Paradoxul francez revizitatAutor: Prof. dr. Radu NEGOESCU   | 17 Iulie 2015

Francezii mănâncă gras şi rafinat, de trei ori pe zi şi în porţii mai degrabă mici, ce pot fi savurate

tacticos, fără sandviciuri între mese şi fără competiţie cu ziarul/televizorul/telefonul, cu „l’aperitif“ pe

la amiază, respectat fără abatere de toată suflarea franţuzească drept prilej de destresare şi părtăşie

cu prietenii şi colegii a bucuriei de a trăi, beau moderat vin de calitate – mai ales roşu – şi relativ

puţine spirtoase, sunt supli, fără să se omoare cu alergarea, fumează ceva mai mult decât alţii,

practică în mare parte „dieta mediteraneeană“ (multe legume, fructe, salate cu ulei de măsline la

început şi supe la sfârşit, peşte şi fructe de mare cam de trei ori pe săptămână, carne roşie de

maximum una-două ori pe săptămână) combinată, bineînţeles, cu brânzeturi sau mezeluri grase şi

gustoase ca„entrées“ (între care foie gras); în sfârşit, francezii se bucură de un standard de viaţă

relativ ridicat şi au un mod specific de a celebra viaţa, lipsit de încrâncenarea altoraa.

    Toate acestea, cu bune şi rele, din perspectiva a ce cred curent medicii, produc statornic o

speranţă de viaţă semnificativ superioară altor naţii, în esenţă, pe seama morbidităţii şi a mortalităţii

prin boli cardiovascularebneaşteptat de mici.

 

Pro şi contra

 

    Din 1986 încoace, de când un newsletter al International Organization of Vine and Wine a inventat

sintagma (atribuită apoi de mulţi, după 1991, lui Serge Renaud), americanii – oamenii de ştiinţă şi

publicul deopotrivă – se străduiesc să găsească explicaţia pentru paradoxul francez, anume

longevitate mai mare decât a lor, în special de pe urma bolilor cardiovasculare.

    Articolul nostru încearcă să pună cap la cap dovezile pro şi contra rolului dietei, cu precădere al

vinului roşu, pentru a desluşi – sine ira et studio – ce se găseşte în spatele paradoxului francez,

sperând să aflăm nu o multitudine de factori angrenaţi în interacţiuni complexe, în care oamenii de

ştiinţă abia se pot descurca, publicul nici atât, ci una-două influenţe clare, pentru a trage niscai

foloase pentru stilul nostru de viaţă. Pe scurt, dacă paradoxul francez este rezultatul unei asociaţii

inextricabile între a mânca şi a trăi, nu mai este nimic de făcut pentru a ne adăuga câţiva ani la

biografii decât să ne exportăm în Franţa, cu arme şi bagaje! Nu negăm că, a priori, unele speranţe

se îndreptau către vinul roşu băut cu bună măsură, adică încetişor şi cu moderaţie.

 

Foie gras

 

    Să amintim, pentru a da cititorului o imagine despre cât de încurcate sunt lucrurile în nutriţie, că,

pe vremea activităţii sale ca director de cercetare la Lyon, în anii ’90, Renaud a descoperit virtuţile

cardioprotectoare binecunoscute ale unei specialităţi franţuzeşti,foie gras, pe care gasconii

(departamentele Gers şi Lot, din sud-vest) o consumă de trei ori mai frecvent decât alţi conaţionali,

ceea ce nu-i priva (unii zic dimpotrivă!) de una din cele mai joase mortalităţi prin infarct din lume la

bărbaţii de vârstă mijlocie (cifrele erau, la începutul anilor ’90, 80 la 100.000 de locuitori în Toulouse

şi împrejurimi, faţă de media Franţei de 145 la 100.000 sau a SUA, de 315 la 100.000). Renaud

arăta că, structural, foie gras seamănă mai degrabă cu uleiul de măsline, un recunoscut elixir al

sănătăţii, decât cu untul sau slănina (2). Bineînţeles însă că paradoxul francez nu se poate rezema

numai pe foie gras, care se consumă în Franţa de vreo doar şase ori pe an, în medie. Trebuie

menţionat că, pe lângă foie gras şi altele asemenea, francezii mai savurează o sumedenie de

lactate, care de care mai grase şi aceleac. Sigur că a spune, de aici, că lactatele grase sunt în

general mai bune pentru sănătate şi longevitate decât invers ar fi o glumă groasă; alţi factori

contrabalansează şi răstoarnă efectele cardiovasculare perverse ale grăsimilor, nu însă uşor de

limpezit, aşa cum vom vedea.

 

Ce spun francezii

 

    Şcoala franceză este, desigur, prima care a pus degetul pe vinul roşu. Bogat în antioxidanţi,

consumul său moderat à la française (unu-trei pahare pe zi, degustate fără grabă), pare a frâna

dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Principiul activ este reprezentat de polifenolii conţinuţi în pieliţa

şi seminţele bobului de strugure (din care fermentarea mai lungă a vinului roşu extrage doze mai

mari decât în cazul celui alb), în particularresveratrolul, a cărui putere antioxidantă ieşită din comun

a fost atestată de studiul din 2012 al Institutului francez de cercetări agronomice: ca antioxidant,

resveratrolul este de 25–50 ori mai puternic decât vitamina C.

    De fapt, situaţia este mai complicată pentru că majoritatea polifenolilor nu depăşesc bariera

intestinală către sânge, deci ar fi vorba de metaboliţii şi polimerii lor (vezi trans-resveratrolul) rezultaţi

din interacţiunea cu enzime digestive; studiile pe animale au arătat că un singur polifenol, fie el

resveratrolul, nu ar fi suficient, adică protecţia antioxidantă eficientă ar implica sinergia mai multora.

    Cu toate incertitudinile privind mecanismele punctuale, regresia morbidităţii cardiovasculare în

funcţie de consumul de vin roşu este destul de semnificativă (şi liniară); aici trebuie spus că, în 2011,

un francez cu vârsta peste 15 ani consuma 46,4 l de vin, faţă de 9,1 l un american (în România, în

2012, consumul mediu era de circa 24 l per capita), cu proporţia roşu/alb cam 70/30 în Franţa şi cam

60/40 în SUA; Franţa rămâne primul producător mondial, talonată mai nou de China.

    Într-o perspectivă mai largă, mult invocata relaţie în J între consumul de alcool şi morbiditatea

cardiovasculară comportă unele neclarităţi metodologice provenind din faptul că, în categoria

abstinenţilor, multe studii plasează foştii alcoolici, care s-au lăsat dintr-un motiv sau altul, laolaltă cu

cei care n-au consumat niciodată alcool, ceea ce nu este totuna; aceşti abstinenţi – foşti alcoolici –

pot, desigur, prezenta morbiditate crescută din motive istorice. Se relatează că puţinele studii în care

abstinenţii sunt chiar cei care nu au băut niciodată (relativ rari în populaţia generală) nu regăsesc

efectul protector al alcoolului în doze mici-moderate exprimat prin groapa J-ului la acele doze. De

altminteri, de la doza mic-moderată, pe care groapa J-ului ar încuraja-o, până la consumul

crescut/regulat apoi abuziv, înscris pe „toiagul“ aceluiaşi J, drumul este scurt, iar alcoolul în doze

mari este responsabil notoriu de numeroase patologii, din care bolile cardiovasculare fac parte cu

brio.

    Mai departe, nutriţionista Françoise L’Hermite (citată de Spencer) insistă pe context mai mult

decât pe conţinutul alimentaţiei franţuzeşti: a te aşeza la masă cu prietenii sau familia, a mânca de

trei ori pe zi la intervale regulate, a refuza TV-ul drept companie a mesei – în sfârşit, a mânca tihnit,

apreciind atât mâncarea, cât şi compania, iată care ar fi secretele care fac din luarea mesei un fapt

de socializare destresantă, un act aproape cultural, mai degrabă decât un răspuns la foame aidoma

amicilor noştri mai puţin cuvântători (1). A mânca tacticos, fără grabă, o porţie mai mică este cert

mai sănătos decât de a te îndopa în trombă cu o porţie dublă, bântuit de „treburi urgente“ – şi încă

mai respectuos faţă de siluetă, întrucât obezitatea în Franţa ajunge la circa 10% faţă de 22% în

Marea Britanie şi 33% în SUA (1).

 

Ce spun americanii

 

    Cine a trăit în America ştie că stilul alimentar este diferit acolo faţă de cel franţuzesc. Porţiile de

mâncare sunt mari (parcă ar fi români!), se cumpără mult semipreparate en gros, sucurile se beau

din abundenţă, iar deserturile sunt la un nivel de „savoare“ impresionat, lucruri care ne fac să-i

privim chiar şi noi de sus, lasă francezii – campioni în speţă. Orarele de masă sunt dezordonate,

mesele sunt scurte (time is money, nu?), fiecare stă cu nasul în ciorba lui, nici vorbă de socializare.

Berea precumpăneşte, vinul este pentru sărbători. Când e vorba de ocazii mai speciale, partea de

jos a clasei de mijloc merge la localuri populare („all you can eat“) unde, pentru vreo şapte dolari, îți

umpli „burta“ de mâncare, iar partea de sus a clasei de mijloc comandă acasă mâncare

chinezească, mexicană, indiană, vietnameză etc. (inventarul este bazat pe observaţii personale şi

pe sursele citate). Atitudinea este deci cu totul alta.

    „Săpând“ la tainele vinului roşu, David Sinclair, biolog şi profesor de genetică la Harvard, a

descoperit, prin studii desfăşurate din 2003 pe modele animale, că resveratrolul, care se găseşte de

fapt şi în alune, fistic, coacăze şi afine, precum şi în cacao/ciocolată neagră, are efecte benefice

dincolo de protecţia faţă de bolile cardiovasculare şi cancer, în privinţa sensibilităţii la insulină, deci

ar putea preveni diabetul 2; de asemenea, ar exercita efecte neuroprotectoare cerebral (acţiune anti-

îmbătrânire). Problema rămâne că dozele utilizate pentru asemenea efecte la modelele animale sunt

enorme faţă de concentraţia specifică în vin (ce ar trebui băut cu găleata pentru a ni le asigura!).

Până una-alta, spune Sinclair, s-ar putea recurge la suplimente alimentare cu resveratrol

(abundente pe piaţă, la noi costă cam 200 de lei flaconul de 60 de comprimate de 200 mg), mai

degrabă decât să abuzezi de vin roşu, a cărui dreaptă măsură nu poate depăşi o unitate (14 g

echivalent etanol) pe zi la femei şi două la bărbaţi (4).

    Mai multe speranţe s-ar lega de procianidine, polifenoli flavonoizi mai puţin potenţi decât

resveratrolul (cam de 20 de ori mai puternici decât vitamina C), dar prezenţi în concentraţii mai mari

în produsele viticole – de exemplu, până la 1 g/l în strugurii roşii de varietate Tannat din Gers; 200–

300 mg/zi din procianidinele extrase din astfel de sâmburi (aceeaşi cantitate poate fi furnizată de

două păhărele de 125 ml de vin Madiran roşu) s-au dovedit capabile să scadă eficient tensiunea

arterială (5).

    Deocamdată însă, cum ar spune cei păţiţi cu lungul drum de la eprubetă la animal şi apoi la om,

povestea de succes a resveratrolului aşteaptă să fie probată, judecând după studii foarte noi,

realizate la Universitatea Johns Hopkins pe 800 de subiecţi cu vârsta peste 65 de ani, cu diete

bogate în resveratrol, cărora li s-au dozat metaboliţii acestuia în urină. Ipoteza era că marii

consumatori de resveratrol ar trebui s

PUBLICITATE

ă fie mai sănătoşi. Rezultatele au fost publicate în JAMA Internal Medicine:nicio legătură între nivelul

metaboliţilor şi morbiditatea cardiovasculară, cancer sau mortalitate (4)! Speranţa în resveratrolul

administrat singur, ca principiu sanogen pe măsura capacităţilor sale antioxidante demonstrate în

laborator, mai are drum lung până la validarea prin studii clinice.

    În altă ordine de idei, din punct de vedere ştiinţific şi comercial (doar suntem în SUA),

resveratrolul ar fi bun nu numai împotriva bolilor cardiovasculare, cancerului şi diabetului, ci ar fi şi,

după cum s-a văzut mai sus, un secret al tinereţii fără bătrâneţe. Astfel, Sinclair crede că

resveratrolul ar activa o genă a „longevităţii“ botezată SIRT1, ce s-ar exprima prin creşterea

activităţii mitocondriilor (fabricile celulare de energie) şi ar prelungi astfel viaţa celulelor. În

consecinţă, crede el, ar putea preveni declinul cognitiv – marker de seamă al îmbătrânirii.

    În sfârşit, se crede demonstrat faptul că resveratrolul combinat cu un regim alimentar limitat în

calorii (lasă că scuteşte organismul de uzura excesivă pentru a le arde) ar reprezenta o bună reţetă

pentru încetinirea îmbătrânirii, deoarece ar potenţa capacitatea de autoreparare a celulelor. „Se

înţelege din ce în ce mai bine că frânarea morţii celulelor, atâta timp cât nu duce la apariţia

cancerului, prelungeşte longevitatea“, spune Sinclair (6). Apropo de cancer, oncologi ca Michael

Nicholl, de la University of Missouri, arătau, pe baza unor studii de laborator, că resveratrolul ar

putea potenţa efectul radioterapiei în cancerul de prostată (6).

    Studii relativ noi publicate de Mahady (Chicago) au sugerat efectul antibacterian al resveratrolului

împotrivaChlamydophila pneumoniae implicată în patologia respiratorie, dar şi în cea circulatorie prin

migrarea bacteriei de la plămâni în sânge şi accelerarea aterosclerozei. Este vorba, desigur, tot de

studii in vitro extinse ulterior cu rezultate similare către Escherichia coli şi Salmonella spp. Mai sunt

citate studii epidemiologice care arată că băutorii (moderaţi) de vin ar avea plămâni mai sănătoşi

decât abstinenţii sau băutorii de spirtoase, fapt pus în legătură cu acţiunea antiinflamatorie a

resveratrolului, ce ar combate astfel bronşitele şi emfizemul (7).

    În privinţa regimurilor terapeutice valorificând resveratrolul din vinul roşu, trebuie spus că

prescrierea vinului roşu ca tratament nu se poate concepe înainte de elucidarea mecanismelor

specifice de acţiune la pacienţii cu boli cardiovasculare deja instalate, fără a mai vorbi de faptul că

unii pacienţi ar putea refuza alcoolul din considerente moral-religioase.

    Dar vinul alb? Ei bine, ar fi bun şi acesta, dar nu cine ştie ce, în comparaţie cu cel roşu –

spuneau până de curând americanii. Frankel (citat de Pocol) a testat activitatea antioxidantă a 14

varietăţi de vin roşu şi şase de vin alb, toate originare din California (patria vinurilor americane); s-a

găsit că varietăţile roşii conţineau în medie aproape de zece ori mai mulţi polifenoli decât vinurile

albe. In vitro, antioxidanţii vinului roşu au inhibat oxidarea periculoasă a LDL în proporţii de 46–

100%, comparativ cu 3–6% în cazul vinului alb. Excepţie ar face şampania, în care fermentaţia

îndelungată sporeşte concentraţia de polifenoli.

    Unele studii recente „reabilitează“ vinul alb, care ar fi cardioprotector pe căi diferite de cele ale

vinului roşu, anume a tirosolului sau a hidroxitirosolului (prezente şi în uleiul de măsline). În plus,

albul are mai puţine calorii, fiind o alegere mai bună pentru persoanele cu probleme de greutate,

predispune mai puţin la migrene şi interacţionează mai puţin cu majoritatea medicamentelor uzuale

(8).

 

Audiatur et tertia pars

 

    Danezii au un standard de viaţă relativ ridicat, sunt băutori micşti (bere şi vin), iar bolile

cardiovasculare şi longevitatea îi situează între americani şi francezib. Se găsesc deci într-o poziţie

din care se pot cântări realist alţi factori care pot concura la paradoxul francez, de exemplu efectele

alcoolului asupra sănătăţii.

    Studiul lui Johansen şi colab. (11) a recurs simplu la bonurile de casă din supermarketuri pentru a

ghici stilul alimentar al cumpărătorilor de vin sau de bere. La ceea ce se cunoştea deja, anume că

băutorii de vin prezintă o mortalitate mai mică decât băutorii de bere sau spirtoase, studiul danez

adaugă, folosind o metodologie obiectivă, că subiecţii care cumpără şi probabil beau vin fac

cumpărături de alimente mai sănătoase decât persoanele care cumpără bere. În subsidiar, autorii

citează studii conform cărora vinul băut în cantităţi moderate tinde să fie asociat cu mesele, ceea ce

oferă avantaje metabolice; prin contrast, spirtoasele sunt adesea consumate în afara rutinei zilnice a

meselor. De asemenea, cel puţin în Danemarca, băutorii de vin au un nivel de educaţie superior,

venituri mai mari, descriptori psihologici mai buni şi o mai bună autoevaluare a sănătăţii decât

subiecţii care nu beau vin. Sunt citate studii similare din California: cei care preferă vinul sunt de

obicei educaţi, sănătoşi, supli, femei tinere sau de vârstă medie cu un consum moderat de alcool;

băutorii preferenţiali de bere sunt de obicei mai puţin educaţi, bărbaţi tineri sănătoşi cu un consum

de alcool mai mare (11). Se vede din acestea multitudinea factorilor modificabili şi nemodificabili

care pot media relaţia dintre alcool (tip şi cantitate) şi sănătate.

    Un alt aspect interesant este revelat de Grønbæk şi colab (10): băutorii moderaţi de vin apar a fi

la risc mai scăzut de a deveni băutori excesivi (adică mai mult decât moderaţi) sau înrăiţi (beţivi),

lucru care ar putea contribui la explicarea diferenţelor de morbi-mortalitate create de tipul băuturii.

Astfel, într-un studiu longitudinal, autorii au găsit că riscul de a deveni băutor excesiv sau înrăit

(peste 14/21 unităţi pe săptămână pentru femei sau 21/35 pentru bărbaţi) şi riscul de a dezvolta

ciroza alcoolică depind de preferinţa indivizilor pentru bere, vin sau spirtoase.

Într-o scrisoare publicată în revista Epidemiology (11), Grønbæk se întreba dacă efectul consumului

moderat de vin asupra sănătăţii poate fi influenţat de dietă. Răspunsul unui specialist recunoscut

este că mortalitatea mai scăzută atribuită băutorilor moderaţi de vin în comparaţie cu cea a

nebăutorilor de vin nu poate fi pusă în întregime pe seama stilului diferit de alimentaţie. „Până acum,

spunea Grønbaek în 2002, nu există o evidenţă clară a unui efect protector masiv al dietei

sănătoase asupra morbidităţii şi mortalităţii generale“d. Tot Groenbæk mai spune că relaţia vin/fără

vin vs. sănătate este susceptibilă de influenţe provenind de la mai mult decât un singur factor. Alţi

factori de confuzie pot interveni: activitatea fizică sau interacţiunea între alimentaţie şi activitatea

fizică.

 

Concluzii

 

    Paradoxul francez apare ca rezultatul unui puzzle multifactorial. Putem numi destul de sigur câţiva

factori importanţi de ordin fizico-chimic sau fiziologic, fără a putea deocamdată aprecia realist

interacţiunea lor la om. În această categorie ar fi: resveratrolul şi alţi polifenoli din vinul roşu; tirosolul

şi hidroxitirosolul din uleiul de măsline; legumele şi fructele caracteristice dietei mediteraneene;

peştele şi fructele de mare consumate des în Provence în cadrul dietei amintite, dar şi de cei din

nord.

    Alături de fiecare din factorii amintiţi, se găseşte factorul psihic, puternic fluctuant inter- şi

intraindividual, ce poate acţiona ca modificator imprevizibil al factorului fizico-chimic. Sigur că, în

studiile populaţionale, statisticile mari nivelează fluctuaţiile individuale şi ceea ce rămâne este

accentul comun din stilul de alimentaţie şi viaţă: atitudinea faţă de masă şi mâncare încadrată într-o

perspectivă mai generoasă asupra vieţii, absentă în alte culturi; porţiile mai mici, orarele fixe,

tempoul servirii mesei, ce lasă loc bucuriei de a mânca şi de a socializa; excluderea deliberată a TV-

ului, telefonului şi a altor „priorităţi urgente“, pentru a nu strica savoarea degustării bucatelor şi a

evita izolarea de comeseni; acceptarea detaşată şi bucuroasă a „deliciilor grase“, având în

subconştient faptul că stropirea lor cu rouge ar dezamorsa bomba de colesterol, ceea ce poate chiar

se întâmplă; practica aperitivului destresant între orele 12 şi 14, intrată de zeci de ani în sângele

franţuzimii de pretutindeni.

    A extrage din acest tablou complex un principiu sanogen simplu, unic, care să fie eventual replicat

în laborator şi scos pe piaţă drept cardioprotector şi prelungitor al vieţii, reprezintă (epidemiologii ştiu

de ce!) cel mult o speranţă îndepărtată, dacă nu chiar o iluzie. Întrebaţi de vinul roşu decupat din

contextul franţuzesc, avocaţii sănătăţii ar trebui să spună întregul adevăr: acesta poate juca un

anumit rol, dar niciun argument pro sănătate nu justifică recomandarea sa expresă în dietă, din

moment ce nutriţioniştii au calculat (5) că un singur măr din soiul (cum altfel!) roşu delicios oferă

întreaga doză de procianidine necesară zilnic!

 a Un fel de „laisser faire, laisser passer“ transpus din economia mare în cea microsocială

b Mortalitatea generală standardizată cu vârsta era (la 100.000 de locuitori): Franţa (2008) – 522,4; Danemarca (2006) – 682,1; SUA (2011)

– 740,6. Mortalitatea prin boli cardiovasculare era: Franţa (2010) – 118,1; Danemarca (2011) – 142,1; SUA (2011) – 219,6. Speranţa de

viaţă la naştere, în 2012, era: de 83 de ani în Franţa, 80 de ani în Danemarca, 79 de ani în SUA. (Date compilate din surse multiple)

c În privinţa produselor lactate, francezii consumau în 2000, în medie, anual, 8,3 kg de unt, 23,6 kg de brânză, 3,9 kg de smântână şi 75,5 l

lapte per capita – grosso modo, aproape de două ori mai mult decât americanii (mediile celor din urmă erau: 1,9 kg de unt, 13,1 kg de

brânză, 3,7 kg de smântână şi 98,9 l de lapte) (3)

d În 2004, importantul studiu Interheart, care a comparat de-a lungul unei decade stilurile de viaţă pentru 15.000 de pacienţi cu prim infarct

miocardic şi 15.000 de subiecţi sănătoşi din 52 de ţări de pe toate continentele, a clasat alimentaţia sănătoasă (bogată în legume şi fructe) la

un loc cu consumul mic-moderat de alcool şi activitatea fizică, în grupul 3 ca nivel de semnificaţie statistică a protecţiei; pentru comparaţie,

grupul 1 (cel mai potent) conţinea fumatul, dislipidemiile, diabetul şi hipertensiunea arterială (factori de risc), iar grupul 2 stresul psihosocial şi

obezitatea abdominală (risc); împreună, aceşti factori de protecţie/risc explicau nu mai puţin de 90% din infarcturi (12)

 

Mulţumiri cordiale sunt adresate colegilor: as. med. pr. Doina Niţulescu, psih. Cristian Bălan şi psih. Mirela Bănăţeanu, de la Departamentul PromoSan – CRSPB, INSP, cu care am colaborat la o versiune anterioară a acestui eseu (R. N.)

  

Nota de subsol

Surse1. Spencer M. Let them eat cake. The Guardian. 7 nov 2004 2. O’Neill M. Can foie gras aid the heart? A French scientist says yes. NY Times. 17 nov 1991 3. Legoy M. Le „French Paradox“. Lettres sur la santé. 30 iun 2002 

4. Godman H. Diet rich in resveratrol offers no health boost. Harvard Health Blog. 15 mai 2014 5. Hammerstone JF et al. Procyanidin content and variation in some commonly consumed foods. J Nutr. 2000 Aug;130(8S Suppl):2086S-92S 6. Collier AK, Drevitch G. Is resveratrol the magic bullet against aging? Forbes. 7 ian 2013 7. Gaffney J. Study finds red wine destroys bacteria that cause lung infections, heart disease. Wine Spectator. 15 ian 2004 8. Norrie P. Red wine versus white wine - is there a difference in health benefit? Alcohol In Moderation. 29 mar 2005 9. Johansen D et al. Food buying habits of people who buy wine or beer: cross sectional study. BMJ. 2006 Mar 4;332(7540):519-22 10. Grønbaek M et al. Intake of beer, wine and spirits and risk of heavy drinking and alcoholic cirrhosis. Biol Res. 2004;37(2):195-200 11. Grønbaek M, Sørensen TI. Is the effect of wine on health confounded by diet? Epidemiology. 2002 Mar;13(2):236 12. Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52