Plan de ingrijire Artroza

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :

Nume : P.

Prenume: V.

Vârsta: 51 ani (Data naşterii: 25.05.1961)

Sex: F.

Starea civilă: Căsătorită

Nr. Copii : 2

Religia: Ortodoxă

Ocupatia: Profesoară

Statut social: Casatorita

Nationalitate: Română

Limba vorbită: Română

Domiciliul:

Localitatea: Galati

Locuieste : impreuna cu sotul.

Reţeaua de susţinere a persoanei: pacienta este căsătorită, soţul este profesor, are doi copii.

Pagina 1

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate:

Bolile copilariei: Rujeola

Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: amigdalită

Spitalizari: Fara spitalizari anterioare.

Intervenţii chirurgicale: amigdalectomie

Sarcini: doua sarcini fiziologice.

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: O(I), Rh pozitiv

Alergii: nu este alergică la nimic

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 36.7 oC

Puls: 87 pulsaţii/minut

T.A: 135/90 mmHg

Respiraţia: fiziologică

Eliminare: micţiuni şi scaune normale

Greutate: 92 Kg

Inaltimea: 1.60 m

Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau afectiuni mentale ale membrilor familiei. Un parinte obez (tatal).

Pagina 2

D. Mod de viata si obisnuinte:

Obiceiuri: Gătitul

Alimentaţia: Diversificată

Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de ţigări pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere in genunchiul drept.

Reducerea semnificativa a mobilitatii.

Impotenta functionala.

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit, fara factori care sa afecteze starea de bine a pacientei. Mediul de lucru poate determina stare de stres, anxietate si cresterea TA.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderată

Stres: usor stresată

Comfort: discomfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc.

Stare depresivă: nu prezintă

Stare de constienţă: constientă, orientată

Capaciate de comunicare: este comunicativă

Pagina 3

II. ISTORICUL BOLII

Pacienta P.V. in varsta de 51 de ani se prezinta la sectia de Ortopedie, acuzand durere la nivelul genunchiului drept, reducerea semnificativa a mobilitatii acestei articulatii. Pacienta spune ca durerea a inceput cu cateva saptamani in urma. Durerea si starea redusa de mobilitate nu se amelioreaza la mers.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată Durere in genunchiul drept. Reducerea semnificativa a mobilitatii. Impotenta functionala.

Definiţie. Artrozele (numite osteoartrite în literatura anglo-saxonă) sunt afecţiuni articulare cronice, caracterizate prin uzura cartilajului articular şi modificări secundare ale osului subiacent.

Etiologie: multifactorială:

- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:

predispoziţia genetică, sexul, vârsta, obezitatea, densitatea osoasă, hipertensiunea arterială,

Pagina 4

- factori locali:

solicitarea anormală a unor ţesuturi normale: stres mecanic. solicitarea normală a unor ţesuturi anormale: modificări secundare ale cartilajului articular.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacienta în vârstă de 51 de ani, echilibrată din punct de vedere fizic, se internează cu următoarele manifestări de dependenţă:

Durere vie la nivelul umărului T.A.: 135/90 mmHg Puls: 87 pulsaţii/minut Temperatura: 36.7 oC Respiraţia: fiziologică

SIMPTOMATOLOGIE

evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp; durere articulară:

o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai

puţin);o meteorodependenţă;

o agravată la efort;

o ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar şi în

repaus);o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;

o nu depăşeşte 5-30 minute.

o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);

impotenţă funcţională.

Pagina 5

EXAMEN CLINIC:

mărire de volum a articulaţiei afectate; sensibilitate la palparea interliniului articular şi a capetelor osoase

adiacente articulaţiei afectate; limitarea mişcărilor active şi pasive; deformarea articulară; tumefiere discretă a părţilor moi periarticulare, creşterea temperaturii

locale; revărsat lichidian articular.

EXPLORĂRI PARACLINICE:

Examen radiologic:o îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

o osteoporoză,

o deformări,

o subluxaţii,

o anchiloze.

Scintigrafia osoasă: captare crescută (în fazele iniţiale ale afecţiunii).

Alte explorări imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară): utile pentru diagnosticul diferenţial al artrozei.

Explorarea lichidului sinovial:o clar,

o galben-pal,

o sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare),

o cheag de mucină ferm,

o vâscozitate crescută.

Pagina 6

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: Pacientul este de regulă vârstnic, adesea supraponderal, uneori cu deformări articulare, mobilitate limitată şi mers greoi, dificil.

Diagnostic diferenţial:

Anamneza. Durerea articulară este de tip mecanic, apărând la efort, mers, ortostatism prelungit şi cărat de greutăţi. Durerea apare iniţial după efort, după câţiva ani apare dimineaţa, când articulaţia nu este încălzită, apoi dispare, pentru a reapare seara după o zi obositoare.

Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea spontană şi la palpare, precum şi impotenţa funcţională, cu limitarea mişcărilor articulaţiei atinse de afecţiune.

În orice caz examenul radiologic este obligatoriu.

Diagnostic paraclinic.

Laborator. Se vor lua analizele curente de hematologie, biochimie şi grupul de sânge, în pregătirea pentru intervenţia chirurgicală. Dacă există revărsat articular se va recolta prin puncţie lichid articular, pentru examen citologic şi bacteriologic.

Imagistica. Radiografia în două incidenţe a articulaţiilor interesate şi toracopulmonară, electrocardiogramă, eventual RMN pentru articulaţia genunchiului, dacă este afectată.

Indicaţia operatorie. Va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de gravitatea leziunilor constatate pe radiografie, eventual pe RMN, de importanţa acuzelor dureroase, de activitatea şi vârsta pacientului.

Pagina 7

NEVOI SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTARI DE

DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING

1. de a respira şi a avea o

bună circulaţie- anxietate

- durere- posibil tahipnee - potenţial

dificultateade a respira

2. de a bea şi de a manca

- constrângeri fizice-anxietate, durere

- incapacitatea de a se hrăni fără ajutor

- dificultate în a se alimenta şi hidrata

3. de a elimina- alimentaţie insuficienta

- lipsa exerciţiilor fizice

- absenţa scaunelor de mai multe zile

- dificultate de a defeca

- constipaţie4. de a se

mişca şi de a menţine o

postură corectă

- constrângeri fizice - anxietate

- durere

- incapacitatea de a se mişca, ridica, aşeza şi

merge-imobilitate

5. de a dormi şi de a se

odihni

- mediu necorespunzător

- evenimente ameninţătoare- incomoditate

- durere- anxietate

- astenie, oboseală- nelinişte

- descurajare- dificultatea în a dormi

- trezire frecventă- agitaţie

- epuizare- insomnie

6. de a se îmbrăca şi dezbrăca

-constrângeri fizice- imobilitate şi durere

- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca -stângăcie

7. de a-si menţine

temperatura corpului în

limite normale

- alterarea circulţiei periferice

- scăderea temperaturii sub limitele normale

- extremităţi reci - hipotermie

8. de a fi curată,

îngrijită şi a proteja

mucoasele şi tegumentele

curate

-constrângeri fizice- imobilitate- durere

- nu poate să-şi acorde îngrijiri de igiena

membrului inferior

- dificultate în a-şi acorda îngrijiri de igienă membrului

inferior

Pagina 8

9. de a evita pericolele

- durere la nivelul genunchiului

- neacceptarea bolii- constrângeri fizice

- lipsa autocontrolului

- agitaţie- nelinişte- insomnie

- iritabilitate- plângeri- temeri- panică

- anxietate- durere la nivelulfocarului artrozic

- frică, teamă

10. de a comunica

- spitalizare- boală

- mediu neadecvat

- expresia sentimentelor de respingere

- respingere

11. de a acţiona conform propriilor

convingeri şi valori, de a

practica religia

- neacceptarea bolii - incapacitate de a desfăşura practici

religioase

- dificultate de a participa la activităţi

religioase

12. de a fi preocupată în

vederea realizării

- anxietate- epuizare şi stre

depresivă- evenimente ameninţătoare

- incapacitatea de a răspunde aşteptărilor

altora

- sentimentul de incompetenţă- devalorizare

13. de a se recrea

- anxietate- spitalizare- imobilitate

- incapacitatea de a se recrea

- incapacitatea de a se recrea

14. de a învăţa - lipsa de informaţii şi de cunoştiinţe necesare

menţinerii sănătăţii- teama de necunoscut

- anturaj şi mediu necunoscut

- lipsa de cunoaştere a bolii, a măsurilor de

prevenire a complicaţiilor

- insuficientă cunoaştere

Pagina 9

PLAN DE INGRIJIRI PREOPERATOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELGATE

EVALUARE

Durere la nivelul membrului

Inferior drept.

Să calmez durerea în cât mai scurt timp

posibil.

Supraveghez funcţiile vitale.

Creez condiţii de microclimat.

Asigur o poziţie cât mai

comodă pacientei.Imobilizez

frecvent pentru prevenirea escarelor.

Inspectez sediul şi carcterul

durerii.Psihoterapie.

Aplic punga cu gheaţă.

Algocalmin fiole II i.m. la nevoie

După 30 minute scade durerea.

Stare de imobilitate partiala spre totala impusă

de afectiune.

Să-i asigur toate îngrijirilenecesare.Să previn

imobilitatea pe parcursul

celor 3 zile.

Ii explic necesitatea imobilizării

pentru a nu seagrava boala.

Servesc pacienta la pat cu cele necesare atât

pentru alimentaţie cât şi pentru

eliminare.Investighez

capaciatatea de mobilizare.

Urmăresc punctele de presiune.

Efectuez toaleta.Previn

imobilitatea.

Atela provizorie. Pacienta colaborează.Stă în poziţie comodă şi se mobilizează.

Pagina 10

Frica, teama de intervenţia

chirurgicală.

Să o linistesc cu privire la

intervenţia chirurghicală.

Încerc să o liniştesc

satisfăcându-i cererea de

informaţii cu privire la

intervenţia chirurghicală.

Încurajez, încerc să o acomodez la mediul de spital.O aduc în contact cu alţi pacienţi cu

evoluţie favorabilă.

Fenobarbital 2x1 tabletă / zi.

Să o liniştesc în privinţa

intervenţiei chirurghicale.

Insomnie Să creez condiţii optime

de odihnă şi somn.

Aerisesc salonul şi port discuţii cu

pacienta.Mă interescez de

programul ei de somn.Îi explic

necesitatea odihnei pentru

oragnism.O educ să evite

mesele copioase.

Diazepan 0,010 mg/ zi.

Prezintă perioade de somn liniştit.

Dificultate de a se alimenta.

Să fie alimentată

corespunzător.

O ajut să se alimenteze.Investighez

obiceiurile şi cunoştinţele

despre o alimentaţie corectă.Înlătur alimentaţia ce predispune la

constipaţie.Îi asigur un aport

de minim

Regim comun. Curba ponderală se menţine.Aport caloric

calitativ corespunzător.

Pagina 11

2 L lichide.Păstrarea curbei

ponderale.

Dificultate de a-şi menţine

tegumentele curate.

Să-i asigur iigiena corporală.

Efectuez toaleta parţială pe regiuni.Îi asigur lenjerie

de pat şi corp curate.

Igiena corectă a regiunii perianale

Este curată şi îngrijită.

Constipaţia Eliminări fiziologice

Urmăresc un aport de 2 L de lichide.

Elimin alimentele care favorizează

constipaţia.Evitarea meselor

copiase seara.Masajul

abdominal postprandial.

Respect intimitatea în

timpul eliminării.

Purative : Dulcolax

1 tableta / zi.

A 2-a zi are scaun.

Insuficienta cunoaştere a bolii

Să o informez despre starea sa

actuală.

Informez pacienta despre cauzele.,

factorii favorizanţi

ai bolii.Îi solicit ajutorul

în toate intervenţiile pe

care le fac.Evaluez

complianţa ladiferite manevre.

Pacienta înţelege şi pune îmtrbări

în legătură cu starea sa actuală.

Pagina 12

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN ZIUA INTERVENŢIEI ŞI POSTOPERATOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELEGATE

EVALUARE

Risc de apariţie a complicaţiilor.

Să îngrijesc corect plaga şi să observ orice modificare a ei.

Efectuez toaleta zilnică a plăgii cu alcool sanitar în jurul ei, pe urmă cu alcool iodat şi aplic pansament cu Rivanol, respectând regulile de asepsie şi antisepsie.

Toaleta şi pansamentul plăgii.

Plaga evoluează normal.

Tulburări de somn: insomnie.

Să-i creez condiţii optime de somn şi odihnă.

Aerisesc salonul.Îi explic necesitatea odihnei pentru organism. Îi spun să evite consumul de cafea înainte de culcare.

Diazepan tb. 0,010 mg / zi sau o fiolă / zi.

Pacienta prezintă perioade de somn liniştit.

Dificultate de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă.

Să-i asigur o poziţie cât mai corectă şi cât mai comodă

Aşez membrul operat pe o pernă mai dură.O ajut să-şi schimbe poziţia.Efectuez toaleta partialş ori de câte ori este nevoie.Iau măsuri necesare pentru prevenirea escarelor de decubit.Servesc pacienta

Starea de disconfort se ameliorează.

Pagina 13

la pat.Investighez capaciatatea de mobilizare.Îi fac masaj usor la genunchiul operat şi în zonele predispuse escarelor.

Riscul apariţiei escarelor.

Prevenirea escarelor şi a pneumoniei de decubit.

Îi fac masaj uşorşi o pudrez cu pudră de talc.Protejez călcâiele, cu colaci de vată. Îi schimb poziţia în pat cât mai des din 30 în 30 de minute.Întind cearceaful pentru a nu avea cute.Respect măsurile pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale.

Starea de amorţeală se ameliorează.

Senzaţie de mâncărime la nivelul plăgii şi cunoştinţe insuficiente despre boală.

Îi ofer informaţii desprecomportamentul în perioda de convaleşcentă.

Efectuez toaleta zilnică a plăgii.Îi explic că senzaţia de mâncărime pe care o are este un semn al vindecării plăgii.Îi dau informaţii despre regimul de cruţare şi cel fizic.O informez despre pericolul

Evolutia plagii este favorabila. Pacienta a inteles cerintele pentru o evolutie favorabila.

Pagina 14

recidivei in cazul nerespectării regimului.O urmăresc dacă întelege şi respecta cele spuse.

Anxietate, teama, frica de scoaterea firelor.

Să-i înlătur starea de frică.Încurajarea pacientei.

Îi explic că scoaterea firelor nu este dureroasă şi depinde de evoluţia plăgii.Îi explic că poate fi neplăcută dar nu dureroasă.

Scoaterea firelor

Suportă bine scoaterea firelor.

EVALUARE FINALĂ

După o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externată cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.

Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice corespunzătoare.

Este instruită în privinţa :

o respectării regimului de cruţare fizică

o continuarea tratamentului prescris de medic

o revenirea la control periodic (primul peste 7 zile)

o recunoşterea apariţiei eventualelor semne de complicaţie locală a

plăgii şi prezentarea la medico familia este instruită săa urmărească regimul de viaţă al pacientei

Pagina 15