Plan de Ingrijire Al Pacientului H.C. Cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala Prin Brida Entero...

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C. CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I. CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatori

Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia

I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

NUME: H

PRENUME: C

VARSTA: 77 ani

SEX: masculin

RELIGIE: ortodoxa

NATIONALITATE: romana

STARE CIVILA: casatorit

OCUPATIE: pensionar

DATE VARIABILE:

DOMICILIUL: mediul rural

CONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru camere,conditii de viata modeste.

GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma alcool ocazional.

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.

I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a.DATE ANTROPOMETRICE

GREUTATE: 78kg

INALTIME: 170cm

GRUP SANGUIN: A(II)

Rh: pozitiv

I.2.b.LIMITE SENZORIALE

ALERGII: neaga

PROTEZE: prezinta proteze dentara

ACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei

SOMN: prezinta insomnie

MOBILITATE: miscari adecvate in limita varstei

ALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta

ELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II.

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

I.3.a. MOTIVELE INTERNARII

- dureri abdominale;- meteorism;- oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.

I.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.

I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015

I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATE

Stare generala : alterata;

Stare de constienta : pastrata;

Facies : normal;

Tegumente si mucoase : normal colorate;

Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat;

Sistem ganglionar : nepalpabil;

Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei;

Sistem osteoarticular : integru;

Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min;

Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\;

Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal;

Ficat,splina : limite normale;

Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere;

SNC : echilbrat temporo-spatial.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENTA

NOTA

A respira si a avea o buna circulatie

-respiratie ampla

R=18r\min

-torace normal conformat

-murmur vezicular prezent

AV=68b\min

TA=140\80mmHg

-durere acuta circulatiei si respiratiei

2

A bea si manca -reflex de deglutitie prezent

-hidratare si alimentatie necorespunzatoare

-inapetenta

-durere acuta

-meteorism

-alimentatie si hidratare inadecvata in deficit

2

A elimina -mictiuni fiziologice

-diureza 1600ml\24 ore

-densitate 1015

-tulburari de tranzit intestinal

-proces patologic -eliminari intestinale inadecvate

2

A se misca si a avea o buna postura

-sistem muscular normoton

1

normostatic in limita varstei

-sistem osteoarticular integru

A dormi si a se odihni

-somn insuficient cantitativ si calitativ

-durere acuta

-varsaturi

-insomnie 2

A se imbraca si dezbraca

-nu necesita ajutor

-isi satisface singur nevoia

1

A-si mentine temperatura corpului in limite normale

-afebril

-transpiratii minime T°=36,5°C

1

A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele

-tegumente,mucoase,fanere ingrijite

-mucoasa nazala umeda

1

A evita pericolele -mediu spitalicesc securizant

1

A comunica -functionare adecvata a organelor de simt

-expunere clara

-sentiment de inferioritate

-diminuarea stimei de sine

-dificultate de a comunica

2

A actiona conform -foloseste obiecte si -ingrijorare fata -frica de moarte -neliniste 2

propriilor credinte si valori de a practica religia

scrieri religioase de propria existenta

A fi preocupat in vederea realizarii

-incapacitate de a face ceea ce isi doreste

-spitalizare

-durere

-dificultate de a face ceea ce-si doreste

2

A se recrea -incapacitate de a desfasura activitati recreative

-spitalizare

-durere

-dificultate de a desfasura activitati recreative

2

A invata cum sa-si pastreze sanatatea

-mediu spitalicesc securizant

-cunostinte insuficiente

-lipsa informatiilor -deficit de cunostinte

2

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Probleme actuale

2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit;

3.Eliminari intestinale inadecvate;

4.Postura inadecvata;

5.Insomnie;

6.Dificultate de a comunica;

7Neliniste;

8.Dificultate de a se realiza;

9.Dificultate de a desfasura activitati recreative;

10.Deficit de cunostinte.

Probleme potentiale

1.Risc de complicatii.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta moderata

II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING

1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang.

2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta.

3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit intestinal.

4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ.

5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.

6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta.

7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.

8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati recreative.

9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente.

10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si complicatii.

III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRII

OBIECTIVE INTERVENTII

Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 12 ore

-identific cauza insomniei-observ calitatea si orarul somnului-administrez tratamentul medicamentos-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului

Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale

-asigur microclimat-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicale-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte cu privire la interventia chirurgicala si sa o accepte

-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere-ii explic ca anestezia nu doare-ii explic in ce consta interventia chirurgicala-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala-inspir incredere in echipa de ingrijire-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica

Pacientul sa fie pregatit fizic in vederea efectuarii interventiei chirurgicale

-efectuez igiena corporala a pacientului-rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata-invat pacientul sa nu consume alimente lichide-se suprima alimentatia si hidratarea per os-indepartez bijuteriile-indepartez proteza dentara-imbrac pacienta cu lenjerie curata-pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale,-transport pacientul in sala de operatie-se suprima alimentatia si hidratarea per os

Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii

-supraveghez in permanenta starea pacientului-administrez medicatia prescrisa-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului-aplic interventiile autonome si delegate-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale

VI. APLICAREA INGRIJIRILOR

V. EVALUARE


OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

9.02.2015

Insomnie

Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 24 ore

-identific cauza insomniei

-observ calitatea si orarul somnului

-administrez medicatia prescrisa:

●diazepam 1f IM seara

-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului

9.02.2015

-pacientul prezinta insomnie

10.02.2015

-pacienta prezinta 6-7 ore de somn

Neliniste Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale

asigur microclimat

-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicala

-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare

-pacientul este cooperant prezinta stare de liniste

-este constient de necesitatea interventiei chirurgicale

-accepta interventia chirurgicala

-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite

Deficit de cunostinte

-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale

-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere

-ii explic ca anestezia nu doare

-ii explic in ce consta interventia chirurgicala

-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala

-inspir incredere in echipa de ingrijire

-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica

-pacientul acumuleaza noi cunostinte,tine cont de cele invatate

-accepta interventia chirurgicala

Risc de complicatii

-supraveghez in permanenta starea pacientului


●ringer-

-pacientul nu prezinta risc de complicatii


-aplic interventiile autonome si delegate

-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale

1500ml(perfuzabil) 60pic\min

●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\min

●algocalmin 3f IM

●ketonal 2f IM

●mialgin 20mg la indicatia medicului

●enap 1cp


-se intervine chirurgical in data de 11.02.2015

PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA

EFECTUARII INTERVENTIEI CHIRURGICALE (2 ZILE)

In preziua interventiei chirurgicale

Pregatire psihica:

- ii explic necesitatea interventiei chirurgicale;- ii inspir incredere in echipa de ingrijire;- ii explic ca i se va efectua anestezie;- ii explic pozitia pe care trebuie sa o adopte in timpul punctiei pentru rehianestezie;- ii explic in ce consta interventia chirurgicala.

Pregatire fizica:

- ajut pacienta sa-si efectueze baie generala;- invat pacienta sa-si faca toaleta buco-dentara;- se suprima alimentatia si hidratarea per os.

In ziua interventiei chirurgicale

- invat pacientul sa nu consume alimente lichide;- indepartez bijuteriile;- indepartez proteza dentara;- imbrac pacienta cu lenjerie curata;- pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale;- transport pacientul in sala de operatie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR

IN SALA DE PREANESTEZIE

- rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata;- verific regiunea care urmeaza sa fie incizata sa nu prezinte eczeme;- verific igiena corporala;- pregatesc zonele pentru perfuzie;- ajut pacienta sa mearga sa-si goleasca vezica urinar.

IN SALA DE OPERATIE

- ajut pacienta sa se instaleze pe masa de operatie si il fixez;- obtin abord venos;- pregatesc locul punctiei rahidiene;

- pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei;- servesc medicul cu materialele necesare;- mentin pacientul in pozitia indicata de medic;- pregatesc campul operator;- pregatesc instrumentarul;- monitorizez functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale;- acord supor psihic pacientului.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE


NOTA

A respira si a avea o buna circulatie

-bradicardie

-hipotensiune arteriala

TA=90\50mmHg

-anestezie -alterarea respiratiei si circulatiei

2

A bea si a manca -restrictie alimentara

-regimului postoperator

-alimentatie inadecvata in deficit

2

A elimina -tranzit intestinal diminuat

-eliminari urinare diminuate

-anestezie -eliminari intestinale si urinare inadecvate cantitativ

2

A se misca si a avea o buna postura

-sistem muscular normoton,normostatic

-sistem osteoarticular

-pozitie antalgica -interventie chirurgicala

-postura inadecvata

2

A dormi si a se odihni

-pacientul prezinta ore suficiente de

1

somn

A se imbraca si dezbraca

-sistem muscular normoton,normostatic;

-sistem osteoarticular

-diminuarea mobilitatii

-interventie chirurgicala

-dificultate de a se imbraca si dezbraca

2

A-si mentine temperatura corpului in limite normale

-afebril T°=36,5°C

-transpiratii minime

1

A fi curat ingrijit,a-si proteja tegumentele

-par curat ingrijit

-unghii taiate

-mucoasa nazala umeda

-plaga operatorie -interventie chirurgicala`

-alterarea tegumentelor

2

A evita pericolele -mediu spitalicesc securizant

1

A comunica -functionare adecvata a organelor de simt

-sentiment de inferioritate

-diminuarea stimei de sine

-dificultate de a comunica

2

A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia

-ingrijorare fata de propria existenta

-confuzie

-frica de moarte -neliniste 2

A fi preocupat in vederea realizarii

-incapacitate de a face ceea ce-si doreste

-spitalizare


-dificultate de a se realiza

2

A se recrea -incapacitate de a se recrea

-spitalizare


-dificultate de a desfasura activitati

2

A invata cum sa-si pastreze sanatatea

-cunostinte insuficiente

-lipsa informatiilor

-deficit de cunostinte

2

-anxietate

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA (POSTOPERATOR )

Probleme actuale

1.Alterarea circulatiei si respiratiei;

2.Alimentatie inadecvata in deficit;

3.Eliminari inadecvate cantitativ;

4.Postura inadecvata;

5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca;

6.Alterarea tegumentelor;

7.Dificultate de a comunica;

8.Neliniste;

9.Dificultate de a se realiza;

10.Dificultate de a desfasura activitati recreative;

11.Deficit de cunostinte.

Probleme potentiale

1.Risc de complicatii;

2.Risc de accidente.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte nivel mediu – pacient cu dependenta moderata

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza anesteziei manifestata prin bradicardie,hipotensiune arteriala

2.Alimentatie inadecvata in deficit din cauza regimului postoperator manifestata prin restrictie alimentara

3.Eliminari intestinale si urinare diminuate din cauza anesteziei manifestata prin tranzit intestinal diminuat,eliminari urinare diminuate

4.Postura inadecvata din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin pozitie antalgica

5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin diminuarea mobilitatii

5.Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga operatorie

6.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.

7.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria persoana.

8.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.

9.Dificultate de a se recrea din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ccea ce-si doreste.

10.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,anxietate.

1.1.Risc de complicatii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin risc de suprainfectie a plagii operatorii.

II. PLANIFICAREA OBIECTIVELOR INGRIJIRII (POSTOPERATOR)

OBIECTIVE INTERVENTII

Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon

-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA

Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore

-masor functiile vitale-urmaresc revenirea reflexelor la haluce-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite-administrez medicatia prescrisa-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului

Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore

-informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise-ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice,-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus-administrez medicatia prescrisa-urmaresc efectulmedicatiei asupra organismului

Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in decurs de 24 ore

-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale-supraveghez numarul scaunelor-notez in foaia de observatie numarul scaunelor

Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile

-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa

-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in decurs de 3 zile

-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat

Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii ijn decurs de 3 zile

-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina-dezinfectez plaga operatorie cu betadina-acopar plaga operatorie cu compresa sterila-fixez compresa cu romplast

Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva despre sine perioada spitalizarii

-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale bolnavului-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare

Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii

-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris-comunic cu pacientul-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate

Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii

-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii

-planific activitati recreative impreuna cu pacientul-analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa-asigur microclimat

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii

-explorez nivelul de cunostinte al pacientului-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate-efectuez educatie pentru sanatate-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele

Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada spitalizariui

-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile bruste ale capului pentru a nu provoca voma,cefalee,varsatura-asigur microclimat-urmaresc revenirea reflexelor la haluce-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului-supraveghez functiile vitale-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite

IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

V. EVALUARE

PROBLEMA DE

DEPENDENTA

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

11.02.2015

Risc de accidente

Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon

-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant

-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura

-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte

-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata

11.02.2015

-pacientul este transportat fara incidente la salon

-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA

11.02.2015

Alterarea circulatiei si respiratiei

Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore

-masor functiile vitale

-urmaresc revenirea reflexelor la haluce

-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite

-administrez medicatia prescrisa

●ringer-1500ml(perfuzabil) 60pic\min


●algocalmin 3f IM

●ketonal 2f IM

●ampicilina 1g*4

●genta 2f

●zantac 2f

●metoclopramid 2f

●algocalmin 2f

●fragmin 2\zi

-in data de 22 se introduce la indicatia medicului :

●meprobamat 1cp

●enap la TA mai mare de 160 mmHg

11.02.2015

Ora 10.00

TA=100\60mmHg

P=65p\min

R=16r\min

11.02.2015

Ora 14.00

TA=110\65mmHg

P=70p\min

R=17r\min

11.02.2015

Ora 18.00

TA=120\60mmHg

P=79p\min

R=18r\min

-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului

12.02.2015

TA=140\90mm\Hg

P=80p\min

R=18r\min

13.02.2015-16.02.2015

TA=140\90mmHg

P=80p\min

R=18r\min

-stare ameliorata

17.02.2015

Pacientul este externat

Alimentatie inadecvata in deficit

Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore

-informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise

-ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice,

-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici

-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe

-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus



●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\m

-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului in

11.02.2015

-alimentatie parenterala

-perfuzii fara incidente

12.02.2015

-alimentatie parenterala completata cu alimentatie semisolida:ceai iaurt,lapte

13.02.2015

-alimentatie parenterala completata cu orez fiert,carne fiarta lapte,ceai

14.02.2015

-este intrerupta alimentatia parenterala

-apetit normal

15.02.2012-16.02.2015

-stare generala ameliorata

-apetit normal

17.02.2015

-pacientul este externat`

Eliminari inadecvate cantitativ

Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in decurs de 24 ore

-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate

-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale

-supraveghez numarul scaunelor

-notez in foaia de observatie numarul scaunelor

12.02.2015

-pacientul isi reia tranzitul intestinal pentru materii fecale si gaze

Postura inadecvata Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile

-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului

-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa

-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite

-pacienta este constienta de riscurile imobilizarii indelungate

-se aseaza singura la marginea patului

-face cativa pasi prin salon

-nu prezinta deficit in

imobilizare

Dificultate de a se imbraca si dezbraca

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in decurs de 3 zile

-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului

-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand

-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat

11.02.2015

-pacientul este ajutat pentru a-si satisface nevoia de a se imbraca sib dezbraca

13.02.2015-17.02.2015

-pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca

Alterarea tegumentelor

Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii in decurs de 3 zili

-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie

-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina

-dezinfectez plaga operatorie cu betadina

-acopar plaga operatorie cu compresa sterila

-fixez compresa cu romplast

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul prezinta plaga operatorie fara complicatii

Dificultate de a comunica

Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva despre sine perioada spitalizarii

-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale bolnavului

-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale

-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul are o perceptie pozitiva despre sine pe perioada spitalizarii

Neliniste Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii

-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile

-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris

-comunic cu pacientul

-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul prezinta stare de liniste pe perioada spitalizarii

Dificultate de a se realiza

Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii

-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare

-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul realizeaza si apreciaza obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii

Dificultate de a desfasura activitati recreative

Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii

-planific activitati recreative impreuna cu pacientul

-analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa

-asigur microclimat

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul prezinta stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii

Deficit de cunostinte

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii

-explorez nivelul de cunostinte al pacientului

-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate

-efectuez educatie pentru sanatate

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul acumuleaza noi cunostinte si le pune in practica

-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele

Risc de complicatii Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada spitalizariui

-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile bruste ale capului pentru a nu provoca voma,cefalee,varsatura

-asigur microclimat

-urmaresc revenirea reflexelor la haluce

-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor

-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului

-supraveghez functiile vitale

-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite




●algocalmin 3f IM

●ketonal 2f IM

●ampicilina 1g*4

●gentamicina 2f

●zantac 2f

●metoclopramid 2f

●algocalmin 2f

●fragmin 2\zi

-in data de 22 se introduce la indicatia medicului:

●meprobamat 1cp

11.02.2015-17.02.2015

-pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii

●enap la TA mai

mare de 160 mmHg

-urmaresc efectul medicatiei asupra organismulu

EXAMENE PARACLINICE:

EXAMENUL CERUT

MODUL DE RECOLTATRE

VALORI NORMALE

VALORI OBTINUTE

Uree -punctie venoasa

-vacutainer cu capac de culoare rosie

0,20-0,40gr\1000ml 0,37gr\1000ml

Creatinina -punctie venoasa


0,6-1,2mg% 0,9mg%

T.Quick -punctie venoasa


12”-14” 12”

T.Howell -punctie venoasa


1’30”-2’30” 1’60”

WBC -punctie venoasa


3.9-9,6 *10³\µL 11,1*10³\µL

LY -punctie venoasa


1,2-3,4*10³\µL 1,76*10³\µL

MO -punctie venoasa


0,0-0,7*10³\µL 0,6 *10³\µL

EO -punctie venoasa


0,0-0,7*10³\µL 0,07*10³\µL

BA -punctie venoasa


0,0-0,2*10³\µL 0,00*10³\µL

RBC -punctie venoasa


3,9-5,7*10³\µL

4,55*10³\µL

Hgb -punctie venoasa


12,1-17,2g\dL

12,2gr\dL

HCT -punctie venoasa


36,1-50,3%

34,4gr\dL

HCV -punctie venoasa


82,2-97,4fL 75 fL

HCH -punctie venoasa


27,6-33,3 pg 26,7 pg

MCHC -punctie venoasa


33,0-34,8 gr\dL 35,4 gr\dL

RDW -punctie venoasa


11,6-13,7 % 11,9 %

PLT -punctie venoasa


150-400*10³\µL 381*10³\µL

MPV -punctie venoasa


8-15 fL 7,4 fL

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 17.02.2015

Starea la externare: ameliorata

Bilantul autonomiei:

Pacientul H.C in varsta de 77 ani se interneaza in sectia chirurgie I in data de 9.02.2015 acuzand dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal.

Se efectueaza investigatii clinice si paraclinice care dovedesc diagnosticul medical de ocluzia intestinala prin brida enteroparietala.

In urma interventiei chirurgicale si tratamentului medicamentos aplicat, pacientul prezinta la externare stare ameliorata.

1.A respira si a avea o buna circulatie:

TA=140\90mmHg

P=80p\min

R=18r\min

2.A bea si a manca:pacientul la externare este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.

3.A elimina:la externare pacientul nu mai prezinta tulburari de tranzit intestinal .

4.A se misca si a avea o buna postura:la externare pacientul nu prezinta deficit de imobilizare

5. A se imbraca si dezbraca:la externare pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca.

6.A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele:la externare pacientul prezinta plaga operatorie in curs de cicatrizare fara elemente inflamatorii.

7.A comunica:pe perioada spitalizarii pacientul are o perceptie pozitiva despre sine.

8.A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia:pacientul inlatura frica,prezinta stare de liniste pe perioada spitalizarii.

9.A fi preocupat in vederea realizarii:la externare pacientul apreciaza obiectiv activitatile sale.

10.A se recrea:pe perioada spitalizarii pacientul prezinta stare de buna dispozitie.

11.A invata cum sa-si pastreze sanatatea:pacientul tine cont de cele invatate si le pune in practica.

12.Pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii

RECOMANDARI LA EXTERNARE

- va evita efortul fizic prelungit,stresul,tulburarile nervoase;- va elimina din alimentatie alimentele flatulente,celulozice;- va avea un program rational alternand activitatile fizice cu perioade de relaxare;- va evita alimentele foarte reci sau fierbinti;- va reveni la control dupa 4 saptamani.

Plan de Ingrijire Al Pacientului H.C. Cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala Prin Brida Entero...

Documents

Transcript of Plan de Ingrijire Al Pacientului H.C. Cu Diagnosticul Medical Ocluzie Intestinala Prin Brida Entero...