Sef lucrari dr. Codrina AncutaCurs Reumatologie

PATOLOGIA DISCALA

GENERALITATI COLOANA VERTEBRALA

• rol important în statica & dinamica organismului

• atitudinea fiziologică – 3 curburi (cervicală, toracicală& lombară)

• biomecanică particulară ce se desfăşoară permanent încondiţii de stress mecanic: presiunea pe disc creştefoarte mult.

Hernia de disc: definitie

Disc intervertebral ( shock absorber)

inel fibros & nucleu pulpos

• Inelul fibros = rol în rezistenţă

• Nucleul = rol în mişcările coloaneivertebrale

• Inelul - are o structură foarte binereprezentată antero-lateral &puţin consistentă posterior, undelamele nu se mai diferenţiază şiformează un singur strat puţinrezistent.

HD = fisurarea inelului fibros al discului permite deplasareagradata a nucleului pulpos spre

canalul vertebral

Web-site

Cauze de durere vertebrala cu/fara iradiereradiculara

• Hernia de disc (80% lombo-sciatice & 60% pt lombaro-cruralgie)!!!

• hiperostoză vertebrală Forestier

• spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ)

• stenoză vertebrală

• fracturi vertebrale

• spondilartrite

• infecţii (abcese epidurale, osteomielite, etc)

• tumori primitive sau metastatice

• osteoporoza, osteomalacia

• boala Paget, mielom multiplu, etc

Web-site

Red flags (Williams)

• traumatism semnificativ sau moderat la o vârstă maimare de 50 ani;

• scădere inexplicabilă în greutate;

• febră de etiologie neprecizată;

• neoplazii în curs de evoluţie/ pre-existente;

• osteoporoză / tratament cr cu corticoizi;

• vârstă > 70 ani;

• deficit neurologic focal;

• durată > 6 săpt a simptomatologiei vertebro-radiculare

PATOLOGIA DISCALA A SEGMENTULUI VERTEBRAL LOMBAR

Clinica: sindrom vertebral +iradiereradiculara

Durere

• Durerea vertebrală

• origine in: fibreleexterne inel fibros, ligament longitudinal posterior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater, ţesutul adipos epidural

• debut brutal, caracter hiperalgic, ritm mecanic

Durere

• Durerea radiculară;

• rădăcina nerv lezată/iritată/comprimată;

• dermatom, sclerotom &miotomul corespondent

• parestezii pe dermatomul, intensedistal

Clinica

Contracturamusculara

• Contracturareflexa a musculaturiiparavertebrale

• cercul vicios durere-contractură-durere.

Pozitie vicioasa

• tulburari de statică vertebrală

• scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlodoza

Limitareamobilitatii

• pe două/trei direcţii de mişcare

Examen obiectiv

Sindrom vertebral

• tulburare de statică a unui segment sau a rahisului în totalitate;

• contractură musculară paravertebrală;

• limitarea mobilităţii segmentare;

• .

Sindrom radicular

• manevre de elongaţie ale nervului pozitive;

• tulburări neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus şi forţă musculară în teritoriul nervului afectat;

• tulburări de mers: antalgic, stepat, derobări ale genunchiului.

Forme clinice

• Lombalgia (lumbago) acuta/cronica

• Lombosciatica (sindrom lomboradicular)

• Lombosciatica L5 (SPE, sciatic popliteu extern)

• Lombosciatica S1 (SPI, sciatic popliteu intern)

• Lombocruralgie

• durere de spate intensa accentuata de miscare,ameliorata de repaus

• tulburari de statica ale coloanei lombare, sensibilitate la palparea si percutia segmentuluivertebral lombar, contractura musculara, limitarapartial a mobilitatii vertebrale

Lombalgia

Lombosciatica L5 & S1

• sindrom dureros lombar cu iradiere radiculară rezultat al iritării / compresiunii rădăcinilor L5 şi S1

• 92% sciatica discala

• antecedente: multiple episoade lombalgice/lombo-radiculare

• etiologie: hernia disc L4-L5 sau L5-S1, patol inflamreumatismală (sciatica simptomatica in spondilatrtrite), proliferative, infecţioase, postraumatice, etc

• patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu iritarea/ compresia rădăcinii nervoase respective

• element declanşator: ridicare de greutăţi, mişcare agresivă

Lombosciatica L5 & S1

Sindromul vertebral

• durere lombară/ lombo-sacro-fesieră de intensitateuşoară-severă, cu iradiere în membrul inferior pedermatomul L5 şi/ sau S1;

• contractură musculară paravertebrală lombară;

• atitudine vertebrală patologică: cifoză, scolioză, redresare;

• sensibilitate la palparea vertebrală, identificarea disculuidureros, sensibilitate la palparea emergenţei sciaticului; semnul soneriei pozitiv;

• limitarea mobilitatii pe 2-3 axe de mişcare (flexie, extensie, lateralitate)

Lombosciatica L5 - sindromul radicular

• Durere pe dermatom L5 (faţa laterala coapsa, antero-externa gamba, faţa dorsală piciorului, haluce)

• Parestezii si furnicături

• teste elongaţie sciatic positive (Lasegue, Bragard, Bonnet) si punctele Valleix dureroase

• tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (vii, hiporeflexie, areflexie) & motricitate

• tonus si forta musculara: L5 – scădere F musc ant-ext gamba, NU pe călcâie, NU extensia halucelui cu rezistenţă (semnul halucelui L5)

• Nu sunt interceptate reflexe

Lombosciatica S1: sindromul radicular

• Durere dermatom S1 (faţa posterioara a membruluiinferior si talon)

• Parestezii, furnicături

• teste elongaţie sciatic + (Lasegue, Bragard, Bonnet);

• punctele Valleix dureroase;

• tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (vii, hiporeflexie, areflexie) & motricitate

• S1 – NU mers pe vârfuri (pareza/paralizia loja post gamba)

• reflexul Achilian poate fi diminuat sau absent în S1

Web-site

Web-site

Durere

Parestezii

Afectaremusculara

Reflexe

Web-site

Web-site

Web site

Web-site

Web-site

Nevralgia de crural (L3 şi L4)

• Sdr dureros lombar cu iradiere radiculară ca urmare a lezării rădăcinilor L3 şi L4;

• 30% suferinţe lombo-radiculare discale

• Etiologie discală = 60%, alte leziuni vertebrale sauviscerale, din micul bazin;

• patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea saucompresiunea rădăcinei; artroza AIP limitează defileulinter-disco-ligamentar şi contribuie la agravareaconflictului;

Nevralgia de crural (L3 şi L4)

SINDROMUL VERTEBRAL durere lombară joasă, lombo-sacro-fesieră de obicei severă;

+ atitudine în hiperlordoză/ hiperextensie; contractură musculară paravertebrală; mişcarea de extensie a coloanei dureroasă şi limitată.

SINDROMUL RADICULAR Durere pe f ant coapsa, intensă la nivelul genunchi (rădăcinii

L3) şi f ant-int gamba (rădăcina L4) parestezii faţa anterioară a copsei;

derobări ale genunchiului; hipotonie şi scăderea de forţă musculară a cvadricepsului;

manevra de elongaţie n crural +: hiperextensia coapsa(Lasegue inversat);

reflex rotulian diminuat/ abolit; tulburări de sensibilitate pe dermatomul L3 şi L4

Sciatica discala versus simptomatica

Sciatica discala Sciatica simptomatica

Factor declansator (efort, traumatism, etc)

Debut brusc

Durere vertebrala +radiculara mecanica

Traiect uniradicular

Raspuns bun la repaus siAINS/simptomatice

Fara fact trigger evident

Debut insidios

Durere caracter mixt, accentuare nocturna

Multiradiculara

Fara ameliorare in repaus / trat clasic

TABLOU CLINIC coloana cervicala

Cervicalgia acuta

Cervicalgia cronica

Nevralgia cervicobrahiala C

Cervicalgia acută cu sau fără torticolis

durere intensă cervical post şi/sau post-lat, cu iradiere occipitală, pre-auriculară sau brahială şi inter-scapulară

+ torticolis (contractura musculară pe muşchii sterno-cleido-mastoidian, splenius, angular);

etiologie: multfactorială, discală, discartrozică, stenoză de canal cervical, inflamatorie, tumorală, traumatică; cauzele declanşante frecvente sunt mişcarea excesivă de hiperextensie sau rotaţie, expunerea la frig, suprasolicitarea, etc;

debutul: adesea brutal: durerea cervicală post + contractura musc paravert + limitarea mobilităţii

Cervicalgia cronică Durere persistenta, localizată sau difuză; poate iradia

occipital, mastoidian, brahial, scapular;

patogenie: proces degenerativ disco-somatic, anomalii congenitale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);

tablou clinic: durere cervicală cronică (iradiată occipital, brahial) + cefalee + vertij + acufene, insomnii, stări depresive, dureri precordiale;

examenul obiectiv: redresare, hiperlordoză; contractură musc, sensibilitate la palpare spinoase, limitare moderată a amplitudinii de mişcare

Nevralgia cervico-brahială

definiţie: sdr dureros cervical + memb sup priniritarea/ compresiunea rădăcinilor C5, C6, C7 sau C8;

etiologie: hernia de disc, cervicartroza, leziuni tumorale, infecţioase discovertebrale;

tablou clinic: durere, parestezii, scădere de forţă musculară pe teritoriul radicular

Nevralgia cervico-brahială

radiculopatia C5: durere la nivelul umărului ce coboară până la cot; scădere de forţă pe deltoid (abducţia şi rotaţia externă a umărului deficiente);

radiculopatia C6: durere pe faţa antero-externă a braţului, antebraţului, până la police şi index, reflexul stilo-radial deteriorat, scăderea forţei musculare a bicepsului şi deteriorarea reflexului bicepsului;

Nevralgia cervico-brahială

radiculopatia C7: durere pe faţa posterioară umăr, braţ, antebraţ index, medius, deteriorare reflex tricipital, scădere de forţă în executarea extensiei cotului, flexiei pumnului şi a degetelor;

radiculopatia C8: durere pe faţa antero-internă a braţului, antebraţului, degetelor 4 şi 5, la care se asociaza scădere de forţă a flexiei degetelor.

radiculopatia D1 hipoestezie partea medială a braţului, deteriorarea abducţiei şi adducţiei degetelor.

Web-site

Web-site

Web-site

Web-site

Web-site

Explorare paraclinica

• Radiografie coloana fata & profiltriada Barr = scolioza, redresare, pensare discala

• Mielografia – zona de hernie

• IRM – discul & impactul asupra structurii nervoase

• CT – disc herniat

poziţia fragmentului discal, integritatea ligamentului londitudinal, compresiunea sacului dural, conflictul disco-radicular.

• Viteza de conducere motorie SPI, SPE, crural (> 40 m/sec pt MI, > 50 m/sec MS)

• EMG

Web-site

Web-site

Obiective terapeutice

• ameliorarea durerii (+ inflamatiei vertebrale & radiculare)

• reducerea compresiunii pe nerv

• limitarea contracturii musculare reflexe

• redobândirea amplitudinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat

• reinsertia socio-profesionala

• insusirea regulilor de protectie a coloanei lombarepentru o profilaxie eficienta

Tratament farmacologic

Antalgice

• Opioidetramadol po/ im 100-200 mg

• Non-opioide

• Combinatii(acetaminofen+ tramadol)

• Dexketopro-fen im, iv, po

AINS + CS

• Clasice –diclofenac, ketoprofen/

coxibi, im, iv, piv, po

• Corticoizi

• iv pulse metilprednisolon

• Oral 30-40 mg/zi, per scurta

• Infiltratii imparavertebraleintratecale

Decontractu-rant

• Tolperizona,150mgx3/zi

• Clor-proetazina

• Diazepam

• Tetrazepam

Troficenervoase

• Complex vitamine B

• milgama

• acid alpha lipoic

• pregabalin(Lyrica )

Tratament de reeducare

• Fizioterapie (curenti pentruscaderea durerii & inflamatiei; joasa, medie frecventa); rolantalgic, antiinflamator & miorelaxant

• Hidro(kineto)terapia (bai sulf, plante) – post etapa acuta

• KT de rechilibrare şi tonifieremusculară: Kabat decontracturant, Williams progresiv;

• school back = program teoretic şipractic de fizio-kinetoterapie şiterapie comportamentală;

• tehnici facilitare neuromotorie in sciatica paretica

• Pre/ postoperator

Web-site

Tratament chirurgical

Indicatii

• sciatica paretica /paralitica recent instalata

• sciatica hiperalgica “anticamera sciaticii paretice”

• tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatologia

• dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice (pareze, paralizii, incontinenţă urinară)

• sindromul de coadă de cal

• alte indicaţii: stenoză spinală; spondilolitezis-ul grad inalt.

Tratament chirurgical

Metode

• discectomie - micro-discectomie, discectomie percutană

• laminectomie

• nucleotomie percutana

• foraminotomie

• spinal fusion (implantare de disc artificial)

Web-site

Web site