele zile. Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvata starii sale in decurs de 3-4 zile

Am linistit pacientul,  asigurandu-i un mediu de securitate linistit. Am cercetat posibilitatile de comunicare ale pacientului. Am administrat la indicatia medicului:

Depakine Chrono cp 500mg 1+0+1

Rispolept 2mg cp 0+0+1

Ca Lactic cp 1+1+1

Fenobarbital cp 0+0+1

11.10

Pacientul prezinta disfazie, vorbire incoerenta rezultatul unei encefalite suferita in copilarie

12.10

Pacientul se face inteles cu greutate

Comunica cu

Diazepam fiola 2ml 0+0+1 echipa de ingrijire acceptand cu usurinta ce i se cere

13.10

Disfazie, vorbire incoerenta

9.10.2006

Comunicare inadecvata la nivel afectiv

Pacientul sa aiba o perceptive pozitiva de sine in decurs de 3-4 zile

Am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, emotiile sis a ia singur deciz Am ajutat pacientul sa identifice posibilitatile de a asculta, de a schimba idei cu altii, de a creea legaturi semnificative. Am antrenat pacientul in activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate. Am asigurat legatura pacientului cu familia prin vizite fecvente.

11.10

Pacientul are intellect limitat. Nu comunica cu semeni decat daca i se cere. Nu poate sa ia singuri decizii motiv pentru care are nevoie de o persoana care sa il indrume.

14.10

Nici o SchimbareProblema Obiective Interventii Autonome si

DelegateEvaluare

9.10.2006

Vulnerabilitate fata de pericole

Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii pe toata perioada internarii

Am asigurat conditiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare sau transmiterea

11.10

Deficit intelectual. Pacientul incearca sa se adapteze la noul mediu.

12.10

Pacientul s-a adaptat foarte usor la noul mediu.

14.10

Linistit, ascultator, executa tot ceea ce

i se cere sa faca9.10.2006

Incapacitate de a-si

practica religia

Pacientul sa-si recapete increderea in sine in decurs de 3-4 zile. Pacientul sa aiba o stare psihica buna in decurs de 3-4 zile

Am ajutat pacientul sa identifice cauza frustrar Am cautat modalitati de practicare a religiei dandu-i chiar o cruciulita pe care sa o poarte

11.09

Deficit intelectual. Nu intelege necesitatea practicarii religiei. Are nevoie de o persoana pentru a-si satisface aceasta nevoie

9.10.2006

Incapacitate de a lua singur

decizii

Pacientul sa-si recapete increderea in sine in urmatoarele zile

Pacientul sa poata realize si aprecia obiectiv activitatile sale in urmatoarele zile

Am identificat prin observatii cauza neputintei pacientului

11.09

Intelect limitat

12.09

Intelect limitat

13.09

Intelect limitat

14.09

Nici o schimbareProblema Obiective Interventii Autonome si

DelegateEvaluare

9.10.2006

Intolerant la activitati de

recreere

Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie in urmatoarele zile

Am explorat ce activitati recreative ii produc placer pacientului. Am antrenat pacientul in activitati recreative amenajand camera de recreere: vizionare TV, auditi musicale, etc. Am notat reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la starea de intolerant.

11.09

Pacientul nu prezinta interes pentru a se recrea.

12.09

Pacientul se uita la TV, dar numai la imagini fara a intelege. Ii place totusi sa alculte muzica la casti.

13.09

Pacientul a descoperit auditiile musicale ca fiinf placate, chiar incerca sa fredoneze

14.10

Dispozitie buna spre ameliorare

9.10.2006

Deficit in mentinerea

sanatatii

Pacientul sa poata sa inteleaga si memorize informatiile primate in decurs de 3-4 zile

Am evaluat gradul de luare la cunostinta de catre pacient a informatiilor primate dupa explorarea nivelului de cunostinte a acestuia privind boala.

11.10

Intelect limitat

Pacientul nu prezinta cunostinte despre boala.

12.10-14.10

Pacientul nu intelege si nu memoreaza informatiile. Are nevoie de o persoana pentru a satisface aceasta nevoie

               EXAMENE   PARACLINICE

Numele

Problemei

Tehnica de

Recoltare

Valori

Normale

Valori

ObtinuteTimp Quik Punctie venoasa 9ml

sange + 1ml azotat de potasiu

T.Q =12-14`` 12``

Timp Howell Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu

T.H=1`30``-2`30`` 1`60``

Colesterolemie Punctie nevoasa vacutainer cu dop rosu

1.80-2.80g% 1.40g%

VSH Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza

1-10mm/1ora

7-13mm/2ore

10mm/1ora

Glicemie Punctie Venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na uscat

0.80-1.20mg% 94mg%

Creatinina Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu

0.6-1.20mg% 1.19mg%

Uree Sanguina Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu

0.20-0.40g% 0.30g%

Calcemie Punctie venoasa 10ml sange simplu

9-11mg% 7.0mg%

Transaminaze Punctie venoasa 5-10ml sange

TGO=2-20 U.I

TGP=2-16 U.I

17.8 U.I

19.60 U.IFibrinogen Punctie venoasa

4,5ml sange +0.5 ml citrate de Na

200-400mg% 241mg%

Timp Quik Punctie venoasa

9ml sange+1ml oxalate de potasiu

Tq=12-14`` 12``

Timp Howell Punctie venoasa

9ml sange+1ml oxalate de potasiu

TH=1`30``-2`30`` 1`60``

Examen coprocultura

Se recolteaza scaun in recipient steril din 3 locuri diferite

Negative Negative

Examen urina Sumar urina 150-200ml urina din prima mictiune

Culoare galben citrin. Densitate

1010-1025

Densitate 1015

Ph=5

                                TRATAMENT

Denumire medicament

Forma de ADM

Actiune Doza zilnica Doza unica

Rispolept cp.

2mg

Oral Antipsihotic

Antiparkinsomian

2mg 2mg

Fenobarbital

Cp. 100mg

I.M Anticonvulsivant 100mg 100mg

Antiepilectic

Hypnotic-sedativ

 Ca gluconic f. I.V Recalcitiant 10ml 10mlDiazepam

10mg(2ml)

I.M Anxiolitic

Tranchilizant

Miorelaxant

Anticonvulsivant

20mg(20ml) 10mg(2ml)

CA. Lactic

  Cp

Oral Recalcefiant 50 mg 250 mg

Carbamazepina cp 200mg

Oral Timostabilizator 400mg 200mg

Depakine Chrono 500mg

Oral Timostabilizator 1gr 500mg

Glucoza 33% Perfuzie I.V Hidratant 500ml 500ml

                         5  EXTERNAREA  PACIENTULUI

DATA  EXTERNARII           15.XI.2006

DIAGNOSTIC  LA  EXTERNARE – SCHIZOFRENIE  GREFATA

STAREA  PACIENTULUI  LA EXTERNARE

Pacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate.

BILANTUL  AUTONOMIEI

-         In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare

-         Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum

-         Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental.

RECOMANDARI  LA  EXTERNARE

-         Respectarea normelor de viata si alimentatie

-         Evitarea stresului, emotiilor

-         Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.

-         Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec nr……

                                             Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni

                                             Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni

-         Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate

-         Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si acutizarii simptomelor