ANEXA 1

CULEGEREA DATELOR

DATE FIXENume: APrenume: BVarstă: 60 aniSex: femininReligia: ortodoxăRasă: albăLimba vorbită: românăDomiciliu: BacăuOcupaţia: pensionarăDeficienţe senzoriale: nu prezintăAlergii: nu areGrupă sanguină: AIIObiceiuri: fumează şi bea cafea desÎnălţime: 1,60 cmGreutate: 80 kg

DIAGNOSTICUL DE INTERNAREOcluzie intestinală funcţională prin spasm intestinal

ISTORICUL BOLIIPacienta AB în vârstă de 60 ani, în data de 11.12.2014 se prezintă la doctor de

urgenţă acuzând dureri abdominale, meteorism abdominal, greţuri, vărsături, tranzit intestinal oprit, simptome apărute în urmă cu trei zile.

Antecedentele personale: hepatită acută în 1985, apendicectomie în 1997, ciroză hepatică şi colecistită calculoasă cronică din 2001.

Se recomandă internarea pe secţia de chirurgie I, deoarece ocluzia intestinală funcţională reprezintă o urgenţă medicală şi trebuie administrat imediat tratamentul stabilit de către medic.MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ

Dureri abdominale, meteorism abdominal, greţuri, vărsături, tranzit intestinal oprit, transpiarţii reci, privire anxinoasă, deshidratare.

PROBLEMELE PACIENTULUI Disconfort generalizat din cauza durerii abdominale; Eliminarea inadecvată prin aparat digestiv; Deshidratare; Anxietate.

Plan de îngrijire – pacientă cu Ocluzie intestinală funcţională prin spasm intestinal – 60 ani

ANEXA 2

NEVOIA DEFICITARĂ

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREDELEGATE AUTONOME

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

Disconfort cauzat de durere abdominală difuză; manifestat prin adinamie, teamă.

Pacienta să exprime calmarea durerii.

La indicaţia medicului îi administrez: Algolcalmin I f. – i.m.;Scobutil I f. – i.m.;Mialgin I f. – i.m.

Ajut bolnava să stea cât mai comod, decubit dorsal cu o pernă sau poziţie semişezândă.

În urma tratamentului şi a îngrijirilor, durerea a mai scăzut în intensitate.

Nevoaia de a mânca şi a bea.

Imposibilitatea de a se alimenta, cauzată de perturbarea tranzitului intestinal; manifestată prin

Înlăturarea vărsăturilor și a stărilor de greață.

Administrez în perfuzie cu glucoză 5% Scobutil 1 fiolă x 2/zi şi Metoclopramid 1f. x 2/zi intramuscular.

Rog bolnava să inspire profund, în caz că totuşi vomită o ajut prin susţinerea capului protejarea lenjeriei cu muşama şi aleză

Vărsăturile au mai scăzut cantitativ.

vărsături biliare.Nevoia de a elimina prin aparatul digestiv.

Disconfort abdominal cauzat de retenţie de lichid gastric, manifestat prin balonare şi tensiune gastrică.

Să elimine conţinutul digestiv care se găseşte deasupra obstacolului prin sondaj duodenal (intervenţie delegată).

La indicația medicului se va introduce o sondă Einhorn pe cale nazală (sau cavitate bucală) prin faringe, esofag, în stomac. Se consideră că sonda a trecut de cardia şi a ajuns în stomac la marcajul 45 cm la arcada dentară.Așez apoi pacientul în decubit lateral drept, modificându-i curbura gastrică cu ajutorul unei perne cilindrice ce se introduce sub regiunea hepatică.Bolnava va înghiţi sonda până la 70 – 75 cm la arcada dentară. Se va

În urma instituirii aspiraţiei gastro-duodenale, s-au diminuat eventualele complicaţii, vărsăturile ce determină deshidratării severe.

recolta tot conţinutul gastro-duodenal.

Nevoia de a evita pericolele.

Alterarea constantelor biologice din cauza inflamaţiei intestinale şi opririi tranzitului intestinal.

Să recoltez pacientei produse biologice.

Prin puncţie venoasă, la una din venele de la plica cotului, îi recoltez sânge pentru următoarele analize de laborator prescrise de medic.Hemoleucogramă;Ionogramă sangvină;Uree sangvină;Amilozemia;Glicemie. Pentru examenul sumar de urină voi educa pacienta ca din prima emisie de urină de dimineaţă să urineze într-un recipient curat 50 ml urină.

În urma rezultatelor de laborator avem:- Ht = 47%- Hb = 11,8 mg%- L = 4800/ mm³- Tr. = 250.000/mm³- Eritrocite = 3,2mil/mm³- Uree = 26mg%- Amilaza = 29 u.w.- Glicemia = 110mg%- Ionograma sangvină: Na+ = 150 mεq/l K+ = 2,5 mεq/l Ca ++ = 3,8 mεq/l - Sumar urină: Glucoză = absentă Albumină = semne.

Nevoia de a mânca şi a bea.

Deshidratare cauzată de vărsături, manifestată prin: limbă saburală, tegumente şi mucoase uscate, sete exagerată.

Pacienta să fie reechilibrată hidro-electrolitic, volemic şi nutritiv.

La indicaţia medicului administrez soluţii perfuzabile intravenos: glucoză 5% - 1000ml; glucoză 10% - 1000ml; ser fiziologic 9% - 500ml; pe 24h.

Urmăresc bolnava pentru a observa apariţia semnelor de deshidratare (tegumentele, T.A., puls).

Pacienta este echilibrată hidro-electric şi volemic.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

Durere cu caracter colicativ, din cauza procesului inflamator.

Pacienta să exprime diminuarea durerii.

Se va administra la recomandarea medicului: Scobutil f. III –(1f la 8 ore) i.m.; Miostin f. I – i.m.

Durerile au mai cedat.

Nevoia de a comunica.

Anxietate cauzată de necunoaşterea prognostigului bolii, manifestată prin teamă şi îngrijorare.

Să echilibrăm bolnava psihic.Pacienta să primească noţiuni despre boală.

Explic pacientei diagnosticul, cauzele apariţiei ocluziei, precum şi toate deciziile luate de medic cât şi impotanţa medicamentelor prescrise.

Pacienta este informată cu privire la starea sa şi este echilibrată psihic.

Nevoia de a Eliminare Pacienta sa fie Asigur hidratarea Bolnava nu mai

elimina. inadecvată dincauza perturbării tranzitului intestinal, manifestată prin: limbă saburală, tegumente şi mucoase uscate, sete exagerată.

reechilibrata hidro-electrolitic, volemic şi nutritiv.

bolnavei prin perfuzie i.v. cu soluţiile prescrise de medic în foaia de observaţie:Glucoză 5% - 1000 ml/24 h;Glucoză 10% - 1000 ml/24h;Ser fiziologic 9% - 500 ml/24h.

prezintă semne de deshidratare; este echilibrată hidric. Prezintă o diureză – 700ml.

Nevoia de a evita pericolele.

Risc de apariţie a complicaţiilor prin meteorism.

Să previn şi să combat complicaţiile.

Pentru a preveni apariţia complicaţiilor la infecţie cât şi la reluarea cât mai repede a tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, se va administra tratamentul medicamentos prescris de medic: Oxacilină 4g/zi – 1g la 6h i.m., însoţit

de Scobutil f.III – i.m. şi Algolcalmin f.II – i.m. profund.

Nevoia de a avea o bună circulaţie.

Alterarea circulaţiei, cauzată de modificări ale masei circulante, manifestată prin: trahicardie = 95p/min şi hipo T.A. = 105/60 mmHg.

Prevenirea alterării circulaţiei şi menţinerea în limite normale a pulsului. ( P=60-80p/min şi T.A.=110-139/70-90 mmHg.

La indicaţia medicului se va administra tratament cu cardiotonice (Digoxina i.v. diluată la nevoie).

Se va măsura de mai multe ori pulsul pe zi şi T.A. şi se vor nota în foia de temperatură cu roşu.

În urma tratamentului şi a hidratării parenterale a pacientei s-a obţinut: puls = 80p/min; T.A. = 140/90p/min.

Nevoia de a evita pericolele.

Risc de infecţie la nivelul ansei unde s-a produs spasmul.

Prevenirea şi combaterea infecţiei care poate apărea datorită opririi tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze.

Se va administra tratamentul cât şi pentru tratarea cauzei (antispastice) recomandate de medic:Oxacilină 4g/zi – 1g la 6h – i.m.;Mandolf f.III; Scobutil f.III;

Pacienta nu prezintă semne de infecţie.

Algolcalmin f.II – administrate intramuscular profund.

Nevoaia de a elimina

Stare generală alterată, manifestată prin meteorism, din cauza opririi tranzitului intestinal.

Să asigur ombaterea spasmului cauzator al meteorismului abdominal şi opririi tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze.

Se va administra tratament antispastic:Scobutil f.III i.m. profund, respectând locurile de elecţie şi măsurile de asepsie.

În urma tratamentului administrat, tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze este reluat.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

Disconfort abdominal, cauza: imobilitate; manifestat prin dureri supraombilicale violente.

Să ameliorăm durerea şi să urmărim mobilizarea bolnavei.

La indicaţia medicului se va administra tratament antiinflamator. Esenţiale tablete 2 de 3x/zi.

Așez bolnava în poziţie antalgică – decubit dorsal. Ii aplic o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică.Efectuez pacientei mişcări pasive, o încurajez să facă mişcări active în

În urma îngrijirilor şi tratamentului acordat starea generală a bolnavei este satisfăcătoare.

limita suportabilităţii.Nevoia de a mânca şi a bea.

Deficit în alimentaţie, cauzat de lipsa de cunoaştere a nevoilor în alimentaţia şi hidratarea organismului; lipsa cunoaşterii regimului; manifestat prin alimentaţie neadecvată şi hidratare insuficientă.

Pacienta să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături; să fie echilibrată hidro-electrolitic şi nutriţional.

Pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor se administrează antiemetice – Metoclopramid f. I de 2 ml i.m. la nevoie.

Se aduce la cunoştinţă pacientei importanţa regimului alimentar cât şi a modului de viaţă, pentru menţinerea sănătăţii.

Pacienta a respecat până în prezent regimul alimentar cât şi toate indicaţiile primate.Pacienta este conştientă de riscurile nerespectării regimului alimentar.

Fişă de evaluare finală

În urma tratamentelor de reechilibrare hidro-electrolitică şi volemică, tra-tamentul cauzei spasmului intestinal şi tratamentul simptomatic ( cu soluţie de glucoză 5% şi 10% -100ml/24h; soluţie Ringer; ser fiziologic + Papaverină; Scobutil; Mialgin; Mandol; Algolcamin şi Oxacilină) bolnava şi-a reluat tranzi-tul intestinal pentru materii fecale şi gaze, a treia zi de la internare.

Pacienta este externată în data de 25.01.2014 prezentând stare generală bună, tranzit intestinal normal.

Se informează pacienta că trebuie să respecte regimul alimentar şi modul de viaţă recomandat de medic.

Datorită cirozei hepatice, bolnava este transferată în secţia de medicală pentru a primi tratament corespunzător.