CUPRINS

INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 5

CAPITOLUL 1APARATUL RESPIRATOR. PREZENTARE GENERAL A. . . . .. . . . . .

8

1.1. Fosele nazale ................................................................................ 9

1.2. Faringele ....................................................................................... 9

1.3. Laringele ....................................................................................... 10

1.4.Traheea .......................................................................................... 10

1.5. Bronhiile ....................................................................................... 10

1.6. Plamânii ........................................................................................ 11

1.6.1. Vascularizatia si inervatia plamânului................................ 11

1.6.2. Mediastinul ......................................................................... 12

1.7. Pleura ............................................................................................ 13

1.8. Particularitatile fiziologice ale aparatului respirator..................... 13

1.9. Particularitati semiologice ale aparatului respirator...................... 15

1.9.1. Dispneea.............................................................................. 15

1.9.2. Tusea .................................................................................. 15

1.9.3. Expectoratia ........................................................................ 16

1.9.4. Vomica ............................................................................... 16

1

1.9.5. Hemoptizia ......................................................................... 16

1.9.6. Sughitul ............................................................................. 16

1.10.Cauzelembolnviriiaparatuluirespirator................................ 17

1.11. Mecanismele îmbolnavirii aparatului respirator ......................... 18

1.11.1. Inflamatia ......................................................................... 18

1.11.2. Tulburarile de circulatie .................................................. 18

1.11.3. Alergia ............................................................................. 18

1.11.4. Fumatul ............................................................................ 19

CAPITOLUL 2BRONSITA ACUTA ................................................................................

20

2.1. Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 20

2.2. Frecventa bolii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.3. Etiologie ....................................................................................... 20

2.3.1. Bronsita acuta virala ............................................................ 21

2.3.2. Bronsita acuta bacteriana ..................................................... 21

2.3.3. Bronsita acuta chimica ........................................................ 21

2.4. Patogenie ...................................................................................... 21

2.5. Morfopatologie ............................................................................. 22

2.6. Tablou clinic ................................................................................. 23

2

2.7. Explorarile paraclinice ................................................................. 25

2.8. Diagnosticul .................................................................................. 25

2.9. Evolutie. Complicatii .................................................................... 27

2.10. Tratament..................................................................................... 28

2.10.1. Profilactic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ... 28

2.10.2.Igieno-dietetic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 28

2.10.3. Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 28

CAPITOLUL 3TEHNICI UTILIZATE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR . . . . . . . . . . . .

30

3.1. Spalarea si decontaminarea mâinilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 30

3.2. Masurarea temperaturii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.1. Axial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.1. Intrarectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.3. Punctia venoasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 33

3.4. Îngrijirea pacientilor dupa tehnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.5. Injectia intramusculara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.6. Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a organelortoracice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

3.6.1. Pregatirea pacientului pentru radiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 36

3.6.2. Pregatirea pacientului pentru bronhografie . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 38

3

3.6.3. Bronhoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 40

CAPITOLUL 4EVALUAREA UNOR SEMNE SI SIMPTOME SPECIFICE BRONSITEI ACU TE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ..

41

4.1. Tusea si expectoratia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.2. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 41

4.3. Hemoptizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 41

4.4. Durerea toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 42

4.5. Raguseala – disfonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PREZENTARE DE CAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 43

CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 57

INTRODUCERE

Atmosfera este un strat de aer de aproximativ 100 de kilometri grosime, dispus in jurul Pamântu-lui. Pe fundul acestui imens ocean de aer adânc de 100 km, fiecare centimetru patrat de suprafata suportao presiune atmosferica de 1 kg. Omul traieste pe fundul acestui ocean de aer. Pe suprafata pielii, caremasoara 1,5 m patrati, atmosfera exercita o presiune de 15000 kg. Aceasta presiune formidabila nicinu îl turteste, nici macar nu este simtita, pentru ca omul respira. Presiunea atmosferica este echilibratade gazele din aer, care datorita respiratiei au ajuns în sânge si tesuturi si care fac caîn corpul omenescsa existe o presiune egala cu cea din exterior. Presiunea atmosferica (externa) se afla în echilibru cupresiunea (interna) a tesuturilor. Presiunea interna este chiar mai puternica, pentru ca lichidele corpu-lui sunt o solutie salina, în care moleculele dizolvate apasa prin miscarea lor cu asa numita presiune

4

osmotica, de mai multe atmosfere, asupra peretilor organismului,care sunt intr-o permanenta tensiune.

Functia respiratorie este indispensabila, vitala, pentru întreg organis-mul. Deficientele acute sau cronice ale functiei respiratorii se rasfrângasupra homeostaziei în general si în special asupra sistemului nervos.

Odata cu schimbarea modului de viata al omului, în special în conditiile vietii mod-erne, confortul, sedentarismul, stresul, poluarea individuala (fumatul) si colectiva – prin alterareaaerului, prin chimizarea agriculturii, prin industrializare si prin degradrea lantului normal, trofic,al mediului, bolile aparatului respirator au „evoluat” progresiv, atât calitativ cât si numeric.

Tot ca tribut platit modului de viata modern, se înregistreaza din ce în ce mai mult scaderea ca-pacitatii de aparare locala, respectiv a tesuturilor aparatului respirator si generala, a întregului organism.

La toate acestea trebuie sa adaugam uzul si abuzul de antibiotice, de medicamente de sin-teza, ceea ce a dus la selectionarea de tulpini de bacterii rezistente la arsenalul terapeutic modern.

Prefacerile ambientale ca urmare a dezvoltarii tehnico-industriale si a urbanizarii au expusefective din ce în ce mai mari din populatie la factorii de risc pentru sanatatea aparatului res-pirator, ca poluarea aerului cu particule si gaze, contaminarea cu microorganisme etc. Crestereaduratei medii de viata a dus la marirea ponderii populatiei vârstnice, mai susceptibila la îm-bolnaviri respiratorii acute, în mod asemanator populatei infantile si în plus la cele cronice.

Artificializarea mediului ambiant a dus chiar la crearea unor noi nise ecologice, permitânddezvoltarea unor germeni sau a altor agenti etiologici cu rol în producerea de noi entitati noso-logice sau diversificarea celor existente. Gama bolilor respiratorii este astazi mult mai extinsa.

Un alt factor care contribuie la dezvoltarea afectiunilorcailor respiratorii sau la recidi-varea lor îl reprezinta mizeria si saracia, subnutritia, în special în tarile subdezvoltate, casi în multe din tarile aflate ‚,în tranzitie” de la un sistem social si economic la altul.

Progresele în investigatia factorilor de risc ai bolilor respiratorii, în actiunea lor – decele mai multe ori nu izolata si specifica, ci combinata plurifactorial si nespecifica – aupermis fundamentarea stiintifica a posibilitatilor de reducere a frecventei si gravitatii acestorboli, aspecte deosebit de importante, avându-se în vedere implicatiile lor medico-sociale.

Începând de la o simpla afectiune bronsica acuta datorata infectiilor bacteriene sau virusurilorsi pâna la bronsitele cronice, la astmul bronsic, la TBC si la cancerul pulmonar, avem în fata ogama larga a patologiei uneia dintre cele mai importante functii a organismului nostru. Cu unasau alta din afectiunile aparatului respirator am facut sau vom face cunostinta fiecare dintre noi.

5

CAPITOLUL 1

Aparatul respirator. Prezentare generala.

Ca sa poata prelua aerul din atmosfera si sa procure organismului oxigen, ca sa poata elim-ina din organism bioxidul de carbon in exces, rezultat din arderi, ca sa poata sa regleze centrul res-pirator din creier si ca sa poata echilibra presiunea atmosferica cu cea interna, aparatul respirator si-a dezvoltat câteva organe si subaparate, (vezi fig.1) avândfiecare functii deosebite, contribuind însatoate la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice si fizice care constituie respiratia.

6

Figura 1. Aparatul respiratorAstfel cele doua parti distincte ale aparatului respirator sunt:

[a.] caile respiratorii extrapulmonare;plamânii.

Caile respiratorii extrapulmonare sunt conducte prin care aerul atmosferic este introdus in plamânisi prin care este eliminate din plamâni bioxidul de carbon.Caile respiratorii extrapulmonare sunt:

[a.] fosele nazale;faringele;laringele;traheea;bronhiile primare

1.1. Fosele nazaleNasul este organul în care se gaseste prima parte a cailor respiratorii superioare si to-

todata segmentul periferic al analizatorului olfactiv. El este împartit in 2 fose nazale de catreosul Vomer si de cartilagiu. La interior in fosele nazale segaseste mucoasa nazala for-mata din 2 portiuni. În partea posterioara – mucoasa olfactiva care reprezinta receptorul anal-izatorului olfactiv. În partea anterioara – mucoasa respiratorie foarte bogat vascularizata.

7

1.2. Faringele

Faringele este un organ asezat la nivelul gâtului si reprezinta segmentul de întretaierea caii digestive cu cea respiratorie. Pe aici trece aerul din fosele nazale in laringe si tra-hee si invers. În portiunea interioara faringele se bifurca: anterior si interior comunicândastfel cu laringele. În lateral faringele comunica cu urechea prin trompa lui Eustachio.

1.3. Laringele

Laringele reprezinta primul segment al cailor respiratorii, îndeplinind pe lânga functia de calerespiratorie si pe cea de protectie a cailor respiratorii inferioare. O alta functie a laringelui este aceeade fonatie de care cauza poarta denumirea de organ nazal sau fonator.Laringele este format din car-tilaje legate între ele prin ligamente si articulatii. Pecartilaje se prind muschii laringelui, care suntstriati. Pe peretii laterali ai laringelui se afla doua perechi de pliuri cu directie antero-posterioara:doua superioare – vestibulare si doua inferioare, corzile vocale care delimiteaza orificiul glotic.

1.4. Traheea

Traheea este un organ în forma de tub, fibrocartilaginos care continua în jos laringele si se întindepâna la nivelul vertebrei a IV a, a V a toracala, cu o lungime de 11-12 cm si cu un diametru de circa2 cm. Ca structura traheea este alcatuita dintr-o tunica fibromusculocartilaginoasa, în grosimea careiase gasesc 6-20 inele cartilaginoase, legate între ele prin ligamente inelare. Posterior se afla membranatraheala, în grosimea careia afla muschiul traheal. Contractiile acestuia micsoreaza calibrul traheei.

1.5. Bronhiile

La nivelul vertebrei T4 traheea se împarte în cele doua bronhii principale –dreapta si stânga. Aceste bronhii patrund în plamân prin hil unde se ramifica intrapul-monar, formând arborele bronsic. Structura bronhiilor principale este aemanatoare tra-heei, bronhiile principale fiind formate din inele cartilaginoase incomplete posterior.

1.6. Plamânii

Plamânii sunt organele de schimb ale aparatului respirator lanivelul carora se face schim-bul de gaze. Ei sunt in numar de doi: plamânul stâng si plamînul drept. Plamânii prezintaanumite santuri numite scizuri. Plamânul drept are doua scizuri: mica si marea scizura, aces-tea împartind plamânul în 3 lobi: superior, inferior si mijlociu. Plamânul stâng prezinta o sin-gura scizura care îl împarte în 2 lobi: superior si inferior. Lobii pulmonari sunt formati din seg-

8

mente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfofunctionala si structurala a plamânu-lui. Legaturile dintre aceste segmente sunt alcatuite din lobuli care contin acrini pulmonari încompozitia carora se gasesc alveolele pulmonare care au rol în realizarea schimburilor de gaze.

Alveolele pulmonare au peretii alcatuiti din epiteliul alveolar dispus pe o umbrela bazala.Alveolele sunt incluse în substanta fundamentala reticulo-elastica si colagena a plamânului, careformeaza septurile interalveolare. În aceste septuri este cuprinsa si reteaua de capilare perialveo-lare. Numarul alveolelor este imens, aproximativ 2-3 miliarde pe întreg plamînul. În jurul alve-olelor se gaseste o bogata retea de capilare, care împreuna cu peretii alveolelor formeaza mem-brane alveolo-capilara, la nivelul careia au loc schimburile de gaze dintre alveole si sânge.

1.6.1. Vascularizatia si inervatia plamânului

La nivelul plamânului exista doua circulatii sanguine si anume: o circulatie functionala si o cir-culatie nutritiva. Circulatia functionala reprezinta mica circulatie a sistemului circulator si este subor-donata functiei respiratorie a plamânului. Ea este alcatuita din artera pulmonara, care pleaca din ven-triculul drept, merge la plamâni unde se capilarizeaza, eliminând bioxidul de carbon si încarcându-se cu oxigen si apoi se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng. Deci, artera pulmonaracontine sânge neoxigenat. Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamânuluistâng substante nutritive si oxigen necesar hranirii tesuturilor. Este reprezentata de arterele bronsice,ramuri ale arterei aorte toracice. Sângele se întoarce prinvenele bronsice, care se varsa in veneleazygos si acestea în vena cava superioara. Limfa plamânilor circula prin capilarele limfatice, carese gasesc în septurile interalveolare în strânsa legatura cu capilarele sanguine. Se constituie douaretele: una superficiala si alta profunda sau peribronhovasculara. Pe traiectul lor, caile limfat-ice prezinta doua grupe de ganglioni: ganglionii intra pulmonari (hilari) ¸si ganglionii intertraheo-bronsici; de aici limfa se varsa în colectoarele bronho-mediastinale drept si stâng, iaracestea încanalul toracic. Inervatia este simpatica si parasimpatica; se formeaza plexurile pulmonare mixte,ale caror fibre vin din lantul simpatic cervical si toracal, iarcele parasimpatice, din nervul vag.

1.6.2. Mediastinul

Mediastinul este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doiplamâni, inferior si diaphragm, anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracala side catre extremitatile posterioare ale coastelor (vezi fig.2). În mediastinse gasesc: inima în-velita de pericard, vasele mari, venele cave superioare si inferioare, cele patru vene pulmonare,artera aorta, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea si cele doua bronhii principale.

9

Figura 2. Mediastinul

1.7. PleuraPlamânii sunt înveliti intr-o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a usura miscarile

plamânilor prin alunecare. Fiecare plamân poseda câte o pleura. Ca orice seroasa pleura este for-mata din doua foite în continuare una cu cealalta si inchise în forma de sac; cele doua foite sunt: unaparietala, care înveleste peretele cavitatii toracice si alta viscerala, care inveleste plamânul. Foitelese continua între ele printr-o linie de reflexe, situata la nivelul pediculului pulmonar. Între celedoua foite exista o cavitate închisa care în mod normal este virtuala, având o cantitate infima delichid, care favorizeaza alunecarea. În conditii patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, fi-ind umpluta cu puroi (pleurazie), sânge (hemotorax) sau aer (pneumotorax). În cazul in care can-titatea de lichid sau de aer este mare plamânul respectiv va fi turtit catre hil, functia sa respirato-rie devenind nula. Presiunea în cavitatea pleurala este negativa si ea constituie un factor principalîn mecanica respiratorie prin favorizarea dilatarii plamânilor. De asemenea ea înlesneste circulatiavenoasa de întoarcere, atât prin venele pulmonare, cât si prin venele cave superioara si inferioara.

10

1.8. Particularit atile fiziologice ale aparatului respirator

Respiratia este procesul deschimb de gazos dintre mediul înconjurator si celulele în care se desfasoara metabolismul. Ea presupunepatrunderea aerului respirat în timpul inspiratiei si ie¸sirea aerului din plamâni în timpul expiratiei.

Inspirul este un proces datorat cresterii diametrelor toracelui longitudinal,anteroposterior si transversal. În cutia toracica se gaseste aer la o anumita presiune. Daca se marestecutia toracica, volumul plamânilor creste, presiunea scade si astfel aerul atmosferic patrunde în plamâni.

Inspiratia se datoreaza contractiei muschilor respiratori, reprezentatide muschiul diafragm si muschiul intercostal. Muschiul diafragm mareste diametrul longitudinal, iarmuschii intercostali externi maresc diametrele anteroposteriene si transversal(vezi fig.3- inspiratia).

La sfârsitul inspiratiei muschii respiratori se relaxeaza, cutia toracica revenind la diamtetreleinitiale, volumul pulmonar scade, iar presiunea aerului din plamâni creste. Datorita acestui fapt aeruleste eliminate din plamâni în mediul extern, producându-se astfel expiratia (vezi fig.3 – expiratia).

Respiratia este de doua tipuri: interna si externa.

Respiratia interna este schimbul de gaze dintre celulele tesuturilor simediul intern. Aici intra si procesele de dehidrogenare datorata activitatii diferitelor sisteme enzimatice.

Respiratia externaeste schimbul de oxigen si bioxidul de carbon între sângelecapilarelor pulmonare si aerul din plamâni.

Inspiratia este fazaactiva a respiratiei, iar expiratia este faza pasiva. Intrarile si iesirile de aer din sistemul respirator prezintaventilatia pulmonara, care depinde de frecventa profunzimea miscarilor respiratorii. Acestea pot cresteprin antrenament. Un om adult aflat în repaus executa 16 miscari respiratorii pe minut (ritmul respirator).Acest ritm este mai mare la femeie; el creste în timpul activitatii musculare, ale exercitiilor fizice.

Reglarea respiratiei se face prin intermediul centrului respirator care la rândul lui este formatdin subcentri distincti care lucreaza îm mod sincron activitatea celor mai tineri dominând pe ce vechi.

11

Figura 3. Respiratia (inspiratia si expiratia)

1.9. Particularit ati semiologice ale aparatului respirator

1.9.1. Dispneea

Dispneea este un simptom cardinal, care pune probleme de diagnostic difer-ential, în primul rând între o afectiune respiratorie siuna cardiovasculara. Ea reprez-inta consecinta scaderii aportului de oxigen si cresterii bioxidului de carbon.

1.9.2. Tusea

Tusea este unul dintre simptomele cele mai frecvent întâlnite în bolile respiratorii.Poate fi generata de leziuni localizate la orice nivel al aparatului respirator începând dela orofaringe si pâna la alveole. Dupa caracterele proprii intrinseci tusea poate fi:

1.2.1.2.3.4.5.• surda, ragusita – exprima deobicei o afectiune laringiana;

• bitonala – apare deobicei în paralizie de recurent;

12

• latratoare – apare deobicei in abcese;

• chintoasa – tuse convulsiva, bronsite;

• emetizanta – tuberculoze avansate, bronsite cornice.

Dupa asocierea sau nu a expectoratiei:

• tuse iritativa;

• tuse umeda;

Dupa conditiile de aparitie si momentul producerii ei:

• tusea care apare dupa efort fizic;

• tusea pozitionala;

• tusea nocturna;

• tusea vesperala;

• tusea matinala;

• tusea continua.

1.9.3. Expectoratia

Expectoratia este actul mecanic de eliminare a sputei, care reprezinta produsul expectorat; apareîn afectiuni inflamatorii, catorale sau supurative ale aparatului respirator sau ale organelor vecine.

1.9.4. Vomica

Vomica reprezinta expulzia brusca prin arboreal bronsic a unei cantitati masive de se-cretii patologice provenite din aparatul respirator. Vomica poate fi purulenta sau seroasa.

1.9.5. Hemoptizia

Hemoptizia reprezinta eliminarea print use a unei cantitati de sânge din plamâni saudin caile respiratorii. În general, hemoptizia nu poate da indicatii asupra bolii, ea are val-oare doar ca orientare a medicului catre o afectiune a aparatului respirator, în special.

1.9.6. Sughitul

Sughitul apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii ¸si tumori pulmonare).

1.10. Cauzele îmbolnavirii aparatului respirator

13

Traheea, bronhiile si plamânii sunt organe intertoracice, deci interne. Totusi, datoritastructurii lor tubulare, ele comunica direct cu atmosfera, deci cu lumea exterioara, motiv pen-tru care sunt expuse actiunii factorilor nocivi existenti în atmosfera. Cauzele bolilor aparatu-lui respirator sunt numeroase si variate; de cele mai multeori se asociaza doua sau mai multecauze, care provoaca în acelasi timp sau succesiv aparitia unei boli a aparatului respirator.

Una din cauzele determinante ale aparitiei bolilor aparatului respirator si poate ce mai importanta,este infectia. În mucoasa cailor aeriene pot sa se cuibareasca si sa se înmulteasca microbi, proveniti îngeneral din caile aeriene superioare (nas, gât, gura, faringe), unde sunt oaspeti obisnuiti, de cel maimulte ori inofensivi. În anumite conditii, sub actiunea unor factori favorabili care fie slabesc organ-ismul diminuându-i rezistenta, fie ca provoaca congestionarea mucoasei, acesti germeni pot sa devinapatogeni, adica sa determine aparitia bolilor. Exista însa si bacterii si virusuri care pot sa provoaceboli fara contributia factorilor favorizanti, asa cum se întâmpla cu unele boli infectioase. Cauzele fa-vorizante ale bolilor respiratorii sunt factorii care determina reactii congestive(modificari circulatorii)ale mucoasei nasului, faringelui, traheei si bronhiilor,ale alveolelor si ale pleurei. Aceste modificarimicsoreza rezistenta si puterea de aparare locala a acestor organe ajutând sau declansând actiunea mi-crobilor. Cel mai important rol îl joaca raceala, notiune care nu trebuie înteleasa ca actiune directa aaerului rece asupra mucoasei aparatului respirator ci mai ales ca racirea corpului sub actiunea expuneriila temperaturi scazute sau sub actiunea umezelii si racelii la picioare ceea ce a facut pe un clinicianfrancez sa afirme ca omul raceste prin corp si nu prin respiratie. Acest mecanism explica si caracterulsezonier al numeroaselor boli respiratorii, a caror frecventa este maxima în anotimpul rece si umed.

1.11. Mecanismele îmbolnavirii aparatului respirator1.11.1. InflamatiaInflamatia este o reactie de aparare la agresiunea microbilor asupra mucoasei in care ace¸stia se

cuibaresc, precum si o tendinta a organismului de a combate virulenta microbilor care locuiesc în modobisnuit în caile aeriene, dar care au devenit agresivi si pun în pericolintegritatea aparatului respiratordin cauza scaderii relative a puterii de aparare. Frigul, praful, eforturile si alti factori predispozantisi favorizanti care au fost mentionati, înlesnesc fixarea, dezvoltarea si actiunea nociva a microbilor.

1.11.2. Tulburarile de circulatieExista împrejurari în care circulatia sângelui în teritoriul plamânilor este nestingherita. Înce-

tinirea circulatiei si cresterea presiunii într-o zona a plamânilor poate sa duca la edem pulmonar,edem al mucoasei bronsice, la aparitia de lichid in cavitatea pleurala, hemoragii intrapulmonare,hemoptizii. Aceste situatii survin în boli ale inimii sau în insuficienta cardiaca secundara em-fizemului pulmonar, astmului, silicozei, tuberculozei, afectiune cardiaca asa-numita cord pulmonar.

1.11.3. AlergiaÎn afara bolilor care au ca mecanism de producere, inflamatia prin infectie, apar si boli

alergice, cu mecanism complicat de producere. Exista indivizi deosebit de sensibili fata de

14

anumite substante, medicamente, pulberi si particule deorigine animala sau vegetala, precumparul, penele, fulgii, polenul. Ori de câte ori vin în contactcu acea substanta, reactioneazaîntr-un mod neobisnuit, mai mult sau mai putin violent. Pelânga fenomene inflamatorii alepielii(eruptii, urticarie), pe lînga congestionarea mucoselor, pe lânga tulburari digestive pot saapara si tulburari din partea aparatului respirator ca tuse, expectoratie, de la cele mai usoareforme pâna la cele mai grave, care pun în primejdie viata daca nu se intervine la timp.

1.11.4. Fumatul

Din factorii iritanti fumul de tutun este unul din cei mai nocivi. Pe lânga alte nea-junsuri(intoxicatie cu nicotina si cu oxidul de carbon rezultat din arderea tutnului si a hârtieitigarilor, iritatia stomacului, actiunea toxica asupra vaselor sângelui si asupra inimii, favorizândaparitia infarctului miocardic si a leziunilor vasculare din toate organele), fumatul este un factorcare determina, intretinere si agraveaza iritatia, respectiv inflamatia mucoaselor cailor aeriene res-piratorii. Nu mai vorbim de contributia nebanuit de mare, aproape decisiva pe care o are laaparitia cancerului pulmonar(vezi fig.4); daca ar fi numai acest neajuns si ar fi suficient sa de-termine un om civilizat sa renunte la acest viciu sinucigas când înca nu este prea tarziu.

În figura urmatoare ne putem face o parere asupra consecintelorpe care le are acest viciu deosebit de periculos asupra plamânilor.

15

Figura 4. Consecinte ale fumatului asupra plamânului (cancer pulmonar)

CAPITOLUL 2Bronsita acuta

2.1. Definitie

16

Bronsita acuta este o boala a cailor aeriene, care se caracterizeaza prin reactia in-flamatorie acuta a mucoasei bronsice, manifestata prin semne datorita iritatiei terminatiilor ner-voase, tulburarilor secretorii si motorii ale aparatului mucociliar si exprimate clinic prin durere,tuse si expectoratie mucoasa sau mucopurulenta. Are un debut recent, durata scurta de-obicei neasociat cu modificari radiologice pulmonare. Obisnuit odata cu mucoasa bronsicaeste interesata si cea a traheei, încât este corect sa vorbim despre traheobronsita acuta.

2.2. Frecventa boliiFrecventa reala a bolii este greu de cunoscut, deoarece un mare numar de bolnavi nu con-

sulta medical sau sunt înregistrati cu alte diagnostice (rinofaringita acuta, laringita acuta, viroze res-piratorii etc.) care reflecta asocierea traheobronsitei cu alte sindroame de cai aeriene superioarede origine infectioasa. Se apreciaza totusi ca aproximativ 30-35% din consultatiile ambulatoriisunt reprezentate de infectii acute de cai aeriene, inclusiv de bolnavi cu traheobronsite acute.

2.3. Etiologie

Dupa natura lor, factorii etiologici ai bronsitelor acute potfi împartiti în:

[a.] infectiosi;fizico-chimici;alergici;

Rolul principal revine factorilor infectiosi. Infectiile sunt reprezentate în 80% dincazuri de catre virusuri, aproape orice virus patogen pentru om putândafecta si caile respi-ratorii. Astfel putem face o clasificare a bronsitelor acute: virala, bacteriana si chimica.

2.3.1. Bronsita acuta viral aBronsita acuta virala este cea mai frecventa. Boala poate apare în orice luna a anului dar în

special în anotimpul rece în functie de virusul incriminant. Astfel virusurile gripale A si B si virusul res-pirator scintial dau frecvent traheobronsita acuta în perioada noiembrie-februarie. O incidenta mai micaau traheobronsitele produse de adenovirusi, virusurileparagripale, rinovirusi, si virusurile Coxackie.

2.3.2. Bronsita acuta bacterianaBronsita acuta bacteriana apare deobicei in evolutia unei bronsite

acute virale si este produsa de bacteriile care populeaza normal nasofaringele: pneumococi, streptocociaerobi si anaerobi, corynebacterii, anaerobi din familiaBacteroides, pitini bacili gram-negativi aerobi.Numarul bacteriilor care colonizeaza normal traheea este foarte mic iar sub corina traheala tractul respi-rator este practic steril. Acest tip de bronsita se recunoaste practice prin aparitia sputei mucopurulente.

2.3.3. Bronsita acuta chimicaBronsita acuta chimica apare prin iritatia cailor respiratorii prin expunerea profesionala sau

accidentala a acestora la diverse substante chimice: praf, ciment, vapori de acizi, gaze iritante, fum, etc.

2.4 Patogenie

17

Fumatul, atmosfera poluata, expunerea la variatii de temperatura si umid-itate, foamea, frigul, surmenajul, schimbarea situatiilor sociale sau a structurilor de grup, modificareaprofunda a felului de viata sau orice alta circumstanta care favorizeaza cresterea secretiei de hidrocorti-costeroizi reprezinta un complex de factori care se îinsotesc de cresterea incidentei infectiilor respiratorii.

Virusurile afecteaza întâi functia si mai apoi structura aparatului mucociliar. Apar proceseinflamatorii, iar prin dezgolirea terminatiilor nervoasesi coborârea pragului de excitabilitate, excitatiineînsemnate, subliminare, dau nastere unor reactii deosebit de intense. În realizarea acestora intervinatât tulburari locale cât si mecanisme reflexe, în care ramul aferent alarcului reflex este necunoscut, celeferent fiind reprezentat de nervul vag, dovada ca aceste reactii pot fib locate cu ajutorul atropinei.

Substantele iritante se dizolva în pelicula de mucus modificându-i structura fiziochimica.

În cazul reactiilor alergice, acestea se însotesc de punerea în libertate a unormediatori chimici care produc modificarea permeabilitatii capilare si declansarea proceselor inflamatorii.Aceiasi agenti cauzali ar putea actiona si asupra mucoasei faringo-amigdaliene, realizând pe cale reflexareactii inflamatorii si bronhoconstrictoare întru-totul asemanatoare celor întâlnite în traheobronsite.

În bronsiteleacute, procesele inflamatorii sunt limitate obisnuit la nivelul traheei si bronhiilor mari, fara a fi exclusaafectarea celor mici. Acestea sunt afectate mai frecvent lacopii unde lungimea mai redusa a arboreluibronsic le fac mai vulnerabile. La adultii fumatori cu sau fara bronsita cronica, trahoebronsita acutapoate produce o perturbare a rapotului ventilatie/perfuzie cu consecinte asupra schimburilor gazoase.

2.5 Morfopatologie

Mucoasa traheei si bronhiile mari prezinta pe viu la bronhoscopie,o îngrosare variabila prin edem si infiltrare si este acoperita de un exudat fluid. Mucoasa are tendinta salunece, sa faca pliuri in conditiile unui efort de tuse. Microscopia optica evidentiaza hiperemia corionuluimucoasei, infiltrat inflamator variabil, mai accentuat în epiteliul si corionul mucoasei. Întregul processconduce la denudarea stratului de celule bazale, pe întinderi variabile. Procesele regenerative sunt reduse.

2.6 Tablou clinic

Traheobronsitele acute datorate virozelor se întâlnesc cu precadere în anotimpurile reci si umedesi aceasta datorita faptului ca unele virusuri se multiplica preferential la temperaturi mai scazute. Obis-muit boala începe cu frison, senzatie de frig, stare generala de rau, dureri musculare difuze, cefalee,uneori dureri oculare, lacrimare, stranut, rinoree, arsuri în fundul gâtului, toate insotite deo stare sub-febrila. Afecatarea traheei si bronhiilor mari se manifesta prin aparitia unei senzatii de gâdilare sau arsuraretrosternala, însotita de tuse fara expectoratie. Tusea este declansata de vorbire, efort respirator minim,schimbarea temperaturii atmosferei si se însoteste de accentuarea durerilor toracice, retrosternale si acefaleei. Uneori tusea este atât de rebela si chinuitoare incât împiedica somnul si epuizeaza bolnavul.

18

Aceasta prima faza, pe care vechii clinicieni au numit-o de cruditate este urmatala câteva zile de o alta, caracterizata prin aparitia expectoratiei. Sputa creste cantitativde la o zi la altasi capata caracter mucopurulent sau purulent si este mai usor de eliminat. De aceea a fost numita fazade coctiune. Obisnuit odata cu aceasta se remarca îmbunatatirea starii generale. Alteori, modificarilorlocale datorite infectiei virotice li se adauga o infectie bacteriana, situatie în care starea febrila persista,iar gradul purulentei spute este în functie de numarul polinuclearelor din sputa. Uneori sputa este hemop-toica, datorita ruperii capilarelor congestionate în timpul tusei. Temperatura revine la normal dupa 4-5zile, tusea se reduce ca intensitate, poate controlata de bolnav iar sputa scade progresiv, pierzându-sicaracterul purulent. Dupa 8-10 zile bolnavul se considera vindecat, desi tusea si expectoratia mai potpersista uneori chiar 2-3 saptamâni. La fumatori, durata bolii este obisnuit mai lunga si acesta cu atât maimult cu cât bolnavul reia mai devreme fumatul, înainte ca mucoasa traheobronsica sa se fi refacut, ceea cenecesita obisnuit câteva luni. Aceeasi evolutie mai prelungita si mai severa poate fi întâlnita la persoaneleîn vârsta, etilici, bolnavi cu pneumopatii cronice, cardiaci etc. În unele cazuri, dupa depasirea fazei acutebolnavul pastreaza timp îndelungat o hiperactivitate mucosecretorie, iar alteori tusea se prelungeste sicapata caracter spastic, astmatiform. Aceasta se datoreste persistentei unor reactii inflamatorii nespecificesi dereglarii mecanismelor reflexe datorita hiperexcitabilitatii terminatiilor nervoase din caile respiratorii.

La auscultatie inflamatiatraheei poate ramâne muta sau poate da nastere câtorva raluri perceptibile doar presternal. Proceseleinflamatorii si prezenta secretiilor în bronhiile de gradul III sau IV dau nastere ralurilor ronflante sisibilante iar afectarea bronhiilor mai mici se exprima prin raluri subcrepitatante de diferite marimi.

Traheobronsita acuta prin inhalare de vapori si gaze toxice, aspiratia de sucgastric sau apa de mare prezinta tablouri clinice mult deosebite fata de forma descrisa mai sus. Debutuleste obisnuit, cu mult mai dramatic: poate aparea edem glotic cu grave tulburari respiratorii, edem intenstraheobronsic cu exudatie fibrinoasa si necroza mucoasei, ceea ce favorizeaza suprainfectiile bacteriene.

Traheobronsitaalergica însoteste adesea o rinita sau sinuzita alergica. Tusea are obisnuit caracter spastic, astmatiform,insotita adesea de expir prelungit suierator (wheezing), iar sputa este bogata în eozinofile. Când numarulacestora este excesiv de mare, sputa capata caracter purulent. Ralurile bronsice sunt foarte mobile, aus-cultatia plamânului aminteste criza de astm, iar episodul acut ar reprezenta un echivalent astmatic.

2.7. Explor arile pracliniceExplorarile praclinice – sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli aso-

ciate sau al unei complicatii, decât pentru diagnosticul pozitiv al bronsitei acute.Astfel, la un bolnav cu bronsita acuta se pot indica urmatoarele explorari de laborator:

1.2.3.• examenul radiologic pulmonar se efecueaza mai ales la bolnavulfebril; el este util pentru excluderea unei pneumonii interstitiale aso-ciate;

19

• examenul bacteriologic al sputei este necesar daca traheobronsitaacuta apare in cursul internarii, daca se suprapune pe o bronsita cron-ica sau se diagnosticheaza la un bolnav, cu o boala cronica grava;

• hemograma nu aduce date diagnostice importante; bolnavul poateavea leucocitoza sau neutrofilie;

• probele functionale respiratorii (ventilatorii si dozare de gaze san-guine) sunt indicate la bolnavii cu obstructie de cai aeriene sau la ceicu dispnee si cianoza.

Bronsitele acute din cursul unor boli infectioase reprezinta doaro manifestare în cadrul unui tablou clinic si biologic mai complex.

2.8. Diagnosticul

Se bazeaza pe anamneza, tuse cuexpectoratie, precum si pe modificarile stetacustice pulmonare. Mai dificil este diagnosticul etiologic.

Di-agnosticul etiologiei virale se face prin metode virologice (izolarea virusului pe culturi de tesuturi sau ouembrionat) si serologice (vizualizarea antigenului viral prin imunofluorescenta în secretiile respiratorii).

Etiologia bacteriana – primara sau de suprainfectie– este sugerata de existenta frisoanelor repeteate, febra, aspect mai toxic, uneori o amigdalita purulenta.O situatie clinica mai frecventa este pneumonia atipica produsa de Mycoplasma pneumoniae al careidiagnostic poate fi întârziat datorita tabloului clinic de traheobronsita acuta care mascheaza pneumonia.

Bronsitapoate constitui eventual, semnul de debut al unei boli infectioase, deschizând scena clinica a acesteia;o rujeola, o gripa virala, o tuse convulsiva, care dupa una sau câteva zile se vor desfasura amploarea.

Bronsita (reala sau aparenta doar) poate constitui debutul clinic alunei afectiuni pulmonare mai severe, parenchimatoase: o congestie pulmonara, o bronhopneumonie (si înaceste cazuri, atentie la fenomenele generale care sunt mai ample, adica febra, stare generala relativ alter-ata; iar examenul stetacustic care trebuie facut atent, repetat, releva semnele pneumopatiei respective).

O bronsita care treneaza, persista, continua dincolo de 2 saptamâni sau/si se însotestesi de oarecare febra, este în realitate “masca” unei alte afectiuni cum ar fi o tuberculoza bronsica izolata,un cancer bronsic, un corp strain bronsic ignorat, o diskinezie traheala traheala hipotona, o micoza.

Chiarîn cazul unei bronsite realmente primara, autonoma poate fi vorba nu de o bronsita banala, comuna,

20

nespecifica ci de o bronsita cu etiologie speciala, particulara: o bronsita hemoragica spirochetozica, obronsita micotica primitiva, o bronsita astmatica, alergica, eosinofilica si chiar o bronsita tuberculoasa.

O problema speciala de diagnostic si deprofilaxie o constituie bronsita recidivanta: bronsita care se repeta des, de mai multe ori pe an, în sezonulrece mai ales. Evident ca nu este o bronsita normala, simpla si nu trebuie sa lase pe pacient si pe medic.

Profilaxia recidivelor bronsitei acute(care cândsunt dese ameninta cu instalarea bronsitei cronice, adica cu permanentizarea si care are la rândul ei o altaserie de amenintari si pericole), înseamna asadar nu medicamente administrate continuu si schimbatemereu, ci masuri de depistare a cauzei de reactivare si înlaturarea acesteia(ca masuri specifice fiecaruicaz în parte); si în masura posibilului, mijloace generale de fortificare a organismului, de calire a lui, înfine vaccinare(cu vaccinuri standard sau cu autovaccin, raportat la flora proprie si preparat din aceasta).

2.9. Evolutie. Complicatii.Durata traheobronsitelor acute necomplicate este scurta, de 5-10 zile si prognosticul

este în functie de vârsta bolnavului starea celorlalte organe si capacitatea de aparare a organismului.

Complicatiile sunt rare si constau în bronhopneu-monie sau adenopatie hilara care determina obstructie în teritoriul bronsitei lobare adiacente, cu episoaderepetate infectioase în acelasi teritoriu. Sinuzitele pot aparea la orice vârsta, otitele mai ales la copii.

La multi bolnavi dupa episodul bronsitic acut poate ramâne o hiper-activitate bronsica difuza, care dureaza 4 saptamâni. Persistenta acesteia dupa 2-3 luni de la vindecareabronsitei acute sugereaza o bronhopneumopatie cronica obstructiva sau un teren bronsitic astmatic.

2.10. Tratament2.10.1. Profilactic

Se recomanda cresterea rezistentei organismului printr-o alimentatie corecta, miscari în aerliber, exercitii fizice, adaptare progresiva la variatiile de temperatura, suprimarea fumatului, corectareaunor malformatii sau infectii ale cailor respiratorii superioare, evitarea aglomeratiilorîn conditiiepidemiologice favorizante, vaccinarea cu vaccin polimicrobian a copiilor si a vârstnicilor.

2.10.2. Igieno-dieteticRepaus fizic si vocal intr-o camera cu temperatura convenabila si cu un grad ridicat de umid-

itate a aerului. Lichide suficiente sub forma de ceaiuri calde, lapte, supe, sucuri de fructe.

2.10.3. TratamentTratamentul medicamentos este preponderent simptomatic. Tusea initial

seaca si inutila, este tratata cu preparate de dionina si codeina (Rp/Dionina,Codeina fosforica 0,20g, apa distilata 20ml, D.S. intern 3x20 pic./zi), Calmotusen3x15 pic./zi, Tusan 2-6 comprimate a 10 mg/zi, Tusomag 3x10 –20 pic./zi.

21

Când tusea devine productiva, serecomanda expectorante (Benzoat de sodium 9g, Acetat de amoniu 6g, Sirop simplu 30g, D.S. intern 3-4linguri /zi, Bromhexin 4-6 drajeuri/zi sau 3x20 pic./zi, Trecid 3x6 cp/zi, 3x20 pic./zi, 3x4 linguri sirop/zi.

Fenomenele inflamatorii, febra si durereasunt combatute cu acid acetilsalicilic 0,5g de 4 ori pe zi sau Aminofenazona 0,30g, 4-6 tablete pe zi.

Antibioticele sunt indicate numai în cazurile cu expectoratie abundentasi febra, sau de la început în cazurile severe. Acestea pot fi administrate preventiv la copii, vârstnici,indivizii tarati caz în care se poate folosi Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin) câte 2 tablete de 2 ori pe zisau penicilina V pe cale orala 600 000 – 1200 0000 U/zi înainte de mese, tetraciclina 0,50 de 2 ori pe zi.

Procesele inflamatorii reziduale pot fi tratate cu Prednison30-40mg/zi, antiin-flamatorii din grupul pirazolonului(fenilbutazona), fenspiride sau indometacin. Acestora li se pot asociapreparate de atropina, deoarece adesea tusea este determinata prin mecanisme reflexe imediate vagal.

Formelegrave ale bronsitei acute necesita internarea de urgenta, oxigenoterapia, antibioterapia si corticosteroizi.

CAPITOLUL 3

Tehnici utilizate în îngrijirea pacientilor

3.1. Spalarea si decontaminarea mâinilor

Spalarea mâinilor reprezinta îndepartareatesutului epithelial descuamat si a microorganismelor prezente in scuame si se efectueaza cu apa si sapun.Decontaminarea mâinilor reprezinta distrugerea microorganismelor pasagere existente pe tegumente.

Pentruspalarea igienica a mâinilor se recomanda o procedura standardizata compusa din mai multe etape:

• spalarea palmelor între ele; cu degetele flectate, încrucisate;

• spalarea fetei palmare a mâinii drepte peste fata dorsala a mâiniistângi;

• frecarea prin rotatie a palmei stângi cu degetele strânse ale mâiniidrepte si invers;

22

• se unesc mâinile si se aplica substanta de curatat si se spumeaza pânadesupra încheieturii mâinii insistându-se în spatiile interdigitale sipreunghiale, se clatesc bine mâinile;

• se sterg mâinile cu un prosop de unica folosinta; se utilizeazaprosopul pentru a manevra închiderea robinetelor.

Pentru decontaminarea mâinilor se folosesc antiseptice pebaza de al-cooli, biguamide, iodofori, substante chimice cu actiune germicida.

Personalul este obligat sa aiba unghiile taiate scurt, sa nu poarte bijuterii pedegete în timpul serviciului. Spalarea mâinilor este obligatorie în urmatoarele situatii:

• la intrarea în servici si parasirea locului de munca;

• la intrarea si iesirea din saloanele de bolnavi, dupa folosirea toaletei;

• înainte de prepararea alimentelor;

• inainte de administrarea medicamentatiei fiecarui bolnav.

Spalarea si decontaminarea mâinilor este obligatorie în urmatoarele cazuri:

• dupa manipularea bolnavilor septici sau contagiosi;

• înainte si dupa recoltarea produsilor biologici pentru examenele delaborator;

• înainte si dupa efectuarea oricarui tratament parenteral;

• dupa contactul cu sângele, secretiile, excretiile bonavilor;

• înaintea examenelor si tratamentelor curente stomatologice, oftalmo-logice, ORL;

• dupa manipularea si transportul cadavrelor.

3.2. Masurarea temperaturii3.2.1. Axial:

• se aseaza pacientul in decubit dorsal sau pozitie sezând;

23

• se ridica bratul pacientului;

• se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei par-alel cu toracele;

• se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat, pe suprafata ante-rioara a toracelui;

• termometrul se mentine 10 minute dupa care se scoate termometruldin axila si se aseaza pe tava medicinala;

• pacientul este asezat în pozitie comoda;

• se sterge termometrul;

• se citeste gradatia tinând strâns termometrul, se scutura cu miscarirapide departe de obstacole;

• se aseaza termometrul într-un recipient cu solutie dezinfectanta.

3.2.2. Intrarectal:

• se lubrefiaza termometrul;

• se aseaza pacientul în decubit lateral cu membrul inferior in semi-flexie;

• se introduce bulbul termometrului în rect prim miscari de rotatie siînaintare;

• se tine cu mâna pe timpul de masurare(3 minute);

• apoi termometrul se scoate se sterge cu o compresa, se citestegradatia;

• se spala termometrul, se scutura si se introduce în solutia dezinfec-tanta.

Se noteaza valoarea temperaturii în foaia de temperaturacare este anexata la foaia de observatie clinica a pacientului.

Prin unirea cu valoarea anterioara se obtine curba termica.

3.3. Punctia venoasaPunctia venoasa consta în întreruperea unei vene cu ajutorul uni ac atasat la o seringa.

Materiale necesare:

24

• ace de punctie venoasa;

• alcool;

• tampoane de vata;

• garou sau banda Estmarg;

• casoleta cu comprese sterile, musama, vata;

• perna tare elastica pentru articulatia cotului;

• se pregatesc eprubetele uscate goale sau cu substanta anticoagulantasau de alta natura.

Dupa pregatirea materialelor acestea se transporta în apropierea bolnavu-lui si i se va explica (atunci când este posibil) necesitatea acestei interventii.

• asistenta se spala pe mâini cu apa calda si sapun si se dezinfecteazacu alcool;

• cu seringa în stânga îsi alege un ac în dreapta prinzându-l de ambousi îl adapteaza la amboul seringii;

• se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului unde seanastomaseaza venele cu mediana antebratului;

• se stabileste locul de executie;

• se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie abratului;

• cu indexul mîinii stângi se maseaza lucul pentru punctie;

• se dezinfecteaza locul de punctionat cu un tampon de alcool;

• se cere bolnavului sa se întinda si sa deschida pumnul de câteva orisi sa ramâna cu el inchis;

• având seringa în mâna dreapta între police si celelalte degete cu in-dexul se fixeaza amboul acului atasat;

• cu indexul stâng se palpeaza iarasi locul de punctionat;

25

• cu policele se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul de puntionat si seexercizeaza o compresie tractându-se în jos asupra tesutului vecin;

• se introduce acul în mijlocul venei in directia axului longitudinal alvenei, nu se abordeaza vena din lateral;

• acul se introduce cu bizoul orientat în sus; se simte acul trecând prinperetele venei;

• se înainteaza de-a lungul venei circa 1-1,5cm iar cu mâna stânga setrage încet aspirând sânge în seringa;

• se desfasoara nodul garoului; se deschide pumnul;

• se aplica un tampon de vata uscata pe locul unde este acul si se retragerapid acul;

• se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod.

3.4. Îngrijirea bolnavilor dup a tehnica:

• toaleta regiunii;

• îndepartarea pernei elastice si a musamalei;

• se aseaza pacientul pe pat; se aduna materialele folosite;

• daca sângele este recoltat pentru examenul de laborator se amestecacu substante anticoagulante;

• se eticheteaza flacoanele cu data, salonul, numele si prenumele pa-cientului, analiza ceruta;

• se transporta flacoanele la laborator.

3.5. Injectia intramuscular a

Administrarea medicamentatiei prin injectie intramusculara constituie introducerea unor solutiiizotonice uleioase sau chiar substante coloid în stratul muscular prin intermediul acului atasat la seringa.

Scopul: introducerea în organism a substantelor medicamentoase.

Locuri de electie:

26

• regiunea superoexterna fesiera deasupra marelui trohanter;

• pe fata externa a coapsei în treimea mijlocie pe fata externa a bratuluiîn muschiul deltoid.

Acele pentru injectia intramusculara trebuie sa aiba lungimi de 40, 50,60, 70 mm iar diametrul 7/10, 8/10, 9/10, 10/10 mm, bizoul trebuie sa fielung, iar seringa sa aiba capacitatea corespunzatoare medicamentului injectat.

Etapele executiei:

• se anunta bolnavul, i se explica necesitatea tehnicii;

• se aseaza bolnavul în decubit ventral, lateral, pozitie sezânda sau înpicioare;

• se descopera portiunea aleasa.

Efectuarea:

• se spala mâinile cu apa curenta si sapun;

• se dezinfecteaza cu alcool;

• se face montarea seringii în conditii de asepsie;

• se încarca seringa cu substanta de injectat a carei termen de valabili-tate si aspect a fost verificat in prealabil;

• se elimina bulele de aer;

• se schimba acul înlocuindu-l pe cel cu care a fost aspirata substantade injectat cu altul nou;

• se degreseaza, se dezinfecteaza cu alcool locul de electie;

• se cere bolnavului sa-si relaxeze musculature, sa stea linistit, seîntinde pielea si se inteapa perpendicular pe fesa la 4-7 cm adâncimecu siguranta si rapiditate cu acul atasat la seringa;

• se verifica pozitia acului prin aspirare si se injecteaza lichidul;

27

• dupa injectare se scoate brusc acul si se maseaza cu un tampon cualcool pentru a disocia planurile tesuturilor strapunse activând circu-latia.

3.6. Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a organelor toracice

3.6.1. Pregatirea pacientului pentru radiografie

• se anunta pacientul, explicându-i-se conditiile în care se va faceex-aminarea (camera în obscuritate); pacientul va fi condus la serviciulde radiologie;

• se explica pacientului cum trebuie sa se comporte în timpul exam-inarii (va efectua câteva miscari de respiratie, iar radiografia se faceîn apnee, dupa o inspiratie profunda).

• se dezbraca complet regiunea toracica ( parul lung al femeilor seleaga pe crestetul capului); se îndeparteaza obiectele radioopace;

• se aseaza pacientul în pozitie ortostatica cu mâinile pe solduri sicoatele aduse înainte (fara sa ridice umerii) în spatele ecranului, cupieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul;

• când pozitia verticala este contraindicata, se aseaza pacientul în poz-itie sezânda sau în decubit;

• în timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiilecerute de medic.

Sugarii si copii mici se fixeaza prin înfasare pe un suport de scânduri sau se sus-penda în hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar sustine). Dupa terminarea exa-menului radiologic pacientul va fi ajutat sa se îmbrace si va fi condus la pat .În figura ur-matoare putem observa o radiografie a unui pacient care sufera de traheo bronsita acuta.

28

Figura 5. Radiografie traheobronsita acuta

3.6.2. Pregatirea pacientului pentru bronhografie

Materiale necesare:

• medicamentele sedative (fenobarbital, atropina), anestezice;

• sonda Metras sterila, substante de contrast (lipidol sau iodipin-liposolubile si ioduran B), expectorante si calmante aletusei, scuipa-toare.

• se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii;

• se anunta pacientul sa nu manânce în dimineata examenului;

• cu 1-3 zile înainte se administreaza pacientului medicamente expec-torante;

29

• în ajunul examinarii se administreaza o tableta de fenobarbital saualte medicamente similare;

• cu o jumatate de ora înaintea examenului, se administreaza at-ropina(pentru a reduce secretia salivei si a mucusului din caile res-piratorii) si medicamente calmante pentru tuse;

• pacientul va fi ajutat sa se dezbrace si va fi asezat în decubit dorsalputin înclinat spre partea care trebuie injectata;

• medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii (reusita examinariidepinde de calitatea anesteziei), introduce sonda Metras în arborelebronsic si apoi substanta de contrast usor încalzita, încet, cu o pre-siune moderata;

• în timpul injectarii substantei de contrast, pacientul va fi ajutat sa-sischimbe pozitia (decubit ventral, dorsal, lateral drept ¸si stâng);

• în timpul examinarii radiologice, se aseaza pacientul în pozitia Tren-delenburg (pentru a se evidentia si arborele din partile superioare aleplamânilor apoi se aseaza pacientul cu toracele moderat ridicat pen-tru a se evidentia bronhiile mijlocii si inferioare (vezifig.6).

30

Figura 6. Diferite modificari ale bronhiilor

• dupa examen, se ajuta pacientul sa se îmbrace si va fi condus la pat;

• va fi avertizat sa nu manânce si sa nu bea timp de 2 ore, pâna cândînceteaza efectul anestezicului;

• va fi atentionat sa colecteze în scuipatoare substanta de contrast carese elimina prin tuse;

nu se înghite, deoarece produce intoxicatie cu iod.

3.6.3. Bronhoscopia

Pentru efectuarea tehnicii sunt necesare doua asistente medicale:

• asistenta I aseaza pacientul pe masa de examinare în decubit dorsal,cu extremitatea cefalica in extensie;

31

• sub umerii lui se plaseaza o perna tare, care, ridicând capul la 12-15ajuta la extensia acestuia;

• orienteaza capul în directia indicata de medic, pentru a permite aces-tuia o orientare cât mai completa;

• asistenta II serveste medicul cu instrumenetele si materialele solici-tate.(Daca masa de examinare este prevazuta cu o tetiera este nevoiedoar de o singura asistenta).

Dupa examinarea bronhoscopica, pacientul nu va mânca o ora. Asistenta va supraveg-hea, în acest timp daca survin modificari ale acestora. Asistenta va avea la îndemâna hemo-statice, pe care le va administra în cazul unei hemostizii, chiar înainte de a anunta medicul.

În aceasta tehnica pot avea loc incidente si accidente cum ar fi: hemoragii, dis-eminari tuberculoase sau suprainfectii cu diferiti germeni;dureri in gura, disfagie sauorofagie, dureri retrosternale, cefalee, insomnie, tuse,expectoratie, stare subfebrila.

CAPITOLUL 4

Evaluarea unor semne si simptome specifice

bronsitei acute

4.1. Tusea si expectoratia

Interventii ale asistentei medicale:

• evaluarea caracterului tusei si expectoratiei;

• administrarea calmantelor de tuse, expectorantelor si mucoliticelorprescrise;

• asigurarea unei hidratari adecvate;

• asigurarea drenajului postural adecvat;

• descurajarea fumatului.

32

4.2. Dispneea

• evaluarea circumstantelor de producere;

• asezarea pacientului în repaus cu corpul ridicat;

• oxigenoterapie;

• pentru dispnee cronica se fac exercitii de respiratie.

4.3. Hemoptizia

• asigurarea ca hemoragia e din caile respiratorii;

• asigurarea repausului la pat pe partea afectata;

• mentinerea calmului bolnavului;

• se apreciaza culoarea, cantitatea si caracterul hemoptiziei;

• colectarea hemoptiziei;

• pregatirea echipamentului special pentru bronhoscopie si stabilirealocului hemoragiei;

• în eventualitatea asfixiei cu hemoragii masive pregatirea unui tub cubalon demuflat pentru închiderea locului hemoragiei sau interventiachirurgicala;

• administrarea de lichide reci;

• aplicatii reci pe torace.

4.4. Durerea toracica

• stabilirea felului intensitatii si iradierea durerii;

• notarea factorilor care precipita durerea;

• administrarea analgezicelor prescrise.

33

4.5. Raguseala – disfonia

• acuta – asociata cu perioade febrile, sugereaza laringotraheobronsitevirale;

• persistenta – poate indica neoplasm intrinsec al corzilor vocale, lezi-uni mediastinale.

Prezentare de caz

Culegere de date

Nume: Stoica

Prenume: Pavel

Vârsta: 44 ani

Sex: M

Domiciliu: Braila

Ocupatia: pensionar

Alergii: nu prezinta

Diagnosticul clinic:

• BPOC, bronsita acuta;

• ciroza hepatica, diabet zaharat tip II.

Semne obiective: neliniste, insomnie, anxietate.

Antedecente heredo-colaterale: fara important a

Antedecente patologice personale: POC, ciroza hepatica, diabet

zaharat tip II

Conditii de mediu : corespunzatoare

Comportamente(fumat, alcool): neaga

Istoricul bolii:

34

• Pacientul este cunoscut cu o veche bronsita pentrucare urmeaza tratament cu Miofilin, Bromhexin.În urm a cu aproximativ o saptamâna dupa ex-punerea prelungita la frig si atmosfera poluata bol-navul descrie o exacerbare a dispneei cu tuse seacasi durere toracica.

Examen clinic general

Stare generala – influentata : T = 38,5’ C

Tegumente – subiective, facies: normal

Mucoase: normale

Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar nepalpabil

Sistemul muscular – normaton – normokinetic

Stare de nutritie: buna

Sistem osteo-articular: integru

Aparatul respirator:

• dispnee expiratorie tuse seaca;

• torace emfizematos.

Aparatul cardio-vascular:

• TA = 15/9 - AV = 80/min

• torace apexian, zgomote cardiace ritmice bine ba-tute.

Aparatul digestiv:

• abdomen meteorizat, tranzit intestinal prezent ;

• ficat – 5cm sub rebortul costal;

• splina nepalpabila.

35

Aparatul uro-genital:

• loje renale libere;

• rinichi nedurerosi;

• mictiuni spontane.

Sistemul nervos:

• R.O.T – prezente bilateral;

• pacient orientat temporo-spatial.

Investigatii de laborator

Test Rezultat Unitate masura Valori normale

VSH 66 mm/h 0.0 – 15.0

Eritrocite 4.19 10 4.3 – 5.9

Hemoglobina 12.5 g/dL 13.0 – 17.0

Hematocrit 35.5 % 40.0 – 52.0

Volum eritrocitar mediu 100 fL 80.0 – 98.0

Hemoglobina ertitrocitaramedie

35.4 pg 27.0 – 33.0

Latimea distributieieritrocitelor

12.5 % 11.5 – 14.5

Concentratia de hemobglobinaeritrocitar a medie

35.1 g/dL 32.0 – 35.5

Leucocite 5.0 10/uL 4.0 – 10.0

36

Neutrofile 3.1 10/uL 2.0 – 7.0

Eozinofile 0.0 10/uL 0.0 – 0.7

Bazofile 0.0 10/uL 0.0 – 0.2

Monocite 4.7 % 2.0 – 9.0

Volum trombocitar 7.3 fL 7.4 – 10.4

Lymfocite 1.7 10/uL 1.2 – 4.0

Latimea distributieitrombocitelor

17.2 % 9.0 – 19.0

Glicemia 105 mg/dL 65 – 115

Uree 39.8 mg/dL 10.0 – 50.0

Bilirubina totala 1.1 mg/dL 0.3 – 1.3

Bilirubina directa 0.3 Mg/dL 0.0 – 0.2

Al + / GPT 20.0 U/L 10.0 – 45.0

Colesterol 140 mg/dL 0 – 200

Biochimie urinara

Ph 5 5 – 8

Densitatea 1030 1005 – 1030

Glucoza Absent Absent

Proteine Absent Absent

37

Corpi cetonici Absent Absent

Urobilinogen Absent Absent

Nitriti Absent Absent

Bilirubina Absent Absent

Sediment urinar

Celule epiteliate plate Rare

Leucocite rare

Electroforeza proteinelor serice

Albumina 44.3 % 52 – 68

Alfa 1 Globuline 3.2 % 1.5 – 4.5

Alfa 2 Globuline 9.9 % 6.5 – 13.5

Beta globuline 11.3 % 8.0 – 15.0

Gama globuline 31.3 % 10.5 – 20.5

Albumine/globuline 0.80 % 1.0 – 1.9

Examene paraclinice

Rx.- cord pulmonar:

38

• hipertransparenta pulmonara;

• fibroza hilara;

• cord cu hipertrofie de ventricul stâng;

• aorta dilatata.

EKG: traseu normal

TratamentPerfuzie ser fiziologic: 1 fl./zi

Miofilin: 2 fiole/zi

HHc: 100mg/zi – 50mg dimineata+ 50mg seara

Aspatofort : 2 flacoane/zi

Furosemid: 1 tableta/zi

Maninil: 1,75mg – 3 tablete/zi

Ampicilina: 1flacon 1g/6 h

Bromhexin : 3 tablete/zi

Gentamicin: 2 flacoane/zi

Începând cu a III a zi de internare:

Arginina : 1 flacon pe zi

Dx 1 : alterarea functiei respiratorii

S.D. : schimbari bruste de temperatura

obstructia cailor respiratorii

M.D. : dispnee expiratorie;

tuse seaca, iritativa

senzatie de sufocare

Problemele pacientului:

• disconfort;

• obstructia cailor respiratorii, alterarea respiratiei;

• potential de complicatii.

Obiective:

39

• pacientul este informat despre boala sa si evolutia sa;

• pacientul sa demonstreze în urmatoarele 24 h o îmbunatatire arespiratiei ca ritm si frecventa;

• pacientul sa respire adecvat;

• pacientul sa nu prezinte complicatii.

Interventii nursing:

• ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale si îl încurajezsa participe la îngrijiri;

• instruiesc pacientul în vederea eliberarii CRS, iar daca începe saexpectoreze îi explic ca sputa va fi colectata în recipiente specialepentru a o prezenta medicului la vizita;

• educ pacientul în vederea efectuarii gimnasticii respiratorii câte5 minute de mai multe ori pe zi, pentru a favoriza o mai bunaventilatie pulmonara;

• asigurarea repausului la pat, umidificarea aerului;

• asigurarea conditiilor corespunzatoare de mediu în salon;

• ajut pacientul sa adopte pozitii care sa faciliteze expectorarea;

• monitorizez functiile vitale si le notez în F.O.;

• administrez tratamentul medicamentos recomandat de medic;

• recoltez produse biologice si patologice pentru examinari de lab-orator;

• însotesc pacientul la radiologie pentru efectuarea Rx scopiei pul-monare.

Evaluare:I zi:

• tuse seaca;

40

• dispnee expiratorie.

• TA=150/90 mmHg

• T= 38,5’ C

• P= 80 bpm

• R= 18r/min

II zi: - pacientul demonstreaza o respiratie îmbunatatita -raspuns favorabil la tratament.

• TA= 140/80 mmHg

• T=38,3’ C

• P=75 bpm

• R=16 rpm.

III zi: - pacientul mai bine, prezinta dispnee la imobilizare.

• TA=130/70 mmHg

• T=37,6’C

• P=68 bpm

• R=14 r/min.

• Dx 2: alterarea confortului fizic prin cresterea temperaturii corpului

• S.D.: stare generala alterata, slabiciune

• M.D. :febra

• T=38,5’C- datorita procesului infectios

• frison, transpiratii

Problemele pacientului:

• disconfort;

41

• alterarea respiratiei;

• deficit de autoîngrijire.

Obiective:

• combaterea infectiei;

• asigurarea unui somn linistit atât cantitativ cât si calitativ;

• pacientul sa nu mai prezinte febra si frison;

• asigurarea confortului fizic pe toata perioada febrila

• pacientul sa comunice asistentei puseele de frison;

• asigurarea unui somn linistit, atât cantitativ cât si calitativ.

Interventii nursing:

• asigurarea repausului la pat pe toata perioada febrila;

• am masurat T pacientului si am notat-o in FO;

• am aplicat compresii reci pe frunte;

• am asigurat o alimentatie lichida si semilichida în perioadele febrile,cu aport caloric corespunzator necesitatilor, treptat trecând la o ali-mentatie normala;

• asigur o cantitate suplimentara de lichide avand în vedere pierderileprin febra, transpiratii;

• în timpul frisonului am învelit pacientul cu mai multe paturi, i-amaplicat sticle cu apa calda la extremitati si am administrat la indicatiamedicului paracetamol 1 tableta;

• schimb lenjeria de corp si de pat ori de câte ori este nevoie;

• ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale si îl încurajez saparticipe la îngrijiri in functie de toleranta.

42

Evaluare:I zi: - Pacientul a prezentat dese pusee de temperatura asociate cu cele de frison.

II zi: - În urma îngrijirilor acordate, pacientul a prezentat urmatoarea curba termica.

• D – T= 38,2’ C

• S – T= 38,7’ C

III zi : - Dupa administrarea de antipiretice temperatura scade de la 38,7’ C la 38,2’ C.

IV zi : - Starea pacientului se amelioreaza considerabil. Nu mai prezinta frisoane.

T= 37,6’ C.

• la indicatia medicului am administrat:

• Amoxicilina 500 1 caps. la 6 h

• Paracetamol 1 caps.

• Biseptol 2 caps. la 12 h

V zi: – Stare generala satisfacatoare.

• D – T= 37,4’ C

• S – T= 37,9’ C

• Dx 4 – Disconfort ambiental

• S.D: - anxietate determinata de mediul spitalicesc;

• M.D: - febra, transpiratii, tegumente umede.

Obiectiv:

• pacientul sa nu mai prezinte tegumente umede.

I.N:

• acord îngrijiri igienice la nivelul tegumentelor prin stergerea lor oride câte ori este nevoie;

43

• frectionarea cu alcool si pudrarea plicilor;

• schimb lenjeria de corp si de pat ori de câte ori este nevoie;

• ajut pacientul sa-si efectuze toaleta de dimineata;

• ajut pacientul sa se mobilizeze în pat prin efectuarea de miscari activepentru mentinerea tonusului muscular si evitarea apari¸tiei escarelor.

Evaluare :

I zi : – Pacientul prezinta febra T – 38,6 asociata cu frison.

II zi : – Pacientul a prezentat transpiratii reci si tegumente umede dupa fiecare frison.

III zi : – În punctele de presiune, tegumentele nu prezinta modificari.

IV zi : – Pacientul prezinta o stare de oboseala, motiv pentru careîi voi face masaj usor.

V zi: – Starea generala acceptabila. Pacientul nu mai prezintategumente umede.

• Dx 5 – Dificultate în a se alimenta si hidrata ;

• S.D – slabiciune, lipsa poftei de mâncare ;

• M.D – febra, frison, tuse, dispnee, uscaciunea mucoasei bucale, in-apetenta.

Obiective:

• pacientul sa fie capabil sa se alimenteze si hidrateze pe toata perioadafebrila;

• respectarea regimului alimentar;

• sa se alimenteze si hidrateze adecvat dupa remiterea febrei;

• sa-i revina pofta de mâncare;

• pacientul sa fie cântarit zilnic.

I.N:

• am explicat pacientului necesitatea unei bune hidratari pe timpul pe-rioadei febrile;

44

• explic pacientului necesitatea ingerarii de lichide pentru a facilita flu-idificarea secretiilor si mentinerea umeda a mucoasei bucale. Treptatse va trece la o alimentatie normala.

Evaluare:

I zi : – Pacientul a fost hidratat corespunzator, dar nu aputut sa manânce decât o supa de zarzavat si un iaurt.

II zi: – Pacientul afirma o usoara ameliorare în uscaciunea mucoasei cavitatiibucale. A consumat: supa de zarzavat, brânza de vaci, compot de mere.

III zi : – Pacientul este de acord sa se alimenteze. A fost cântarit ¸si a pierdut în greutate 800 g în 3 zile.

IV zi : – Pacientului I se administreaza suplimente nutri-tive; piept de pasare, gratar, brânza de vaci, un ou fiert.

V zi: - Starea generala a pacientului mult ameliorata. Pacientul cunoaste importanta uneibune si rationate alimentatii si a înteles recomandarile oferite de personalul medical.

• D.x 6 – Dificultate în a se odihni;

• S.D – stres, somn de calitate si cantitate insuficient;

• M.D – disconfort datorita transpiratiei abundente din timpul noptii.

Obiective

• pacientul trebuie sa se odihneasca suficient ;

• pacientul sa prezinte în urmatoarele 24 h un somn de calitate si can-titate care sa dureze cel putin 6 h fara trezire ;

• pacientul sa prezinte un confort psihic pe toata perioada spitalizarii.

I.N:

• aerisesc încaperea înaintea somnului nocturn, asigurând linistea însalon;

45

• asigur lenjeria adecvata pe care o schimb dupa fiecare val de transpi-ratii;

• aplic masurile prevazute de nevoia de a respira care va satisface im-plicit si nevoia de a se odihni;

• recomand sa reduca consumul de lichide seara, dar sa bea în cantitatesuficienta în cursul zilei;

• sa doarma cu toracele usor ridicat pentru a putea respira mai bine sia evita aparitia dispneei;

• sfatuiesc pacientul sa elimine gândurile negative legate de evolutiabolii;

• la indicatia medicului administrez un sedativ.

CONCLUZII

Importanta ca problema de sanatate publica a bolilor respiratorii la noi în tara estedeosebita întrucât exista, asa cum arata indicii de morbiditate si mortalitate, o frecventaridicata a infectiilor respiratorii acute si se situeaza la un nivel înalt, similar unor taridezvoltate, frecventa bronhopneumopatiilor cronice nespecifice si a cancerului pulmonar.

În ciuda faptului ca bronsita este o boala pe nedrept considerata banala, deseori nu este decât omasca a unor boli importante sau grave, a caror necunoastere poate sa aduca mari prejudicii bolnavului.

În lucrarea de fata am avut ca scop o prezentare larga a acestei boli, incluzândurmatoarele subiecte principale: alcatuirea aparatului respirator, particularitati fiziologice

46

si semiologice ale aparatului respirator, etiologia si patogenia bolii, tabloul clinic, diag-nosticarea, evolutia, complicatiile, tratamentul, tehnici utilizate în ingrijirea bolnavului.

Sper, de asemenea, ca lucrarea sa incite si la initierea unor actiuni originale de prevenire a bolilorrespiratorii, la continuarea celor începute si la unele masuri de tratament mai moderne si mai eficace.

BIBLIOGRAFIE

• Anastasatu, Constantin. Radu Paun.Tratat de medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala,Bucuresti, 1983.

• Barnea M. Elena Barnea,Bolile respiratorii si factorii de mediu, Editura Medicala, Bucuresti,1989.

• Georgescu, Dan.Boli interne, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1998.

• Gherasim L.Medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1995.

M. Barnea – Elena Barnea,Bolile respiratorii si factorii de mediu, Editura Medicala, Bucuresti, 1989.

Dan Georgescu,Boli interne, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1998.

Ibid 2

Constantin Anastasatu, Radu Paun,Tratat de medicina interna, Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti,1983.

Ibid 4

Liviu Gherasim,Medicina interna,Vol. 1, Editura Medicala, Bucuresti, 1995.

Ibid 6

2

47