PLACENTA

PLACENTADEFINIIE I ETIMOLOGIE:

Este un organ vascular musculos i spongios prezent la femelele mamiferelor placentare (Clasa Mammalia, Subclasa Eutheria) i care face legtura dintre organismul mamei i cel al embrionului respectiv ftului prin intermediul cordonului ombilical, avnd rol n nutriia i respiraia acestuia pe tot parcursul sarcinii. Are caracter tranzitoriu fiind prezent doar n perioada gestaiei, se formeaz ca o anex embrionar nc din stadiile timpurii ale embriogenezei i se elimin la natere (mai precis la scurt timp dup aceasta) cnd dezvoltarea embrio-fetal este terminat i ftul este expulzat n afara corpului mamei. Organismele din aceast categorie poart denumirea de vivipare.

Termenul de placent provine din latinescul placenta n traducere prjitur plat (flat cake n englez) i a fost introdus pentru prima dat n literatura de specialitate de ctre Realdus Columbus n anul 1559.

ASPECT I STRUCTUR:

Placenta uman la termen

este un organ crnos de form circular-ovoid, avnd un diametru cuprins ntre 18-23 cm, o grosime de 3-6 cm, grosimea scznd de la centru spre periferie. Greutatea placentei variaz n funcie de patrimoniul genetic, mrimea ftului, sexul i paritatea. n general greutatea placentei reprezint n medie 1/6 din greutatea ftului. La un ft de 2.800-3.000 g, placenta are n medie 450-500 g. Dezvoltarea ei pn la 1.000 g evideniaz ns un aspect normal al dezvoltrii. Din contr, o greutate a placentei sub 300 g este rezultatul unor tulburri de dezvoltare. Greutatea i aspectul placentei pot fi sugestive pentru existena unei patologii proprii strii de gestaie sau a unei patologii asociate sarcinii.

Decolat, din punct de vedere macroscopic, placenta prezint o fa matern i una fetal.

Faa matern: este constituit din caduca bazal. Pe ea se observ o serie de anuti care delimiteaz lobii placentari. anurile corespund septurilor intercotiledonare. Lobul placentar reprezint unitatea funcional a placentei. Cotiledonul placentar reprezint unitatea vascular a placentei, lucru demonstrat prin preparate injectate cu substane de coroziune sau substane plastice.

Faa fetal: este neted, lucioas, translucid, permind vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperit de amnios i de partea mai profund a plcii coriale, sub care se afl vasele ombilicale. Central pe faa fetal se afl i inseria cordonului ombilical. Acesta are 40-70 cm lungime, 1-2 cm grosime, este de consisten elastic i are o coloraie roz-albastruie. n structura lui intr dou artere dispuse spiralat n jurul unei vene i nconjurate de gelatina Warthon.

Ombilic - Seciune transversal

Structura intern a placentei cuprinde: sistemul vilozitar, placa bazal i placa coroid.a) sistemul vilozitar mpreun cu spaiile intervilozitare reprezint spaiul schimburilor materno-fetale. El este delimitat de placa bazal, placa coroid i de pereii vilozitilor sau septurile intercotiledonare. b) placa bazal: este partea de decidu care servete de pat pentru zigot n prima parte a sarcinii. Pn la termen ea se subiaz ajungnd la 0.3- 2 mm.c) placa corial: este format din esut conjunctiv n care se gsesc ramificaiile vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezint partea cea mai profund a placentei, fiind dublat ntotdeauna de amnios.

FORMAREA PLACENTEI (PLACENTAIA):

Placenta este un organ tranzitoriu, care apare n cursul sarcinii i dispare imediat dup natere. Ea este un derivat trofoblastic care se difereniaz precoce n cursul embriogenezei i asigur schimbul materno-fetal. Formarea placentei este un proces complex care const n dezvoltare i organizarea trofoblastului primar i ncepe odat cu implantarea blastocitului (ziua a 6-a) n endometrul uterin trnsformat structural i funcional care poart denumirea de decidu.

Implantarea este la om de tip invaziv, interstiial i profund. Este de tip invaziv deoarece sinciiotrofoblastul, cu ajutorul enzimelor proteolitice pe care le conine, lizeaz epiteliul endometrului uterin i se afund n grosimea stratului spongios al endometrului, dup care epiteliul endometrial se reface peste embrionul implantat.Procesul de cretere i de maturare al placentei intereseaz n primul rnd trofoblastul, care asigur de la nceput nutriia butonului embrionar, i care se difereniaz ulterior n citotrofoblast i sinciiotrofoblast.

n procesul de formare al placentei se descriu dou etape: -perioada previloas: ntre zilele 6-13, -perioada viloas: se ntinde din ziua a 13-a i pn la terminarea sarcinii.A)Perioada previloas: are dou faze prelacunar i lacunar. Faza prelacunar: ine pn n ziua a 9-a i apare imediat dup orientarea blastocitului i dup penetrarea butonului embrionar. n aceast etap se formeaz dou staturi citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul. La nivelul zonei de contact ntre decidu i trofoblast apar o serie de modificri morfo-funcionale, enzimatice i biochimice, care delimiteaz o zon placentar, denumit i zona de conflict imunologic.

Faza lacunar: ncepe din ziua 9-10 cu conturarea unui sistem lacunar, format prin confluena unor spaii mici ce apar n citoplasma sinciiotrofoblastului. n acest spaiu lacunar va ptrunde snge matern din capilarele sinusoidale erodate. Concomitent, n peretele sacului vitelin se constituie mezodermul extraembrionar n interiorul cruia se formeaz celomul extraembrionar. Celomul extraembrionar este delimitat nspre citotrofoblast de ctre mezodermul extraembrionar somatopleural. Din alipirea citotrofoblastului cu mezodermul extraembrionar somatopleural rezult corionul, iar fostul celom extraembrionar devine cavitatea corionic sau sacul corionic, peretele extern al cavitii corionice fiind chiar corionul

B)Perioada viloas: ncepe din ziua a 13-a i cuprinde la rndul ei dou faze. faza de elaborare a placentei: ntre ziua a 13-a i luna a IV-a (20 de sptmni);faza placentei definitive: constituite ntre sptmnile 20 i 40 de geastaie.1. faza de elaborare: se caracterizeaz prin apariia vilozitilor coriale primare constituite prin ptrunderea mugurilor de citotrofoblastului printre lacunele din sinciiotrofoblast. n continuare, n zilele 19-21 mugurii de citotrofoblast cresc, se alungesc nspre decudu i ca urmare, n axul vilozitilor coriale primare ptrunde i mezodermul somatopleural al corionului i astfel vilozitile primare se transform n vilozitile coriale secundare. n mezodermul din axul vilozitilor secundare apar numeroase capilare sanguine care reprzint nceputul realizrii reelei vasculare extraembrionare. Vilozitile coriale la care n axul mezodermal s-au constituit vase de snge se numesc vilozitile coriale teriale.n ziua 21-a de gestaie, placenta este un organ vilos i vascularizat, circulaia vascular stabilindu-se ntre ziua 14-21 de gestaie.

Vil corionic primarVil corionic secundar 2. faza placentei definitive: n perioada cuprins ntre ziua 21 i sfritul lunei a IV-a se produce definitivare placentei, cele mai importante transfornri constnd n: - evoluia caducei i a corionului, - dezvoltarea vilozitilor, - remanierea citotrofoblastului.n sptmna a 6-a creterea embrionului i a amniosului face ca treptat s dispar cavitatea corionic i astfel peretele amniosului ajunge s fuzioneze cu corionul neted formnd corio-amniosul. Rmne vilozitar doar corionul din regiunea deciduei bazale i de fapt numai acesta va participa la formarea placentei. Vilozitile coriale teriale, din aceast zon, se vor dezvolta mult, se vor ramifica puternic i fiecare vilozitate va forma un adevrat arbore vilozitar, i de accea ele se mai numesc i viloziti pedunculare. Poriunea corionului n care s-au format vilozitile pedunculare se numete corion frondosum. Corion frondosum cuprinde 15-30 viloziti pedunculare i suprafaa lor este nvelit ntr-un strat de sinciiotrofoblast. Corionul de la baza vilozitilor pedunculare formeaz placa corial.

Vrfurile vilozitilor pedunculare, formate din citotrofoblast, strpung prin proliferare nveliul sinciiotrofoblastic i astfel citotrofoblastul din vrful vilozitilor vine n contact direct cu esutul decidual matern, ancorndu-se ferm n decidua bazal. Prin proliferarea citotrofoblastului din vrful vilozitilor pedunculare se constituie un strat continuu de citotrofoblast alipit la decidu, formnd placa citotrofoblastic.Baza fiecrei viloziti pleac din placa corial, iar vrful fiecreia se fixeaz n placa citotrofoblastic. Fostele lacune din sinciiotrofoblast sunt acum mult mrite, i formeaz n jurul fiecrei viloziti pedunculare spaii mari denumite spaii interviloase, delimitate de placa corial i respectiv placa citotrofoblastic. Din decidua bazal pornesc nspre placa corial, printre vilozitile pedunculare, lame de esut decidual nvelite la exterior de un strat subire de citotrofoblast, formnd septul intervilos. Acesta nu ajunge pn la placa corial, ci numai pe 2/3 din distana dintre cele dou plci, astfel c la baza lor, spaiile interviloase comunic ntre ele. Placenta la om are forma unei umbrele iar la periferia placentei spaiile interviloase comunic cu un canal circular de dimensiuni mici numit sinus marginal. Dezvoltarea vilozitilor i formarea cotiledoanelor const n desprinderea din placa corial a 15-30 de trunchiuri vilozitare mari, de prim ordin. Din acestea, la o mic distan de placa corial se desprind trunchiurile vilozitare de al II-lea ordin, care la rndul lor dau alte ramificaii dispuse perpenducular pe placa bazal i se numesc viloziti de ordinul III.Ansamblul vilozitilor, dispuse n jurul unui ax median formeaz sistemul tambur Wilhin. Ansamblul vilozitilor libere i crampon derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formeaz un cotiledon, cotiledonul placentar reprezentnd unitatea vascular a placentei. Cotiledoanele mari de la periferia placentei sunt formate dintr-un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari situate central, care sunt formate din 2-5 sisteme tambur. Ansamblul mai multor cotiledoane formeaz un lob placentar - care reprezint unitatea funcional a placentei.

PATOLOGIA PLACENTEI:

n practica medical se ntlnesc foarte multe afeciuni ale placentei care pot fi clasificate dup mai multe criterii: - anomalii placentare macroscopice -placenta extrachorialis -placenta marginate; placenta circumvallate -placenta membranacea -morbiditate aderent placentar placenta accreta; placenta increta; placenta percreta -Placenta circumvallate -placenta previa -hematom retroplacentar -leziuni macroscopice placentare fibrinoz placentar masiv infarct placentar masiv

Placenta circumvallateInfarct placentar masiv- leziuni placentare-----leziuni placentare macroscopice variaii i anomalii de dezvoltare-----leziuni placentare microscopice leziuni trofoblastice hieperplazia trofoblastic depozite de fibrin depozit focal perivilos depozit fibrinos subcorionic depozit perivilous masiv de fibrin (MPFD) necroz trofoblastic anomalii placentare de maturare accelerarea sau ncetinirea maturrii placentei liziuni ale stromei viloase fibroza stromei viloase hiperplazia celulelor Hofbauer anomalii ale vaselor viloase placentare obliterarea, hipertropfia, fibroza i tromboza vaselor viloase placentare vascularizaie hemorhagic

Carcinom placentar - boli placentare -malformaii placentare -infecii placentare - bacteriene: produse de Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Listeria, Campylobacter fetus, Salmonella, Brucella, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Leptospira - virale: produse de Cytomegalovirus, Hepatitis virus (HBV, HCV), Parvovirus, HIV - parazitarte: Toxoplasma, Plasmodium malariae, Trypanosoma, -boli imune placentare -boli metabolice - nutriionale - boli metabolice genetice -tumori placentare

Placenta praevia

Termenul de placenta previa este folosit n obstetric pentru a descrie inserarea joas a placentei n interiorul cavitii uterine. Denumirea de "praevia" vine din latin i nseamna "n fa" deci, n sens strict, placenta praevia nseamn c placenta "precede" copilul, aflndu-se ntre acesta i canalul cervical prin care se produce expulzia sa din cavitatea uterina n momentul naterii..Diagnosticul se face n cea mai mare parte a cazurilor prin echografie. Interesant este faptul ca se poate vorbi de placenta praevia numai ncepnd de la vrsta de gestaie de 28 de sptmni. nainte de aceasta data este incorect a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se afl la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la varsta gestaional de 20 de sptmni, iar pn la vrsta de 28 de sptmni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta varsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pn la vrsta de 38 de sptmni. Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare in portiunea anterioara a uterului, astfel nct o placenta jos inserata posterior are anse mai mari s devin praevia.Placenta previa apare aproximativ ntr-un caz din 200. Dupa modul n care placenta se inser raportat la orificiul canalului cervical, exist mai multe tipuri de placenta praevia: I: Placent jos inserat - poziionat la cca 5 cm de orificiul intern (OI) cervical II: Placenta praevia marginal - localizata la marginea OI, far s-l acopere III: Placenta praevia parial - ce acopera partial OI IV: Placeta praevia total - ce acoper complet OI.n caz de placenta praevia, nasterea pe cale normal (vaginal) este imposibil, fiind necesar s se intervin prin operatie cezarian.

Abruptio placentae (apoplexia uteroplacentar, decolarea prematura a placentei)

Apoplexia uteroplacentar (AUP) (decolarea prematur a placentei normal inserate) reprezinta separarea parial sau total a placentei din sediul su de insertie normal n orice moment nainte de natere. Poate fi: - decolarea total - decolarea parial Dup suprafaa decolrii i cantitatea de snge extravazat se deosebesc trei grade:- Gradul I: decolarea a avut loc pe o suprafa de pn la 1/6 din suprafaa placentei, cu formarea unui hematom mic (50-100 ml).- Gradul II: decolarea intereseaz pn la 1/3-1/2 din suprafaa placentei, formndu-se un hematom de 150-500 ml.- Gradul III: placenta este decolat pe mai mult de 1/2 din suprafaa ei, hematomul cuprinde o cantitate de snge ce depaseste 500-1000 ml.Dup manifestarea clinic se evideniaz 3 forme:Forma uoar (corespunde gradului I de decolare) - simptomatologia este foarte discret, cu uoare dureri abdominale, palpator remarcndu-se un hipertonus uterin, starea general a pacientei i a ftului fiind neafectat.Forma moderat - dureri abdominale intense, apar semne de debut a unui oc hemoragic, tensiunea arterial este iniial normal sau chiar ridicat, ulterior nregistrndu-se o prbuire treptat. La examen local - uterul este n hipertonus pronunat (pn la o duritate lemnoas) iar btaile cordului fetal sunt alterate sau lipsesc.Forma grav (corespunde gradului III de decolare a placentei) - dureri lomboabdominale, semne ale unui oc hemoragic de grad avansat. Uneori prin palpare se evideniaz o bombare a uterului de consisten mai puin dur, foarte sensibil, care corespunde hematomului retroplacentar. Btaile cordului fetal lipsesc.Incidena: AUP se ntlnete n 0,5-1,5% din cazurile de nateri i predomin la multipare (2/3), n special la cele n vrst de peste 30 ani.Cauze: etiologia cert a acestei patologii nu este cunoscut, dar exist multipli factori ce pot favoriza survenirea ei: hipertensiunea indus de sarcin, ruptura prematur a membranelor fetale, decompresia brutal n caz de hidramnioz sau dup naterea primului ft din duplex, traumatismele abdominale externe, localizarea nodulilor miomatoi n spatele zonei de implantare.Factori de risc - fumatul, traumatismele externe, survenirea sarcinii pe fondul hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat, etc.

1. Zona de decolare (Abruption) 2. Placenta; 3. Ft; 4. Perete uterin