Planurile fasciale ale capului i gtuluiGtul conine o serie de compartimente, care sunt strns legate de fascie. Toate aceste compartimente sunt situate n interiorul lamei superficiale de acoperire a fasciei cervicale. Dintr-o perspectiv clinic, importana acestor compartimente este aceea c infeciile tind s se rspndeasc n interiorul lor, sau n interiorul spaiilor dintre diversele lame fasciale. De exemplu, dac infecia apare n spaiul pretraheal, aceasta se poate rspndi inferior, n mediastinul superior i colecteaz anterior de pericard.Accesul venos centraln cele mai multe cazuri, accesul spre venele periferice ale braului i ale piciorului este suficient pentru administrarea intravenoas de medicamente i fluide i pentru obinerea analizelor de snge. n anumite circumstane este totui necesar amplasarea unor catetere cu orificiul mare n sistemu venos central, de exemplu pentru dializ, nutriie parenteral sau administrarea medicamentelor care au tendina s produc flebite. Puncia oarb a venei subclavii sau jugulare pentru a obine acces venos central era considerat procedura standard. Cu toate acestea, puncia venelor subclavii nu este lipsit de complicaii. Deoarece venele subclavii trec postero-inferior de clavicule i n raport cu apexul pulmonar, orice amplasare greit a acului n sau prin aceste structuri poate punciona pleura apical i s produc un pneumotorax. Puncia arterial neglijent i dilacerarea venoas pot, de asemenea, s produc un hemopneumotorax. O puncie a venei jugulare interne implic mai puine riscuri, dei hematoamele locale i lezarea arterei carotide sunt, de asemenea, complicaii importante. n practica curent se identific vasee mari prin folosirea ecografiei i se obine accesul n sinstemul venos centra sub vizualizare direct pentru a evita complicaii semnificative.Pulsul venos jugularPulsul venos jugular este un semn clinic important care permite medicului s evalueze presiunea venoas precum i forma undelor propagate prin vene ireprezint reflectarea funciei prii drepte a inimii.Glanda tiroidGlanda tiroid se dezvolt dintr-o mic regiune de esut invecinata bazei limbii. Aceast structura coboar dup un traiect comun cu ductul tireoglos, de la foramen cecum din partea posterioar a limbii pentru a trece adiacent de partea anterioar a jumtii osului hioid. Astfel, esutul tiroidian continu s migreze inferior i n final ajunge pe partea anterioara a traheei, la baza gtului. Consecutiv, migrarea esutului tiroidian se poate opri oriunde n cursul traseului glandei. esutul tiroidian ectopic este relativ rar. Mai frecvent este apariia chisturilor cu originea in ductu tireoglos. Simptomul obinuit al unui chist al ductului tireoglos este prezena unei mase pe linia median. Poziia i natura aceste mase sunt uor de demonstrat ecografic iar tratamentul este excizia chirurgical. Pentru a preveni repetarea este necesar excizia ntregului duct ca i a unei mici poriuni a osului hioid.TiroidectomiaTiroidectomia reprezint o procedur chirurgical uzual. n cele mai multe cazuri, implica excizia unei pri sau chiar a ntregii glande tiroide, lsnd pe loc numai cteva resturi tisulare. Aceast procedur chirurgical se efectueaz de obicei pentru tumorile benigne, ca de exemplu gua multinodular. Carcinomul tiroidian, dei rar ntlnit, reprezint, de asemenea, o indicaie de tiroidectomie. Dat fiind localizarea glandei tiroide, n timpu efecturii unei tiroidectomii este posibil lezarea unor structuri, cum ar fi glandele paratiroide(care pot fi excizate odat cu glanda tiroid), nervul laringeu recurent, trunchiul simpatic i mai rar, nervii tecii carotice.Patologia glandei tiroidePatologia glandei tiroide este extrem de complx. n esen, patoogia glandei tiroide trebuie evaluat din dou puncte de vedere. n primul rnd, glanda poate fi mrit difuz sau localizat, fapt care poate avea numeroase cauze. n al doilea rnd, glanda tiroida poate secreta cantiti mai mici sau mai mari de tiroxin.Una dintre manifestrile patologice comune ale glandei tiroide este gua multinodular, ce reprezint o mrire neregulat de volum a glandei, cu arii de hipertrofie i formaiuni chistice coloide. Cei mai muli pacieni sunt eutiroidieni(au niveluri serice normale de tiroxin). Simptomul tipic este o mas difuz localizat n gt, pentru care se poate efectua o abordare medical sau care poate suferi excizie chirurgical, dac aceast formaiune este destul de mare pentru a afecta vi aa pacientului sau pentru a cauza probleme respiratorii. Nodulii izolai din glanda tiroid pot fi reprezentai de un nodul dominant ntr-o gland multinodular sau posibil, o tumoare izolat. Acetia pot sau nu sa secrete tiroxin n funcie de morfologia lor celular, tratamentul fiind chirurgical. Bolile imunologice pot afecta glanda tiroid si o pot suprastimula pentru a produce tiroxin. Aceste boli pot fi asociate cu alte manifestri extratiroidiene, ce includ: exoftalmia, mixedemul pretibial i modificri unghiale. Ate cauze de stimulare tiroidian difuz includ tiroiditele virale. Unele boli pot genera atrofia glandei tiroide, ducnd la secreie diminuat de tiroxin(mixedem).Clinica drenajului limfatic al capului i gtuluiMrirea ganglionilor limfatici ai gtului (limfadenopatia cervical) este o manifestare comun a proceselor patologice care au loc la cap i gt. Este, de asemenea, o manifestare comun a unor boli difuze ale organismului, care includ limfoame, sarcoidoza i anumite tipuri de infecii virale precum febra gandular i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Evaluarea clinic a ganglionilor limfatici cervicali este extrem de important pentru determinarea naturii i etiologiei proceselor patologice iniiale care au produs mriri ganglionare. Evaluarea clinic include o apreciere a strii generale a sntii, n particular legat de simptome de la nivelul capului i gtului. Examinarea ganglionilor furnizeaz adesea clinicianului un indiciu despre natura procesului patologic. Ganglionii moi, sensibili i inflamai sugreaz un proces inflamator acut, care este cel mai probabil de cauz infecioas. Ganglionii fermi, multinodulari, mrii de volum, elastici, adesea sugereaz un diagnostic de limfom. Examinarea ar trebui s includ, de asemenea, evaluarea atent a altor regiuni ganglionare, incluznd fosele supraclaviculare, axilele, spaiu retroperitoneal i regiunile inghinale. Examinarea adiional poate include endoscopie de tract digestiv, radiografie toracic i CT. Cei mai muli ganglioni limfatici cervicali sunt uor de palpat i accesibili pentru biopsie, pentru a stabili un diagnostic tisular. Biopsia poate fi fcut sub control ecografic i se pot obine astfel probe de esut limfatic ganglionar. Din punct de vedere clinic, drenajul limfatic al gtului este complex. Astfel, a fost elaborat un sistem relativ simplu de evaluarea a inflamaiilor ganglionare, pe mai multe niveluri, extrem de util n stabilirea rspndirii limfatice a tumorilor primare de la cap i gt. Odat determinat nivelul afectrii ganglionare i mrimea ganglionilor, se poate institui cea mai bun modalitate de tratament. Aceasta poate include terapii chirurgicale, radioterapie i chimioterapie. De asemenea, nivelul afectrii ganglionilor limfatici face posibil i emiterea unei prognoze. Aceste niveluri sunt dup urmtoarele: Nivelul 1 de la linia median a trigonului submental superior pn anivelul glandei submandibulare. Nivelul 2 de a baza craniului pn la nivelul osului hioid, anterior de marginea posterioar a SCM. Nivelul 3 suprafaa inferioar a osului hioid pn la partea inferioar a arcului cricoid i anterior de marginea posterioar a SCM spre superior pn la linia median. Nivelul 4 de la marginea inferioar a cricoidului pn la manubriul sternal i anterior de marginea posterioar a SCM. Nivelul 5 posterior de SCM i anterior de m. trapez, superior de clavicul. Nivelul 6 inferior de osul hioid i deasupra incizurii jugulare(sternale) pe linia median. Nivelul 7 sub nivelul incizurii jugulare.TraheostomiaTraheostomia este procedura prin care se realizeaz o despictur a nivelul traheei i se introduce prin aceast bre un tub pentru a permite venti laia. Este practicat in obtruciie laringiene, situaii de urgen datorate inhalrii unui corp strin, edemuui seversecundarreaciei anafilactice sau traumatismelor majore ale capului si gtului. n aceste situaii de urne igamentu croicotiroidian poate fi identificat printr-o simpl identificare, un ac mic putn fi introdus la nivelu su , pentru a stabili o cale aerian. De obicei traheostomia este practicat ntr-o sal de operaie. O mic incizie transversal este realizat anterior, n treimea inferioar a gtului. Planul muscular este deviat spre lateral i traheea poate fi uor vizualizat. Ocazional este nesar secionarea istmului gandei tiroide. Inciziase practic ntre cel de-a doilea i a treilea inel traheal, un mic tub fiind introdus pe la acest nivel. Dup o anumit perioad de timp, ca urmare a deblocrii cii respiratorii, tubul este scs iar orificiul traheal se nchide fr nicio alt intervenie. Pacienii care au traheostomii pe termen lung nu pot vorbi, deoarece aerul nu trece pe a niveu plicilor vocale.Cazuri cliniceCazul 1- Gua polinodularO femeie de 50 de ani s-a prezentat la doctor, acuznd rgueal i respiraie zgomotoas . Ea era de asemenea ngrijorat de ngro area gtului. La examinarea pacientei s-a constatat existena unui puls sczut (45 batai/min). pacienta prezenta, de asemenea, n partea inferioar a regiunii anterioare a gtului, o mas nodular ce devia traheea spre dreapta. Clinic s-a pus diagnosticul de gu polinodular si hipotiroidism. Mrirea glandei tiroide se datoreaz creterii secreiei de hormon tireostimulator, secundar diminurii producerii hormonilor tiroidieni. Tiroida are perioad de activitate si de involuie, ce pot conduce la formarea de noduli, dintre care unii sunt solizi, iar alii sunt parial chistici(chisturi coloide). Formarea nodulilor este agravat de ariile de fibroz ce apar n interiorul glandei. Alte cauze ale guii polinodulare sunt deficiena iodului sau, in anumite mprejurri, medicamente ce interfereaz cu producerea si metabolismul tiroxinei. Simptomul tipic al guii este mrirea nedureroas a glandei. Ea poate fi neted sau nodular, iar ocazional se poate extinde n mediastinul superior, ca gu retrosternal. Traheea era deviat. Mrirea glandei tiroide datorat unei gui polinodulare poate s nu fie simetric. n acest caz a existat o mrire asimetric semnificativ ce a afectat lobul tiroidian stng, ceea ce a determinat devierea spre dreapta a traheei. Pacienta prezenta o voce rguit i respiraie zgomotoas. Dac mrirea glandei tiroide este semnificativ, se produce comprimarea traheei, ingustarea important a lumenului determinnd, n timpul inspiraiei, apariia unui sunet ascuit numit stridor. Alte cauze posibile ale rguelii includ paralizia corzilor vocale, datorit compresiunii nervului laringeu recurent stng de ctre gu. ngrijortoare este posibilitatea de transformare malign a guii, ce determin invazia direct a nervului laringeu recurent. Din fericire, aceast malignizare a glandei tiroide este rar. Cnd pacienii au o secreie relativ redus de tiroxin, astfel inct rata metabolismuluibazal s scad, ei devin susceptibili la infecii cum ar fi cele faringiene i ale tractului respirator superior. La examinarea clinic, glanda tiroid se ridica n timpul degluti iei. Caracteristic este faptul c o gland tiroid mrit este vizibil la nivelul gtului , sub forma unei mase situate lateral de o parte a traheei sau de ambele. Glanda tiroid mrit se mic n deglutiie deoarece este ataat de laringe prin fascia pretraheal. Pacienta era hipotiroidian. Hipotiriodismul este starea clinic i biochimic n care glanda tiroid are o activitate redus (hipertiroidismul se refer la hiperactivitatea glandei tiroide). Unii pacieni au mase tiroidiene, fr s prezinte anormaliti clinice i biochimice aceti pacieni sunt eutiroidieni. Tiroxina controleaz rata metabolismului bazal; astfel, la un nivel hormonal redus este afectat valoarea pulsului, putnd aprea i alte modificri, cum ar fi creterea n greutate i uneori depresia. Pacienta a insistat pentru o intervenie chirurgical. Dup discuii privind riscurile i complicaiile interveniei, s-a realizat o tiroidectomie subtotal. Dup operaie, pacienta s-a prns de furnicturi la nivelul minilor, picioarelor i n jurul gurii, dar i de spasm carpopedal ( contracii involuntare ale minilor i picioarelor). Aceste simptome sunt tipice tetaniei, fiind cauzate de un nivel redus a calciului seric. Etiologia nivelului sczut al calciului seric a fost trauma i contuzia celor patru glande paratiroide rmase in situ dup operaie. Fr indoial, trauma ndeprtrii unei glande tiroide att de mari a determinat alterarea funcionalitii glandelor paratiroide. Secreia de parathormon a sczut rapid n primele 24 de ore, producnd creterea excitabilitii nervilor periferici, manifestat prin spasm carpopedal i furnicturi orofaringiene. Spasmele musculare pot fi obinute, de asemenea, prin stimularea mecanic a nervului facial la ieirea lui din glanda parotid, ceea ce determin convulsii ale musculaturii faciale (semnul Chvostek).Dup urmtoarele 24 de ore, aceste simptome, datorate niveului sczut al calcemiei, au disprut.La ntoarcerea n clinic, pacientei i s-a recomandat tratamentul cu tiroxin, necesar dup ndeprtarea glandei. Pacienta a acuzat, de asemenea, o voce rguit. Etiologia vocii sale rguite a fost lezarea nervului laringeu recurent. Nervul laringeu recurent este in raport strns cu glanda tiroid. El poate fi lezat n interveniile chirurgicale dificile i aceasta produce spasmul unilateral al corzilor vocale ipsilaterale, determinnd rgueala. Secionarea nervului duce la apariia vocii bitonale. Dup tiroidectomie i instituirea tratamentului cu tiroxin, pacienta a slbit i nu a avut alte acuze.CAZUL 2CALCUL AL DUCTULUI PAROTIDIANUn brbat de 25 de ani a acuzat, naintea sau n apropierea administrrii meselor, apariia unei umflturi semnificative, anterior de urechea dreapt. Aceast umfltur se asocia cu o durere considerabil, provocat de ingestia de lmie. La examinare, pacientul prezenta o sensibilitate a regiunii parotidiene drepte i s-a constatat existena unui nodul dur, la nivelul mucoasei bucale, adiacent molarilor superiori drepi. S-a pus diagnosticul de calcul al ductului parotidian. Formarea pietrelor n glandele salivare este o afec iune relativ frecvent, dar se ntlnete mai des la glanda submandibular, dect la parotid, deoarece saliva este mai mucoas, iar ductul are un traiect ascendent lung, spre podeaua cavitii bucale. Cu toate acestea, pietrele se formeaz i n glandele parotide sau ductele lor. De notat este faptul c majoritatea calculilor ductelor parotidiene i submandibulare se formeaz la persoanele cu o excelent igien dentar i o foarte bun stare amucoasei bucale. S-a efectuat examinarea ecografic. Ecografia iniial a demonstrat prezena unui calcul n partea distal a ductului parotidian drept i existena dilataiei ductale. Evaluarea glandei a artat, de asemenea, prezena dilatrilor ductelor din interiorul glandei i existena unei adnopatii intraparotidiene. Pacientul a fost tratat cu antibiotice. Tratamentul antibiotic a fost administrat pentru eliminarea bacteriilor ce au produs inflamaia. Peste cteva zile, la controlul efectuat de doctor, glanda avea dimensiuni normale i nu existau semne de inflmaie sau infecie. A fost necesar o intervenie chirurgical. Calculul era localizat n partea distal a ductului parotidian i prea logic efectuarea unei mici incizii a sfincterului n mucoasa bucal, pentru evacuarea calculului, permind astfel drenajul normal al secreiei salivare. Din pcate, n cazul acestui pacient glanda era distrus semnificativ, datorit obstruciei i infeciei bacteriene cronice. n plus, mici calculi au fost observai ecografic n interiorul glandei. Chestionarea pacientului a relevat c acesta a avut numeroase asemenea episoade n ultimii 4-5 ani i s-a decis c ar trebui scoas chirurgical glanda parotid. Pacientul a fost de acord cu efectuarea operaiei i a avut loc o discuie privind posibilitate apariiei unei paralizii faciale consecutive interveniei chirurgicale. n interiorul glandei parotide, nervul facial [VII] se mparte n cele cinci ramuri terminale. n timpul interveniei chirurgicale este necesar o disecie extrem de atent, pentru ndeprtarea glandei fr afectarea ramurilor acestui nerv [VII]. Aceast procedur a fost i mai mult ngreunat de modificrile inflamatorii cronice ale glandei. Dup efectuarea operaiei, pacientul a prezentat o bun recuperare, dei el a prezentat o uoar paralizie a ntregii jumti drepte a feei. Important estefaptul c sensibilitatea gustativ a celor dou treimi anterioare ale limbii nu a fost afectat. Fibrele gustative de la acest nivel provin din nervul coarda timpanului, care este ramur a nervului facial [VII], pe care l prsete proximal de glanda parotid, pentru a se uni cu nervul lingual; astfe, orice lezare a nervului facial [VII], n interiorul glandei parotide, nu afecteaz sensibilitatea special (gustativ). n sptmnile urmtoare paralizia s-a mai remis, ea datorndu-se probabil contuziei nervoase n timpul procedurii chirurgcale. Pacientul a devenit asimptomatic.CAZUL 3HEMATOM EXTRADURALUn bbat de 33 de ani a jucat cricket pentru echipa local de duminic. Cnd un alt juctor a aruncat mingea scurt, aceasta a srit mai sus dect el anticipase i la lovit n parte laterala a capului. Imediat brbatul a czut incontient, dar dup 30 de secunde s-a ridicat, simindu-se la fel de bine. De notat faptul c a avut nite echimoze la nivelul tmplei. El a decis s nu mai continue jocul, dar a rmas s urmreasc meciul. n ora urmtoare a devenit somnolent i n final nu s-a mai putut trezi, fiind dus la spital de urgen. Cnd a fost internat n spital, pacientul prezenta o respiraie superficial, neregulat, fiind necesar intubarea lui. O radiografie a artat prezena unei fracturi n regiunea pterionului. Nici o alt modificare nu a ma fost observat, n afar de o uoar contuzie a esuturilor moi de la nivelul fosei temporale. S-a efectuat o examinare CT. Scanarea CT a evideniat o arie lentiform, cu densitate crescut, n fosa cranian stng. S-a pus diagnosticul de hemoragie extradural. Fracturile din regiunea pterionului sunt extrem de periculoase. O ramur a artereimeningee medii merge pe faa endocranian, la acest nivel, putnd fi lezat n cazul vtmrii acestei regiuni craniene. La acest pacient, artera meningee medie s-a rupt i a nceput s sngereze, producnd un mare cheag extradural. Tensiunea arterial a pacientului a nceput s creasc. Volumul craniului este fix i nu permite acumularea sngelui sau lichidului cerebrospinal, fiind necesar drenarea permanent a acestora. Astfel, n orice proces ocupator de spaiu, cum este i n cazul hematomului extradural, nu exist posibilitatea decomprimrii. Cnd leziunea se mrete, encefalul este comprimat i presiunea intracranian crete, ceea ce determin comprimarea consecutiv a vaselor, reducnd presiunea de perfuzie cerebral. Ca urmare, mecanismul homeostatic al organismului crete presiunea sanguin, n vederea depirii presiunii intracerebrale. Din pcate, creterea presiunii intracraniene este agravat de edemul cerebral datorat leziunii iniiale. S-a efectuat o intervenie chirurgical de urgen. S-au realizat guri Burr (trepanaia) la nivelul regiunii hematomului, ce au permis evacuarea lui. Mica ramur a arterei meningee medii a fost ligaturat i pacientul a stat cteva zile la terapie intensiv. Din fericire el a avut o recuperare lipsit de evenimente.CAZUL 4STENOZA ARTEREI CAROTIDE INTERNEO femeie de 60 de ani a fost adus la camera de urgen cu slbiciune muscular acut pe partea dreapt, ce dura de 24 de ore, predominant la nivelul membrului superior. Ea s-a recuperat fr alte evenimente, dar este extrem de preocupat de natura afeciunii sale i a mers la doctorul de familie. S-a pus diagnosticul de atac ischemic tranzitoriu (AIT).Un AIT este o deficien neurologic rezolvabil n 24 de ore. Este un tip de accident vascular cerebral. Deficitul neurologic poate fi permanent sau tranzitoriu. Majoritatea evenimentelor tranzitorii se rezolv n 21 de zile; orice prelungire peste 21 de zile nseamn un accident vascular cerebral permanent. A fost efectuat o investigaie n cazul AIT. 85% din toate accidentele vasculare cerebrale apar n urma infarctului cerebral, datorat mai ales embolismului. O scanare Doppler a vaselor carotide a fost efectuat. Majoritatea emboliilor i au originea n plci ateromatoase ce se dezvolt la, sau n jurul bifurcaiei carotice. Ei constau din agregate plachetare, colesterol i fragmente ateromatoase. Embolii pot de asemenea s i aib originea la nivelul inimii, secundar tumorile cardiace sau infarctul miocardic. Leziunea encefalic era pe partea stng. Cortexul motor al ntregii pri drepte a corpului este reprezentat de o regiune situat n girul postcentral stng. Scanarea ultrasonografic Doppler a indicat prezena unei ngustri (stenoz) semnificative a arterei carotide interne stngi, datorat formrii unei plci ce determina un flux sanguin normal la nivelul regiunii. ngustarea era de aproximativ 90%. Tratarea impunea o operaie. A fost planificat o endoarteriectomie carotidian (ndeprtarea stenozei i a plcii ateromatoase). Aceast procedur este indicat n cazul unei plci ulcerante cu stenoz. Intervenia s-a realizat sub anestezie general i la nivelul prii stngi a gtului s-a efectuat o incizie curb. Arterele carotidei comun, extern i intern au fost expuse. Toate vasele au fost clampate i s-a plasat un unt din artera carotid comun i n cea intern, pentru meinerea fluxului sanguin cerebral n timpulinterveniei. Artera carotid intern a fost deschis, iar placa excizat. Dup procedur, pacienta s-a simit foarte bine i nu a mai prezentat evenimente cerebrale. Oricum, un student nou a examinat-o ziua urmtoare, fcnd nite constatri interesante. Acestea erau alterarea sensibilitii cutanate inferior de partea stng a mandibulei, alterarea sensibilitii la nivelul jumtii stngi, incapacitatea de a ridica umrul stng i devierea limbii spre stnga. Etiologia acestor tulburri era trauma nervoas local. Aceast constelaie de deficite neurologice poate fi determinat de traumatizarea nervilor situai n apropierea bifurcaiei carotidei. Tulburrile sensibilitii cutanate se pot datora neuropraxiei ramurilor nervoase cervicale. Alterarea sensibilitii vlului palatin se datoreaz neuropraxiei nervului glosofaringian [IX]. Paralizia plicii vocale stngi este rezultatul neuropraxiei nervului laringeu recurent, n timp ce capacitatea de a da din umr se datoreaz neuropraxiei nervului accesor [XI]. Devierea limbii este datorat afectrii nervului hipoglos [XII]. Majoritatea acestor tulburri sunt tranzitorii i, de obicei, se datoreaz traumei nervoase aprute ca urmare a traciunii nervilor n timpul interveniei chirurgicale.CAZUL 5ANEVRISM AL ARTEREI COMUNICANTE POSTERIOAREO femeie de 33 de ani, cu stare general foarte bun, a venit la camera de urgen acuznd vedere dubl i durere posterior de ochiul drept. Nu avea alte simptome. La examinarea ochiului drept s-a constatat dilataia pupilei i o uoar ptoz. Testarea motilitii ochiului a relevat devierea ochiului spre inferior i n afar, dar i absena reflexului pupilar. Aceste descoperiri au relevat c pacienta avea paralizie de oculomotor (nerv [III]). Nervul oculomotor [III] este principalul nerv motor al muchilor intrinseci (extraoculari) i intrinseci (oculari) ai ochiului. El i are originea la nivelulmezencefalului i strpunge dura mater, pentru a merge prin peretele lateral al sinusului cavernos. Nervul oculomotor [III] prsete cutia cranian, intrnd n orbit prin fisura orbital superioar. La nivelul acestei fisuri el se mparte n ramur superioar i inferioar. Locul leziunii nervului trebuie evaluat. Paralizia nervului III poate implica nucleul nervului oculomotor [III], care ns nu afecteaz pupila i este nedureroas. Reflexele pupilare sunt coordonate de nucleul Edinger-Westphal, prin fibre vegetative, care strbat ganglionul ciliar. Leziunea nu poate fi o vtmare nuclear primar a nervului oculomotor [III]. Deoarece att reflexele pupilare, ct i vederea sunt afectate, leziunea este probabil localizat de-a lungul traiectului nervului oculomotor [III]. Anumite boli, precum diabetul i afeciunile vasculare, pot determina vtmarea nervului oculomotor [III], dar nu se asociaz cu durere. Leziunea era cauzat de un anevrism. Una dintre cele mai comune cauze de paralizie a nervului III este presarea lui de ctre un anevrism de arter comunicant posterioar, care merge paralel cu oculomotorul, pe faa interioar a trunchiului cerebral. Deoarece anevrismul se nvecineaz cu partea lateral a nervului oculomotor [III], sunt afectate fibrele parasimpatice, ceea ce determin predominana pierderii funciei pupilare n simptomatologia general. Anevrismul a fost vizualizat angiografic. Pacientei i s-au efectuat scanri CT i RMN. Astzi, testul de elecie pentru evaluarea anevrismelor cercului arterial Willis i a ramurilor acestuia este angiografia digital cu substracie. Angiografia a vizulizat un anevrism de arter comunicant posterioar. Pacienta a suferit o intervenie chirurgical, avnd o excelent recuperare.CAZUL 6EPISTAXIS RECURENTUn biat de 10 ani a fost adus la ORL cu epistaxis (sngerare nazal). Sngerarea era asociat cu obiceiul de scobit n nas. Mai mult, sngerarea era important i de douori a necesitat ajungerea la spital i tamponament nazal. La inspecie s-a constatat prezena unei regiuni indurate. De obicei se descoper o arie indurat n partea anteroinferioar a septului nazal (aria Kieselbach). Aceasta este o zon vascular cu un numr considerabil de vene, care sunt frecvent traumatizate prin scobirea n nas. Pacientul a fost tratat. Tratamentul tipic este cauterizarea acestor vene proeminente din aria Kiesselbach, prin aplicarea nitratului de argint, dup o simpl anestezie local. Din pcate, ziua urmtoare biatul a fost implicat ntr-o btaie i a prezentat din nou un epistaxis sever, dificil de controlat. La nivelul ariei Kiesselbach nu este numai un bogat plex venos, dar i o important vascularizaie arterial, asigurat de ramurile septale ale arterelor etmoidale anterioar i posterioar i de ramuri ale arterei pal atine mari. Acestea sunt suplimentate de ramurile septale ale arterei labiale superioare. n majoritatea cazurilor tratamentul este conservator. Tratamentul conservator implic de obicei introducerea unui tampon n cavitatea nazal, pn s-a oprit sngerarea, i corectarea oricrei anomalii de sngerare. La pacienii cu sngerare refractar la tratament se impun o serie de manevre, printre care ligatura arterelor etmoidale anterioar i posterioar, printr-o incizur medial n canthus orbit. Msuri i mai drastice impun ligatura arterei carotide interne. Din pcate, multe dintre aceste proceduri nu au succes, datorit vascularizaiei bogate i diverse a cavitii nazale. Sngele provine nu numai din ramuri ale arterei carotideinterne, dar i ale carotidei externe, iar prin simpla ligatur a uneia sau alteia dintre aceste ramuri fluxul sanguin nu poate fi oprit. Determinarea locului exact de sngerare poate fi analizat radiologic. Prin introducerea unui cateter n aort, prin artera femural, i mai departe n circulaia carotic, artera sfenopalatin poate fi accesat prin artera maxilar, ramur a carotidei externe. Sngerarea pote fi demonstrat i vasul poate fi embolizat folosind mici particule. Din fericire, n cazul acestui biat sngerarea s-a oprit dup tratamentul medical i el a rmas asimptomatic.CAZUL 7COMPLICAIE A UNEI FRACTURI ORBITALEUn brbat de 35 de ani a fost implicat ntr-o btaie i a primit un pumn n orbita dreapt. El a venit la departamentul de urgene, acuznd vedere dubl. Vederea dubl era numai ntr-un plan. Examinarea orbitei a relevat c pacientul nu a fost n stare s-i rotesc ochiul superior, cnd a fost rugat s priveasc n sus. A existat o anumit limitare a micrii generale a ochiului. Evaluarea specific a muchiului drept lateral (nervul abducens [VI]), muchiului oblic superior (nervul trohlear [IV]) i a celorlali muchi ai globului ocular (nervul oculomotor [III]) nu a relevat modificri. Pacientului i s-a efectuat o scanare CT. Scanarea CT a oaselor feei a demonstrat existena unei fracturi n podeaua orbitei. O examinare atent a CT-ului a artat c muchiul oblic inferior a fost tras inferior cu fragmentul osos fracturat. Aceasta a produs un efect de priponire, astfel nct, cnd pacientul a fost rugat s priveasc n sus, ochiul stng a putut, dar celdrept nu, datorit muchiului oblic inferior priponit. Pacientul a suferit o intervenie chirurgical pentru ridicareafragmentului osos i revenirea oblicului inferior la poziia sa. Ulterior pacientul nu a prezentat complicaii.CAZUL 8TUMOR DE TRUNCHI CEREBRALUn brbat de 30 de ani a venit la camera de urgen cu dureri de cap a cror intensitate crescuse, ele fiind mai accentuate dimineaa. El s-a plns de asemenea de reducerea vederii i de o alterare nespecific a tuturor abilitilor motorii. Examinarea pacientului de ctre un student nu a relevat anormaliti senzitive i motorii semnificative. Studentul a fost contiincios i a examinat toi nervii cranieni. Oftalmoscopia a relevat bombarea marcat a marginilor discului optic i aspectul sinuos al vaselor care intersecteaz aceste margini. S-a pus diagnosticul de presiune intracranian crescut i s-a efectuat o scanare CT. Scanarea CT a artat dilatarea ventriculilor laterali i III, cu un ventricul IV normal. S-a pus diagnosticul de hidrocefalie, fiind suspicionat un blocaj al apeductului, dat fiind absena dilataiei ventriculului IV (hidrocefalie prin necomunicare). O scanare RMN a fost realizat. Scanarea RMN cu contrast intravenos a demonstrat prezena unei mici mase mezencefalice la nivelul regiunii apeductului. A fost diagnosticat o tumor de trunchi cerebral i pacientul a fost tratat. Descoperirile studentului i locul tumorii nu se legau.n hidrocefalie ventriculii se dilat n serie, ncepnd de la ventriculii laterali. Dac obstrucia este n regiunea orificiului Monro, numai ventriculii laterali sunt dilatai. Dac obstrucia este n regiunea apeductului, att ventriculii laterali, ct i ventriculul III sunt dilatai. Este neobinuit ca orificiile median i laterale ale ventriculului IV s fie obstruate i, de obicei, punctul urmtor de obstrucie este n regiunea granulaiilor arahnoidiene, blocnd rezorbia lichidului cefalorahidian. n aceste cazuri presiunea lichidului cefalorahidian din jurul encefalului crete, determinnd modificri la nivelul nervului optic, precum cele oftalmoscopic. Un oftalmolog a examinat ochiul. Ochiul era de fapt normal, fiind din pcate o greeal de diagnostic a studentului. Important este c tumora pacientului a fost diagnosticat i tratamentul a fost instituit. Evaluarea oftalmoscopic corect se dobndete greu, dup multe ore de practic. observateCAZUL 9MACROADENOM HIPOFIZARO femeie de 30 de ani a venit la doctor cu un istoric de amenoree (absena menstruaiilor) i galactoree (prezena lactaiei). Ea nu era gravid i prea de altfel ntr-o stare foarte bun. Prolactina seric a fost msurat. Prolactina este un hormon produs de glanda hipofiz (pituitar), necesar producerii la lapte postpartum. Acest hormon avea valori mult crescute. Mai mult, testele clinice au demonstrat defecte vizuale. Pacienta a fost la un optometrist care a efectuat o evaluare a cmpului vizual,constatnd o reducere a prii laterale a cmpurilor vizuale. Aceasta era bilateral i simetric-hemianopsie temporal bilateral. Cile vizuale au determinat, n acest caz, locul leziunii. Informaiile vizuale din cmpurile temporale se proiecteaz bilateral n partea medial a retinei. Informaiile vizuale preluate de partea medial a retinei sunt transportate de fibre ce ncrucieaz linia median la nivelul chiasmei optice, trecnd de partea opus. Leziunea este la nivelul chiasmei optice. Orice ntrerupere la nivelul chiasmei optice produce tulburarea de cmp vizual numit hemianopsie bitemporal. Tumorile chiasmei sunt neobinuite, dei pot aprea glioame. Mai frecvent, hemianopsia bitemporal este determinat de comprimarea chiasmei optice de ctre tumori din vecintate. A fost diagnosticat o tumor hipofizar. Chiasma optic este situat anterior i foarte aproape de glanda hipofiz. Deoarece pacienta produce cantiti excesive de prolactin (tumora hipofizar) i exist o alterare funcional la nivelul chiasmei, explicaia clinic cea mai probabil este o tumor hipofizar exofitic, ce comprim chiasma. S-a efectuat o scanare RMN, care a demonstrat o tumor mare (macroadenom) a glandei hipofize. A fost nceput tratamentul medicamentos i tumora s-a micorat. Efectele endocrinologice ale secreiei de prolactin au disprut de asemenea. Alte scanri au fost efectuate. De-a lungul anilor, tumora s-a redus. Din pcate, pacienta a nceput din nou s secrete prolactin i s-a impus intervenia chirurgical. S-a realizat un abord transsfenoidal. Cu o foarte mare acuratee au fost introduse, prin cavitatea nazal, n sinusulsfenoidal, o serie de instrumente foarte fine. Osul a fost forat i prin acest abord a fost ndeprtat glanda hipofiz. O grij foarte mare trebuie avut, deoarece pe ambele pri ale glandei hipofize este sinusul cavernos, prin care trec artera carotid intern, nervul oculomotor [III], nervul trohlear [IV], nervul trigemen [V] i nervul abducens [VI].