Pediatrie - Digestiv
Transcript of Pediatrie - Digestiv
34. Boala diareica acuta - definitie, etiologie, patogenie, fiziopatologie, diagnostic pozitiv si diferential -caracterizată prin ↑ frecvenţei şi ↓ consistenţei scaunelor-modificările sunt produse brusc-volumul fecalelor trebuie să fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani şi > 200 g/zi după 3 ani-boala diareică poate fi:
-acută->durată sub 2 săptămâni-trenantă->durată între 2 săptămâni şi 3 luni-cronică->durată peste 3 luni
-epidemiologie:-cale de transmitere fecal-orală-în zona temperată:
-sezon cald ->etiologie bacteriană-sezon rece->etiologie virusală
-infectaţii asimptomatici sunt imunizaţi şi reprezintă o sursă de infectare-etiologie:
1. factori determinanţii. factori infecţioşi
virusuri ->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk bacterii ->E-
coli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium dificille
paraziţi ->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium ciuperci ->candida
ii. factori neinfecţioşi-erori dietetice-antibioterapie per os-malnutriţie-alergie-toxice->insecticide,As
2. factori favorizanţi-vârsta mică-înţărcarea precoce-convalescenţa după infecţiile virusale-factori de îngrijire:
-pregătirea/păstrarea laptelui-supraaglomeraţia-frecventarea precoce a colectivităţii
-mecanisme locale de apărare antiinfecţioasă: aciditatea gastrică->eficientă pt.bacterii mucusul
-înglobează bacteriile-barieră nespecifică-hidraţi de C analogi ai receptorilor de suprafaţă
peristaltica intestinală flora saprofită->mecanism competitiv cu flora patogenă secreţia acizilor graşi cu lanţuri scurte şi a acidului lactic IgA secretor
1
-clinic:-diaree->caracteristici scaune : număr/24 h;volum;cantitatea de apă;prezenţa de
produse patologice (sânge,puroi)-etape diagnostice:
-diaree boală sau diaree simptom-diaree infecţioasă sau diaree neinfecţioasă-forma clinică-etiologie
-forme clinice de BDA în funcţie de amploarea pierderilor hidro-saline:1. BDA simplă
-absenţa semnelor de deshidratare-pierdere ponderală de maxim 5%-debut brusc sau există sdr.prodromale (apetit ↓)
2. BDA pretoxică-există semne de deshidratare-pierdere ponderală de 5-10%
3. BDA toxică-apare la sugarii cu handicap biologic sau la sugarii neglijaţi-semne generale + nervoase:
-facies încercănat,ochi înfundaţi în orbite,nas efilat,buze uscate,clipit rar
-agitaţie->adinamie->comă-tulburări motorii inclusiv convulsii
-semne digestive foarte ample->vărsături incoercibile-semne de deshidratare inclusiv colaps-semne respiratorii->respiraţii frecvente şi ample,fără modificări stetacustice şi radiologice pulmonare->expresia acidozei metabolice
-forme clinice de BDA în funcţie de aspectul scaunului şi de evoluţie:1. diaree apoasă acută2. diaree dizenteriformă3. diaree trenantă
-diaree cu sânge macroscopic +/- puroi +/- febră infecţioasă-Shigella,Campylobacter,Salmonella,E-coli enteroinvaziv-durată > 14 zile-Shigella,Salmonella,E-coli enteroagregativ,Cryptosporidium
-diagnostic de laborator->deshidratare medie sau gravă,diaree dizenteriformă sau trenantă1. investigaţii etiologice
-indicaţii->forme severe,prelungite,produse patologice,febră,deficite imune,epidemie-coprocultură:
-flora patogenă->Salmonella,Shigella,Yersinia,Campylobacter,vibrionul holerei,C.
dificille,Aeromonas,Plesiomonas
-E-coli->teste de patogenitate,tipaj serologic-flora facultativ patogenă-
>Klebsiella,b.proteus,P.aeruginosa,b.caereus, Cryptosporidium-testarea capacităţii patogene:
-invazie->se instilează pe corneea de cobai culturi de E-coli
2
-enterotoxină->ansă izolată de cobai sau iepure-identificarea virusurilor->ME,ELISA,latex aglutinare-examen coproparazitologic-coprocitogramă
2. investigarea perturbărilor hidro-electrolitice şi acido-bazice-indicaţii->sdr.de deshidratare-precizări:
-forma osmolară-perturbări electrolitice asociate-modificări acidobazice-grad afectare funcţie renală
-diagnostic diferenţial:1. diaree post-prandială
-agitaţie,colici,întreruperea suptului-scaun diareic exploziv în timpul suptului sau după supt-apetit prezent-curbă ponderală ascendentă-nu necesită întreruperea suptului
2. diaree de cauză alimentarăi. sugar alimentat la sân
-cauze:-supraalimentare,laxative,purgative,nicotină-înţărcare incorectă-sân infectat
-normalizare după sistarea cauzeiii. sugar alimentat artificial
-cauze->erori dietetice calitative sau cantitative3. sdr.de malabsorbţie4. BDA parenterală
-infecţii extradigestive premergătoare-mecanisme:
-↓ toleranţei digestive-ingestie de agenţi patogeni sau mucus din rinofaringe
35. Boala diareica acuta - tratament A. regim dietetic
1. regim clasic-dietă restrictivă->regresia funcţiei digestive
-continuarea alimentaţiei ↑ osmolaritatea şi reprezintă un substrat nutritiv-etape:
-dietă hidrică : ceai 5% zahăr,3% sare,6-12 h-dietă de tranziţie->până la 24 h->supă de morcovi,mucilagiu de orez-realimentare:
-sugar ≤ 6 luni->lapte-copil > 6 luni->brânză de vaci,iaurt,făinos,carne,lapte diluat
-dezavantaje:-favorizarea malnutriţiei-↓ activităţii dizaharidazelor-întârzie regenerarea enterocitului
3
2. regim modern-avantaje:
-aport energetic şi proteic precoce-stimularea regenerării enterocitului-stimularea secreţiei pancreatice-ameliorarea absorbţiei Na-evitarea înţărcării precoce
-dieta în BDA simplă:i. aport suplimentar lichide
-apă,săruri pt.rehidratare orală,decoct orez 3-8%-administrate între mese-copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun-copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun
ii. alimentaţie-alimentaţia naturală sau mixtă continuă-alimentaţie artificială
-1-2 mese ceai,SRO,decoct de orez 3-8%-lapte diluat->Z1 diluţie 1:1;Z2 diluţie 2:1;Z3 lapte integral-situaţii speciale (diaree iterativă, prelungită) -> lapte
hipolactozat,mixtură de carne
-alimentaţie diversificată:-Z1->orez,măr ras,banane,morcovi,iaurt,brânză de vaci,biscuiţi-Z2->carne pui,paste făinoase,cartofi,ulei vegetal 1-2%-Z3->lapte 2 * 50-100 ml
-masă suplimentară în convalescenţă-dieta în BDA cu deshidratare medie:
-SRO (Gesol)->plicuri care prin resuspendare în 1 l de apă conţin 20 g glucoză,35 g NaCl,2.5 g NaHCO3,1.5 g KCl
-soluţia se diluează 2:1 -se administrează 75 ml/kg/4 h,câte 1 linguriţă la 2-5 minute-evaluarea deshidratării după 4 h:
-absenţă->dietă-aceeaşi intensitate->se repetă hidratarea p.o.-agravare->rehidratare parenterală
-SRO între mese pt.fiecare scaun diareic:- < 2 ani->50-100 ml/scaun- > 2 ani->100-200 ml/scaun
-dieta în BDA cu deshidratare gravă:-reechilibrare volemică,corectarea acidozei-rehidratare parenterală-orele 6-12->regim dietetic->lapte de mamă sau lapte hipolactozat
B. tratament antiinfecţios-atb.neindicate de rutină pt.că:
-boală autolimitantă-etiologie virusală-prelungirea convalescenţei şi starea de purtător în Salmonelloze-reacţii adverse
-indicaţii în funcţie de criteriile clinice:
4
-produse patologice în scaun-metastaze septice-diaree severă,cu evoluţie prelungită-deficit imun
-atb.de elecţie->cotrimoxazol -alternative->ampicilină,cloramfenicol -durata tratamentului->5 zile-indicaţii în funcţie de antibiogramă
C. medicamente antidiareice-săruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de OMS-eventual Smecta
36. Sindromul de deshidratare acuta - tablou clinic ( pe grade de deshidratare) -clinic:
1. anamneza-cale,amploare,sete,ultima micţiune-tentative de rehidratare şi cu ce,greutate anterioară îmbolnăvirii
2. tablou clinic->în funcţie de amploarea şi rapiditatea spolierii-forme clinice->uşoară,medie,gravă-stare generală:
-formă uşoară/medie->agitaţie,adinamie,senzoriu nemodificat-formă gravă->obnubilare,precomă,comă
-facies->încercănat,toxic (nas efilat,buze uscate,clipeşte rar)-ochi înfundaţi în orbite->↓ umorii apoase
-setea->simptom precoce-semn de deshidratare intracelulară-poate fi mascată de greaţă,comă
-temperatura->↑ în infecţii,SIDA (dg.diferenţial cu febra de sete care ↓ brusc după hidratare)-mucoasa bucală->uscată->semn de deshidratare intracelulară-semne de deshidratare extracelulară:
-↓ elasticităţii pliului cutanat abdominal->pliu leneş,persistent,ca „aluatul”
-semne de colaps->extremităţi reci,puls periferic greu perceptibil,tahicardie,hTA,timp de recolorare prelungit,oligo- sau anurie
-fontanela anterioară deprimată->↓ volumului LCR şi a lichidului interstiţial-modificări neurologice->alterarea senzoriului
-diagnostic clinic şi de laborator:1. diagnostic etiologic2. stabilirea intensităţii deshidratării
-importanţă->prognostic,volum de lichide administrate-forme->uşoară (pierdere < 5%),medie (pierdere de 5-10%),gravă (pierdere > 10%)-modalităţi de determinare:
-greutatea anterioară-clinic:
-SDA clinic fără colaps->pierdere de 5-10%-colaps->pierdere > 10%-comă->pierdere > 15%
5
-valoare mai redusă la nou-născuţi,deshidratare intracelulară-criterii clinice şi de laborator pt.stabilirea intensităţii SDA:
semne şi simptome SDA uşoară SDA medie SDA gravămucoase uscate +/- + +sete +/- + +pliu cutanat leneş - +/- +fontanelă deprimată - + +ochi înfundaţi în orbite - + +hiperpnee - +/- +hTA - +/- +tahicardie - + +diureză redusă oligurie anuriedensitate urinară 1020 1030 1035uree sanguină normală ↑ ↑↑pH sanguin 7.3-7.4 7.1-7.3 < 7.1
3. dg.topografic->deshidratare intra- sau extracelulară;hiperhidratare intracelulară-semne clinice de deshidratare extracelulară:
-pliu cutanat leneş sau persistent-fontanela anterioară deprimată-facies încercănat,ochi înfundaţi în orbită-colaps
-semne clinice de deshidratare intracelulară->sete,febră de sete-semne clinice de hiperhidratare intracelulară->obnubilare,convulsii
4. forma osmolară de deshidratare->în funcţie de osmolaritatea electroliţilor extracelulari-VN = 280-300 mOsm/kg-în funcţie de formele osmolare se stabileşte compoziţia lichidelor de rehidratare,care pot fi normo-,hipo sau hiperosmolare
5. perturbări acido-bazice6. funcţia renală
-diureză,uree,creatinină-reluarea diurezei:
-ameliorarea funcţiei renale-se poate administra K
-nereluarea diurezei după ameliorarea deshidratării->complicaţii renale:-necroză tubulară-necroză de corticală-tromboza venelor renale
Tratament-reprezintă o urgenţă -se impune a fi aplicat la primul eşalon-componente->cale de rehidratare,cantitate de lichid administrat,compoziţie,ritm
1. rehidratare enterală2. rehidratare parenterală
6
37. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - etiopatogenie, morfopatologie, tablou clinic, diagnostic pozitiv si diferential -reprezintă intoleranţa permanentă la gliadină care produce la persoanele cu susceptibilitate genetică atrofie intestinală şi malabsorbţie-etiopatogenie:
-gliadina este o proteină prezentă în grâu,orz,ovăz,secară,nu şi în porumb,orez-dezvoltarea leziunilor la nivel intestinal este mediată imunologic
-morfopatologie:-atrofie vilozitară subtotală sau totală-adâncirea criptelor Lieberkühn-infiltrat cu plasmocite,limfocite,eozinofile intraepitelial în lamina propria
-clinic:1. forma clasică
-debut la 8-18 luni usu.la săptămâni-luni după introducerea făinosului în alimentaţie-debut insidios:
-refuzul alimentaţiei-vărsături-staţionare în greutate-modificarea aspectului scaunului
-perioada de stare:-diaree cronică->scaune voluminoase,păstoase,lucioase,fetide-anorexie rebelă,vărsături-denutriţie severă-aspect particular:
-abdomen voluminos,membre gracile-hipotrofii/hipotonii musculare-↓ ţesutului celular subcutanat-copii apatici,adinamici,introvertiţi
2. forma cu debut precoce-apare la sugarii diversificaţi precoce-debut la 6-8 luni-vărsături mai frecvente-scaune frecvent apoase-stare generală mai intens afectată-dg.diferenţial cu malabsorbţia dizaharidelor
3. forma cu debut tardiv-întârziere diagnostică datorită simptomatologiei mai puţin intensă-anorexie rebelă-constipaţie +/- diaree-dureri abdominale colicative-scaune de culoare deschisă,voluminoase,formate-statură mică,rahitism,anemie-artropatie,epilepsie-hepatită cronică
4. criza celiacă-apare mai frecvent în forma cu debut precoce sau în forma clasică în care se suprapune o afecţiune acută infecţioasă
7
-clinic->scaune diareice cu frecvenţă foarte mare->sdr.de deshidratare acută-paraclinic:
o teste pt.malabsorbţieo testul cu D-xyloză->↓ absorbţia xylozei (atrofie vilozitară)o teste pt.investigarea sdr.carenţialo atc.antigliadinăo biopsia mucoasei jejunale->atrofie vilozitară
-la 6 luni după excluderea glutenului->biopsie normală
-diagnostic pozitiv:o prezenţa atrofiei în timpul dietei cu gluteno completă remisie clinică după excluderea glutenuluio testul de provocare cu gluten se face la 1 an de zile
-diagnostic diferenţial:1. alte enteropatii cu aspect histologic de atrofie vilozitară
o sdr.postenteritic cu intoleranţă la dizaharide şi la proteinele din laptele de vacă
o sdr.imunodeficitareo malnutriţie severăo intoleranţă tranzitorie la gluten
2. alte boli ce evoluează cu steatoreeo fibroza chistică
-simptomatologie respiratorie-testul sudorii (+)-biopsie normală
o sdr.Schwachman-Diamond-neutropenie-nanism-anomalii osoase
38. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - tratament, evolutie, complicatii, prognostic -tratament:
-excluderea glutenului-corectarea deficitului staturo-ponderal->aport ↑ de proteine şi hidraţi de C-sunt permise orezul,porumbul,soia şi cartofii-proteine cu valoare biologică ↑->carne,peşte,brânză,ouă-aport caloric cu 25% mai mare decât raţia normală-criza celiacă:
-reechilibrare volemică-alimentare parenterală sau enteroparenterală-prednison 1-2 mg/kgc 1-2 săptămâni
-evoluţie şi pronostic:-fără tratament->evoluţie nefavorabilă->caşexie-după dietă:
-la 1 săptămână->copil dinamic-la 2-3 săptămâni->scaun normal,curbă ponderală ascendentă-la 3 luni->nu mai există distensie abdominală,normalizarea aspectului
histologic
8
-predispoziţie pt.tumori maligne->carcinom,limfom intestinal39. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie, tablou clinic -este o boală ereditară multisistemică ce afectează toate glandele exocrine şi organele tapetate cu celule epiteliale
-genetic->transmitere A-r->genă pe braţul lung al cr.7-clinic:
1. manifestări respiratorii-intrauterin şi la naştere plămânii sunt neafectaţi-perioada de sugar->boală pulmonară obstructivă
-iniţial tuse cronică,apoi wheezing,dispnee-bronhoreea se accentuează-complicaţii->pneumotorace,hemoptizie,cord pulmonar cronic
-copil mare->sinuzită cronică,polipoză nazală2. manifestări pancreatice
-la 80-85% afecţiunea debutează din viaţa intrauterină-malabsorbţie->scaune grăsoase,frecvente,în cantitate mare
-curbă ponderală staţionară/descendentă-sdr.carenţial
-15-20%->leziuni moderate ce nu produc malabsorbţie
3. manifestări intestinale-ileus meconial->prima manifestare la 15%;prezent de la naştere sau debut în primele 2 zile
- +/- hidramnios intrauterin4. manifestări gastro-intestinale
-reflux gastro-esofagian-ulcer peptic
5. manifestări hepato-biliare-icter neonatal prelungit-litiază biliară (10%)->frecvent asimptomatică clinic-în evoluţie->ciroză biliară->ficat dur,neregulat,hipersplenism,HDS
6. tulburări de nutriţie->retard staturo-ponderal şi pubertar-paraclinic:
o teste funcţionale pancreatice-bilanţ steatoreic-picături de grăsime->coloraţie Sudan-valori ↓ ale activităţii enzimelor pancreatice
o Rx toracic-hipertransparenţă difuză bilateral-ulterior arii de infiltrat,atelectazie,adenopatie hilară,bronşiectazie
o Rx abdominal->ileus meconialo ex.bacteriologic din sputăo teste funcţionale respiratorii->disfuncţie de tip obstructivo ECG->cord pulmonar + HVDo echografie
-hepatomegalie cu ecogenitate ↑-litiază biliară-ecogenitate pancreatică ↑↑↑
9
40. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - diagnostic pozitiv si diferential, tratament, evolutie, complicatii, prognostic -diagnostic pozitiv:
o suspiciune-anamneză->cazuri asemănătoare în familie-diaree cu steatoree şi bronhopneumopatie trenantă cu emfizem şi atelectazie
o certitudine->testul sudorii->Cl > 60 mEq/l-diagnostic diferenţial:
o bronhopneumopatii trenante->astm bronşic,TBC,bronşiectazie congenitală,fibroză pulmonară
o insuficienţă pancreatică exocrină-pancreatită acută sau cronică-malnutriţie protein-calorică severă-sdr.Schwachman-Diamond
o steatoree->celiachieo boli care ↑ electroliţii în sudoare->b.Addison;diabet insipid
nefrogen;glicogenoza tip I-tratament:
o dietetic-dietă hipercalorică (> 20-25% decât valorile normale) + hiperproteică-steatoree accentuată->↓ lipidelor (înlocuire cu trigliceride cu lanţ mediu)-suplimentare cu vit.A,D,E-în caz de temperatură ambientală ↑->supliment de NaCl 1-4 g/zi
o manifestări respiratorii-tratament antiinfecţios,fizioterapie toracică-aerosoloterapie cu mucolitice-bronhodilatatoare,corticoterapie,Ig i.v. în perioadele de acutizare-agentilor mucolitici( N-acetil cisteina, Ambroxol hidroclorid in aerosoli, NaCl hipertona/in combinatie cu acetil-cisteina), precum si a bronhodilatatoarelor- β mimetice(!miofilinul e daunator in RGE)
o se vor efectua toate vaccinărileo insuficienţa pancreatică->enzime pancreatice în timpul meselor
Panzytrat 10000-20000UI lipase, Kreon 8000-10000UI lipazeo manifestări intestinale->tratament chirurgical în ileusul meconial,prolapsul rectalo ciroză biliară->tratament conservativo varice esofagiene->tratament endoscopico litiază biliară->tratament chirurgical
Corticoterapie 2mg/kgc/zi, la cei cu stare grava si cu nivel afectat al Ig si al complexelor immune circulante.AINS:Ibuprofen, Piroxicam, PentoxifilinaAntiproteaze: α1 antitripsina, inhibitori AI leucoproteazei secretorii
10