patologia sanului LP

Click here to load reader

  • date post

    29-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    344
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of patologia sanului LP

AFEC IUNILE CHIRURGICALE ALE GLANDEI MAMAREProf. Prof. Dr. Dorel Firescu

Anatomie Regiunea mamar este delimitat : - de spa iile III -V intercostale - de stern - linia axilar anterioar

esutul glandular: - se insinueaz ns ntr-un strat sub ire ntrpeste aceste limite; - ajunge: cranial pn la nivelul claviculei; inferior pn la nivelul epigastrului; medial i lateral pn la nivelul liniei mediosternale i respectiv marginea anterioar a dorsalului mare;

Piramida mamar : - este o hemisfer acoperit de tegument, exceptnd zona central ; - cunoscut sub denumirea de areol mamar : unde lipse te stratul cornos al tegumentului; l snd astfel s se vad prin transluciditate glandele sebacee i sudoripare - realiznd a aanumitele glande Morgagni

Areola mamar este centrat de o proeminen de regul cilindric numit mamelon sau papila mamar .

Glanda mamar normal : - este alc tuit din circa 12-15-20 lobi 12-15desp r i i prin septuri conjunctive puternice; - fiecare lob este drenat de un canal galactofor numit duct lactifer: care se deschide la nivelul mamelonului; prezint o dilata ie fuziform subareolar denumit sinus galactofor;

Structura unui lob este asem n toare unui copac inversat: - tulpina reprezentnd canalul galactofor; - iar frunzele, acinii, care au fiecare cte un duct propriu; unitatea secretorie a snului este acinul;

Mai mul i acini: - se unesc prin ductele lor realiznd lobulii; - ductele prin unire realizeaz canalul galactofor;

n jurul tuturor acestor elemente glandulare se afl stroma fibroas .

Glanda n totalitate: - este nvelit n esut gr sos - dispus pre i retroglandular cu excep ia zonei areoloareolo-mamelonare;

Stratul adipos premamar este compartimentat n lobuli adipo i: - de form triunghiular ; - delimita i de proeminen e fibroglandulare numite crestele Duret; se continu la rndul lor p n la nivelul dermului cu tractusuri conjunctive numite ligamentele Cooper - cnd sunt invadate, n cazul cancerului de sn, determin prin retrac ie, aspectul de coaj de portocal ;

Fixarea mamelei de mu chii pectorali i periostul claviculei se realizeaz : - pe de o parte prin elementele vasculonervoase; - pe de alta de fascia retromamar - care este desp r it de fascia mu chilor pectorali printr-un esut conjunctiv lax; printr

Exist dou tipuri de epitelii aflate sub control hormonal: - epiteliul glandular al acinului; - epiteliul ductal;

n prima jum tate a ciclului menstrual: - sub influen a estrogenilor se produce proliferarea epiteliului ductal (cre te arborele); n a doua jum tate a ciclului menstrual: - sub influen a progesteronului i a hormonului luteinizant se dezvolt acinii (cresc frunzele); toate aceste fenomene regreseaz n timpul menstrua iei care este faza de involu ie;

n mod normal sunt dou glande mamare; Anomalii ale snului: - amastia este lipsa uneia sau a ambelor mamele; - atelia este absen a mamelonului; - hipermastia sau polimastia este reprezentat de prezen a mamelelor supranumerare;

Vasculariza ia Arterele sunt reprezentate de : - artera mamar intern : - ramur din artera subclavicular ; - vascularizeaz partea intern a glandei; - artera mamar extern , - artera scapular inferioar

- artera acromiotoracic ; - toracic superioar ; - ramuri ale arterei axilare irig partea extern i inferioar a glandei;

Venele sunt reprezentate de: - o re ea de vene superficiale care: - realizeaz cercul venos al lui Haller, subareolar; - se vars n jugulara extern ; - o re ea profund cu acelea i denumiri ca i arterele;

Limfaticele reprezentate de: - grupele ganglionare axilare, cinci la num r i anume: - ganglionii venei axilare - mamar extern - scapular - central - subclavicular

- ganglionii mamari interni dispu i ntre cartilajele costale, stern i pleur ; - ganglionii supraclaviculari; - ganglionii interpectorali Rotter; - canalul toracic n stnga i marea ven limfatic n dreapta;

Ca i sistemul venos, sistemul limfatic al snului se realizeaz printr-un: printr- sistem superficial - unul profund Vasele limfatice superficiale colecteaz limfa pielii i a stratului subdermic prin plexul areolar i subareolar a lui Sappey.

Acesta dirijeaz limfa ganglionar interpectoral nodulii limfatici axilari. axilari.

n lan ul Rotter i

Exist c i secundare ale acestui sistem care se vars n nodulii limfatici axilari de partea opus .

Drenajul limfatic al snului are o compartimentare teritorial relativ constant i anume: anume: - cadranul superoextern dreneaz n nodulii limfatici axilari; axilari; - cel superointern n nodulii limfatici supraclaviculari i sternali, dispu i de-a delungul arterei mamare interne; interne;

cadranul inferointern n limfaticele subperitoneale dinapoia liniei albe i n nodulii diafragmatici; iar cadranul inferoextern n nodulii axilari;

Metode de evaluare 1. Anamneza stabile te: - vrsta pacientei; - vechimea suferin ei; - rela ia cu ciclul menstrual; - durerea

- ultima menstrua ie; - prezen a sau absen a scurgerilor mamelonare i felul acestora; - sarcini i al ptarea la sn; - antecedente heredocolaterale; - tratamente medicamentoase, e.t.c.

2. Inspec ia poate eviden ia: - asimetria snului; - tumefac ia; - hiperemia tegumentar ; - edemul n coaj de portocal ; - retrac ia mamelonar ; - fistule tegumentare; - ulcera ii; - aspectul de "axil plin ", e.t.c.

3. Palparea se face: - cu bolnava n ortostatism; - cu pectoralul contractat; - n decubit dorsal, de preferat la 45; - examinnd att glanda ct i axila;

Examinarea se face: - cu degetele ntinse, n fiecare cadran; - pornind cu cele mediale i terminnd cu cadranul superoextern;

La depistarea unei forma iuni ne intereseaz : - forma - dimensiunea - suprafa a - consisten a - marginile - mobilitatea

Obligatoriu se caut : - snul i axila controlateral ; - zonele supraclaviculare pentru depistarea eventualelor metastaze;

4. Punc ia exploratorie se face: - cnd exist fluctuen sau forma iune renitent elastic ; Se poate extrage: - puroi n abcese - lichid serocitrin - louche n maladia Reclus - lichid l ptos n galactocel - sanghinolent n cancerele cu necrobioz Lichidele aspirate se trimit la examen citologic.

5. Mamografia poate eviden ia: - opacit i regulate, cu limite nete sugestive pentru tumori benigne; - opacit i intense, festonate, r u delimitate caracteriznd tumorile maligne, la fel ca i microcalcific rile diseminate la nivelul snului;

6. Ecografia snului d : - imagini sugestive pentru colec ii lichidiene; - sau forma iuni ecodense bine sau r u delimitate; 7. Stereotaxia snului pentru tumorile infraclinice se face cu un mamoguide; 8. Scintigrafia snului 9. Tomografia computerizat

10. Punc ia bioptic se poate face: - prin aspira ie; - cu ac fin, cu sau f r radio sau ecoghidare i rezultatul se trimite la examen citologic; - cu ac gros special, care decupeaz un cilindru de esut care se trimite la examen histologic;

11. 11. Biopsia chirurgical excizional : - const n excizia unui fragment sau a tumorii n totalitate care se trimit la examen histopatologic. histopatologic.

Acesta poate fi: fi: - extemporaneu (n 15-20 min.); 15min. - ob inut prin congelare i sec ionare; ionare; - la parafin ;

Clasificarea TNM patologic

PTPT- tumora primitiv pentru clasificarea patologic ; - este necesar examenul patologic - dac se infiltreaz macroscopic marginile de rezec ie sunt clasificate ca pTx; - prin clasificarea pT se include infiltrarea marginilor de rezec ie, confirmare microscopic . - Categoriile pT corespund la categoria T.

PN - pentru clasificarea patologic este necesar examenul a cel pu in 6 ganglioni axilari; PN0 - f r metastaze n ganglionii regionali demonstrate histologic - f r examin ri adi ionale pentru celule tumorale izolate

P0(IP0(I-) - f r metastaze limfatice regionale demonstrate histologic, IHC negativ ; PN0(I+) - f r metastaze n ganglionii regionali demonstrate histologic, - IHC pozitiv - f r depozite IHC peste 0,2 mm

PN0(molPN0(mol-) - f r metastaze n ganglionii regionali demonstrate histologic, aspecte moleculare negative (RT-PCR); (RTPN0(mol+) - f r metastaze n ganglionii regionali demonstrate histologic, aspecte moleculare pozitive (RT(RT-PCR);

PN1 - metastaze n 1-3 ganglioni 1limfatici axilari homolaterali i/sau mamari interni cu micrometastaze determinate prin ganglionul santinel dar nu prin eviden clinic **** PN1mi - micrometastaze (mai mari de 0,2mm dar nu mai mari de 2,00mm)

PN1 metastaze n 1-3 ganglioni 1limfatici axilari i/sau ganglioni mamari interni cu boal microscopic detectat prin disec ia ganglionului limfatic santinel , dar nu prin eviden clinic **** PN1a - metastaze n 1-3 ganglioni 1axilari

PN1b - metastaze n ganglionii mamari interni cu boal microscopic , detecta i prin biopsierea ganglionului santinel , dar nu prin eviden a clinic ****; PN1c - metastaze n 1-3 ganglioni 1axilari i n ganglionii mamari interni cu boal microscopic , detecta i prin biopsierea ganglionului santinel , dar inaparen i clinic (cnd sunt peste 3 ganglioni pozitivi se clasific ca pN3b);

PN2 - metastaze n 4-9 ganglioni 4axilari sau n ganglionii mamari interni eviden i clinic n absen a metastazelor n ganglionii axilari; PN2a - metastaze n 4-9 ganglionii 4limfatici axilari; pN2b - metastaze clinic aparente n ganglionii mamari interni, n absen a metastazelor n ganglionii limfatici axilari;

PN3 - metastaze n 10 sau mai mul i ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali eviden i clinic n prezen a unuia sau mai multor ganglioni axilari pozitivi; sau n mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglionii mamari interni, ori n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali

PN3a - metastaze n 10 sau mai multi ganglioni axilari (cel pu in un depozit tumoral de peste 2,00mm) sau metastaze n ganglionii infraclaviculari;

PN3b - metastaze n ganglionii mamari interni eviden ia i clinic *n prezen a a 1 sau mai mul i ganglioni axilari pozitivi; sau n peste 3 ganglioni axilari i mamari interni cu boal microscopic , detecta i prin disec ia ganglionului santinel , dar f r eviden clinic ****/**** PN3c - metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali

Metastaze la distan - M Mx: prezen a metastazelor nu poate fi demonstrat ; M0: f r metastaze la distan ; M1: metastaze la distan inclusiv n ganglionii supraclaviculari homolaterali

eviden iat clinic - detectarea prin investiga ii imagistice (se exclude limfoscintigrafia), sau prin examinare clinic ;

clasificarea se bazeaz pe disec ia ganglionilor limfatici axilari cu sau f r disec ia ganglionilor limfatici sentinel . Clasificarea bazat numai pe disec ia ganglionului sentinel f r disec ia ulterioar a ganglionilor limfatici axilari este desemnat (sn) ca ganglioni sentinel ;

celule tumorale izolate sunt definite ca celule tumorale singure sau grup ri de celule tumorale mici, nu mai mari de 0,2mm, n mod obi nuit detectate prin imunohistochimie sau metode moleculare, dar care ar putea fi verificate prin colora ie cu H-E. Hn mod obisnuit celulele tumorale izolate nu indic o activitate metastatic (ex-proliferare sau reac ie (exstromal )

Clasificarea R

Prezen a sau absen a tumorii reziduale dup tratament poate fi descris cu simbolul R. R0R0-f r tumor rezidual R1R1-tumor rezidual microscopic R2R2-tumor rezidual macroscopic

Situa ii clinice i terapeuticeCancere mamare operabile n aceast categorie sunt incluse tumorile stadializate: T1N0 T1N1 T2 N0, iar obiectivul terapeutic este vindecarea; vindecarea; Primul act terapeutic este actul chirurgical.

Ulterior, n func ie de factorii prognostici morfopatologici se indic : - Chimioterapie - Radioterapie - hormonoterapie Chirurgia poate fi efectuat conservator, adic sector cu evidare ganglionar sau mastecomie radical .

Factorii de prognostic pentru recidiv i evolu ie sunt: tumora peste 2cm vrsta sub 35 ani G2-3 de malignitate G2 peste 4 ganglioni axilari invada i tumori multicentrice. n prezen a acestor factori de prognostic se indica chimioterapia.

Cancere mamare avansate loco-regional loco n aceast categorie sunt incluse leziunile din stadiile: IIB (T2N1, T3N0); T3N0); IIIA (T0N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2); T3N2); IIIB (T4N3); (T4N3); Tratamentul ini ial care se indic este cel medical. Se recomand 4-6 cure chimioterapie 4neoadjuvant i reevaluare dup terminarea ultimei cure.

n func ie de regresia tumorii se indic : - chirurgie conservatoare; conservatoare; - mastectomie radical (dac exist riscul de ulcerare); ulcerare); Dac nu s-au constatat modificari sde regresie tumoral , dar nici nu au ap rut elemente care s indice evolu ia local sau la distan , se consider boala sta ionar i se indic radioterapie locoregional exclusiv .

Dup radioterapie se va evalua cazul n vederea interven iei chirurgicale. Postoperator, n func ie de factorii de prognostic, se va administra: prognostic, administra: - chimioterapie adjuvant ; - hormonoterapie; hormonoterapie;

Situatii particulare Mastita carcinomatoas Se caracterizeaz printr-o evolu ie printrrapid i grav . Clinic: se ntlne te un proces difuz, infiltrativ; afecteaz tot snul cu nro irea tegumentului; tegumentului; edem cutanat cu aspect n "coaj de portocal ;

cre tera temperaturii locale f r tumor palpabil . fenomenele de infec ie general lipsesc.

Uneori, n momentul prezent rii la medic sunt prezente diseminari la distan .

Este necesar un diagnostic corect de la nceput, uneori dificil de realizat, mai ales la debut, pentru a evita erorile de diagnostic cu un abces.

ntruct prezint o evolu ie agresiv se recomand : chimioterapie 4-6 cure; 4- cure; ulterior n func ie de r spuns, se va efectua secven a chirurgical sau iradiere locoregional ;

Cancere mamare metastazate Obiectivul propus n acest stadiu este palea ia cu asigurarea unei calit i acceptabile a vie ii. Tratamentele recomandate sunt: chimioterapia; himioterapia; hormonoterapia; ormonoterapia; radioterapia; adioterapia; chirurgia; hirurgia; efectuate n functie de starea general a pacientei i de num rul localiz rilor metastatice.

Prognosticul acestor paciente este rezervat. Exist dou categorii: o categorie care include pacientele depistate n stadiul IV de la nceput; nceput; a doua categorie care cuprinde pacientele care dezvolt metastaze dup primul tratament; tratament;

Factorii de prognostic nefavorabili pentru pacientele din a doua categorie sunt: intervalul liber de boal scurt; scurt; absen a receptorilor hormonali; hormonali; prezen a metasazelor viscerale; viscerale; Metastazele osoase au prognostic favorabil n compara ie cu metastazele viscerale.

Pacientele: cu interval liber de boal lung; lung; cu receptori hormonali prezen i; i; numai cu metastaze osoase; osoase; f r metastaze viscerale; viscerale; se vor trata hormonal cu Tamoxifen.

Pacientele: cu boala rapid progresiv cu afectare visceral se vor trata ini ial cu chimioterapie, de regul CMF sau FEC i Taxol sau Taxotere, n cazurile de boal progresiv , dup tratamentul cu antracicline.

Indica iile radioterapiei n cancerul mamar metastazat sunt: metastazele osoase; osoase; compresia medular ; metastazele cerebrale; cerebrale; metastazele endobron ice; ice;

Chirurgia paleativ poate mbun t i calitatea vie ii acestor categorii de paciente cu indica ii n: n: metastazele unice cerebrale; cerebrale; hepatice; epatice; fracturi pe os patologic; patologic; compresia medulara; medulara;

Cancere mamare recidivate Recidiva reprezint un factor de prognostic nefavorabil. nefavorabil. Pacienta va fi evaluat pentru a se aprecia dac : - recidiva este strict local ; - sunt prezente i metastaze viscerale; viscerale;

Tratamentele aplicate vor depinde de tipul interven iei chirurgicale practicate anterior: anterior: dac tratamentul anterior a fost conservator se va practica mastectomie i radioterapie (dac nu a fost efectuat anterior); anterior); n post menopauz se recomand Tamoxifen; n cazul recidivei metastatice viscerale se recomand chimioterapie i tratamente simptomatice.