ASPECTE CLINICE

OCLUZIA N RESTAURRILE PE IMPLANTURI A EDENTAIEI TOTALE MANDIBULARE

V. NICOLAE1, MARIANA SABU2, DANA DUMITRA3

1,2Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, 3Doctorand Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Rezumat: Analiza aspectelor biomecanice are un rol important n conceperea planului de tratament, astfel, n cadrul acestui articol vor fi exemplificate prin scheme clare i un caz soluionat clinic cteva aspecte legate de conceperea tratamentului implanto-protetic, lund n calcul particularitile existente n edentaia total mandibular.Cuvinte cheie: ocluzie, restaurri pe implante, edentaie total mandibularAbstract: The analysis of the biomechanical aspects plays a major part in the design of the treatment plan. Thus, this article will illustrate through accurate pictures and through a clinically solved case, a few aspects related to the design of the implantoprosthetic treatment, according to the existing particularities in the completely edentulous mandible. Keywords: occlusion, implant restoration, completely edentulous mandible

Noiuni care stau la baza biomecanicii A.D.M.Dinamica mandibular este un act motor realizat

cu participarea articulaiilor temporo-mandibulare i a muchilor mobilizatori ai mandibulei.

Dup Posselt, micrile mandibulare de baz sunt: Deschiderea i nchiderea gurii; Micarea de protruzie i revenire cu contact dentar; Micarea de retruzie i revenire cu contact dentar; Micri de lateralitate i revenire cu pstrarea

contactului dentar.Dup funcionalitate, micrile mandibulare

sunt: micri funcionale ce particip la realizarea funciilor

A.D.M. (masticaie, deglutiie, fonaie) micri parafuncionale, eventual prezente, cum sunt,

de exemplu, cele ntlnite n bruxism.n masticaie, forele sunt transmise osului prin

intermediul dinilor i parodoniului. Intensitatea acestor fore depinde de puterea de contracie muscular, de consistena alimentelor i de statusul arcadelor dentare.

Forele din masticaie sunt predominant verticale i sunt de obicei de 20 30 P.S.I. Timpul efectiv de masticaie este de 9 12 minute / 24 ore, iar cel de

masticaie i de deglutiie este de 30 minute / 24 ore. La masticaie i deglutiie particip i forele

linguale i periorale, fore care au o durat mai lung de aciune i o direcie predominant orizontal, fiind maxime n deglutiie: 3 5 P.S.I.

La mandibul, sistemul trabecular al osului alveolar se reunete la extremitatea apical a alveolelor dentare, unindu-se la acest nivel cu sistemul trabecular al osului bazal i ndreptndu-se spre unghiul mandibulei.

Sistemul trabecular bazilar este dependent i de inseriile musculare, structurndu-se i dup aciunea acestora. El se unete att cu sistemul trabecular al osului alveolar, ct i cu sistemul trabecular ce vine de la condil i apofiza coronoid. Sistemul trabecular mentonier se ncrucieaz cu cel de partea opus.

Asupra osului alveolar se pot exercita 3 tipuri mari de fore, i anume de compresiune, de traciune i de forfecare, ultimele dou tipuri fiind nocive. Forele cu efectele cele mai nocive apar n cazul prezenei unor parafuncii, de exemplu n bruxism.

Bruxismul este definit ca i o parafuncie manifestat prin frecarea i /sau ncletarea dinilor celor dou arcade.Particulariti biomecanice n tratamentului implanto-protetic

n general, studiile de biomecanic urmresc rspunsul osului, al dintelui sau implantului la ncrcarea cu o sarcin mecanic.

Pentru reuita unui tratament implanto-protetic este necesar mplinirea a dou deziderate biomecanice fundamentale: distribuia axial a forelor asupra implantului i

osului; obinerea prin restaurarea protetic a unei ocluzii

funcionale.Aceast ocluzie funcional permite i ea o

distribuie adecvat a forelor asupra implantului i osului.Consideraiile biomecanice determin n cadrul

unui plan de tratament implanto-protetic urmtoarele caracteristici: topografia implanturilor; lungimea implanturilor; diametrul implanturilor; numrul implanturilor;

AMT, vol II, nr. 2, 2009, pag. 89

ASPECTE CLINICE

materialul din care va fi confecionat lucrarea protetic;

reconstrucia ocluzal.Se va urmri cu atenie direcia i intensitatea

forelor ce acioneaz n zona viitoarei lucrri protetice. n cazul prezenei bruxismului, acesta trebuie obligatoriu nlturat preimplantar.

Biomecanica A.D.M. n implantologia oral este strns legat de concepia i execuia lucrrilor protetice aplicate pe implanturi, urmrindu-se transmiterea fiziologic a forelor la nivelul implanturilor i osului periimplantar.

Spre deosebire de dinii naturali, unde parodoniul s-a adaptat forelor funcionale ce acioneaz asupra lui, n cazul implanturilor dentare acest parodoniu lipsete. n consecin, forele se vor transmite direct asupra osului, fr s fie amortizate de ctre ligamentele parodontale.

n urma unei fore aplicate pe un dinte natural, acesta revine progresiv n poziia iniial, dup ncetarea aciunii forei.

n schimb, aceleai fore ocluzale aplicate de aceast dat la nivelul implanturilor endoosoase exercit un efect diferit. Datorit lipsei parodoniului marginal, implanturile au o mobilitate fiziologic mult mai redus. Mobilitatea fiziologic vertical a implantului este de 5-8 microni, iar cea orizontal de 10-50 microni. Aceast mobilitate fiziologic a implantului este generat de elasticitatea osului periimplantar i de grosimea stratului proteoglicanic dintre implant i os.

Centrul de rotaie al unui implant se afl n apropierea osului cortical de la nivelul coamei crestei, spre deosebire de dintele natural, al crui centru de rotaie se afl la unirea treimii mijlocii cu treimea apical.

Datorit faptului c forele se transmit pe un teren rigid, ele trebuie meninute n anumite limite, pentru a nu depi rezistena implantrii.

Cnd se aplic fore ocluzale supraliminare i prelungite asupra unui dinte natural, acesta sufer o intruzie care poate fi reversibil. n cazul implantului, intruzia nu va mai fi reversibil. Ea se poate manifesta ca i: intruzie fiziologic foarte lent, dar ireversibil, cu

meninerea integrrii implantului intruzie nefiziologic, mai rapid, ce duce la afectarea

integrrii osoase a implantului, mobilizarea acestuia i avulsia lui.

Deoarece nu exist receptori parodontali, capacitatea de percepie i selectare a forelor aplicate pe implanturi va fi mult diminuat i realizat pe ci colaterale, cu ntrzierea reaciilor la nivelul sistemului nervos central. Va exista o ntrziere n percepia contactelor premature i /sau a interferenelor de la nivelul suprafeelor ocluzale ale lucrrilor protetice aplicate pe implanturi.

n cazul unor lucrri protetice aplicate pe implanturi, forele exercitate la nivelul suprafeelor ocluzale trebuie s se transmit n mod egal i fiziologic la toate implanturile care susin lucrarea protetic.

Se urmrete ca forele s se transmit n axul lung

al implantului, deoarece aceste fore exercit un efect de compresiune asupra acestuia. (Fig. 1)

Figura nr. 1. Efectul de compresiune asupra forelor axiale (Colecie personal)

Forele oblice sau orizontale trebuie diminuate sau dac este posibil eliminate, deoarece ele exercit o aciune de flexiune i torsiune asupra implantului (Fig. 2 i 3).

Figura nr. 2. Efect de flexiune sub aciunea forelor oblice (Colecia personal)

Figura nr. 3. Efect de torsiune sub aciunea forelor orizontale (Colecia personal)

Cu ct crete unghiul dintre axul vertical i

AMT, vol II, nr. 2, 2009, pag. 90

ASPECTE CLINICE

direcia de aciune a forei, cu att efectele de flexiune i torsiune vor fi mai accentuate, chiar dac intensitatea forelor este aceeai. (Fig. 4)

Figura nr. 4. Cu ct crete unghiul dintre axul vertical i direcia de aciune a forei, cu att efectele de flexiune i torsiune vor fi mai accentuate (Colecia personal)

Morfologia osului alveolar influeneaz direct capacitatea de rezisten a implantului la solicitri. n cazul aplicrii de fore orizontale, solicitarea maxim apare la marginea osoas de la nivelul coamei crestei. De aceea, aceast margine este indicat s fie ct mai groas. (Fig. 5)

Figura nr. 5. Marginile osoase de la nivelul coamei crestei trebuie s fie groase pentru a rezista la aciunea forelor orizontale (Colecia personal)

Cnd forele nu depesc pragul de suportabilitate al osului, ele exercit o aciune benefic asupra acestuia prin regenerare i remodelare.

Transmiterea unor fore fiziologice asupra implanturilor i osului periimplantar depinde n principal de topografia implanturilor i de corectitudinea execuiei lucrrii protetice.

Totalitatea factorilor de care depinde transmiterea forelor asupra implanturilor este reprezentat de: elasticitatea osului periimplantar numrul, dimensiunea, tipul i topografia

implanturilor numrul i dimensiunea intermediarilor din cadrul

restaurrii protetice susinute pe implanturi materialul din care este confecionat restaurarea

protetic ocluzia static i dinamic.Particulariti n edentaiile totale mandibulare

n cazul edentaiilor totale, pot fi aplicate diferite tipuri de suprastructuri sau se poate realiza o restaurare protetic fix sprijinit pe implanturi.

n ceea ce privete supraprotezrile, acestea pot fi de 2 tipuri: stabilizate pe implanturi i cu sprijin mucozal; stabilizate pe implanturi i cu sprijin mixt (implanturi

i mucoas).Forma de arc a mandibulei n zona anterioar

este mai favorabil din punct de vedere biomecanic dect forma ptrat. (Fig. 6, i Fig. 7)

Figura nr. 6. Forma arc a mandibulei n zona frontal mai favorabil (Colecia personal)

Figura nr. 7. Forma ptrat a mandibulei n zona frontal mandibular mai nefavorabil (Colecia personal).

Implanturile sunt conectate prin bar doar n regiunea anterioar mandibular, deoarece n regiunea posterioar, elasticitatea mrit a mandibulei ar fi stnjenit de aceast structur rigid i s-ar produce solicitarea excesiv a implanturilor.

n restaurrile protetice fixe aplicate pe implanturi, distribuirea forelor depinde evident i de calitatea osteoacceptrii, precum i de gradul de elasticitate al lucrrii protetice.

Alegerea modului de restaurare al ocluziei se face innd cont de prezena parafunciilor i de natura arcadei antagoniste. n cazul existenei unor parafuncii n antecedente se

prefer realizarea unui ghidaj de grup. Dac arcada antagonist este reprezentat de o

AMT, vol II, nr. 2, 2009, pag. 91

F

F

ASPECTE CLINICE

protez total mobil se realizeaz o ocluzie echilibrat balansat, adic o ocluzie cu contacte att pe partea lucrtoare, ct i pe partea nelucrtoare n timpul micrilor mandibulare.

Dac arcada antagonist este reprezentat de dini naturali se va realiza o ocluzie mutual protejat, adic o ocluzie cu contacte ferme posterioare n intercuspidare maxim i cu ghidaj canin sau de grup i dezocluzie pe partea nelucrtoare n timpul micrilor de lateralitate ale mandibulei.

Atunci cnd arcada antagonist este restaurat n ntregime cu ajutorul implanturilor, refacerea ocluzal este cel mai dificil de realizat, datorit simului proprioceptiv slab al ansamblului implant/implant.

n reabilitarea oral implanto-protetic este esenial meninerea suprafeei protetice de sprijin a dinilor naturali pierdui. Suprafaa de sprijin este foarte important n direcionarea fiziologic a forelor de masticaie, scznd astfel rata de eec cauzat de forele supraliminare aplicate pe implanturi.

CONCLUZIIDintre mijloacele de mbuntire ale suprafeei de

sprijin a lucrrilor protetice menionm: inseria unui numr suficient de implanturi,

poziionate corect i cu un diametru maxim admis de oferta osoas existent

realizarea unei ocluzii echilibrate extinderea lucrrii protetice n zonele laterale ale

arcadelor, pn n dreptul rdcinii meziale a molarului 2.

BIBLIOGRAFIE1. Replacement Dental Implants, Clinical Implant

Dentistry and Related Researchvol 2001;3(2):97-106.2. Chiapasco M, Abati S, Romeo E. Implant-Retained

Mandibular Overdentures with Brnemark System MK II Implants. A Prospective Comparative Study between Delayed and Immediate Loading, International Journal of Oral&Maxillofacial Implants 2001;16:537-546.

3. Chiche F, Guez G. Actualisation des concepts oclusaux en implantology, Les cahiers de prothese 112, Decembre 2000.

4. Chong B, Pitt-Ford T. Endodontic Retreatment 1 Indications and Case Selection, Dental Update 1996;23:320-328. Edentulous Jaw, International Journal of Oral Surgery 1981;10:387-416.

5. Aka K, Iplikiolu H. Evaluation of the Effect of the Residual Bone Angulation on Implant-Supported Fixed Prostheses in Mandibular Posterior Edentulism, Part I Spiral Computed Tomography Study. Implant Dentistry 2001:10:216-221.

6. Albrektsson T, Zarb G, Worthington DP. The Long Term Efficacy of Currently used Dental Implants; a Review and Proposed Criteria of Success, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1986;1:11-25.

7. Anitua E, Anda C, Carda C. Protokoll fr die Aufbereitung von Implantatlagern, das Setzen von Implantaten und die Gewinnung von autologen Knochenspnen, Dentale Implantologie 2004;3:218-227.

AMT, vol II, nr. 2, 2009, pag. 92