131079304 PLAN de Ingrijire Docx

PLAN DE INGRIJIRE

29 IUN 2011 26 comentarii

by Virginia Radwan in Nursing

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A

MEMBRULUI INFERIOR DREPT

II.B.1. CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : - interviul

- observatia

- studierea documentelor medicale

- colaborarea cu echipa medicala

Surse de informare : – directe : – pacientul

- indirecte : - familia, apartinatorii

- membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

Nume: N

Prenume: C

Vârsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer

DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament

compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator – 15 tigarete/zi

- consuma alcool ocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe

munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

Înaltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: – nu prezinta

Proteze: – nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: – echilibrata

Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza

prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE

- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)

PATOLOGICE :

- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II

(chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu

urmatoarele manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

1.3.b. Istoricul bolii :

Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in

care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia

a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul

gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia

urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru

investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei

drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de

Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

s

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A

MEMBRULUI INFERIOR DREPT

1.3.d. Data internarii :

20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior

drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,

cai respiratorii permeabile, 19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine

batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,

nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate

voluntara,sensibilitatea normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDA-

MENTALA

MANIFESTARI

DE

INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA

SURSE DE

DIFICULTATE

PROBLEMA

DE DEPENDENTA

1. A

respira şi a avea

o buna circulatie

-Respiratie de tip costal

inferior-Miscari respiratorii

simetrice

-mucoasa respiratorie

umeda

R= 19r/min

_ _

A.V.= 80b/min

T.A.=130/70

mmHg

2. A bea si a

mânca

-dentitie in stare buna-

mucoasa bucala roz si

umeda-gingii roz si aderente

dintilor

-reflex de deglutitie prezent

-masticatie usoara eficace

-digestie lenta si

nestingherita

-apetit prezent

-hidratare corespunzatoare

1500-2000 ml/zi

_ _ _

3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/zi-

scaun prezent

-diureza prezenta

-urina de culoare

deschisa,clara, transparenta

-densitate normala

-transpiratia normala

-perspiratia normala

_ _ _

4. A se misca şi

a avea o buna

-miscari active si pasive-

pozitie fiziologica

-impotenta functionala a

membruluiinferior drept

-durere vie-

imobilizare in

-imobilitate-

postura

postura a membrelor superioare si

inferioare

-mobilitate anormala-

pozitie procliva,

inadecvata in decubit

dorsal

-repaus la pat

aparat ghipsat

-alterarea

integritatii

aparatului

locomotor

inadecvata

-dificultate

de a se

deplasa

5. A dormi si a

se odihni

-perioada de repaus-

perioada de relaxare si timp

liber-somnul este calitativ si

cantitativ, odihnitor

-disconfort-somn

perturbat

-anxietate

-durere vie la

nivelulgleznei

drepte

-imobilitate

-spitalizare

-dificultatede a

dormi

si a se odihni

6. A se îmbraca

si dezbraca

-Îsi alege vesmintele dupa

circumstante, cu bun gust,

sunt adecvate climatului-

aspect ingrijit, curat

-incapacitate fizica de a

se imbraca si dezbraca

-durere-

diminuarea

motricitatii

membrului inferior

drept

-imobilizare

in aparat ghipsat

-dificultatein a se

imbraca si

dezbraca

7. A-si mentine

temperatura

corpului în

limite normale

-temperatura corpului

normalaT=36,7°C-culoarea

tegumentelor roz

-senzatie placuta de frig sau

caldura

-transpiratie minima

_ _ _

8.A fi

curat,îngrijit, a-

-igiena corespunzatoare, cu

mucoasa bucalaumeda si roz

-nu-si poateacorda

ingrijiri igienice fara

-atela ghipsata-

imobilitate

-dificultateade a-si

si proteja

tegumentele si

mucoasele

-gingii aderente dintilor-

urechi,nas curate

-unghii îngrijite,

taiate,curate

-piele curata, elastica,

neteda

-par curat, pieptanat, ingrijit

-deprinderi igienice

ajutor -impotenta

functionala

a membrului

inferior

drept

acorda

ingrijiri igienice

9.A de a evita

pericolele

-mediul ambient salubru-

mediul de siguranta,

securitate fizica,

psihologica, sociologica-apt

pentru a evita pericolele

-predispozitiela

accidente

prin caderi,

loviri

-anxietate

-mobilizarea in

aparat ghipsat-

impotenta

functionala

a membrului

inferior drept

-dificultateade a

evita pericolele

-vulnerabili-

tate fata de

pericole

10. A comunica -atitudine receptiva-debit

verbal usor, ritm moderat-

limbaj clar, precis

-stabilirea de relatii

armonioase cu cei din jur

_ _ _

11.A acţiona

conform

propiilor

convingeri şi

valori, de a

practica religia

-apartenenta religioasa-

poarta obiecte

semnificativeactioneaza

conform propriilor credinte

si obiceiuri-are libertate

deplina si sanatate mintala

optima

_ _ _

12. A fi

preocupat în

-prezinta receptivitate fata

de ce se intampla in jur-

_ _ _

vederea

realizării

integritate fizica si psihica

-stima de sine

-ambitie

-motivatie

-luarea de decizii

-comportament normal

13. A se recreea -existenta unor modalitati

derelaxare, recreere

-destindere

-satisfactie

-incapacitatea de a

indeplini unele activitati

recreative-anxietate-

spitalizare

-imobilizarein

aparat ghipsat

-spitalizare

-dificultateade a

se recrea

14. A invata

cum sa-ti

pastrezi

sanatatea

-prezinta capacitatea de a

acumula noi cunostinte-

formarea unor atitudini si

deprinderi corecte pentru

obtinerea unei stari

de bine

-dorinta si interesul

de a fi independent

-cunostinte insuficiente

despre diagnosticul

medical, boala,

tratament, complicatii,

recuperare

-modificarea

schemei corporale-

lipsa de informatii

-deficit de

cunostinte

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recrea

Deficit de cunostinte

POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Total 24 puncte = Nivel de dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a

imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului

inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin

disconfort, somn perturbat, anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a

impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si

dezbraca.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului

ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice

fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior

drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele

activitati recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat

prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii,

recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior

drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara,

anchiloza).

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII

NR

CRT

OBIECTIV INTERVENTII

1. Pregatire psihica: pacientul sa fie

echilibrat psihic pe perioada

spitalizarii( 3 zile)

- i se asigura un climat de

incredere pentru echipa

medicala, medic-este asigurat

ca va primi ingrijiri de calitate-

este informat despre procesul

de recuperare fizica si despre

tratamentul ortopedic

2. Pacientul sa-si exprime diminuarea - incurajez pacientul pentru

durerii in termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte

segmente ale corpului-

administrez la indicatia

medicului tratamentul

medicamentos antialgic si

antiinflamator- Algocalmin 1

fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1

tb/ 2x zi per os (dupa masa)- ii

explic scopul interventiei

(reducerii ortopedice)

3 De a merge

4. Pacientul sa beneficieze de un somn

corespunzator calitativ si cantitativ pe

toata durata spitalizarii

-identific cauza care duce la

alterarea somnului si le inlatur

pe cat se poate-administrez

antialgice pentru diminuarea

durerii la indicatia medicului-

educ pacientul sa practice

tehnici de relaxare

-recomand pacientului sa

serveasca o cana cu lapte cald

sau ceai de tei inainte de

culcare

5. Pacientul sa se poata imbraca si

dezbraca singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientului-

sugerez familiei sa-i procure

haine lejere, din bumbac-ajut

pacientul si il invat cum sa se

imbrace-imbracarea incepe

intotdeauna cu membrul bolnav

iar dezbracarea se face invers

6. Pacientul sa prezinte tegumente si

mucoase curate pe perioada spitalizarii

-asigur conditiile necesare

acordarii ingrijirilor de igiena-

ajut pacientul si il invat cum sa-

si protejeze aparatul ghipsat in

timpul dusului-asigur climat de

siguranta si confort

7. Pacientul sa se recreeze in masura

posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile preferate

ale pacientului-ii ofer reviste,

carti, ziare-antrenez pacientul

in discutii

-ii facilitez iesirea in parcul din

curtea spitalului sa poata juca

sah si table

-corectez deprinderile

daunatoare sanatatii

8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte,

sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si

deprinderi noi

-educ pacientul cu privire la:-

folosirea mijloacelor de

sustinere-protejarea membrului

fracturat-mod de viata

echilibrat

-respectarea tratamentului

-importanta controalelor

medicale periodice

-consecintele sprijinirii precoce

pe membrul afectat

-importanta exercitiilor de

recuperare fizica a membrului

fracturat

9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe

perioada spitalizarii

-orientez pacientul in timp si

spatiu, anturaj-determin factorii

de risc-asigur conditiile de

mediu adecvate pentru a evita

pericolele prin accidentare

-favorizez adaptarea

pacientului la noul mediu

10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe

toata durata spitalizarii

-administrez la indicatia

medicului medicatie

anticoagulanta Fraxiparine

0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific

extremitatile membrului

inferior drept dupa imobilizarea

in aparatul ghipsat (culoare,

mobilitate)-educ pacientul sa

evite ortostatismul prelungit-ii

explic pacientului importanta

exercitiilor de recuperare fizica

pentru prevenirea atoniei

musculare si a anchilozei

II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE

NEVOIA

FUNDA-

MENTALA

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME

SI DELEGATE

Nevoia de

a se misca

şi a avea o buna

postura

20.03.2010

diminuarea

mobilitatii fizice

-postura

inadecvata

-dificultate de a

se deplasa

-disconfort fizic

-durere

-pacientului sa-i fie

diminuata durerea în

decurs de 24 ore-

pacientul sa se poata

deplasa cu ajutorul

carjelor/bastonului in

termen de 3 zile

-pregatesc pacientul psihic si

fizic pentru examenul

radiologic-ajut pacientul sa se

ridice, sa mearga, sa se aseze

-notez tehnica in foaia de

observatie

-la indicatia medicului se

imobilizeaza

glezna dreapta in aparat

ghipsat (atela Cramer sau

20-21.03.2010

-stare generala alterata

-pacientul

acuza durere

vie la nivelul

membrului inferior

drept

-exercitii fizice pasive si

ghipsata)

-ii controlez extremitatile

dupa imobilizarea in aparatul

ghipsat (culoare, mobilitate)

-instalez pacientul

intr-un pat ortopedic cu

somiera mobila pentru

usurarea mobilitatii active

-asigur repausul la pat


medicului :

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,

Flamexin 20mg

1 tbx2/zi per os (dupa

masa),Fraxiparine 0,4ml-

3800UI s.c

1inj/zi

-efectuez miscari pasive la

fiecare 2 ore

- suplinesc pacientul pentru

satisfacerea nevoilor sale

active

22-23.03.2010

-stare generala

imbunatatita

-pacientul suporta bine

aparatul ghipsat

-pacientul numai

prezinta durere

-se poate deplasa

folosind mijloace de

sustinere(carje, baston,

cadru)

-tegumentele

extremităţilor sunt

normal colorate,

needemaţiate

-se externeaza cu stare

ameliorata

Nevoia

de a dorm

i si a se

20.03.2010

dificultatea

de a dormi si

-pacientul sa beneficieze

de somn corespunza-tor

calitativ si cantitativ pe


-invat pacientul sa

practice tehnici de relaxare-

asigur un climat linistit in

salon

-aerisesc salonul inainte de

culcare

20.03.2010

generala alterata-

disconfort-somn agitat

21-23.03.2010

odihni a se odihni -ofer pacientului o cana cu

lapte cald sau ceai de tei

inainte de culcare

-invat pacientul sa citeasca,

sa asculte muzica inainte de

culcare

-observ si notez calitatea si

orarul somnului

-ii administrez la indicatia

medicului antialgice

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m la

nevoie

-observ efectul

medicamentelor asupra

organismului

-stare imbunatatita

-somn mai putin alterat

-pacientul doarme 7

ore/

noapte

-se externeaza cu stare

ameliorata semnificativ

Nevoia

de a se imbraca

si dezbraca

20.03.2010

dificultatea de

a se imbraca

si dezbraca

-pacientul sa se poata

imbraca si dezbraca

singur in termen de 24

ore

-identific limitele pacientului-

sugerez familiei sa-i procure

haine lejere, din bumbac-ajut

pacientul si il invat cum sa se

imbrace si sa se dezbrace

-imbracarea incepe

intotdeauna cu membrul

bolnav iar dezbracarea se

face invers

-il sustin in ceea ce face si ii

arat intelegere

20.03.2010

generala alterata-

pacientul nu-si poate

satisface aceasta

nevoie datorita

aparatului ghipsat si a

lipsei cunostintelor

21-23.03.2010

-pacientul se imbraca si

se dezbraca singur

-stare generala

ameliorata

Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa prezinte

tegumente si mucoase

-asigur conditiile necesare

acordarii ingrijirilor de

20-23.03.2010

reduse-pacientul

a fi curat,

ingrijit,a-si

proteja

tegumentele

si mucoasele

dificultatea de

a-si acorda

ingrijiri igienice

curate si integer pe


igiena-asigur temperatura in

salon (20-22*C) si a apei (37-

38*C)-ajut pacientul si il invat

cum sa-si protejeze aparatul

ghipsat in timpul dusului-

redau increderea in sine in

ceea ce priveste capacitatea

de a-si efectua singur

ingrijirile

-asigur climat de siguranta si

confort

-verific aspectul tegumentelor

din jurul aparatului ghipsat

(culoare,aspect)

prezinta tegumente si

mucoase curate-

pacientul isi efectueaza

zilnic igiena bucala,a

parului si isi protejeaza

aparatul ghipsat in

timpul dusului

-stare generala

favorabila

Nevoia

de a evita

pericolele

20.03.2010

-durere

-anxietate

-risc de accidente

-pacientul sa fie ferit de

accidente pe perioada

spitalizarii-pacientul sa

nu prezinte risc de

complicatii pe perioada

spitalizarii

-explorez pericolele reale si

cele potentiale-determin

factorii de risc-asigur

conditiile de mediu adecvate

pentru a evita pericolele prin

accidentare-favorizez

adaptarea pacientului la noul

mediu

-calmez durerea

-sprijin aparatul ghipsat pe o

perna


medicului :

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,

Flamexin 20mg 1 tb/per os,

Fraxiparine 0,4ml-3800UI s.c

1inj/zi

20-23.03.2010

pacientul numai

prezinta durere-

pacientul este

supravegheat in

permanenta-se mentin

mijloacele de siguranta

-este ferit de accidente

pe toata perioada

spitalizarii

-pacientul nu prezinta

complicatii pe perioada

spitalizarii

-starea generala este

ameliorata semnificativ

-educ pacientul sa evite

ortostatismul prelungit si

mersul fara mijloace de

sustinere

Nevoia de

a se recreea

20.03.2010

dificultatea de a

se recreea

-pacientul sa se recreeze

in masura posibilitatilor

pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile

preferate ale pacientului-ii

ofer reviste,carti,etc.-

antrenez pacientul in discutii-

ii facilitez iesirea in parcul

din curtea spitalului sa poata

juca sah si table

-linistesc pacientul cu privire

la starea sa si ii explic ca este

o stare trecatoare si isi va

putea relua activitatile

preferate dupa ce se vindeca

20-23.03.2010

pacientul isi satisface

nevoia de a se recrea in

limita posibilitatilor-

pacientul a inteles ca

este o perioada

trecatoare-poarta

discutii cu colegii de

salon

-stare imbunatatita

pe perioada spitalizarii

Nevoia

de a invata

cum sa-ti

pastrezi

sanatatea

20. 03. 2010 -

deficit de

cunostinte

-pacientul sa acumuleze

noi cunostinte, sa

dobandeasca atitudini,

obiceiuri si deprinderi noi

-explorez nivelul de

cunostinte al pacientului

privind boala, modul de

manifestare, masurile

preventive si curative,

modulde participare la

procesul de recuperare-

stimulez dorinta de

cunoastere

-motivez importanta

acumularii de noi cunostinte

-constientizeaza pacientul

asupra propriei sanatati

20-23.03.2010

pacientul prezinta

suficiente cunostinte

despre boala sa

constientizeaza

importanta

interventiilor echipei

de ingriire, are

incredere in echipa de

ingrijire-evolutie

satisfacatoare

EXAMENUL

CERUT

MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE VALOAREA

OBTINUTA

V.S.H. Punctie venoasa fara garou 1,6ml Bărbaţi-1-10 18mm/1h.

sânge,pe 0,4 ml Citrat de Na

3,8%Tub vacuumtainer negru

mm/1h.Femei-2-13mm/1h.

Timp de coagulare Punctie venoasa 4,5 ml sange/0,4 ml

citrate de Na 3,8%Tub vacuumtainer

bleu

11-13 sec 13sec

Hematocrit Punctie venoasa 2ml sânge care se

recolteaza pe seringa heparinizata

sau 2 ml sânge pe cristale de

EDTATub vacuumtainer mov

Bărbaţi-40-52%.Femei-

36-46%.

49,2%.

Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg

florura de NaInteparea pulpei

degetului

Glucotest

70-105 mg/dL 98mg/dL

EXAMENE PARACLINICE

Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus

diagnosticul de maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.

II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 23. 03.2010

Starea la externare:

- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul ghipsat, are o evoluţie

fără complicaţii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a

Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti.

Bilanţul autonomiei:

Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si

anticoagulanta, i s-a explicat necesitatea respectării actelor medicale si a

tratamentului medical, este constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat

şi asupra necesitătii prezentării la sectia de fizioterapie a Spitalului Schuller

Ploiesti in vederea recuperarii posttraumatice.

In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:

1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse

- respiratie ritmica

- T.A si puls in limite fiziologice – T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min

2) Nevoia de a bea si a manca

- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare

- prezinta apetit

- alimentatie corespunzatoare

3) Nevoia de a elimina

- mictiuni fiziologice

- diureza prezenta

- pacientul utilizeaza toaleta singur

- scaune prezente

4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare

- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )

- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare

5) Nevoia de a dormi si a se odihni

- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri

- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)

- are un somn odihnitor

6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac

- protejeaza membrul fracturat

- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers

7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice

- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului

9) Nevoia de a evita pericolele

- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior

drept

- inlatura obstacolele

- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator

- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat

10) Nevoia de a comunica

- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie

- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii

- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire

11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica

religia

- apartenenta religioasa

- valori, morala

12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

- nu prezinta sentiment de devalorizare

- este increzator in sine

- interes pentru independenta

13) Nevoia de a se recreea

- participa la activitati recreative (joaca sah, table)

- este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie

14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor

- administrarea corecta a tratamentului

- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare

Recomandări la externare:

- evitarea eforturilor fizice intense

- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit

- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic

- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie atât în timpul imobilizării, cât şi

dupa scoaterea aparatului ghipsat

- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita

membrul afectat

- revine la control medical : 09.03.2010

Contraindicatii:

- sportul intensiv

- efortul fizic intens

- ortostatismul prelungit

- expunerea la frig

Tratament:

Rp1/ – Flamexin 20mg XV tb

Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)

Rp2/ – Fraxiparine 0,4ml XX

Ds s.c 1inj/zi

Rp 3/ – Algocalmin X tb

Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie

131079304 PLAN de Ingrijire Docx

Documents

Transcript of 131079304 PLAN de Ingrijire Docx