Patologia jonciunii pieloureteralediagnostic i tratament

partea a II-a

Sindromul de disectazie a jonciunii pieloureterale are manifestri clinice proteiforme, necaracteristice, neltoare, simulnd de cele mai multe ori alte afeciuni.Simptomele trdeaztulburri de hidrodinamic (durere surd lombar, colic renal veritabil, retenie bazinetal, tumor lombar elastic cu variaii de volum manifestare a reteniei bazinetale - , criz de poliurie dup colic, hematurie prin distensia i ruptura fornixului, tulburri reflexe digestive)complicaii ale reteniei pielocaliceale (infecie, litiaz, tumor, hipertensiune arterial)insufucien renal (n hidronefroza bilateral sau n hidronefroza pe rinichi unic, n hidronefroza unilateral cu rinichi adelf alterat de alte cauze).

La copil, simptomele prezint n general acelai aspect ca la un adult. La sugar i la copilul mic, simpotme digestive de natur reflex pot predomina clinic, mascnd afeciunea urologic. La aceast vrst se pot asocia tulburri de dezvoltare stau tural i ponderal. diferite Durerea poate avea caractere diferite surd, intermitent, unilateral sau bilateral, localizat sau iradiat. Semn banal i foarte frecvent ntlnit n multe afeciuni urologice, uneori nensoit de nici un alt simptom lumbago, poate iradia anormal n epigastru, n hipocondru sau n periombilical, simulnd afeciuni ale tractului digestiv, sau poate iradia spre baza toracelui, simulnd afeciuni pleurale.n unele cazuri, singura manifestare sesizat de bolnav este o foarte discret tensiune lombar. Durerea paroxistica, colica renal cu toate caracterele ei specifice, dar nespecific pentru disectazia jonciunii pieloureterale, poate aprea spontan, fr cauz evident, n urma unor eforturi fizice sau in urma variaiilor locale hemodinamice ce produc turgescena mucoasei pielice i a jonciunii pieloureterale (congestie premenstrual, ingestie de buturi reci carbo-gazoase, de buturi alcoolice, inflamaie etc.). Uneori, colica, poate fi declanat de o ingestie mare i rapid de lichid, care crete diureza i produce o distensie brusc a bazinetului aflat n staz. Colica renal poate iradia tipic spre regiunea inghinala sau, atipic, simulnd ulcer duodenal, apendicit, colecistit, ocluzie intestinal etc. Majoritatea hidronefrozelor de partea dreapt descoperite de noi au purtat cicatrice dup apendicectomie.Tumora lombar, elastic, renitent, cu balotare si cu contact lombar, care scade n volum dup o evacuare abundent de urin, se ntlnete mai rar. O tumor lombar al crei volum variaz de la o zi la alta concomitent cu accese de poliurie sugereaz existena unei hidronefroze fr a se putea de indicaii asupra topografiei obstacolului.Polakiuria, ustirimea postmicional, disuria sunt manifestri reflexe sau asociate n cazul infeciei supraadugate.Modificrile calitative ale urinii globale pot fi permanente, intermitente( de exemplu dup un episod dureros sau febri) sau inaparente. Modificrile inaparente se pot ntlni n hidronefroza unilateral necomplicat. Urina global pare normal n ceea ce privete constantele fizice i chimice, deficiena rinichiului hidronefrotic fiind compensat de secreia rinichiului normal.Sunt hidronefroze nchise n stadiu funcional prin complicaii( infecie, litiaz sau tumor). Urina vezical este normal deoarece reprezint numai urina rinichiului opus, unic fruncional i normal. Faptul acesta ar putea duce pe un medic neavizat la o interpretare eronat a datelor, ns urografia i pielografia clarific dragnosticul.n disectazia jonciunii pielouretrale, dup o colic nefretic apar modificri intermitente n compoziia urinii proteinurie, leocociturie, hematurie microscopic sau macroscopic, care dispar n zilele urmtoare. Fenomenul caracterizeaz hidronefroza necomplicat.n hidronefroza complicat cu infecie, litiaz etc., aceste modificri ale urinii devin permanente, constituind singurul semn al hidronefrozei. n cazurile urmrite de noi, 102 pacieni au reprezentat la internare piurie macroscopic i 16 hematruie microscopic. Hematuria macroscopic a fost mai frecvent la hidronefroza n timpul sarcinii sau la cea complicat cu litiaz ori tumori pielice.O stare de oboseal i indispoziie general sunt semnalate de muli bolnavi n special n hidronefroza infectat.Literatura menioneaz la copii mici cu hidronefroz un deficit ponderal i statural, fapt observat i de noi. Fenomenul de cele mai multe ori este explicat prin tulburri digestive reflexe (anorexie, grea, vrsturi, constipaie), care mpiedic alimentaia normal, sau prin insuficien renal, cnd aceasta este prezent.n orice caz, hidronefroza prin disectazia jonciunii pieloureterale pare a fi capricioas att din punctul de vedere al apariiei, ct i al manifestrilor clinice i al evoluiei. Este imposibil de precizat durata de la debutul real al bolii pn la debul clinic. Singura posibilitate de depistare precoce este urografia sistematic anual a indivizilor, ncepnd de la natere, aa cum se efectueaz controlul periodic pulmonar prin microradiografie. Dezvoltarea tehnicii pentru depistarea precoce a anomaliilor congenitale sau ctigate ale aparatului urinareste un deziderat. Durata de a debutul clinic pn la precizarea diagnosticului poate fi scurtat. Aceast durat depinde n mare parte de intensitatea simptomelor i de nivelul educaiei sanitare, care determina prezentarea bolnavului, la medic, precum i de evitarea erorilor de diagnostic i terapeutice.Evoluia hidronefrozei duce n final la distrugerea anatomic i funcional a rinichiului respectiv. Hidronefroza evolueaz mai rapid sau mai lent nu n funcie de vrsta bolnavului, ci de gravitatea disectaziei i de anumite particulariti individuale.Fr ndoial c apariia complicaiilor agraveaz i grbete evoluia ctre distrugerea rinichilor.Disectazia jonciunii pieloureterale creeaz condiii favorabile pentru apariia la rinichiul hidronefrotic a complicaiilor, dintre care cele mai comune suni infecia i litiaza, mai rar ndtlnindu-se hipertensiunea arterial sau tumora pielic.Complicat sau necomplicat, hidronefroza poate s evolueze asimptomatic timp ndelungat, de multe ori cu simptome discrete, cu exacerbri ale fenomenelor dureroase, cu accese de pielonefrit acut, cu hematurie etc.Este un fapt constant c hidronefrozele gigante sunt foarte frecvent oligosimptomatice sau asimptomatice. La btrn, evoluia hidronefrozei este frust, frecvent cu hematurie i piurie.Un rol important n rinichiul hidronefrotic l are tulburarea circulaiei limfatice i sanguine. Rfeluxul pielorenal ntrzie ntr-o oarecare msur instalarea atrofiei primare a parenchimului renal (Ptel, 1959). Dac aceast adaptare morfologic i funcional (refluxul pielorenal) protejeaz ntr-un fel rinichiul de efectul nociv al staziei urinare pielocaliceale, nu este mai puin adevrat c mrete riscul ptrunderii infeciei n parenchimul renal, favoriznd pielonefrita. n hidronefroza neinfectat, modificrile morfopatologice ale parenchimului fac ca infecia ajuns la rinichi pe cale hematogen s gseasc teren cu posibiiti de aprare reduse contra pielonefritei de origine hematogen. n hidronefroza complicat cu infecie n cile urinare, rolul esenial n dezvoltarea inflamaiei n rinichi aparine refluxului pielorenal. Pe de o parte, refluxul deschide calea infeciei ascendente din bazinet n esutul interstiial renal i n esutul cinjunctiv peripelic i intrasinuzal, iar pe de alt parte ajut la ptrunderea infeciei att n circulaia limfatic i sanguin a rinichiului, ct i n circulaia general, dnd posibilitatea apariiei unei suprainfecii renale i pe cale hematogen.Se admite c staza bazinetal favorizeaz instalarea i dezvoltarea infeciei microbiene. Unele cercetri au dovedit ns c urina care stagneaz n cavitile dilatate din hidronefroz este un mediu de cultur foarte puin valoros pentru microbi.Refluxul pielorenal al urinii infectate poate provoca stri de septicemie urogen sau pielonefrite acute severe, ndeosebi n hidronefroza n stadiul I, cnd hiperpresiunea n aparatul pielocaliceal este foarte mare. Aceast hiperpresiune favorizeaz nu numai ptrunderea urinii infectate n parenchimul renal, ci i o scdere a fluxului sanguin n capilarele renal i, odat cu aceasta, i o reducere a numrului leucocitelor pe unitatea de volum a parenchimului renal, fapt care i coboar mult potenialul de aprare n faa infeciei.Este unanim admis c litiaza constituie o complicaie frecvent a hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale. Incidena litiazei bilateral sau numai controlateral fr ca punga hidronefrotic s conin calculi duce la supoziia c, alturi de staza urinar i de infecie, factorii metabolici par s-i demonstreze rolul n geneza calculilor din pungile hidronefrotice. Litiaza este mult mai frecvent n hidronefroza infectat. Factorul diatez nu poate fi ns exclus ntruct este impus, printre altele, de apariia bilateral a litiazei n rinichiul hidronefrotic i n rinichiul opus normal sau numai n rinichiul opus fr hidronefroz. Pentru explicarea cauzei apariiei litiazei n punga hidronefrotic, i mai laes a litiazei bilaterale renale n cazuri de hidronefroz unlateral, s-a emis ipoteza, susinut i de noi, a existenei unui factor congenital, o anomalie metabolic.Adeseori, hidronefroza se ascociaz cu anomalii morfologice (hernie inghinal, picior plat, bi fiditate pieloureteral). Se tie c de cele mai multe ori litiaza secundar stazei urinare este alcalin. ncazurile pe care le-am urmrit litiaza a fost de multe ori acid.De acord cu Viville i Gillet (1969), considerm c pentru apariia litiazei n hidronefroza prin obstacol subpielic nu este suficient numai staza pielic, ci este obligatorie i pentru investigarea factorului metabolic general, care poate fi cauz.Este necesar s se fac o difereniere ntre litiaza metabolic i litiaza secundar din hidronefroz, pentru care Kss (1969) folosete termenul de litiaz prizonier, metabolic n calice sau bazinet, n disectazia jonciunii pieloureterale. n hidronefroz, litiaza accentueaz disectazia jonciunii pieloureterale. n evoluia clinic a disectaziei jonciunii pieloureterale pot avea loc manifestri alergice, care n unele cazuri exacerbeaz simptomele existente sau dau natere unor simptome adugate. Posibilitatea grefrii manifestrilor alergice la nivelul aparatului urinar este legat de existena musculaturii netede i de suprafaa epitelial ntins care intr n structura acestuia, precum i de faptul c, prin funcia sa de filtru, rinichiul elaboreaz urin purttoare de produi proteici, care n anumite condiii pot crea reacii alergice.Alergienii existeni n urin nu pot provoca reacii alergice dect atunvi cnd integritatea anatomic a uroteliului este alterat (hiperemie, inflamaie sau alte leziuni). Reacia dat de alergen este analog celei antigen-anticorp, cu manifestri locale (edem, conflict cu esuturile respective) sau generale (oc, colaps, conflict cu ntregul organism).Alergenii din urin ptrund prin uroteliul anormal premeabil n straturile profunde i intr n conflict cu substanele mediului intern, eliberndu-se histamin. Astfel se produc reacii catarale epiteliale i spasm al musculaturii netede.Reaciile spastice ale musculaturii provoac tulburri de dinamic n cile excretorii urinare sau accentueaz o tulburare de dinamic preexistent, nsoindu-se de variate manifestri dureroase, tulburri micionale etc. Reaciile catarale se pot manifesta prin hematurie sau colic. Aspectul reaciei alergice depinde de natura alergenilor, de durata aciunii acestora, de gradul de sensibilitate a organisumului i de particularitile de receptivitate local a esuturilor. Manifestrile urologice de natur alergic pot aprea izolat sau pot preceda, coexista sau urma altor manifestri cutanate, nervoase, digestive etc, de aceeai natur.Este posibil ca alergia s fie factor de accentuare a disectaziei prin spasm i catar al uroteliului sau ca prin spasm localizat, n cazul unui bazinet nchis, s fie factor de organicizare a spasmului i de apariie a unei disectazii organice patente a jonciunii pieloureterale.

Investigaia

Mijloacele de explorare pentru diagnsticul hidronefrozei la copil i la adult sunt aceleai. Se impune ns ca instrumentarul necesar investigaiei s fie adaptat vrstei bolnavului. Uneori, aplicarea tehnic a investigaiei poate s se mofice n funcie de natura i de stadiul leziunilor sau n funcie de factori individuali (intoleran la iod, imposibilitatea tehnic de aplicare a unei explorri etc.). n investigaie, manevrele instrumentale se folosesc numai atunci cnd celelalte metode de explorare s-au dovedit ineficace sau imposibil de efectuat. Examenul clinic, care nsumeaz datele de anamnez, istoricul i starea prezent, trebuie s precizeze debutul clinic al bolii, caracterul evoluiei ei n timp, semnele clinice (durere, febr, polakiurie n timpul sau dup durerea lombar, poliurie dup o criz dureroas lombar, urin tulbure, hematurie).Palparea zonei lombare i abdominale este obligatorie. Poate fi descoperit o tumor elastic mobil sau fix, de volum invariabil sau variabil, cu contact lombar. n cazul unei tumori situate spre linia median trebuie suspicionat hidrinefroza pe rinichi n potcoav, cnd tumora este situat n zona ilihipogastric, ea poate sugera hidronefroza pe rinichi ectopic. Snt eventualiti ntlnite de noi n Clinica de urologie a Spitalului Fundeni. Nu exist semn clinic patognomonic pentru hidronefroza prin disectazia jonciunii pieloureterale. Exist ns multe semne de probabilitate. Prin examenul fizic, chimic, citologic i bacteriologic al urinii globale se pot descoperi modificri n densitate, scderi n concentraia ureii, a creatininei, a acidului uric, proteinurie, modificri ale ionogramei urinare, leucociturie, piurie, hematurie sau, n asociaia hidronefrozei cu tumora pielic, citologia exfoliativ pozitiv. n hidronefroza nchis, examenul urinii poate fi derutant. Urina rinichiului controlateral normal, colectat prin miciune, este perfect normal.Fr a putea preciza natura i topografia leziunilor cilor urinare, examenul de urina, coroborat cu datele de anamnez i ale examenului fizic, deschide calea investigaiei radiologice a aparatului urinar. Urografia intravenoas, precedat de o radiografie pe gol a ntregului aparat urinar, este exemplul de baz i de nenlocuit. Radiografia simpl descoper eventuali calculi n cavitatea rinichiului.

Gkay (1970) a propus o variant de nefrogram izotopic, efectuat na- inte i n timpul diurezei osmotice provocate n scopul evalurii gradului de obstrucie subpielic. Diureza a fost provocat prin perfuzia intravenoas a unei cantiti de 300 ml soluie de ma- nitol 15% timp de 8 10 min sau prin injecia intravenoas a 40 mg furosemid. La diurez crescut, faza excretorio a nefrogramei izotopiee este alterat. Aceast metod are indicaie n confirmarea hidronefrozelor mici.Catelerismul ureteral i pielic, utilizai exclusiv ca metod de cercetare chimic, citologic i bacteriologic a urinii separate din rinichiul hidronefro- tie, d rezultate superioare examenului urinii globale vczicale, dar este traumatizant i cu mare risc de infecie. n general trebuie evitat pe ct posibil.

Olsescu, Stkeja i Eug. Popescu (1967) au utilizat listensia pielic provocat cu ser fiziologic introdus prin sond ureteral pn la apariia durerii in 4 cazuri de mic hidionefroz dreapt cu scopul de a diferenia durerea provocat de aceste hidronefroze miei de durerea provocat de afeciuni duodeuocolecistice. n stare de veghe, bolnavul recunoate sau nu identitatea durerii spontane anterioare cu cea provocat de distensia bazinetului. Electromanometria cilor urinare superioare furnizeaz date preioase asupra dinamicii pieloureterale n hidronefroz.

Dayis i colab. (1963), descriind metoda electromanometric i utilizarea ei in cazul tulburrilor de dinamic a aparatului urinar superior, afirm c aceast metod ar trebui s intre n practica urologic tot aa cum n practica chirurgiei cardiace a devenit curent msurarea presiunilor n cavitile cordului i n vasele mari. Autorul socotete c manometria cilor urinare poate descoperi tulburri minime, care scap investigaiei radiologice. Fcnd nregistrri electromanometrice n hidronefroze nainte i dup pieloplastie, Eug. Popescu (1967) ajunge la concluzia c aceast metod de cercetare este necesar, dar cu exactitate limitat, n studiul dinamicii cilor urinare. n timpul nregistrrii pot interveni artefacte (micri extrinsece, puls arterial, modificarea presiunii hidrostatice prin schimbarea poziiei cateterului ureteral).Manometria cilor urinare superioare n hidronefroz poate fi nlocuit n clinica de urografie, de uroradiocinematografie i de nefrograma izotopic.Se poate afirma c mijloacele de investigaie preoperatorie snt capabile s precizeze existena obstacolului subpielic i a hidronefrozei, s aprecieze stadiul evolutiv i complicaiile.Experiena ne-a artat c aspectele radiologice ale disectaziei subpielice nu concord de foarte multe ori cu leziunile macroscopice i microscopice ale zonei jonciunii pieloureterale.Cauza unic sau multipl a disectaziei este precizat pe masa de operaie i n laboratorul de anatomie patologic.

Diagnosticul

Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, diagnosticul corect i complet trebuie s demonstreze existena disectaziei jonciunii pieloure- terale, cauza ei i rsunetul asupra bazinetului, calicelor i funciei renale, stadiul evolutiv al hidronefrozei, complicaiile eventuale, starea morfologic i funcional a rinichiului opus, eventualele leziuni asociate n aparatul urinar sau n organism.Nu orice bazinet mare este o hidronefroz. Couvelaire (1966) menioneaz c hidronefroz este un termen comod, euforic, capabil s acopere, prin coninutul lui larg, orice aciune terapeutic. Mai departe subliniaz c de multe ori se pune n acelai co ceea ce este mare de la nceput i funcioneaz bine cu ceea ce devine mare pentru c funcioneaz prost.Unele hidronefroze nu snt dect gigantisme de organ cavitar, de pielectazie electiv cu calice fine, care nu provoac nici o suferin renal. Coulelaire lanseaz o ironie la adresa intervenionitilor fr discernmnt: Posesorul unor urechi mari este lsat n pace. Posesorul unui bazinet mare, imediat ce sufer de un lumbago, este explorat radiologic i rinichiul intr n pericol. Nu mrimea bazinetului, ci dilataia caliceal arat suferinta renal.Invers, exist hidronefroze mici dureroase, n care disectazia jonciunii pieloureterale este evident sau poate fi evideniat radiologie i la care intervenia chirurgical de corectare este indicat.Pentru a se hotr diagnosticul de disectazie a jonciunii pieloureterale nu exist dect un criteriu solid: a se deosebi n mod riguros un bazinet cu capacitate mare (gigantism de organ), dar cu dinamic bun i cu jonciune pieloureteral larg de un bazinet n retenie, care reprezint de fapt o distensie de organ, consecin a unei disoctazii a jonciunii pieloureterale.n unele momente, retenia pielocaliceal implic o suprapresiune, care amenin parenchimul.Efortul principal trebuie ndreptat ctre diagnosticul precoce al , hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale, factor primordial n ceea ce privete recuperarea ct mai comnlet morfofuncional a rini-chiului respectiv prin tratamentul chirurgical conservator.Tumora lombar cu volum variabil, nsotit de piurie si de durere, este un semn tardiv, si fr important practic n ceea ce priveste conservarea organului. Diagnosticul care poate surprinde organul n faza de recuperabilitate nu trebuie s atepte apariia tumorii lombare, ci trebuie s se bazeze pe micile semne nespecifice disectaziei jonciunii pieloureterale.Datele clinice (durerea surd sau colica renal, proteinuria, urina infectat, hematuria), atrgnd atenta c se ntmpl ceva n aparatul urinar, oblig la investigarea complet a acestuia. Numai prin examenul radiologic, obligatoriu si de nenlocuit, se pune diagnosticul de certitudine. n cursul acestui examen pot fi ntlnite diferite situatii. Atunci cnd ureterul, bazinetul si calicele sunt dilatate, diagnosticul de hidronefroz prin disecatazia jonctiunii pieloureterale trebuie nlturat, iar cauza stazei ureteropielocaliceale va fi cutat n existenta unui reflux vezicoureteral, a unui megadolicoureter primar, a stenozei inflamatorii sau traumatice a ostiumului ureteral, a obstacolului intrinsec sau extrinsec ureteral sau a unei afectiuni neurologice spinale.Un bazinet mare ou comunicare larg, n plnie, cu ureterul este un megabazinet cu sau fr tulburri de dinamic primare, care nu poate fi ncadrat nici din punctul de vedere al diagnosticului, nici din punct de vedere terapeutic n hidronefrozele prin disectazia jonciunii pieloureterale.Pentru a afirma existena hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale este necesar ca radiologia s pun n eviden, prin multiplele ei mijloace, n special dinamice, aceast disectazie, responsabil de staz i de dilatare pielocaliceal, indiferent dac este sau nu nsoit de suferin clinic.Suferina pielocaliceal i renal datorat disectaziei jonciunii pieloureterale se manifest prin dilatarea bazinetului i a calicelor i prin modificri morfologice ale papilelor renale. Suferina renal datorat stazei i hiperpresiunii, manifestat prin turtirea, tergerea sau inversarea papilelor, este semnul radiologie de certitudine, care pune diagnosticul de hidronefroz. Un bazinet care apare radiologie globulos, dar cu calicele i cu papilele normale, fr semne clinice, trebuie etichetat ca bazinet nchis i inut n observaie.Exist uneori dificulti n diagnosticul de existen a hidronefrozei. Un examen radiologie de rutin (urografie intravenoas) la un bolnav care acuz colici repetate de partea respectiv poate evidenia un bazinet i! uor globulos cu aspect mai mult de bazinet nchis. Este foarte dificil de apreciat pe un astfel de document radiologie dac durerea aparine acestui rinichi.n asemenea situaii, indicaia de tratament chirurgical conservator al disectaziei se pune cu dificultate, fiind, necesare probe suplimentare: urografia n ortostatism. Pentru a pune n eviden o eventual onstructie intermitent a jonctiunii pieloureterale prin cudur la un rinichi mobil cu ureter fizat, sau urografia intravenoas n timpul colicii renale, pentru a surprinde disectazia pielocaliceal n faza ei acut.Proba Clarke (ingerarea rapid a unei cantitti mari de ap declanseaz colica renal, n timpul creia se face o urografie, pe clisee apar disectazia jonciunii pieloureterale i tulburrile de evacuare pielic) poate facilita un diagnostic n stadiile de nceput ale hidronefrozei, cnd exist incertitudinea cauzei care determin durerea paroxistic renal.Proba Clarke poate fi ameliorat utiliznd cinefluoroscopia sau uronnliocmematografia dup ingestia mare de lichid, care provoac durerea.Se poate folosi cu succes i urografia cu deshidratare- rehidratare.ndeosebi probele radiologice preoperatorii trebuie confuntate, din punctul de vedere al diagnosticului, cu examenul intraoperator al rinichiului. al bazinetului, al zonei jonciunii pieloureterale i al ureterului.Disectazia cu bazinet mic, globulos si dureros noate fi reverificat intraoperator prin proba Foley (introducerea prin puncie_n bazinet a unei cantiti de lichid izotomic sub tensiune). Cnd exist o disectazie a jonciunii pieloureterale, se recunoate cu ochiul liber efortul bazinetului pentru evacoare, concretizat prin contracii ineficace, urmate de una- dou contracii, care imping urina n ureter.Biopsia intraoperatorie din parenchim, precum si examenul histologic al fragmentului pielic rezultat n timpul efecturii plastiei sunt utile ntuct reprezint elemente ajuttoare n evaluarea prognosticului postoperator privind functia renal.Urografia, i toate variantele ei procur n cele mai multe cazuri date precise relativ la morfologia i la funcia rinichilor si a cilor urinare superioare. Astfel se pot cunoate mrimea bazinetului hidronefrotic i poziia lui intra- sau extrarenal. Se descoperobstracia, sediul ei subpielio i natura sa aparent (obstacol intrinsec, brid vasculo-conjunctiv, sifon subpielic, implantare nalt a ureternlni). Totodat se evalueaz severitatea obstruciei din zona jonciunii pieloureterale. Aceasta poate-fi stabilit prin compararea fluxului urinar distal de obstacol cu cel din ureteral normal.De asemenea, urografia evideniaz gradul dilataiei caliceale i al alterrii piramidelor renale. D relaii asupra gradului actual al alterrii funciei rinichiului hidronefrotic. Informeaz asupra funciei i morfologiei rinichiului controlateral sau asupra asocierii altor malformaii ale aparatului urinar (malrotaie, simfiz renal, ectopie, rinichi mobil). Precizeaz existena complicaiilor (litiaz). Descoper o eventual tumor n bazinetul hidronefrotic. n rinichiul mobil cu obstrucie intermitent sunt obligatorii instantanee radiografice n ortostatism.Puigvert (1968) a remarcat c bazinetul nchis i accentueaz radiologic dimensiunile n hiperdiurez. Johnson (1969) a propus o tehnic de urografie sub deshidraare-rehidratare dup cum urmeaz :Dup deshidratare prin restricie de lichide cu 1218 ore naintea examinrii, se administreaz intravenos 60 ml substan de contrast triiodat i se execut cliee la 3 i la 10 min. n continuare se injecteaz 125 ml manitol 25% intravenos n 35 min, apoi 1 500 ml glucoza 5% n 6090 min. Se execut filme radiografice la fiecare or timp de 4 ore. Diureza osmotic provocat evideniaz disectazia jonciunii pielourete- rale i hidronefroza, inaparente la urografia standard.Seriografia. variant a urografiei, centrat pe zona ureteropielo- renal, poate surprinde unele aspecte ale tulburrilor de dinamic pielo- caliceal i ale jonciunii pieloureterale, care pot scpa urografiei (fig. 50 i 51).n hidronefroza prin obstacol subpielic, kimografia a pierdut mult din teren, fiind nlocuit cu succes de alte metode dinamice de explorare radiologic.Urocinefluoroscopia si uroradiocinematografia prezint avantajul c permit urmrirea continu a modificrilor morfofunctionale renopieloureterale ntr-un interval de timp. Metode cineradiologice ofer date preioase de dinamic n micile hidronefroze dureroase, care nu pot fi evideniate de urografie. De asemenea, cineradiologia permite studiul efectelor diferitelor pieloplastii asupra dinamicii pieloureterale. Filmul radiologic constituie n plus un document nregistrat, care poate fi revzut, rememorat n timp.Urografia intravenoas, seriografia i uroradiocinematografia rmn metodele radiologice cele mai fiziologice de investigare morfofunctional a hidronefrozelor.n situaia cnd rinichiul hidronefrotic apare nefuncional la urografia intravenoas snt necesare investigaii instrumental-radiologice suplimentare. Ureteropielografia retrograd cu sond (Chevassu) este metoda de explorare care urmeaz urografiei cnd aceasta nu poate stabili precis alterrile morfofunctionale pieloureterale. Ea este superioar pielografiei ascendente deoarece poate furniza date complete asupra ntregului ureter, asupra bazinetului i asupra calicelor, preciznd sediul, lungimea obstacolului subpielic i eventualele anomalii ureteropielorenale coexistente hidronefrozei : bifiditate ureteral, rinichi ectopic, rinichi n potcoav, malrotaie renal. Sonda Chevassu nu trebuie retras din orificiul ureteral dect n m omentul cnd ntregul ureter i bazinetul s-au opacifiat complet. Snt situaii cnd, din cauza insuficientei cantiti de substan de contrast ajuns n bazinet, apar imagini pielice curioase, de balon sau nivel prin neomogenizarea amestecului urinii cu substana iodat, aa cum am pbtimit i noi. De multe ori snt necesare cliee radiografice succesive n decubit ventral pentru obinerea siluetei unei hidronefroze mari.Expuneri succesive dup ureteropielografia retrograd dau informaii asupra dinamicii pieloureterale, asupra ntrzierii evacurii substanei de contrast_din bazinet spre ureter.Convenional s-a apreciat c, dac substana de contrast introdus pe sond ureteral rmne n bazinet mai mult de 10 min, trebuie recunoscut existenta retentiei pielocaliceale.Ureteropieloradiocinematografia, variant dinamic de urmrire a funciei i a morfologiei pieloureterale, poate furniza date suplimentare privind alterrile peristalticii pieloureterale. Este o metod mai puin fiziologic dect uroradiocinematografia deoarece implic un traumatism instrumental local. Snt situaii cnd nu se poate executa ureteropielografia retrograd datorit fie imposibilitii ptrunderii cistoscopului n vezic, fie imposibilitii cateterizrii orificiului ureteral. Uneori, chiar cnd orificiul ureteral_ poate fi _cateterizat, jonciunea pieloureteral fiind complet obstruat, aa cum se poate ntmpla n marile hidronefroze nchise, substana radioopac nu poate ptrunde n bazinet. n aceast situaie este indicat pielografia translombar. Puncionarea bazinetului hi-dronefrotic pe aceast cale permite examinarea chimic, citologic i bacteriologic a coninutului pungii hidronefrotice i obinerea unei imagini clare a cavitilor rengle. Aceasta este o metod radiolgica de necesitate, care i gsete indicaia n insuficiena sau n imposibilitatea efecturii ureteropielografiei retrograde. Eug. Popescu i colab. (1972) au utilizat-o n dou cazuri de hidronefroz.Anfiiografia renal poate evidenia vasele polare inferioare, cauz de obstructie subpielic, i poate da informaii asupra alterrilor arborelui arterial intrarenal, consecin a hidronefrozei.n ceea ce privete vasele aberante, angiografia renal selectiv ofer date incomplete, evideniind numai vasele polare cu originea n artera renal respectiv. Aortografia este de preferat. Ea opacifiaz att vaselepolare provenite din artera renal, ct i eventualele vase aberante ectopice cu origine direct din aort. Se recomand aortografia concomitent cu pielografia pentru a se preciza daca vasul aberant este cauza evident de disectazie subpielic.Angiografia renal trebuie totui indicat cu parcimoniozitate i in cazuri bine selecionate. Yrsta nu constituie contraindicaie. Willich si colab. (1907) au efectuat-o i la copii de 114 ani.Metodele de explorare care utilizeaz radioizotopi pot aduce date complementare n examenul radiologie, dar n nici un caz nu-1 pot nlocui. Nefroscintigrama d relaii asupra capacitii funcionale a rinichiului hidronetrotic i mai ales asupra dimensiunilor i conturului parenchimului, fr a putea preciza singur existena bidronefrozei i sediul obstacolului. Preoperator poate confirma distrugerea rinichiului, alturi dc urografie i de aortografie. Executat comparativ preoperator i post-operator dup pieloplastie, nefroscintigrama poate oferi date asupra evoluiei funciei renale.Nefrograma izotopic este de fapt o reprezentare calitativ a dinamicii functionale a substanteo radioizotopice. Ea evideniaz trecerea acesteia prin vasele renale, prin tubii uriniferi i prin cile excretorii. Este influenat de circulaie (hidratare, volum sanguin, staz vascular), de rinichi (capacitate tubular de transport, obstrucie, malformaii) i de poziia pacientului fa de colimator.Cele mai frecvente erori snt date de deshidratarea bolnavilor i de poziia incorect.Gkay (1070) a propus o variant de nefrogram izotopic, efectuat nainte i n timpul diurezei osmotice provocate in scopul evalurii gradului de obstrucie subpielic. Diureza a fost provocat prin perfuzia intravenoas a unei cantiti de 300 ml soluie de ma- nitol 15% timp de 810 min sau prin injecia intravenoas a 40 mg furosemid. La diurez crescut, faza exeretorie a nefrogramei izotopice este alterat. Aceast metod are indicaie n confirmarea hidronefrozelor mici.Cateterismul ureteral i pielic, utilizat exclusiv ca metod de cercetare chimic, citologic i bacteriologic a urinii separate din rinichiul hidronefrotic, d rezultate superioare examenului urinii globale vezicale, dar este traumatizant i cu mare risc de infecie. d general trebuie evitat pe ct posibil.Olnescu, Streja i Eug. Popescu (1967) au utilizat distensia pielic provocat cu ser fiziologic introdus prin sond ureteral pn la apariia durerii n 4 cazuri de mic hidi onefroz dreapt cu scopul de a diferenia durerea provocat de aceste hidronefroze mici de durerea provocat de afeciuni duodenocolecistice. n stare de veghe, bolnavul recunoate sau nu identitatea durerii spontane anterioare cu cea provocat de distensia bazinetului.Elecromanometria cilor urinare superioare furnizeaz date preioase asupra dnicn pieloureterale n hidronefroz.Davis i colab. (1963), descriind metoda electromanometric i utilizarea ei n cazul tulburrilor de dinamic a aparatului urinar superior, afirm c aceast metod ar trebui s intre n practica urologic tot aa cum n practica chirurgiei cardiace a devenit curent msurarea presiunilor n cavitile cordului i n vasele mari. Autorul socotete c mano- metria cilor urinare poate descoperi tulburri minime, care scap investigaiei radiologice.Fcnd nregistrri electromanometrice n hidronefroze nainte i dup pieloplastie, Etjg. Popesctj (1967) ajunge la concluzia c aceast .metod de cercetare este necesar, dar cu exactitate limitat, n studiul dinamicii cilor urinare. n timpul nregistrrii pot interveni artefacte (micri extrinsece, puls arterial, modificarea presiunii hidrostatice pruT schimbarea poziiei ~cateteruui ureteral).Manometria cilor urinare superioare_n hidronefroz poate fi nlocuit n clinica de urograf ie, de uroradiocinematografie i de nefrograma izotopicSe poate afirma c mijloacele de investigaie preoperatorie snt capabile s precizeze existena obstacolului subpielic i a hidronefrozei, s aprecieze stadiul evolutiv i complicaiile.Experiena ne-a artat c aspectele radiologice ale disectaziei sub- pielice nu concord de foarte multe ori cu leziunile macroscopice i microscopice ale zonei jonciunii pieloureterale.Cauza unic sau multipl a disectaziei este precizat pe masa de operaie i n laboratorul de anatomie patologic.

DiagnosticulPentru stabilirea atitudinii terapeutice, diagnosticul corect i complet trebuie s demonstreze existena disectaziei jonciunii pieloure- terale, cauza ei i rsunetul asupra bazinetului, calicelor i funciei renale, stadiul evolutiv al hidronefrozei, complicaiile eventuale, starea morfologic i funcional a rinichiului opus, eventualele leziuni asociate n aparatul urinar sau n organism.Nu orice bazinet mare este o hidronefroz. Couvelaire (1966) menioneaz c hidronefroz este un termen comod, euforic, capabil s acopere, prin coninutul lui larg, orice aciune terapeutic. Mai departe subliniaz c de multe ori se pune n acelai co ceea ce este mare de la nceput i funcioneaz bine cu ceea ce devine mare pentru c funcioneaz prost. Unele hidronefroze nu snt dect gigantisme de organ cavitar, de pie- rlectazie electiv cu calice fine, care nu provoac nici o suferin renal.Couvelarie lanseaz o ironie la adresa intervenionitilor fr discernmnt: Posesorul unor urechi mari este lsat n pace. Posesorul unui bazinet mare, imediat ce sufer de un lumbago, este explorat radiologic i rinichiul intr n pericol. Nu mrimea bazinetului, ci dilataia caliceal arat suferina renal.Invers, exist hidronefroze mici dureroase, n care disectazia jonciunii pieloureterale este evident sau poate fi evideniat radiologie i la care intervenia chirurgical de corectare este indicat.Pentru a se hotr diagnosticul de disectazie a jonciunii pieloureterale nu exist dect un criteriu solid : a se deosebi n mod riguros unbazinet cu capacitate mare (gigantism de organ), dar cu dinamic bun i cu jonciune pieloureteral larg de un bazinet n retenie, care reprezint de fapt o distensie de organ, consecin a unei disectazii a jonciunii pieloureterale.n unele momente, retenia pielocaliceal implic o suprapresiune, care amenin parenchimul.Efortul principal trebuie ndreptat ctre diagnosticul precoce al hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale, factor primordial n ceea ce privete recuperarea ct mai complet morfofuncional a rinichiului respectiv prin tratamentul chirurgical conservator.Tumora lombar cu volum variabil, nsotit de piurie si de durere, este semn tardiv si fr important practica n ceea ce priveste conservarea organului. Diagnosticul care poate surprinde organul n faza de rec perabilitate nu trebuie s atepte apariia tumorii lombare, ci trebuie se bazeze pe micile semne nespecifice disectaziei jonciunii pieloureterale.Datele clinice (durerea surd sau colica renal, proteinuria, urina infttaSTT^HSuria), atrgnd atenia c se ntmpl ceva n aparatul urinar oblig la investigarea complet a acestuia. Numai prin examenul radiologie, obligatoriu si de nenlocuit, se >a\ pune diagnosticul de certitudine.n cursul acestui examen pot fi ntlnite diferite situaii. Atunci cnd ureteral, bazinetul i calicele snt dilatate, diagnosticul de hidrone- froz prin disectazia jonciunii pieloureterale trebuie nlturat, iar cauza stazei ureteropielocaliceale va fi cutat n existena unui reflux vezico- ureteral, a unui megadolicoureer primar, a stenozei inflamatorii sau traumatice a ostiumului ureteral, a obstacolului intrinsec sau extrinsec ureteral sau a unei afeciuni neurologice spinale.Un bazinet mare cu comunicare larg, n plnie, cu ureteral este un megabazinet cu sau fr tulburri de dinamic primare, care nu poate fi ncadrat nici din punctul de vedere al diagnosticului, nici din punct de vedere terapeutic n hidronefrozele prin disectazia jonciunii pieloureterale.Pentru a afirma existena hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale este necesar ca radiologia s pun n eviden, prin multilplele ei mijloace, n special dinamice, aceast disectazie, responsabil de staz i de dilatare pielocaliceal, indiferent dac este sau nu nsoit de suferin clinic.Suferina pielocaliceal i renal datorat disectaziei jonciui pieloureterale se manifest prin dilatarea bazinetului i a calicelor i prin modificri morfologice ale papilelor renale. Suferina renal datorat stazei i hiperpresiunii, manifestat prin turtirea, tergerea sau inversarea papilelor, este semnul radiologie de certitudine, \ care pune diagnosticul de hidronefroz. Un bazinet care apare radiologie globulos, dar cu calicele I i cu papilele normale, fr semne clinice, trebuie etichetat ca bazinet nchis i inut n observaie.Exist uneori dificulti n diagnosticul de existen a hidronefrozei.Un examen radiologie de rutin (urografie intravenoas) la un bolnav care acuz colici repetate de partea respectiv poate evidenia un bazinet uor globulos cu aspect mai mult de bazinet nchis. Este foarte dificil de apreciat pe un astfel de document radiologie dac durerea aparine acestui rinichi.n asemenea situaii, indicaia de tratament chirurgical conservator al disectaziei se pune cu dificultate, fiind, necesare probe suplimentare: urografi n ortostatism, pentru a pune n eviden o eventual obstrucie intermitent a jonctiunii pieloureterale prin cudur la un rinichi mobil cu ureter fizat, sau urografia intravenoas n timpul colicii renale, pentru a surprinde disectazia i distensia pielocaliceal n faza ei acut.Proba Clarke (ingerarea rapid a unei canitatti mari de ap declanseaz disectazia jonctiunii pieloureterale i tulburrile de evacuare pielic) poate facilita un diagnostic n stadiile delnceput ale Jiidrbnefrozbi, cnd exist incertitudlne cauzei care determin durerea paroxistic renal.Proba Clarke poate fi ameliorat utiliznd cinefluoroscopia sau uroradiocinema'fcografia dup ingestia mare de lichid, care provoac durerea.Se poate folosi cu succes i urografiacndeosebi probele radiologice preopeTS'RJnrfrebin^coniruntate^in punctul de vedere al diagnosticului, cu examenul intraoperator al rinichiului, al bazinetului, al zonei jonciunii pieloureterale i al ureterului.Disectazia cu bazinet mic, globulos si dureros noate-ii-reverificat intrao^rator prin prpba Foley (introducerea prin puncie n bazinet a unei cantiti de lichid izotomic sub tensiune). Cnd exist o disectazie a jonciunii pieloureterale, se recunoate cu ochiul liber efortul bazinetului pentru evacuare, concretizat prin contracii ineficace, urmate de una- dou contracii, care imping urina n ureter.Biopsia intraoperatorie din parenchim, precum i examenul histologic al fragmentului rezultat n timpul efecturii plastiei sunt utile ntruct reprezint elemente ajuttoare n evaluarea prognosticului post- operator privind funcia renal.

Tratamentul

Diagnosticul corect, evaluarea gradului distensiei i a volumului stazei pielocaliceale, natura obstacolului ia nivelul jonciunii pieloureterale, stadiul hidronefrozei cu leziunile pielocaliceale i renale, complicaiile (infecia, litiaza, hipertensiunea arterial), starea morfologic i funcional a rinichiului adelf, starea constantei mediului interior snt factorii care determin indicaia tratamentului adecvat n hidronefroz.Scopul acestui tratament trebuie s fie conservarea rinichiului. Mijlocul prin care se realizeaz aceasta este ureteropieloplastia.Hidronefroza este definit prin distensia, uneori monstruoas, a bazinetului a cavitatilor caliceale i prin atrofia parenchimului renal.Procesul de distensie provocat de obstrucia jonciunii pieloureterale ncepe i se dezvolt cu predominan la nivelul bazinetului. O hipertrofie a fibrelor musculare netede este primul rspuns al peretelui bazinetal la dificultatea trecerii urinii prin defileul strmt al jonciunii. Cu timpul, n msura n care muchiul bazinetal obosete n faa obstacolului, ntre fibrele lui se infiltreaz un esut elastic. Acesta elibereaz energie n folosul fibrelor musculare, ajutnd astfel contracia peretelui bazinetului. Un tonus elastic pasiv se substituie tonusului activ al acestui muchi. Trziu, fibrele elastice mpreun cu fibrele musculare snt nlocuite de un esut colagen. Scleroza pune stpnire asupra peretelui bazinetal, care devine rigid. Din acest moment, presiunea endopielic are urmri mult nai grave asupra parenchimului renal, grbindu-i atrofia.Operaia plastic, al crei scop esenial este nlturarea obstruciei, trebuie efectuat naintea instalrii procesului de distensie i de scleroz a peretelui bazinetal sau de atrofie a parenchimului renal.Natura cauzei i mecanismul obstruciei snt diferite. Cauza poate si mecanic (stenoz intrinsec a jonciunii pieloureterale, congenitala sau cstigat, valva congenitala, implantare nalt a ureterului n bazinet, tenoz extrinsec prin vas polar inferior, angulaie a jonciunii fixat prin bride fibroase i accentuat de modificrile de poziie ale rinichiu- i mobil, sifon subpielic) sau dinamic (acalazia peretelui jonciunii eloureterale).Oricare ar fi varietatea obstruciei, chirurgia plastic se adreseaz hidronefrozei. Operaia plastic trebuie s suprime obstacolul din calea drenajului urinii din bazinet n uretcr, s remodeleze bazinetul, rezecnd o parte din punga hidronefrotic, i s realizeze confecionarea unui orificiu larg de comunicare ntre ureter i bazinet la punctul decliv al pungii remodelate.Tratamentul hidronefrozei constituite este chirurgical. Cu peste 60 de ani n urm, operaia plastic, conservatoare, a nceput s se substituie nefrostomiei (operaie salvatoare, dar n aceeai msur generatoa- rea unei grave infirmiti) sau nefrectomiei (operaie radical, dar mutilant). Drumul a fost greu.Justificarea operaiei conservatoare n hidronefroz se bazeaz pe constatarea frecvent c n aceast leziune un parenchim renal redus la dimensiunile unei lame subiri poate pstra nc o valoare funcional util.Nefrectomia are raiune numai n cazul n care parenchimul renal este n totalitate distrus.Nu toate hidronefrozele duc la distrugerea rinichiului. Multe dintre elese dezvolt foarte lent, cu perioade lungi de oprire n evoluie. Exist hidro- 7 nefroze micii sau cu dezvoltare moderat, fr sindrom clinic sau cu sin-drom clinic redus, care se pot stabiliza. Operaia n asemenea situaii nu este indicat. Leziunea trebuie ns urmrit prin control radiologic periodic. Operaia plastic are indicaie atunci cnd evoluia hidronefrozei o impune ca un fapt de stric necesitate.Din momentul suprimrii obstacolului i al restabilirii drenajului urinii din cavitile pielocaliceale, leziunile renale reversibile involueaz.Criterii precise de evaluare a posibilitii i a gradului de recuperare a parenchimului renal prin operaii plastice lipsesc nc. Volumul pungii nu indic totdeauna cu exactitate gravitatea leziunilor. Unele hidronef roze mari se recupereaz mai bine dect cele mici.O hidronefroz care evolueaz rapid i cu sindrom clinic zgomotos are un prognostic postoperator uneori mai bun dect una care s-a dezvoltat lent, deoarece manifestarea clinic a acesteia a dat posibilitatea descoperirii ei mai nainte de a se fi produs leziuni ireversibile.O hidronefroz congenital care evolueaz latent este mai grav deoarece se descoper trziu, cnd leziunile renale snt foarte naintate. Injecia marcheaz un prognostic defavorabil pentru operaie. Starea anatomic i funcional a cilor urinare inferioare constituie i ea un criteriu de evaluare a prognosticului postoperator.Nu toate operaiile plastice snt urmate de rezultate bune, fiind posibil uneori o nefrectomie secundar. Este bine ca o asemenea eventualitate s fie luat n seam de chirurgi i cunoscut de bolnav.O reintervenie pentru corectarea unei nereuite poate intra n discuie. Unii urologi (Bischoff, 1961) o practic. Personal ne ndoim de posibilitatea unui rezultat bun.Exist n prezent suficient de mult experien pentru a ti ce trebuie s se atepte de la o operaie plastic n hidronefroz i ce este un rezultat bun.Rezultatul este bun atunci cnd se obine suprimarea obstruciei i mooelareaTunei pungi pielice la dimensiuni convenabile i cnd staza pielocaliceal dispare, iar urina trece fr dificultate n ureter. Astfel, distrugerea parenchimului renal este evitat i o recuperare funcional este de ateptat.O recuperare morfologic nu este ntotdeauna -posibil. Snt situaii cnd cavitatile ramin ireversibil dilatate din cauz c peretele pielic i cel caliceai au pierdut definitiv contractilitatea, tonusul i elasticitatea. Cu toate acestea, cnd se realizeaz o comunicare larg ntre bazinet i > ureter i cnd aceast comunicare este instalat la punctul cel mai decliv, fluxul urinar are loc, chiar n lipsa contraciei bazinetului, prin decliv i- tate sau prin vis a tergo. Cteva din cazurile noastre snt elocvente n acest sens. Drenajul urinii este ns cu att mai bun cu ct peristaltica i tonusul bazinetului snt mai active i mai eficace n momentul operaiei.Dei operaia plastic trebuie admis din principiu ca tratament al hidronefrozei, totui indicaia terapeutic va fi adecvat fiecrui caz n parte. Numai aa se evit eecul.Criteriile dup care se stanileste aceast indicatiesntmulte i adeseori nu se descoper cu usrint. Diagnosticul corect este primul i cel mai important dintre ele.Examenul clinic exclusiv este de valoare practic redus, deoarece pune n eviden boala ntr-o faz foarte naintat. Semnele clinice nu fac dect s deschid drum investigaiilor, care trebuie executate cu mare atenie. Metoda radiologic a nlocuit metoda clinic n descoperirea hidronefrozei.Urografia intravenoas este un mijloc sigur de diagnostic n cele mai multe cazuri. Cliee luate la 12 sau chiar la 24 de ore de la injecie mresc posibilitile ei. Urografia ofer n plus informaii asupra strii funcionale i morfologice a rinichiului opus.Ureteropielografia retrograd nlocuiete urografia n cazul cnd rezultatul ei a fost negativ. Un bazinet care nu elimin n 10 miusubstana opac injectat prin sonda ureteral este o hidronefroz cu indicaie de operaie plastic.De multe ori examenul radiografie nu poate preciza locul i natura obstruciei (intrinsec, extrinsec). Aceast insuficien nu are de fapt o importan deosebit, ntruct precizarea se poate face n timpul operaiei, fr s se schimbe mult tactica i tehnica operatorie puse n plan.Se poate considera c asocierea ureteropielografiei retrograde cu arteriografia renal n scopul descoperirii unui vas anormal ca element de obstrucie nu este necesar din punctul de vedere al stabilirii dinainte a modelului de operaie plastic.Asepsia cea mai riguroas n timpul manevrelor pentru pielografie este strict obligatorie.Urokimografia, radiocinematografia, electromanometria snt probe care arat starea contractilitii peretelui bazinetal. Valoarea functional a parenchimului renal existent si posibilitatea de ameliorare n urma operatiei plastice constituie al doilea criteriu important.Din 1886, cnd Trendelenburg a executat fr succes prima operaie plastic pentru hidronefroz, i pn n prezent au fost imaginate i descrise nenumrate modele de procedee pentru astfel de operaii. Clasificarea lor este foarte dificil. Multe au fost prsite ca ineficace. Ureteropieloplastia intrapielic (Trendelenburg) a fost abandonat la scurt timp dup ce a fost imaginat. De la nceput, toate modelele de operaie au fost imaginate pentru nlturarea obstacolului jonciunii pieloureterale. Unele atacau direct jonciunea, altele mprumutau ci deturnate.La suprimarea obstacolului, experiena ndelungat a adugat rezecia i modelarea pungii pielice, care trebuie adus ct mai aproape de forma i de volumul unui bazinet normal, precum i confecionarea unei plnii spaioase la punctul decliv, cu un orificiu larg, prin care s comunice bazinetul cu ureterul.Cu instituirea acestui model complex de operaie, procedeele care realizau exclusiv nlturarea obstacolului de la nivelul jonciunii pieloureterale sau exclusiv reducerea ori rezecia pungii hidronefrotice i modelarea ei au fost aproape scoase din practic. Primele lsau pe loc o pung de volum variabil, aa cum se proceda n reimplantarea ureteralul la punctul decliv al pungii pielice (procedeul Krogius sau Kiister), n seciunea, pintenului pieloureteral (ureteropieloplastia intrapielic de tip Trendelenburg sau Morris), n anastomoza ureteropiclic latcro-lat,oral (do tip Albarran sau Licbtenberg), n seciunea pieloureteral i n sutura de tip Fenger. Celelalte rezecau punga, dar lsau pe loc o jonciune patologic.;, aa cum se proceda n rezecia ortopedic de tip Albarran, n rezeci., pungii pielice de tip Young, Hryntscbak sau Walters, n pieloplicatur de tip Israel.Pentru aceleai motive, operaia plastic propus de Schwyze (1923) i reluat de Foley (1937) este din ce n ce mai puin folosit Noi am utilizat acest procedeu, pe care l-am perfecionat confecionn' o plnie bazinetal mai mare dintr-un lambou pielic mai ntins. Eezul- tatele nu au fost dintre cele mai bune, deoarece se las totui pe loc o pung bazinetal mare. Din acest motiv l-am prsit.Natura extrinsec sau intrinsec a obstruciei jonciunii pielourete- rale a impus modele de operaie plastic adecvate.n hidronefroza prin vas polar inferior s-au imaginat procedee care se adreseaz vasului, pungii pielice sau ureterului.Cnd se adreseaz vasului, modalitatea are dou variante: transpoziia i seciunea.Transpoziia vasului deasupra jonciunii pieloureterale, unde se fixeaz la peretele bazinetului prin ngroparea cu fire (Hellstrom, 1949), prin band aponevrotic din marele oblic (Le Eot, 1957), prin band din capsula renal (Cotat i colab., 1963), a fost supus criticii. Mutarea vasului nu rezolv obstrucia ureteral pe care a provocat-o prin contact i nu d posibilitate controlului jonciunii. Disecia poate provoca leziuni ale peretelui ureteral sau arterial, care duc la stenoz. nsei mutarea i fixarea vasului n alt loc pot avea drept consecin micorarea lumenului, care scade irigaia n sectorul renal respectiv. Aceast modificare poate determina hipertensiune de cauz vasculorenal (fenomen Goldblatt). Cotat i colab. (1963) au observat un asemenea fenomen n cazuistica personal. Transpoziia vasului nu nltur punga hidronefrotic i nici drenajul ei defectuos.Nefroplicatura, operaie propus de Stewaet (1957), are de asemenea ca scop mutarea vasului anormal. Experiena este mic. Ca operaie este n mod cert incomplet, iar ca practic nu se poate aplica dect n cazuri eu parenchim renal mult atrofiat.Un singur caz din experiena noastr nu ne-a convins de eficacitatea acestei operaii.Seciunea vasului este nc foarte mult discutat. Dac seciunea venei polare nu are nici o urmare, seciunea arterei polare compromite prin ischemie segmentul renal pe care-1 irig, putnd avea ca urmare un infarct renal sau o hipertensiune arterial prin ischemie renal. Nefrec- tomia parial care intereseaz teritoriul ischemiat, preconizat de Bischoff (1957), nu rezolv problema.Cind vasul irig mai puin de 1/5 din parenchimul renal, se pare c seciunea lui nu are urmri grave pentru rinichi, aa cum a dovedit i experiena noastr pe 11 cazuri. Exist i aici dezavantajul c punga , hidronefrotic rinne pe loc.Ureterotomia longitudinal cu intubaie, n ultima ei variant (Davis. 1943) cu fire de apropiere, are indicatie in special in stenozele lungiale ureterului superior cu hidronefroza intrarenal. Acest procedeu a dat rezultate bune n minile creatorului lui. Noi nu l-am experimentat pn n prezent.Procedeele care intesc reconstrucia infundibulului bazinetului, pstrnd parial continuitatea pieloureteral, realizeaz att lrgirea jonciunii pieloureterale stenozate, ct i o reducere a volumului bazinetului dilatat. Diversele variante au dat rezultate bune. Teoretic, acest mod de a proceda are avantajul de a pstra o continuitate pieloureteral, fapt care contribuie la meninerea i la transmiterea mai eficace a undei peristaltice de la bazinet la ureter.Pieloplastia n Y-V (Schwyzer-Foley) s-abucuratdeolargaplicare care practic n anii 1936-1914. Bischoff (1957) a modificat aceast tehnic (pieloplastia asimetric), adugndu-i i o rezecie a bazinetului. Derivate din operaia Foley snt i procedeele Culp, Scardino, De Weerd, aplicabile n hidronefrozele extrarenale cu stenoz lung intrinsec a ureterului iniial.Operaia Schwyzer-Foley este indicat ndeosebi n hidronefroze mici extrarenale cu stenoz intrinsec sau cu implantare nalt a ureterului. n hidronefrozele mari cu bazinet aton i necontractil, ea devine insuficient, deoarece nu poate corecta volumul cavitii pielice. Operaiile Culp, Scardino, De Weerd au indicaie special n marile hidronefroze extrarenale cu stenoz lung a ureterului iniial. Prin lambou pielic inversat, ele fac posibile recalibrarea zonei stenozate a ureterului i reducerea cavitii pielice. n Clinica urologic a Spitalului Fundeni, acest model tehnic a fost utilizat fr splint intr-un singur caz, obinndu-se un rezultat morfologic i funcional postoperator foarte bun, care a fost tulburat de apariia unui calcul cobort prin jonciunea pieloureteral operat pn n ureterul pelvin.Procedeele care privesc exclusiv stabilirea unei comunicri declive pieloureterale (pieloureterostomie) snt mai rar utilizate n prezent. n schimb, neostojnia pieloureteral cu anastomoz decliv i modelarea pungii hidronefrotice are muli adepi. Tehnica acestui model s-a ameliorat din ce n ce mai mult. n stadiul actual capt tot mai muli adepi operaia Anderson- Hynes (1947), care realizeaz o rezecie parial de modelare a bazinetului mpreun cu zona stenozat i o reimplantare a ureterului la bazinet la punctul decliv. Nu se utilizeaz splintul.Se obine astfel o micorare a pungii hidronefrotice i o gur de anastomoz larg, aezat la punctul decliv. Este un procedeu aproape universal, aplicabil n tratamentul hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale. Excepie face hidronefroza cu stenoza lung a ureterului iniial.Olanesctj (1959) a ameliorat aceast tehnic, pe care n ultimii 11 ani a folosit-o aproape exclusiv n tratamentul conservator al hidronefrozei prin disectazia jonciunii pieloureterale, chiar n cazurile n care agentul obstructiv a fost un vas polar inferior.Procedeul permite decruciarea ureterului cu vasul anormal, mena- jnd astfel irigaia zonei renale dependente de acest vas (fig. 72).Modificarea adus de Olnescu operatiei Anderson-Hynes i expe- rimentat*cu succed in uimicaT urologic a Spitalului ^^Fundem5 const n rezecia subtotal a bazinetului dilatat, n remodelarea lui cu pstrarea unui mic lambou n form de pan triunghiular la marginea inferioar a pungii, n rezecia jonciunii pieloureterale stenozate pn la nivelul unde ncepe ureterul sntos, n spintecarea extremitii proximale a peretelui posterior al cilindrului ureteral pe o distan de 22,5 cm. Urmeaz apoi anastomoza pieloureteral prin introducerea vrfului lamboului triunghiular, confecionat din peretele inferior i intern al pungii hidronefrotice, n unghiul format din despicarea peretelui ureteral. Sutura se efectueaz cu fire separate, foarte subiri, din material sintetic, cu nodul situat n afara cavitii.n acest mod, lambourile rezultate din pereii bazinetal i ureteral se unesc pe o distan apreciabil, lsnd un larg orificiu pieloureteral la nivel decliv. Kestul peretelui pungii, a crei deschidere prin rezecia de modelare depete sutura pieloureteral, se nchide tot prin sutur cu fire separate. Drenajul urinii din bazinet n ureter se face uor prin gura de anastomoz pieloureteral nou creat, astfel nct n cazurile obinuite s-a renunat la splint. Indicaia acestuia rmne numai n cazurile foarte infectate, cu leziuni accentuate ale parenchimului renal i ale bazinetului.Operaia nltur zona stenozat, bazinetul se micoreaz prin rezecia ortopedic a pungii hidronefrotice, se creeaz o anastomoz larg i decliv n form de plnie ntre bazinet i ureter, asigurnd un drenaj facil al urinii. Zona de sutur formeaz un inel larg, inert, liniar, care nu jeneaz practic scurgerea urinii dinspre bazinet nspre ureter. La noua jonciune pieloureteral particip de fapt un ureter cu perete normal, ceea ce este important pentru restabilirea dinamicii ureterale dup pieloplastie.S-au imaginat multe procedee pentru nlturarea contactului vasului anormal cu jonciunea pieloureteral.Sectiunea vasului anormal a fost recomandat de unii specialiti. Credem c poate fi permis numai atunci cnd vasul anormal este o ven aberant. Seciunea venei nu afecteaz circulaia renal pentru c reeaua venoas intrarenal este anastomotic. De asemenea poate fi permis n cazul cnd vasul anormal este o arter foarte mic, astfel nct ischemia pe care o provoac prinde o zon nensemnat a parenchimului renal.Dar, chiar cnd arterele aberante snt mici, seciunea lor contravine principiului care st la baza tratamentului chirurgical conservator, i anume conservarea parenchimului i a funciei rinichiului. Zona paren- chimal infarctizat poate s supureze postoperator, s declaneze o hemoragie secundar sau o hipertensiune arterial. Rezecia polului inferior renal nltur pericolul pe care l reprezint teritoriul ischemiat, dar nu respect principiul conservrii parenchimului renal.Observaiile noastre, concordante cu cele fcute de Kss i Chtelain (1967), confirm faptul c seciunea arterei anormale nu este urmat ntotdeauna de regresia hidronefrozei. Explicaia este dat de persistena disectaziei consecutiv leziunilor de fibroz local. Uneori, secionarea arterei aberante poate ntrzia evoluia hidronefrozei, poate rri complicaiile, dar nu modific funcionarea anormal a jonciunii pieloureterale.Mutarea vasului anormal la distan de jonciune a fost folosit n locul sectiunii atunci cnd s-a presupuscvasulanormal iriga un teritoriu important din parenchimul renal. Procedeul respect vascularizaia rinichiului, dar nu corecteaz disectazia (stenoz intrinsec sau valv) asociat factorului vascular.Fixarea ureterului la bazinet pentru a se suprima contactul lui cu vasul anormal este o operaie care nu rezolv dect parial problema drenajului urinii n ureter.Nefroplicatura sau nefropieloplicatura, propus de Stewart n anul 1946, este posibil tehnic n hidronefrozele cu parenchim redus i cu bazinet larg, n care factorul disectaziant este un vas polar inferior. Nu exist suficiente documente care s ateste valoarea acestui procedeu.Procedeul lui Brossig (1961) pentru decruciarea vasului anormal prin secionare i prin resuturare a vasului este de mare ndrzneal. Pn || prezent nc nu a intrat n practica curent.Decruciarea ureterului sau utilizarea unei tehnici de neoureteropielostomie este un bun mijloc de rezolvare a vaselor anormale, deoarece respect vascularizaia rinichiului, putndu-se nltura i stenoza intrinsec, asociat de cele mai multe ori vasului anormal.Denervarea renal (Oldham, 1950) n hidronefroza dureroas este o operaie care poate suprima durerea, dar nu nltur cauza hidronefrozei i nu asigur drenajul urinii dinspre bazinet nspre ureter.Snt multe variante tehnice pentru cazurile obinuite* precum i tehnici de excepie (ureterocalicostomia, pieloenterocistoplastia, pielocis- toneostomia, nefrostomia) care au indicaii numai de necesitate.Milroy (1960) a imaginat i a propus pentru hidronefrozele gigante, cnd, din diferite motive, exist o necesitate absolut de conservare a rinw chiului, anastomoz direct ntre punga hidronefrotic i vezic, cu sond scoas prin uretr cu tutore (pielocistoneostomie). Autorul a comunicat rezultate bune. Logica acestei intervenii ar fi ineficiena unei alte operaii plastice, deoarece rinichiul laminat nu mai poate mpinge urina printr-un ureter de calibru normal.n concluzie, n hidronefroza prin disectazia jonciunii pieloureterale, atitudinea terapeutic chirurgical trebuie orientat astfel: rinichi hidronefrotic, rinichi sntos de partea opus, operaie plastic sau nefrectomie, dup caz; rinichi hidronefrotic, rinichi bolnav de partea opus, operaie conservatoare, de necesitate absolut; hidronefroz bilateral sau hidronefroz pe rinichi unic, congenital ori ctigat, tratament conservator exclusiv.Factorii care decid intervenia operatorie n hidronefroza prin disectazia jonciunii pieloureterale snt multipli. n primul rnd, trebuie stabilit originea renal a durerii. Problema se pune n special n disectaziile cu bazinet globulos i cu alterri minime ale papilelor renale. Exist dou probe: proba Clarke, care const n declanarea durerii renale prin ingestia n scurt timp a unei mari cantiti de lichid, obiectivizat prin urografie n momentul apariiei durerii, care evideniaz hidronefroza; distensia provocat a bazinetului, prin injectarea retrograd n bazinet a unei soluii izotonice cu antibiotic pe sond ureteral pn la apariia durerii (OlInescu i colab., 1967).n ambele probe, durerea provocat prin distensia bazinetului trebuie s fie recunoscut de bolnav ca identic cu cea din criza dureroas spontan anterioar. Alti factori care decid interventia chirurgical n hidronefroz snt: infecia urinar rezistenta la tratamentul adecvat; calculii n punga hidronefrotic ; progresia hidronefrozei, evaluat prin creterea volumului pungii i prin alterrile papilo-caliceale de la un examen radiologie la altul; tulburrile reflexe, care capt un aspect insuportabil (anorexie, grea, tulburri gastrointestinale).n stadiul I, hidronefroza nu impune tratament chirurgical atunci cnd funcia renal este excelent, urina este neinfectat i nu exist tulburri subiective. Totui este necesar controlul periodic : urocultura i examenul sumar al urinii la 3 luni, urografia anual sau n momentul cnd apar infecia ori tulburri subiective (fig. 73 i 74).Nefrectomia este tratamentul chirurgical radical. Are indicaie cind rinichiul hidronefrotic este distrus morfofuncional, este grav infectat sau profund alterat. Rinichiul adelf trebuie s fie capabil s asigure funcia renal n ntregime.Nefrostomia nu este niciodat o alegere bun ea metod unic i definitiv de tratament. Este numai o msur de necesitate quo ad vitam.Pieloplastia este operaia indicat in toate cazurile, ori de cte ori expectativa, nefrectomia sau nefrostomia nu se impun.Tratamentul chirurgical conservator prin operaie plastic n hidronefroza n stadiul II este indicat cnd rinichiul hidronefrotic i pstreaz nc funcia, iar leziunile lui snt asimetrice in ceea ce privete gravitatea, ntinderea i topografia. n rinichiul care i pstreaz funcia, alturi de leziuni ireversibile, exist i leziuni reversibile, care vor sta la baza ameliorrii funciei renale dup operaie.Alterrile morfofuncionale ale calicelor i bazinetului nu au un rol esenial asupra rezultatului funcional dup operaia plastic. Nu exist un paralelism absolut ntre gravitatea leziunilor parenchimului renal i gravitatea leziunilor peretelui pielocaliceal. Pentru viitorul organului, aceste leziuni nu au aceeai importan. Eential este starea funcional a parenchimului renal. Dei unii specialiti consider c operatia plastic trebuie calculat numai n cazul cnd bazinetul i pstreaz cel puin parial dinamica (stadiul de hipertrofie muscular saudefihroz elastic), cercetrile i experiena personal au dus la convingerea c, n prezena unei funcii renale satisfctoare, pieloplastia poate fi executat chiar cnd peretele bazinetal este complet aton i adinamic.Este absolut necesar ca ureteral s fie normal din punct de vedere morfofuncional sub zona de disectazie a jonciunii pieloureterale. El asigur scurgerea liber a urinii din bazinet spre vezic dup pieloplastie,meninnd prin dinamica lui presiunea sczut n bazinet. O. funcie normal a ureterului favorizeaz stabilizarea sau reversibilitatea leziunilor parenchimului renal, asigurnd ameliorarea funciei renale,' i protejeaz rinichiul n faa modificrilor de presiune intravezical.Exist particulariti individuale i de vrst care explic succesul sau insuccesul rezultatelor postoperatorii. La copil i la tnr, ameliorarea morfologic i funcional este mai evident dect la adult i la btrn.Obiectivul principal al tratamentului chirurgical conservator este asigurarea drenajului liber la presiune joas al urmii elaborate de rinichi.In operaiile plastice, cent obiccbiv ho atinge prin micorarea cavitii louinetulni, prin confecionarea unei plinii largi i declive la comunicarea dintre buzinet i ureter, prin aezarea rinichiului Intr-o poziie care s favorizeze drenajul urinii in special din calicele inferior (nefropexie cu orizontalizarea partial a rinichiului), prin ameliorarea circulatiei sanguine n rinichi (vasculoliz n cazurile cnd pediculul vascular renal este prins intr-un proces de perivascularit).Decizia definitiv a tratamentului conservator, n cazul hidronefrozei in stadiul II cu rinichi bun funcional de partea opus, nu se poate lua deet intraonerator. Se vatine seama de aspectul i de grosimea parenchimului renal. Formula Gibson dup care un rinichi hidronefrotic al crui parenchim are grosimea mai mic de 1 cm trebuie extirpat, nu este universal valabil. Ca i ali specialiti, am avut ocazia s observm rinichi hidronefrotici cu parenchim mai subire de 1 cm, dar cu funcie satisfctoare, care a permis conservarea, aa cum am ntlnit, i rinichi hidronefrotici cu parenchim mai gros de 1 cm, dar cu funcie mult alterat, de obicei prin pielonefrit grav asociat, care au impus nefrectomia. Raportul dintre grosimea anatomic i calitatea funcional a paren- ehimului este uneori greu de stabilit.Intensitatea infeciei care nu a putut fi stpnit prin tratament preoperator sau prezena calculilor care au produs leziuni distructive ntinse ale peretelui pielic sau caliceai trebuie luate n consideraie n decizia asupra tratamentului conservator prin operaie plastic. Dup ce evaluarea postoperatorie a legitimat decizia definitiv pmtru conservarea rinichiului trebuie ales tipul adecvat de intervenie chirurgical conservatoare. Tipul anatomic al stenozei jonciunii pieloure- terale i natura agentului ohstructiv, gradul de dilataie a bazinetului i de atrofie a parenchimului renal, existena complicaiilor (infecie, cal- culi, tumor pielic), tipul de hidronefroze (intrarenal sau extrarenal, simetric sau asimetric) snt factori de orientare n aceast alegere.Deseori, n disectazia jonciunii pieloureterale acioneaz n asociaie factori intrinseci i factori extrinseci. n prezena factorilor extrinseci, unii factori intrinseci pot scpa neobservai prin examenul intraoperator. Aceast eventualitate ne conduce la rezecia sistematic a jonciunii pieloureterale n chirurgia plastic i reparatorie a hidronefrozei ori de cte ori este posibil.Orientare n indicatia diferitelor modele de operatie plastic n functie de tipul disectaziei jonctiunii pieloureterale. n hidronefroza prin vas anormal, alegerea procedeului operator are loc numai dup ce jonciunea a fost eliberat de vasul anormal i permeabilitatea ei a fost evaluat. Examenul intraoperator trebuie s precizeze dac obstrucia este numai efectul mecanic al bridei vasculare sau coexist i o stenoz intrinsec.Proba Foley este n msur s rezolve problema. O cantitate de soluie fiziologic este injectat sub tensiune n bazinetul dilatat. Dac dup degajarea jonciunii de vasul anormal coninutul bazinetului este evacuat in ureter, se poate considera c agentul obstructiv principal este vasul anormal. n acest caz se poate aciona exclusiv asupra lui.s Dac dup separarea ntre jonciune i vasul anormal nu are loc golirea/ bazinetului, obstrucia nu este prin vas anormal, ci cu vas anormalA Obstacolului extrinsec i se adaug o stenoz intrinsec sau o valv./ Observaiile personale, aa cum am artat, ne-au dus la concluzia c n toate cazurile de vas anormal exist o alterare histologic a peretelui jonciunii pieloureterale, care adaug la factorul extrinsec o stenoz organic intrinsec a jonciunii pieloureterale. Considernd acest fapt, am adoptat n tratamentul conservator al hidronefrozei prin vas anormal operaia de tip Anderson-Hynes, care realizeaz att decruciarea urete- rului de vasul anormal i aezarea lor n poziia indicat de legea Ekehorn, ct i rezecia leziunii obstructive a jonciunii pieloureterale.Transpoziia vasului anormal este indicat atunci cnd acesta este mare i suficient de lung pentru a se lsa deplasat i numai cnd obstrucia este datorat exclusiv lui.ntinderea excesiv a vasului datorit deplasrii lui sau strangularea acestuia prin metoda de fixare (earf din aponevroza muchiului oblic extern, suturat la polul superior dup tehnica Le Roy; lambou din capsula fibroas proprie dup tehnica Cotay sau tehnica Hellstrom) pot micora debitul sanguin care trece prin vas, devenind cauz de hipertensiune vasculorenal prin fenomen Coldblatt.Transpoziia vasului, dei respect vascularizaia rinichiului, este criticabil deoarece, conform mecanismului descris de Quimby (1923) (aciunea pulsatil ritmic a vasului sclerozeaz peretele jonciunii pieloureterale), stenoza relativ intrinsec rmne pe locul unde se aflase vasul nainte de fixare.Jfc De asemenea, tehnica de fixare a vasului anormal poate crea o peri- vascularit cu efecte ischemice, declannd acelai fenomen Goldblatt. n ceea ce privete atitudinea fa de secionarea vasului anormal, toi autorii snt de acord s fie rezecat brida venoas, ntruct circulaia venoas intrarenal este anastomotic, dar nu toi admit secionarea arterei anormale.Criteriul teoretic este stabilit pe baza aprecierii intraoperatorii, potrivit creia, dac ischemia este mai mic de 1/5 din parenchimul renal, evaluat prin proba Campbell (pensarea vasului anormal), vasul anormal poate fi secionat.Proba este criticabil deoarece ntinderea teritoriului infarctizat renal nu este proporional cu calibrul vasului anormal, iar zona de ischemie vizibil la suprafaa rinichiului poate s fie mai ntins n interiorul parenchimului renal.Chiar n cazul cnd zona de parenchim vascularizat de artera anormal este mic se contravine principiului de conservare a organului. Su- I puraia zonei de infarct, hipertensiunea arterial snt complicaii posibile I ale acestui mod de a proceda.Carando (1953) a observat hipertensiune tranzitorie dup 15 zile de la intervenia la care a fost rezecat vasul anormal. Nefroplicatura (Stewaet, 1957) reuete mutarea vasului anormal polar inferior din contactul cu jonciunea pieloureteral. Este indicat n hidronefrozele avansate cu obstrucie exclusiv prin vas polar inferior. Dnd o form globuloas rinichiului, vasul anormal este deplasat n sus. Dup autorul ei, operaia nu afecteaz vaseularizaia intrarenal, nu modific integritatea i continuitatea jonciunii pieloureterale, nu necesit drenaj pielic i evit riscul infeciei i al fistulei. Aceste operaii nu pot fi aplicate ns dect n cazurile n care parenchimul renal este suficient de maleabil printr-un proces de atrofie naintat.Ureteroliza are indicaii limitate n special n bridele stling sau n unele disectazii prin periureteropielit.Nefropexia ca metod unic de tratament este aplicabil numai n hidronefroza rinichiului mobil cu ureter fixat. n aceast situaie trebuie aplicat nu principiul hipercoreciei, ci principiul fixrii rinichiului n poziie corect, care s asigure, fr ntinderea pediculului vascular, un drenaj liber al urinii de la bazinet nspre ureter.n unele hidronefroze intrarenale cu peripielit intens i vase anormale multiple poate fi indicat anastomoza uretero caliceal (anastomoza ureterului la calicele inferior, tramrSBnSTRupl^ezecia polului inferior renal). Maotbtti i Siractjsano (1956) au extins indicaia acestei metode la hidronefrozele gigante extrarenale, completnd operaia cu rezecia pungii gigante piehce. Se nltur astfel staza n calicele decliv i se evit secionarea vaselor anormale. Se realizeaz condiii bune de drenaj al calicelui inferior, care este cel mai dezvoltat i care reprezint 1/2 din suprafaa excretorie a cavitilor intrarenale.n hidronefrozele gigane, cnd punga i-a pierdut orice posibilitate de recuperare(atonie definitiv), Kss (1957) a propus ileoureteroplastia. total. Autorul consider c n aceast situaie oricare procedeu chirurgical conservator este ineficace deoarece exist un dezechilibru total ntre punga hidronefrotic supraiacent ireversibil aton i ureteral subiacent sntos i tonic. Ureteropieloplastia devine ineficace tocmai datorit acestui dezechilibra menionat. Ileoureteroplastia total evit nefrec- tomia n caz de boal renal bilateral sau de rinichi unic, pentru motivul confortului nlocuind cu succes nefrostomia de necesitate.Aprecierea atoniei definitive a peretelui pielic este destul de dificil cu toate mijloacele actuale de investigaie. Kttss consider c cel mai bun test privind comportarea pungii hidronefrotice este nefrostomia, care precizeaz posibilitatea de recuperare funcional a rinichiului. Dac dup nefrostomie punga pielic nu-i micoreaz volumul i azotemia nu scade, nefrostomia rmne definitiv. Ameliorarea funciei renale i diminuarea volumului pungii reprezint argumentul care duce la timpul al doilea, ileoureteroplastia. Dup Ktrss, grefonul ileal, aezat izoperi- taltic, nlocuiete paradoxal un ureter sntos i protejeaz mai bine rinichiul nc funcional mpotriva reteniei i hiperpresiunii. Fa de nefrostomie mai prezint avantajul c nltur infirmitatea fizic i infecia prin schimbarea sondei de nefrostomie.

Cnd rinichiul controlateral este sntos, aceste modele de operaie nu au indicaie.La pieloplastii, unii specialiti fac Butur neetan cu fire separate. Sharp (1961), Anderson (1963), OlAnescu (1959) i muli alii snt partizanii suturii etanse verificat la sfritul plastiei prin testul Foley.In Clinica urologic a Spitalului Fundeni, sutura etan se execut cu fire foarte subiri de nylon, separate, cu nodul n afar, dispuse la 1 mm interval.Sutura etans din primele ore dup intervenie un drenaj exclusiv pieloureterovezical, lucru verificat att prin apariia urinii uor hematurice n vezic dup circa 2 3 ore, ct i prin absena urinii n tubul de drenaj lombar juxtarenal. Uneori o cantitate mic de urin se scurge prin tubul de drenaj lombar timp de cteva zile.Nefropexia complementar prin fixarea transrenal a rinichiului dup pieloplastie este universal recunoscut i recomandat. Ea const n trecerea unui fir de catgut nr. 3 prin polul inferior renal i apoi prin musculatura lombar, care fixeaz rinichiul cu polul inferior mai n afar i puin mai sus pentru a se asigura un drenaj mai bun al urinii din toate calicele datorit unei relative orizontalizri a axului longitudinal al rinichiului.In problema splintului i a nefrostomiei temporare, din literatur reiese existena a dou opinii: utilizarea sistematic a splintului (Bisciioff, Davis etc.); utilizarea splintului numai ca metod de necesitate.n aceast privin trebuie recunoscut faptul c muli adepi ai utilizrii sistematice a splintului i-au schimbat atitudinea, folosindu-1 numai n caz de necesitate (Hamm i colab., 1962; Weinberg, 1964; Sharp, 1961; OlAnescu, 1962 etc.). Cei care susin utilizarea sistematic a splintului argumenteaz rolul lui de tutore, de calibrare dirijat a jonciunii pieloureterale operate i punerea n repaus a acesteia prin nlturarea temporar a contactului zonei de sutur cu urina. Splintul este ndeprtat n aproximativ 1214 zile de la intervenie.Dezavantajele splintului snt totui pericolul infeciei i distingerea unei zone de parenchim n cazul cnd splintul este scos transrenal n lomb.Anderson aduce ca argument mpotriva splintului vulnerabilitatea crescut la infecie a rinichilor mult dilatai, la care splintul poate exacerba i ntreine infecia.Cei care accept splintul ca metod de necesitate i gsesc indicaia fie cnd jonciunea pieloureteral este foarte alterat de operaii executate anterior sau de modificri inflamatorii, fie n cazul separrii complete sau incomplete a ureterului de bazinet, ca rezultat al unor traumatisme sau operaii, fie la pacienii btrni.In ceea ce privete utilizarea splintului n cazul pieloplastiilor executate la btrni, experiena ne-a artat c i aici rezultatele pot fi foarte bune fr splint dac urina este neinfectat sau infecia este foarte atenuat.Drenajul transrenal al urinii bazinetale dup pieloplastie (nefros- tomie temporar de derivaie) este argumentat de ctre unii autori pentru confortul bolnavului (micoreaz durerea, previne umezeala plgii) i pentru c mpiedic apariia peripielitei i a perinefritei prin mbierea cu urin a organului.Experiena noastr n aceast privin ne duce la convingerea c pefrostomia este inutil atunci cnd se execut sutura etan i chiar periculoas prin riscul de infecie. Ea i poate gsi utilitatea doar ca metod temporar n hidronefrozele infectate, la care pieloplastia apare ca operaie de necesitate.Pentru a ne convinge care este aciunea splintului de politen asupra peretelui ureteral i asupra suturii am realizat un experiment la cine: am executat ureterotomie longitudinal de 3 cm la nivelul ureterului lombar, urmat de ureterorafie cu fir atraumatic. La alte animale de experien am executat, de asemenea ureterotomie longitudinal, dar ureterorafia a fost fcut pe un tub de politen. Dup 12 zile, animalele au fost acrificate. Experimentul a demonstrat c modificarea de calibru a ureterului supraiacent suturii a fost mai accentuat, n sensul unei lrgiri a diametrului dup splint, iar n zona ureterorafiei periureterita a fost mai intens la ureteral cu splint dect la cel fr splint. Histologic, n zona de sutur la ureteral cu splint inflamaia a fost mai accentuat dect la ureteral fr splint i epitelizarea a ntrziat. Nu au fost observate leziuni ale paren- chimului renal nici n cazul ureterului cu splint, nici n cazul ureterului fr splint (Eug. Popescu, 1967) (fig. 76 i 76).Observaia clinic, datele experimentale personale, precum i datele din literatur snt n concordan asupra rolului splintului. Acesta poate avea uneori aciune negativ, ndeosebi atunci cnd este utilizat pentru drenarea unui ureter sntos, pe de o parte ntrziind cicatrizarea, iar pe de alta producnd alterri la nivelul extremitii sale distale (iritaie, spasm prelungit, ulceraie a epiteliului i chiar stenoz intrinsec ureteral). 5g n toate cazurile n care am utilizat pieloplastia Anderson-Hynes ameliorat de Olnescu fr splint am putut constata reluarea diurezei la nivelul cilor urinare superioare de partea operat dup 2- ore de la interventie, fr a drena urin n lomb ori de cte ori sutura a fost etans.

BIBLIOGRAFIE

Abott G. A. et ol., Hydronephrosis in a solitary kidney, ils treatment by nephro-ileo-neocyslo- slomy, J. Urol. (Baltimore), I960, 84, 505.A.boulker P., Progrs en urologie, Flammarion, Paris, 1967, p. 11, 42, 130131.Aboulker P., Zorzos S., Steg A., La pilo-urlrographie descendante par ponction irans-culane du bassinet, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1965, 71, 973.Abramian A., Urocinemalography in the diagnosis of some diseases of the kidneys and urinary tract, Urologhiia i nefrologhiia (Moscova), 1966, 5, 3.^.Albarran J., Mdecine opratoire des voies urinaires, Masson, Paris, 1909, p. 231.Alken E. C., Sokeland J., Hydronephroses und Pyelektasie. Ein Deitrag fr Nomenklalur, Radiologie, 1964, 4, 56.Allemann R., Zur Klinik und chirurgischen Thrapie kleiner schmerzhafler Hydronephrosen, Z. Urol., 1935, 29, 414.Alpi M., 100 casi di anomalie congenile reno-urelerali, Urologia, 1950, 17, 311.Amelung D., Diagnosticul enzimaiic al bolilor interne, Edit, medical, Bucureti, 1965, 110114, 145 151, 153 161.Anderson G. J., Hydronephrosis und Hydrocalicosis, Presse md., 1961, 246, 222.0 Anderson C. J., Hydronephrosis, W. Heinemann Medical Books Limited, Londra, 1963.Arnold D. D., A method of producing experimental open hydronephrosis in the rat, Brit. J. Urol., 1964, 36, 169.AuvertJ.,Le reflux partir du bassinet, J. Urol. (Paris), 1957, 63, 824.AuvertJ.,Chirurgiede Vartre rnale, Presse md., 1963, 71, 2449.Auvert J., Le fonctionnement de lappareil excrto-urinaire normal, Rev. Prat., 1966, 16, 2893.Auvert J., Physiopathologie des obstacles l'excrtion urinaire, Rev. Prat., 1966, 16, 2905.Auvert J. et al., La scinligraphie rnale en urologie, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1963,69, 771.Babics A., A vese iiregrendszernek patofiziolgija s mttci, Akadmiai Kiad, Budapesta,,1950.Babics A., Rehiy-Vamos F., Systme lymphatique et pylonphrites urologiques ascendantes, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1962, 68, 843.H BACCON-Gibolp L., Arvis G., Narat R., Steo A. A., Les hydronphroses de constitution rapide (i propos de 3 observations), J. Urol. Nphrol. (Paris), 1971, 77, 863.Bernard R., Charleux H., Dromer M., Du mcanisme de Vhydronphrose dite par vaisseau anormal, Mm. Acad. Chir., 1961, 87, 245.Bischfe P., Organerhaltende Nierenoperationen, Z. Urol., Sonderber., Kongr. her. der dtsch. Ges. Urol., Aachen, 1953. Bischoff P., Missbildungen und Entleerungsslrungen der oberen Harnwege im Kindesallery Z. Urol., Sonderber., Kongr. her. der dtsch. Ges. Urol., Wien, 1957. Bischoff P., Zur Indikation und Technik der plastischen Eingriffe an Harnstauungnieren, Urol. int., 1957, 1 21.Bischoff P., Die plastische Operationen am Nierenbecken, ln Handbuch der Urologie, XIII/1, Springer Verlag, Berlin, 1961, p. 214296.Bischoff P., Remarques concernant les oprations plastiques pour hydronphrese chez lenfant, Acta urol. belg., 1963, 31, 14.Bkov I. M., Plastic oprations on ihe pelois and ureter in children, Urologhiia (Moscova), 1962, 27, 6.Blaja C., Pop T., Ioanid Cl., Nicolaescu D., Birna Mioara, Date comparative tnlre probele cu izotopi radiologice i biologice tn explorarea morfofuncf-ional a rinichiului, comunicarea USSM, Secia de urologie, Bucureti, 18 ianuarie 1965.Blasucci P., Cura chirurgien conservativa de Vidronefrosi, Relazione al XXVI Congresso della S.I.U., Ed. Quaderni di Urologia, Roma, 1953.Boeminghaus H., Rntgenologische Untersuchungen ber die Resorption schatiengebender Lsungen in verschiedenen Hohlorganen insbesondere in Niere, Nierenbecken und Ureter bei akuten Slauungszuslnden, Langebecks Arch. klin. Chir., 1929, 155, 451.Borgo M., Marocco N., Sul comporlamenlo delVepitelio della peloi del rene in ipertrofia compensatoria, Minerva urol., 1957, 4, 142.Bracci U., Polito M., Le traitement des hydronphroses congnitales, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1969, 75, 701.Brisset J. M., Veillon B. I., Les hydronphroses, Forum du 63 Congrs de 1*A. F. dUrologic, Masson et Cie, Paris, 1969, p. 414.Brossig W., Kollwitz A. A., Transposition of lower polar vessels ; an operative approach to hijdro nephro sis, J. Urol. (Baltimore), 1961, 85, 453.Brossig W. et al., Zur Behandlung der angeborenen Hydronephrose, Urologe, 1964, 3, 297.Bruezire J., Traitement des malfaons de la jonction pylourtrale chez lenfant, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1969, 75, 538.Bulkley J. C., O'Conor J. V., New method of posloperative drainage as applied to surgery of the urinary tract, J. Urol. (Baltimore), 1963, 89, 520.% Burghele Th., Studiul terenului tn chirurgie, Edit. medical, Bucureti, 1965, p. 222251.Burghele Th., Erreurs, fautes et risques en urologie, Edit. medical, Bucureti, 1969, p. 6174, 290300, 409 -411%Burghele Th. i colab., Urgentele tn urologie, Edit. medical, Bucureti, 1956, p. 919, 5287.Busch M. F. et al., Congenital ureteral valve, J. Urol. (Baltimore), 1963, 90, 45.Camey M., Rsultats tardifs des rsections de la jonction pylo-urtrale pour hydronphrose, J. Urol. Nphrol. (Paris), 1969, 75, 431.0 Campbell F. M., Urology, vol. II, W. B. Saunders, Philadelphia Londra, 1964, p. 1516 1522, 1591-1611.Capnale L., Conlribulo alio sludlo dcll'ldroncfrosl non vani anormali, Arch. Itul. Chir,, 1929, 24, 503.Capnale L. Manuale di urologia, Minerva Medien, Torino, 1052, p. 188 201.W Garando M., Studio tslologlw del glunlo plclo-urclcrale ncll'ldronefrosl da vano anmala, Urologia (Treviso), 1953, 20, 163.Castelli \V. A., Huelke D. F., Inlrarcnal vascular distribution In human kidney, J, Urol. dial* timore), 1969, 102, 12.il Cavazzana P., Amdrosetti A., Les modifications histo-palliologlqucs bu basslncl dans les hydron-^Hphroscs, Urol. Int., 1057, 4, 06,Cendron J., Anomalies congnitales de la Jonction pydlourdlrale, Ann. Chir. infant., 1961, 2, 28.Cendron J., Valayez J., Guhler J. I\, Malformation de lu Jonction pylo-urlrule chez lenfant, Rapport au XXo Congr1 dcH pdiatre de langue franaise, Nancy, sept. 1965, vol. I, p. 60127.Cerny C. J., Kendall A. R., Subcutaneous pyelography In Infunls. A reappraisal, J. UroI, (Baltimore), 1967, OH, 405.Chaptal J. et al., Le rein au cours des uropalhtes obstructives. Mudo clinique, biologique et anatomique, Rapport au XX" Congr* de pdiatre de langue franaise, Nancy, sept. 1965, vol. I, p. 229-301.Chtelain C., Coureau M., Possibilits et procds de la chirurgie chez lenfant. Le conlrle des rsultats et te pronostic, Hev, Frai., I960, 2003,# Chauvin H. F., Farnarier G. et al., Vomtque dorigine rnale aprs une hydronphrose Infecte, J. Urol. (Paris), 1902, 611, 820.Cockett A.T.K., Fitzgerald J. B., Experimental hydronephrosis: relroaorllc transposition of left ureter, J. Urol. (Baltimore), 1063, HO, 056.Colizzi C. et al., Considerazloni palologlchc a rlltevl cllnlco-lerapeultcl suite Idronefrost glgantl, Urol. Hal., 1963, 30, 684.Colombo G., Lovati G., Limporlanza della sezione cxlramucosa del glunto plclo-ureteralc nclla terapia chirurgica conservativa dellIdrone frost, Arch. iUd, Urol., 1902, 20, 409,Cosma D., Montanara A., Salomoni E., On pyclourelcrul motor functions In kidney resection, Urol, int., 1963, 16, 319.Cotay P., Baloch D., Gross F., Balint R., Uii nou procedeu tn tratamentul vaselor renale polare, comunicare USSM, Secia de urologic, Bucureti, 20 aprilie 1003.