UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI

Master Psihologie Clinic,

Consiliere Psihologic i Psihoterapie

Efectele Trainingului Abilitilor Sociale

la persoane cu schizofrenie

Murean Irina Adelina

Tez de Masterat

Iulie 2009

Coordonator

Prof. Univ. Dr. Adriana Bban

Cuprins:

1. Introducere

2. Cadrul teoretic

2.1. Diagnosticul schizofreniei

2.2. Prevalena

2.3. Domenii afectate

2.3.1. Domeniul cognitiv

2.3.2. Domeniul funcionrii sociale

2.4. Evoluie i recuperare

2.5. Tratamentul schizofreniei

2.5.2. Faza acut

2.5.3. Faza de stabilizare

2.5.4. Faza stabil2.5.5. Tratamente psihosociale susinute de dovezi empirice substaniale

2.5.5.1. Program de integrare asertiv n comunitate (PACT, Program for Assertive Community Treatment)

2.5.5.2. Intervenii asupra familiei

2.5.5.3. Susinerea n gsirea unui loc de munc (SE, Supported Employment)

2.5.5.4. Terapia cognitiv-comportamental (CBT, Cognitive Behavioral Therapy)

2.5.5.5. Trainingul abilitilor sociale (TAS)

2.6. Suportul empiric al Trainingului Abilitilor Sociale

2.7. Modelul abilitilor sociale

2.8. Tehnici utilizate n TAS

3. Obiective i ipoteze

4. Metodologia

4.1. Subiecii

4.2. Instrumentele de investigare

4.3. Designul experimental

5. Rezultatele cercetrii i interpretarea rezultatelor

5.1. Rezultate

5.2. Interpretarea rezultatelor

6. Concluzii i implicaii

Abstract

Cuvinte cheie 1. Introducere

Disfunciile sociale reprezinta o component important a simptomatologiei schizofreniei. Retragerea social i izolarea au fost identificate ca i simptome prodromale frecvente, fiind predictive pentru debutul bolii sau al unui episod psihotic, ns afectarea funcionrii sociale persist i n perioadele de remisiune. Disfunciile sociale n schizofrenie includ dificulti n iniierea i susinerea conversaiilor i dificulti n atingerea scopurilor sau n satisfacerea nevoilor n situaii care necesit interaciune social. Aceste disfuncii se conceptualizeaz n dificulti profunde legate de funcionarea social. Pentru muli pacieni cu schizofrenie, funcionarea social deficitar, comportamentul interpersonal inadecvat i experinele de stigmatizare, combinate cu anxietatea social, contribuie la izolare, la scderea suportului social i la afectarea funcionrii vocaionale, care la rndul lor, scad oportunitile pacienilor cu schizofrenie de a-i dezvolta i mbuntii abilitile sociale.

Afectarea puternic a funcionrii sociale la persoanele cu schizofrenie este bine documentat de studii. Persoanele cu schizofrenie au dificulti n meninerea unui contact vizual adecvat, manifest expresii faciale, gesturi i posturi inadecvate, au dificulti n sincronizarea rspunsurilor n interaciunea social i o rat sczut a interaciunilor sociale spontane (Liberman et. Al. 1974). mbuntirea funcionrii sociale i a calitii vieii este un scop major n reabilitarea i tratamentul pacienilor cu schizofrenie. Studiile sugereaza faptul c Trainingul Abilitilor Sociale (TAS) reduce deficitele existente n funcionarea social i faciliteaz integrarea n comunitate.TAS se bazeaz pe principiile nvrii sociale, procesul de nvare fiind similar celui de nvare a unei abiliti motorii. Comportamentele sociale complexe, cum sunt ai face prieteni sau a merge la ntlniri sunt descompuse n elementele componente. Participanii sunt nvai s realizeze elementele componente care ulterior sunt integrate progresiv prin modelare (shaping) i ntriri ale aproximrilor succesive. Iniial sunt oferite instruciuni legate de modul n care trebuie realizat comportamentul, apoi acesta este modelat de conducatorul grupului sau este vizionat un material video reprezentnd abilitatea respectiv. Ulterior este selectat o situaie social relevant pentru persoan n care poate fi folosit abilitatea respectiv i se realizeaz un joc de rol pe baza situaiei respective n care particip fie terapeutul fie un alt participant la grup. Ulterior terapeutul ofer feed-back, ntriri pozitive i sugestii pentru mbuntirea performanei. Jocul de rol se repet pn la realizarea comportamentului la un nivel acceptabil. Trainingul se realizeaz n general n grupuri mici, jocurile de rol realizndu-se alternativ de ctre participani.

Principiile care stau la baza TAS sunt definirea problemei, stabilirea de scopuri, exersarea comportamental, ntririle pozitive, shaping-ul, utilizarea de prompteri, temele de cas i exersarea in vivoTrainingul utilizat n acest studiu a fost dezvoltat pe baza unor programe care i-au dovedit eficiena n reabilitarea persoanelor cu schizofrenie. Astfel pentru componenta de training n rezolvarea de probleme am utilizat exerciiile propuse de Spiegel i Spivak (1976), pentru componenta de abiliti de comunicare baz i comunicare asertiv am dezvoltat activiti pe baza programului Social and Independent Skills dezvoltat de Liberman (1985) i a Trainingul abilitilor sociale dezvoltat de Bellack et al. (2004).

Abilitile sociale vizate de acest program sunt: abilitile de comunicare de baz, abilitile de comunicare asertiv i managementul conflictului. Abilitile de comunicare de baz au fost descompuse n urmtoarele componente: nceperea unei conversatii, ncheirea conversaiei, meninerea unei conversaii, nceperea unei conversatii cu un scop anume, exprimarea emoiilor pozitive. Abilitile de comunicare asertiv au fost descompuse n urmtoarele componente: refuzul unei cereri, exprimarea emotiilor negative, cererea de ajutor. Abilitile de management al conflictului au fost descompuse n urmtoarele componente: exprimarea dezacordului fr a declana un conflict, oferirea de scuze, rspunsul la acuzaii false, negocierea i compromisul, prsirea unei situaii stresante.

Am realizat o serie de teste Mann-Whitney pentru a identifica diferenele existente post-training ntre grupul de control i grupul experimental la nivele abilitilor de comunicare de bay i asertive, la nivelul simptomatologiei i calitii vieii.

Rezultatele susin efectele benefice ale TAS la acest grup de pacieni cu diagnostic de schizofrenie n sensul creterii nivelului de dezvoltare al abilitilor de comunicare. Dei numrul participanilor este sczut, doar apte persoane, rezultatele obinute relev influena TAS asupra nvrii unor abiliti sociale specifice. Rezultatele obinute sunt congruente cu cele relevate de o serie de studii (Kurtz & Mueser, 2008) care susin eficiena TAS n mbuntirea funcionrii sociale a pacienilor cu schizofrenie.

Rezultatele acestui studiu suin faptul c grupul de persoane care a participat la acest training au nregistrat o cretere semnificativ a nivelului de dezvoltare al abilitilor de comunicare de baz comparativ cu grupul de control. Au fost identificate modificri semnificative la nivelul abilitilor de comunicare generale i a abilitilor de comunicare n diferite tipuri de relaii interpersonale. Nu au fost identificate diferene semnificative ntre grupuri la nivelul simptomatologiei, calitii vieii i abilitilor de comunicare asertiv. Acest rezultat este n concorda cu studiile care sugereaz faptul c TAS are un efect mai ridicat n special asupra domeniilor proximale interveniei, respectiv asupra abilitilor nvate direct n cadrul trainigului, n acest caz abilitile de comunicare de baz, i un efect mai sczut asupra domeniilor mai distale cum sunt simptomatologia i calitatea vieii (Kurtz, & Mueser, 2008; Lieberman, Stroup, & Perkins, 2006). Astfel acest rezultat suine concluzia derivat din cercetrile realizate asupra TAS conform creia persoanele cu schizofrenie pot s nvee sau s i dezvolte abilitile sociale (Bellack, 2004; Kopelowicz, Liberman, & Zarate, 2006; Wallace, 1998). n acelai timp susin necesitatea testrii i implementrii unor programe de TAS pe o perioad mai lung pentru a facilita reintegrarea social a persoanelor cu schizofrenie.2. Cadrul teoretic

2.1. Diagnosticul schizofreniei

Modul n care nelegem schizofrenia a evoluat semnificativ fa de momentul n care simptomele sale au fost descrise de Kraepelin la sfritul secolului XIX. Simptomele i corelatele biologice ale schizofreniei sunt bine definite, ns cauzele acestei tulburri rmn neclare.

Schizofrenia este caracterizat prin afectarea nivelului cognitiv, emoional, perceptiv. Simptomele sunt foarte variate i includ manifestri psihotice halucinaii i idei delirante, simptome negative, limbaj sau comportament dezorganizat, disfuncii cognitive i disfuncii sociale (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Simptomele sunt mprite n simptome pozitive i simptome negative, datorit implicaiilor asupra diagnosticului i tratamentului (Maziade et al., 1996). Simptomele pozitive reflect un exces sau o distorsiune a funcionrii normale (Peralta & Cuesta, 1998), specifice schizofreniei sunt halucinaiile, n general halucinaiile auditive, ideile delirante, foarte frecvent cu teme de persecuie sau de referin, i dezorganizarea gndirii, limbajului i a comportamentului. Simptomele negative se refer la anumite deficiene comparativ cu populaia normal, specifice schizofreniei sunt aplatizarea afectiv restrngerea nivelului experienei i expresivitii emoionale, alogia i avoliia reducerea frecvenei iniierii de comportamente orientate spre scop (Blanchard et al., 1998). Simptomele negative sunt dificil de evaluat datorit similaritii manifestrilor cu a altor tulburri. Diagnosticul pe baza simptomelor negative este ngreunat i de tratamentul simptomelor pozitive cu antipsihotice, n special cele tradiionale, care produc frecvent efecte secundare similare simptomelor negative.

Recent se susine includerea unei a treia categorii de simptome dezorganizarea. Simptomele de dezorganizare includ tulburri de gndire, confuzie, dezorientare, probleme legate de memorie (Cuesta & Peralta, 1995).

O alt caracteristic a tulburrii este afectarea comportamentului social. Disfunciile sociale se manifest ca i un declin n cantitatea i calitatea interaciunilor sociale, sau la persoanele la care schizofrenia are debutul n copilrie sau adolescen, un eec n a atinge nivelul ateptat de funcionare interpersonal i ocupaional (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Retragerea social i izolarea au fost identificate ca i simptome prodromale frecvente, fiind predictive pentru debutul bolii sau al unui episod psihotic, ns afectarea funcionrii sociale persist i n perioadele de remisiune (Bellack, Morrison, Mueser, Wade, & Sayers, 1990). Disfunciile sociale n schizofrenie includ dificulti n iniierea i susinerea conversaiilor i dificulti n atingerea scopurilor sau n satisfacerea nevoilor n situaii care necesit interaciune social (Morrison & Bellack, 1987). Aceste disfuncii se conceptualizeaz n dificulti profunde legate de funcionarea social. Pentru muli pacieni cu schizofrenie, funcionarea social deficitar, comportamentul interpersonal inadecvat i experinele de stigmatizare, combinate cu anxietatea social, contribuie la izolare, la scderea suportului social i la afectarea funcionrii vocaionale, care la rndul lor, scad oportunitile pacienilor cu schizofrenie de a-i dezvolta i mbuntii abilitile sociale (Morris, Bellack, & Tenhula, 2004).

Tabel 2.1. Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie

A. Simptome caracteristice: dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, fiecare prezent o poriune semnificativ de timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes):

(1) Idei delirante;

(2) Halucinaii;

(3) Limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren);

(4) Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;

(5) Simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie;

Not: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile delirante sunt bizare ori halucinaiile constau ntr-o voce care comenteaz continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele.

B. Disfuncie social/profesional: O poriune semnificativ de timp de la debutul perturbrii, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale ori autongrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atingenivelul ateptat de realizare interpersonal, colar sau profesional).

C. Durata: Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin ase luni. Aceast perioad de ase luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic simptome ale fazei active) i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale, semnele perturbrii se pot manifesta numai prin simptomee negative, ori dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri stranii, experiene perceptuale insolite).

D. Excluderea tulburrii schizoafective i a tulburrii afective: Tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale ori mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu perioadelor, activ i rezidual.

E. Excluderea unei substane/condiii medicale: Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale.

F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: Dac exist un istoric de tulburare autist sau de alt tulburare pervasiv, diagnosticul adiional de schizofrenie este pus, numai dac idei delirante sau halucinaii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes).

DSM IV, American Psychiatric Association, (1994), pag. 312.

2.2. Prevalena

Prevalena la aduli se situeaz ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz frecvent ntre 0,5 i 5 la 10000 (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Debutul este n general n perioada de adult tnr (mijlocul anilor 20 pentru brba i spre sfritul anilor 20 la femei). Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea persoanelor experieniaz semne timpurii cum sunt retragerea social, pierderea interesului, comportament neobinuit sau o scdere a funcionrii nainte de debutul simptomatologiei pozitive (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994).

2.3. Domenii afectate

Studiiile indic faptul c schizofrenia este o tulburare n dezvoltarea neurologic n care muli pacieni evideniaz deficiene la nivel atenional, cognitiv i neuromotor, nc din copilrie, cu mult nainte de a debuta boala (Cornblatt, & Kelip, 1994; Weinberger, 1995). Deficitele cognitive persit n viaa adult i interfereaz cu abilitatea de a ndeplinii roluri sociale i de a beneficia l totalitate de programele de reabilitare (Bellack, Gold, & Buchanan, 1999). Consecinele bolii asupra dezvoltrii se accentueaz odat cu primul episod psihotic n adolescena sau la v\rsta adult tnr. Aceste consecine funcionale, psihosociale, devin tot mai severe odat cu evoluia bolii (Bellack, 2002).

2.3.1. Domeniul cognitivProblemele la nivel cognitiv experieniate de persoanele cu schizofrenie includ probleme la nivelul procesrii informaiilor (Cadenhead et al., 1997), categorizrii abstracte (Keri et al., 1998), planificarea i reglarea comportamentului orientat spre scop, flexibilitatea cognitiv, atenia, memoria i procesarea vizual (Cornblatt & Keilp, 1994;Mahurin et al., 1998). Aceste probleme sunt asociate cu cu simptome negative i de dezorganizare, dei par a fi distincte (Basso et al., 1998). Aceste probleme variaz n timp i nu este clar n ce msur sunt datorate bolii sau efectelor secundare ale medicaiei neuroleptice (Zalewski et al., 1998). Studiile sugereaz faptul c severitatea disfunciilor cognitive este un predictor important al funcionrii sociale i profesionale (Breier, Schreiber, Dyer, Pickar, 1991, Brekke, Raine, Ansel, Lencz, Bird, 1997).

Anumite modele sugereaz existena unei disfuncii la nivelul unui proces cognitiv fundamental, care st la baza tuturor simptomelor prezente n schizofrenie (Gallently, Richard, & MacFarlane, 2000). Braff (1993) sugereaz, pe baza anormalitilor clinice i neuropsihologice c pacienii cu schizofrenie au dificulti n alocarea resurselor atenionale pentru sarcinile relevante. Goldman-Rakic i Selemon (1997) susin c problema fundamental n schizofrenie este o deficen la nivelul memoriei de lucru, astfel nct abilitatea de a menine i uitliza reprezentrile interne ale lumii este afectat. Hemsley, (1996) dezvolt o ipotez conform creia n schizofrenie sunt afectate procesele perceptive i memoria, respectiv apare o disfuncie n relaia normal dintre inputuls senzorial i materialul stocat, astfel nct informaia achiziionat din experiene anteriore nu este utilizat eficient pentru a nelege mediul actual. Andreasen et al. (1996) sugereaz faptul c afectarea conexiuni dintre regiunile frontale, talamice i cerebel produce asimetrie cognitiv, care rezult n dificulti de coordonare a proceselor perceptive, de encodare, de reactualizare i de prioritizare a experienei i a informaiilor.

2.3.2. Domeniul funcionrii sociale

Unul dintre criteriile de diagnostic pentru schizofrenie este afectarea funcionrii sociale i/sau profesionale, n special difiuculti n meninerea reliilor cu familia i prietenii sau funcionarea la locul de munc (8 11). Aceste disfunci sunt definite ca incapacitatea indivizilor de a ndeplinii anumite roluri definite social cum sunt cele casnice, de angajat, elev/student, so/soie, membru al familiei sau prieten. Funcionarea social include i satisfacia individului cu propria abilitate de a ndeplinii aceste roluri, abilitatea lor de auto-ngrijire i implicarea lor n activiti de relaxare i recreative (Mueser, & Tarrier, 1998). Studiile sugereaz existena unor disfunii la nivelul funcionrii social nc de la primul episod psihotic (Grant, Addington, Addington, & Konnert, 2001). Acest tip de disfuncii sunt asociate cu simptomatologia negativ (Ho, et. al., 1998). Acestea au efecte sociale i psihologice puternice lipsa unui loc de munc, abandon colar, relaii sociale limitate, izolare, stres familiar i abuz de substane. Aceste probleme par a fi cele care creeaz distres i contribuie la un risc crescut de suicid la persoanele cu schizofrenie (Mueser, & Tarrier, 1998).

Aceste disabiliti susin nevoia unei abordri multidimensionale a tratamentului care include o serie de strategii psihosociale n care reabilitarea joac un rol esenial.

2.4. Evoluie i recuperare

Studiile indic faptul c evoluia schizofreniei n timp variaz mult n funcie de persoan (DSM-IV; Wiersma et al., 1998). Variabilitatea n evoluia bolii poate s provin datorit eterogenitatii proceselor implicate, vulnerabilitatii biologice sau genetice, disfunciilor cognitive, stresorilor socio-culturali dar i datorit factorilor personali i sociali care confer protecie n faa stresului i a vulnerabilitii (Liberman et al., 1980; Nuechterlein et al., 1994). O anumit categorie de pacieni experieniaz perioade ciclice de exacerbare a simptomatologie i de remisiune, n timp ce o alt categorie i menine un nivel stabil al simptomatologiei i dizabilitii care poate varia de la moderat la sever (Wiersma et al., 1998). n general pacienii care au un episod psihotic n care predomin simptomele pozitive, au ulterior minim o recdere, iar n perioada de remisiune predomin simptomatologia negativ (Wiersma et al., 1998). Efectele pe care episoadele psihotice le au asupra pacienilor i asupra nivelului acestora de distre i dizabilitate depinde de abilitile de coping i suportul social al persoanei. Deoarece n timp pacienii cu schizofrenie pot s nvee modaliti prin care s se adapteze chiar i la simptomatologia sever, primii ani dup diagnostic sunt mai dificili dect perioadele n care pacientul i-a nsuit anumite strategii de management al simptomelor (Hamera et al., 1992). Evoluia bolii este influenat i de momentul n care se iniiaz tratamentul, astfel tratamentul ct mai timpuriu cu antipsihotice este mai eficient n ajustarea pe termen lung (Wyatt & Henter, 1998). Alte variabile care joac un rol esenial n evoluia bolii sunt: accesul la programe de reabilitare (Lieberman et al., 1996), factorii care in de mediul familial, n special criticismul, ostilitatea sau un nivel ridicat de exprimare emoional (Jenkins & Karno, 1992).

n pofida variabilitii studiile longitudinale au identificat anumite aspecte care pot fi generalizate. Astfel un procent mic de pacieni, aproximativ 10 % rmn cu boal sever pe o perioad lung de timp (Jablensky et al., 1992). Dei majoritatea nu revin la nivelul iniial de funcionare, studiile sugereaz faptul c ntre jumtate i dou treimi dintre pacienii cu schizofrenie se recupereaz, starea lor mbuntindu-se uneori complet (Harding et. al., 1992). Acest lucru este important deoarece infirm mitul conform cruia schizofrenia are un curs de evolui descendent.

Schizofrenia nu are o evoluie unic, precis determinat, evoluia ei este determinat de o serie de aspecte psihologice, biologice i socio-culturale, aspecte care pot fi folosite pentru favorizarea reabilitrii i recuperrii persoanelor cu acest tip de diagnostic.

2.5. Tratamentul schizofreniei

Schizofrenia este o boal cronic, afectnd toate aspectele vieii persoanei. Tratamentul schizofreniei are trei scopuri principale (Lehman, et al. 2004):

1) reducerea sau eliminarea simptomatologiei,

2) creterea calitii vieii i a nivelului de funcionare

3) favorizarea recuperrii prin asistarea pacientului n atingerea scopurilor legate de viaa personal.

Ghidul Asociaiei Americane de Psihiatrie (Lehman, et al. 2004) descrie tratamentul schizofreniei n funcie de fazele boli: acut, de stabilizare i stabil, tratamentul cu antipsihotice fiind meninut n toate cele trei faze. 2.5.1. Faza acut

Faza acut ncepe cu exacerbarea acut a simptomatologiei pozitive si se ntinde pn la revenirea simptomelor la nivelul de baz (Lehman, et al. 2004).

Scopurile tratamentului n aceast faz sunt: prevenirea vtmrii corporale, controlul comportamentului, reducerea severitii psihozei i a simptomelor asociate (ex. Agitaie, agresivitate, simptome negative, simptome afective), determinarea factorilor care au dus la apariia episodului acut, asigurarea unei reveniri ct mai rapide la nivelul de baz, dezvoltarea unei relaii cu familia i pacientul, formularea unui plan de tratament pe termen scurt i lung i realizarea legaturi dintre pacient i diferite organizaii care i pot oferii sprijin dup externare. n aceast faza un rol esenial l are evaluarea clinic detaliat a pacientului i farmacoterapia (I).

Interveniile psihosociale n faza acut vizeaz reducerea suprastimulrii sau a contactului cu relaii, contexte sau evenimente stresante i promovarea relaxrii sau a scderii nivelului de activare prin comunicare clar, coerent a expectanelor i oferirea unui mediu structurat, predictibil, tolerant i suportiv. n aceast faz este indicat oferirea de informaii legate de natura i managementul bolii pacientului i familiei (Lehman, et al. 2004).

2.5.2. Faza de stabilizare

Faza de stabilizare urmeaz fazei acute i constituie o tranziie limitat ca timp, n care este continuat tratamentul din faza acut. Faza acut i faza de stabilizare dureaz mpreun aproximativ ase luni (Lehman, et al. 2004).

n aceast faz scopurile tratamentului sunt de a susine reducerea simptomelor, de a minimiza stresul asupra pacientului, de a scdea probabilitatea recderilor, de a ccrete gradul de adaptabilitate al pacientului la comunitate i de a promova recuperarea pacientului. Interveniile psihosociale rmn suportive n aceast perioad, ns sunt mai puin structurate i directive dect n faza acut (Lehman, et al. 2004). n aceast perioad poate ncepe educaia pacientului i a familiei legat de cursul i rezultatele bolii i factorii care influeneaz evoluia bolii, incluznd aici i aderena la tratament (Lehman, et al. 2004). Programele educaionale au fost n aceast faz eficiente n nvarea abilitaii de auto-management al medicaiei i a simptomelor. Dup externare pacienii sunt susinui n adaptarea la viaa cotidian n comunitate, prin stabilirea unor scopuri realizabile fr a se exercita presiune pentru performan ridicat n domeniul social sau profesional, deoarece expectanele ridicate din partea terapeutului, familiei i un mediu suprastimulant pot fi stresante pentru pacient i cresc probabilitatea recderilor (Lehman, et al. 2004).

2.5.3. 2.5.4. Faza stabil

Aceast faz reprezint o perioad prelungit de tratament i reabilitare n care simptomele sunt controlate adecvat i focalizarea este pe mbuntirea funcionrii i recuperrii (Lehman, et al. 2004).

Pentru majoritatea persoanelor cu schizofrenie n faza stabil tratamentul presupune combinarea medicaiei cu o serie de servicii psihosociale.

Tratamentele psihosociale care i-au demonstrat eficiena sunt interveniile familiale (Dixon, McFarlane, Lefley, Lucksted, Cohen, Falloon, Mueser, Miklowitz, Solomon, & Sondheimer, 2001), oferirea de suport n gsirea unui loc de munc (Lehman, 1995), integrarea asertiv n comunitate (assertive community treatment) (Scott &, Dixon, 1995), trainingul abilitilor sociale (Heinssen, Liberman, Kopelowicz, 2000), i terapia cognitiv-comportamental (Dickerson, 2000).

Scopurile majore ale acestei faze sunt: prevenirea recderilor, reducerea severitii simptomelor negative i pozitive i mbuntirea funcionrii i calitii vieii. Pentru prevenirea recderilor i reducerea severitii simptomelor s-au dovedit eficiente interveniile psiho-educaionale n care sunt implicai att pacienii ct i familia (Glynn, 2003). Studiile relev faptul c CBT aduce beneficii n reducerea severitii simptomelor psihotice dar i a simptomelor negative (Dickerson, 2000). Pentru creterea nivelului de funcionare i a calitii vieii s-au dovedit eficiente intervenii de tipul oferirii de suport n gsirea unui loc de munc (Bond, Drake, Mueser, & Becker, 1997) i trainingul abilitilor sociale (167).

2.5.4. Tratamente psihosociale susinute de dovezi empirice substaniale

2.5.4.1. Program de integrare asertiv n comunitate (PACT, Program for Assertive Community Treatment)

Acest program a fost iniial o alternativ la spitalizarea pacientului, oferind pacientului aceleai servicii ca i spitalul ns n comunitate. Scopul PACT este de a oferi pacientului toate serviciile necesare pentru a rmne n comunitate i a funciona optim la un nivel ridicat al calitii vieii (Test, 1992). Pentru a atinge aceste scopuri PACT utilizeaz o echip multidisciplinar disponibil 24 de ore care ofer servicii pacienilor pe o perioad nedefinit. Datorit costurilor ridicate, PACT este recomandat doar persoanelor cu boli psihice severe, cu un nivel sczut de funcionare care sunt la risc pentru spitalizri frecvente sau care au dificulti n meninerea unui tratament tradiional (Lehman, et. al., 1998). PACT include att managementul de caz ct i intervenii active. Scopul principal al PACT este de a preveni recderile i de a maximiza nivelul de funcionare social i vocaional. Tratamentul este bazat pe evaluri specifice ale deficitelor mecanismelor de coping, ale calitilor i cerinelor pentru adaptarea n societate (Stein , & Test, 1980).

PACT a fost un serviciu inovativ de sntate mintal i a fost studiat intens nc de la apariie. Peste 40 de studii empirice ofer dovezi robuste pentru eficiena PACT n reducerea spitalizrii i creterea satisfaciei pacienilor (Drake, 1998). Dei rezultatele asupra reducerii simptomelor, mbuntirii calitii vieii i mbuntirii funcionrii sociale i vocaionale sunt momentan mixte (Mueser, Bond, Drake, & Resnick, 1998). Majoritatea studiilor clinice controlate indic faptul c PACT este eficent n scderea severitii simptomelor (1206), reducerea duratei de spitalizare i mbuntirea condiiilor de via (Scott, & Dixon, 1995; Lehman, Dixon, Kernan, DeForge, & Postrado, 1997; Stein , & Test, 1980). PACT este una dintre puinele intervenii psihosociale pentru boli psihice severe care au o baz empiric puternic (Lehman, Steinwachs, & Co-Investigators of the PORT Project, 1998).

2.5.4.2. Intervenii asupra familiei

Introducerea interveniilor asupra familiei n tratamentul persoanelor cu schizofrenie a fost studiat n ultimii 20 de ani. Principalul beneficiu al acestui tip de intervenii este reducerea recderilor. PORT (Lehman, & Steinwachs, 1995) recomand includerea interveniilor asupra familiei n tratamentul schizofreniei. Componentele eseniale ale interveniei asupra familiei includ: psihoeducaia, rezolvarea de probleme, reducerea nivelului de distre, oferirea de suport familiei i managementul situaiilor de criz (Dixon, & Lehman, 1995). O analiza realizat asupra studiilor care au utilizat intervenii asupra familiei n tratamentul schizofreniei a dezvoltat urmtoarele concluzii (Barbato, & D'Avanzo, 2000, pag. 95):

(1) Introducerea interveniilor asupra familiei alturi de tratamentul standard (medicaia) n tratamentul schizofreniei are un impact pozitiv moderat asupra rezultatelor.

(2) Interveniile asupra familiei sunt eficiente n reducerea riscului de recderi pe termen scurt n perioada de remisiune dup un episod psihotic. Exist dovezi puine pentru efectul acestui tip de intervenii asupra strii mentale sau a funcionrii sociale.

Programele de intervenie asupra familiei sunt foarte structurate i dureaz ntre 9 luni i 2-3 ani i sunt realizate de echipe multidisciplinare. Studiile relev faptul c n general programele de intervenie asupra familiei au rata de recderi njumtit (Penn DL, Mueser, 1996; Tarrier, Barrowclough, Vaughn, Bamrah, Porceddu, Watts, & Freeman, 1988). Meta-analizele realizate au artat n mod consistent reducerea ratei de recdere i nivelul de epuizare al familiei. Grupurile de control au presupus terapie individual suportiv, management intensiv de caz i medicaie. Un alt rezultat constat frecvent este faptul c interveniile mai scurte de 9 luni au un efect sczut i sunt inferioare celor cu o durat mai lung de 9 luni (Pitschel-Walz, Leucht, Bauml, Kissling, & Engel, 2001)

2.5.4.3. Susinerea n gsirea unui loc de munc (SE, Supported Employment)

SE este o abordare care vizeaz mbuntirea funcionrii vocaionale a persoanelor cu boli psihice severe, inclusiv schizofrenie (1992). Majoritatea programelor de SE au la baz modelul Plasare i Suport Individual (IPS, Individual Placement and Support) dezvoltat de Becker i Drake, (2003). Acest model subliniaz cutarea rapid a unui loc de munc, plasarea individualizat ntr-un anumit loc de munc urmat de training la locul de munc (dac e cazul), i de suport din partea unui specialist vocaional pentru a ajuta pacienii s i menin locul de munc. Patru studii clinice au examinat eficiena SE transformri tratamentului obinuit n SE (1243 - 1247). La reevaluarea dup o perioad cuprins ntre 3 i 18 luni, 43% dintre pacieni din grupul SE aveau un loc de munc, si doar 17% din celalte grupuri se aflau n aceai situaie.

O serie de studii clinice controlate au comparat eficena SE cu o varietate de servicii vocaionale tradiionale la persoane cu boli psihice severe (Drake, McHugo, Becker, Anthony, & Clark, 1996; Lehman, Goldberg, Dixon, McNary, Postrado, Hackman, & McDonnell, 2002). Rezultatele sugereaz o eficien superioar a SE, astfel 56% din grupul SE au meninut un loc de munc, compartiv cu 19% din grupurile cu interveniile alternative.

2.5.4.4. Terapia cognitiv-comportamental (CBT, Cognitive Behavioral Therapy)

Asumpia central a abordrii cognitive a schizofreniei este ideea c experienele i credinele persoanelor cu schizofrenie deriv din procese cognitive care se afl pe un continuum cu normalitatea (Garety, & Kuipers, 1998). Simptomele i comportamentele care definesc psihoza sunt de fapt reaciile persoanei la ameninari percepute. CBT a fost adaptat pentru persoanele cu schizofrenie, avnd ca scop diminuarea distresului asociat cu simptomele psihotice prin mbuntirea abilitilor de coping, scderea simptomelor depresive, i mbuntirea modului n care se percep (Lecomte, & Lecomte, 2002). n general CBT este aplicat individual i se bazeaz pe o relaie terapeutic de colaborare. Majoritatea studiilor realizate au la baz terapia dezvoltat de Beck (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), aceasta se focalizeaz pe modificarea credinelor dezadaptative i a gndurilor automate cu credine adaptative, pe ntrirea mecanismelor de coping, i pe ghidarea pacientului n dezvoltarea unei perspective cognitive raionale asupra simptomatologiei. Simptomele sunt conceptualizate pacienilor pe baza modelului ABC i a modelului stres vulnerabilitate, focalizndu-se pe normalizarea experienei psihotice a pacientului (Garety, Fowler, & Kuipers, 2000).

Un studiu clinic controlat, Realizat de Garetz et. al., (1997, 2000) a identificat un impact puternic al CBT asupra scderii frecvenei ideilor delirante la aproape 50% dintre pacieni. Tarrier et al. (1999) au comparat CBT cu terapia suportiv i ngrijirea de rutin, rezultatele sugereaz eficena CBT asupra reducerii simptomelor pozitive, rezultatele meninndu-se i la un an dup intervenie.

Studiile susin eficiena CBT n reducerea frecvenei i severitii simptomelor pozitive i a distresului asociat cu aceste simptome, mai mult efectele pozitiv par s se menin n timp. Totui beneficiile nu se extind asupra recderilor, spitalizrilor sau funcionrii sociale sunt sczute.

2.5.5.5. Trainingul abilitilor sociale (TAS)

TAS este un tratament cu orientare comportamental care utilizeaz o metod educaional structurat pentru a intervenii n reducerea deficitelor cognitive i a simptomatologiei la persoane cu schizofrenie (Liberman, & Fuller, 2000, p.10). n ultimii 35 de ani au fost dezvoltate o serie de abordri ale trainingului abilitilor sociale. Programele de TAS difer mult n coninut, durat, contextul implementrii, ns au n comun strategiile utilizate pentru nvarea unor abiliti, strategii bazate pe teoria nvarii sociale (Bandura, 1969). Printre cele mai utilizate strategii n TAS sunt stabilirea de scopuri, modelare, exersarea comportamentului, ntriri pozitive, feed-back corectiv i temele de cas. Scopul TAS este de a remedia posibilele disfuncii n funcionarea pacientului. Astfel trainingul abilitailor se face specific pe disfunciile identificate, nu n mod general i implic nvarea sistematic a unor comportamente specifice care sunt eseniale n funcionarea social adecvat. TAS poate s includ i nvarea unor abiliti legate de managementul medicaiei antipsihotice, identificarea efectelor secundare, identificarea semnelor care preced recderile, negocierea tipului medicaiei cu psihiatrul i interviul pentru un loc de munc. TAS poate fi eficient i n ajustarea unor comportamente sociale de tipul contactului vizual i volumul vocii. Abilitile sunt nvate prin ai multe tehnici combinate modelarea din partea terapeutului (demonstrare), jocul de rol al pacientului, feed-back pozitiv i corectiv pentru pacient, i teme de cas prin care pacientul exerseaz o abilitate nafara edinei de training. SAT poate fi oferit individual dar n general se realizeaz n grupuri mici de ase pn la opt persoane.

2.6. Suportul empiric al Trainingului Abilitilor Sociale

Mueser et. Al. (1990) a realizat un studiu cu pacieni n stare acut, cu diferite diagnostice psihiatrice i a relevat faptul c acetia pot s nvee abiliti de rezolvare a conflictului n ase sesiuni desfurate pe parcursul a dou sptmni. Dup tratament performana pacienilor n realizarea abilitilor nvate, evaluat de ctre terapeut, a crescut semnificativ i abilitile nvate erau prezente i la o re-evaluare dup o lun.

Smith et al. (1996) a introdus un program de reintrare n societate pentru paciei cu tulburare psihotic rezistent la medicaie. La sfritul programului de trei sptmni au fost evaluate cunotinele pacienilor legate de abilitile nvate i s-a constatat o cretere semnificativ a acestora fa de evaluarea iniial, de asemenea s-a constatat o reducere a simptomatologiei pozitive i negative.

Wallace et al. (1992) au testat eficiena TAS nafara contextului instituional, oferind training n auto-ngrijire la 126 de pacieni. Rezultatele au demonstrat o cretere semnificativ a nivelului abilitilor de management al banilor, auto-ngrijire, abilitilor de recreere. Evaluarea a fost realizat prin joc de rol iar beneficiile s-au meninut la re-evaluare dup un an.

Hayes et.al. (1995) a implementat un program de training al abilitilor de comunicare, pe o durata de 18 saptmni. Pacineii cu schizofrenie care au participat la acest training i-au mbuntit semnificativ nivelul abilitilor de comunicare. Acest nivel al abilitilor, evaluat prin joc de rol s-a meninut i la o re-evaluare dup 6 luni.

Dou studii realizate de grupul de cercetare pentru reabilitare psihiatric de la UCLA (Marder et al. 1996; Liberman et al. 1998) au analizat efectele unor traininguri extinse asupra functionrii n comunitate a pacienilor cu schizofrenie. Marder et. al, (1996) a realizat un studiu pentru a evalua efectele trainingului abilitilor sociale i a psihoterapiei de grup asupra adaptrii sociale i a recderilor psihotice. Pacienii care au urmat cursul de abiliti sociale i au primit medicaie placebo au avut un nivel similar al recderilor cu grupul care a participat la terapie suportiv i a primit medicaie antipsihotic. Aceste rezultate au fost interpretate ca fiind o dovad a unui rol protectiv al TAS impotriva recderilor i au dus la ipoteza eficienei sporite date de combinarea TAS cu doze sczute de medicaie. De asemenea s-a observat faptul c TAS are efecte mai puternice la pacienii care aveau sub 24 de ani n momentul n care a debutat boala, probabil datorit faptului c la aceti pacieni a fost ntrerupt dezvoltarea rolurilor sociale. Rezultatele au demonstrat o mrime semnificativ a efectului favoriznd TAS la 2 ani dup ncheierea interveniei.

Lieberman, Wallace, Blackwell, Kopelowicz, Vaccaro, & Mintz, (1998) au evaluat efectele unui program de TAS cu o durat de 2 ani la pacieni cu schizofrenie cu simptome psihotice persistente. Pacienii au fost mprii randomizat n dou grupuri TAS sau terapie ocupaional. Fiecare grup a participat la 6 luni de intervenie intens, 12 ore pe sptmn, urmate de 18 luni de managemant de caz care viza integrarea n societate (assertive community case management). Trainingul abilitilor soaciale a constat n patru module din Programul de Abiliti Sociale i Dezvoltarea Independenei UCLA: conversaie de baz, recreere, managementul medicaiei i managementul simptomelor. Comparativ cu subiecii din grupul de terapie ocupaional, pacienii participani la grupul de TAS au demonstrat o capacitate sporit de achiziie, meninere i generaliza abilitile legate de funcionarea independent. Pe parcursul celor 2 ani subiecii din grupul de TAS au demonstrat un nivel de cunotine legat de abilitile nvate i o performan n realizarea acestora mai adecvate dect grupul de terapie ocupaional. De asemenea doar participanii la TAS au raportat mbuntirea semnificativ n domeniile legate de meninerea sntii, utilizarea transportului, cutarea unui loc de munc i meninerea locului de munc. Aceste rezultate sugereaz faptul c dac li se ofer suficient timp i exerciiu chiar i pacienii rezisteni la medicaie pot s achiziioneze abiliti sociale i instrumentale complexe legate de adaptarea n comunitate, pot menine aceste abiliti n timp i pot s le aplice flexibil n mediul cotidian.

Benton i Schroder (1990) realizeaz o metanaliz pentru a evalua eficiena TAS. Rezultatele sugereaz faptul c atunci cnd sunt evaluate comportamente specifice efectele TAS sunt semnificative, iar trainingul pare a avea un impact pozitiv asupra modului n care se percep participanii - ca fiind mai asertivi i cu un nivel mai sczut de anxietate social. Mrimea efectului pentru evaluarea nivelului funcionrii sociale de ctre alte persoane i auto-evaluarea simptomelor, este mai sczut, ns semnificativ statistic. De asemenea mrimea efectului pentru msurarea comportamentului social n context real este apropiat de mrimea efectului pentru msurarea comportamentului n situaiile de joc de rol, fapt care sugereaz generalizarea rezultatelor. Rezultatele acestei metanalize pot avea implicaii i la nivel clinic datorit mrimi efectului tratamentului i faptului c efectele TAS se generalizeaz i se menin n timp.

Dilk i Bond (1996) au relizat o meta-analiza pe 68 de studii asupra TAS. Majoritatea studiilor incluse erau realizate n clinici de psihiatrie. Concluzia general a fost c TAS este eficient n nvarea de abiliti sociale a pacienilor internai, totui puine studiii au reuit s identifice o mbuntire nafara mediul clinic. Rezultatele obinute au sugerat o eficiena mai mare a interveiilor cu o durat mai lung.

O metanaliz mai recent realizat de Pfammatter, Junghan, i Brenner (2006) a investigat efectele a TAS din 19 studii care au msurat achiziia abilitilor, asertivitatea, funcionarea social i simptomatologia. Rezultatele acestei analize au relevat efecte mari ale TAS asupra achiziiei de abiliti, i efecte mai mici dar semnificative statistic asupra asertivitii, funcionrii sociale i a simptomatologiei.

Kurtz i Mueser (2008) au analizat datele obinute de 22 de studii clinice controlate, rezultatul confirm ipoteza avansat pe baza metaanalizelor i studiilor precedente, conform creia efectele TAS sunt mai putenice asupra domeniilor proximale interveniei i mai sczute domeniilor mai distale. Astfel o mrime mare a efectului a fost identificat pentru abilitile sociale nvate direct n cadrul TAS, urmat de msurarea performanei n executarea abilitilor sociale i a ablitilor legate de autonomie, un efect mai sczut dar semnificativ statistic s-a identificat pentru funcionarea psihosocial i simptomele negative. Mrimea medie a efectului TAS asupra abilitilor sociale a fost semnificativ statistic i a aprut n mod consistent n studii. Aceste rezultate sugereaz utilitatea TAS n mbuntirea funcionrii sociale i dezvoltarea abilitilor de a tri independent. De asemenea TAS are un efect moderat dar semnificativ asupra scderii simptomatologiei negative care este puternic asociat cu probleme la nivelul funcionrii sociale. TAS are ns efecte sczute asupra altor tipuri de simptome psihiatrice i asupra recderii.

Rezultatele obinute de aceste studii au fost condesate de ctre PORT (Patient Outcomes Research Team) n cteva concluzii:

1. Pacienii cu schizofrenie pot nva o serie de competene sociale i instrumentale, pornind de la comportamente simple cum este contactul vizual sau reciprociatea n timpul conversaiilor, la comportamente mai complexe cum ar fi asertivitatea, abilitile conversaionale i managementul medicaiei.

2. TAS are un efect pozitiv asupra auto-percepiei pacienilor, respectiv acetia se evalueaz ca fiind mai asertivi i cu un nivel mai sczut de anxietate social. TAS are ns un efect moderat asupra simptomelor, recderilor i re-spitalizarii.

3. Efectele TAS se generalizeaz n special la situaii similare contextului nvarii, fiind mai puin consistent n contexte noi.

4. Dei exist anumite dovezi ale meninerii n timp a abilitilor nvate, puine studii au luat n considerare rezultatele pe termen lung.

Bellack (2004) a trecut n revist studiile legate de strategiile de reabilitare psihosocial a persoanelor cu schizofrenie i alte tulburri psihice severe. TAS, terapia cognitiv-comportamentala i remedierea cognitiva au sunt cele trei abordari identificate ca avnd cea mai buna susinere empiric.

2.7. Modelul abilitilor sociale

Abilitile sociale sunt comportamente interpresonale normative sau sancionate social. Acestea includ anumite coduri de conduit, reguli legate de ceea ce este adecvat ntr-un anumit context, i anumite canoane asupra modalitilor de exprimare adecvat a emoiilor Bellack et. al. (1997). Deficitele persoanelor cu schizofrenie la acest nivel fac dificil stabilirea i meninerea unor relaii sociale, sau ndeplinirea unor roluri sociale.Modelul abilitilor sociale propus de Bellack et. al. (1997) descrie elementele abilitilor sociale i factorii care stau la baza disfunciilor la acest nivel.

Tabel 2.2. Modelul abilitilor sociale

1. Competena social se bazeaz pe un set de abiliti de rspuns.

2. Aceste abiliti sunt nvate sau pot fi nvate.

3. Disfuncia social apare n urmtoarele situaii:

a) Comportamentele necesare nu se afl n repertoriul comportamental al persoanei.

b) Comportamentele necesare nu sunt utilizate la momentul potrivit.

c) Persoana manifest comportamente sociale inadecvate.

4. Disfunciile sociale pot fi reduse prin nvarea de abiliti.

Bellack et. al. (1997), pag. 5

Dintre cele trei situaii n care apar disfuncii la nivelul funcionrii sociale, prima este frecvent ntlnit la persoanele cu schizofrenie. Bellack et. al. (1997) a subliniat trei motive care stau la baza acestui fenomen. n primul rnd persoanele care dezvolt schizofrenie la vrsta adult n copilrie manifest deficite subtile la nivel atenional. Aceste deficite interfereaz cu dezvoltarea relaiilor sociale adecvate i achiziia abilitilor sociale. n al doilea rnd schizofrenia debuteaz spre sfritul adolescenei sau debutul vrstei mature, astfel achiziia rolurilor de persoan adult este afectat nu doar de deficitele atenionale ci i de simptomatologia psihotic. Astfel persoanele cu schizofrenie sunt izolate datorit simptomatologiei i a periodaleor prelungite de spitalizare, fapt care reduce oportunitile de manifestare a rolului de adult. n al treilea rnd chiar i abilitile care au fost nvate nainte de a debuta boala pot fi pierdute datorita faptului c nu sunt folosite sau nu sunt ntrite (Bellack et. al., 1997). De asemenea disfunciile cognitive interfereaz att cu percepia social ct i cu rezolvarea de probleme sociale (Penn, Corrigan, Bantall, Racenstein, & Newman, 1997). O disfuncie cognitiv relevant, identificat la persoanele cu schizofrenie este dificultatea integrrii informaiei contextuale: abilitatea de a identifica relevana experienei anterioare pentru evenimentele actuale i de a folosi aceast experiena pentru a ghida comportamentul viitor (Cohen, & Servan-Shreiber, 1992)

n ceea ce privete cel de-al doilea motiv pentru disfuncie prezentat n tabel, Bellack i Mueser, (1993) au identificat o serie de factori care influeneaz msura n care o persoan utilizeaz abilitile sau comportamentele pe care le are n repertoriul comportamental. Acetia sunt : simptomele psihotice, factorii motivaionali, starea emoional, factorii de mediu, factorii neurobiologici, factori legai de procesare complex a informaiilor i simptomele negative.

Modelul abilitilor sociale (Morrison, & Bellack, 1984) postuleaz existena la baza competenei sociale a unui set de trei abiliti:

1) Percepia social sau abiliti receptive. Aceasta se refer la abilitatea de identificare i decodare acurat a inputurilor sociale. Aceasta include identificarea acurat a indiciilor emoionale, cum sunt expresia facial, nuanrile vocii, gesturile, postura corpului, precum i coninutul verbal i informaiile contextuale.

2) Cognitie social sau abiliti de procesare. Cogniia social implic analiza efectiv a stimulilor sociali, integrarea informaiei curente cu informaii anterioare i planificarea unui rspuns viitor. Tot aici este inclus i rezolvarea de probleme sociale.

3) Rspuns comportamental sau abiliti expresive. Rspunsul comportamental include abilitatea de a genera rspunsul comportamental, de a comunica utilizand caracteristicile paralingvistice adecvate, i de a utiliza comportamente nonverbale adecvate.

Bellack (2002) consider esenial integrarea acestor trei abiliti pentru a rspunde eficient la o situaie social.

mbuntirea funcionrii sociale i a calitii vieii este un scop major n reabilitarea i tratamentul pacienilor cu schizofrenie. Dup cum postuleaz i modelul abilitilor sociale acestea pot fi nvate sau pot fi ameliorate deficitele existente prin intervenii comportamentale structurate cum este trainingul abilitilor sociale.

2.8. Tehnici utilizate n TAS

TAS se bazeaz pe principiile nvrii sociale, subliniind mai degrab importana exersrii comportamentale n dezvoltarea unei abiliti dect discuiile. Procesul de training este similar celui de nvare a unei abiliti motorii. Comportamentele sociale complexe, cum sunt ai face prieteni sau a merge la ntlniri sunt descompuse n elementele componente.

Participanii sunt nvai s realizeze elementele componente care ulterior sunt integrate progresiv prin modelare (shaping) i ntriri ale aproximrilor succesive. Iniial sunt oferite Instruciuni legate de modul n care trebuie realizat comportamentul, apoi acesta este modelat de conducatorul grupului sau este vizionat un material video reprezentnd abilitatea respectiv. Ulterior este selectat o situaie social relevant pentru persoan n care poate fi folosit abilitatea respectiv i se realizeaz un joc de rol pe baza situaiei respective n care particip fie terapeutul fie un alt participant la grup. Ulterior terapeutul ofer feed-back, ntriri pozitive i sugestii pentru mbuntirea performanei. Jocul de rol se repet pn la realizarea comportamentului la un nivel acceptabil. Trainingul se realizeaz n general n grupuri mici, jocurile de rol realizndu-se alternativ de ctre participani.

Principiile care stau la baza TAS sunt definirea problemei, stabilirea de scopuri, exersarea comportamental, ntririle pozitive, shaping-ul, utilizarea de prompteri, temele de cas i exersarea in vivo. Liberman (2007) descrie modul n care aceste principii sunt aplicate n TAS:

Sunt stabilite scopuri specifice i realiste legate de aspecte funcionale ale vieii individului.

Scopurile sunt stabilite prin colaborare de ctre terapeut i pacient pentru a identifica situaii relevante, curente descrise n funcie de (1) importana funcional, (2) natura comunicrii care trebuie nvat, (3) persoana ctre care este direcionat comunicarea (4) locul i momentul cnd va avea loc interaciunea.

Motivaia este mbuntit prin utilizarea unor sub-scopuri relaionate, care au ca i finalitate pe termen lung atingerea unui scop personal valoros.

Focalizarea trainingului este pe perceperea social adecvat (abilitile receptive), selectarea unui rspuns adecvat dintr-o serie de alternative (abiliti de procesare) i rspunsul verbal, non-verbal i paralingvistic adecvat, congruent cu normele sociale.

Pentru achiziia abilitilor se utilizeaz nvarea vicariant realizndu-se modelarea comportamentului adecvat.

Terapeutul ofer feed-back pozitiv contingent mbuntirii comportamentului social al persoanei.

Este ncurajat exersarea repetat cu oferire de feed-back pn cnd performana persoanei este la un nivel adecvat pentru a fi implementat n viaa cotidian a persoanei.

Sunt oferite sarcini de implementare a abilitii n situaii planificate cu persoane semnificative pentru atingerea scopului pacientului.

Liberman (1997) susine importana adaptrii procedurilor de TAS la nevoile pacienilor, datorit diferenelor majore n abiliti sociale, deficiene i capacitatea de nvare. Astfel principiile nvarii sociale sunt aplicate n funcie de particularitile deficenelor i abilitilor sociale.

3. Obiective i ipoteze

O serie de studii au relevat faptul c TAS aduce beneficii persoanelor cu diagnostic de schizofrenie. Aceste beneficii sunt observate la nivelul funcionrii sociale, calitii vieii i simptomatologiei. Obiectivul principal al acestui studiu este de a identifica efectele TAS asupra nivelului de dezvoltare al abilitilor de comunicare, a simptomatologiei i a calitii vieii la persoane cu diagnostic de schizofrenie. De asemenea vom ncerca s identificm efectele TAS asupra nsuirii sau dezvoltrii abilitilor de comunicare de baz i abilitii de comunicare asertiv. Utiliznd un program de training dezvoltat pe baza modelelor realizate de Liberman (1993) i Bellack (2004) vor fi analizate efectele acestuia asupra funcionrii sociale, a simptomatologiei, asupra calitii vieii i asupra unor abiliti sociale vizate n mod specific.

Ipoteze

I. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel de dezvoltare al abilitilor de comunicare de baz mai ridicat dect persoanele din grupul de control.

II. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel de dezvoltare al abilitilor de comunicare asertiv mai ridicat dect persoanele din grupul de control.

III. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel mai sczut al simptomatologiei dect persoanele din grupul de control.

IV. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel mai ridicat al calitii vieii dect persoanele din grupul de control.

V. n urma TAS ne ateptam s apar o cretere, la persoanele din grupul experimental, a nivelului abilitilor de comunicare de baz i asertiv fa de nivelul identificat la evaluarea iniial.

VI. n urma TAS ne ateptam s apar o scdere a simptomatologiei la persoanele din grupul experimental, faa de nivelul identificat la evaluarea iniial.

VII. n urma TAS ne ateptm s apar o cretere n calitatea vieii la persoanele din grupul experimental, fa de nivelul identificat la evaluarea iniial

4. Metodologia

4.1. Subiecii

Participanii la acest studiu au fost persoane cu diagnostic de schizofrenie, beneficiari ai programelor unui centru de zi din Cluj-Napoca, cu vrsta cuprins ntre 22 i 48 de ani, cu o medie de 35 de ani. Nivelul de educaie variaz ntre 8 i 17 ani de colarizare, cu media de 11 ani. Perioada de la diagnostic variaz ntre 3 i 31 de ani, cu o medie de 13 ani de la diagnostic. Toi participanii sunt necstorii i urmeaz tratament cu medicaie antipsihotic.

Tabel. 4.1. Date descriptive participani

MinimMaximMedieAbatere stadard

Vrsta224835,648,44

Timp de la diagnostic (ani)33113,939,16

Educatie (ani)81711,28

Internari (zile)0521817,31

4.2. Instrumentele de investigare

Pentru evaluarea variabilelor dependente am utilizat urmtoarele chestionare.

4.2.1. BDI

Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al. 1979), este un chestionar cu mai multe variante de rspuns format din 21 de itemi, conceput pentru a msura prezena depresiei la aduli i adolesceni. Fiecare dintre cei 21 de itemi evalueaz simptome sau atitudini specifice depresiei, investignd aspectele somatice, cognitive i comportamentale ale acesteia.

Prin aplicarea scalei Beck se obin scoruri globale care indic intensitatea episoadelor depresive. Validitatea scalei se situeaz de obicei n jurul .90. Consistena intern arat un coeficient de corelaie de .85 (vezi testul la Anexa 1).

4.2.2. BSI

BSI (Brief Symptom Inventory) (Derogatis, 1975), are ca i scop identificarea simptomelor psihice relevante prin auto-evaluare. BSI conine 53 de itemi i evalueaz 9 tipuri de simptome: somatizare, obsesii-compulsii, sensibilitate interpersonal, depresie, anxietate, ostilitate, anxietate fobic, ideaie paranoid i psihoticism i 3 indici globali ai distresului: indexul de sevritate global, indexul de distres legat de simptomele pozitve i totalul simptomelor pozitive.

Autorii raporteaz o consistea intern bun pentru cele 9 dimensiuni, dela 0,71 la psihoticism pn la 0,85 la depresie. Fidelitatea pentru cele 9 domenii variaz ntre 0,68 pentru somatizare pn la 0,91 pentru anxietate fobic. (vezi testul la Anexa 4)

4.2.3. CSQCSQ (Communication Skills Questionnaire) (Takahashi, Tanaka, & Miyaoka, 2006) este o metod simpl de evaluare a abilitilor de comunicare, care evalueaz nivelul de dezvoltare al abilitilor de comunicare interpersonale pentru contexte. Scala conine 29 de itemi i poate fi auto-administrat. Itemii sunt mprii n dou categorii: abiliti generale de comunicare i abiliti de comunicare interpersonal cu cinci tipuri de relaii interpersonale.Scorul global la aceast scal indic nivelul global de dezvoltare al abilitilor de comunicare verbal i non-verbal. Autorii raporteaz o consisten intern bun care variaz ntre 0.91 i 0.97. validitatea scalei se situeaz de obicei n jurul .66. (vezi testul la Anexa 3)4.2.4. SQLSSQLS (Self-report Quality of Life for people with Schizophrenia) (Wilkison, Hesdon, Wild, et al., 2000) este o metod practic de auto-evaluare a calitii vieii la persoanele cu schizofrenie. Scala are 30 de itemi care msoar aspecte psihosociale legate de dificulti de integrare, motivaia, energia, simptomele i efectele secundare.Scorul global la aceast scal indic dificultile ntlnite de pacient pe domeniile evaluate. Scala are o consistena intern bun care variaza ntre 0.78 i 0.90. validitatea scalei se situeaz ntre 0.65 i 0.76. (vezi testul la Anexa 2)4.2.5. RathusRathus (Suzuki, Kanoya, Katsuki, & Sato, 2007) este o scal care evalueaz nivelul asertivitii i efectele trainigurilor pentru creterea asertivitii.. Scala conine 30 de itemi de auto-evaluare, care vizeaz aspecte legate de rezolvarea problemelor ntr-un mod asertiv, fluena verbal, reclamarea unor aspecte care necesit rectificri, evitarea confruntrilor publice, capacitatea general de argumentare, spontaneitatea i negocierea.

Scorul global la aceast scal indic nivelul de dezvoltare al abilitilor de comunicare asertiv. Scala are o consisten intern ridicat 0.84, i o validitate ridicat, 0.76. (vezi testul la Anexa 5)Tabel 4.2. DescriptiveScal

MedieRange Abatere StandardMinimMaxim

BDI17,21277,7,0027,00.85 (.90)

SQLS40,426116,35869.78 (.91)

BSI 2,47.874.51,942,81.85

RATHUS30,85985.5199.84

CSQ2,16892,7167256.66

4.3. Designul experimental

4.3.1. Procedur

Participanii din grupul experimental s-au nscris voluntar pentru participarea la studiu n urma unui anun afiat n centrul de zi. La ntlnirea iniial li s-a explicat subiecilor scopul programului, modul de desfaurare i s-a obinut acordul verbal al acestora de a participa. n aceast ntlnire au fost completate i scalele de evaluare iniial. Au fost evaluate abilitile de comunicare de baz (CSQ), abilitile de comunicare asertiv (RATHUS), calitatea vieii (SQLS) i simptomatologia (BDI i BSI). Participanii din grupul de control au fost persoane care s-au nscris iniial pe lista de participare ns datorit programului nu au putut participa la ntlniri, fiind prezeni doar la prima i la ultima ntlnire cnd au completat evalurile.

Programul de training a constat n 12 ntlniri sptmnale cu o durata de o or, au avut loc 12 ntlniri pe o perioad de patru luni. Trainingul s-a desfurat cu grup de 7 persoane. Persoanele care lipseau la o ntlnire primeau ulterior materialele de lucru i dac era necesar pentru nvarea abilitii detalii legate de activitatea din edina pierdut.

Trainingul utilizat n acest studiu a fost dezvoltat pe baza unor programe care i-au dovedit eficiena n reabilitarea persoanelor cu schizofrenie. Astfel pentru componenta de training n rezolvarea de probleme am utilizat exerciiile propuse de Spiegel i Spivak (1976), pentru componenta de abiliti de comunicare baz i comunicare asertiv am dezvoltat activiti pe baza programului Social and Independent Skills dezvoltat de Liberman (1985) i a Trainingul abilitilor sociale dezvoltat de Bellack et al. (2004).

Abilitile sociale vizate de acest program sunt: abilitile de comunicare de baz , abilitile de comunicare asertiv i managementul conflictului. Acestea au fost operaionalizate similar cu Bellack (2004) pentru a facilita prezentarea i nvarea lor. Astfel abilitile de comunicare de baz au fost descompuse n urmtoarele abiliti: nceperea unei conversatii, ncheirea conversaiei, meninerea unei conversaii, nceperea unei conversatii cu un scop anume, exprimarea emotiilor pozitive. Abilitile de comunicare asertiv au fost descompuse n urmtoarele componente: refuzul unei cereri, exprimarea emotiilor negative, cererea de ajutor. Abilitile de management al conflictului au fost descompuse n urmtoarele componente: exprimarea dezacordului fr a declana un conflict, oferirea de scuze, rspunsul la acuzaii false, negocierea i compromisul, prsirea unei situaii stresante. Fiecare dintre aceste subcomponente a fost la rndul ei descompus n comportamente observabile (Anexa 6).

Am nceput programul de training cu trainingul n rezolvarea de probleme, deoarece abilitile dezvoltate n aceast etap sunt necesare pentru exersarea abilitilor care vor fi nvate ulterior.

Training-ul n rezolvarea de probleme, am utilizat programul descris de Spiegel i Spivak, (1976) 3 sedinte n care s-a lucrat pe paii rezolvrii de probleme, i pe exersarea acestora pe probeme reale din viaa pacienilor. Programul conine exerciii care solicit abiliti necesare n rezolvarea de probleme.

Pentru recunoaterea problemei au fost dezvoltate patru exerciii, primul exerciiu are ca scop exersarea abilitii de a acorda atenie stimulilor din jur pentru a putea recunoate problemele atunci cnd apar. Al doilea exerciiu vizeaz exersarea focalizrii ateniei pe cei din jur, ca i mijloc de identificare a problemelor. Al treilea exerciiu vizeaz exersarea capacitii de identificare a emoiilor i de recunoatere a problemelor interpersonale. Al patrulea exerciiu vizeaz identificarea problemelor prezentate ntr-o serie de fotografii, cu scopul exersrii recunoaterii problemelor.

Pentru definirea problemei a fost utilizat un exerciiu care implic exersarea abilitii de a cuta sau de a cere informaii. Pentru etapa cutrii de alternative la probleme a fost realizat un exerciiu care implica gsirea a ct mai multe alternative pentru trei probleme date. Pentru ultimul pas al rezolvrii de probleme selectarea alternativei a fost realizat un exerciiu care viza evaluarea alternativelor identificate n exerciiul anterior i selectarea celei mai adecvate. Ultimul exerciiu a vizat exersarea tuturor pailor, astfel pe baza unei secvene de film, participanii au recunoscut o problem, au descris-o, au elaborat soluii alternative i au selectat soluia optim. Dup realizarea acestor exerciii au fost selectate de ctre participani probleme din viaa personal pe care au fost aplicate etapele rezolvrii de probleme.

Urmtoarele ntlniri au avut ca scop nvarea abilitilor descrise n cele ce urmeaz. Abilitile au fost descompuse n comportamente simple pentru a facilita nvarea (pentru descrierea pailor pentru fiecare abilitate vezi Anexa 6):

1. Comunicare de baz 3 sedine, a fost utilizat programul propus de Bellack (2004), viznd dezvoltarea urmtoarelor abiliti:

a) Inceperea unei conversatii.b) ncheirea conversaiei.c) Meninerea unei conversaii.d) Inceperea unei conversatii cu un scop anume.e) Exprimarea emotiilor pozitive.2. Comunicare asertiv 2 edine - a fost utilizat programul propus de Bellack (2004) care vizeaz dezvoltarea urmtoarelor abiliti: de a refuza o cerere, de a cere informaii, cererea de ajutor, exprimarea emoiilor negative.

a. Refuzul unei cereri.b. Exprimarea emotiilor negative.c. Cererea de ajutor.3. Managementul conflictului 2 edine - exprimarea dezacordului fr a declana un conflict, oferirea de scuze, rspunsul la acuzaii false, negocierea i compromisul, prsirea unei situaii stresante.

a. Exprimarea dezacordului fa de prerea celeilate persoane.b. Rspunsul la acuzatii false.c. Oferirea de scuze.d. Negociere si compromise.e. Rspunsul la plngeri.f. Prsirea unei situaii stresante.

edinele de nvare pentru aceste abiliti au avut aceeai modalitate de desfurare, pentru a crea o rutin i a facilita nvarea. Modul de desfurare a fost preluat de la Liberman et. al (2003):

Introducerea abilitii se prezint abilitatea care va fi nvat i motivele pentru care aceasta e important. Sunt ntrebai despre ceea ce tiu legat de aceast abilitate.

Prezentare video - au fost prezentate secvene n care era demonstrat abilitatea la diferite niveluri de dezvoltare, secvenele video sunt discutate att simultan prezentrii (se oprete secvena) ct i dup prezentare. Participanii rspund la ntrebri legate de ceea ce au vazut.

Oferirea unei liste cu paii realizrii abilitii fiecare abilitate nvat a fost descompus n subcomponente, pentru a facilita nvarea. Aceast etap a fost preluat de la Bellack (2004).

Jocul de rol participanii vor participa la jocuri de rol pentru a exersa abilitatea dup care se ofer feed-back i dac e cazul se continua exersarea pn la atingerea unui nivel acceptabil.

Rezolvarea de probleme legat de resurse se aplic paii rezolvrii de probleme pentru a rezolva dificultile de obinere a resurselor care le permite aplicarea abilitii (timp, bani, context adecvat, etc.).

Tem de cas participanii primesc sarcina de a implementa activitile specifice n contextul de viaa.

n ultima ntlnire a fost realizat evaluarea final i a fost oferit feed-back legat de modul de desfurare al ntlnirilor.

5. Rezultatele cercetrii i interpretarea rezultatelor

5.1. Rezultate

Am utilizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a evalua diferenele ntre grupuri n scorurile obinute n evaluarea final, respectiv diferenele ntre cele dou grupuri la nivelul abilitilor sociale, a simptomatologiei i a calitii vieii i pentru a evalua eventualele diferene iniale dintre grupuri. Pentru a evalua diferenele dintre scorurile obinute la evaluarea inial i cele obinute la evaluarea final de fiecare dintre grupuri am utilizat testul Wilcoxon pentru eantioane dependente. Voi analiza rezultatele pentru fiecare dintre ipotezele stabilite.

Ipoteza I. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel de dezvoltare al abilitilor de comunicare de baz mai ridicat dect persoanele din grupul de control.

Rezultate. Am realizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente i am obinut o diferena semnificativ la scorul global, persoanele din grupul experimental au obinut o medie a rangurilor de 10.57 iar persoanele din grupul de control o medie a rangurilor de 4.43 (U = 3, p < 0.05). Rezultatele au fost analizate i mai specific pentru a observa n care dintre tipurile de interaciuni au aprut diferene. S-au identificat diferene semnificative n auto-evaluarea abilitilor generale de comunicare (U = 6,5, p < 0.05), n abilitile de comunicare n interaciune cu prietenii (U = 5,5, p < 0.05), familia (U = 6,5, p < 0.05) i persoanele superioare (autoriti) (U = 2, p < 0.05). Nu s-au identificat diferene semnificative la nivelul interaciunii cu persoanele strine ( U = 19,5, p > 0.05) i cu vecinii (U = 10,50, p > 0.05).

Tabel. 5.1. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent abiliti de comunicare, msurate post-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental.Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

(U)

Comunicare - global10.574.43U = 3.00, p < 0.05

CSQ - general10.074.93U = 6,50, p < 0.05

CSQ - prieteni10,214,79U = 5,50, p < 0.05

CSQ - familie10,074.93U = 6,50, p < 0.05

CSQ - vecini9,505,50U = 10,50, p > 0.05

CSQ persoane straine8,216,79U = 19,50, p > 0.05

CSQ - autoriti10,714,29U = 2,00, p < 0.05

Am utilizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a identifica eventualele diferene la evaluarea iniial ntre grupul experimental i grupul de control la nivelul abilitilor de comunicare. Rezultatele analizei sugereaz faptul c la evaluarea iniial nu existau diferene semnificative la nivelul abilitilor de comunicare.

Tabel. 5.2. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent abiliti de comunicare, msurate pre-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental.Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

Comunicare - global7,867,14U = 15.00, p > 0.05

CSQ - general6,148,86U = 15,00, p > 0.05

CSQ - prieteni7,077,93U = 21,50, p > 0.05

CSQ - familie6,148,86U = 15.00, p > 0.05

CSQ - vecini9,075,93U = 13,50, p > 0.05

CSQ persoane straine6,938,07U = 20,50, p > 0.05

CSQ - autoriti8,436,57U = 18,00, p > 0.05

Ipoteza II. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel de dezvoltare al abilitilor de comunicare asertiv mai ridicat dect persoanele din grupul de control.

Rezultate. Am realizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a evalua ipoteza conform creia persoanele care au participat la TAS vor avea un nivel mai ridicat de dezvoltare al abilitilor de comunicare asertiv dect persoanele din grupul de control. Rezultatele sugereaz faptul c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la nivelul abilitilor de comunicre asertiv, U = 19, p > 0.05. Persoanele din grupul TAS au avut media rangurilor 8.29 iar persoanele din grupul de control au avut media rangurilor 6.71.

Tabel. 5.3. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent abiliti de comunicare asertiv, msurate post-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental

Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

Rathus8,296,71U = 19,00, p > 0.05

Am utilizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a identifica eventualele diferene la evaluarea iniial ntre grupul experimental i grupul de control la nivelul abilitilor de comunicare asertiv. Rezultatele analizei sugereaz faptul c la evaluarea iniial nu existau diferene semnificative la nivelul abilitilor de comunicare asertiv.

Tabel. 5.4. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent abiliti de comunicare asertiv, msurate pre-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental

Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

Rathus6,508,50U = 17,50, p > 0.05

Ipoteza III. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel mai sczut al simptomatologiei dect persoanele din grupul de control.

Rezultate. Am realizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a evalua ipoteza conform creia persoanele care au participat la TAS vor avea un nivel mai sczut al simptomatologiei dect persoanele din grupul de control. Rezultatele sugereaz faptul c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la nivelul simptomatologiei U = 12.5, p > 0.05. Persoanele din grupul TAS au avut media rangurilor 5,79 iar persoanele din grupul de control au avut media rangurilor 9,21.

Tabel. 5.5. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent simptomatologie, msurate post-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental.Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

BSI5,439,57U = 10,00, p > 0.05

BDI6,368,64U = 16,50, p > 0.05

Am utilizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a identifica eventualele diferene la evaluarea iniial ntre grupul experimental i grupul de control la nivelul simptomatologiei. Rezultatele analizei sugereaz faptul c la evaluarea iniial nu existau diferene semnificative la nivelul simptomatologiei.

Tabel. 5.6. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent simptomatologie, msurate pre-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental.Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

BSI8,007,00U = 21,00, p > 0.05

BDI8,436,57U = 18,00, p > 0.05

Ipoteza IV. Ne ateptm ca la ncheierea programului, persoanele care au participat la TAS s aib un nivel mai ridicat al calitii vieii dect persoanele din grupul de control.

Rezultate. Am realizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a evalua ipoteza conform creia persoanele care au participat la TAS vor avea un nivel mai ridicat al calitii vieii dect persoanele din grupul de control. Rezultatele sugereaz faptul c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la nivelul calitii vieii, U = 22, p > 0.05. Persoanele din grupul TAS au avut media rangurilor 7,14 iar persoanele din grupul de control au avut media rangurilor 7,86.

Tabel. 5.7. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent calitatea vieii, msurate post-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental.Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

SQLS7,147,86U = 22,00, p > 0.05

Am utilizat testul Mann-Whitney pe eantioane independente pentru a identifica eventualele diferene la evaluarea iniial ntre grupul experimental i grupul de control la nivelul calitii vieii. Rezultatele analizei sugereaz faptul c la evaluarea iniial nu existau diferene semnificative la nivelul calitii vieii.

Tabel. 5.8. Valorile medii ale rangurilor i Testul U pentru variabila dependent calitatea vieii, msurate pre-intervenie pentru grupul de control i grupul experimental

Media rangurilor

ExperimentalMedia rangurilor

ControlMann-Whitney

SQLS7,147,86U = 22,00, p > 0.05

Ipoteza V. n urma TAS ne ateptam s apar o cretere, la persoanele din grupul experimental, a nivelului abilitilor de comunicare de baz i asertiv fa de nivelul identificat la evaluarea iniial.

Rezultate. Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a testa ipoteza conform creia n urma TAS nivelul de dezvoltare al abilitiilor comunicare de baz i asertiv va fi mai ridicat la persoanele din grupul experimental fa de evaluarea iniial. Testul a relevat o diferen semnificativ ntre scorurile globale la comunicarea de baz din evaluarea iniial i cele obinute la evaluarea final (Z = -2,36, N = 7, p < 0.05). Analiza specific a datelor pe subscalele testului a relevat diferene semnficative la nivelul abilitilor generale de comunicare (Z = -2,37, N = 7, p < 0.05), abilitilor de comunicare n interaciune cu prietenii (Z = -2,20, N = 6, p < 0.05), abilitilor de comunicare n interaciune cu familia (Z = -2,36, N = 7, p < 0.05) i la nivelul abilitilor de comunicare n interaciune cu autoritile (Z = -2,36, N = 7, p < 0.05). De asemenea a fost observat o diferen semnificativ la nivelul abilitilor de comunicare asertiv (Z = -2,36, N = 7, p < 0.05).

Nu au fost identificate diferene semnificative n nivelul abilitilor de comunicare n interaciune cu vecinii (Z = -1,19, N = 7, p > 0.05) i persoanele strine (Z = -1,83, N = 7, p > 0.05).

Tabel 5.9. Testul Wilcoxon pentru variabila dependent abiliti de comunicare, msurate pre i post-intervenie pentru grupul experimental.Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

Comunicare - globalZ = -2.367p < 0.05

CSQ - generalZ = -2,377p < 0.05

CSQ - prieteniZ = -2,207p < 0.05

CSQ - familieZ = -2,367p < 0.05

CSQ - veciniZ = -1,197P > 0.05

CSQ persoane straineZ = -1,867 p > 0.05

CSQ - autoritiZ = -2,367p < 0.05

RATHUSZ = -2.367p < 0.05

Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a analiza n ce msur au aprut diferene la nivelul de dezvoltare al abilitiilor comunicare de baz i asertiv la persoanele din grupul de control fa de evaluarea iniial. Testul nu a relevat diferene semnificative ntre scorurile globale la abilitile de comunicarea de baz i asertiv din evaluarea iniial i cele obinute la evaluarea final (Z = -1,01, N = 7, p > 0.05; Z = -0,25, N = 7, p > 0.05) de ctre grupul de control.

Tabel 5.10. Testul Wilcoxon pentru variabila dependent abiliti de comunicare, msurate pre i post-intervenie pentru grupul de control

Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

Comunicare - globalZ = -1,017p > 0.05

CSQ - generalZ = 0,007p > 0.05

CSQ - prieteniZ = -0,577p > 0.05

CSQ - familieZ = -0,087p > 0.05

CSQ - veciniZ = -0,257P > 0.05

CSQ persoane straineZ = -0,517 p > 0.05

CSQ - autoritiZ = -1,437p > 0.05

RATHUSZ = -0,257p > 0.05

Ipoteza VI. n urma TAS ne ateptam s apar o scdere a simptomatologiei la persoanele din grupul experimental, faa de nivelul identificat la evaluarea iniial.

Rezultate. Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a testa ipoteza conform creia n urma TAS va aprea o scdere a simptomatologiei la persoanele din grupul experimental. Testul a relevat o diferen semnificativ ntre nivelul simptomelor la evaluarea iniial i nivelul simptomelor la evaluarea final (Z = -2,37, N = 7, p < 0.05). Analiza detaliat a subscalelor a relevat diferene semnificative la nivelul scalelor pentru simptome depresive (Z = -2,21, N=7, p < 0.05), simptome obsesiv-compulsive (Z = -2,21, N=6, p < 0.05), senzitivitate interpersonal (Z = -2,21, N=6, p < 0.05), anxietate (Z = -2,22, N=6, p < 0.05), ostilitate (Z = -2,22, N=6, p < 0.05), simptome paranoide (Z = -2,23, N=5, p < 0.05) i simptome psihotice (Z = -2,22, N=6, p < 0.05). Nu au fost identificate diferene semnificative la nivelul simptomelor depresive msurate prin BDI (Z = -1,62, N=7, p > 0.05), la nivelul somatizrii (Z = -1,38, N=6, p > 0.05) i anxietii fobice (Z = -0,96, N=5, p > 0.05).

Tabel 5.11. Valorile medii ale rangurilor i Testul Wilcoxon pentru variabila dependent simptomatologie, msurate pre i post-intervenie pentru grupul experimental.

Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

BDIZ = -1,627p > 0.05

BSI Z = -2,377p < 0.05

BSI - somatizareZ = -1,386p > 0.05

BSI obsesiv-compulsivZ = -2,216p < 0.05

BSI senzitivitate interpersonalZ = -2,216P < 0.05

BSI - depresieZ = -2,217 p < 0.05

BSI - anxietateZ = -2,226p < 0.05

BSI - ostilitateZ = -2,22 6p < 0.05

BSI - fobieZ = -0,965p > 0.05

BSI - paranoidZ = -2,235p < 0.05

BSI - psihoticismZ = -2,226p < 0.05

Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a analiza n ce msur au aprut diferene la nivelul simptomatologiei la persoanele din grupul de control fa de evaluarea iniial. Testul nu a relevat diferene semnificative nivelul simptomatologiei din evaluarea iniial i nivelul simptomatologiei la evaluarea final (Z = -1,44, N = 7, p > 0.05; Z = -1,87, N = 7, p > 0.05).

Tabel 5.12. Valorile medii ale rangurilor i Testul Wilcoxon pentru variabila dependent simptomatologie, msurate pre i post-intervenie pentru grupul de control.

Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

BDIZ = -1,877p > 0.05

BSI Z = -1,447p > 0.05

BSI - somatizareZ = -0,426p > 0.05

BSI obsesiv-compulsivZ = -1,736p > 0.05

BSI senzitivitate interpersonalZ = -0,135p > 0.05

BSI - depresieZ = - 0,554p > 0.05

BSI - anxietateZ = -1,186p > 0.05

BSI - ostilitateZ = -0,536p > 0.05

BSI - fobieZ = -0,705p > 0.05

BSI - paranoidZ = -1,006p > 0.05

BSI - psihoticismZ = - 1,304p > 0.05

Ipoteza VII. n urma TAS ne ateptm s apar o cretere n calitatea vieii la persoanele din grupul experimental, fa de nivelul identificat la evaluarea iniial

Rezultate. Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a testa ipoteza conform creia nivelul calitii vieii persoanelor din grupul experimental va fi mai ridicat n urma trainingului dect nivelul iniial. Rezultatele testului nu sugereaz existena unor diferene semnificative la nivelul calitii vieii la persoanele din grupul experimental.

Tabel 5.13. Testul Wilcoxon pentru variabila dependent calitatea vieii, msurat pre i post-intervenie pentru grupul experimental

Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

SQLSZ = 0.007p > 0.05

Am realizat testul Wilcoxon pe eantioane dependente pentru a analiza n ce msur au aprut diferene la nivelul calitii vieii la persoanele din grupul de control fa de evaluarea iniial. Testul nu a relevat diferene semnificative nivelul calitii vieii din evaluarea iniial i nivelul calitii vieii la evaluarea final (Z = -0,59, N = 7, p > 0.05).

Tabel 5.14. Valorile medii ale rangurilor i Testul Wilcoxon pentru variabila dependent calitatea vieii, msurate pre i post-intervenie pentru grupul experimental.

Wilcoxon (Z)NPrag de semnificaie

SQLSZ = -0,597p > 0.05

5.2. Interpretarea rezultatelor

Rezultatele acestui studiu par a suine efectele benefice ale TAS la acest grup de pacieni cu diagnostic de schizofrenie. Dei numrul participanilor este sczut, doar apte persoane, rezultatele obinute relev influena TAS asupra nvrii unor abiliti sociale specifice. Rezultatele obinute sunt congruente cu cele relevate de o serie de studii (Kurtz & Mueser, 2008) care susin eficiena TAS n mbuntirea funcionrii sociale a pacienilor cu schizofrenie.

Rezultatele acestui studiu suin faptul c grupul de persoane care a participat la acest training au nregistrat o cretere semnificativ a nivelului de dezvoltare al abilitilor sociale de baz comparativ cu grupul de control. Au fost identificate modificri semnificative la nivelul abilitilor de comunicare generale i a abilitilor de comunicare cu n diferite tipuri de relaii interpersonale. Astfel s-au identificat modificri semnificative att inter-grup ct i intra-grup la nivelul abilitilor generale de comunicare, la nivelul abilitilor de comunicare n interaciune cu familia, cu prietenii i cu autoritile. Acest rezultat este relevant deoarece studiile subliniaz importana reducerii nivelului de stres din familie pentru a prevenii recderile pacienilor cu schizofrenie (Liberman, 1988), iar facilitarea comunicrii pacienilor cu familia ar fi un prim pas n acest sens.

Acest rezultat este n concorda cu studiile care sugereaz faptul c TAS are efecte semnificative atunci cnd lum n considerare msurtori comportamentale specifice (Benton, & Schroeder, 1990). Astfel acest rezultat suine concluzia derivat din cercetrile realizate asupra TAS conform creia persoanele cu schizofrenie pot s nvee sau s i dezvolte abilitile sociale (Bellack, 2004; Benton & Schroeder, 1990; Corrigan, 1991; Dilk & Bond, 1996; Kopelowicz, Liberman, & Zarate, 2006; Wallace, 1998).

Comparativ cu grupul de control nu au fost identificate diferene semnificative la nivelul abilitii de comunicare asertiv, la nivelul simptomatologiei i calitii vieii. Acest rezultat poate fi datorat duratei relativ reduse a trainingului 12 edine pe parcursul a patru luni, deoarece studiile sugereaz o eficien sporit a trainingurilor pe o durat mai mare de 9 luni (Dilk, & Bond, 1996). De asemenea studiile sugereaz faptul c TAS are un efect mai ridicat n special asupra domeniilor proximale interveniei, respectiv asupra abilitilor nvate direct n cadrul trainigului, n acest caz abilitile de comunicare de baz, i un efect mai sczut asupra domeniilor mai distale cum sunt simptomatologia i calitatea vieii (Kurtz, & Mueser, 2008; Lieberman, Stroup, & Perkins, 2006). Astfel efectele TAS semnificative au fost identificate la nivelul abilitilor generale de comunicare, la nivelul abilitilor de comunicare n interaciune cu prietenii, familia i autoritile, abiliti vizate n mod specific n cadrul ntlnirilor. Faptul c nu apar rezultate la nivelul calitii vieii care vizeaz i aspecte legate de integrare social susine posibilitatea unor dificulti de generalizare a abilitilor n contextul social sau nevoia unui program de training pe o durata mai lung.O analiz a a studiilor realizate asupra efectelor TAS la persoanele cu schizofrenie sugereaz faptul c funcionarea social i calitatea vieii sunt mbuntite dac: (1) abilitile nvate n cadrul trainingului sunt relevante pentru varabilele msurate n urma trainingului, (2) deficitele n funcionarea individual provin din deficite la nivelul comportamentelor care urmeaz s fie nvate, (3) mediul ofer ntriri pentru folosirea noilor abiliti i comportamente nvate (Wallace, 1998). Astfel efectele TAS vor devenii vizibile mai ncet i depind de posibilitatea participanilor de apune n aplicare aceste abiliti i de ntririle primite din mediu pentru folosirea acestora. Modificrile identificate la nivelul abilitilor de comunicare de baz se pot datora relevenei crescute a acestor tipuri de interaciune i a posibilitilor de exersare a acestora inclusiv n cadrul centrului de zi (cu ali beneficiari sau cu personalul angajat). Efectele sczute asupra domeniului comunicrii aseritve, simptomatologiei i calitii vieii pot fi explicate prin relaia complex dintre abilitile sociale nvate n cadrul trainingului i efectele nvarii asupra aspectelor globale ale vieii participanilor. ns studiile sugereaz importana oportunitilor de practicare i dezvoltare a unei abiliti oferite de ctre mediu (Wallace, 1998), astfel nct practicarea unei abiliti nvate este condiionat de reacia mediului social. Dificultile ntlnite de pacienii cu schizofrenie n a recunoate ntririle sau n a primi ntri pentru comportamentele adecvate poate conduce la manifetsrea sczut a abilitilor nvate n context social.

Analiza rezultatelor specific pe grupul experimental sugereaz mbuntirea abilitilor de comunicare de baz i asertiv i scderea nivelului simptomatologiei n urma TAS la persoanele din grupul experimental, modificare semnificativ fa de evaluarea iniial. Nu a fost identificat o cretere semnficativ a nivelului calitii vieii la persoanele din grupul de control. Totui efectul TAS nu a fost suficient de puternic pentru a putea identifica diferene semnificative ntre grupul experimental i grupul de control dect pentru variabila abiliti de comunicare de baz.6. Concluzii i implicaii

Acest studiu examineaz efectele unui program de Training al Abilitilor Sociale la persoane cu diagnostic de schizofrenie, asupra nivelului de dezvoltare al abilitilor sociale, al calitii vieii i asupra simptomatologiei. Rezultatele acestui studiu sunt importante deoarece susin eficiena TAS la acest grup de persoane cu diagnostic de schizofrenie n creterea nivelului de dezvoltare al abilitilor de comunicare de baz. Creterea nivelului de dezvoltare al abilitilor de comunicare cu familia este o achiziie important deoarece unul dintre factorii asociai recderilor persoanelor cu schizofrenie este tensiunea sau stresul familial (Mueser, & Liberman, 1988). Acest rezultat susine ipoteza conform creia persoanele cu schizofrenie pot s nvee abiliti sociale noi (Bellack, 2004) i subliniaz importana implicrii persoanelor cu schizofrenie n programe de reabilitare care s vizeze integrarea social a persoanelor cu schizofrenie. De asemenea rezultatele obinute n acest studiu susin importana evalurii unor comportamente proximale n evaluarea efectelor TAS, deoarece aa cum arat i meta-analiza realizat de Kurtz i Mueser (2008) efectul TAS este mai puternic asupra componentelor proximale vizate specific de training i scade pe msur ce aceste componente sunt mai distale.

Limitele acestui studiu sunt date de numrul sczut de subieci care face dificil generalizarea rezultatelor, aceast problem este frecvent ntlnit n studiile realizate cu persoane cu schizofrenie (Twamley, Jeste, & Bellack, 2003). Astfel o serie de studii au relevat faptul c persoanele cu schizofrenie sunt reluctate n a intra n diferite programe n mod voluntar.

Numrul sczut de participani a fcut dificil i obinerea unor rezultate statistice semnificative, deoarece modificrile datorate TAS nu au fost att de dramatice nct s capete semnificaie statistic.

O alt limit a programului este dat de faptul c participanii nu au fost distribuii randomizat n grupul de control i grupul experimental, astfel persoanele care au participat n grupul de control au fost persoane care s-au nscris la studiu iniial ns datorit programrii orei de ntlnire nu au putut participa. Faptul c abilitile de comunicare de baz i asertiv au fost msurate prin scale de auto-evaluare, face dificil de stabilit acurateea rspunsurilor oferite de participani, existnd posibilitatea ca dezirabilitatea social s le biaseze rspunsurile. De asemenea modalitatea de msurare nu ofer informaii asupra gradului de aplicare/generalizare a abilitilor nvate n contextul social. In acest sens ar fi util realizarea unui studiu similar care s msoare performanele obiective ale participanilor n realizarea abilitilor sociale nvate.Replicarea acestui studiu cu un grup mai mare de beneficiari, sau cu realizarea mai multor grupuri n diferite centre de zi pentru persoane cu boli psihice, ar putea susine eficena TAS la aceast categorie de persoane. De asemenea implementarea TAS pe o perioad mai lung de timp ar putea favoriza generalizarea abilitilor sociale nvate n cadrul trainingului i n mediul social. De asemenea pentru a facilita generalizarea abilitilor n mediul social ar fi util studierea impactului TAS asociat cu Terapie familial care s susin importana ntririi utilizrii abilitilor nvate.Ar fi recomandat implicarea persoanelor cu schizofrenie n programe mai ample similare cu SILS dezvoltat de Liberman, care vizeaz dezvoltarea unor abiliti sociale i de via independent pe o serie de domenii: managementul medicaiei, managementul simptomatologiei, petrecerea timpului liber, abiliti de comunicare de baz, reintrare n comunitate, adaptarea la locul de munc, implicarea familiei i prietenie i intimitate. Efectele acestor programe ar putea evidenia efecte semnificative asupra unor aspecte mai extinse ale vieii pacienilor.

Bibliografie:Andreasen, N.C., O'Leary, D.S., Cizadlo, T., Arndt, S., Rezai, K., Ponto, L.L., Watkins,G.L., Hichwa, R.D., & Braff, D.L. (1993). Information processing and attention dysfunctions in schizophrenia [review]. Schizophrenia Bulletin; 19(2):233-59. Andreasen, N.C., O'Leary, D., Cizadlo,