Peritonita acuta generalizata

8/9/2019 Peritonita acuta generalizata

http://slidepdf.com/reader/full/peritonita-acuta-generalizata 1/22

1.Introducere

Peritonita acută generalizatăeste cea mai frecventă cauză chirurgicală a abdomenului

acut. Prin etiologia extrem de variată, ea aparţine în egală măsură mai multor specialităţi medicale.Este o provocare atât pentru medicul de familie, medicul internist sau pediatru, cât şi pentru chirurg, şinu în ultimul rând, pentru copilul bolnav şi familia acestuia. Evoluţia naturală a peritonitei acutegeneralizate este rapid fatală, ceea ce îi conferă reputaţia de urgenţă a urgenţelor!. "idică cele maimulte probleme diagnostice, expune la cele mai multe erori, solicită în cel mai înalt grad profesionalismul şi responsabilitatea medicală.

Problema rezolvării cu succes a acestei adevărate drame! abdominale, care se desfăşoarăcontra cronometru, este foarte complexă, solicitând la maximum posibilităţile medicale.

#naliza clinică trebuie să străbată următoarele etape$ recunoaşterea peritoniteiadevărate!, prin diferenţierea de alte cauze ale abdomenului acut chirurgical, precizarea cauzei

acesteia, distincţia între formele medicale tratabile conservator şi cele chirurgicale, care impun cu

maximă urgenţă laparotomia.%oate infecţiile peritoneale se spitalizează. Problemele diagnostice sunt multiple şi grele.%erapia angrenează mai mulţi specialişti, sub atenta supraveghere multidisciplinară. Până laorganizarea şi efectuarea intervenţiei chirurgicale nu este timp de pierdut. &elimitarea 'e trebuiefăcut(! ) 'e *+ trebuie făcut(! trebuie să fie foarte precisă, pentru ca în final un copil să)şi recapetezâmbetul

2.Definiţie şi clasificare

nflamaţia acută a peritoneului poate surveni în diferite circumstanţe etiopatogenice şi poate avea numeroase forme anatomo - clinice şi evolutive. Este, deci, necesară o sistematizare a peritonitelor care se face în mod obişnuit după mai multe criterii$a) criteriul etiologic

uând în consideraţie agentul cauzal al peritonitei se disting$ peritonite aseptice / chimice!0 produse prin pătrunderea în peritoneu a unui lichid iritant,

amicrobian sau cu prea puţini germeni, care să fie imediat responsabili de declanşarea inflamaţiei. peritonite microbiene produse prin contaminarea bacteriană masivă de la început.

b) modul de inoculare a seroasei peritoneale&in punct de vedere al acestui criteriu se disting două categorii de peritonite microbiene,

cu incidenţă inegală$

peritonitele primitive, care reprezintă mai puţin de 12 din totalul peritonitelor acute suntdatorate inoculării seroasei peritoneale de la distanţă pe diverse căi şi în absenţa unei patologii locale3sunt de origine monomicrobiană iar agentul microbian cel mai frecvent întâlnit la copil este

streptococul hemolitic urmat de pneumococ. peritonitele secundare sunt produse prin pătrunderea germenilor în peritoneu de la nivelul

unui proces patologic intraabdominal sau printr)o plagă peritoneală3 sunt cele mai frecvente /peste4120 şi sunt de fapt adevaratele peritonite chirurgicale.c) extensia procesului inflamator

#ceasta poate cuprinde toată cavitatea peritoneală, realizând peritonita acută difuză saugeneralizată. 5n opoziţie cu aceasta, inflamaţia acută poate rămâne cantonată într)o zonă mai mare saumai mică dimensional a cavităţii peritoneale, realizând peritonita localizată.

6



#ceastă împărţire în peritonite generalizate şi localizate priveşte toate aspectele clinice,diagnostice, prognostice şi terapeutice ale acestor forme anatomo)clinice.

&ar, indiferent de modalitatea inoculării şi de extensia procesului inflamator, peritonitaacută este o boală gravă, cu adânci consecinţe asupra întregului organism, cu mare risc vital.

3.Noţiuni de anatomie şi fiziologie a peritoneului

Peritoneul este membrana seroasă ce tapetează fidel pereţii abdominali, care în acelaşitimp, prin foiţa sa viscerală, reprezintă primul plan al organelor intracavitare.

#lcătuit din ţesut con7unctiv înalt diferenţiat, cu mare putere secretorie şi absorbantă, peritoneul apare umed şi neted, acoperit de o secreţie filantă care permite alunecarea organelor cu uncoeficient de frecare aproape zero.

8uprafaţa sa vastă, aproximativ egală cu cea a tegumentelor /cca 9 m:0, îi conferă oexpunere excepţională la riscul contaminării cu cei mai variaţi germeni patogeni. 'ea mai vastăseroasă din organism desfăşoară o activitate antiinfecţioasă vigilentă o poliţie celulară fără odihnă

/;. aurence0. n vivo, peritoneul lichidează rapid germeni variaţi şi agresivi şi rezistă spectaculos ladeversări toxice importante, peritonita instalându)se abia prin sumarea şi persistenţa unor condiţiinocive$ infecţii microbiene repetate şi importante, prezenţa lichidelor iritante sau a celor care pot fmedii de cultură pentru microorganismele patogene. Peritonita afectează profund economiaorganismului, dezechilibrând grav şi uneori ireversibil homeostazia.

Secreţia şi absorbţia peritoneului 5n mod normal, în cavitatea peritoneală se găseşte o cantitate de circa <1 - 6== ml lichid

seros limpede, cu o densitate celulară de 9=== - 91== elemente>mm /mai ales macrofage, câteva celulmezoteliale descuamate, câteva limfocite şi puţine granulocite0. Pe lângă elementele celulare, seîntâlneşte şi multă fibrină şi mucină. 5n inflamaţii, seroasa peritoneală secretă abundent lichidexudativ, bogat în fibrină şi mucus. Prin diapedeză, datorită creşterii permeabilităţii membranare, înexudat se adaugă leucocite şi histiocite, cu rol de a combate inoculul septic. #fluxul celular abundentşi bogăţia de fibrină duc la formarea aderenţelor inflamatorii, cu multe consecinţe. Pe de o parte serealizează limitarea expansiunii procesului septic, pe de altă parte fixează viscerele, determinândcudarea sau aglomerarea unor segmente ale tubului digestiv, creând condiţiile ocluziei intestinaleinflamatorii. 'u timpul, aceste aderenţe inflamatorii se pot organiza fibrocon7unctiv, formând bride şicoalescente definitive, cu rol potenţial patologic tardiv.

#bsorbţia peritoneală se produce constant, schimburile evoluând în ambele sensuri.Permeabilitatea peritoneului este mare pentru apă, electroliţi, uree, dar şi pentru toxice endogene şiexogene. 8uprafaţa mare şi viteza de absorbţie ale peritoneului explică fenomenele toxice sauhipertoxice generale care apar în anumite forme de peritonită generalizată. 8chimburile de ioni şimolecule dinspre circulaţia generală spre cavitatea peritoneală şi invers au fost folosite cu succes întehnica dializei peritoneale.

Peritoneul absoarbe şi gazele pătrunse în cavitate în diferite situaţii. Puterea de resorbţie a peritoneului scade de)a lungul vieţii, valorile maxime din copilărie nemaifiind atinse ulterior. Poziţiacorpului influenţează capacitatea de resorbţie /6==2 în decubit, 1=2 în ortostatism0. %opografic,absorbţia scade de sus în 7os, fiind maximă în centrul frenic şi aproape nulă în micul bazin. nundare peritoneului cu mult lichid scade absorbţia.

uncţia de apărare este un factor hotărâtor în mecanismele de apărare. a om puterea defagocitare a peritoneului este direct legată de puterea sa de secreţie.

Peritoneul poate fi considerat ca fiind specializat în lupta antiinfecţioasă, pe care orealizează prin mecanisme de imunitate locală, atât celulară cât şi umorală, dar şi prin mecanisme

fizice şi chimice. +neori seroasa reuşeşte să rezolve, fără a7utor chirurgical, procese septice de maregravitate, cum ar fi o perforaţie apendiculară sau duodenală.

9



Sensibilitatea şi fenomenele refle!e sunt legate direct de inervaţia peritoneului, dar inegal repartizate. 8ensibilitatea este maximă pe diafragm, peritoneul parietal, pancreas, duoden,fundul de sac &ouglas. ?arele epiplon rămâne aproape insensibil. Peritoneul parietal este sensibil lacăldură, tracţiune, cel visceral la presiune, pensare şi căldură.

@enomenele reflexe ale peritoneului sunt variate în funcţie de gradul de inervare alteritoriului iritat. 'ăile centripete sunt reprezentate de filetele senzitive rahidiene pentru peritoneul

visceral şi filetele vegetative simpatice pentru seroasa parietală. #ceste reacţii reflexe se traduc prin$ fenomenele locale:durere - adeseori spontană şi violentă, obligă la poziţii antalgice3contractura peretelui abdominal - tipică3 considerată a fi un reflex peritoneo)cortico)

motor, este direct proporţională cu cantitatea şi natura revărsatului peritoneal, este legată de vârstă şistări fiziologice şi este diminuată de tratamentele cu antibiotice3

ileusul dinamic segmentar - apare în cursul inflamaţiei seroasei supradiacente /legea lui8tocAes03

parabioza locală - uneori reactivitatea seroasei peritoneale poate fi paradoxală3 acestfenomen poate fi explicat prin existenţa fazei paradoxale a nervilor terminali, când un excitant blând poate provoca o durere violentă.

fenomenele regionale corespund unei iritaţii peritoneale cu caracter difuz3 se produc$contractură generalizată3hipersensibilitate cutanată abdominală /hiperestezie cutanată03ileus paralitic şi sughiţ /prin iritarea receptorilor diafragmatici0.

fenomenele generale:hipotensiune arterială sistemică3tahicardie şi tahipnee3vărsături abundente şi frecvente.

".#tiopatogenia şi fiziopatologia peritonitei acute generalizate".1.#tiopatogenie

'ontaminarea cavităţii peritoneale poate avea cauze externe, în cazul traumatismelor abdominale. #cestea se pot prezenta sub mai multe forme$

plăgi penetrante, prin care inoculul septic pătrunde din afară3contuzii cu rupturi de organe cavitare3 plăgi perforante, în care ambele surse de contaminare /internă şi externă0 sunt posibile.

B categorie specială de cauze externe sunt cele iatrogene, care pot provoca o peritonită, fie prin manevre medicale intempestive /perforaţii termometrice, endoscopice, prin clisme0, fie prinintervenţii chirurgicale. 8ursele operatorii ale unei infecţii peritoneale pot fi$

introducerea în plaga peritoneală a unor germeni de pe piele, de pe instrumente nesterile3aceste cazuri sunt mai rare, iar germenii responsabili sunt piogeni banali /8tafilococ auriu0 sau8treptococul hemolitic.

răspândirea în timpul intervenţiei a unei infecţii peritoneale localizate sau, mai frecvent,deschiderea unui organ cavitar septic /stomac, intestin, colon, rect0 în timpul operaţiei sau în perioada postoperatorie.

Peritonitele secundare cu cauze externe nu sunt foarte frecvente. 'ele mai multe au cauzeinterne, punctul de plecare fiind efracţia intraperitoneală a unui viscer bolnav şi infectat, de obiceicavitar. Posibilităţile etiologice sunt multiple. 5ntr)o ordine de frecvenţă aproximativă, se disting$

C



perforaţia apendiculară, într)o apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă3 perforaţia ulceroasă, mai rar întâlnită la copil3infecţiile genitale la adolescente3diverticulitele perforate /?ecAel03 perforaţia altor segmente intestiale$ sigmoid, 7e7un, ileon3sindroame ocluzive de diverse etiologii3tumori /supuraţii perineoplazice difuzate în peritoneu03deschiderea unei colecţii purulente într)un organ plin abdominal$ chist hidatic supurat,

abcese3abcedarea unor ganglioni infectaţi /%D'0.

8ub raportul agentului care determină inflamarea seroasei, unele peritonite secundare potfi considerate amicrobiene la debut, cauza inflamaţiei fiind iritaţia produsă prin calitatea chimică alichidului erupt în peritoneu$ acţiunea agresivă a sucurilor digestive în ulcerul gastro)duodenal, acţiuneautodigestivă a fermenţilor pancreatici în traumatismele pancreasului, tec.

?a7oritatea peritonitelor secundare sunt însă inflamaţii microbiene, septice de la bunînceput, produse prin efracţia intraperitoneală a unei flore microbiene care aparţine conţinutului norma

sau patologic al organului perforat. 'hiar şi peritonitele iniţial aseptice se transformă după un timp, îngeneral scurt /câteva ore, chiar mai puţin0 în peritonite microbiene, prin pătrunderea microbilor prinefracţia viscerală şi grefarea lor pe o seroasă lezată chimic.

#spectul bacteriologic al peritonitelor secundare este polimorf, datorită caracterului mixtal bacteriilor care populează, fiziologic sau patologic, tubul digestiv şi organele cavităţii abdominalePrincipalii germeni care se pot întâlni în peritonitele secundare sunt$

$#%&'I(Echerichia coli#erobacter

8treptococ - nehemolitic - alfa ), betahemolitic

lebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaProteus8tafilococus aureus

$N$#%&'I(Dacteroides melaninogenicus species8treptococ anaerob8tafilococ anaerob'lostridium

Există anumite particularităţi calitative şi cantitative ale contaminărilor pritoneale, caredepind de sediul perforaţiei şi de starea patologică a organului perforat. uând în discuţie segmenteletubului digestiv, pe măsură ce sediul perforaţiei este localizat către colon, rect, flora orală compusă dincoci gram pozitivi, enterobacterii aerobe /E. coli, lebsiella, Pseudomonas0 este înlocuită de flora fecalăcu predominanţă masivă a anaerobilor, sub formă de coci, clostridii, Dacteroides /bacil gram negativ,frecvent confundat cu E. coli, cu care are asemănări morfologice şi tinctoriale0. 8e modifică, deasemenea, cantitatea germenilor$ de la 6=F bacterii>ml conţinut gastric se a7unge la 6=FG germenconţinut al colonului. Este de notat că unele modificări patologice de la nivelul tubului digestiv favorizează proliferarea populaţiei microbiene$ inflamaţiile închise /apendicita flegmonoasă0, de exemplu, perm proliferări microbiene de până la 6=F: germeni>ml conţinut. 'unoaşterea cantităţii şi calităţii inocululuseptic peritoneal este importantă pentru alegerea unei antibioterapii adecvate. 5n condiţiile de urgenţă pcare le prezintă o peritonită acută generalizată la copil nu este posibilă aşteptarea celor 9H - HI ore

H



necesare antibiogramei şi, în plus, unii germeni responsabili /de exemplu, anaerobi0 nu cresc pe mediileobişnuite şi nu pot fi testaţi decât prin tehnici laborioase şi de lungă durată.

"ezistenţa seroasei peritoneale la dezvoltarea unei peritonite depinde şi de starea generalăa pacientului. Jârsta mică, distrofia, anemia, sindroamele de malabsorbţie, boala canceroasă, diabetulzaharat, tratamentele imunosupresive influenţează negativ, favorizând instalarea şi agravând evoluţiaunei peritonite acute. "olul adenoamigdalitelor în producerea apendicitei acute a fost subliniat în special

de Bmbredanne, care a arătat că în antecedentele acestor bolnavi sau concomitent cu criza apendicularăsunt semnalate adenoidite sau amigdalite acute. 8tările infecţioase generale şi bolile eruptive /gripa,ru7eola, scarlatina0 favorizează apariţia apendicitei acute. 8uferinţele regionale - enterocoliteledispepsiile - prin inflamaţia pe care o produc, prin flora microbiană pe care o întreţin, pot favorizaapariţia apendicitei acute. 8tercoliţii, adevăraţi calculi formaţi din corpi străini şi fecale întărite, factoriobstruanţi ai lumenului apendicular, au un rol real în producerea perforării apendicelui. 5n practicăzonele de sfacelare coincid adesea cu sediul stercolitului, atunci când acesta există.

5n legătură cu frecvenţa apendicitei acute la grupa de vârstă I - 69 ani, peritonitasecundară generalizată are cea mai mare incidenţă la această categorie de vârstă. @ără a se putea da explicaţie valabilă, în ma7oritatea statisticilor, afecţiunea predomină la sexul masculin.

".2. iziopatologie

@enomenele inflamatorii locale produc o serie de modificări regionale şi generale, cuinfluenţă finală asupra homeostazei organismului.

#flată sub o seroasă inflamată, fibra musculară netedă din constituţia tubului digestiv îşiîncetează activitatea de contracţie, iar tubul digestiv se dilată şi pierde peristaltismul. a nivelulintestinului dilatat şi imobil, precum şi în edemul subseros visceral şi parietal intraperitoneal, seacumulează o cantitate considerabilă de lichid plasmatic, care alterează profund hemodinamica generală5n consecinţă, aportul digestiv este anulat.

a nivelul toracelui, lichidul abdominal şi distensia intestinală ridică diafragmul, ceea ceîmpiedică asigurarea nevoilor de oxigen ale acestor bolnavi febrili şi purtători de inflamaţie. "espiraţiile profunde şi tusea sunt împiedicate, de unde apare pericolul retenţiei de secreţii în arborele bronşic şieventual, atelectazie sau chiar pneumonie prin suprainfecţie. #par modificări ale gazelor sangvine$ pB9scade până la 1=)K= mm Lg, p'B9 poate creşte peste 1= mm Lg, dar pL)ul se menţine normal o perioadă de timp, deoarece organismul compensează prin hiperventilaţie. 8emnul precoce al deficitulurespirator este polipneea. Prelungirea acestei stări peste posibilităţile compensatorii oboseşte bolnavul şapare posibilitatea decesului prin insuficienţă respiratorie acută.

a nivel circulator şi metabolic se produc hipovolemie şi deshidratare prin pierderile delichide intraabdominale, precum şi prin vărsături abundente. &eshidratarea, iniţial extracelulară,afectează în timp şi compartimentul intracelular. +n timp, rinichiul compensează prin oligurie, dar curând apare insuficienţa renală acută, iniţial funcţională, apoi organică.

Lemoconcentraţia secundară deshidratării este întotdeauna prezentă, mascând realitateafrecventă a anemiei şi hipoproteinemiei. Pe lângă aceste modificări, se adaugă efectele toxinelor bacteriene resorbite la nivelul imensei suprafeţe peritoneale. +nele pot afecta miocardul,vasomotricitatea, altele pot determina fenomene hemolitice sau coagulopatie intravasculară diseminată

a nivel maximal, se produce şocul toxico ) septic, care poate constitui cauza de deces în peritonită,alături de şocul hipovolemic şi de insuficienţa cardio ) respiratorie acută.

1



).Diagnostic

).1.Diagnostic poziti*

).1.1. +linic

'linica peritonitei secundare generalizate este foarte variată, dependentă de factoriiamintiţi mai sus, dar în oarecare măsură, şi de cauza peritonitei. @ormele clinice corespunzătoarediferitelor cauze pot fi individualizate până la un punct în peritonita apendiculară!, peritonitagenitală!, peritonita prin perforaţie colică!. &ar există multe elemente comune care permit stabilireadiagnosticului în principal pe baza examenului obiectiv, indiferent de cauza peritonitei. &ebutul poate f brutal, în plină sănătate, alarmant prin intensitatea simptomelor. #lteori, însă semiologia peritoneală sesuprapune peste semiologia preexistentă a patologiei apendiculare. 5n aceste cazuri, este nevoie dediscernământ clinic pentru măsuri terapeutice urgente.

Peritonita apendiculară poate surveni de la început, în prima sau a doua zi de suferinţăapendiculară, dar cel mai adesea apare a treia sau a patra zi de la debut. &ieulafoM a insistat asupr perioadei de linişte înşelătoare! pe care o poate prezenta bolnavul cu apendicită acută a treia sau a patrzi de evoluţie, când simptomele se estompează şi criza pare să se fi rezolvat. 5n alte cazuri, poate apare peritonita, anunţată de reapariţia durerii şi a vărsăturilor, creşterea temperaturii, accelerarea pulsului

alterarea stării generale.a copil, generalizarea peritonitei se face rapid. 5n câteva ore, durerea şi apăsarea

musculară se întind şi în afara fosei iliace drepte, cuprinzând tot abdomenul3 acesta apare uşormeteorizat sau, dimpotrivă, excavat în formele cu contractură musculară puternică / abdomen delemn!0. @aciesul se modifică rapid$ ochii devin încercănaţi, trăsăturile feţei se adâncesc, vărsăturireapar, în timp ce copilul prezintă semnele unei intoxicaţii progresive. Peritonitele tardive, care apardupă o săptămână de la debut, se pot datora unei epiploite supurate. niţial, epiploonul formează o barieră care acoperă apendicele inflamat. B dată depăşită această barieră, infecţia se extinde în cavitatea peritoneală.

Există anumite particularităţi ale tabloului clinic, legate de răspunsul organismului lainfecţie la diferite vârste3 astfel$

peritonita nou,născutului , produsă prin perforaţie apendiculară. #ceastă peritonită poateapare în primele 6= zile după naştere. 8imptomatologia prezintă unele aspecte caracteristice$ meteorizar progresivă cu timpanism prehepatic, ceea ce semnifică un epanşament gazos peritoneal$ 7enă respiratorcu cianoză prin distensie abdominală marcată, uneori stare toxică cu sau fără febră.

peritonita sugarului se apropie ca descriere mai mult de peritonita nou)născutului decât decea a copilului. 'ei mai afectaţi sunt sugarii mici, distroficii şi prematurii, datorită rezistenţei lor maiscăzute, prezenţei infecţiilor intraspitaliceşti şi infecţiilor cutanate frecvente. Etiologic, enterocolita

ulcero)necrotică sau perforaţia unei anse ocluzionate sunt cele mai frecvente circumstanţe de apariţie a peritonitei, dar şi apendicita acută perforată pune uneori astfel de probleme.

K



a sugar, durerea abdominală este vagă, greu de apreciat ca sediu şi intensitate. Estetradusă, în schimb, prin semne indirecte$ agitaţie, nelinişte, pierderea somnului în timpul nopţii, la usugar care până atunci evoluase normal. Jărsăturile pot fi prezente mai întotdeauna, dar pot fi înlocuitede anorexie, tradusă prin refuzul net al alimentaţiei. 'onstipaţia iniţială cedează locul diareei. 5nma7oritatea cazurilor, febra a7unge în 7ur de C4G', dar evoluţia se poate face şi subfebril. Semnele localesunt departe de a arăta apărare sau contractură musculară, ca la copilul mare3 la sugar, ele se reduc la

căutarea unei stări de tensiune a peretelui, mai mult sau mai puţin, localizată, pe fondul unui abdomenmeteorizat. &acă palparea în fosa iliacă dreaptă provoacă flectarea coapsei pe bazin, atunci este un semnde diagnostic foarte preţios. Existenţa unuia dintre aceste semne locale impune intervenţia chirurgicală.

5ntârzierea punerii diagnosticului de apendicită acută conduce la instalarea peritonitei, cuapariţia edemului inflamator al peretelui subombilical, cu piele lucioasă şi circulaţie venoasă evidentă.

peritonita copilului - ntre 2 , ) ani , se apropie, ca simptomatologie, fie de apendicitasugarului, fie de cea a copilului mare. a cei mici, care nu ştiu să)şi exprime suferinţa şi la careepiploonul scurt nu a7unge să localizeze infecţia, diagnosticul se pune în faza de peritonită la mai bine d 7umătate din cazuri, aceasta datorităsemnelor funcţionale foarte variabile$ durerea poate fi destul de

puternică, dar poate să şi lipsească, vărsăturile nu sunt obligatorii, constipaţia întâlnită mai frecvent poate sa fie înlocuită de diaree. 5n aceste condiţii, examenul abdomenului îşi păstrează toată valoarea.

&urerea provocată în peritonita apendiculară trebuie să atragă de la început atenţia. 'ândexamenul local nu este suficient de concludent, trebuie repetat la câteva ore, când poate apărea şiapărarea sau contractura musculară a peretelui abdominal. Prezenţa acestui mic semn de suferinţăapendiculară, în cadrul unei simptomatologii necaracteristice, este suficientă ca să determine intervenţiachirurgicală la copilul mic. ;ravitatea evoluţiei peritonitei la această grupă de vârstă face imperiosnecesară recunoaşterea apendicitei acute în timp util.

la copilul / , 1) ani , care)şi poate exprima verbal suferinţa, simptomatologia, mai bine

definite şi clinic, tabloul clasic! al peritonitei cuprinde următoarele semne$semne generale: febră, puls accelerat în momentul perforaţiei, facies suferind,

palid, teros, stare generală alterată3

semne funcţionale: vărsături iniţial alimentare, apoi bilioase, tulburarea tranzituluiintestinal /mai frecvent de tip oclusiv decât diaree03

semne locale: durere brutală, continuă, accentuată prin palpare şi la mers, tuse sauinspir profund. 'a localizare corespunde iniţial sediul perforaţiei, apoi se răspândeşte în tot abdomenul.+neori, intensitatea durerii nu poate fi depistată decât prin manevre speciale care pun în evidenţă iritaţia

peritoneală3decompresiunea bruscă după apăsare blândă a peretelui abdominal /semnul

Dlumberg03

semnul clopoţelului /semnul lui ?andel0$ percuţia peretelui abdominal3

tuşeul rectal, obligatoriu în orice sindrom abdominal acut, deoarece strigătul&ouglas)ului! poate apare înaintea durerii abdominale şi a contracturii musculare3

contractura abdominală este un simptom sigur al peritonitei. Ea este tonică şi

permanentă, limitată la început, apoi generalizată3 are grade variabile de intensitate, mergând de l

<



simpla apărare musculară până la abdomenul acut. 5n fazele terminale areactive ale peritoniteicontractura dispare, fiind înlocuită de meteorism3

imobilitatea peretelui abdominal, legată de asemenea de contractura abdominală3

matitatea deplasabilă pe flancuri este un semn tardiv şi inconstant, atestând colecţia

liberă peritoneală.

).1.2. Paraclinic

Explorările paraclinice au o valoare incomparabil mai mică decât examenul clinic. Este ogreşeală să se temporizeze tratamentul în aşteptarea unor examene paraclinice şi, de asemenea, să secreadă exagerat în acestea. nvestigaţiile pot a7uta la confirmarea unui diagnostic prezumtiv d peritonită, precum şi la diri7area tratamentului de reanimare.

Radiografia toraco-abdominală simplă , pentru care sunt indicate trei poziţii$ înortostatism, în decubit dorsal şi în decubit lateral stâng, poate, eventual, pune în evidenţă$

o un pneumoperitoneu, traducând existenţa perforaţiei unui organ cavitar3

o niveluri hidroaerice intestinale difuze în peritonitele generalizate, determinate de pareza inflamatorie a intestinului3

o lichid intraperitoneal, sub forma unui voal gri, care atenuează imaginea părţilor moi /dispare umbra muşchiului psoas0.

Radioscopia/grafia pulmonară este întotdeauna indicată într)un abdomen acut, pentru adepista eventualele cauze toracice ale suferinţei abdominale.

Laboratorul este util mai degrabă pentru stabilirea unui bilanţ precis al homeostaziei învederea tratamentului. Probele cu adevărat folositoare sunt puţine la număr şi pot fi executate într)untimp relativ scurt.

o eucocitoza este, de regulă, crescută peste 69===>mmN, cu polinucleoză de I1)4=2. &ar , o leucocitoză normală nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonită, deoarece existăforme rapid evolutive sau hipertonice în care nu mai este timp pentru stimularea leucopoezei.

o Lematocritul este crescut prin hemoconcentraţie, cu o evoluţie paralelă cu graduldeshidratării.

o +reea sanguină este variabil crescută prin deficitul renal secundar hipovolemic.

o onograma sanguină şi testele echilibrului acido)bazic arată scăderea ionilor sericiiniţiali, ulterior acidoză mixtă, metabolică şi respiratorie, paralel cu agravarea dificitului respirator.

o Probele de coagulare, determinarea grupului sanguin sunt examene de rutină învederea intervenţiei chirurgicale.

I



o Examenul bacteriologic şi efectuarea culturilor din lichidul peritoneal prelevatintraoperator sunt de maximă importanţă pentru elucidarea etiologiei, dar, prin natura lor permitdiagnosticarea retroactivă, de utilitate mai ales pentru conducerea tratamentului antibiotic postoperator.

).2.Diagnostic diferenţial

Jom analiza diagnosticul diferenţial al peritonitei apendiculare generalizate pe grupe devârstă, în funcţia de patologia caracteristică$

0a nou născut , peritonita apendiculară trebuie diferenţiată de$

ocluzia neonatală, care pune deseori mari probleme de diagnostic diferenţial, decele mai multe ori acesta fiind tranşat intraoperator3

enterocolita ulcero-necrotică fără perforaţie poate avea o evoluţie pseudo) peritonitică şi să conducă la o laparotomie inutilă şi chiar periculoasă3

peritonita meconială , instalată în urma unei perforaţii digestive, de regulă încursul vieţii fetale. 8ediul perforaţiei este electiv pe ileonul terminal, dar se poate întâlni oriunde, petoată lungimea tubului digestiv. #bsenţa eliminării meconiului, vărsăturile de tip oclusiv, în contrast cumatitatea deplasabilă pe flancuri, precum şi examenul radiologic care arată pneumoperitoneu asociatcu prezenţa de lichid liber intraperitoneal, a7ută la precizarea diagnosticului. 5n orice caz, necesitateintervenţiei chirurgicale rapide în ambele cazuri de peritonită permite tranşarea diagnosticului în timputil3

peritonita prin defect congenital vascular al musculaturii de tip Herbut;

obstacol mecanic $ atrezie, stenoză, imperforaţie anală3

obstacol funcţional - boala Lirschsprung3

diverticul Meckel perforat 3

perforaţii iatrogene $ termometru, sonda gastrică sau duodenală, clismă3

peritonitele primitive , cu poartă de intrare hematogenă de la un focar de infecţiesituat la distanţă3

peritonita biliară , care este de fapt o descoperire intraoperatorie, în cursulintervenţiei pentru o peritonită neonatală3

Peritonita apendicularăa sugarului trebuie diferenţiată de$

4



peritonita primitivă;

alte peritonite produse prin perforaţie;

enterocolita ulcero-necrotică /cel mai frecvent03

perforaţia unei anse ocluzionate;

perforaţia diastatică pe fond de megacolon congenital;

diverticulita acută Meckel!;

perforaţiile iatrogene.

Peritonita apendicularăa copilului necesită diagnostic diferenţial cu$

peritonita primitivă $ pneumococică, gonococică3

peritonita tubercoloasă /miliara bacilară0, cu evoluţie gravă de cele mai multe orifiind o descoperire intraoperatorie, neavând simptomatologie caracteristică.

5n fine, peritonita apendiculară survenităla orice * rstă trebuie diferenţiată de afecţiunilemedicale extraperitoneale, dintre care$

a0 bolile febrile, digestive sau sistemice, infecţioase sau virale, careevoluează cu vărsături, dureri abdominale, deshidratare3

b0 afecţiunile toracice /pneumonii0, care pot mima un abdomen acut.

. ratamentul

%ratamentul peritonitelor comportă trei direcţii de acţiune, obligatoriu con7ugate şi paralele$

reanimarea4c5imioterapia4inter*enţia c5irurgicală.

"eanimarea şi chimioterapia precedă, însoţesc şi urmează intervenţia chirurgicală.

6.1. Reanimarea

#ceastă manevră urmăreşte compensarea deficitelor funcţionale$

60 punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv se realizează prin aspiraţie nazo)gastricăşi suprimarea completă a alimentaţiei orale. #ceste măsuri reduc distensia abdominală şi uşureazărespiraţia, facilitând şi desfăşurarea anesteziei şi a operaţiei. ?ăsurarea lichidului aspirat este

6=



indispensabil pentru stabilirea unui bilanţ corect al pierderilor şi al necesităţilor de compensare hidro)electrolitică.

90 compensarea hidro)electrolitică şi energetică a pierderilor şi a lipsei de alimentaţie se face prinadministrare parenterală de soluţii minerale şi glucoză, la care, după caz, se adaugă sânge, lipide.'antităţile necesare reanimării se stabilesc prin măsurarea diurezei orare /la copilul mare0, măsurarea pierderilor, evaluarea gradului de deshidratare /la copilul mic0, dar şi după rezultatele determinărilor d

laborator /hemoconcentraţie, anemie, hipoproteinemie, defecte electrolitice, etc.0.C0 prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute se poate realiza prin$ măsuri simple dnursing, oxigenoterapie nazală intermitentă, tapota7 toracic, la nevoie aspiraţie nazo)traheală. %rebuurmărită şi presiunea gazelor sanguine, pL)ul sanguin.

6.2. !imioterapia

'himioterapia specifică antibacteriană este absolut necesară în tratamentul unei peritonitede orice cauză. Ea urmăreşte să reducă numărul de germeni până la un nivel la care organismul poate

face faţă infecţiei.&in cauza caracterului de mare urgenţă chirurgicală! antibioterapia aplicată ţintit este

exclusă, starea bolnavului nepermiţând aşteptarea rezultatelor determinărilor bacteriologice, care poatedura 9H - HI ore. #legere antibioticului se va baza pe cunoaşterea teoretică a microflorei care ar putea produce contaminarea intraperitoneală, pe eventualul examen organoleptic şi bacteriologic al exudatulu peritoneal /extras prin puncţie peritoneală0, precum şi pe situaţia particulară a fiecărui pacient /vârstastarea de nutriţie, eventuale patologii asociate, alergii medicamentoase, etc.0.

Practic, flora bacteriană din peritonita apendiculară poate fi polimorfă, de aceeaantibioticele alese trebuie să acopere un spectru larg de activitate, care să includă atât aerobi gram

negativi, cât şi anaerobi. &in acest punct de vedere, asocierea antibioticelor de tip ;entamicină,anamicină, 'efalosporină cu 'loramfenicol, 'lindamicină, ?etronidazol este cea mai indicată. 'aleade administrare este exclus parenterală, preferabil cea venoasă. "itmul de administrare este celintermitent - terapie pulsată! cu doze discontinue care realizează vârfuri de concentraţie maximă.%ratamentul trebuie aplicat cel puţin o săptămână, fără schimbarea ne7ustificată a antibioticeloProbleme speciale ridică antibioticele oto şi nefro)toxice /aminoglicozidele0, cu o margine redusă întredoza activă şi cea toxică, ceea ce impune distanţarea şi micşorarea dozelor. 8chimbarea antibioticelordupă rezultatele antibiogramei poate fi luată în consideraţie dacă boala nu evoluează favorabil.

+nii autori au luat în discuţie calea intraperitoneală de administrare a antibioticelor. 8e pare, însă, că aceasta este discutabilă. +nele antibiotice, mai ales aminoglicozidele, o dată introduse în

peritoneu, pot produce depresiuni respiratorii. 'loramfenicolul nu este activ decât după primul pasa7hepatic, ceea ce traduce eficacitatea mai mică a administrării intraperitoneale faţă de cea venoasă.

%otuşi, reanimarea şi antibioterapia, oricât de corecte, energice şi susţinute, nu potvindeca o peritonită apendiculară în lipsa unui tratament chirurgical.

6.". #nter$enţia c!irurgicală

%ratamentul chirurgical , de mare urgenţă, urmăreşte trei obiective principale$

66



suprimarea sursei de contaminare /în acest caz a apendicelului perforat sau a plastronului apendicular abcedat în peritoneu03

curăţirea cavităţii peritoneale3

drena7ul corect al acesteia.

#nestezia trebuie să fie cât mai bună, preferabil generală, pentru a asigura confortchirurgical. ncizia trebuie să fie suficient de mare ca să permită explorarea corectă a leziunilor. 5cavitatea abdominală se găseşte o cantitate importantă de puroi cu aspect variat, de la o serozitatetulbure până la puroiul net, cu miros intens fetid. 8e prelevă obligatoriu o mostră de lichid peritoneal pentru examen bacteriologic. "estul de lichid se îndepărtează prin aspiraţie sau cu comprese sterile,după care se caută sursa peritonitei. 5n cazul peritonitei apendiculare, apendicele, a cărui bază se găseştspre unghiul ileo)cecal sau la locul de unire a două tenii, este, de cele mai multe ori, aderent, friabil,sfacelat, uneori, autoamputat. 5n cazul unui apendice retrocecal, pelvin sau mezoceliac, degetulexplorator este acela care îl percepe, îl eliberează şi, cu mare atenţie, îl aduce în plagă. 5n caz dedificultăţi, este bine să se lărgească incizia. +neori, apendicectomia trebuie făcută retrograd, cu

ligaturarea din aproape în aproape a mezoului. 5nfundarea bontului apendicular se va face numai dacăstarea peretelui cecal o permite. &upă extirparea apendicelui, se continuă uscarea! cavităţii peritonealeinsistând în special asupra recesurilor acesteia. 'urăţarea cavităţii peritoneale este un timp operator foarte important pentru asigurarea unei bune evoluţii postoperatorii. 8e realizează prin spălareainsistentă, minuţioasă cu ser fiziologic călduţ, care este apoi îndepărtat prin aspiraţie. Persistenţa unuimaterial septic poate fi urmată de constituirea unor abcese, cu reluarea suferinţei şi necesitateareintervenţiei.

5n peritonitele recente se poate face închiderea completă a peretelui abdominal, dacătoaleta cavităţii peritoneale a fost corectă. &e fapt, drena7ul peritoneal are mai mult rol de observaţie ceea ce se petrece intracavitar, deoarece tuburile de dren sunt curând /9H - HI ore0 colmatate de

aderenţele epiploice şi intestinale, devenind inutile. %otuşi, în caz de dubiu şi ca o măsură suplimentarde protecţie sau în caz de masivă poluare! peritoneală, se pot plasa până la patru tuburi de dren, situateîn spaţiile declive ale cavităţii peritoneale. a nevoie, pe aceste tuburi se poate practica metoda irigaţiei postoperatorii, cu soluţie salină izotonică, cu sau fără antibiotice. #cesta ar asigura un efect mecanic decurăţare a resturilor septice, precum şi un efect de epurare sanguină prin dializă /de exemplu a ureei0salvatoare pentru o funcţie renală uneori deficitară.

Pentru drena7 au indicaţii$

peritonitele generalizate deschise după 9)C zile de evoluţie3

peritonitele la care o parte din apendicele gangrenat nu a putut fi extirpat /vârfuldetaşat al apendicelui a rămas în aderenţele din fundul cavităţii peritoneale03

peritonitele la care hemostaza a fost dificilă3

peritonitele în care, după desfacerea aderenţelor, se constată zone de aspectgangrenos pe cec sau pe anse subţiri3

peritonitele în care extirparea apendicelui retrocecal a fost dificilă şi a impusdeschiderea peritoneului posterior, cu posibilitatea de infectare a ţesutului celulo)grăsos retroperitoneal.

5ngri7irile postoperatorii variază în funcţie de forma şi gravitatea cazurilor. Peritonitaapendiculară necesită o reanimare susţinută pre), intra) şi postoperatorie3 aspiraţia gastro)duodenală v

69



fi menţinută până la reluarea tranzitului. %uburile de dren vor fi îndepărtate peste 9)C zile, în funcţie dgravitatea şi evoluţia cazului. "eluarea tranzitului poate fi uşurată a doua sau a treia zi de la operaţie, prin mici clisme sărate.

5n cazul unei evoluţii favorabile, temperatura scade, pulsul se răreşte şi se amplifică,abdomenul devine suplu, nedureros la palpare, starea generală se ameliorează, copilul începe să elimină

gaze, iar a treia sau a patra zi are scaun spontan.

6.%. omplicaţii

"cluzii secundare - după o peritonită apendiculară operată, semnele de ocluzie pot săapară la un interval de timp care variază de la H)1 zile până la aproximativ trei săptămâni de la operaţiePoate fi vorba de ocluzii dinamice, în care semnele de subocluzie cedează la tratamentul conservator3îalte cazuri, ocluzia mecanică succede semnelor de subocluzie sau se instalează brusc, de la început.

8imptomele care atrag atenţia de la început sunt dureri abdominale vii, sub formă decolici, şi vărsăturile. 'opilul este palid, neliniştit, cu un facies suferind3 starea generală se alterează progresiv3 tranzitul poate fi întrerupt parţial sau total. #ceste semne, împreună cu examenul atent alabdomenului, care este meteorizat, cu posibilitatea de provocare a unor unde peristaltice, permit să sefacă deosebirea între o ocluzie de tip dinamic şi una de tip mecanic. #ceastă diferenţiere este importantăde făcut, deoarece atitudinea terapeutică este diferită$ tratamentul medical rezolvă ocluziile dinamice, pcând cele mecanice necesită intervenţie chirurgicală. Examenul radiologic poate fi de mare folos îndiferenţierea celor două aspecte.

Există şiocluzii tardive , care survin la intervale de luni sau chiar ani după o peritonităapendiculară. 8imptomele sunt de ocluzie mecanică. Examenul radiologic pe gol! confirmădiagnosticul şi poate preciza sediul ocluziei. 'auza este, de obicei, o bridă fibroasă care comprimă saucudează o ansă intestinală, sau este punct de spri7in pentru un volvulus. &acă diagnosticul şi intervenţise fac în timp util, secţionarea bridei sau detorsionarea volvulusului pot fi manevre suficiente.

#bcesele reziduale , adevărate peritonite localizate, se datorează de cele mai multe orineefectuării minuţioase a toaletei cavităţii peritoneale sau drena7ului insuficient, având drept consecinţ persistenţa infecţiei. *ecesită reintervenţie chirurgicală în timp util pentru a evita apariţia fistulelor la piele sau în organele din vecinătate, cu tot cortegiul de simptome ale infecţiei cronice. ?ultiple sauunice, cu localizări diverse, apar către zilele I)6= postoperator.

II.P$% #$ P#%S&N$06 1. Descrierea seriei de obser*aţie

#u fost evaluaţi retrospectiv pacienţii cu peritonită acută generalizată de cauzăapendiculară trataţi în 'linica de 'hirurgie şi Brtopedie Pediatrică a 8pitalului de copii !8f. ?aria!O

aşi, în intervalul$ianuarie 2&&" ' decembrie 2&&( .

5n perioada celor 1 ani studiaţi, situaţia internărilor şi intervenţiilor cu acest diagnostic afost următoarea$

K= cazuri în 9==C3

6C



14 cazuri în 9==H3

KK cazuri în 9==13

K< cazuri în 9==K3

HI cazuri în 9==<.

5n această perioadă au fost internaţi2 * copii, cu vârste cuprinse între =)6K ani.

&in cele2 * cazuri au fost$

) 1 * +66,) de sex masculin, iar

) 1&& +"%,) de sex feminin.

6H



%epartiţia pacienţilor pe se!e

"epartiţia pe grupe de vârstă a relevat cea mai mare frecvenţă la copii de vârstăşcolară < - 6K ani /<<20, urmată de grupa de vârstă preşcolară C - < ani /6I20. 'ele mai puţine cazuri s)

au înregistrat la copilul mic 6 - C ani /120.

61



%epartiţia pe grupe de * rstă

&in cei 2 * copii$

)1 & +61,) sunt din mediul urban, iar

-11* +" ,) sunt din mediul rural.

6K



%epartiţia pacienţilor n funcţie de mediul din care pro*in

8e observă cu uşurinţă că incidenţa este mai mare la copii din mediul urban3 este probabilca acest rezultat să fie influenţat şi de posibilitatea mai bună de adresabilitate a pacienţilor domiciliaţi înoraş faţă de cei din mediul rural.

2.$lte cauze etiologice

Evaluarea statistică a debutului bolii şi a intervalului scurs până la prezentarea la medic acondus la următorul tablou$

&ebut clinic Prezentare la medic

Primele 9H ore 6HH cazuri /H420

Până la <9 ore 4I cazuri /CC20

6<



Peste <9 ore 1C cazuri /6I20

8e deduce că în primele 9H de ore de la debut, ceva mai puţin de 7umătate din pacienţi aufost aduşi la medic, un procent destul de mare /6I20 prezentându)se peste <9 de ore, în unele cazurichiar după H - 1 zile, cu peritonite aşa)zise vechi, negli7ate!, care au ridicat probleme suplimentare di punct de vedere al tratamentului de reechilibrare şi recuperare a acestor pacienţi.

#nalizându)se situaţia perioadei de internare, se obţine următoarea situaţie$

internare între < - 69 zile - 6<H cazuri /14203

internare peste 69 zile - 696 cazuri /H620.#nalizându)se cauzele etiologice care au condus la peritonita acută generalizată, se

constată următoarele cauze etiologice$

apendicita acută flegmonoasă perforată$ 6HI cazuri /HI203

apendicita acută gangrenoasă perforată$ 6H< cazuri /HI203

plastron apendicular abcedat$ 9 cazuri /=,K203

perforaţie de ansă ileală - traumatică $ C cazuri /=,4203

- granulie %D'$ 6 caz /=,C203

perforaţie colică traumatică$ C cazuri /=,4203

pelviperitonită de cauză genitală - torsiune de ansă$ 6 caz /=,C203

- gonoree$ 6 caz /=,C203

ulcer duodenal perforat$ 6 caz /=,C203

cauze iatrogene de peritonită postoperatorie$ I cazuri /9,K20.

8e observă cu uşurinţă că ponderea ma7oritară o deţine apendicita acută perforată, cu celedouă varietăţi anatomo)patologice$ flegmonoasă şi gangrenoasă, celelalte etiologii împărţindu)şi restude H2.

Perforaţiile intestinale traumatice au fost produse în accidente de sanie, traumatismespecifice vârstei. "ar citate şi în literatură sunt etiologiile genitale şi ulcerul duodenal perforat la această

grupă de vârstă. în toate cazurile, tabloul clinic a prezentat descrierea clinică detaliată la partea teoretică

6I



Examenul obiectiv, coroborat cu explorările paraclinice, au permis stabilirea diagnosticului şi au pusindicaţia operatorie.

%ratamentul chirurgical a constat în toate cazurile în apendicectomie cu bont liber, lava7 peritoneal cu soluţie salină izotonă, drena7 peritoneal cu tuburi de dren plasate prin contraincizie.

5n funcţie de situaţie, s)au preferat urmîtoarele incizii$

incizie ?cDurneM$ 9== cazuri /KI203

incizie Qalaguier$ 16 cazuri /6<203

laparotomie mediană$ HH cazuri /6120.

5nchidere peretelui abdominal, după lava7ul minuţios al cavităţii peritoneale, s)a făcut prin plasarea de tuburi de dren în număr de 6, 9, C, H, în funcţie de poluarea! peritoneală. 5 peritonitele, la care s)a practicat laparotomie mediană, s)a preferat plasarea de 9 tuburi /K cazuri0, tuburi /CC cazuri0 şi H tuburi /1 cazuri0. 'azurile, la care abordul abdominal s)a făcut prin inciziile?cDurneM şi Qalaguier, au beneficiat de drena7 cu 9 tuburi /916 cazuri0.

%ratamentul medicamentos s)a făcut cu asocieri de antibiotice care să acopere un spectrumicrobian cât mai larg$ aminoglicozide asociate cu 'loramfenicol, ?etronidazol.

'omplicaţiile postoperatorii au prezentat următoarea situaţie$

• abces rezidual deschis la piele - 6 caz. 8)a practicat lărgirea fistulei, evacuarea puroiului, drena73

• sindrom subocluziv postapendicectomie şi peritonită generalizată operată - 6 caz.8)a aplicat tratament conservator prin stimulare farmacologică cu ?etoclopramid, urmată de reluareatranzitului3

• granulom de corp străin la peretele abdominal, cu intoleranţă la firele de catgut - 9 cazuri. %ratate chirurgical /chiureta7 R extragerea firelor0, cazurile au avut ulterior o evoluţfavorabilă3

• bride postoperatorii - fenomene ocluzive - 9 cazuri. #u necesitat reintervenţiechirurgicală pentru rezecţia bridelor. Evoluţie favorabilă.

•

peritonita localizată postapendicectomie şi peritonita generalizată operată - Kcazuri. #u necesitat reintervenţie chirurgicală, ulterior cu evoluţie favorabilă.

5n perioada de timp studiată nu s)a înregistrat nici un deces ca urmare a unei peritonitegeneralizate apendiculare.

III.+$78%I +0INI+#

64



19 'olna*a $.:.;1) ani , internată în 'linica de 'hirurgie Pediatrică, prezintă în fosa iliacă dreaptă untraiect fistulos pe care se evidenţiază spontan secreţie purulentă. &in istoric reiese că în urmă cu H luni fost internată în 8ecţia de 'hirurgie a 8pitalului ?unicipal din oraşul 8., unde a fost diagnosticată şitratată cu eritonită acută generali ată de cau ă apendiculară. Examenele clinice şi paracliniceevidenţiază şi un traiect fistulos deschis în rect, diagnosticul fiind de0bces re idual desc!is spontan nrect i la piele. 8)a practicat cura chirurgicală a abcesului şi a traiectelor fistuloase, asociată cu tratament

cu antibiotice cu 'loramfenicol şi ?etronidazol. Evoluţia ulterioară a cazului fiind favorabilă, seexternează vindecat după 6I zile de spitalizare.

#cest caz aduce în discuţie problematica complicaţiilor septice tardive ce pot apare dupătratamentul chirurgical al peritonitelor apendiculare. @oarte probabil, abcesul rezidual a fost consecinţnefastă a unui lava7 peritoneal insuficient sau a unui drena7 incomplet, care să îndepărteze cât mai mu posibil germenii din peritoneu. Peritonita localizată ce a urmat cu o simptomatologie clinică posibilăestompată a evoluat în decurs de patru luni spre crearea de traiecte fistuloase deschise spontan în rect şla piele, care, abia în momentul vizualizării! leziunii, a determinat prezentarea la medic. 8e ridică,deciaici problema unui gest medical insuficient, dar şi nerespectarea din partea părinţilor şi a medicului dedispensar şcolar a banalei indicaţii de prezentare la control la 61 zile - 6 lună de la externare, pentru a

urmări evoluţia postoperatorie tardivă a copilului.

29 'olna*ul <.<.;de = ani , este internat în 'linica de 'hirurgie Pediatrică cu o simptomatologiesugerând apendicită acută care debutase în urmă cu C zile. ndicaţia operatorie de urgenţă confirmintraoperator diagnosticul de0pendicită acută gangrenoasă. eritonită acută generali ată ,macroscopic apendicele fiind autoamputat, în peritoneu descriindu)se prezenţa unui lichid purulent,fetid, în cantitate apreciabilă. 8)a practicat ligatura bontului autoamputat, lava7 peritoneal şi drena7 cdouă tuburi plasate prin contraincizie. 8ub protecţie antibiotică în triplă asociere /#mpicilină R;entamicină R ?etronidazol0, evoluţia cazului a fost favorabilă, externându)se vindecat după 96 de zile

de spitalizare.#cest caz este interesant, deoarece prezintă o leziune mai rar întâlnită$ autoamputarea

apendicelui gangrenat. ?obilizarea acestei adevărate bombe septice! în peritoneu a dus la însămânţareaseptică masivă a acestuia, macroscopic prezentând o cantitate apreciabilă de lichid purulent, fetid.

39'olna*ul P.$.; de " ani , este internat în spital acuzând o simptomatologie sugestivă pentru peritonitaacută generalizată, care debutase în urmă cu < zile. 8)a intervenit chirurgical în urgenţă, descoperindu)senumeroase nivele de ocluzie intestinală prin aderenţe fibrinoase şi abcese subfrenic, subsplenic, în fosa

iliacă dreaptă şi fundul de sac &ouglas. 8)a practicat apendicectomie cu bont liber, evacuarea abceselorliza aderenţelor, lava7 peritoneal şi drena7 cu H tuburi plasate prin contraincizie. 8ub tratament antibiotcu spectru larg /#mpicilină, ;entamicină, ?etronidazol0, evoluţia cazului a fost favorabilă.

$iscuţii:

'azul discutat aduce în atenţie problematica peritonitelor difuze vechi, care, printemporizarea tratamentului curativ, determină variate leziuni la nivelul organelor din cavitatea peritoneală, ce vor pune probleme suplimentare de tratament şi vor întârzia vindecarea.

9=



%&. '"(')*+%%

Peritonita apendiculară este de departe cel mai frecvent întâlnită între cazurile deabdomen acut chirurgical la copil, şi aceasta se datorează situaţiei apendicelui la această vârstă,adevărata amigdală - abdominală!.

nfecţie severă cu mare risc letal, peritonita apendiculară înregistrează o reduceremarcată a mortalităţii, care se datorează, în primul rând, posibilităţilor actuale de tratament pre), intra) ş postoperator, la care reanimarea, anestezia modernă şi antibioticele au o contribuţie importantă. 5n adoilea rând, scăderea mortalităţii se datorează unui diagnostic precoce, prin cunoaşterea cât mai corectăa simptomatologiei şi a diverselor forme clinice pe care apendicita acută le îmbracă la copii, prinacoperirea teritoriului cu cadre medicale bine pregătite şi prin posibilităţile de transport rapid sprecentrele chirurgicale. ?ortalitatea actuală prin peritonită apendiculară este notată în literatura despecialitate ca fiind de aproximativ K2 comparativ cu C=2, procent din anul 64CI şi se datoreazăfragilităţii particulare a terenului pe care survine.

&ată fiind succesiunea apendicită cronică - apendicită acută, găsită la aproximativ otreime din pacienţi. @ace logică executarea apendicectomiei la rece, fără exagerări de tipul

apendicectomiei preventive! în ideea reducerii procentului de peritonite apendiculare.

#ctul operator, oricât de corect executat, nu poate asigura prin sine vindecarea boliilocale şi generale foarte grave, care este peritonita. Ja fi, deci, nevoie şi în perioada postoperatorie de o

terapie intensivă - reanimare şi chimioterapie - care continuă acţiunile începute înainte de intervenţie.%oate complicaţiile postoperatorii pot fi în mare măsură evitate prin precocitatea

operaţiei în raport cu debutul peritonitei şi printr)o tehnică operatorie corectă.

'onsultul interdisciplinar$ medic de familie - pediatru - chirurg - anestezist - medic delaborator este cheia succesului în rezolvarea cu brio a peritonitei generalizate de cauză apendiculară lacopil.

&iri7area tratamentului spre latura sa profilactică şi creşterea nivelului de educaţiesanitară a părinţilor pot fi metode utile în scăderea incidenţei peritonitei apendiculare la copil.

96



&. ibliografie :

6. Durghele %h.$ Patologie chirurgicală!, Editura ?edicală, Ducureşti, 64<1

9. Durlui &., 'onstantinescu '.$ 'hirurgie ;enerală!, Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti,64I9

C. 'aloghera '.$ 'hirurgie de +rgenţă!, Editura iterară, Ducureşti, 64I=H. 'onstantinescu ?.$ 'hirurgie!, Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 644K

1. &umitraşcu &., ;rigorescu m., Paşcu B.$ +rgenţe gastroenterologice!, Editura %ehnică, Ducureşti6441

K. ;erota &.$ Explorarea 'hirurgicală a #bdomenului!, Editura ?edicală, Ducureşti 64I9

<. ;oţia &.;.$ 'hirurgie, Brtopedie şi %raumatologie 'linică!, aşi, 644K

I. ?andache @l.$ Propedeutică, 8emiologie şi 'linica 'hirurgicală!, Editura &idactică şi Pedagogică,Ducureşti, 64I6

4. ?ozes '.$ %ehnica 5ngri7irii Dolnavului!, Edidura ?edicală, Ducureşti, 9==C

6=. Priscu #l.$ 'hirurgie!, vol ) , Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 64I4

66. "ădulescu &.$ Patologia 'hirurgicală a Peritoneului!, extras din S%ratat de Patologie 'hirurgicală!,vol J , Editura ?edicală, Ducureşti, 64IK, pag. HKK)1=<

69. Jereanu gh.$ 'hirurgie nfantilă şi Brtopedie - +rgenţe, Editura ?edicală, Ducureşti. 64<C, pag.C=K)C96.

Peritonita acuta generalizata

Documents

Transcript of Peritonita acuta generalizata