Patologia Placentei

Patologia placentei

Phyllis C. Huettner, M.D.

Washington University, St. Louis

Valoarea examinrii placentei

Etiologia decesului intrauterin sau perinatal

Etiologia nteruperii sarcinei

Etiologia anomaliilor

Etiologia agravrii neurologice

Managementul viitoarelor sarcini

Fiziopatologia dereglrilor materne sau a

nou-nscuilor

Indicaii pentru examinarea

placentei Indicaii materne recomandate

Maladii materne

ntreruperea sarcinei


placentei

Indicaii materne recomandate

Complicaii repetate ale sarcinei

mortinatalitate, nateri premature

Decolare

Finalizare neelectiv a sarcinei

Procedur invaziv cu lezarea placentei

Meconiu gros sau dens

Arch Pathol Lab Med 1997;121:453


placentei

Alte indicaii materne

Nateri premature 34 - 37 sptmni

Polyhydramnios sever inexplicabil

Toxicomanie

Termenul gestaional > 42 sptmni

Traumatism sever matern

Ruperea membranelor> 24 ore

1997; 121:453


placentei Indicaii fetale/neonatale recomandate

Necesitate n ngrijiri de nivelul 1

Mortinatalitate, letalitate perinatal

Stare clinic compromis

Hydrops fetalis

Greutate joas la natere (


placentei

Alte indicaii fetale/neonatale

Greutatea la natere> 95 percentile

Cretere asimetric

Sarcin multipl fr complicaii

Dispariia ftului geamn dup primul trimestru



placentei

Indicaii placentare recomandate

Anomalii fizice

Dimensiuni sau greutate mic sau mare

Patologii ale cordonului ombilical

Lungimea deplin a cordonului ombilical


placentei

Alte indicaii placentare recomandate

Form patologic a placentei

Lungimea cordonului ombilical (> 100 m)

Inserie marginal sau velamentoas a

cordonului ombilical


Examinarea macroscopic

Trei componente

Membrane

Cordon ombilical

Disc placentar


Greutatea placentei

Se efectueaz n stare proaspt

Se cntrete dup examinarea i nlturarea

cordonului ombilical, membranelor i coagulilor

Se compar greutatea cu diagrama standard

1. Greutate joas ( 90- percentile)

Anemia, diabetul matern, infecia (Lues, toxoplasmosa), hidrops fetal


Membranele fetale

Integritatea

Punctul de ruptur Cea mai mic distan de la marginea membranelor

pn la disc

Spune unde placenta este implantat n uter Tipul de inserie

Circummarginate Circumvallate


Membranele fetale

Culoarea meconiu, hemosiderin

Opaciti chorioamnionit

Noduli metaplazie scuamoas, amnion

nodosum

Bride sindromul bridelor amniotice

Hematoma retroperitoneal


Cordonul ombilical

Lungimea, diametrul

Numrul de vase n norm sunt trei

Nu se iau seciuni din locul inseriei

Tipul inseriei

Marginal

Velamentoas se caut laceraii, trombi

Luai seciuni din vasele intramembranale


Dereglri focale de cordon

Noduri fotografiere, slab vs. strns, se descrie

culoarea cordonului i diametrul din ambele pri

ale nodului, trombi intravasculari din ambele pri

Stricturi

Exces de rsucire dimensiunile # rsuciri/10 m

i se compar cu diagrama standard

Hematom

Edem


Suprafaa fetal a discului placentar

Culoarea meconiu, corioamnionit

Bride bride amniotice

Noduri metaplazie scuamoas, a

nodosum

Coagul hematom subamnional


Suprafaa fetal a discului placentar

Vasele coriale

Trombi

Laceraii

Calcificaii trombi vechi, toxoplasmoz


Discul placentar

Apreciai integritatea

Secionai discul cu intervale de 1 cm

Examinai i palpai fiecare parte

Leziuni focale

Dimensiunile msurai tridimensional

Localizarea central sau periferic

Forma bine circumscris, hotare terse

Culoarea - roie (recent), alb (mai vechi)

Procentul de parenchim placentar afectat

Calitatea rezultatului

Khong and Gordijin Ped Devel Pathol 2002;6:54-58

Circa 218 rezultate ale placentei investigate macroscopic cu particulariti histologice severe au avut referin la istoria clinic

n 33 % nateri cu un copil i 41 % din sarcini multiple au fost marcate

Veridicitatea diagnosticului

Discrepane se ntlnesc aproximativ n 40% din

cazuri

Aproape n toate se atest un diagnostic insuficient

Cele mai frecvente nediagnosticate modificri:

Endovasculite hemoragice

Vasculopatii trombotice fetale

Depuneri masive periviloase de fibrin

Infarcte ale suprafeei materne

Hematom retroplacentar

Trombohematom intervilos

Ateroz acut

Tipurile de trofoblast

Citotrofoblast Strat germinativ Lng mezenchim Citoplasm clar, hotare bine definite Sinciiotrofoblast E n contact cu circulaia matern Produce hormoni ai sarcinei Faciliteaz transportul substanelor nutritive Sinciiu

Circulaia feto-matern

Dereglri circulatorii

Dereglri ale circulaiei materne

Depuneri masive perivilare de fibrin

Infarcte ale suprafeei materne

Depuneri subcoriale de fibrin

Infarcte


Hematom marginal

Trombohematom intervilos

Hematom subamniontic

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)

Cazul 1

Pacient femeie de 25 ani G7P2042,

sarcin 6/7 sptmni gestaionale. Ftul

avea un reterd sever de dezvoltare

intrauterin i a fost apreciat cu mai puin

de 1 percentile. Placenta era mic i dens

la palpare.

Depunerile de fibrin

Cantitatea general

Fermitatea, cafeniu, galben sau alb

Hotare nedelimitate

Incluzii de esut vilar rou

Nu este bine circumscris ca infarctul

Adesea e localizat la periferie

Fibrin perivilar

Este puin fibrin n majoritatea

placentelor

Fibrin bine vizibil n 22 %

Sub placa corial

n jurul vilozitilor tronculare

Doar mai sus de placa bazal

Fibrin perivilar

Este puin fibrin n majoritatea

placentelor

Fibrin bine vizibil n 22 %

Sub placa corial

n jurul vilozitilor tronculare

Doar mai sus de placa bazal .

Este puin n preeclamsie (13 %)

Este puin n nateri premature (6 %)

Depuneri perivilare de fibrin

Importan clinic, dac:

Ocup 20 % din vilozitile terminale

Localizare centro-bazal

Importan clinic

Retard de rezvoltare intrauterin a ftului

Greutate joas a placentei

Deces fetal intrauterin

Leucomalacie periventricular la prematuri


Katzman i Genest

Depuneri masive transmurale de fibrin (DMF)

Se extinde de la suprafaa fetal pn la cea matern

Ocup> 50 % din viloziti cel puin n una din lame

0.28-0.5 % din placentele examinate

Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164


Katzman i Genest

La 31 % din copii a evoluat IUGR

La 14 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei

materne n trimestrele 2 sau 3 ale sarcinei

La 50 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei

materne n trimestrul 1 al sarcinei


Fibrina perivilar

Patogeneza nu este cunoscut

Posibil, e determinat de staza i tromboza

sngelui matern

Fibrina perivilar

Fibrin masiv perivilar n SGA i

predecesorul SGA

Preeclampsia, patologia colagenului

vascular, coagulopatia

Aspirina, dipyridamolul previne fibrina

perivilar i SGA

Fuke Y et al Gyn Obstet Invest 38:5-9, 1994

Infarctul suprafeei materne Infarct este misnomer depozitare de fibrinoid

Fibrinoidul include decidua bazalis

Incarcereaz viloziti nvecinate

Definiia de la Katzman i Genest

Vilozitile bazale ale ntregii suprafee materne sunt

incarcerate n fibrinoid dens cu o grosime de cel

puin 3 n cel puin o seciune


Infarctul suprafeei materne

Mortinatalitate - 13 - 50 %

Retard de dezvoltare - 24 - 100 %

ntreruperea sarcinei - 26 - 60 %

Indice independent al agravrii

neurologice la nou-nscui prematuri

Recidive - 12 - 78 %

Fibrina subcorial

Nu are semnificaie clinic

Poate reflecta lezarea plcii fetale prin

micrile ftului

Mai puin rspndit la nou-nscui cu

dereglri care reduc micrile

Perfuzia placentar

Infarctul

Patogeneza

Reducerea circulaiei sangvine ntr-o grup

de viloziti

ngustarea vasului (hipertensiune)

Ateroz (preeclampsia)

Separare fizic (hematom retroplacentar)

Infarctul

n norm

Se atest n 10-25 % din placenta la

termen

Mic, localizat la periferie

Semnificaie clinic, dac:

Multiplu cu localizare central

Mare (> 3 )

Prematuritate

Infarctul

Semnificaie clinic pentru ft

Hipoxie

Retard de dezvoltare intrauterin

Leucomalacie periventricular (prematuri)

Suferin fetal intrauterin

Infarctul

Semnificaie clinic pentru mam

Infarctul masiv presupune semnificaia

dereglrilor materne

Preeclampsia influen sever, inclusiv

formarea infarctelor

Predispoziie matern ctre formarea trombilor

Infarctul

Semnificaie clinic pentru mam

Infarctul masiv presupune semnificaia

dereglrilor materne

Preeclampsia influen sever, inclusiv

formarea infarctelor

Predispoziie matern ctre formarea

trombilor

Hematomul retroplacentar

Incidena ~ 5 %

Asociaii clinice

Preeclampsia

Tabacism sever, cocainism

Trauma

Corioamnionit acut

Predispoziie matern trombofilic

Decolare precoce

Hematomul retroplacentar

Postulatele patogenezei

Ateroza (preeclampsia) vase compromise

Cocaina, igri spasm

Trombofilie - tromboz

Decolarea placentei

Sindromul clinic

Hemoragie vaginal

Tonus uterin sporit

Reducerea btilor cardiace

fetale

Hipotensiune matern, CID

Decolarea placentei

La 30 % cu decolare este hematom

La 35 % u hematom este decolare

Semnificaia clinic

Depinde de dimensiuni, numrul de infarcte

formate, ct de bun este perfuzia n restul

placentei

Deces intrauterin

Leucomalacie periventricular (prematuri)

Hematomul marginal

Coagul sangvin localizat ntre marginea discului i

membrane

Adesea e asociat cu hematomul n membrane

Se ntlnete n placentele inserate aproape de istm

Cauzele hemoragiei n timpul sarcinei

Confundare clinic cu decolarea

Nu are semnificaie clinic nu are legtur cu

formarea infarctului

Trombohematom intervilar

Particulariti severe:

De obicei e stratificat

Rou sau alb

La distan medie ntre suprafeile fetal i

matern


Rspndirea

50 % n placente normale

78 % n placente din sarcini complicate

Dimensiuni mici

n medie 1.5 m

Adesea multiplu


Semnificaia clinic

rker materne al hemoragiei fetale

Leziunile au snge matern i fetal

Anemie fetal, trombocitopenie

Deces intrauterin dac este mare

Sensibilizarea mamei

Hematom subamniotic

Hemoragie din cauza lacerrii vaselor superficiale

Tracia cordonului

Dup naterea copilului


Laceraia iatrogen a vaselor superficiale

prelevarea de probe de lichid amniotic pentru maturitatea pulmonar

Transfuzie intrauterin

Ar putea avea semnificaie iatrogen

Tromboz masiv subcorial

(mola Breus)

Definiie:

Tromb rou, cu dimensiuni cel puin 1

cm n grosime, localizat n nemijlocita

apropiere mai jos de placa corial


(mola Breus)

Se ntlnete rar - 0.53/1000 din placentele

examinate

Dezvoltare intrauterin limitat a ftului -

40 %

Indici nali ai mortinatalitii i decesului

nou-nscuilor


(mola Breus)

Patogeneza

Staz spontan a spaiului intervilar

Ruptiura plcii mari coriale sau vaselor vilare

stem

Coagulul poate fi obstacol n calea circulaiei

sangvine prin vasele cordonului ombilical


Dereglri ale circulaiei materne

Depuneri masive perivilare de fibrin

Infarct al suprafeei materne

Depuneri subcoriale de fibrin

Infarcte


Hematom marginal


Hematom subamnional

Tromboz subcorial masiv (mola Breus)


Dereglr ale circulaiei fetale

Ostrucie vascular fetal

Corangiom

Corangioz

Obstrucie vascular fetal

Se poate atesta la orice nivel

Vasele cordonului ombilical

Vasele plcii coriale

Vase mici intravilare

Terminologie propus recent

Viloziti uniform avasculare

Trei sau mai multe focare avasculare n dou sau mai multe viloziti

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452



Terminologie propus recent

Cariorexis stromal-vascular vilar

rei sau mai multe focare de cariorexis a

celulelor fetale endoteliu, strom, nRBCs sau

leucocite n dou sau mai multe viloziti

terminale

Endovasculit hemoragic denumit anterior

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452


Determin gravitatea la vilozitile uniferm avasculare sau cariorexiei stromal-vasculare vilare:

Fiecare

Severiate

Mai mult de dou focare /cifra medie 15 sau mai multe viloziti lezate n seciune

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443-452


Terminologie propus

Tromboza vaselor mari

Coagul sangvin organizat, care obtureaz sau nu

obtureaz la orice termin vasele plcii coriale sau

ramificaiile vilare proximale.

E necesar de a vedea dou din aceste trei:

Componentul de fibrin

Stuctur neted

Aderene endoteliale


Asociaii clinice

Diabetul matern

Trombofilie matern

Corioamnionit

Dereglri ale cordonului

ombilical

Cordon lung

Inserie velamentoas

Exces de rsucire


Consecine pentru ft dac e sever:

Restricii ale creterii fetale

Dereglri cronice monitorizate

Mortinatalitate

Agravare neurologic

Bloc hepatic

Compromitere vascular cu implicarea

rinichilor, tractului gastrointestinal

Vasculopatie trombotic fetal

15 placente de la copii cu PC

11 aveau viloziti avasculare

5 aveau corioamnionit cronic

6 aveau trombi n vasele fetale placentare ca

unic dereglare

2 aveau DVT matern n timpul sarcinei

Kraus FT Human Pathol 28:246-8, 1997


84 autopsii consecutive perinatale

16 (19 %) aveau vitoziti terminale

avasculare

Vaste n toate 16

Afectare de 25 - 50 % din placent n 4

6 (37.5 %) aveau trombi fetali somatici

La 5/8 erau dereglri de coagulare

Kraus FT, Archeen V Human Pathol 30:759, 1999


ntrebri rmase fr rspuns:

Nivelul datelor prospective

Valoarea predictiv

Cantitatea cu semnificaie clinic

Funcionarea adecvat

Rolul n tratament

Patogeneza

Corangioma

Mic se atest n 1 % din placente

Mare se atest n 1:13,000 placente

De obicei nu are importan clinic

Corangioma

Dac e mare sau multipl poate fi legat de:

Polihidramnios

Hidrops fetal, cardiomegalie

Natere prematur

Restricii de cretere

Anemia, trombocitopenia

Deces neonatal

Recidive

Rar, de obicei multiplu, rezultat fetal srac

Corangioma

Patogeneza

unt de la stnga la dreapta care provoac

insuficien cardiac

Snge cu oxigenare sczit spre ft

Corangioza

Definiie:

n 10 vilozoti terminale mai mult de 10

capilare ntr-o vilozitate terminal cel puin

n trei regiuni diferite ale placentei

Corangioza

Rspndirea alctuiete aproximativ 5 %

Tipic se vede n sarcinile la termen

Constatri patologice asociate

Dimensiuni mai ale placentei

Retard de maturizate a vilozitilor

Vilit cronic

Leziuni ischemice

Corangioza

Teorii ale patogenezei

Capilarele prolifereaz ca rspuns la:

Hipoxie

Creterea presiunii de la obstrucia venoas n

cordonul ombilical sau cordul fetal

Producerea citochinelor de ctre celulele

inflamatorii

Corangioza

Patologiile clinice asociate

Anomalii congenitale

Diabetul matern

Anemia matern

Tabacismul matern

A dou sarcin

Placenta n maladiile materne

Preeclamsia

Lupus, sindromul anticorpilor antifosfolipidici

Dereglri trombofilice materne

Diabetul

Drepanocytemia

Cazul 3

Femeie de 27 ani G2P1 a fost internat la

termenul de gestaie 28 sptmni cu

oligoamnios sever, hipertensiune indus de

sarcin i redard sever de dezvoltare

intrauterin. Copilul a fost nscut peste 2

sptmni pentru c a sczut volumul de

lichid, ftul nu cretea i pericol incipient

pentru ft.

Remodelarea vascularizrii

normale

Substituirea musculaturii netede i elastice cu

material de fibrinoid

Vasele devin flasce, tuburi cu rezisten

sczut

Crete fluxul de snge de 10 ori

Vasculopatie decidual

Dou forme

Lipsa transformrii fiziologice

Preeclampsia

IUGR

Copii mici pentru vrsta gestaional

Ateroz acut

Ateroz acut

Necroza fibrinoidului cea mai

precoce modificare

Macrofage ncrcate cu lipide

Inflamaie cronic

+/- trombi acui suplimentari

Ateroz acut

Preeclampsia

Prezena ei relateaz despre severitate

Vezi numai n ~ 50 % de probe prelevate extensiv

Dezvoltare intrauterin limitat idiopatic

Copii mici pentru vrsta gestaional

Patologia colagenului vascular

Reducerea circulaiei sangvine

Macro

placent mic

Microscopic

Viloziti foarte mici

Creterea mugurilor sinciiali

Strom vilar proieminent

Capilare fetale mici

Membran trofoblastic ngroat

Proliferarea citotrofoblastului

Preeclampsia

Cea mai rspndit maladie matern n sarcin

Complic n 2 - 7 % din toate sarcinile

Cauza principal a morbiditii i letalitii

materne i perinatale

Definiie

HTA cu proteinurie i/sau edeme generale dup

20 sptmni de gestaie

Eclampsia este preeclampsia cu convulsii

Preeclampsia

Este specific pentru sarcin

Naterea este tratamentul eficient

Etiologia este necunoscut, ns teoriile

includ

Ischemia placentar

Expresia patologic a moleculelor de adezie

Metabolism lipidic modificat

Factori genetici

Preeclampsia

Calea final comun

Disfuncie endotelial difuz

Edem

Consumarea trombocitelor

Efecte renale hipertensiune arterial,

proteinurie

Efecte ale SNC hiperreflexie, convulsii

Efecte hepatice - LFTs, dureri abdominale

Preeclampsia

Rezultatele examinrii placentelor caracteristic,

dar nespecific

Placent mic


Debit sczut de modificri

Infarcte




Sindromul HELLP

hemoliz, nivel sporit al enzimelor hepatice,

numr resul al trombocitelor

Complic preeclampsia n 4 - 12 % din cazuri

Survine n majoritatea cazureilor la sfritul

trimestrului II sau nceputul trimestrului III

n 1/3 din cazuri se ntlnete dup natere

Rezultatele examinrii placentelor sunt

similare celor n preeclampsie

Sindromul HELLP

Rata letalitii perinatale alctuiete 35 %

Rata letalitii materne este 1 - 3 %

Coreleaz cu:

Deces intrauterin

Insuficien renal matern, edem pulmonar

Steatoz hepatic acut a sarcinei

Mai puin rspndit ca sindromul HELLP

Letalitate fetal i matern mai nalt

Prezentare clinic

Mai trziu de trimestrul III

Greuri, vom, dureri

Steatoz microvezicular

Tratamentul nceperea naterii


Patogeneza

Deficien enzimatic fetal n beta-oxidarea

lanului lung al acizilor grai

Mai frecvent este mutaia n gena 3 hidroxiacil-

coenzima A dehidrogenaza

Deficiena este cauza copilui-copilratic

Encefalopatie hepatic

Cardiomiopatie

Heuropatie periferic

Miopatie scheletal


Placenta e mprit dup genotipul fetal

Deficiena fermenilor placentari este cauza

acumulrii intermediarilor toxici

Cum intermediarii provoac dereglrile

materne - nu e cunoscut

Hipertensiunea esenial

Puin informaie despre rezultatele

examinrii placentelor n hipertensiunea

esenial izolat

Arterioscleroz hiperplastic

Proliferarea tuturor straturilor peretelui vascular

Hiperplazia intimei

ngustarea lumenului

Mai pronunat n segmentele miometrale

Lupusul eritematos sistemic

LES este asociat cu sporirea semnificativ

Mortinatalitate

IUGR

Prematuritate


La 30 - 40 % sunt anticorpi antifosfolipidici

Autoanticorpi contra fosfolipidelor

Evenimente tromboembolice arteriale i

venoase

Trombocitopenie

Pierderi fetale


Numai LES

Mas placentar joas

Circulaie redus


Trombi deciduali


Vilit de etiologie necunoscut

Se poate ntlni n I trimestru

Nu coreleaz cu severitatea bolii


LES i anticorpii antifosfolipidici

Sporire semnificativ n

Circulaie redus

Infarcte vaste

Deces intrauterin

Anticorpii antifosfolipidici

Dac + anticardiolipin i + lupus

anticoagulant:

Indici nali


Tromboz decidual

Infarcte extinse

Pierderi fetale

Ogishima D et al. Pathol Int 2000; 5-

:224-229

Condiii materne ctre formarea

trombilor

Deficien de antitrombin III

Deficien de proteina C

Deficien de proteina S

Mutaie a factorului V (Leiden)

Protrombina 20120A

MTHFR C677T-hiperhomocisteinemie

Condiii materne ctre formarea

trombilor

Asociaii clinice

Controversate

Preeclampsia

Ultima pierdere a sarcinei

Restricii de dezvoltare

intrauterin

Condiii ereditare trombofilice

Probleme

Program ru al investigaiilor

Terminologie placentar neprecis

Poate fi asociat cu

numr , dimensiunile ale infarctelor

Ateroz acut, trombi n arterele spiralate

Hematom retroplacentar/decolare


Diabetul

Rezultatele examinrilor placentare sunt variabile,

non specifice

Rezultate examinrii macroscopice

Uneori normale

n mai mult de 50 % sunt mai grele dect norma

Rezultatele examinrii microscopice

Viloziti imature, edemate

Citotrofoblast proieminent

Membrane trofoblastice neuniform ngroate

Depuneri de fibrinoid

Diabetul

Constatri asociate n placente

Corangioz

Viloziti terminale avasculare

uniforme

Arter ombilical solitar

Diametrul marit al cordonului

ombilical

Diabetul

Modificrile placentare nu coreleaz cu:

Dimensiunile copilului

Gadul de control glicemic

Diabetul

Complicaii fetale

Mai rspndite, dac e tipul I

Malformaii congenitale

Macrosomie

Deces intrauterin inexplicabil"

Nu e legat de prezena sau severitatea

rezultatelor examinrii placentei

Drepanocitemia

Pot fi vzute hematii n form de semilun

n spaiul intervilos

Pot avea placent mic

Poate avea infercte mari

Drepanocitemia

Complicaii fetale

Avort spontan

Mortinatalitate

Nateri premature

Retard al creterii

Drepanocitemia

Complicaii materne

infeciilor tractului urinar

pneumoniei

accese de durere

nemia

Infecia intrauterin

Complicaii

Avort

ortinatalitate

Malformaii

Infecii acute

Sechele tardive

Patogeneza infeciei intrauterine

Ascendent tipic bacterian corioamnionit

Transplacentar - viral, protozoare vilit

Infecia ascendent

Cel mai rspndit tip de infecie

Organismele ptrund prin cervix

Coreleaz cu ruperea

membranelor

Inflamaia membranelor fetale i

cordonului

Pneumonie neonatal, sepsis,

aspirarea fluidului amniotic

infectat

Corioamnionita incidena

Fox and Langley 24% 1,000 consecutiv

Salafia 4% normal la termen

Hillier 67% premature

21% la termen

Russell 55% 21-28 sptmni

11% 33-36 sptmni

4% 37-40 sptmni

Corioamnionita rganismele

E. coli

Staphylococci

Streptococci

Proteus mirabilis

Klebsiella

Ureaplasma

Bacteroides fragilis

Fusobacterium sp.

Listeria

monocytogenes

Myoplasma

Candida albicans

Infecia ascendent Rspunsul matern

n membrane polimorfonuclearele libere

emigrez de la vasele deciduale pn la corion

i amnion

n placent polimorfonuclearele emigreaz de

la spaiul intervilos pn la corion i amnion

Rspunsul fetal

polimorfonuclearele emigreaz din vasele

coriale

polimorfonuclearele emigreaz din vasele

ombilicale

Infecia ascendent

Pentru c evidena inflamaiei se reflect

asupra rezultatelor, este necesar o mai

bun standardizare a terminologiei de

diagnostic

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol

6:435-448, 2003 au propus schema

cuantificrii i evalurii reaciei materne i

fetale

Rspunsul matern stadiul 1 timpuriu

Terminologia de diagnostic propus

Subcorionit acut sau corionit acut

Definiie

Polimorfonucleare n fibrina subcorial i/sau

trofoblastul membranelor

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 2 intermediar

Termonologia de diagnostic propus

Corioamnionit acut

Definiie

Polimorfonucleare rspndite difuz-focal n

corionul fibros i/sau amnion

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448,

2003

Rspunsul matern stadiul 3 avansat

Terminologie de diagnostic propus

Corioamnionit acut necrotic

Definiie

Cariorexsis al polimorfonuclearelor, necroza

amnionului i/sau ngroarea membranei

amniotice/hipereozinofilie


Rspunsul matern gradul 1

uor-moderat


Uor sau moderat

Definiia

Non sever


2003

Rspunsul matern gradul 2

sever


Corioamnionit acut sever sau cu

microabcese subcoriale

Definiie

Polimorfonucleare confluiente ntre corion

i membrana decidual; > sau egal la 3

focare izolate sau benzi continui


2003

Rspunsul inflamatoriu fetal

stadiul 1 timpuriu


Cu vasculit corial sau flebit ombilical

Definiie

Polimorfonucleare intramurale n vasele coriale

i/sau vena ombilical



stadiul 2 intermediar

Terminologia de diagnostic propus Cu vasculit ombilical (una sau ambele artere +/-

vena) sau panvasculit (toate vasele) ombilical.

Definiie

Polimorfonucleare intramurale n artera sau arterele

ombilicale (+/- vena)



stadiul 3 avansat


Cu funisit necrotic sau perivasculite

ombilicale concentrice

Definiie

+/- detritusului polimorfonucrearelor n benzi-

inele-halourile concentrice n jurul unui sau mai

multor vase ombilicale



gradul uor-moderat

Terminologia de diagnostic propus Uor-moderat

Definiie

Non sever


2003


gradul sever

Terminologia de diagnostic propus Cu inflamaie sever fetal sau cu vasculit

intensiv corial (ombilical)

Definiie Polimolrfonucleare intramurale confluiente n corion

i/sau cu vasele ombilicale


6:435-448, 2003

Alt rspuns inflamatoriu fetal


Cu asocierea trombilor vasculari fetali

Definiie

Trombi receni asociai cu

polimorfonucreare intramurale


6:435-448, 2003

Infecia ascendent

Uneori n seciuni se vd microorganisme

Excepii:

Streptococul beta-hemolitic grupei

Fusobacterium

Candida

Cazul 4

Corioamnionit acut cu

Fusobacterium

Femeie de 25 ani prezint sarcin

intrauerin non viabil la termenul de

gestaie de 21 sptmni

Corioamnionita

cu Fusobacterium

Fusobacterium nucleatum

Se cultiv n lichidul amniotic la 10-30% de

femei cu natere prematur cu membrane

intacte

Se cultiv n lichidul amniotic n 10% de

rupere prematur a membranelor

Nu produce infecie ascendent

Corioamnionita cu

Fusobacterium Este permanent n cavitatea bucal

Este asociat cu paradontoza

Poate coloniza cavitatea uterin

Date experimentale:

Injectarea intravenoas a fusobacterium

nucleatum colonizeaz i se rspndete n

uter, ctre cavitatea amniotic i produce

nateri premature

Infecia ascendent

Rar se vd microorganisme patogene n

seciuni

Excepii:

Streptococul beta-hemolitic al grupei B

Fusobacterium

Candida

Funisita periferic

Terminologia de diagnostic propus Funusut periferic

Definiie

Acumulri focale ale polimorfonuclearelor pe

suprafaa cordonului ombilical Este patognomonic pentru infecia cu Candida

Redline RW et al. Pediatr Dev

Pathol 6:435-448, 2003

Infecia ascendent cu Candida

Dac e funisit cu Candida

De obicei de vede corioamninit acut

Pot fi vzute forme fungice n membrane

Qureshi F et al Pediatr Dev Pathol 1998;1:118-24

32 cazuri de funisit cu Candida

n 75 % de nateri premature vrsta medie 31

sptmni

16 % de copii cu candidoz congenital

Erupii cutanate la natere

Corioamnionita cronic

Vezi celule mononucleare infiltrate

Frecvent asociaz cu bilit cronic i

intreruperea sarcinei

Rar se observ n infeciile TORCH

Corioamnionita

La termen- are contribuie la prezena i durata

rupturii de membrane

Prematuritate precedeaz i este cauza rupturii

de membrane

Reacia inflamatorie produs

prostaglandine, citokine trigger-ul naterii

metaloproteinaze reduce integritatea

membranic, remodeleaz esutul cervixului

Efectele de durat ale

corioamnionitei

Naterile premature

Procent nalt al letalitii perinatale

Procent nalt al morbiditii neurologice de

durat

Corioamnionita este cauza principal a

naterii premature

Efecte ale corioamnionitei asociate nu doar

cu nateri premature

Efectele de durat ale

corioamnionitei

Paralizie cerebral semnificativ asociat cu

corioamnionit acut

Sindromul reaciei inflamatorii fetale

Infecia intrauterin conduce la producerea

citokinelor de ctre ft

Funisita asut, n special artereita poate fi

un indicator mai bun dect sporirea

nivelului IL-6

Patogeneza propus

Infecia bacterian Producerea

citokinelor

-Permeabilitatea barierei

hematoencefalice

- Ptrunderea bacteriilor, citokine

Distrucia celulei

Proliferare patologic

Paralizia cerebral i

corioamnionita

Infecia i inflamaia nu explic majoritatea

cazurilor

La 82% cu infecie i corioamnionit

histologic cu este paralizie cerbral

Ali cofactori posibili

Vrsta gestaional n timpul infeciei

Intensitatea rspunsului fetal

Deosebire genetic n codul genelor

citokinelor

Efecte de durat ale

corioamnionitei acute

Corioamnionit acut, funisit, artereit sunt

semnificativ asociate cu alte tipuri de maladii

Sepsis

Detres respiratorie

Pneumonie

Hemoragie intraventricular

Displazie pulmonar

Enterocolit necrotic

Infecia hematogen

Virusuri CMV, Rujeola, Rubeola, Parvovirusul, HSV

Bacterii Treponema pallidum, Listeria

Parazii Toxoplasma gondii

Necunoscute > 95 %? Reacie imun patologic

Infecie hematogen

Impactul clinic

Avort spontan Rubeola

Deces fetal in utero, mortinatalitate Parvovirus

Malformaii congenitale Rubeola, Toxoplasma

Infecie activ Toxo, CMV

Complicaii cu efect clinic ntrziat CMV i

altele

Surditate

Oligofrenie

Dizabiliti de nvare

Vilita

Rar observat la exminarea macroscipic

Localizarea nu coreleaz cu etiologia

> 95 % - vilit de etiologie necunoscut (VEN)

Unele particulariti ntr-adevr indic la

etiologie infecioas particular

Vilita

Tipul acut, cronic, granulomatos

Compoziia limfocite, histiocite, celule

plasmatice, polimorfonucleare

Necroza necrotic, non-necrotic

Distribuie central, difuz, bazal

Severitate uoar, medie,

moderat, sever

Vilita gradul

Uor 1 sau 2focare, fiecare cu puine

viloziti

Mediu pn la 6 focare, fiecare pn

la 20 viloziti

Moderat Multe focare

Grav suprafee vaste

Vilit infecioas

Cazul 5

Decesul fetal intrauterin a fost depistat la

termenul de gestie de 21 sptmni la

aceast femeie de 20 ani.

Placentita cu CMV

Vilit limfoplasmocitar

Vasculit necrotic

Ocluzie vascular

Hemosiderin stromal

Incluzii virale n 20 %

Placentit cu CMV

Imunohistochimia, hibridizarea in situ i RPL

vor depista CMV n caurile infecie

congenital

Cnd placenta e normal

Cnd infecia e subclinic

Infecia congenital cu CMV

0.2 - 2.5 % nou-nscui vii

5 - 10 % au infecie diseminat

90 %, nedepistat la natere

La 5 - 15 % au efecte de lung durat

Oligofrenie

Disabilitate de nvtur

Surditate sensorioneural

Infecie congenital cu CMV

In utero> intra partum, post-partum

Cauzat 1 sau 2 de infecie

Dac 1 mai probabil:

Simptomatic

Sechele ntrziate

Tratamentul imediat dup natere poate

reduce severitatea leziunilor neurologice

Infecia intrauterin cu CMV

Celule deciduale sau macrofagele deciduale

rezervoar pentru CMV

Reactivarea (acutizarea) este posibil dup

reacia inflamatorie la infecia bacterian

Infecia congenital cu CMV

De regul femeile contaminate sunt

asimptomatice

Nu exist principii de tratament al CMV n

timpul sarcinei

Rolul screening-ului femeilor gravide la

CMV este neclar

Virusul Herpes Simplex

Este infecie rspndit la nou-nscui, este

sever i adesea letal

VHSV de regul se dobndete n timpul

travaliului

Rar ascendent

Se vede corioamnionit acut, limfocite

celule plasmatice, rar incluzii virale

In situ sau imunohistochimia poate fi de

folos

Virusul Herpes Simplex

Rar infecie hematogen

Vilit necrotizant limfocitar

n sinciitrofoblast este redus expresia a

3VHS meditor de ptrundere

Obstacol eficient ca VHS s nu ptrund n

circulaia fetal

Parvovirusul B19

Virus mic, cu un singur lan de ADN

Copii eritema infecioas

Maturi asimptomatic

Gravide similar gripei, poliartralgii

Parvovirusul B19

50 % de femei gravide nu se mbolnvesc

~ 20 % femei non-imune va fi contaminat

dup natere

Majoritatea fetuilor nu sunt afectai

Deces intrauterin ~ 9 %

Infecia apare nainte de 20 sptmni

Ftul decedeaz ntre 20 i 28 sptmni

Parvovirusul B19

Virusul infecteaz

Precursorii eritrocitelor

Miocitele cardiace

Celulele endoteliale

Produce anemie la ft, insuficien

cardiac, hidrops fetal

Parvovirusul B19 Rezultate ale cercetrii placentei

Adesea e mare i palid

Vilozitile sunt edemate, mrite

Vilita lipsete

Incluzii eozinofile intranucleare

Precursori eritrocitari

Poate fi de folos in situ, imunohistochimia i RPL

RPL este dificil de interpretat deoarece sngele

matern este viremic

Virusul Imunodeficienei umane

Mecanismele transmiterii de la mam la ft In utero transplacentar

In timpul naterii - cel mai rspndit

Dup natere alimentaia cu sn


Rolul placentei n propagarea sau reinerea

SIDA este controversat

IHC, in situ, RPL poate gsi antigeni/ADN

SIDA

Trofoblast, celulele Hofbauer, endoteliul vilar,

amnion

Nu coreleaz cu cultura viral fetal sau cu infecia

fetal


Rezultatele exminrii placentelor

Nu este o strcutur consecutiv

ntr-un studiu larg al placentelor cu SIDA+

Corioamnionita este mai posibil

Deciduit cu celule plasmatice este mai posibil

Vilita este mai puin posibil

Rata transmiterii nu e clar

Luesul

Maximul n anii 1980 cu declin spre sfritul

anilor 1990

Diagnosticul serologic la nou-nscui este

anevoios

Cerinele pentru diagnostic a gsi spitokete

n:

esuturile fetale/nou-nscutului

Placent sau cordonul ombilical

Luesul

Macro

Placent mare

Normal

icro- triada clasic

Viloziti mari, hipercelulare, imature

Modificri proliferative vasculare fetale

Vilit cronic sau activ

Luesul

Triada clasic 43 %

Dou din trei 47 %

O proprietate 10 %

Alte particulariti:

Polimorfonucleare intra i

perivilare

Deciduit limfoplasmocitar

Funisit necrotic

Luesul

Asociii stabile ntre triada clasic i:

Prezena Spirochetelor la impregnarea argentic

Treponema pallidum ADN la RPL

RPL poate identifica ADN cnd coloraia

este negativ

Numrul de microogranisme n esuturi e

redus

Luesul

Cele mai bune locuri pentru a depista

spirochetele

Cordonul ombilical

Membranele

Membrana decidual

Vilozitile sclerozate adiacente

vilitei

Listeria Monocytogenes

Poate fi hematogen, ascendent sau ambele

Particularitile placentare difer de alte

vilite

Celula predominat neutrofilul

Formeaz mici microabcese

Pot fi vzute macroscopic

Pot fi vzute celule gigante multinucleare

Listeria

Adesea se vede corioamnionit acut

Pot fi vzute bacterii n amnion

Sau bacterii gram pozitive

Brown-Hopps, Warthin-Starry, Dieterle

IHCh poate fi mai sensibil

Listeria

Consecine severe pentru ft i nou-nscut

Avort spontan

Natere prematur

Sepsis neonatal

Meningit

Deces neonatal

Listeria

Dou tipuri de infecii perinatale

nceput precoce

Peste cteva ore dup contaminare

Sepsis - 85 %

Distres sindrom respirator - 38 %

Letalitate nalt - 30 - 63 %

Amanesis morbi

Listeria frecvent poate fi izolat de la mam

Listeria

Debut tardiv al infeciei

> peste 5 zile dup natere

Sepsis

Meningit

Letalitate mai redus de la 0 pn la 25 %

Fr morbiditate matern

Listeria nu poate fi cultivat de la mam

Listeria

Mamele devin contaminate cnd ingereaz

Produse lactate contaminate

Legume nesplate

n majoritate sunt cazuri sporadice

Epidemii se ntlnesc cu produse

contaminate

Majoritatea maturilor nu fac maladie acut

Listeria

20-

-,

,

ot

Toxoplasmoza Rezultatele examinrii placentelor

Vilit

De obicei subtile non-necrotice

Poate fi vast cu fibroz i granuloame

Deciduit cu celule plasmatice

Corioamnionit cronic, funisit

Tromboz, calcifierea vaselor membranei coriale

Toxoplasmoza

Pot fi gsite chisturi n

Cordon

Membrane

Viloziti

Membrana decidual

Pot fi de ajutor IHC, Imunofluorescena i

RPL

Toxoplasmoza congenital

Aproape tot timpul dup contaminare

primar

Reactivarea este rar

n SUA doar 1/3 din femei sunt imune

Infecia matern se dezvolt la digerarea

Oocysts n mecaliile de pisic

Chisturi tisulare n carnea insuficient fiart


Dup infecia primar matern

35 - 50 % din fetui sunt contaminai

Infecia matern tardiv

risc de infecie intrauterin

Infecia matern timpurie

complicaii severe


Copii infectai congenital

De regul asimptomatic la natere

n majoritate complicaii, aa ca:

Orbi

Surditate

Microcefalie

IQ


Tratamentul matern semnificativ reduce

Numrul de copii cu complicaii

Numrul de copii cu complicaii severe

Optimizarea programelor screening este

important


Majoritatea vilitelor

Nivelul

6 % - 26 %

De regul n sarcinile mai mari de 32

sptmni

Lipsa dereglrilor severe

85 % sunt foarte moderate sau moderate

20 % localizare bazal


n majoritatea cazurilor este necrotic

Majoritatea este limfo-histiocitar

n majoritate este asociat cu vasculite ale

vaselor fetale tronculare

Viloziti terminale avasculare


Teoria patogenezei

Agent infecios necunoscut

Fenomen imunologic


Celule inflamatorii

aterne

Celule T helper

Macrofage

incidena la femei cu dereglri

autoimune

Tendin de recidivare


Asociaii clinice

Mici pentru termenul de gestaie al copiilor

Retard de dezvoltare intrauterin

Letalitate perinatal

Oligoamnios fr rupere de membrane

Monitoringul dereglrilor cronice

Severitatea rezultatelor clinice nu corespunde

severitii vilitei


Care cazuri sunt suspente pentru infecii?

Istoria matern suspect

Rezultate ale investigaiei copilului suspecte

Vilit moderat sau grav

Dereglri de implantaie

Placenta accreta

Dereglri ale formei placentei

Formare i inserie extracorial a

placentei

Placenta acreta

Simptome clinice

Placent anormal aderent

Particulariti patologice

Lipsa membranei bazale ntre viloziti

i miometriu

Placenta acreta

Trei categorii

Accreta vera

Vilozitile nvecineaz miometrul, dar nu-l

invadeaz

Increta

Invadeaz miometrul

Percreta

Vilozitile invadeaz miometrul

Cazul 6

Pacienta de 35 ani G2P1 u placenta previa

Placenta acreta

Incidena

1:540 la 1:93,000

Poate reflecta parial sau complet

Cazuri confirmate prin histerectomie 1:2500

Sporire de 10 ori n decada trecut

Placenta acreta

Factori de risc

Majori Operaie cezarin anterior

Placenta praevia

Mai puin importante D&C precedent, cicatrice

Necesitatea n decolare manual

Implantare n cornul uterin, corn infantil

Vrsta naintat matern, sarcina, paritatea

Placenta acreta

Rezultatele investigaiei clinice

Dereglri de decolare a placentei

Hemoragie sever post-partum

50 % necesit transfuzie

Poate necesita histerectomie urgent

Hemoragie antepartum - 30 %

Placenta acreta

Complicaii clinice

Ruptur de uter - 13.8 %

Inversia uterului - 2 %

Letalitate matern - 7 %, din cauza ocului,

CID

Letalitate fetal - 1 % de la ruptura de uter,

hemorahie sever antepartum

Placenta acreta

Teoriile patogenezii

Implantare n zona uterului cu

membran decidual insificient

Hipoxie precoce, local cauz a

invaziei adnci a trofoblastului

Lob accesoriu

incidena

3 - 5 %

Complicaii

Retenia n uter hemoragie, infecie

Ruptur, tromboza vaselor confluiente

Placenta previa

Placenta bilobar

Asociaii clinice

Multiparitate

Vrst matern avansat

Istorie de infertilitate

Primul trimestru, hemoragie

Necesitate de decolare manual a placentei

Nu influeneaz morbiditatea i letalitatea

matern i fetal


placentei

Poate fi parial sau total

Poate avea unele regiuni circummarginate i

unele circumvalate n una i aceiai placent


placentei

Circumarginat parial 13.7 %

Circumarginat total 3.8 %

Parial circumvalat 4.5 %

Total circumvalat 2.4 %


placentei Asociaii clinice:

Toate tipurile sporesc cu sporirea paritii

Circumarginate


Complet circumvalat

Hemoragie recidivant ante-partum

Natere ntrerupt

Hipoxie fetal

Hemoragie post-partum

Recidive n sarcinile ulterioare

Sarcini multiple

Fiecare a 90-a sarcin (duplex)

Sporire marcat n inseminare artificial

50 % de duplexe sunt din inseminare

artificial

Dramatic sunt triplecii i de ordin mai mare

75 % din inseminare artificial

Toate duplexurile au o sporire a letalitii i

complicaiilor n comparaie cu naterile cu un

singur copil

Duplexul

Bizigoi

Incidena la 70 % de jemeni

Fecundarea a dou ovule

Rata depinde de populaie

Tendin genetic la poliovilaie

Formare i inserie bicorial a placentei

Duplex

Monozigot (identici)

Raport la 30 % gemeni

Fecundarea unui ovul cu divizare deosebit a

acesteia

Rata este constant

Orice tip de placentare

Dizygotic (70%) 2 ova, 2 sperm

Monozygotic (30%) 1 ovum, 1 sperm

1-3 days 4-7 days 8-12 days 13+ days

Separation early

blastomere

Duplication

inner cell

mass

Duplication

embryonic

rudiment of

the germ disc

Incomplete

duplication of

germ disc

~25% of

monozygotic

twins

~75% of

monozygotic

twins

~1-3% of

monozygotic

twins

Conjoined

twins

Dichorionic

diamniotic separate

Dichorionic

diamniotic

fused

Monochorionic

diamniotic

Monochorionic

monoamniotic

2 ova

Complicaii ale sarcinilor

multiple

MC DC

pierderi < 24 spt 12.2% 1.8%

Mortaliatate perinatal 2.8% 1.6%

nateri < 32 spt 9.2% 5.6%

pierderi 7.5% 1.7%

Sarcin discordant 11.3% 12.1%

Gemeni monoamniotici - 28% la 70% mortalitate

datorat accidentelor cordonului, natere prematur

Sarcini multiple

Complicaii mai rspndite n sarcini

gemelare n comparaie cu naterile cu un

copil

Masa joas la natere

Prematuritate

Anomalii, malformaii

Paralizie cerebral

Sarcini multiple

Complicaii caracteristice pentru gemeni:

Sindromul de transfuzie

Discordane ale creterii fetale

Pagus acardiac

Decesul intrauterin al unuia din jemeni

Cazul 7

Aceast sarcin duplex a fost complicat cu dezvoltarea polihidramnionului i discordane ale creterii fetale, nregistrat USG la 26 spt.La 33 spt. au fost extrai prin operaie cezarian. Jemenul A cntrea 2400 g (hematocritul 85 %). Gemenul B cntrea 2100 g (hematocritul 18 %). La 4 ani ambii jemeni au un handicap sever

Sindomul de transfuzie intrauterin

Se vese la 15 % de gemeni monocoriali

90% letalitate dac nu e tratat

Disbalan cronic a circulaiei

Donatorul - hipovolemie, oligurie, oligoamnios

Anemie, hipoglicemie, organe palide

Recipientul - poliuria, polihidramnios, hidrops

Insuficien cardiac, icter, tromboze

Fetuii au dimensiuni necorespunztoare


Patogeneza relateaz anastomoze vasculare

rter arter - superficial, bidirecional

Ven-ven superficial, bidirecional

rter-ven - adnc, unidirecional

indiciu A-V este artera sau vena superficial

impar

Prezena A-A poate fi protectiv


Ali factori de asemenea sunt importani

Inserie velamentoas a cordonului

Disfuncie placentar

Deces intrauterin al unui gemene

Modificri acute a circulaiei n timpul

travaliului


Particulariti placentare

Donatorul

Mare, voluminoas, palid

Viloziti edemate

Recipient

Mic, dens

Congestia vilozitilor


Variantele de tratament sunt controversate

Naterea

Amnioreducie

Ruptura membranelor de dividere

Coagularea lazer a anastomozei vasculare

Finalizare selectiv

Discordan a greutii fetale

Diferen a masei fetale > 25 %

Incidena ~ 12 % la gemenul

monocorial i bicorial

Letalitate este mare, dac monocorial

Discordan a greutii fetale

Cauzele discordanei creterii fetale:

Gradul de divizare placentar

Calitatea implanteiei pe fiecare arie

Diferene n angioarhitectonic

Inserie velamentoas a cordonului

ombilical

Gemene acardiaci

Complic aproximativ 1 % de gemeni

monocoriali

Particulariti ale gemenilor acardiaci

Tot timpul suport insuficien n cordul

funcionant

Malformaii severe

Supravieuirea postnatal nu e posibil

Gemene acardiaci

De obicei, arter ombilical solitar

Circulaie tip pomp de la gemenul normal la

gemenul acardiac

Anastomoza A-A n cordon sau vasele

membranelor fetale

Fluxul de snge este inversat n acardiac

Sngele se ntoarce pentru a pompa snge prin

anastomoza V-V

Gemene acardiac

Risc pentru gemenele

pomp

Insuficien cardiac

Natere prematur

Moartea intrauterin a unui gemene

Rezisten vascular redus a gemenelui

decedat

Circulaie de la gemenele viu la cel mort

Hipotensiune instantanee, perfuzie

insuficient n organe

Morbiditate sever a gemenelui viu

Patologia membranelor fetale

Modificri secundare sub aciunea meconiului

Hemosideroz rspndit n corioamnion

Metaplazie scuamoas

mnion nodosum

Bride amniotice

Cazul 8

Aceast femeie de 20 ani are sarcin de 35

spt., complicat cu retard de dezvoltare

intrauterin i gastroschizis cu eventrarea

intestinului subire i parial a stomacului.

Gastroschizis

Rezultate examinrii microscopice

Mici vacuole cu nuclee centrale

Sunt nsoite de meconiu

Vacuolele pot implica corionul, membrana

decidual

Aparent este specific pentru gastroschizis

Meconiul

10 - 20 % de copii vii sunt cu meconiu

20 - 30 % se deprim la natere

10 % sunt afectai sever

Sindromul aspiraiei meconiale

Sindromul distres respirator la copii cu

ptai cu meconiu

Radiografie compatibil

Nu exist alt explicaie a detresei

Meconiul

Pasajul de meconiu coreleaz cu parametrii

suferinei perinatale

Apgar

Meconiu

Alte efecte:

Poate induce vasoconstricie

Legat de meconiu necroz vascular n cordon

i vasele membranei coriale

Poate realiza meconiul specific cariorexis

Se vede n

Pigmenii membranici

Meconiul

macro

Verde-albastru

icro

galben-verde, de cear

Edem asociat, stratificare

Pigmenii membranici

Hemosiderin

macro

maro, verde

Adesea e asociat cu coaguli sangvini

icro

Galben-maro

Refractile

Hemosideroz difuz n corioamnion

Rezultate ale examinrii placentei Coagul vechi

ircumvalata

Rezultate ale examinrii clinice

Oligoamnios fr ruptur de membrane

ntreruperea sarcinei

Maladii cronice pulmonare

Sindromul bridelor amniotice

Alte numeroase denumiri

Defecte variate ale membrelor,

trunchiului, structurilor cranio-

faciale

Malformaii i deformaii


1:2500 - 1:8620 nou-nscui vii

1:55 fetui la termeni precoci ai sarcinei

Femei multipare negrese


Teorii ale patogenezei:

Bridele amniotice produc defecte

Timpul rupturii determin severitatea

Defect primar la ft

Dereglri vasculare


Indice nalt de suspiciune

Cariotip normal

Recidive foarte rare

Cazul 9

Pacient de 35 ani cu sarcin uterin

la termenul de gestaie de 33 spt.,

complicat cu hipertensiune arterial

determinat de sarcin i rupere

precoce a membranelor

Tromb ombilical

afecteaz 1:250 - 1:1500

vase implicate

numai vena - 71 %

vena i arteria - 18 %

numai arteria - 11 %

rezultat

mortinatalitate - 2/3

suferin sau deces neonatal -1/3

Resturi fetale

Fusionarea ducturilor omfalomesenteric i

alantois

Ducturile oblitereaz la sfritul trimestrului 1.

Resturi se oserv n 23 %

Mai mult de un rest n 13 %

Ductul alantoid restant

Unul din cele mai frecvente resturi

Localizare ntre artere

Mai rspndit n sectorul fetal al

cordonului

Epiteliu de tip tranzitoriu

Rar forme chistice

Asociat cu urahus patent

Ductul omfalomesenteric restant

Localizat la marginea cordonului

Mai rspndit n segmentul fetal

Epiteliu cubic sau prismatic

Se poate vedea muchi neted, difereniere

gastric, pancreatic

Chisturi rare, asociat cu Mekel

Arter ombilical solitar Se vede n 1 % de cordoane

Cel mai nalt n Europa de est

De 3 4 ori mai mult la gemeni

Modificri macro sau micro au fost fixate mai

mult n SUA


Prezent n malformaii congenitale majore

21% de 7 ori mai mare dect n lotul

martor

Nu este n structura malformaiilor

Crete letalitatea

20% de 5 ori mai mare dect n lotul martor

n majoritatea cazurilor de deces din cauza

malformaiilor congenitale


Are rol n anomaliile congenitale

Fluxul redus spre placent poate spori

volumul funciei cardiace la ft

Fluxul redus ctre esuturi pot produce

hipoxia cronic


Anormaliti placentare asociate

Inserie velamentoas a cordonului - 9.3 %

(con=1.2 %)

Inserie marginal a cordonului 18 %

(con=5.9 %)

Placenta previa

Corioamgiome

Formarea infarctelor vaste


Asociaii materne

Vrsta sarcina, pierderi antecedente nu au relaii

Diabetul, HTA, toxemie controversat

Rezultate

Anomalii externe risc pentru anomalii interne

Nu sunt anomalii externe neclar

Lungimea cordonului

Lungimea medie 55 - 60 m

Legat de tensiune

nalimea i greutatea matern este

controversat

Cordon scurt

Cordon scurt

Asociaii postnatale:

Indici Apgar

Tremor

Hipotonie

Necesitate n resuscitare

Dereglri psihomotorii

Cordon lung

> 80 m

Se observ n 6 % din cazuri

Risc sporit la

Circulare n jurul gtului

Alte circulri

Prolabarea cordonului

Rsucite sporit

Cordon lung

Asociaia semnificativ ntre cordon lung i

dereglri placentare

Corangiz

Trombi vasculari fetali

Macrofage meconiale

Cordon lung

Dac > 90 m jumtate aveau:

Anormaliti a SNC

Dereglri neurologice

Ambele

Poate avea cordon lung n sarcinile

ulterioare

Noduri ale cordonului

Se observ la 1 % din cordoane

Se dezvolt ntre 9 i 12 spt.

Letaliate ntre 5 i 11 %


Comprimare acut

edem, congestie, trombi la una din pri

Colaps ntre nod i ft

Comprimare cronic

Dezlegai i vedei adncitur persistent,

reducerea gelatinei Warton, curburi


Asociaii clinice:

lungimii cordonului diabert n sarcin

Sex masculin gemeni monoamniotici

multiparitate reinere n cretere

Hidramnios amniocentez genetic

Circulare de coron n jurul gtului

Incidena n 25 % din travalii

Mai rspndit la fetui de sex masculin cu

cordoane lungi

Circulare sever de cordon se asociaz cu:

Stadiul 1 prolongat al naterii

Indici sczui Apgar

Letalitate sporit

Paralizie cerebral spastic

Lungime normal sau scurt a cordonului ombilical

Inseria anormal a cordonului

Marginal - 5.9 la 18 %

Velamentoas - 1 %

Insertie velamentoas - 75% cu ramificare n membrane

Insertie velamentoas - 25 % nu se ramific n membrane

Insertio furcata

Nu se inser n membrane, dar se ramific

Inserie velamentoas a

cordonului Asociaii clinice:

Gemeni 8.5 %

Monocoriali > separai bicorial


Malformaii congenitale

Tabacismul matern, diabet, vrsta naintat

Inserie velamentoas a

cordonului

Complicaii

Laceraie

Comprimare i tromboz

Anomalii de deformaie

Vasa praevia

1:50 inserii velamentoase

Hemoragie acut - letalitate nalt

Hematomul cordonului

1:5500 travalii

50% letalitate perinatal

De regul e implicat captul fetal

Cauze

Trauma

inflamaie

Defect vascular primar

Ruptura cordonului

Neobinuit, dar de obicei fatal

Asociaii clinice

Cordon scurt

Rotaie ngreuiat sau stricturi

Prezentaie patologic

Inflamaie

Trauma

Spiralele cordonului ombilical

n medie 10 tururi

Contra acelor ciasornicului

Depistat precoce n timpul

sarcinei

Funcia

turgorului

compresiei

return venos

Cordon nespiralat

5 % cordoane

Asociaii clinice

letalitii

Meconiu

Natere prematur

Kariotip patologic

Cordon hipospiralat

Indexul de rsucire (#tururi/lungime) < a 10-a

percentil

Asociaii clinice

Natere prematur

Retard al creterii

Distres

Meconiu, oligoamnios

Kariotip patologic

Circulare de cordon

Cordon hiperspiralat

Indexul de spiralare > 90-

percentil

Asociaii clinice

Letalitate intrauterin

Natere prematur

Greutate joas la natere

Inserie patologic a cordonului

ombilical

Cocainism matern

Vrst naintat a mamei

Constricia cordonului

Neobicuit

Indici nali ai

mortinatalitii

Sarcini timpurii

Cordoane lungi,

hiperspiralare

Constricia cordonului

Este un artefact post-mortem?

Constriciei se atribuie decesul intrauterin

Edem

Congestie venoas

Trombi ocluzivi

Hemangiomul cordonului

Leziune rar

Posibil, hamartom non tumoare

Originea posibil

Vasele ombilicale

Vasele viteline vestigale

ezenchimul cordonului


Atrageni atenia clinic

Greutatea la USG

Diagnosticul difereniat

Hematom

ratom

Omphalocele


Complicaii fetale

Mortinatalitate

Natere prematur

Hidrops fetal

Hemoragie fetal sever

RDIU

Hemagioame n alte regiuni

Cazul 10

Mol complet timpurie

Istoria morbi

pecienta femeie de 21 ani G1, ultima mensis 6

spt.n urm. USG mase n anexele din stnga i

lipsa sarcinei uterine. - 21-

G1

6 .

. hCG a fost 44, 900. s-a efectuat

vacuum aspiraie.

Mol complet timpurie

Anormanili gestaionale inclusiv mola sunt

diagnosticate n termenii timpurii ai sarcinei

Utilizarea pe larg a USG

Mai bine probe ale hCG

MC, acum se depisteaz la 9.5- 12 spt vs. 16 spt. n

seria clasic

Semnele i simptomele sunt mai subtile

Particularitile morfologice sunt mai subtile

Semne curente ale molei complete vs.

semnelor istorice

Soto- V, , , .

. Obstet Gynecol 1995; 86:775-9. .

Mola complet timpurie

5 particulariti morfologice cheie:

Viloziti terminale bombate, claw-like (ca

ghiara)

Hipercelulare, stroma albstrie cu karyorrhexis

Canaliculi stromali vilari n form de labirinte

Hiperplazie focal a trophoblastului

Loc atipic de implantare a trofoblastului

Keep D et al. Hum Pathol 27:708, 1996


Poate avea esutiri fetale

mnion, sacul vitelin, celule endoteliale,

eritrocite nucleate

Unii cred c majoritatea molelor complete

pn la 12 spt. au esuturi fetale

Amnion, vase sangvine fetale



Sarcin normal timpurie

Viloziti lungi, non claw-like (nu ca ghiara)

Stroma nu e albastr sau hipercelular

Trofoblastul are localizare polar, nu este

hiperplazie



Avort spontan timpuriu

Viloziti rotunde, edemate

Nici un fel de forme neobicuite, non

claw-like (nu ca ghiara)

Nici un fel de hiperplazie a

trofoblastului



Mol hidatiform parial

Dou populaii de viloziti

Contur dantelate, incluzii trofoblastice

Hiperplazia trofoblastului n cea mai mare parte muguri de sinciiotrofoblast

Flow cytometry, p57KIP2 poate fi de folos

Dispermy

23Y

23X

23 23

23 Y

X X 23 X

Diandry

69 X X Y

69 X X Y

69 X X Y

Genetica molei pariale

Duplicaii

cromozomiale

23X

Genetica molei complete

Ou gol

Numai n cromozom

patern

46 X X

46 X X

46 X X

p57KIP2

Gen-supresor tumor

Inhibitor al ciclului celular

Gen patern

Expresie de la alela materm

Negativ n CT i mezenchim n mola

complet

Pozitiv n CT i mezenchim la

avortusul cu hidrops i mola parial

Patologia Placentei

Documents

Transcript of Patologia Placentei