EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Din punct de vedere ontogenetic i structural urechea este alctuit din 3 segmente. Dei evenimentele morfologice se caracterizeaz prin concomitent, din motive didactice acestea vor fi descrise separat pentru urechea extern, medie i intern.

EMBRIOGENEZA URECHII EXTERNE (UE) - UE se edific din primele dou arcuri i prima pung branhial, cam din a 35-40 zi de via intrauterin.

EMBRIOGENEZA URECHII MEDII (UM) I A TROMPEI LUI EUSTACHE (TE)

Dezvoltarea UM parcurge urmtoarele etape:

formarea recesusului tubo-timpanic din endodermul primei pungi branhiale ce se dezvolt lateral pn vine n contact cu placa timpanic ectodermic.

formarea primordiilor osiculare - din primul arc branhial i anume din cartilajul Meckel se va forma ciocanul i nicovala. Din al doilea arc branhial i anume din cartilajul Reichel se edific scria i apofiza lenticular.

formarea cavitii aticoantrale-recesusul tubotimpanic dezvolt o prelungire care se insinuiaz printre primordiile osiculare pe care le izoleaz conferindu-le identitate.

formarea aparatului musculo-ligamentar - din mezenchimul arcului I se formeaz ligamentele ciocanului i muchiului tensor al ciocanului. Din mezenchimul arcului II se edific ligamentele nicovalei i scriei, precum i muchiul scriei.

formarea sistemului pneumatic antromastoidiam ncepe dup sptmna 23, este edificat la 6 ani i se consider ncheiat la 25 de ani.

EMBRIOGENEZA URECHII INTERNE (UI) - UI are o dubl origine:ectodermic pentru labirintul membranos i mezodermic pentru labirintul osos.

Dezvoltarea epiteliului neuro senzorial are loc sub aciunea inductoare a neuroblatilor din ganglionii Scarpa i Corti, activai la rndul lor din crestele neurale.

Dezvoltarea labirintului osos se produce prin condensarea capsulei labirintice primitive care prezint i zone de liz central ce vor adposti elementele neuromale.ANATOMIA URECHII

Exist trei pri componente ale urechii:

1. urechea extern (UE) al crei rol este de a recepiona undele sonore;

2. urechea medie (UM), a crei funcie este de a transmite (conduce) undele sonore ctre celulele receptoare cu pierdere minim de energie;

3. urechea intern (UI), care are o funcie dubl de organ senzorial, att pentru audiie ct i pentru echilibru.

URECHEA EXTERN - Urechea extern este alctuit din pavilion i conductul auditiv extern (CAE).

Pavilionul urechii - organ pereche situat pe prile laterale ale capului este alctuit dintr-o lam cartilaginoas elastic, acoperit de pericondru i piele, ntre articulaia temporo-mandibular anterior i regiunea mastoidian posterior. La nivelul pavilionului descriem: helix, antehelix, conca, tragus, antetragus i lobul. La nivelul feei anterioare pielea ader strns la pericondru, motiv pentru care contuziile acestor suprafee conduc frecvent la acumulri de snge (hematoame) ntre piele i pericondru, pe de o parte i cartilaj pe de alt parte. Totodat, absena stratului de esut celular subcutanat crete susceptibilitatea pavilionului auricular la degerturi.

Drenajul limfei se face ctre ganglionii limfatici auriculari anteriori, posteriori i inferiori.

Inervaia senzitiv pentru faa intern a pavilionului este asigurat de marele nerv auricular, iar pentru faa extern de ctre nervul auriculo-temporal, ram din trigemen. Tragusul i conca sunt inervate de un ram din facial.

Conductul auditiv extern - are forma unui canal cu lungimea de aproximativ 3 cm. i este alctuit din o parte cartilaginoas n treimea extern i o parte osoas in dou treimi interne. Partea cartilaginoas este uor ncurbat, motiv pentru care vizualizarea timpanului necesit tracionarea pavilionului postero-superior la adult i postero-inferior la copil. Conductul auditiv extern este cptuit cu piele, care la nivelul treimii externe (cartilaginoase) conine foliculi piloi i glande ceruminoase. La nivelul jonciunii dintre partea cartilaginoas i cea osoas istmul CAE se ngusteaz. La nivelul prii cartilaginoase exist o serie de dehiscene prin care infeciile pot disemina nspre ariile nvecinate.

Raporturile CAE

Drenajul limfatic

Inervaia senzitiv

URECHEA MEDIE este constituit dintr-un sistem de caviti spate n stnca temporalului reprezentate de:

-casa timpanului;

-celulele mastoidiene;

-trompa lui Eustache.

Casa timpanului este o cavitate aeric, ocup spaiul dintre urechea extern i cea intern. Este mprit n trei segmente:

-atica sau epitimpanul ;

-mezotimpanul;

-hipotimpanul.

Casa timpanului are 6 perei:Peretele extern este format din membrana timpanic care separ urechea medie de CAE. Aceasta prezint dou pri: pars tensa (care formeaz 3/4inferioare din circumferin) i pars flaccida (n treimea superioar).

Membrana timpanic (MT) este subire, semitransparent i orientat n jos i nainte. Pe suprafaa timpanului se observ o serie de repere:

- mnerul ciocanului; extremitatea sa inferioar ajungnd la nivelul unei zone uor nfundate denumit umbo;

-scurta apofiz a ciocanului de la care pornesc nainte i napoi ligamentele timpano-maleolare anterior i posterior-n otoscopie se observ o zon triunghiular luminoas - triunghiul luminos al lui Politzer,zon triunghiular luminoas datorat reflexiei luminii pe suprafata membranei timpanice.Din punct de vedere structural membrana timpanica prezinta trei straturi : epitelial, conjunctiv si mucos.

Peretele intern este reprezentat de peretele extern al capsulei labirintice. La acest nivel exist o serie de repere anatomice:promontoriul, canalul muchiului ciocanului, canalul n. VII, fosa ferestrei ovale la nivelul creia se fixeaz talpa scriei, fereastra rotund;

Peretele anterior (tubar) prezint n partea sa superioar orificiul tubar, iar inferior are rapoarte cu carotida intern.

Peretele posterior prezint n partea superioar orificiul de deschidere al additus ad antrum. Dedesubt se afl un relief osos eminena piramidal (piramida).

Peretele superior numit tegmen timpani este extrem de fin, uneori putnd prezenta dehiscene. Prin peretele su superior, casuta timapanului vine in raport cu fosa cerebrala mijlocie.Peretele inferior este denumit i recesus hipotimpanic; are raport cu golful venei jugulare interne.

Coninutul csuei timpanului este reprezentat de lanul osicular mpreun cu tendoanele i muchii afereni.

Antrumul mastoidian (AM)i sistemul pneumatic al osului temporal - AM este cea mai mare cavitate aeric situat n apofiza mastoidian.

Exist un grad mare de variabilitate a gradului de pneumatizare a osului temporal. Trompa lui Eustache (TE) poate fi divizat ntr-o poriune cartilaginoas situat antero-medial i o poriune osoas situat postero-lateral. La nivelul jonciunii dintre cele dou poriuni se afl zona cea mai ngust tubar.

Aciunea sinergic a muchilor tensor palatin (inervat de nervul trigemen) i ridictor velo-palatin (inervat de nervul vag) asigur deschiderea trompei lui Eustache. La copii TE este deschis numai prin aciunea muchiului tensor palatin. URECHEA INTERN (UI) - intern este alctuit din dou pri:

o parte posterioar reprezentat de labirintul vestibular (utricula, sacula i canalele semicirculare);

o parte anterioar cochleea.

UI este format dintr-o poriune (labirintul) osoas care conine perilimf i care nconjoar poriunea (labirintul) membranoas ce conine endolimf.

Cele trei canale semicirculare care se desprind din utricul sunt situate n unghi drept unul fa de cellalt. Fiecare canal semicircular conine organ receptor. Micarea fluidului n aceste canale stimuleaz receptorii care trimit impulsuri nervoase prin nervul vestibular.

Cochleea are form de spiral care descrie dou ture i jumtate n jurul modiolului (ax central). Organul lui Corti este situat pe membrane bazilar, n ductul cochlear. CONEXIUNILE CENTRALE ALE ORGANULUI LUI CORTI - Nervul auditiv intr n conductul auditiv intern (CAI), se unete cu ramul vestibular, traverseaz unghiul ponto-cerebelos i ptrunde n trunchiul cerebral la nivelul marginii inferioare a punii, nivel la care ncepe calea nervoas central auditiv.CONEXIUNILE CENTRALE VESTIBULARE - Neuronii bipolari din ganglioniul vestibular trimit axonii ctre celulele senzoriale de la nivelul maculei utriculare i saculare i ctre cupula canalelor semicirculare. Ramul vestibular al nervului cranian VIII trimite fibre ascendente ctre centrii vestibulari dup ce a ptruns la nivelul medullei oblongata. Calea vestibular secundar este conectat cu mduva spinrii prin tractul vestibulo-spinal. Acetia sunt antagoniti pentru calea piramidal i produc n principal inhibiia flexorilor i activarea extensorilor. O conexiune vestibulo-cortical este asigurat pe calea talamusului. Stimulii vestibulari sunt proiectai ntr-o arie mic n partea anterioar a regiunii postcentrale a zonei somato-senzitive, lng aria vizual. Aceast regiune se spune c reprezint aria cortical vestibular primar.FIZIOLOGIA URECHII

Funciile urechii sunt audiia i echilibrul.

FIZIOLOGIA AUZULUI

Pavilionul urechii i CAE au rolul de a capta i de a conduce undele sonore ctre membrana timpanic.

CAE are rolul de a proteja membrana timpanului. Din punct de vedere auditiv permite undei sonore s ajung la membrana timpanului i n caz de cretere a intensitii sunetelor n special acelor acute i supraacute protejnd urechea intern prin reflexie i defracie.

Principala funcie a urechii medii este de a facilita transmiterea undelor sonore din aer ctre lichidele cochleare acionnd ca un transformator care tinde s atenueze diferena de impedan dintre aer i lichidele cochleare. Mecanismele prin care urechea compenseaza pierderea de energie la trecerea sunetului din aer in lichidele din urechea interna sunt: diferenta de suprafata dintre membrana timpanica si talpa scaritei si efectul de parghie a sistemului osicular. Membrana timpanic(M.T) intercepteaz undele sonore,prentmpinnd stimularea simultan a celor dou ferestre i prin aceasta anularea reciproc a vibraiilor sonore. De asemenea, MT protejeaz urechea medie de contaminri cu microorganisme i previne refluxul secundar din infecii.

n ceea ce privete trompa lui Eustachio aceasta are trei funcii:

realizez aerisirea urechii medii i egalizeaz presiunea ntre cele dou fee ale timpanului asigur drenajul secreiilor din urechea medie

protejeaz urechea medie de germeni i secreii din rinofaringe

UI asigur transmiterea vibraiilor sonore de la nivelul urechii medii ctre celulele senzoriale din organul lui Corti i transform energia mecanic a undelor sonore n impuls nervos. Compartimentele cochleare snt astfel dispuse nct diferena de presiune ntre rampa vestibular i rampa timpanic este convertit n micri oscilatorii ale membranei bazale.La rndul su aceasta determin ncovoierea cililor celulelor senzoriale(ciliate) provocnd depolarizarea sau hiperpolarizarea celulelor. Acest fenomen determin apariia potenialului de aciune n nervul auditiv. Acetia transport impulsul nervos spre centri auditivi bulbari i de aici mai departe spre structurile corticale.

FIZIOLOGIA APARATULUI VESTIBULAR - Canalele semicirculare sunt dispuse n spaiu n trei planuri perpendiculare ntre ele: orizontal (lateral), anterior (superior) i posterior (inferior). Utricula, sacula i canalele semicirculare alctuiesc labirintul membranos vestibular care conine organele receptoare pentru simul echilibrului static i dinamic. Stimulul pentru utricul i sacul este reprezentat de micarea de acceleraie liniar, n timp ce stimulul pentru canalele semicirculare este reprezentat de acceleraia angular care produce o micare a endolimfei n canalele semicirculare aflate n acelai plan cu fora centrifug.

AFECIUNILE URECHII EXTERNE

1. MALFORMAIILE URECHII EXTERNE

Malformaiile pavilionului auricular i ale CAE sunt frecvent asociate cu malformaii ale urechii medii sau cu anomalii ale altor aparate i sisteme ( atrofii mandibulare, gura de lup, paralizii de facial, disostoza cranio-facial Crouzon.) Factorii implicai n etiologia acestor malformai sunt : anomalii n dezvoltarea embriogenetic, traumatisme i infecii n cursul vieii intrauterine.

Anotia absena pavilionului auricular.

Microtia prezena unui pavilion auricular mic i deformat.

Apendix preauricular formaiuni mici, acoperite de piele, situate naintea pavilionului auricular;

Urechea n ans( urchea bleag) - unghiul dintre pavilionul auricular i craniu este mai mare de 30(;

Stenoza sau atrezia de CAEeste reprezentat de obstruarea total sau parial a lumenuluiCAE;

Fistulele congenitale localizate frecvent preauricular- apar ca urmare a unei alipiri incomplete a primei fante branhiale sau n cazul fistulelor auriculocervicale prin lipsa de coalescen ntre prina fant brahial i arcurile brahiale I i II

2. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE

Traumatismele urechii externe sunt reprezentate de contuzii sau plgi produse prin tiere, nepare, mucare sau lovire. Acestea pot fi superficiale sau pot ajunge pn la secionarea sau zdrobirea n ntregime a pavilionului auricular.

Toate aceste leziuni comport un risc mare de suprinfecie. Lezarea pericondrului poate poate determina necroza cartilajului urmat de distrugerea parial sau total a scheletului cartilaginos urmat de apariia urechii conopid sau de atrezia CAE.

Othematomul - este o colecie hematic (uneori seroas ) ntre pericondru i cartilaj, la nivelul pavilionului auricular.Este produs cel mai fercvent de un traumatism local ce acioneaz tangenial. n mod excepional poate apare spontan, la pacienii cu afeciuni hepatice. Instituirea prompt a tratamentului este necesar pentru a preveni necroza aseptic i deformarea pavilionului. Dac hematomuleste recent, tratamentul const n aspiraie i pansament compresiv.

Corpii strini auriculari - pot fi de origine endogen sau exogen.

Cei de origine endogen sunt reprezentai de dopul de cerumen i de cel epidermic.Corpii strini exogeni pot fi introdui n CAE voluntar sau accidental i se mpart n corpi strini animai i corpi strini neanimai (ineri).

Cerumenul este o secreie brun-glbuie produs de glandele sebacee i ceruminoase de la nivelul CAE. ndeprtarea dopului de cerumen se realizeaz prin spltur auricular. Spltura auricular nu este recomandat n cazul pacienilor care prezint infecii, sngerri sau perforaii ale membranei timpanice, n aceste cazuri ceara fiind ndeprtat folosind o chiuret, un crlig sau aspiraia, acest manevr fiind realizat de ctre medicul specialist.

Dopul epidermic - se prezint sub forma unei mase albe compact format prin descuamarea epiteliului i care ader strns la pielea CAE.

Corpii strini exogeni animai sunt reprezentai de musculie, larve, urechelnie, uneori de ascarizi.

Corpii strini ineri pot fi de natur vegetal semine, boabe de porumb, de mazre; de asemenea pot fi pietricele, buci de hrtie, de stof, de plastic, perle, butoni, etc.

Extracia corpilor strini trebuie s se fac foarte atent pentru a evita producerea unor accidente ca lezarea CAE, perforarea timpanului, lezarea canalului nervului facial.

3. INFLAMAIILE URECHII EXTERNE

Inflamaiile nespecifice ale pielii CAE sau/i pavilionului.Inflamaiile urechii externe pot fi de sine stttoare sau pot aprea n contextul unei afeciuni inflamatorii generalizate a pielii.

Etiologie:

1. Idiopatic;

2. Traumatic;

3. Iritant;

4. Alergic;

5. Bacterian produs de: Pseudomonas aeruginosa, Bacillus proteus, S. aureus,;

6. Fungic:Aspergilus niger, flavus, fumigatus sau Candida albicans;

7. Ambiental;

8. Secundar unei otite medii cronice supurate.

Simptomatologie:

n stadiul acut:

Subiectiv: durere sever accentuat de tracionarea pavilionului sau presiunea pe tragus, senzaie de plenitudine auricular, mncrime, hipoacuzie.

Obiectiv: CAE este plin cu secreie purulent fetid; dup aspirarea secreiilor CAE apare congestiv i edemaiat. Testele funcionale sunt n limite normale. Ganglionii retroauriculari pot fi mrii de volum i dureroi.n stadiul de cronicizare:

Subiectiv: senzaie de mncrime intens i un anumit disconfort (jen dureroas).

Obiectiv: CAE este larg i acoperit de cruste epidermice.

Tratament: aspirarea secreiilor, mee locale cu o soluie care conine un antibiotic cu spectru larg i un antiinflamator steroidian;

ECZEMA URECHII EXTERNE - apare ca o manifestare alergic a pielii pavilionului, CAE sau a ambelor. Poate fi determinat de un microorganism (frecvent bacterie) sau ciuperc (fungi), de un produs cosmetic, de praf sau chiar de medicamente (neomicina este foarte alergogen).

Din punct de vedere clinic afeciunea evolueaz n dou stadii:

1.Stadiul acut (umed)

2.Stadiul cronic (uscat)Tratamentdepistarea i nlturarea alergenului responsabil; CAE este curat, apoi se badijoneaz cu o crem coninnd un preparat cortizonic i o chinolon.

OTOMICOZA - este o afeciune frecvent ntlnit n rile cu o clim tropical (umed), dar poate apare i n urma unui tratament prelungit cu antibiotic i steroizi pentru o infecie bacterian.

Agenii patogeni cei mai frecveni sunt Candida albicans Aspergillus niger.

Simptomatologia:

Obiectiv - mas de micelii de culoare alb-glbuie pn la neagr-verzuie, care formeaz un veritabil dop aderent la tegument.

Tratament: antifungic topic.

FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN - inflamaia stafilococic a unuia sau mai multor foliculi pilosebacei de la nivelul segmentului cartilaginos al CAE.

Simptomatologie: cel mai important simptom este durerea.

La examenul otoscopic se observ o tumefiere circumscris, centrat de un fir de pr, situat n poriunea fibro-cartilaginoas a CAE. Poate fi nsoit de limfadenit.

n cazul pacienilor cu furunculoze recidivante se recomand controlul glicemiei.

Tratament: antibioticoterapie pe cale general i local, drenajul coleciei.OTITA EXTERN MALIGN - este o infecie sever progresiv care se dezvolt dintr-o otit extern i se extinde ctre fosa pterigoidian, retromandibular, urechea medie i stnca temporalului poate fi nsoit de paralizia nervilor cranieni i de meningit.

Agenii etiologici: n special Pseudomonas aeruginosa dar i stafilococul auriu.Este o afeciune care apare la vrstnici, la diabetici, la pacienii care primesc droguri imunosupresive i la copii anemici i malnutrii.

Investigaiile cu radioizotopi furnizeaz informaii importante.VSH-ul este mult crescut, hiperglicemie, uoar leucocitoz-biopsierea leziuni permite diferenierea de o tumor malign.

Tratament: Antibioticoterapia pe cale venoas. Intervenia chirurgical este recomandat pentru drenajul abceselor subperiostale sau pentru ndeprtarea esuturilor necrozate i a sechestrelor osoase. Tratamentul DZ.

ZONA ZOSTER OTIC (SINDROMUL RAMSAY-HUNT) - este o afeciune determinat de virusul herpes zosterian.

Examenul otoscopic arat vezicule multiple grupate la nivelul pavilionului auricular, a CAE i uneori chiar la nivelul membranei timpanice. Subiectiv pacientul prezint otalgie.

n unele cazuri pot apare tulburri funcionale acustice i vestibulare, precum i paralizii de facial.

Tratamentul este simptomatic n principal; se folosesc analgezice, vitamine din grupul B, electroterapie pentru paraliziile de facial. Pentru perioada de debut se folosete Acyclovir.

PERICONDRITA - apare secundar unei infecii a pielii sau mai frecvent posttraumatic.

Agentul patogen cel mai frecvent ncriminat este Pseudomonas aeruginosa.

La debut pavilionul este rou i tumefiat. Ulterior tumefierea se accentueaz, iar pavilionul capt un aspect lucios. Durerea este foarte intens. Puroiul se acumuleaz ntre pericondru i cartilaj. Pericondrita poate conduce la necroza cartilajului cu apariia "urechii conopid" sau a atreziei de CAE.

Tratamentul trebuie instituit prompt folosind un antibiotic cu spectru larg. Scopurile terapeutice principale sunt asigurarea unui drenaj adecvat al abceselor subpericondrale i ndeprtarea cartilajului necrozat, urmate de pansamente locale zilnice.

4. TUMORILE URECHII EXTERNE

TUMORILE PAVILIONULUI AURICULAR

Tumori benigne - relativ rare, uor de recunoscut, se ndeprteaz prin excizie chirurgical.

Leziuni tumorale precanceroase: cornul cutanat, keratoza senil, boala Bowen etc.Tumori maligne - Cea mai frecvent localizare a carcinomului auricular (60-70% din tumorile urechii) este la nivelul pavilionului.

Carcinomul bazo-celular este o tumor iniial nodular, cu margini proeminente, care se ulcereaz secundar i se infiltreaz subcutanat.

Tratamentul de prim intenie este chirurgical. Se mai pot folosi i iradierea sau criochirurgia.

Carcinomul spinocelular cu keratinizare este iniial infiltrat sau ulcerat. Majoritatea tumorilor se dezvolt insidios, dei poate fi ntlnit ocazional i o dezvoltare accelerat.

Extensia tumoral se produce de-a lungul pericondrului, deoarece cartilajul acioneaz ca o barier. Paralizia de facial (15% din cazuri) indic o invazie a fosei infratemporale sau apariia metastazelor. Tratamentul const n excizia parial sau total a pavilionului auricular cu evidare ganglionar regional.

Melanomul majoritatea melanoamelor sunt asimptomatice, iar 10% sunt nepigmentate sugernd un papilom, un hemangiom sau un chist. Sngerarea, pruritul sau durerea sunt semne care arat transformarea unei leziuni precanceroase ntr-una canceroas.

Tratamentul este chirurgical i const n excizie n limite oncologice i dac este necesar chiar parotidectomie. Interveniile chirurgicale mutilante pot fi corectate prin reconstrucii.

TUMORILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

Tumori benigne ale CAE - includ hiperostozele i exostozele. Aceste tumori cresc n volum i ngusteaz lumenul CAE determinnd stenozarea acestuia. Tratamentul este chirurgical constnd n excizia formaiunii.

Tumori maligne ale CAE - se pot dezvolta att din partea cartilaginoas a CAE, ct i din cea osoas. Tumorile dezvoltate din poriunea cartilaginoas se extind anterior spre parotid cu metastaze ganglionare preauriculare sau posterior spre piele.

AFECIUNILE URECHII MEDII

1. MALFORMAIILE URECHII MEDII - se ntlnesc frecvent la cei cu malformaii ale urechii externe i/sau ale mandibulei.

Malformaiile minore cele mai frecvente sunt: dehiscene ale pereilor csuei timpanice, anomalii ale traiectului nervului facial, anomalii ale ramurii lungi a nicovalei, malformaii ale scriei, absena ferestrelor, persistena arterei stapediene. Diagnosticul se face prin computer tomografie. Tratamentul este chirurgical.

Malformaiile majore se asociaz cu malformaii ale pavilionului auricular (displazie de gradul III) i se caracterizeaz prin lipsa lanului osicular sau a csuei timpanului sau/i a conductului auditiv extern sau a mastoidei. Se diagnosticheaz prin computer tomografie. Potenialele evocate auditive sunt necesare pentru a preciza starea cohleei i a cilor auditive. Tratamentul este chirurgical i reprezint o provocare pentru chirurgia otologic.2. AFECIUNILE TRAUMATICE ALE URECHII MEDIIPerforaiile traumatice ale membranei timpanice - pot fi cauzate de variaiile brute de presiune a aerului, precum i de ptrunderea accidental a unor fluide sau corpuri strine exogene n conductul auditiv extern.

Simptomatologia const n durere intens, acufene pulsatile, hipoacuzie de transmisie uneori vertij. Examenul timpanului (de preferat cu optic mritoare) permite observarea perforaiei membranei timpanice.Tratament: Pentru perforaiile mici n mod obinuit nu se instituie tratament, excepie fcnd cazurile n care urechea a fost contaminat, situaie n care se instituie antibioticoterapie sistemic. Pentru perforaiile de dimensiuni mai mari se ateapt timp de 3-6 luni nchiderea spontan, iar dac aceasta nu a survenit, se intervine chirurgical. Existena unei suspiciuni de disjuncie osicular n cursul perforaiei traumatice impune timpanotomia exploratorie cu timpanoplastie.

Barotrauma otic (Barootia) - totalitatea leziunilor otice produse prin variaii de presiune ale aerului sau apei (de exemplu la aviatori sau la cei ce fac scufundri).

Simptomatologie - senzaia de ureche plin, urmat de durere intens, acufene pulsatile i hipoacuzie de transmisie.Uneori poate apare senzaie de vertij. Examenul otoscopic evideniaz un timpan cu desen vascular accentuat, aspirat, mulat pe peretele intern al urechii medii. 3. AFECIUNILE TUMORALE ALE URECHII MEDIITumori benigne - se ntlnesc variate tipuri histologice: osteoame, glioame, hemangioameneurinoame, tumori de glomus jugular.

Din punct de vedere clinic, aceste tumori evolueaz cu fenomene supurative (prin suprainfectarea urechii medii) i hipoacuzie de tip transmisie.

Tumora de glomus jugular este cea mai important prin frecven i consecine. Aceasta mai este denumit i paragangliom jugulotimpanic, chemodectom timpanic, apudom. Tumora este constituit din celulele epiteliale derivate din neuroectoderm i aparin sistemului endocrin difuz (celule ce conin neuropeptide vasoactive). Histologic sunt tumori benigne, dar uneori (10% din cazuri), se pot maligniza i dau metastaze.

Simptomatologie: acufene pulsatile unilaterale, sincrone cu pulsul (simptom precoce), hipoacuzia de tip transmisie sau de percepie sau otoragie. Paralizia de nerv VII i, ulterior, a nervilor IX, X, XI i XII semnific evoluia tumorii spre zonele vecine (stnc, baza craniului).

Otomicroscopic, prin transparena membranei timpanice, se poate observa, o formaiune roie n hipotimpan sau o mas polipoid, roie, sngernd.

Examenul paraclinic ajut diagnosticul, mai ales arteriografia carotidei externe, jugulografia retrograd, CT i RMN. Biopsia este contraindicat datorit riscului hemoragic.

Tratamentul este chirurgical i const n ablaia tumorii.Tumori maligne - cea mai frecvent ntlnit tumor malign a urechii medii este carcinomul spinocelular urmat de rabdomiosarcom i, foarte rar, prin invazie secundar din conductul auditiv extern carcinomul adenoid chistic.

Simptomatologie - Aceste tumori se manifest prin durere (semn care difereniaz tumora de otitele cronice), sngerare, hipoacuzie iniial de transmisie, prin distrugerea lanului osicular, i apoi de percepie ce semnific invazia urechii interne, paralizie facial, vertij (distrucia labirintului).

Dintre examenele paraclinice sunt necesare examenul radiologic (inclusiv C.T. i R.M.N.) care evideniaz distrugerile osoase i extensia tumoral i biopsia ce precizeaz tipul histologic (cu importan prognostic).Tratamentul este chirurgical i va consta n evidare petromastoidian n formele incipiente, mergnd pn la rezecia osului temporal pentru forme mai avansate. Tratamentul chirurgical se va completa cu radioterapie. Prognosticul este rezervat (supravieuirea la 5 ani este sub 25%).4. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII MEDIIInflamaiile urechii medii pot fi acute i cronice, nonsupurative (otita seroas) i supurative.OTITA MEDIE SEROAS

Etiologia otitei medii seroase este un subiect n discuie. Se consider c principalul factor etiologic este disfuncia trompei lui Eustache:

- edemaierea mucoasei tubare indus de inflamaia cronic a structurilor nvecinate, (sinusuri, amigdale) sau prin mecanism alergic;

- obstrucia ostiumului tubar prin hipertrofia vegetaiilor adenoide sau prin dezvoltare unei tumori de rinofaringe;

- slaba funcionare a muchiului tensor palatin (ex. n palatoschizis).

Patogenie: n condiiile obstruciei tubare, aerul din urechea medie se resoarbe. Se produce o scdere a presiunii care acioneaz ca un factor iritant asupra mucoasei urechii medii. Rezultatele sunt: edemul mucoasei urechii medii, apariia transudatului, blocarea lanului osicular cu retracia membranei timpanice.

Simptomatologie - senzaia de presiune n ureche, hipoacuzie moderat i zgomote n ureche n timpul deglutiiei.

Examenul otoscopic relev iniial opacifierea membranei timpanice, apoi desen vascular n jurul mnerului ciocanului. Se poate observa uneori nivel lichidian sau bule de gaz.

Diagnosticul pozitiv este confirmat prin examinarea cu microscopul i de testele funcionale auditive. Audiograma evideniaz hipoacuzie de tip transmisie ntre 20-50 dB, iar timpanometria evideniaz o curb de tip C (scderea presiunii endotimpanice), sau de tip B (n caz de prezen a lichidului).

Diagnostic diferenial se face cu otita medie acut.

Tratament: decongestionante nazale, vasoconstrictoare i antihistaminice pentru a reduce hiperemia i edemul mucoasei tubare, tratarea infeciilor de vecintate (rinofaringite i sinuzite);

OTITA MEDIE CRONIC SERO-MUCOAS

Disfunciile cineticii tubare, n special deschiderea deficitar a orificiului tubar n cazul despicturii palatine prin incompeten muscular, procesele obstructive rino-faringiene i infeciile virale, sunt factori care determin metaplazia celulelor epiteliale ale mucoasei urechii medii (UM) n celule cilindrice, ciliate i n creterea numrului de celule calciforme productoare de mucus.

Simptomatologie - hipoacuzie, de obicei bilateral, care se accentueaz progresiv, acufene.

Examenul otoscopic relev: retracia membranei timpanice, timpanul albastru, mobilitatea timpanal sczut, la pneumootoscopie sau la manevra Valsalva.

Rinoscopia posterioar este esenial n stabilirea factorilor etiologici (vegetaii adenoide sau cancer de rinofaringe).

Audiometria relev o hipoacuzie de transmisie moderat se poate efectua i timpanometrie. Diagnosticul diferenial se face cu hemotimpanul, otita medie cronic, otita fibroadeziv, otospongioza.

Tratament: antialergic (antihistaminice, steroizi), se practic adenoidectomia pentru ndeprtarea rezervorului bacterian rino-faringian, se introduce transtimpanic un steroid sau/i alfachimotripsin sau hialuronidaz, aerosoli cu mucolitice;

- folosirea tuburilor aeratoare transtimpanice a devenit acceptat pe scar larg ca modalitate terapeutic pentru aceast afeciune.

- mastoidectomie dup epuizarea celorlalte metode de tratament.

Copiii care prezint hipoacuzie de transmisie secundar unei otite medii cronice seromucoase prezint riscul apariiei unei ntrzieri n dezvoltarea limbajului cu posibil rsunet n viaa adult.

OTITA MEDIE ACUT SUPURAT

Se definete ca infecia muco-periostal a cavitilor urechii medii.

Etiologie - este de obicei microbian. Cel mai frecvent implicat este Streptococcus pneumoniae la adult i Haemophilus influenzae la copii. Inflamaia afecteaz n mod obinuit mucoasa trompei lui Eustache, a urechii medii i de asemenea a sistemului pneumatic.

Factorii care contribuie la disfuncionalitatea tubar sunt:

edem inflamator cauzat de infecia zonelor nvecinate (adenoidit, amigdalit, sinuzit); edem alergic; tumor rinofaringian; consecutiv tamponamentului anterior sau posterior; constituia anatomic trompa Eustache este mai scurt, orizontalizat i cu un lumen mai larg la copii; slaba funcionare a muchiului tensor palatin, despictura palatin.Alte ci de diseminare a infeciei: hematogen (n rujeol, scarlatin, febr, febr tifoid) i pe cale exogen (n perforaiile timpanice cu penetrarea apei sau a unor substane n ureche n cursul lavajului).

Simptomatologie - otita medie acut supurat evolueaz n patru stadii:

1. Faza hiperemic: subiectiv pacientul acuz senzaie de presiune i plenitudine auricular; otoscopic - iniial apare desenul vascular pornind de la nivelul ciocanului, pentru ca n orele urmtoare timpanul s devin congestiv, infiltrat, opacifiat.2. Faza exudativ: se caracterizeaz prin febr (39 - 40oC), zgomot nfundat perceput n ureche simultan cu pulsul, hipoacuzie, durere pulsatil intens.3. Examenul otoscopic arat congestia i ngroarea membranei timpanice. Aceasta apare bombat, pulsatil, n tensiune. Timpanometria n aceast faz arat o presiune crescut n urechea medie.4. Faza supurativ: se caracterizeaz prin perforarea membranei timpanice. durerea cedeaz, dar hipoacuzia persist.5. Faza de rezoluie: n cazurile care evolueaz spre vindecare - perforaia timpanic se nchide.Not: faza de rezoluie poate apare n orice stadiu de evoluie a bolii.

FORME CLINICE ALE OTITEI MEDII ACUTE SUPURATE:

Otita medie acut necrozant Otita medie acut la nou-nscui i copii

Otita din scarlatin Otita medie acut la btrni Otita din cursul gripei Otita din rujeol

TRATAMENTUL OTITEI MEDII ACUTE SUPURATE

TRATAMENT CONSERVATOR

Se bazeaz pe identificarea agentului patogen primar din secreia otic.

Tratament local: paracenteza se efectueaz n urmtoarele circumstane (Becker):

membran timpanic bombat, pulsatil, n tensiune; perforaie spontan insuficient pentru drenaj; persistena febrei i a otalgiei severe; n scop diagnostic pentru simptomatologia de debut a mastoiditei acute, cu paralizie facial discret, meningit acut sau labirintit, cnd aspectul timpanului nu este edificator pentru precizarea diagnosticului.

Secreiile purulente se aspir i se ntreine un conductul auditiv extern curat dup apariia perforaiei timpanice. Tratamentul regional: trompa lui Eustache trebuie permeabilizat.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Mastoidectomia este indicat n urmtoarele cazuri:

1. apariia unei colecii subperiostale n cursul unei otite medii acute;2. apariia unor complicaii intracraniene otogene n cursul unei otite medii acute;

3. osteoliza celulelor mastoidiene obiectivat radiografic n incidena Schuller, aprut n orice stadiu al unei otite medii acute;

4. unele cazuri de paralizie de facial secundare otitei medii acute.

5. reapariia otoreei, otalgiei i subfebrilitii;

6. agravarea strii generale ntre sptmna a 2-a i a 4-a de evoluie a bolii cu creterea VSH-ului;

7. otoree persistent timp de 4-5 sptmni i lipsa evoluiei favorabile sub tratament, n prezena unei bune pneumatizri a osului temporal, cu reducerea coninutului de aer pe radiografie i fr simptome generale grave.

Principiile mastoidectomiei: esutul afectat din sistemul celular mastoidian este ndeprtat pe calea unei incizii retroauriculare. Se creeaz o comunicare larg ntre antrumul mastoidian, cavitatea mastoidian i csua timpanului.

COMPLICAII - apar n cazul neglijrii afeciunii sau a tratamentului inadecvat:

otogene: mastoidita acut, labirintita, petrozita; neurologice: meningit acut, abces cerebral de origine otogen, paralizie de facial.MASTOIDITA ACUTMastoidita acut (M.A.) a devenit relativ rar din momentul apariiei antibioticoterapiei. Constituie totui cea mai frecvent complicaie a unei otite medii acute.

Otita medie acut netratat evolueaz n 1-5% din cazuri spre mastoidit acut n timp ce sub tratament incidena evoluiei spre mastoidit este mult sczut.

Definiie: Mastoidita acut este osteomielita mastoidei.

Etiologie: Agenii mai frecvent implicai sunt: S. pneumoniae, S. Pyogenes, S. aureus, uneori i mai ales la copii i H. influenzae.

Factorii care favorizeaz apariia mastoiditei includ tipul i virulena microorganismului, sensibilitatea la antibiotice, eficacitatea tratamentului, vrsta pacientului, asocierea sau nu a altor afeciuni (n special cronice), imunitatea local a mucoasei, imunitatea general a pacientului.

Patogenie: Congestia i edemul mucoasei determin blocarea aditusului mpiedicnd drenajul secreiei purulente i determinnd necroza septurilor intercelulare.

Infecia poate rmne cantonat la nivelul mastoidei, dar n cele din urm se poate exterioriza:

1. lateral( prin peretele extern al mastoidei, genernd un abces subperiostal, iar dac puroiul strbate periostul, un abces subcutanat;

2. superior i posterior( cu apariia de: abces extradural, subdural, meningit, abces cerebral, tromboza sinusului lateral, hidrocefalie otic;

3. medial ( genernd labirintit, petrozit i sindrom Gradenigo;

4. inferior ( strbate vrful mastoidei cauznd: abcesul Bezold (prin propagarea supuraiei de-a lungul sterno-cleido-mastoidianului), abcesul Citelli sau Moure prin propagare de-a lungul burii posterioare a muchiului digastric;

5. anterior ( interesnd canalul facialului i determinnd paralizia nervului facial

Simptomatologie:

General: afeciunea evolueaz cu stare general alterat i pirexie. La copii febra poate ajunge la valori de pn la 40 C sau mai mult, n timp ce la adult valorile sunt mai mici sau febra poate lipsi. Pacientul este palid i astenic.

Local: otalgia din otita medie acut i schimb caracteristicile, devenind persistent i accentundu-se n cursul nopii, otoreea i schimb aspectul de la muco-purulent, consistent, la o secreie de consisten sczut, fetid. Auzul se nrutete comparativ cu perioada precedent de otit medie.

Prezena hemicraniei este un semnal de alarm pentru instalarea complicaiilor intracraniene.

Apariia senzaiei de vertij este semn de debut al labirintitei.

Examenul otoscopic: La nivelul conductului auditiv extern se remarc prezena otoreei i uneori prbuirea peretelui postero-superior al conductului auditiv extern.

Membrana timpanic este palid, dar ngroat, perforat. Prin perforaie se pot observa granulaii sau un polip de culoare roie. Paraclinic:Se va individualiza germenul din secreia purulent i se va face antibiogram.

Se vor efectua probele vestibulare.

Audiograma relev hipoacuzie de transmisie accentuate.

formul leucocitar modificat cu deviaie spre stnga;

CT arat opacifierea celulelor mastoidiene i leziuni de osteoliz cu lichefiere.

Diagnosticul pozitiv: este stabilit pe baza anamnezei, a simptomatologiei generale i locale, precum i a examenului radiologic.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Otita extern acut sever

2. Limfadenita retroauricular

3. Erizipelul

4. Parotidita

FORME CLINICE

a) Abcesul retroauricular - Se prezint sub forma unei tumefacii localizate ntre vrful mastoidei i triunghiul suprameatal. Pavilionul auricular este deplasat nainte, nafar i n jos.

b) Abcesul zigomatic Prezint edem la nivelul apofizei zigomatice care se extinde la obraji i pleoape.

c) Abcesul Bezold - Tumefacia triunghiului posterior al regiunii cervicale, nsoite de torticolis.

d) Prbuirea peretelui postero-superior meatal

e) Abcesul parafaringian sau retrofaringianMASTOIDITA CRONICA

Mastoidita cronic - este o inflamaie cronic, productiv, care n evoluie determin obliterarea spaiilor sistemului pneumatic mastoidian de ctre esutul inflamator de granulaie. Evoluia este insidioas iar simptomatologia este iniial moderat.

Tratamentul este chirurgical i const n mastoidectomie.

OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT

Este o afeciune cronic cu debut i evoluie insidioas care poate determina complicaii severe cu sechele ireversibile. Se manifest clinic prin hipoacuzie i otoree.

Definiie: otita medie cronic supurat (OMCS) este o inflamaie cronic a mucoperiostului care cptuete cavitatea urechii medii.

Condiiile precare de locuit, lipsa de igien i alimentaia deficitar au fost incriminai n prevalena otitei medii cronice supurate.

Clasificare:

1. otita medie cronic supurat simpl (otita medie cronic muco-purulent, otoreea tubar, mezotimpanita, otoreea benign).

2. otita medie cronic supurat propriu-zis (otoreea purulent, epitimpanita, otoreea malign, aticita).

1. Otita medie cronic supurat tubo-timpanic (simpl) este caracterizat prin prezena unei perforaii centrale nsoit de otoree muco-purulent cronic episodic.

Etiologie: bacterii Gram negative aerobe

Patogenez: inflamaia este limitat la nivelul mucoasei, totui, n unele cazuri, poate determina n timp leziuni de osteit cu distrugerea lanului osicular.

Factori favorizani:

imunocompetena redus a mucoasei; tipul, virulena i rezistena la antibiotice a bacteriilor; condiii anatomice favorizante: pneumatizarea, comunicrile dintre atic, antrum, cavitatea urechii medii i trompa lui Eustache; funcionarea deficitar a trompei lui Eustache; afeciuni sistemice: alergii, imunodeficiene, diabet.Simptome:

- faza activ (supurativ) - otoree i/sau hipoacuzie;

- faza inactiv (de remisiune) - n otita medie cronic supurat bilateral, bolnavul se prezint la consultaie pentru hipoacuzie, n timp ce n otita medie cronic supurat unilateral pacientul nu se prezint la medic.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Colesteatomul urechii medii;

2. Tuberculoza urechii medii;

3. Carcinomul urechii medii.

Tratament:

Tratamentul conservator cu antibiotice sistemic i local. Polipii endaurali sunt ndeprtai cu ajutorul unei anse. Asanarea infeciilor de vecintate (rinosinusale, faringiene).

Mastoidectomia se practic n vederea eliminrii focarelor de infecie de la nivelul osului temporal. n al doilea timp se poate face timpanoplastia pentru reconstrucia membranei timpanice i a lanului osicular.

Evoluie i prognostic:

Boala evolueaz n pusee .

Complicaiile sunt rare, evoluia spre colesteatom este excepional, dar hipoacuzia se accentueaz progresiv.

Prognosticul vital este bun, dar cel funcional este rezervat. Din acest motiv se recomand timpanoplastia precoce dup o pregtire corespunztoare.

2. Otita medie cronic supurat propriu-zis (colesteatomatoas)

Principala caracteristic a acestei afeciuni este prezena osteolizei.

Patogeneza: otita medie cronic supurat propriu-zis se caracterizeaz prin prezena a trei tipuri de leziuni anatomo-patologice: leziuni osteitice, esut polipoid - pediculul polipului se inser pe o zon de osteit i colesteatomul.

Exist dou tipuri de colesteatom:

- congenital sau primitiv;

- secundar sau dobndit.

Din teoriile patogene existente reinem:

1. Teoria invaginrii

2. Teoria migratorie

3. Teoria creterii papilare

4. Teoria metaplazic

5. Teoria implantriiIndiferent de mecanismul etiopatogenic odat constituit colesteatomul crete invadnd spaiile libere dintre structurile urechii medii. ntr-o a 2-a etap fermenii proteolitici de la nivelul perimatricei determin liza pereilor osoi acesta fiind cel mai important factor n dezvoltarea colesteatomului.

Simptome:

otoree purulent fetid persistent, tenace +/- otoragie

hipoacuzie de transmisie variabil, acufene

cefalee cu senzaie de presiune

otalgie i febr n perioade de exarcerbare.

Examen otoscopic

Perforaia poate fi n pars flaccida sau n pars tensa sau mai rar poate lipsi (colesteatom n spatele unei membrane timpanice intacte sau colesteatom congenital). Granulaiile inflamatorii, exsudatul fetid care acoper colesteatomul i distrucia circumsens a peretelui post-superior meatal poate fi frecvent ntlnit n regiunea situat la marginea perforaiei .

Paraclinic

- CT ajut la evaluarea leziunilor, i n cazul instalrii unei complicaii (labitintit, parez de nerv facial, abces etc).

audiograma hipoacuzie de transmisie asociat sau nu cu hipoacuzie de percepie;

explorarea aparatului vestibular

paralizia de facial poate apare secundar eroziunii canalului osos al nervului facial.

Diagnostic diferenial

1. Otita medie cronic supurat simpl;

2. Carcinomul de ureche medie sau de conductul auditiv extern;

3. Tuberculoza urechii medii;

4. Histiocitoza X.

Tratament

Este chirurgical. Principiile chirurgicale urmresc:

eradicarea focarului activ;

limitarea infeciei i a complicaiilor;

recuperare funcional.

Evoluie i prognostic

Colesteatomul netratat reprezint cea mai periculoas inflamaie de la nivelul urechii medii.

Colesteatomul poate produce complicaii intracraniene cum ar fi: labirintite, meningit, tromboze de sinus lateral, septicemie, abcese epi- sau subdurale, abcese ale lobului temporal sau abcese cerebeloase.

COMPLICAIILE OTITELOR MEDII CRONICE SUPURATE

Complicaiile otitei medii cronice supurate apar odat cu extinderea infeciei de la nivelul UM ctre structurile de care era separat n condiii normale de esut osos. nainte de folosirea pe scar larg a antibioticelor aceste complicaii erau mai frecvent cauzate de supuraii acute ale urechii medii dect de supuraii cronice.

Cile de diseminare a infeciei:

- prin distrugerea inflamatorie a pereilor osoi (osteit);

- prin migrarea unor trombi infectai pe cale venoas ctre sinusurile venoase

- pe ci anatomice preformate: dehiscene ale tegmen timpani, ale suturilor temporale, ale plafonului osos care acoper bulbul jugular sau prin ferestrele oval i rotund, apeductele cochlear i vestibular;

- pe calea zonelor de continuitate determinate de traumatisme accidentale sau chirurgicale;

- de-a lungul spaiilor periarteriolare Virchow Robin.

LABIRINTITELE reprezint inflamaia difuz sau localizat a structurilor coninute n cavitile labirintice.

Exist trei forme de inflamaie labirintic:

Fistula labirintic a canalului semicircular orizontal (Labirintita circumscris) este cea mai frecvent ntlnit complicaie determinat de colesteatom.

Simptome: semnul fistulei ajut la punerea diagnosticului. Acesta const n apariia nistagmusului i a vertijului la aplicarea unei presiuni negative sau pozitive n conductul auditiv extern

Tratament: explorarea chirurgical a labirintului.

Labirintita seroas este o inflamaie difuz intralabirintic, fr puroi care determin pierderea tranzitorie a funciei auditive i vestibulare.

Simptome: pacientul acuz un sindrom vestibular periferic cu grea i vrsturi, vertij, tinitus, nistagmus i hipoacuzie neuro-senzorial. Nu este urmat de pierderea definitiv a auzului i a funciei vestibulare.

Tratament - intervenia chirurgical.

Labirintita purulent este o inflamaie difuz intralabirintic asociat cu prezena puroiului. Determin pierderea definitiv a funciilor auditiv i vestibular.

Simptome: sindrom vestibular periferic sever cu grea, vrsturi, ameeal, hipoacuzie neuro-senzorial. Pacient imobilizat n pat. Nistagmusul este iniial de tip iritativ (secusa rapid ctre urechea bolnav) i curnd devine de tip distructiv (secusa rapid ctre urechea sntoas).

Tratament chirurgical labirintectomie i medical antibiotice n doze mari la care se asociaz cortizonul.

ABCESUL EXTRADURAL

Abcesul extradural este o colecie purulent situat n spaiul cuprins ntre dura mater i os. Apare secundar unei eroziuni osoase prin osteit (consecutiv otitei),a unei tromboflebite sau a unei infecii diseminate pe ci preformate.

Etiologie: agenii patogeni mai frecveni sunt stafilococul auriu, streptococii, bacterii anaerobe.

Simptomatologie - n general simptomele sunt vagi i nespecifice de multe ori abcesul extradural poate fi descoperit accidental n cursul unei mastoidectomii. Simptomul principal este cefaleea persistent ce nsoete otoreea, stare general alterat i febra.

Paraclinic - CT, RMN;Tratament - explorarea chirurgical cu rezolvarea focarului supurativ otic i drenajul coleciei. Se asociaz tratamentul antibiotic.

ABCESUL SUBDURAL

Abcesul subdural este o colecie purulent situat ntre dura mater i arahnoid.

Etiologie - vezi etiologia abceselor extradurale.

Patogenie -Abcesul subdural apare ca urmare a propagrii infeciei de la nivelul urechii medii sau a mastoidei prin tromboflebita venelor de la acest nivel sau prin extinderea direct ca urmare a eroziunii osului i a durei.

Simptome: otoree purulent , cefalee sever, stare de ru general, delir i semne de focalizare neurologic (hemianopsie, hemianestezie, afazie, crize de tip Jacksonian, paralizia unui membru superior sau inferior, hemiplegie).

Paraclinic: CT certific diagnosticul.

Tratamentul: este medical i chirurgical.

- medical:antibioterapie cu spectrul larg n doze mari;

- chirurgical: miringotomia i mastoidectomia i tratamentul neurochirurgical de drenaj al abcesului.

MENINGITA OTOGEN

Definiie: Prin meningit otogen se nelege inflamaia meningelui provocat de diveri ageni infecioi plecai dintr-un focar otic. este cea mai frecvent complicaie intracranian aprut secundar unei otite medii supurate sau unei mastoidite. naintea erei antibioticelor determina exitusul.

Etiopatogenie:

La adult meningita otogen apare ca o complicaie a unei otite medii cronice. Infecia este determinat de Gram negativi: bacili enterici, Proteus, P. aeruginosa i anaerobi cum ar fi Bacteroides. La copii apare frecvent ca o complicaie a unei otite medii acute. Microorganismul implicat cel mai frecvent n infeciile acute este H. influenzae, n special tipul III i S. pneumoniae al crui tip III este recunoscut ca generator de complicaii.

Meningita otogen apare frecvent ca urmare a propagrii directe a infeciei pe calea osului necrozat din urechea medie, dei infecia se poate propaga i pe oricare dintre cile anatomice preformate prezentate anterior.

Rspunsul inflamator iniial al pia-arahnoidei este sub forma unui exsudat care dreneaz n spaiul subarahnoidian i care determin creterea presiunii LCR. Curnd LCR devine. Exsudatul inflamator determin iritarea rdcinilor nervilor spinali de la nivelul segmentului superior al coloanei cervicale cu apariia redorii de ceaf i a durerilor la acest nivel.

Simptome:

Simptomele de debut sunt cefaleea, algii temporale persistente, rahialgii lombococcigiene urmate de redoarea de ceaf. Starea general este alterat, pulsul accelerat, febr de 40C, iar reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Exist de asemenea agitaie, irascibilitate sau anxietate. Semnul Kernig este pozitiv. Apariia triadei cefalee, vrsturi, constipaie n acest context este semnificativ.

Fotofobia este un simptom prezent n mod constant.

Vrsturi de tip central, la copil prezena convulsiilor, a plnsului slab i bombarea fontanelei.Odat cu evoluia bolii simptomele se agraveaz, cefaleea este sever i redoarea de ceaf marcat, nsoit de semnul Kernig i Brudzinski pozitiv, opistotonus, alterarea pn la pierdere a strii de contien, convulsii tonico-clonice i paralizie de facial. Pulsul i frecvena respiratorie sunt neregulate, iar pacientul poate avea o paralizie de oculo-motor sau de abducens.

Agravarea strii generale este marcat de un delir alternant care n final evolueaz spre com. Reflexele osteo-tendinoase dispar, respiraia este de tipul Cheyne-Stokes, apar midriaza ireversibil i exitusul.

Diagnostic:

Se pune pe baza examenului clinic i a ex. paraclinice (puncia lombar i examenul CT sunt foarte importante). La puncia lombar presiunea LCR este crescut, exist o cretere a polimorfonuclearelor i a proteinorahiei pn la 2-3 g/l. Totodat nivelul clorurilor poate scdea pn la 80 mg/l, iar glicorahia pn la 0. Se practic examenul bacteriologic al LCR i antibiograma. Se va efectua examen CT al mastoidei.

Diagnosticul diferenial se va face cu meningita viral sau cu meningita epidemic meningococic i cu meningia tuberculoas.

Tratament Principii:

tratamentul este de extrem urgen tratamentul se face in unitate spitaliceasc competent antibioticul va fi ales pe baza cunoaterii agentului etiologic tratamentul cu antibiotic e completat de tratamentul chirurgical. medical: antibioticele se administreaz n doze mari i.v., n funcie de antibiogram;

chirurgical: pentru otita medie acut se practic miringotomia, pentru mastoidita acut mastoidectomie, iar pentru otita medie cronic supurat mastoidectomia radical.Evoluie i prognostic: netratat sau incorect tratat determin exitus. ABCESUL CEREBRAL I CEREBELOS DE ORIGINE OTIC - este o colecie purulent localizat mai frecvent n lobul temporal sau n cerebel, cu punct de plecare reprezentat de o infecie acut sau cronic a urechii. Este considerat cea mai frecvent cauz de deces dintre complicaiile otitei medii.

Etiologie:

Flora patogen este alctuit din germeni aerobi i anaerobi (S.pneumoniae, S. haemolyticus, bacili gram negativi: Proteus mirabilis, E. coli, P. aeruginosa).

Patogenie:

Dintre cile de diseminare a infeciei prezentate anterior, cel mai des ntlnit este propagarea direct a infeciei prin leziunile osteitice de la nivelul tegmen timpani cu formarea unui abces extradural. Abcesele cerebeloase sunt precedate de tromboze ale sinusului lateral sau de labirintite. n acest caz infecia se propag prin sacul endolimfatic.

Procesul de formare a unui abces ncepe la nivelul unei zone de edem cerebral i de encefalit. n 2-3 sptmni aceast zon este delimitat prin formarea unei capsule. n acest timp partea central se lichefiaz (ramolete). Dup procesul de delimitare a abcesului cerebral urmeaz o perioad de cretere a acestuia. Exist situaii n care abcesul se poate perfora (rupe) i poate drena n sistemul ventricular sau n spaiul subarahnoidian.

Simptomatologie:

n stadiul iniial (de encefalit) ntlnim: meningism, grea, cefalee, modificri comportamentale, febr.

n perioada de laten (care poate dura de la 10 zile la cteva sptmni) prezint cel mult: cefalee, iritabilitate sau letargie.

n perioada de stare (respectiv de expansiune a abcesului) reapare cefaleea (cel mai constant simptom), vrsturi de tip central, edemul papilar, bradicardie, hipotermie, semne neurologice de focalizare: afazie, alexie, agrafie, hemiplegie, epilepsie i ataxie n procesele cebeloase.

Abcesul cerebelos prezint mai multe semne neurologice de focalizare, disfuncionaliti ale nervului oculo-motor i ale sistemului postural, nistagmus spontan cu orientare spre partea cu leziunea, ataxie, dismetrie, adiadococinezie, hipotonie ipsilateral, stare de slbiciune, emaciere rapid.

Semnele de hipertensiune intracranian se observ la examenul fundului de ochi.

n faza final se instaleaz stuporul, coma, bradicardia, i respiraia Cheyne-Stockes.

Paraclinic - CT, RMN i puncia lombar.

Diagnosticul diferenial se va face cu:labirintite, tumori de unghi pontocerebelos,scleroz multipl;

Tratament:

Medical doze crescute de antibiotice ce trec bariera hematoencefalic i se va aborda chirurgical abcesul n vederea eradicrii focarului infecios.

Antibioticele se administreaz cel puin 3-4 sptmni urmrind cu atenie potenialele efecte toxice.

Evoluie i prognostic:

Mortalitatea este de 20-30% n ciuda tratamentului corect medical i chirurgical.

TROMBOFLEBITA SINUSULUI LATERAL - reprezint afectarea sinusului lateral prin procese inflamatorii de origine otic. Se dezvolt n mod obinuit ca o consecin a eroziunii peretelui sinusului lateral datorit unei mastoidite acute sau cronice. Este pe locul al doilea din punct de vedere al cauzelor de deces prin complicaii ale otitei medii.

Etiologie: S.haemophilus, pneumococi, proteus i anaerobi.

Patogenez: Infecia din cursul unei mastoidite sau al unei otite colesteatomatoase distruge osul, putnd astfel drena n spaiul perisinusal i de aici afecteaz peretele sinusal i apoi coninutul.

Invadarea sinusurilor pietroase superior i inferior poate determina extensia la sinusul cavernos. Propagarea n jos a infeciei afecteaz vena jugular intern i apoi vena subclavicular.

Simptomatologie:

- n stadiul de abces perisinusal cefalee i alterarea strii generale.

- n stadiul de trombus parietal infectat, pacientul prezint febre n ace, cu cteva maxime (vrfuri) pe zi, cu frisoane i puls rapid.

- cnd lumenul sinusului este obstruat de tromb se adaug staz n circulaia venoas pacientul acuz cefalee intens, vom, somnolen, edem papilar i creterea presiunii LCR;

- tromboflebita venei emisare mastoidiene produce mpstare i edem pe marginea posterioar a mastoidei (semnul GRIESSINGER);

- tromboflebita venei jugulare interne produce edem, mpstare i durere pe traiectul venei i la rotaia capului

- extensia spre sinusul cavernos determin chemosis i exoftalmie;

- diseminarea trombilor septici n sistemul circulator determin metastaze septice n pulmon, ficat etc.

Examenele paraclinice:

- anemie i leococitoz, hemocultura poate evidenia germenul, antibiogram;

- puncie lombar i cu aceast ocazie se poate face testul QUECKENSTEDT;

- hematurie n nefrita focal septic, albuminurie i cilindrurie.

- CT relev distrucia osoas n zona sinusului. Mai pot fi ntlnite edem cerebral, hemoragii parasagitale, reducerea volumului ventriculilor. CT este esenial pentru a exclude un eventual abces cerebral sau subdural.

Diagnostic diferenial - se face cu pneumonia, bruceloz, tuberculoz miliar, nefrit, pielocistit.

Tratamentul Se vor administra masiv antibiotice (preferabil dup antibiogram n caz de individualizare a germenilor).

Va fi tratat chirurgical focarul septic.

PARALIZIA FACIAL este o complicaie a otitei medii cronice supurate sau mastoiditei (vezi la paralizia de facial). OTOSCLEROZA (OTOSPONGIOZA)

Definiie: Otoscleroza este o osteopatie care determin anchiloza stapedo-vestibular i se manifest prin hipoacuzie de transmisie lent progresiv i acufene.

Etiologie - cauza principal rmne necunoscut. Au fost incriminai: factori genetici, factorii locali, staiunea biped adoptat de rasa uman produce un stress mecanic anormal la nivelul bazei craniului, factori generali cu un rol sugerat de influena perioadei de graviditate asupra procesului de otoscleroz.

Inciden - 0.5- 2% din populaia caucazian alb sufer de surditate cauzat de otoscleroz. Shambaugh estimeaz o frecven de minim 0,5%. Otoscleroza afecteaz mai frecvent femeile dect brbaii (f/b=2/1).

Histopatologie:

Focarul otosclerotic poate conine zone aflate n diverse stadii de activitate: activ, intermediar i inactiv. Termenul de otospongioz se refer la faza activ caracterizat prin distrucia osteoclastic a osului matur encondral. Termenul de otoscleroz se refer la stadiul final care const n apariia osului bine mineralizat, care din cauza resorbiei neregulate i a osteogenezei capt o aparen de mozaic.Noul os lamelar format este mai gros i cu o celularitate mai mare comparativ cu osul normal.Nu exist o succesiune ordonat a stadiilor de la activ la inactiv, toate aceste stri putnd fi observate la nivelul focarului care poate fi inactivat sau reactivat n orice moment.

Fixarea scriei debuteaz prin calcificarea ligamentului inelar realiznd o punte ntre focarul otospongios i platina scriei. Gradele fixrii platinei scriei n fereastra oval sunt diferite.

Simptomatologie:

Hipoacuzia de transmisie este simptomul principal. Hipoacuzia, iniial discret, apare de obicei la instalarea pubertii i se accentueaz treptat, fiind evident n timpul perioadelor menstruale i agravat de sarcini. Hipoacuzia este n general progresiv i poate afecta n mod egal ambele urechi, frecvent ns una dintre urechi prezint o pierdere de auz mai mare. Otoscleroza unilateral are o inciden de aproximativ 15% dintre pacieni.

Tinitusul - este un simptom des ntlnit i poate fi uni- sau bilateral. Apare n stadiile precoce ale bolii i are un caracter pulsatil sau uierat.

Vertijul - este probabil rezultatul aciunii toxice a enzimelor eliberate n labirintul vestibular.

Examenul otoscopic- este normal n majoritatea cazurilor.

Audiometria:

Audiograma tonal arat o hipoacuzie de transmisie moderat. Frecvent la 1 pacient din 3 apare o coborre a curbei transmisiei pe cale osoas - ancoa Carhart - mai pronunat pe frecvena de 2000 Hz. Aceast cdere pe frecvena de 2000 Hz va fi eliminat dup o stapedectomie reuit, ceea ce va demonstra c nu este de natur neuro-senzorial, ci mai degrab apare datorit deteriorrii transmiterii pe cale osoas prin fixarea platinei scriei.

Timpanometria arat frecvent o curb normal la o presiune normal. Reflexul stapedian

este diminuat sau absent datorit fixrii platinei.Modern, explorarea imagistic cuprinde efectuarea computer tomografiei, care se realizeaz de rutin n vederea precizrii diagnosticului i a evalurii extensiei procesului lezional.

Evoluie: netratat, afeciunea de obicei evolueaz mai rapid sau mai lent spre hipoacuzie neuro-senzorial.

Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni care evolueaz cu hipoacuzie de transmisie i aspect normal sau aproape normal al membranei timpanice.

1. Anomalii congenitale ale urechii medii (fixarea congenital a scriei, discontinuitatea osicular congenital, colesteatom congenital);

2. Dislocri sau fracturi osiculare posttraumatice (proces cronic adeziv), otita seroas, timpanoscleroz (diagnosticul va fi precizat prin timpanogram), surditi neurosenzoriale, dificil de difereniat de otoscleroz labirintizat.

Tratament:

Tratamentul cu fluorur de sodiu este singurul cu suport etiopatogenic. Este ns toxic, iritant gastric, iar supradozajul este periculos. Acest tratament este contraindicat la gravide, la pacienii cu insuficien renal, cu artrit cronic reumatoid i la copiii la care nu s-a ncheiat procesul de cretere.

Chirurgical:

Indicaii: majoritatea pacienilor pot beneficia de stapedectomie sau stapedotomie

Contraindicaiile metodei chirurgicale:

afeciune general ce pune n pericol viaa bolnavului;

vrsta peste 70 de ani;

otit extern sau perforaie timpanal;

pacieni cu vertij sau cu surditate neuro-senzorial sever.

Rezultatele interveniei: auzul normal este restabilit n 80% din cazuri la pacienii cu ureche intern normal.

AFECIUNILE URECHII INTERNE

Afeciuni congenitale

Traumatismele urechii interneSurditatea brusc instalat

OtotoxiceleBoala Meniere

Protezarea auditiv

1. Afeciuni congenitale

Afeciunile congenitale pot fi ereditare sau dobndite.a. Ereditare

- de tip recesiv - apar sporadic, leziunile sunt prezente la natere i pot varia de la nivel submicroscopic pn la agenezia total a cochleei. Malformaiile: Michel, Mondini, Scheibe i Sibenmann par s fie mai frecvent ntlnite i constau n hipoplazia sau aplazia labirintului cu absena total a funciei cochleei.

- de tip dominant - surditatea degenerativ care poate evolua progresiv de-a lungul vieii pacientului. Evoluia nu este constant. Exist frecvent i alte simptome asociate n cadrul unor sindroame. Anomalii cromozomiale: trisomia 13, trisomia 18, sindromul cri du chat care asociaz hipoacuziei neuro-senzoriale severe multiple leziuni organice.

b. Dobndite:

- n cursul unor infecii materne: embriopatia rubeolic, toxoplasmoza, parotidita epidemic, zona zoster, gripa i infeciile cu citomegalovirus determin hipoacuzie neuro-senzorial la copil.

- datorit aciunii unor toxice: thalidomida, chinina i aminoglicozidele produc multiple anomalii;

diabetul zaharat al mamei i hipoxia fetal determin de asemenea hipoacuzie neuro-senzorial;

- surditatea prenatal poate fi datorat hipoxiei prenatale, naterii premature i eritroblastozei fetale, care pot determina leziuni ale cochleei.

Surditatea postnatal sunt de asemenea ereditare cu debut tardiv sau dobndite. Cele mai frecvente cauze sunt infeciile - meningite i meningo-encefalite, parotidita, rujeola, otita medie, medicamentele ototoxice etc.

n cazul hipoacuziei congenitale diagnosticul trebuie stabilit ct mai precoce - de dorit prin efectuarea screening-ului n materniti. Diagnosticul de certitudine se realizeaz printr-o examinare complex: clinic multidisciplinar din care nu trebuie s lipseasc examenul otomicroscopic, explorarea funcie auditive care trebuie s cuprind: audiometria, impedancemetria, potenialele evocate auditive i otoemisiunile acustice i explorarea imagistic n anumite cazuri. Diagnosticul etiologic reprezint o component obligatorie spre care s se ndrepte explorarea pacientului.

Este foarte important s se fac o evaluare corect a pierderii auditive innd cont de severitatea ei i de calitile pacientului.

Funcia auditiv este considerat n limite normale dac cele dou curbe ale transmiterii sunetului pe cale aerian i pe cale osoas nu coboar mai jos de 20 dB, indiferent de frecven.

Hipoacuzia poate fi:

- usoar - pentru o pierdere cuprins ntre 20-40 dB indiferent de frecven;

- medie - pentru o pierdere de auz pe principalele frecvene conversaionale cuprins ntre 40-60 dB;

- sever - pierderea pe frecvenele conversaionale ntre 60 90 dB, cu o pierdere marcat pe frecvena de 1000 Hz;

- profund pierderea pe frecvenele conversaionale este ntre 90 120

- cofoz pierderea auditiv depete 120 dB.

Tratament: se realizeaz printr-un sistem de protezare auditiv (protez convenional sau implantabil) i educare logopedic. Pentru hipoacuzia congenital ideal este ca depistarea s se realizeze pn la vrsta de 3 luni, iar protezarea pn la vrsta de 6 luni. Protezarea corect realizat pn la vrsta de 2 ani, insoit de tratament logopedic permit copilului s-i dezvolte vorbirea n parametri comparabili cu ai copilului normal. Dac se depete vrsta de 2 ani pacientul chiar sub tratament protetic i logopedic corect va rmne cu tulburri de vorbire; iar dac se depseste vrsta de 5 ani tulburrile de vorbire vor fi mult mai grave.

2. Traumatismele urechii interne

Prin traumatismele urechii interne nelegem totalitatea leziunilor produse prin aciunea mecanic a unui agent extern, ce acioneaz direct sau indirect asupra structurii urechii interne.Afectarea urechii interne prin traumatism se poate produce:

1. ca urmare a impactului de/sau cu un corp dur, caz n care se pot produce fracturi ale osului temporal cu consecine directe sau indirecte asupra structurii urechii interne, sau

2.prin modificri presionale de intensitate foarte mare.

Traumatisme prin impact de /sau cu un corp dur

Structurile urechii fiind situate n osul temporal, pentru a avea o privire de ansamblu, vom discuta despre fracturile osului temporal. Incidena traumatismelor craniene este n ascensiune o dat cu creterea numrului de vehicule aflate n circulaie, dar i cu practicarea sporturilor violente. n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, pe primul loc se afl evaluarea posibilelor leziuni care se pot rezolva neurochirurgical, leziunile otice fiind rezolvate n al doilea timp.

Urechea este afectat n 45% din fracturile de baz de craniu. n funcie de orientare fa de axul lung al stncii temporalului fracturile pot fi longitudinale, transversale i mixte.Fracturile longitudinale - Sunt cel mai des ntlnite, aproximativ 70-90% din totalul fracturilor de os temporal. Acest tip de fractur afecteaz n principal urechea medie.

Simptomatologie:

Otoragia sau hemotimpanul sunt cel mai frecvent ntlnite. Hipoacuzia este de transmisie. Dac hipoacuzia persist se va lua n considerare existena unei dislocri a lanului osicular. Asocierea unei hipoacuzii neuro-senzoriale este rezultatul afectrii concomitente a urechii interne.

Paralizia de facial apare tardiv n evoluie, acest lucru confirmnd integritatea nervului facial.

Otolicvoreea apare ocazional i dispare spontan n 7-10 zile.

Diagnosticul se bazeaz pe:

- semnul Battle echimoz la cteva zile de la accident a tegumentului regiunii mastoidiene (apare la 10% din cazuri);

- examenul otoscopic - hemotimpan, perforaie timpanal, sngerare n conductul auditiv extern, discontinuitatea conturului inelului timpanal;

- din punct de vedere funcional exist o hipoacuzie de transmisie cu o pierdere de 40 dB la nivelul conducerii osoase, situaie n care se recomand explorarea urechii medii;

- radiografie n inciden Schuller i computer-tomografie.

Fracturile transversale - Reprezint aproximativ 20% din fracturile osului temporal. Traiectul de fractur este transversal fa de axul stncii, cointeresnd urechea intern i nervul facial; timpanul nu apare lezat.

Simptomatologie:Leziunile neurologice sunt mai severe dect n cazul fracturilor longitudinale. Hipoacuzia este sever, de tip neuro-senzorial, frecvent total i permanent. Vertijul rotator, greurile i vrsturile apar datorit lezrii aparatului vestibular de partea afectat.

Nistagmusul are secusa rapid de partea opus (sntoas). Compensarea de tip central survine n sptmni sau chiar luni de zile.

Paralizia de facial apare la aproximativ 50% dintre pacieni i se instaleaz imediat.

Uneori exist i rinolicvoree ca urmare a drenajului LCR din urechea medie prin trompa lui Eustache ctre rinofaringe.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:

- examenului otoscopic: conduct auditiv extern intact, timpan de aspect normal, posibil hemotimpan;

- din punct de vedere funcional exist o hipoacuzie de percepie i nistagmus spontan;

- radiografie n inciden Stenvers i CT;

- investigarea paraliziei de facial (EMG, neuronografie, test Schirmer i gustometrie).

Fracturile mixte - n cazul traumatismelor craniene severe poate exista o combinaie de fracturi longitudinale i transversale, realizndu-se fracturi atipice. n acest caz simptomatologia reflect afectarea structurilor interesate.

Tratamentul fracturilor longitudinale i transversale.

Un asemenea pacient prezint n mod obinuit mai multe tipuri de leziuni; prin urmare ordinea specialitilor chirurgicale care vor interveni va fi: neurochirurgie, traumatologie, otologie, BMF i oftalmologie.

Surditatea de transmisie:

- cnd este datorat unei perforaii timpanale i prezenei sngelui n urechea medie se remite spontan;

- dac este datorat unei dislocri sau fracturi a lanului osicular sau formrii unor aderene necesit osiculoplastie practicat dup principiile generale ale timpanoplastiei.Surditatea neurosenzorial unilateral beneficiaz de protezare de tip cross sau Baha.

Surditatea neurosenzorial sever sau profund bilateral beneficiaz de implant cochlear.Vertijul se remite spontan n 1-4 sptmni la pacienii tineri i n luni la vrstnici. n perioada imediat urmtoare traumatismului se pot administra sedative labirintice.

Paralizia de facial:

- pentru cea survenit imediat se recomand explorarea chirurgical;

- pentru paralizia aprut tardiv tratamentul este identic cu cel aplicat pentru paralizia de facial idiopatic.

Profilactic se administeraz antibiotice cu spectru larg n doze mari, pe termen lung i pe cale parenteral pentru a evita apariia unei meningite de origine otogen.

Traumatismul sonor - cuprinde totalitatea leziunilor temporare sau definitive de la nivelul urechii interne, produse de un zgomot intens (explozie sau mpuctur), ce realizeaz o cretere brutal a presiunii aeriene (sau acvatice-n cazul scafandrilor).Dup timpul n care unda de presiune acioneaz, distingem:

1. traumatismul sonor acut - presupune alterri ale celulelor auditive cu repercusiuni asupra funciei auditive provocate de o cretere brutal a presiunii aeriene (sau acvatice n condiii de submersie). Creterea presiunii aeriene este produs de obicei de o explozie sau de o mpuctur. ocul produs de presiunea undei sonore dureaz mai mult de 1,5 ms n cazul exploziei i mai puin de 1,5 ms n cazul mpucturii. n ambele cazuri efectul este att direct, mecanic, ct i indirect, metabolic.

2. traumatismul sonor cronic - , alterri ale celulelor senzoriale auditive, cu repercusiuni asupra auzului, determinate de o expunere prelungit la zgomote sau sunete la o intensitate mai mare de 95 dB. Deoarece aceste condiii sunt prezente la persoanele care desfoar anumite profesii cu expunere la zgomot ( hale industriale, industria aeronautic etc.), acest tip de hipoacuzie este ntlnit frecvent sub termenul de surditate profesional. Prin surditate profesional se nelege hipoacuzia dobndit prin expunerea prelungit la zgomot n timpul programului de lucru.

3. Surditatea brusc instalat este surditatea neurosenzorial care debuteaz ntr-un interval scurt de timp 24 de ore, la un pacient aparent sntos i se soldeaz cu o pierdere de cel puin 30dB pe trei frecvene concomitente.Apare la pacieni fr afeciuni otologice n antecedente.

Principalele teorii etiopatogenice incrimineaz etiologia viral etiologia vascular (spasm, embolie, hemoragie) i cea autoimun. Poate exista de asemenea surditate neuro-senzorial brusc instalat ca urmare a unei rupturi a ferestrelor, fr ca factorul traumatic s fie evident.

Histopatologie - principalele modificri afecteaz organul lui Corti i membrana tectoria.

Clinic:

- surditate neuro-senzorial ce se instaleaz brusc, ntr-o perioad scurt de timp (minute sau ore).

Alte simptome asociate: senzaia de presiune n urechi, tinitus, vertijul.

Simptomatologia este obinuit unilateral, dar poate fi i bilateral.

Audiograma arat o hipoacuzie neuro-senzorial.Se vor efectua de asemenea: audiograma vocal, probe tonale supraliminare, poteniale evocate, CT i RMN, mai ales n cazurile cnd diagnosticul este dificil.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. la nivelul urechii externe - dopul de cerumen;

2. la nivelul urechii medii - otita seroas sau sero-mucoas;

3. afeciuni ale capsulei otice;

4. afeciuni ale urechii interne:

- inflamatorii virale sau bacteriene (herpes zoster, otit gripal);

- traumatisme, afeciuni hematologice;

- boli vasculare;

- boli imune: periarterita nodoas i sindromul Cogan;

- hidropsul endolimfatic;

- tulburri metabolice, ototoxicitate.

5. la nivelul segmentului retrocochlear i a SNC - meningita, scleroza multipl, sarcoidoza, ataxia Friedreich, scleroza lateral amiotrofic, xeroderma pigmentosum, tumori - neurinom de acustic, neuropatie carcinomatoas, surditate de tip central.

Tratamentul va fi individualizat n funcie de posibilitatea de a pune diagnosticul etiopatogenic (din acest motiv se va recomanda internarea ntr-un centru de specialitate).

Surditatea brusc instalat este considerat urgen medical, iar tratamentul trebuie instituit ct mai precoce (n primele 24 de ore):

1. vasodilatatoare neurotrope de tip trivastal (amelioreaz perfuzia arterio-capilar) i musculotrope de tip praxilene (cresc debitul sanguin prin scderea tonusului arteriolar);

2. perfuzii intravenoase cu Dextran cu greutate molecular;

3. corticoizi i antibiotice n cazul n care este suspectat o boal imun sau dac surditatea este de tip retrocochlear;

4. blocarea ganglionului stelat;

5. administrarea de oxigen hiperbar;

6. repaus la pat.

Prognostic - remisia spontan apare n 50-60% din cazuri.

Investigaiile insuficiente pot conduce la un diagnostic eronat i implicit la un tratament inadecvat.

4. Ototoxicitatea - este definit ca tendina unor anumii ageni terapeutici i a altor substane chimice de a cauza tulburri funcionale i de degenerare celular a esuturilor din urechea intern.

Etiologie - efectele toxice ale unor ageni terapeutici asupra urechii interne sunt de mult timp cunoscute. Lista ototoxicelor este lung; antibioticele (aminoglicozide), salicilai, chinine i derivai, diuretice de ans sunt cteva exemple din lungul ir de ototoxice folosite curent. Pe lng cele anterior enumerate sunt i alte antibiotice (cloramfenicol, eritromicina), analgezice, citotoxice (nitrogen, cisplatin), contraceptive orale, anticonvulsivante, antidepresive.

Agenii antiseptici care conin metale grele i substane chimice pot determina un efect topic ototoxic dac sunt aplicate pe mucoasa urechii medii.

Clinic:

Tinitusul este obinuit primul simptom; Vertijul este caracteristic, n condiiile n care nu exist nistagmus testele vestibulare (caloric i de rotaie) arat o pierdere bilateral a funciei labirintului.

Surditatea - iniial se manifest pe frecvenele nalte.

Cei mai muli dintre aceti ageni terapeutici sunt folosii n tratamentul unor afeciuni severe, motiv pentru care simptomele pot fi uor ignorate.

Tratament:

prevenirea apariiei efectelor citotoxice se face prin efectuarea zilnic a otoemisiunilor acustice zilnic sau a audiogramei de dou ori pe sptmn pe tot parcursul tratamentului;

ntreruperea administrrii medicamentului ototoxic;

perfuzie intravenoas cu dextran cu greutate molecular mic;

tratament cu steroizi.

Prognosticul este rezervat deoarece odat instalat, leziunile urechii interne sunt ireversibile.

5. Boala Mnire - este expresia unui hidrops endolimfatic care se traduce clinic prin apariia unui sindrom vestibular asociat cu simptomatologie cochlear. Afeciunea evolueaz n crize. ntre acestea simptomele vestibulare se remit. este frecvent unilateral (90% din cazuri).

Epidemiologie: Boala poate surveni la orice vrst, totui este mai frecvent n decada 5-6. Sexul feminin este mai afectat dect cel masculin, fr a exista ns o difereniere semnificativ.

Etiologie:bolii este necunoscut, numeroase teorii (infecii de focar, avitaminoze, infecii virale, traumatisme, tulburri psihosomatice) ncercnd s explice afeciunea. Exist o cert predispoziie ereditar.

Patogenie: Boala este provocat de un dezechilibru cantitativ ntre volumul de peri i endolimf.

Simptomatologie: hipoacuzie, tinitus i vertij, nsoite de grea i vrsturi

Boala are o evoluie ciclic care alterneaz puseele acute cu perioada de remisie.

Perioada de atac (acut)

const n apariia triadei clasice tinitus, hipoacuzie, vertij; aceast simptomatologie este nsoit de grea, vrsturi, transpiraii reci, paloare i bradicardie;

nistagmusul este ntotdeauna prezent;

durata atacului poate fi cuprins ntre 20 minute 24 ore (nu secunde, nu zile);

pe parcursul atacului pacientul este anxios, linitindu-se odat cu sfritul atacului;

exist pacieni care prezint un sindrom prodromal - senzaie de plenitudine auricular, tinitus accentuat sau otalgie marcat, situaie care le permite pregtirea pentru apariia atacului.

Perioada de remisiune

n stadiul n care hipoacuzia se recupereaz precoce, aceast perioad este complet asimptomatic, prin urmare pacientul este normal i nu exist tinitus.

Pe msur ce boala progreseaz tinitusul i hipoacuzia pot persista ntr-o anumit msur. Hipoacuzia este fluctuant i pierderea auditiv este maxim pe frecvenele joase.

n ultimul stadiu de evoluie hipoacuzia este sever i pierderea de auz este ntins pe aproape toate frecvenele, iar tinitusul devine permanent.

Investigaii audiometrice: la cazurile cu debut precoce audiograma tonal va arta a hipoacuzie neuro-senzorial pe frecvene joase. Odat cu progresia bolii hipoacuzia devine din ce n ce mai sever, afectnd aproape toate frecvenele i testul la glicerol. Teste vestibulare.

Diagnostic diferenial: colesteatom cu fistul, labirintit viral, boala Cogan, neurinomul de acustic, neuronita vestibular, scleroza multipl, sifilis.

Tratament:

n timpul atacului se vor lua urmtoarele msuri:

repaus la pat n camer obscur, linitit, atropin 1 mg, diazepam, clorpromazin, antiedematoase cerebrale (sulfat de Mg 15% 30 ml. i.v. lent). hidratarea pacientului i tratarea dezechilibrelor electrolitice determinate de vrsturi;

n perioada de remisiune: betahistin 40mgX2/zi;Tratamentul chirurgical: - se impune n cazul pacienilor care prezint o evoluie ndelungat a bolii, cu atacuri repetate invalidante.

6. Protezarea auditiv - reprezint o soluie terapeutic recomandat n cazul hipoacuziilor care nu pot beneficia de tratament medical sau chirurgical. Exist ns limite i pentru acest tip de tratament. n ultimii ani dispozitivele protetice auditive s-au dezvoltat foarte mult, fiind disponibile n prezent diverse proteze destinate variatelor tipuri de pierdere auditiv: neuro-senzorial, mixt i unele hipoacuzii de transmisie. De asemenea,exist diferite modele de proteze adaptate gradelor de hipoacuzie: uoar, medie, sever sau profund.

Dispozitivele protetice destinate recuperrii hipoacuziilor pot fi grupate dup cum urmeaz:

Dup amplasarea lor n raport cu elementele anatomice:

1. proteze convenionale

de buzunar nu se mai folosesc n prezent

proteze tip ochelar pentru conducerea osoas

proteze retroauriculare

proteze intraauriculare (n conc sau complet intracanal)

2. proteze implantabile

implante cu ancorare n os care folosesc calea osoas pentru stimularea acustic BAHA (bone anchored hearing aid)

implantele de ureche medie

implantele cohleare i de trunchi cerebral stimularea este electric.

Dup tehnologia folosit pentru prelucrarea i redarea semnalului acustic:

proteze analoage

proteze hibride

proteze digitale

Protezarea se face n concordan cu necesitile pacientului, dar innd seama ntotdeauna de criteriile medicale i tehnice.

Diagnosticul de hipoacuzie este formulat de ctre medicul ORL dup examenul clinic de specialitate completat de investigaiile audiologice necesare: audiometrie tonal liminar i supraliminar, audiometrie vocal, eventual timpanogram. Indicaia de protezare auditiv este fcut de ctre medicul specialist ORL dup stabilirea diagnosticului, dar protezarea se efectueaz n centrele de protezare auditiv pe baza recomandrii medicale.

Hipoacuziile bilaterale simetrice sau asimetrice pot beneficia de protezare bilateral, cu excepia cazurilor n care se consider c protezarea unei urechi nu poate aduce nici un beneficiu. Investigaiile indispensabile unei recomandri corecte de protezare auditiv sunt: audiograma tonal liminar i audiograma vocal.

Reeducarea vocal i auditiv a copiilor este necesar pentru cazurile cu surditate moderat sau sever.

colile speciale pentru surzi sunt indicate n cazul surditilor severe sau a celor totale bilaterale. Deprinderea procesului de labiolectur este indicat adulilor cu surditate sever.

Implantul cohlear - se aplic n anumite cazuri de surditate total bilateral.VERTIJUL DE TIP PERIFERICDup vrsta de 70 de ani vertijul devine al 3-lea motiv de prezentare la medic.

Vertijul este un simptom ntlnit n cadrul a mai multor sindroame i poate fi definit ca fiind o percepie distorsionat a poziiei obiectelor din mediu afectnd orientarea static i dinamic n spaiu, deplasarea i controlul posturii.

La meninerea posturii concur trei sisteme: vestibular, vizual i somatosenzorial.

Vertijul apare cnd informaiile primite de la cele trei sisteme nu coincid iar amploarea acestuia depinde de gradul neconcordantei intre informatiile transmise.

Afectiunile cele mai frecvente care evolueaz cu vertij sunt: vertijul paroxistic pozitional benign, nevrita vestibulara si boala Mnire. In majoritatea cazurilor diagnosticul este uor de precizat. Patogenia acestor afeciuni este diferit i complex impunnd o abordare terapeutic complex. Celelalte sindroame vestibulare periferice sunt rare fiind caracterizate printr-o diversitate de mecanisme etiopatogenice.

Neuronita vestibular (NV) reprezint o inflamaie de origine infecioas sau toxic a primului neuron al cii vestibulare.

Etiologia nu este nc precizat, putnd fi cauzat de orice agent viral sau de o tulburare metabolic. Sediul leziunii este la nivelul nervului vestibular, ntre labirint i nucleii vestibulari.

Simptomatologie: afeciunea debuteaz brusc cu vertij. Greaa i vrsturile sunt severe i prezente n mod constant. Micrile capului agraveaz vertijul. Ameeala persistent timp de zile sau sptmni.

Examenul clinic: evideniaz prezena nistagmusului spontan. Membranele timpanice sunt de aspect normal. Semnul Romberg este prezent, nensoit ns de alte semne neurologice. Audiograma este normal. Vestibulometria arat disfuncia vestibular de partea afectat.

Diagnosticul diferenial - se va face cu boala Mnire (la prima criz), cu neurinomul de acustic, precum i cu afeciuni ale SNC (sindrom vestibular central, scleroza multipl, infarctul cerebelos).

Tratamentul este simptomatic. Pacientul se afl n repaus total; se administreaz sedative, antivertiginoase, dextran 4o. Dac exist semnele unei inflamaii bacteriene se prescriu antibiotice, iar dac se suspicioneaz existena unei boli autoimune se administreaz corticosteroizi.Vertijul paroxistic poziional benign reprezint afectarea sistemului vestibular caracterizat prin apariia brusc a unor crize vertiginoase la o anumit poziie a capului. Se explic prin dislocarea unor cristale de carbonat de calciu de la nivelul maculei utriculare care acioneaz la nivelul cupulei canalului semicircular posterior.Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i apare mai frecvent ntre a 5-a i 7-a decad de via.

Simptomatologie: apariia nistagmusului i a vertijului este condiionat de o anumit poziie a capului ntotdeauna aceeai. Modificrile poziiei capului determin dispariia vertijului. Nistagmusul este de tip rotator orientat ctre urechea care descrie micarea de coborre odat cu extremitatea cefalic. Durata nistagmusului este de 20-25 secunde. n cazuri mai severe pot apare greaa i vrsturile. Nu exist simptome cochleare sau altfel de simptome la majoritatea pacienilor.

Testele funcionale vestibulare, respectiv testul caloric este normal la aproximativ 50% din cazuri. Tratament: este important s instruim pacientul s evite poziia capului care provoac vertijul. Se pot efectua anumite manevre pentru dezanclavarea otoliilor cu reabilitarea pacientului.Tulburri vasculareIschemia vertebro-bazilar este nsoit de episoade tranzitorii de vertij. Aceste episoade sunt frecvent precursorii unor atacuri ischemice mai importante i necesit msuri corespunztoare pentru prevenirea recurenelor.

Simptomatologie: pacienii sunt de obicei vrstnici i prezint semne de ateroscleroz. Pacienii descriu existena unor episoade de vertij, confuzie, diplopie tranzitorie, dizartrie, parestezii la nivelul membrelor, grea, vrsturi i ocazional pierderi ale strii de contien.

Radiografia coloanei cervicale arat existena unei spondiloze cervicale. Angiografiile vertebrale (rar justificate) arat zone de ngustare determinate de prezena plcilor de aterom sau a osteofitelor cervicale.

Tratament: este medical, cardiovascular (tratarea hipertensiunii arteriale, anticoagulante).

PARALIZIA DE NERV FACIALNervul facial ptrunde n canal auditiv intern, superior fa de nervul cochlear, l strbate mpreun cu acesta, traverseaz poriunea labirintic a osului temporal i ajunge la nivelul ganglionului geniculat. La acest nivel apare marele nerv pietros superficial care se desprinde din trunchiul principal i va controla pocesul de lcrimare. Nervul facial se ndreapt posterior ctre fereastra oval (segmentul timpanic) apoi inferior pentru a strbate vertical mastoida (segmentul mastoidian). La acest nivel las fibre pentru muchiul scriei i nervul coarda timpanului care preia gustul de la 2/3 anterioare ale limbii i fibre viscero-eferente pentru glandele salivare sublinguale i submandibulare. Dup ce prsete osul temporal prin orificiul stilo-mastoidian se mparte n trei ramuri: temporo-zigomatic, buco-mandibular i cervical .

Nervul facial are n componen fibre motorii pentru muchii mimicii, fibre senzoriale pentru senzaia de gust, fibre viscero-eferente secretorii pentru glandele salivare i lacrimale i fibre senzitive care asigur inervaia peretelui posterior al conductului auditiv extern.

Simptomatologie - paralizia de facial se observ la inspecia feei. Static exist asimetrie facial, tergerea anurilor faciale, fanta palpebral lrgit i comisura labial ptozat. Dinamic - pacientul nu i poate mobiliza etajul superior, mijlociu i inferior al feei (nu

ncrunt fruntea, nu i poate ridica sprncenele, nu clipete, nu poate nchide pleoapele i nu-i poate mobiliza obrazul, nu-i poate contracta muchiul pielos al gtului, nu poate ridica comisura bucal este asimetric).

Examenul electric al nervului pune n eviden prin diferite probe gradul afectrii facialului.

Epidemiologie - incidena paraliziei faciale periferice n Europa este de 0,15 pe an. Paralizia Bell reprezint cea mai frecvent form (39,7%) urmat de paralizia posttraumatic (24,7%), apoi de cea tumoral (12,5%). Pe locul patru se situeaz paralizia determinat de Herpes zoster oticus (6,8%), de infeciile urechii medii, cauze genetice (sindromul Moebius, Melkerson Rosenthal) i malformaii congenitale nonsindromice.

Tumorile i leziunile herpetice sunt mai frecvente la aduli n timp ce paraliziile determinate de infeciile urechii medii sunt predominante la copii. Paralizia Bell i cea posttraumatic sunt egal distribuite la copii i la aduli.

Paralizia de facial poate apare n urma interveniei pe urechea medie, pe osul temporal i post-parotidectomie. La fel ca n cazul fracturilor instalarea paraliziei poate fi brutal sau insidioas. Incidena leziunilor iatrogene este de 2,5% din totalul paraliziilor de facial.

Tratamentul este difereniat n funcie de etiologie.

Paralizia Bell (idiopatic) este forma cea mai frecvent de paralizie de nerv VII.

Perioada de maxim degenerare la 90% dintre pacieni este de 14 zile de la instalarea paraliziei, deci evoluia poate fi influenat n primele dou sptmni. Studiile electrofiziologice trebuie efectuate pentru a aprecia gradul degenerrii progresive. Dac neurografia arat c peste 90% din neuroni sunt degenerai se recomand decompresia nervului.

Tratament: Este bine s se administreze corticoizi la pacienii la care paralizia a fost diagnosticat n primele 24-48 de ore. Se vor administra de asemenea vitamine din grupul B (B1, B6, B12), fosfobion.

Decompresia nervului facial se practic n cazurile cu degenerare progresiv a nervului.

Not: o paralizie Bell care nu evolueaz favorabil dup 6 luni, nu este o paralizie Bell.

Herpes zoster otic (sindromul Ramsay-Hunt) - este o infecie viral determinat de reactivarea unui virus herpes zoster cantonat la nivelul ganglionului nervos n cursul varicelei. Paralizia de facial apare n cursul unei neuronite virale dei herpes zoster poate produce i meningo-encefalit.

Epidemiologie: boala apare mai frecvent la aduli cu vrste cuprinse ntre 20-30 ani, precum i ntre 50-70 ani.

Clinic: veziculele herpetice caracteristice se gsesc la nivelul pavilionului i a conductului auditiv extern. Debutul este caracteristic pin apariia unei dureri severe, la nivelul ur