Biletul 11. Diabetul zaharat tip 2: factori de risc, depistarea precoce

Factori genetici :Influenţă genetică majoră :antecedente de DZ în familie la > 50 % din pacienţi ;gemeni homozigoţi = concordanţa la 90 %

Factori de mediu :Alimentare dezechilibrată ;Sedentarism ;Obezitatea ;Fumatul ;Alcoolul ;Stres sever si prelungit ;Endocrinopatiile ;Medicamente diabetogene

Factori metabolici : Deficitul de insulină :Reducerea masei celulelor β ;Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei ;Diminuarea insulinemiei à jeûn ce se manifestă prin hiperglicemieInsulinor ezistenţa : Scăderea eficacităţii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu hiperinsulinemie compensatorie

2. Coma hiperosmolară: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul pozitiv. Stare determinată de hiperglicemie severă, dehidratare marcată, hiperosmolaritate, alterarea cunoştinţei în absenţa

cetoacidozei severeFactori provocator: Stări ce determină dehidratarea: diareea,voma administrarea diureticilor, hemoragii, arsuri, diabet insipid asociat.Stări ce agravează insuficienţa insulinică:afecţiuni intercurente, intervenţii chirurgicale.Persoanele în vârstă.Semne clinice:Poliuria;Hipotensiune ortostatică,Simptome neurologice:Alterarea statutului mintal,Letargy,Obnubilare ,Stopor, Posibil coma.Absente nausea, vomele , durerile abdominale şi respiraţia Kussmaul.Diagnosticul de laborator:

In analiza generala a sangelui:eritrocitoza,hematocrit crescut,leucocitoza Hiper Na,K,CL Corpii cetonici in plasma sunt in norma sau lipsesc in urina Concentratiile de ACTH,STH,cortizolul sunt moderat crescute Glicemia este extrem de ridicata,mai mare de 33-44mmol/l,uneori pana la 55,5mmol/l

3. Insulinoterapia intensificată. Realizarea transferului de la terapia cu insulină cu acţiune rapidă: calculul şi repartizarea dozelor. Necesarul zilnic în insuline:

Debutul diabetului 0,5 – 0,6Un/kg corp. „Luna de miere” < 0,5 Un/kg corp. Diabet cunoscut 0,7 – 0,8 6Un/kg corp. Decompensare 1,0 – 1,5 6Un/kg corp. Prepubertate 0,6 – 1,0 6Un/kg corp. Pubertat 1,0 – 2,0 6Un/kg corp.

Regimul insulinoterapiei (terapie intensificată): Dimineaţa şi seara înainte de somn – insuline intermediare sau analogi cu acţiune lentă; înainte de mesele principale – insuline rapide sau analogi cu acţiune rapidă.

Repartizarea dozelor de insulină pe parcursul zilei: Înainte de dejun şi prânz – 2/3 din necesarul insulinic; Înainte de cină şi somn – 1/3 din necesarul insulinic.

Mod de administrare: În DZ primar depistat, fără cetoacidoză, necesarul de insulină este de 0,5 U/kg / 24 h raportat la masa ideală a

pacientului, nu la masa reală. În cetoacidoză – 1 U/kg c/ 24 h. Dozele se vor repartiza în 4 prize, la fiecare 6 ore (înainte de mesele principale ora 8, 14, 20 și înainte de somn la ora

23-24), raportul între ele fiind 3,5 : 2,5 : 3 : 1 (2/3 în prima jumătate a zilei și 1/3 în a doua jumătate a zilei). Corecția ulterioară se face în funcție de nivelul glicemiei și glucozuriei: glicemia se determină înainte și la 2 ore după

fiecare masă și seara înainte de culccare. Glucozuria se determină în urina colectată în perioada cît acționează fiecare injecție de insulină. La fiecare 4 – 5 g de glucoză pierdută se vor administra 1 U Insulină.

Repartizarea meselor este în funcție de curba de acțiune a insulinei: la 15 – 30 min. după administrare și la 2 -3 ore după fiecare injecție, la maximum de acțiune a Insulinei.

TRATAMENTUL INTENSIFICAT(FIZIOLOGIC)Individualizarea necesarului de I in functie de valorile glicemiei si/sau glicozurieiMimează insulinosecreţia fiziologică.Schema bazal-bolus: Insulină lentă seara sau Insulină intermediară de 2 ori şi Insulină rapidă înainte de mesele principale. FOARTE EFICIENT !!!Dezavantaje: frecventa mare a hipoglicemiilor, tendinta de creştere in greutate, cost mare.Individualizarea terapiei cu insulină în funcţie de glicemie. Se va determina glicemia de 3 – 4 ori pe zi, adaptîndu-şi doza de insulina la glicemie. Scopul: evitarea glicemiei sub 3,5 şi peste 10 mmol/l.Pentru această modalitate de terapie este necesar autocontrolul (pentru evitarea hipoglicemiilor).Se evită la vîrstnici.

TEST:1-a,2-c,3-b,4-a,5-a,6-bd,7-bce,8-abe,9-abce,10-abcd.

Biletul 21. Diabetul zaharat tip 2. Definiţia. Etiologie. PatogenieDZ este o boală metabolică, determinată de insuficienţa absolută sau relativă a insulinei în organism, ce provoacă dereglarea tuturor tipurilor de metabolism care stau la baza apariţiei angiopatiilor – micro- şi macroangiopatiilor.mecanisme:

insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

DZ tip2 reprezintă 85-90% din cazurile de diabet. DZ tip2 prezintă o evidentă creştere care este pusă în legătură cu modul de viaţă specific ţărilor industrializate. Civilizaţia televizorului, a Coca-Colei, a McDonalad’s-urilor şi a imobilizării prelungite în faţa calculatorului au impactul lor negativ manifestat prin cumularea în timp a unor tulburări aparent minore.

2. Coma lactacidozică: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul pozitiv.Acidoza lactică, caracterizată printr-o stare de acidoză și o concentrație plasmatică mărită de lactat și este un exemplu tipic de acidoză metabolică cu deficit anionic important.Este vorba de o acidoză metabolică severă dată de o creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerobă.Etiologie-stări de şoc care duce la hipoxie tisularăCLINIC- astenie muscuară rapid progresivă, dureri și crampe musculare, dureri abdominale, greață, vărsături. Alterarea stării de conștiență, de la somnolență și obnubilare, la comă profundă, șoc cu oligurie, hipotermie, paloare sau cianoză periferică, tegumentele și mucoasele deshidratate, polipnee amplă (respirație acidotică de tip Kussmaul), tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie.

• pH < 7,1,scăderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l;,creșterea marcată a deficitului de baze.,Lactatul seric este crescut > 5mmol/l ,Deficitul anionic este mult mărit,Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut,Hiperglicemie moderată,Corpi cetonici moderat crescuți,Concentrații elevate ale ureii și creatininei serice.

3. Dieta în tratamentul DZ cu insulină(calcularea valorii energetice, a „unităţilor de pâine”). Distribuirea meselor in cazul administrării insulinei cu acţiune rapidă.

Pentru a uşura calculul necesarului de glucide din raţia alimentară se foloseşte “unitate de pâine”. “Un. de pâine” este cantitatea de produs în care se găsesc 12 g de glucude = 50 kcal.

Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică moderată –

20 - 22 Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică minimală

15 - 18 Unităţi de pâine Exces de masă corporală

10 - 15 Unităţi de pâine

Biletul 31. Diabetul zaharat tip 1. Definiţia. Etiologie. PatogenieEtiopatogenie - Distrucţia aproape completă a celulelor B-pancreatice, cu menţinerea celulelor A şi D. Există tendinţa de a include în tipul 1 de DZ numai distrucţia autoimună a celulelor B .Evolutia stadiala - I - ani- predispoziţie genetică -95% sunt DR3/DR4;B8-CW7-A1;B15 II - factor declanşator; III - luni,ani- autoimunitate activă – GAD, ICA, IAA, Citokine; IV - luni- alterarea funcţiei B-secretoare- dispariţia fazei secretorii ”precoce”, dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulină;

V - ani- diabet clinic manifest; hipoinsulinemia absolută.Patogenie - În procesul autoimun distructiv vor fi antrenate limfocitele, celule naturale killer, macrofagele şi mastocitele. Citokinele produse de aceste celule sunt răspunzătoare de agresiunea asupra celu-lelor B-pancreatice. Dintre citokinele menţionăm interleukina 1, factorul a de necroză tisulară şi interferonul J. Citokinele par a acţiona prin generarea radicalilor liberi (radicali de oxigen ori cei a oxidului nitric); celulele B-pancreatice sunt sărace în echipamentele enzimatice implicate în înlăturarea acestor radicali toxici.

2. Coma hiperosmolară. TratamentulCombaterea deshidratăriiCombaterea deficitului de insulinăCombaterea insuficienţei cardiovasculareProfilaxia trommboembolieiProfilaxia / tratamentul hipocaliemieiProfilaxia hipoglicemiilorOxigenoterapieTratamentul cauzei dezvoltării comei

3. Complicaţiile insulinoterapiei. Efectul Somogyi, fenomenul „de zori”, subinsulinizarea: diagnostic, corijarea tratamentului.

*Fenomenul de zori – este o hiperglicemie spontana care survine intre orele 4 si 8 in absenta hipoglicemiei nocturne. Acest fenomen a fost atribuit scaderii sensibilitatii periferice la actiunea insulinei ca urmare a declansarii nocturne de STH si/sau a cresterii cortizolemiei la sfirsitul noptii*Fenomenul SOMOGYI – hiperglicemie matinala marcata, consecinta hipoglicemii nocturne, care sunt legate de o supradozare cronica de insulina administrata seara. Frecvent asimptomatice. Semne – somn agitat, cefalee matinala, astenie cronica. Reactia hiperglicemica este cauzata de hipersecretia hormonilor de contrareglare, glicogenolizei hepatice.*Subinsulinizarea – folosirea la masa de seara a unei insuline rapide care nu acopera decit 6-7 ore. Se manifesta printr-o hiperglicemie matinala. Se intilneste rar – doza de seara este insulina cu actiune prelungita, capabila se acopere 12 ore.

Biletul 41. Dermopatie şi osteoartropatia diabetică.Pete pigmentare pretibiale,apare o zona de hiperemie,care proemineaza,apoi evoluiaza si lasa o zona atrofica,hiperpigmentara.histologic-ingrosare membranei bazale cu glicoproteine,mai frecvent la nivelul gambelor.Mai frecvent sunt afectate articulatii tibio-tarsiene,tarso-metatarsiene.se dezvolta piciorul cubic Chrcot.initial o tumefiere din jurul articulatiei,edeme.zona e calda.umeda,nedureroasa.diminuare tutor tipurilor de sensebilitate.

2. Coma hipoglicemică – manifestări clinice, diagnostic şi tratamentSemnele clinice:respiratie normala,lipsa mirosului de acetona,pielea umeda si palida,limba umeda,pupile midriatice largi,globii oculari cu tonus normal,musculatura cu tonus crescut pina la contractii si convulsii,TA normala sau moderat crescuta,pulsul prin sau normal.Coma prelungita duce la modificari ireversibile ale SNC,initial corticale,apoi subcorticale si in final,bulbare.Diagnostic - Glicemia < 2,8 mmol/l . În comă glicemia < 2,2 mmol/l Tratament - Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei):

Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi; miere, dulceaţă 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce, 2-4 bomboane de ciocolată).

Dacă hipoglicemia este cauzată de IP se recomandă adăugător de administrat 1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci.

• Hipoglicemie severă – Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de 40%)

3. Tratamentul DZ tip 1 primar depistat cu insulină de acţiune rapidă: calcularea dozelor, repartizarea pe parcursul a 24 ore şi corijarea dozelor conform profilulului glicemic şi glucuzuric.

Doza de echilibru 0,5 U la 1 kg/masa.Cu timp necesitatea ajunge la 0,7-0,8 U/kg/zi. Doza in 4 prize dimineata inainte de dejun 8.00, inainte de prinz 14.00, cina 19.00 si somn 23.00 in raport 3,5:2,5:3:1. La o glicemie mai mare de 8,25 administrarea 0,28 la o priza fiecare 6-8 ore.

Biletul 51. Nefropatia diabetică: tabloul clinic, diagnosticul

Stadiul I- prenefrotic- clinic asimptomatic. Se depisteaza filtrat glomerular crescut, microalbuminurie, proteinurie tranzitorie, hipertensiunea tranzitorie.Stadiul II- nefrotic- sindrom nefrotic urmat de proteinurie stabila, hematurie, cilindurie, edeme tranzitorii, scaderea filtratului glomerular, hipertensiunea arteriala, semne de IRC.Stadiul III- nefrosclerotic- edeme permanente/ Scade brusc functia de filtrare si de concentrare a rinichilor. Hipoizostenurie. Creste nivelul de uree, creatinina. Se accentuiaza anemia, hipoproteinemia. Scade glicemia, glucozuria, se micsoreaza necesitatea in insulina. Acest femomen este determinat de:-reducerea degradarii insulinei in rinichi;-hipoproteinemie-micsorarea fractiei de insulina legata de proteine;-ureea posedo actiunea hipoglicemica;-scade activitatea hormonilor antiinsulinici.Criteriile de diagnostic• demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA) mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie

clinică), indiferent de valoarea estimată a ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ; • scăderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2 , indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină, sau;• prezența unei REA între 30 – 300mg/zi (microalbuminurie), asociere cu retinopatie proliferativă.

2. Coma cetoacidozică. Tratamentul patogenicCetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului. Tratamentul Combaterea deficitului de insulină Combaterea insuficienţei cardiovasculare Combaterea deshidratării Combaterea acidozei Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia hipoglicemiilorTratamentul cauzei dezvoltării comei

3. Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de acţiune, efectele adverse, indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrare, metodica tratamentului.Siofor Metfogamma Glicomet Mecanismul de acţiune

Inhibă gluconeogeneza hepatică Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul Are efect fibrinolitic Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie Potenţiază glicoliza anaerobă

Efecte adverse Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic Anemie megaloblastică (B 12 deficitară) Lactacidoză (rarisim)

Indicaţii: DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia ţi exerciţiul fizic sunt ineficiente În terapia combinată asociat cu SU sau REPA, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulină Contraindicaţii: Idem cu SU şi REPA Nefropatie cu creatinina serică > 1,5 mg/dl la bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la femei Hepatopatii severe Insuficienţa cardiacă congestivă Stări de hipoxemie Alcoolism

Biguanidile pot fi folosite ca monoterapie la diabetic de tip II obezi dupa esecul regimului igieno-dietetic sau in asociere cu sulfanilureicele sau cu insulin. In monoterapie riscul de hipoglicemie este nul

Biletul 61. Macroangiopatia diabetică coronariană, a membrelor inferioare: patogenia, tabloul clinic, diagnostic Afectarea vaselor mari şi medii – macroangiopatia diabetică.

Macroangiopatia diabetică: 1. Afectarea arterelor coronariene cu dezvoltarea BIC în diferite variante clinice. 2. Afectarea vaselor creierului cu dereglarea circulaţiei acute sau cronice. 3. Afectarea arterelor periferice, în primul rând, membrelor inferioare, dar şi de altă localizare.

• Substratul anatomic este leziunea aterosclerotică și foarte rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza Mönckeberg.

Termenul de macroangiopatie este adecvat când ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lungă durată > 10 ani, mai ales 20 ani – cu un control glicemic precar, altfel se vorbește despre ateroscleroza asociată cu DZ.Predomină în Dz tip 2.Hiperglicemia este factor de risc aterogenic

2. Coma hipoglicemică etiologie, tabloul clinicCauze cele mai frecvente sunt :

- dozele excesive de insulina sau de hipoglicemiante - scaderea aportului alimentra - exercitiul fizic fara aport glucidic suplimentar si/sau adaptare dozelor de insulina - consulul de alcoolSemnele clinice:respiratie normala,lipsa mirosului de acetona,pielea umeda si palida,limba umeda,pupile midriatice largi,globii oculari cu tonus normal,musculatura cu tonus crescut pina la contractii si convulsii,TA normala sau moderat crescuta,pulsul prin sau normal.Coma prelungita duce la modificari ireversibile ale SNC,initial corticale,apoi subcorticale si in final,bulbare.

3. Dieta ca singur element terapeutic in DZ: Indicaţii, contraindicaţii. Principiile fundamentale ale alimentaţiei dietetice în DZ. Indicaţii

-Alterarea toleranţei la glucoză-Diabet zaharat tip 2 forma uşoară

Contraindicaţii-Deficitul ponderal-Munca fizică grea

-Infecţiile intercurente-Bolile asociate -Intervenţiile chirurgicale-Sarcina-Hiperglicemiile considerabile-Cetoacidoza Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentării omului sănătos.

Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului .Raţia alimentară trebuie să fie acordată cu nevoile ideale ale organismului. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandăm formula:MI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 10% pentru bărbaţi

MI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 15% pentru femeiValoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului de activitate la masa corporală “ideală” a bolnavului

La pacienţii cu DZ se recomandă 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.

Al doilea principiu fundamental al raţiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită de glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g) proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g) şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)

Biletul 71. Piciorul diabetic ischemic şi neuropat: diagnostic pozitiv şi diferenţial

Neuropatice: 1) indolore; 2) înconjurate de un calus; 3) Asociate cu prezența pulsațiilor arterelor periferice (circulația neafectată)

Caracteristica Ulcerație ischemo-neuropate Ulcerație neuropată

Localizare Haluce, suprafața laterală a piciorului, călcâi

Planta anterioară(capul distal al metatarsientelor, alte puncte de compresiune anormală)

Aspect negricios Alb-slăninos

Piele înconjurătoare Subțire, atrofică Hiperkeratoză

Puls Redus sau absent Prezent

Semne locale de infecție

Reduse Evidente

Temperatura și aspectul tegumentelor

Temperatura scăzută, tegumente palide sau cianotice

Temperatura normală sau picior cald, tegumente cianotice

Durere Prezentă Absentă

Sensibilitate Sensibilitate normală sau diminuată Hipoestezie tactilă, algică, vibratorie

2. Coma diabetică cetoacidozică : diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial cu coma lactacidozică Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului.

• pH-ului sanguin sub 7,2 și/sau CO2 (rezerva alcalină) sub 10mEq/l – cetoacidoză severă sau coma cetoacidozică Dif diagnoza-glicoliza este oprită la nivelul acidului lactic.Fără miros de acetonă şi tulbirări digestive, în sînge cresc concentraţia lactatului

3. Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de acţiune, efectele adverse, indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrare, metodica tratamentului

PREPARATE: Siofor. Metfogamma, Glicomet Durata-10-12 ore.Doza-250-2500 mgMecanismul de acţiune Inhibă gluconeogeneza hepatică;Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină; Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12;Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală; Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul; Are efect fibrinolitic ;Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie;Potenţiază glicoliza anaerobăEfecte adverse: Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metali; Anemie megaloblastică (B 12 deficitară) Lactacidoză (rarisim)Indicaţii:

DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia ţi exerciţiul fizic sunt ineficiente În terapia combinată asociat cu SU sau REPA, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulină

Contraindicaţii:Idem cu SU şi REPA;Nefropatie cu creatinina serică > 1,5 mg/dl la bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la femei;Hepatopatii severe;Insuficienţa cardiacă congestivă;Stări de hipoxemi;Alcoolism

Biletul 81. Neuropatia diabetică. Patogenia, clasificarea. Tabloul clinic al polineuropatiei diabetice periferice senzitive şi

neuropatia vegetativă ND cuprinde modificări şi disfuncţii ale sistemului nervos central, periferic sau autonom legate de diabetul zaharat. Neuropatie periferică: Polineuropatie simetrică distală senzitivă ;Neuropatie proximală asimetrică predominant motorie ;Radiculopatia Mononeuropatie ;Neuropatia autonomăNeuropatie centrală Encefalopatia, encefalomielopatia diabetică ;Dereglări acute neuro-psihice pe fon de decompensări metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia) ;Dereglări acute a circulației cerebrale - Patogenia:Hiperglicemia cronică – factor patogenic iniţial de bază, care duce la modificări morfofuncţionale în celulele sistemului

nervos central şi periferic;Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu:Acumularea lipoproteidelor de densitate mică;Activizarea oxidării anaerobe a lipidelor;Creşterea formării de radicali liberi;Scăderea sintezei prostaglandinelor cuCreşterea riscului de agregare şi spasm vascular;Supraîncărcarea reţelei arteriovenulare cu ocolire a reţelei sangvine de capilare, formând picior diabetic;

Hipoxia tisulară – rezultat al alimentării sangvine endoneurale scăzute din cauza microangiopatiei, - trecerea metabolismului energetic al ţesutului nervos pe cale anaerobă, mai puţin rentabilă, cu formare de 2 mol. de ATP, nu de 38 molecule; - scade nivelul fosfocreatinei;creşte concentraţia lactatului; se măreşte deficitul de oxigen şi energetic.

Excesul căii poliol – este modificare alternativă a metabolismului glucozei, care include etapele:- transformarea glucozei în sorbitol, apoi în fructoză;- supraacumulare de sorbitol şi fructoză;- hiperosmolarizarea şi edemul spaţiului intercelula

Deficitul de mioinozitol, asemănător structural cu glucoza, este determinat de deficitul fermentului glucoza-6-fosfat ocupată de hiperglicemie. Urmează:- scăderea activităţii Na-K-ATP-azei;- creşterea Na intracelular care duce la- scăderea utilizării de energie în celulă;- blocarea anabolismului intracelular;- modificări în neuroni cu scăderea conductibilităţii.

Glicozilarea proteinelor structurale şi funcţionale cu:- demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina);- glicozilarea proteinelor pereţilor capilari;

Stresul oxidativ este deosebit de important prin:- creşterea radicalilor liberi care- oxidează lipidele, glucidele pereţilor celulari;- devieri în homeostaza şi funcţia celulară.

Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO)apare din cauza epuizării nicotinamid-dinucleotid-fosfat la excesul căii poliol din DZ. Are loc - formare de peroxinitrită (ONOO) toxică;- scade microcircuitul endoneural şi funcţia nervilor.

Anticorpii la insulină blochează creşterea nervilor şi duc la atrofia fibrelor nervoase. Neuropatia vegetativaAtonia esofagiană, Gastropareza diabetică, Enteropatia diabetică, Colopatia diabetică, Incontenenţa fecală, Atonia vezicii biliare, Tahicardia permanentă de repaos, Hipotensiunea ortostatică, Infarctul miocardic nedureros, Cardiopatia diabetică, Moartea subită, Tulburări circulatorii cerebrale, Tulburări vazomotorii cutanate, Cistopatia diabetică (vezica neurogenă), Disfuncţia erectilă masculină, Disfuncţie sexuală feminină, Tulburări de termoreglare, Disfuncţii pupilare şi ale glandelor lacrimale, Osteoartropatia diabetică, Lipsa de recunoaştere a hipoglicemiei,Tulburarea controlului respirator

2. Coma diabetică cetoacidozică : diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial cu coma hipoglicemică

Coma cetoacidozică

Lipsa tratamentului cu insulină

În special DZ de tip1, DZ tip 2 asociat cu infecții grave intercurente Deficit sever de insulină + creșterea hormonilor contrainsulinari ,Simptomele hiperglicemiei,acidozei, deshidratării lent Majorată 14-20mmol/l Brusc pozitiv pH < 7,35< 7,35In coma hipoglicemica < 2,2 mmol/l ,Tahicardia,Midriaz,Tremor,Paliditatea tegumentelor,Transpiraţii,Greţuri,Senzaţie de foame,agresivitate Slăbiciuni generale,Scăderea concentrării atenţiei,Cefalee,Vertije,Parestezii,Fobie,Dereglări de comportament,Dezorientare,Amnezie,Dereglări de coordonare a mişcărilor,Pareze şi paralizii tranzitorii

3. Tiazolidindionele: grupele de preparate, mecanismul de acţiune, efectele adverse, indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrare, metodica tratamentului

Acţionează prin activarea PPAR – γ receptori nucleari a căror expresie este evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat, ficat) şi ca rezultat:

la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului adipos creşte sensibilitatea la insulină şi cantitatea de glucoză disponibilă, la nivel hepatic diminuează producţia de glucoză la nivelul adipocitelor creşte capacitatea de depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi graşi liberi

Indicaţii Ca monoterapie în DZ tip 2 necontrolat prin dietă şi exerciţiu fizic şi cu evidenţe de insulinorezistenţă Asociată cu SU, REPA, Insulină (nu şi Roziglitazona), Metformin

Contraindicaţii DZ tip 1,Sarcină,Hepatopatii,Insuficienţa cardiacă,,Retenţia hidrică

Observaţii Monitorizarea enzimelor hepatice lunar primele 6 luni, apoi la 2 luni,Monitorizarea hemoglobinei (Roziglitazonă)

Biletul 91. Nefropatia diabetică: patogenia, clasificarea stadială după Mogensen.

Nefropatia diabetică – afectarea vaselor rinichilor în cadrul diabetului zaharat, care se caracterizează prin formarea glomerulosclerozei nodulare sau difuze, în stadiul terminal manifestându-se prin dezvoltarea IRC.Clasificărea contemporană a Nefropatiei diabetice, propusă de C.Mogensen (1983) şi recunoscută de OMS

Stadiile Caracteristicile Timpul apariţiei 1 hiperfuncţie renală creşterea filtraţiei glomerulare (>140ml/min), creşterea circulaţiei

sanguine renale, hipertrofie renală, normalbuminurie (<30mg/zi)debutul bolii

2 schimbări structurale incipiente

îngroşarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, are loc lărgirea mezangiului, se menţine hiperfiltrarea, normalbuminuria (<30mg/zi)

2-5ani de la debutul bolii

3nefropatia incipientă

apariţia microalbuminuriei (de la 30 la 300mg/zi) şi a hipertensiunii arteriale instabile, cu filtraţia glomerulară uşor majorată sau normală

5-10ani de la debutul bolii

4nefropatia manifestă

apariţia proteinuriei marcate (mai mult de 500mg/zi), hipertensiune arterială, filtraţie glomerulară scăzută, sclerozarea a 50-75% din glomeruli

10-15ani de la debutul bolii

5uremie

caracterizat prin scăderea filtraţiei glomerulare marcate (<10ml/min), glomeruloscleroză totală, hipertensiune arterială, simptoame de intocsicaţie

15-20 ani sau după 5-7 ani de la apariţia proteinuriei.

2. Coma diabetică cetoacidozică : diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial cu coma hiperosmolară, Diagnosticul de laborator: 1.Examenul de sange:

Glicemia este crescuta,mai mare decat 16,5 mmol/l,poate ajunge chiar pana la 55,5mmol/l PH plasmatic (norma 7,32-7,420-in acidoza scade ,in coma poate ajunge pana la <7,0 Corpii cetonici –in plasma (norm 177,2)cresc pna la 1772 Ionograma:

-hiponatriemie pana la 120 mmol/l-K la inceput normal,crescuta sau scazuta-Cl scade pana la 80mmol/l

Osmolaritatea-creste pana la 350-400 Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/l Trigliceridele crescute-3mm/l Analiza generala a sangelui:leucocitoza ,VSH crescut

Diferenta cu coma hiperosmaloara: In analiza generala a sangelui:eritrocitoza,hematocrit crescut Hiper Na,K,CL Corpii cetonici in plasma sunt in norma sau lipsesc in urina Concentratiile de ACTH,STH,cortizolul sunt moderat crescute

3. Indicaţiile absolute pentru tratamentul insulinic. Preparatele insulinice: după provenienţă, după durata de acţiune a insulinei

Indicaţii:1. Diabetul zaharat tip I.2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară.3. Decompensarea severă a diabetului zaharat cu hiperglicemie şi glucozurie considerabilă.4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.5. Diabetul de tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaţii pentru

administrarea lor.6. Hepatopatiile şi nefropatiile severe.7. Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate 8. Sarcina şi perioada de lactaţie,9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere trofice).10. Intervenţii chirurgicale mari .11. Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice , traumatismul.

Clasificarea preparatelor insulicice DUPA INSTALAREA SI DURATA EFECTULUI HIPOGLICEMIANT1. cu ACTIUNE RAPIDA, de SCURTA DURATA debut 30’; durata 6-8 ore; ACTRAPID; HUMULIN R2. cu ACTIUNE INTERMEDIARA debut 1 – 2 ore; durata 12 – 16 ore

INSULINA NOVO SEMILENTA; HUMULIN N

3. Cu acţiune prelungită sau lentă cu durata de 24 ore.Dupa provenienta:1.Insulinele conventionale2.Insulinele monocomponent3.insulinele umane

Biletul 101. Angioretinopatia diabetică: patogenia, clasificarea, modificările pe fundul de ochi în funcţie de stadiul de evoluţie.

* Retinopatia diabetică (RD) – complicaţie cronică a diabetului zaharat, caracterizată prin prezenţa microangiopatiei vaselor retiniene, care în stadiile terminale duce la dezvoltarea cecităţii.* Reflectă vechimea diabetului și stadiul de evoluție. Consecința retinopatiei diabetice este pierderea vederii.* Factorii implicați în patogenia RD sunt: Susceptibilitatea genetică (gena ce codifică aldoz-reductaza); Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1, radicali oxizi în exces; Factori hemoreologici: creșterea viscozității sanguine, hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare), Factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene și presiune intraoculară crescută. Factor angiogenic retinian – factorul de creștere endotelial vascular (VEGF); Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posedă activitate antiangiogenicăClasificarea:A - Retinopatia neproliferativă leziuni minime ce nu determină modificări ale acuității vizuale1.Usoara – microaneurisme rare, hemoragii intraretiniene rare, exudate dure. 2.Medie – microaneurisme si hemoragii retiniene, moderate anomalii microvasculare intraretiniene, aspect “in matanii” sau “margele pe ata” al venelor, 3.Severa - hemoragii intraretiniene extinse, microaneurisme in toate cadrane, anomalii microvasculareB - Retinopatia proliferativă – urgență oftalmoogică, fiind responsabilă de pierderea definitivă a vederii.1.Forma de debut - Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului optic), fără hemoragii preretiniene sau în vitros Vase de neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii preretiniene sau în vitros2.Forma grava - Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii preretiniene sau în vitros. Vase de neoformație retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau în vitrosLeziunile caracteristice pentru RD – microaneurisme, exudate dure, exudate moi, hemoragii, maculopatia, neovasele, dezlipirea de retina.

2. Coma hipoglicemică – diagnostic şi tratamentDiagnostic - Glicemia < 2,8 mmol/l . În comă glicemia < 2,2 mmol/l Tratament - Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei):

Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi; miere, dulceaţă 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce, 2-4 bomboane de ciocolată).

Dacă hipoglicemia este cauzată de IP se recomandă adăugător de administrat 1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci.

• Hipoglicemie severă – Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de 40%)

3. Calcularea valorii energetice a dietei in DZ, a aportului glucidic, proteic şi lipidic. Fitoterapia, fibrele dietetice şi edulcorantele în regimul alimentar al diabeticului.

Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentării omului sănătos. Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă ).Raţia alimentară trebuie să fie acordată cu nevoile ideale ale organismului. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandăm formula:MI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 10% pentru bărbaţiMI = [T (înălţimea în cm) – 100 )] - 15% pentru femeiValoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului de activitate la masa corporală “ideală” a bolnavului.

20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.

glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g) proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g) şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)

Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi. Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric, cele necalorice (aspartam,

zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate. Fumatul este interzis.

Biletul 111. Diabetul zaharat. Definiţie. Clasificare. Manifestările clinice.

DZ este o stare de hiperglicemie cronică, un sindrom complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată, a secreţiei de insulină şi/ori de rezistenţă celulelor periferice la acţiunea insulinei.Clasificare: 1. Diabet zaharat tip 1

A. AutoimunB. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2 A..cu obezitate B.fara obezitate 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY) defecte genetice ale acţiunii insulinei afecţiuni ale pancreasului ( pancreatită, traumatisme, pancreatectomie

fibroză chistică) endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel forme rare de diabet zaharat

4. Diabet zaharat gestaţional 5.Scăderea toleranţei la glucoză (STG)

Manifestari clinice: 1. Diabet zaharat tip 1-poliuria, setea si polidipsia;scaderea marcata si rapida in greutate;astenia.Aparitia greturilor ,varsaturilor,a inapetentei si a durerilor abdominale indica instalarea cetoacidozei.Mai pot fi-crampe musculare ,constipatie ,tulburari de vedere .Glicemia si glucozuria au valori foarte crescute. 2. Diabet zaharat tip 2-debut lent insidios ,se produce dupa 40 de ani.Este descoperit intimplator,pe fonul altor boli,glicemia este usor crescuta ,ceea ce impune repetarea testului oral de toleranta la glucoza,cetonuria apare rareori este discreta si generata de alte boli intercurente.

3. . Diabet zaharat gestaţional –este asimtomatic,dereglarile metabolice simptomatice pot aparea in ultimul trimestru de sacina,scaderea tolerantei la glucoza se constata p/u prima data in sarcina

2. Coma cetoacidozică. Tabloul clinic: hipocaliemiei şi deshidratării. Diagnosticul pozitivCetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului. Se manifesta prin prezenţa triadei compusă din hiperglicemie, cetoză şi acidozăSemne de deshidratare severă: limbă uscată, prăjită, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendință marcată spre prăbușire tensională și oligurie sau anurie;K –la inceput normal(130-145 mmol/l)Insa lipsa sau acidoza duc la iesirea K din spatiul intracelular in cel extracelular si pierderi urinare, Pacientul cu hipokaliemie demonstreaza un risc sporit de paralezie respiratorie sau generalizata ,aritmii(fibrilatii ventriculare) si moarte prin stop cardiac.Paraclinic: Glicemie > 14mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare; Cetonemie și cetonurie; pH sanguin scăzut și bicarbonat scăzut, în funcție de stadiul CAD; K: capitalul total al potasiul este scăzut, kaliemia variază în funcție de durata CAD, la început fiind normală sau chiar ușor crescută (ca urmare a deshidratării, oliguriei și acidozei), ca să scadă în timpul tratamnetului ;Na este, de obicei, normală, dar poate fi diminuată, din cauza hiperglicemiei, de aceea este importantă determinarea sodiului corectat, după formula; osmolaritatea plasmatică este crescută; leucocitoză, proporțională cu nivelul cetonemiei, moderată de obicei, ce poate exista chiar în absența unei infecții, dar devine severă în cazul infecții asociate; ureea sanguină crescută prin deshidratare; creatinina fals crescută la diabeticii cu funcție renală normală, sau real crescută la cei cu alterarea funcției renale; lipaza este mărită de cel puțin de trei ori peste limita superioară a normalului; amilazele pot fi crescute moderat sau foarte mult crescute în pancreatita acută

3.Grupul Repaglinidei. Mecanism de acţiune. Indicaţii pentru administrare. Metodica de administrareIndicaţii pentru administrare a Repadlinidei:DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea:

la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAG la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide

Mecanismul si modul de administrare:A Reglator al glicemiei postprandiale Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la administrare Maxim de acţiune după 40 min Durata de acţiune 4 – 6 ore Se elimină predominant 90% cu bila şi 8 -10 % pe cale urinară Risc hipoglicemic minim Se administrează odată cu alimentaţia sau cu 30 min înainte de mâncare Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg. înainte de mese. Doza nictimerală maximală – 16 mg

TEST:

Biletul 121. Diabetul zaharat forma uşoară, medie şi gravă: criteriile de diagnostic. Forma usoara – acuze neinsemnate, starea de cetoacidoza lipsesc.Glicemia a jeun constituie 8-9 mmol/l. Glucozuria- pina la 20 g/l. In stadiile incipiente sunt posibile complicatiile cronice. Compensarea cu dietoterapie. Forma medie – acuze de polidipsie, poliurie moderata. In anamneza – stari de cetoacedoza. Glicemia a jeun 12-14 mmol/l glucozuria- 30-40 g/l. Pote fi complicatiile de gradul 1-2 de manefestare(nefro-,retinopatie, angiopatie membrelor inferioare). Compensarea cu- dietoterapie si preparatele orale hipoglicemiante sau dietoterapie cu insulinoterapie in doze laa40 U/24 ore. Forma grava - acuze expresive, stari frecvente de cetoacedoza pina la coma, hipoglicemii frecvente. Glicemia- >14 mmol/l, glucozuria- >40 g/l, tratament – dietoterapie si insulinoterapie in doze > 40 U/24 ore.

2. Coma lactacidozică. Tratamentulprincipiele de tratament Combaterea şocului(izodrina – actiune inotropa pozitiva asupra inimii, vasodilatator asupra vaselor periferice), insuficienţei cardiovasculareCombaterea acidozei(i/v bicarbonate de sodiu) Combaterea deficitului de insulină Albastru de metilenOxigenoterapieTratamentul cauzei dezvoltării comei

3. Principiul de bază în tratamentul DZ. Metodele de tratamentPentru a compensa DZ se folosesc următoarele metode de bază: Dieta ca singur element terapeutic,Dieta asociată cu preparatele hipoglicemiante perorale,Dieta asociată cu insulinoterapia,Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu hipoglicemiante orale. Dieta este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă cel puţin la unii pacienţi singurul element terapeuticDieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat. Indicaţii Alterarea toleranţei la glucoză Diabet zaharat tip 2 forma uşoară

Contraindicaţii Deficitul ponderal Munca fizică grea Infecţiile intercurente Bolile asociate Intervenţiile chirurgicale Sarcina Hiperglicemiile considerabile Cetoacidoza

Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă ).

Biletul 131. Diabetul zaharat tip 1 şi tip 2. Criteriile de diferenţiereDZ tip 1- Insulinoterapia este indispensabilă pentru supravieţuire. (mecanismul diabetogen) se caracterezeaza -Autoimun (Distrucţie autoimună a celulelor-β.)-Idiopatic (Necunoscut) DZ TIP 2

• Insulinorezistenţa şi secreţia deficitară de insulină, ambele mecanisme coexistă întotdeauna, însă cu o preponderenţă variabilă

Tratamentul se face prin:• optimizarea stilului de viaţă, • cu administrarea preparatelor orale,• insulina devine în timp necesară pentru

controlul glicemic sau chiar pentru supravieţuire.

Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 1.Debut acut.Simptomele majore sunt:-Poliurie. Polidipsie. Polifagie. Pierdere ponSimptome nespecifice: 1Slăbiciuni generală.2 Astenie.3 Fatigabilitate.Simptome ale cetoacidozei (diagnostic întârziat) 1 Alterarea stării de conştiinţă.2Semne de deshidratare (piele uscată, limbă projită, hipotonia globilor oculari). 3Respiraţie acidotică (Kussmaul), miros de acetonă. 4Hipotensiune.5Semne digestive (greţuri, vome, dureri abdominale). Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip 2 Debut-lentSimptome nespecifice- Slăbiciuni generală. Astenie; Fatigabilitate; ObezitateManifestări cutanate- Prurit cutanat .Furunculoză. Candidoză. Epidermofitie plantară.Xantelasme. Necrobioză lipoidă.Manifestări ale tractului digestiv- Carie dentară. Paradontoză, gingivită, stomatită.Steatoză hepatică. Simptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor:

Cardiovasculare- Hipertensiune arterială. Cardiopatie ischemică. Accident vascular cerebral. Leziuni trofice ale piciorului.

Neuropatice -Dureri a membrelor inferioare cu parestezie Oculare -Scăderea acuităţii vizuale

2. Coma cetoacidozică. Tabloul clinic: sindromul hiperglicemiei, acidozei. Diagnosticul pozitivComa cetoacidozica - reprezinta scaderea pH-lui sanguinsub 7,20 si/saua HCO3 sub 10mEq/lTabloul clinic:Sindromul hiperglicemiei – deshidratare excesiva,tulburari de constiinta,deshidratare celulara si extracelulara (tresaturi emaniace,nasul subtire,cavitatile orbitale adincite,globii oculari moi,pielea uscata,aspra ,rece,turgorul pielii si tonusul muscular scazut,atonie gastrica,vezicala si vasculara) Acidozei – hiperpnee acidoticaDiagnosticul pozitiv – pH-ul sanguin <7,20; CO2 total 10mEq/l; baze exces >-15 mEq/l;glicemia - >800 mg%Trigliceridele crescute – 3mmol/lAnaliza generala a singelui – leucocitoza,VSH crescutIonogramma – Na – hiponatreimie pina la 120 mmol/l K – la inceput normala crescuta sau scazutaOsmolaritatea – creste pina la 350-400 mmol/lCorpii cetonici – cresc pina la 1772 micromol/l

3. Derivaţii sulfonilureei: indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrare, curba de acţiune a preparatelor, metodica de tratament.

Mecanism de acţiune Pancreatic: 1stimulează secreţia de insulină; 2cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.Extrapancreatic (slab): 1cresc sensibilitatea cel periferice la insulină; 2inhibă gluconeogeneza hepatică; inhibă lipoliza şi potenţază lipogeneza în prezenţa insulinei; 3inhibă insulinaza hepaticăIndicaţii pentru administrare

DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea: la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAG; la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide.

Contraindicaţii:DZ tip 1, diabetul pancreatic.Sarcina, lactaţia. Intervenţii chirurgicale majore.Stres sever: infecţii, traume.Hepatopatii şi nefropatii severe.Gangrena diabetică sau alte procese purulente.Leucopenii de orice geneză.Reacţii adverse la SU sau Meglitinidele.Pierderea ponderală progresivă. Ulcer gastric sau duodenal

Subgrupa preparateDurata de acţiune

Doza zilnică

Sulfonilureice

GliclazidGlipizidGliquidonaGlibenclamidGlimepirid

6-1216-245-712-2412-24

80-3202,5-2015-1202,5-202-8

Biletul 141. Sindromul Moriac

Sindromul Moriac exprima un dezechilibru metabolic marcat aparut inainte si in perioada pubertatii, in momentul in care in mod obisnuit, cresterea staturo ponderala are ritmul cel mai inalt.A fost descris la unii copii diabetici cu debutul bolii inainte pubertatii caracterizat clinic prin:

Intirziere in dezvoltare staturo –ponderala (nanism armonios) Hepatomegalie importanta Infantilism genital (hipogonadism):intiziere in dezvoltare caracterelor sexuale secundare; retinerea in dezvoltare

organelor sexuale conditionate de dezechilibru hormonal si nutritiv, la care se adauga si un element de disfunctie hipotalamo-hipofizara.

Adipozitate cu dispozitie particulara (repartizata la nivelul gitului, toracelui si abdomenului), facies in luna plina de tip cortizonic, cuperoza pometilor, osteoporoza.

Totusi dezvoltareintelectuala este normala. Cauzele dezechilibrului se gasesc intr-o doza suboptimala de insulina la care se adauga dieta profund dezechilibrata, cel mai frecvent hipoglucidica,hipoproteica si hiperlipidica.

2. Coma cetoacidozică – etiopatogenie, stadiile evoluţiei.Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului. CAD se datorește insuficienţei severe (relative sau absolute) de insulină, asociată cu o secreţie excesivă de hormoni de contrareglare:

a. glucagon, b. cortisol, c. catecolamine, d. GH (STH)

Cauzele cetoacidozei • Pacienţii cu Dz de tip 1

– Cetoacidoză ca manifestare primară a diabetului (25%)– Omiterea sau întreruperea injecţiilor de insulină. – Maladii intercurente, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice– Stres psihoemoţional, intervenţii chirurgicale– DZ instabil ”brittle diabetes”

• Pacienţii cu Dz de tip 2– Maladii intercurente severe, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice, IMA, AVC– Intervenții chirurgicale– Medicamentoasă glucocorticoizi, diuretice, contraceptive

• STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICECETO-ACIDOZĂ INCIPIENTĂ: Ph 7,35; CO2TOTAL-26 – 21; BAZE

EXCES - 2 - 5; SEMNE CLINICE: astenie, poliurie, polidipsie.CETO- ACIDOZĂ MODERATĂ : Ph 7,35 - 7,31; CO2TOTAL-20 – 16; BAZE

EXCES - 5 - 10; GLICEMIE: 300 – 400; SEMNE CLINICE: astenie, anorexie, poliurie, polidipsie, halenă acetonemică.

CETO-ACIDOZĂ AVANSATĂ (PRECOMA): : Ph 7,30 - 7,20; CO2TOTAL-15 – 11; BAZEEXCES - 10 - 15; GLICEMIE: 600 – 800; SEMNE CLINICE: anorexie, epigastralgii, poliurie, polidipsie, vărsături, halenă acetonemică, S.A.D., respiraţie Kussmaul.CETO- ACIDOZĂ SEVERĂ (COMA): Ph 7,20; CO2TOTAL-10; BAZEEXCES - - 15; GLICEMIE: 800; SEMNE CLINICE: halenă acetonemică, deshidratare intensă, cu înfăţişare cadaverică, respiraţie Kussmaul, hipotermie, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotonie musculară, hipo-ROT

3. Agenţii hipoglicemianţi orali folosiţi tratamentul DZ tip 2. Inhibitorii de alfa-glucozidază, incretinomimeticele: preparate, mecanismul de acţiune hipoglicemiantă, indicaţii pentru administrare.

Agenţii hipoglicemianţi1. Agenţi care cresc sensibilitatea ţesuturilor la insulină şi /sau scad producţia hepatică de glucoză (insulin –

sensibilizatori)- Biguanide, Tiazolidindione2. Agenţi care stimulează secreţia de insulină la nivelul celulelor b pancreatice (insulin - secretagogele) -

Sulfonilureice , Meglitinide , Incretinomimetice 3. Agenţi care inhibă hidroliza carbohidraţilor complecşi la nivelul intestinului- Inhibitori de α -glucozidază

Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt reprezentate de 2 clase de preparate:- agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)- şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care degradează incretinele şi deci creşte

durata de activitate a incretinelor endogene) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus Exenatid (Baeta) se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione

Biletul 151. Proba de toleranţa la glucoză. Indicaţii. Metodica efectuării şi aprecierea rezultatelor in alterarea glicemiei bazale,

alterarea toleranţei la glucoză şi diabetul zaharat manifestTestul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi 10.00. Repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se poate consuma apă). Se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului. Testul se execută cu subiectul în poziţie şezîndă. Se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute. Se fac recoltările de sînge înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după aceea. În cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin 150 g hidraţi de carbon.

INDICATII-metoda de screening în diabet

SĂNGE CAPILAR Plasma venoasă

A jeun 2 oreTOTG A jeun 2 oreTOTG

Normal < 5,5 < 7,8 < 6,1 < 7,8

Alterarea glicemiei bazale AGB

> 5,5< 6,1

< 7,8 >6,1< 7,0

< 7,8

Alterarea toleranţei la glucoză ATG

< 6,1 >7,8 < 11,1

< 7,0 > 7,8 <11,1

Diabet zaharat > 6,1 > 11,1 > 7,0 > 11,1

2. Coma hipoglicemică – definiţie, etiologie.Stare caracterizată prin scăderea nivelului glicemiei până la 2,2 mmol/l în prezenţa semnelor clinice specificeCauze-Dozele excesive de insulină sau de sulfanilamide hipoglicemiante, -Scăderea aportului alimentar -exerciţiul fizic fără aport glucidic suplimentar şi adaptarea dozelor de insulină -consumil alcoolului3. Derivaţii sulfonilureei: preparate, mecanismul de acţiune hipoglicemiantă, efectele adverse.;

GenerI-tolbutamidă, carbutamidă, clorpropamidGenerII-glibenclamida, gliclazida, glipizida, gliquidona, glimepirida

MECANISM DE ACŢIUNE: Pancreatic;Stimulează secreţia de insulină de către celulele β;Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie ;Inhibă secreţia de glucagon de către celulele αExtrapancreatic (slab):Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină;Inhibă gluconeogeneza hepatică;Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa insulinei;Inhibă insulinaza hepatică ADVERSE:Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid); Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid ;Erupţii cutanate;Intoleranţă gastro-intestinală ;Reacţii alergice;Efect teratogen; Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale;Accidente hematologice:;Anemie hemolitică;TrombocitopenieIndicaţii pentru administrareDZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea:

la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAG la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide

Contraindicaţii:DZ tip 1, diabetul pancreatic; Sarcina, lactaţia; Intervenţii chirurgicale majore; Stres sever: infecţii, traume; Hepatopatii şi nefropatii severe;Gangrena diabetică sau alte procese purulente;Leucopenii de orice geneză;Reacţii adverse la SU sau REPA;Pierdere ponderală progresivă