Motto

" Nu ntrebi un om vzut n nenorocire din ce ar sau de ce religie este. Ii spui suferi! i e destul att. Te iau n grija mea i i voi alina suferina!"9

Pasteur

" S ajui individul fie acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie acesta bolnav sau sntos si foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib curajul a o face i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil."

Virginia Henderson

Motivaia lucrrii Iubirea fa de oameni, dragostea fa de via, puterea de a alina suferinele celor fr speran i ncrederea n puterea oamenilor de a se ajuta unul pe altul pentru a cunoate o frm de fericire este motivul pentru care am ales aceast meserie. Apendicita acut fiind cea mai frecvent cauz a abdomenului chirurgical acut i foarte frecvent n rndul tinerilor am considerat c este de datoria mea s cunosc ct mai bine simptomatologia i mai ales tratamentul acestei boli.

CUPRINS Cap.I Introducere Cap. II Noiuni generale despre boal Definiie 2. Etiopatologie 3. Etiologie 4. Morfopatologie 5. Simptomatologie 6. Forme clinice 7. Clasificarea apendicitei acute dup localizare 8. Clasificarea apendicitei acute dup vrst 9. Diagnostic 10. Evoluia bolii 11. Prognosticul bolii 12. Tartamentul 13. ngrijirea postoperatorie 14. Consecine postoperatorii

1

Cap. III Tratarea a trei pacieni i trecerea lor prin nevoile fundamentale necesare n aceast boal1. 2. 3.

Pacienta Sas Maria Pacienta Chira Ioana Pacientul Nicoara Mihali

Cap. IV Bibliografie

Capitolul I IntroducereaApendicita acut este cea mai frecvent din categoria afeciunilor abdomenului acut chirurgical netraumatic. Este reprezentat de totalitatea durerilor abdominale intense la debut cu tulburri locale i generale, aceasta necesit intervenie chirurgical de urgen. Intervenia chirurgical trebuie s se fac n primele 5 - 6 ore de la apariia simptomelor, aceasta pentru a evita complicaiile grave cum ar fi peritonita.

Capitolul II Noiuni generale despre boal

1. Definiie Apendicita acut este o inflamaie acut sau un proces inflamator al apendicelui cecal reprezentnd cea mai frecvent cauz de abdomen acut. Apendicele ileocecal se gsete n locul de jonciune al ileusului cu cecul. Este situat n majoritatea cauzelor n fosa iliac dreapt, localizat n flancul i ipocondrul drept. Dac apendicele are o lungime mai mare, vrful lui poate ajunge chiar sub ficat. n cazuri foarte rare apendicele poate fi situat n partea stng a abdomenului.

2. EtiopatogenieApendicita este cea mai frecvent cauz de abdomen acut chirurgical.

3. EtiologieCauza inflamrii apendicelui este o infecie a acestuia cu punct de pornire endocavitar. Aceast infecie duce la procesul inflamator acut care este extrem de zgomotos i necesit intervenie operatorie de urgen. Procesul cronic se datorete prezenei n interiorul apendicelui a unor germeni viruleni care stagnnd acolo mpreun cu coninutul fecaloid specific segmentului i exacerbeaz virulena. Frecventa maxim de apariie a apendicitei este cuprins n intervalul de 1 0 -3 0 ani i este mai frecvent la persoanele de sex masculin. Apare foarte rar nainte de vrsta de 5 ani i la cei ce au depit 50 ani. Factorii care duc la stagnarea coninutului fecaloid mpreun cu microbii n tubul apendicular sunt: ? Factorul constituional: faptul c apendicele este situat n lateral fa de circulaia normal intestinal;

?

?

?

Factorul patologic: reprezint ngustarea lumenului apendicelui sau chiar obturarea total a lui de ctre o cicatrice stenozat, fie de ctre un mic felacom (coprolit); Factor alimentar poate reprezenta regimul alimentar hiperproteic dar srac n celuloz, ceea ce accentueaz procesul de putrefacie intestinal favoriznd staza i formarea unui flebolit ceea ce duce la obstrucia apendicelui; Factorii generali: constipaia, infeciile intestinale ( enterite, colite), angina, gripa i unii parazii ca oxiurii

Factorul de declanare: l reprezint obstrucia lumenului intestinal produs de diversele cauze: leziuni inflamatorii, corpuri strine, o hiperplazie a foliculilor limfatici, fibroza sau unele procese tumorale care transform apendicele ntr-o cavitate nchis cu coninut infectat.

4. Morfopatologiea). Apendicita acut cataral Reprezint o inflamaie a mucoasei sau submucoasei, difuz sau localizat; apendicele fiind congestionat, turgescent, cu desen vascularizat accentuat. La incizie se observ mucoasa ngroat cu pete echimotice, i false membrane, n submucoas i chiar cu ulceraii superficiale. b). Apendicita acut flegmonoas Apendicele este mai mrit n volum, edemantiat cu luciul seroaej disprut cu pete echimotice i false membrane, n lumenul apendicelui gsim deseori puroi i microabcese parietale, acestea rezultnd din disfuncia foliculilor limfatici, existnd n cavitatea peritoneal uneori lichid seros i tulbure. c). Apendicita acut gangrenoas Aceasta este combinaia unui proces de ischemie i de infecie anaerob. Leziunile pot f i localizate sau difuze, peretele apendicular de culoare neagr, verzuiei subire ca o foaie de igar, uneori cu perforaii din care se scurge, puroi. Apendicele inflamat, turgescent, cu false membrane i pete echimotice, este cu cavitatea apendicular dilatat i plin de puroi, iar sub tensiune se realizeaz un empidem apendicular. d). Blocul apendicular Acesta este format din aglutinarea anselor subiri i a epiplonului din jurul apendicelui, pentru a bloca procesul inflamator sau perforaia apendicular.

5. Simptomatologia

? ?

Criza apendicular prezint dou feluri de semne: Subiective Obiective Senine subiective:

Durerea spontan: este cel mai precoce, mai constant i mai fidel semn, care este variabil ca intensitate i localizare. Durerea brusc i spontan este localizat n epigastru sau n fosa iliac dreapt, alteori sunt dureri abdominale difuze la debut intermitente putnd n 6 ore s se localizeze n fosa iliac dreapt unde persist i este accentuat de deplasare, tuse sau schimbri de poziii. n unele cazuri durerea se localizeaz la nceput n fosa iliac dreapt i acolo rmne pn la intervenia chirurgical. Cteodat o durere epigastric de intensitate moderat face ca o apendicit acut s evolueze doar sub forma unei indigestii. Orice durere abdominal care nu cedeaz timp de 6 ore este de luat n serios. Greaa i vrsturile sunt semne obinuite n aceast boal dar nu sunt constante, sunt ntlnite mai frecvent n prima zi apoi cednd. Bolnavul are 1-2 vrsturi alimentare sau bilioase la nceput apoi persistnd doar o uoar grea. Scderea apetitului alimentar este foarte frecvent, adeseori anorexia fiind un semn al apendicitei urmat de durere i vrstur. Vrstura abundent i persistent ne conduce spre o agravare a apendicitei cum ar fi peritonita. Febra este frecvent cu o cretere moderat ntre 37,5 i 38C, rar febra fiind nsoit de frisoane. Semne obiective Durerea: la palparea fosei iliace drepte, nu este ntotdeauna prezent la debut ci numai dup cteva ore. Localizarea durerii se face conform triunghiului lui Jacobovici care este cuprins ntre linia spinal, spinoombilical, i marginea extern a muchiului drept. Durerea persist n fosa iliac dreapt i este accentuat la presiune. Arat deseori o inflamaie a seroasei apendiculare i a peritoneului. Senine de iritaie peritoneal Semnul clopotului (Mandel) - sensibilitate crescut la percuia uoar a abdomenului sau a fosei iliace drepte. Semnul lui Blomberg - durere la decompresie brusc. Semnul Psaosului - accentuarea durerii la presiunea fosei iliace drepte prin ridicarea membrului inferior. Dispariia reflexelor cutanate.

Semnul obturatorului-contractura muscular este cel mai valoros semn, de obicei este localizat, alteori este difuz, faciesul este palid, pulsul este crescut, apare febra iar leucocitoza este crescut moderat.

6. Forme cliniceApendicita toxic - este mai rar ntlnit i se caracterizeaz prin vrsturi abundente, uneori hemoragice, alterarea strii generale, facsis cianotic, violaceu, pulsul crete o dat cu febra. Examenul local evideniaz o sensibilitate n fosa iliac dreapt. Peritonitele apendiculare au 3 forme clinice: peritonita generalizat, peritonita secundar generalizat i blocul apendicular. a). Peritonita acut generalizat Se produce prin perforaie, prin gangren. Debutul este cu durere vie n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi, paloare sau debutul este mai discret cu fenomene de indigestie ce pot fi luate drept un drenaj gastric. Simptomele se accentueaz rapid n ntreg abdomenul, fiind frecvent vrsturile. Oprirea tranzitului duce la creterea pulsului i a febrei. La examenul obiectiv se constat o sensibilitate n fosa iliac dreapt, o contractur generalizat i sunt prezente semne de iritaie peritonial,.n aceast perioad nu se administreaz calmante sau purgative. Peritonita putric se datoreaz perforaiei unei apendicite gangrenoase. Debutul este cu dureri violente de perforaie. Vrsturile sunt puin abundente, exist diaree, temperatura i pulsul cresc moderat, se altereaz starea general, faciesul este palid, extremitile reci. La examenul obiectiv se observ o sensibilitate puin marcant dar contractura este net n fosa iliac dreapt, Douglas-ul fiind sensibil. Dup acest debut evoluia devine greu de supravegheat deoarece fenomenele se amelioreaz, durerea dispare, febra scade, persist unele simptome ca diareea, alterarea pulsului i contractarea muscular. b). Peritonita secundar generalizat Sunt apendicitele acute care dup o criz intr n faza de acalmie neltoare pentru ca ulterior s evolueze spre peritonita. Se disting trei forme clinice: Peritonita acut progresiv: este peritonita din a 6 -10 zi. Are o perioad scurt de regresiune sub care peritonita evolueaz silenios dup o criz apendicular.

? ?

Peritonita n doi timpi: aceste peritonite sunt foarte grave i se datoreaz apendicitei gangrenoase sau perforrii unui abces apendicular localizat i necunoscut. Peritonita n trei timpi: este criza apendicular urmat n 4 - 5 zile de ameliorare, apoi apare blocul apendicular care poate evolua spre regresie sau spre abcedare i difuziune n cavitatea peritonial. Este o form deosebit de grav. c). Blocul apendicular

Este reprezentat de o peritonita localizat ce survine ca o complicaie a unei apendicite acute netratate la timp. La palpare se simte o formaiune tumoral n fosa iliac dreapt foarte sensibil, blocul apare la cteva zile de la debut ( 2 - 6 zile) caracteristicile lui fiind febra, pulsul rapid i contractur muscular.

7. Clasificarea apendicitei dup localizare a).Apendicita retrocecal Este o form destul de frecvent i greu de recunoscut. Are evoluia cea mai neltoare dintre apendicitele acute. Este cea mai frecvent cauz de deces prin apendicit neoperat sau operat foarte trziu. Forma ambulatorie de apendicit retrocecal: dup cteva colici abdominale localizate n fosa iliac dreapt nsoit de greuri, fenomenele se amelioreaz n cteva ore apoi durerea apare numai la efort sau la flexia coapsei aprnd apoi anorexia, febra, apoi blocul sau perforaia. Forma obinuit de apendicit retrocecal: dup un debut cu colici, vrsturi, fenomenele se amelioreaz dar incomplet persistnd febra moderat, pulsul mai accentuat, apar unele semne urinare sau genitale ca: disuria, polikiuria,tenesme. La brbai apar dureri testiculare. Forma pseudotumoral: este ntlnit mai des la vrstnici, cecul i peritoneul sunt normale cu toate c exist tumoarea. Examenul barital poate da diagnosticul.

b). Apendicita pelvian Aceast localizare este frecvent la femei i este asociat cu fenomene genitourinare: disurie, polikiurie, tenesme, metroragii. Debutul este deseori brusc cu dureri hipogastrice, febr i fenomene genito-urinare. Nediagnosticat, evoluia sa este spre perforaie ntr-un organ vecin ca rectul, vaginul sau peritoneul sau poate evolua ntr-un caz fericit spre rezoluie. Tueul rectal poate evidenia un bloc apendicular pelvian.

c). Apendicita subhepatic Simptomatologia acestei apendicite imit tabloul colecistitelor acute, diferenierea ntre cele dou fiind foarte dificil. Este o apendicit acut frecvent la copii i rar la vrstnici.

8. Clasificarea apendicitei acute dup vrst a).Apendicita la copii Cu ct copilul este mai mic, cu att apendicita este mai grav. Leziunile anatomo-patologice au o mare tendin spre forme distructive ca necroza i perforaia. Evoluia bolii este mai scurt i perforaia mai frecvent dect la aduli. b). Apendicita la vrstnici Prezint dou forme mai frecvente: forma ocluziv cnd sugereaz tabloul unei ocluzii cu balonare, meteorisme i oprirea tranzitului. forma pseudo-tumoral.

? ?

c). Apendicita la gravide Poate aprea n orice moment al evoluiei sarcinii. Gravitatea const n diagnosticarea i posibilitatea confuziei simptomatologiei cu semne ale sarcinii.

9. DiagnosticNu este uor s se pun diagnosticul de apendicit acut, este o adevrat " piatr de ncercare a clinicianului", asta avnd n vedere c apendicita poate lua o multitudine de forme clinice. Diagnostic diferenial

ntr-o apendicit acut trebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care se manifest prin falsul abdomen acut. Aceste afeciuni fiind: ? Pneumonia, bronhopneumonia sau pleurezia costodiafragmatic dreapt: se poate confunda uor cu o apendicit acut; ? Gripa: debuteaz cu dureri abdominale; ? Colica hepatic (cu sau fr colecistita acut); ? Colica renal: asemntoare i greu de diagnosticat, este ca o apendicit acut retrocecal; ? Gastrita caut: se aseamn cu apendicita de debut, doar durerea se manifest sub form de epigastralgie; ? Limfadenita mezenteric: n cazul acesta durerea din fosa iliac dreapt nu este nsoit de fenomene de hiperestezie cutanat i aprare muscular i are caracter migrator. ? Abdomen chirurgical acut; ? Sarcina extrauterin rupt; ? Chistul ovarian torsionat; ? Avortul tubar i sarcina; ? Flebita terminal acut; ? Ulcer gastro-duodenal perforat: prin semnele sale clinice i radiologice nu pune probleme deosebite la diagnosticare atta timp ct exist o peritonita apendicular instalat; ? Pancreatita acut; ? Ocluzia intestinal; ? Infarctul mezenteric; ? Perforaii viscerale; ? Formaiuni tumorale n abdomen; 10.

Evoluia

Evoluia depinde de intensitatea leziunii apendicelui. La examenele fcute dup 2 - 4 zile, ntre timp durerile cednd se constat doar o sensibilitate la nivelul fosei iliace drepte i uneori contractur muscular. Temperatura i pulsul se normalizeaz, iar n formele grave se accentueaz. De cele mai multe ori apendicita evolueaz spre perforare dnd peritonita acut difuz, sau spre constituirea unui bloc apendicular. Prin perforare unic sau multipl, apendicita se poate complica cu peritonita localizat sau bloc apendicular, peritonita difuz sau septicemie apendicular. Septicemia apendicular este cea mai grav complicaie a apendicitei. In evoluia ei se disting trei faze: ? Faza infiltrativ ? Faza de abcedare ? Faza de fistulizare

11.

Prognostic

In apendicita acut prognosticul depinde de rapiditatea punerii diagnosticului i a interveniei fcute. In paralel cu timpul de la debut pn la intervenie, mortalitatea este direct proporional.

12. TratamentulApendicita acut fiind o afeciune chirurgical, singurul tratament este apendicectomia efectuat de urgen. Acest tratament ncepe cu msurile terapeutice obligatorii: ? Asigurarea bolnavului repaus relativ; ? Se suspend alimentaia oral; ? Se monteaz o perfuzie pentru reechilibrarea hidroelectrolitic a bolnavului, i pentru meninerea unei vene pentru o eventual intervenie; ? Se transport bolnavul ntr-o unitate spitaliceasc cu secie de chirurgie i reanimare. In foaie de observaie se noteaz: cantitatea, felul i ora administrrii

medicamentului. Intervenia chirurgical se completeaz cu antibioterapie n cazul existenei unui proces inflamator de vecintate sau generalizat. Dac din diferite motive nu se poate interveni chirurgical imediat, se aplic pn la operaie pungi cu ghea. Bolnavul va fi alimentat i nu i se vor aplica purgative dac intervenia se amn din diferite cauze. Nu se administreaz calmante deoarece pot masca evoluia i semnele bolii. Bolnavul va ingera numai lichide. n caz de plastron apendicular, bolnavul va fi internat, i i se va aplica oA

pung cu ghea pe fosa iliac dreapt. In cazul n care apendicita are tendine spre resorbie, se aplic un tratament cu antibiotice. Se pot administra antitermice, antialgice. Dup remiterea simptomelor generale i locale, bolnavul va fi externat i apendicectomia i se va face n curs de 4 - 6 sptmni pn la 3 luni. Cei cu plastron apendicular dac prezint o stare general bun nu trebuie operai, este de preferat s se amne operaia pn la absorbia plastronului, n caz contrar se poate realiza o infecie latent a cavitii peritoneale. Blocul apendicular nu se opereaz de urgen dect n cazul n care se perforeaz. Tratamentul conservator const n repaus n momentele acute. Alimentaia bolnavului trebuie s fie una uoar bazat pe supe i ceaiuri.A

13. ngrijirea postoperatorieSe urmrete starea general a bolnavului. Majoritatea cazurilor se vindec n 2 - 4 sptmni. Probleme mai deosebite ridic cei operai cu apendicita gangrenoas i apendicita flegmonoas; n aceste cazuri pentru evitarea complicaiilor se va lsa pielea i esutul celular deschis aplicndu-se pe plag o me cu soluie de Neomicin. Plaga fiind ngrijit n condiii sterile timp de cteva zile apoi se elimin mea, se sutureaza plaga evitndu-se astfel supuraia peretelui. Se va avea o grij deosebit la alimentarea bolnavului care trebuie s respecte un regim alimentar strict: ? n prima zi regim hidric ? n a doua zi regim hidro - lacto - zaharat ? in a treia zi regim de piureuri i biscuii ? n a patra zi se poate aduga rasoluri Dac marginile plgii se nroesc i sunt foarte sensibile nseamn c exist supuraii. Dac exist durere abdominal i febr, ne conduc spre

o peritonita. Vrsturile ne semnalizeaz o difuziune a procesului inflamator n cavitatea peritoneal. Dac dup intervenia chirurgical, pacientul nu poate urina, se aplic o sond vezical.

14.Complicaii postoperatoriiCea mai des ntlnit complicaie este hemoragia evideniat sub trei forme:? ? ?

Hemoragia plgii Hemoperitoneu Hemoragia intraluminal

Poate aprea abcesul rezidual perineal datorit nchiderii fr drenaj a cavitii peritoniale sau a nefuncionrii drenajului deja instalat, aceste complicaii necesitnd deschidere chirurgical. Alte complicaii pot fi: ? Peritonite ? Ocluzii intestinale ? Supuraia plgii ? Ileus dinamic postoperator.

Profilaxia Const n efectuarea de urgen a tratamentului bolii pentru prevenirea complicaiilor.

Capitolul III Procesul de ngrijire a pacienilor 3.1.1 Grila pentru culegerea datelorDate fixe Nume: Sas Prenume: Maria Vrsta: 20 ani Data naterii.: 5-neiembrie 1989 Naionalitatea:romna Limba vorbit: romna Religia: ortodox Alergii: nu are Date variabile

Domiciliul. Str. Iuliu Maniu 2/21 Baia Mare Condiii de locuit: bune Prezentarea persoanei Este o domnioar n vrst de 20 ani cu o greutate de 55kg si 1,65 m nlime, are ochi cprui i pr aten. Este o fire comunicativa, citete cu plcere crti si reviste si ii place sa dezlege integrame. Este interesata de boala si de evoluia bolii ei. Se adapteaz uor mediului spitalicesc. Retoric Boala actual a debutat insidios n urma cu 10 ore cu durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee. Starea generala nu se amelioreaz, motiv pentru care se prezint la serviciul de urgen al Spitalului de Urgenta Baia mare unde, n urma unui examen clinic,se decide internarea acesteia pentru tratament medical i chirurgical.

Motivele internriiDurere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee.

Anamnez asistentei medicale

n antecedentele pacientei nu se afl dect bolile copilriei care nu au legtur cu boala actual. Am preluat pacienta in data de 15 martie 2009,pentru ngrijiri, fiind ndrumat de o asistent medical.

3.1.2 Diagnostic nursingPacienta este nealimentata, anxioasa, starea generala alternd , datorit durerilor.

3.1.3 Diagnostic medicalApendicit acut In urma discuiilor purtate cu pacienta am descoperit alterate urmtoarele nevoi.

3.1.4 Analiza si interpretarea datelor Nevoile Manifestri si Diagnostic fundamentale dependentaA respira A manca si a bea dispnee -alimentaie insuficienta - greuri, vrsturi-insomnie

Surse de dificultatedurere -durere -senzaie de vom

dificultate n respiraie inapetena -vrsturi alimentare

A dormi si a se odihni A evita pericolele

-dificultate de a dormi, treziri frecvente

-stres -durere anxietate

A nva si descoperi

a

-anxietate -fric -cunotine insuficiente despre boala actual

-nelinite, team de operaie -cunotine insuficiente a masurilor de prevenire a bolii si consecinele ei

-nelinite fa de diagnostic -lips de cunotine despre mijloacele ce se pot folosi pentru asi menine sntatea

Stabilirea prioritilor Calmarea durerii. Observarea pacientei in timpul greurilor si vrsturilor. Linitirea pacientei. Informarea pacientei despre starea ei.

Pregtire preoperatoriePregtire psihic Stau de vorb cu pacienta i i explic necesitatea intervenieiA

chirurgicale. ncerc s o linitesc spunndu-i c nu are de ce s-i fie fric. Pun pacienta in legtura cu ali bolnavi cu evoluie pozitiv a bolii postoperatorii. Explic pacientei procedeele pre si postoperatorii ca: sala de trezire, terapie intensiva, medicaia, repaus la pat, poziiile bolnavei n pat, clisma, i explic pacientei ca n timpul operaiei va fi anesteziat si nu va simi nimic.

Pregtirea fizic Efectuez clisma evacuatorie naintea interveniei chirurgicale. Preoperator pacienta efectueaz toaleta general, iar apoi se efectueaz toaleta parial si dezinfectarea local, rog pacienta sa-si taie unghiile scurt si s le menin curate. Bolnava va urina nainte de a fi dus la sala de operaie. La ora 192 bolnava este dus n sala de operaie, pregtesc patul fr pern pn la sosirea ei n salon.A

ngrijiri postoperatorii imediate Pacienta este adusa n salon la ora 21, o aez in pat in decubit dorsal fr pern, msor i nregistrez funciile vitale. TA: 1 1 0 / 7 0 Puls: 94 bti / min T: 36,8 C Stabilirea prioritilor postoperatorii -calmarea durerii postoperatorii observarea funciilor vitale -reacii n mobilizare -toaleta corecta a plgii -acordarea ngrijirilor igienice

Plan de ngrijire postoperatorie 15 -21 martie 2009Diagnostic de ngrijire

Obiective

Intervenii Autonome Delegate

Evaluare

Durere la nivelul -calmarea durerii -ii sugerez pacientei s aib Algocalmin f I plgii operate rbdare c durerea va scdea din intensitate; dup administrarea analgezicelor i art cele mai bune poziii nedureroase i comode Insomnie din -asigurarea -calmez durerea -solicit Fenobarbital 1 tb. cauza durerilor condiiilor nelegerea celorlalte corespunztoare paciente din salon, in timpul determinndu-le s creeze somnului un climat de linite Dificultate in -bolnava s -nva pacienta c n timpul eliberarea expectoreze tusei s-si comprime cailor secreiile plaga ;o voi determina s respiratorii din tueasc la un interval de cauza durerii dou ore cel puin; -umezesc abdominale buzele si nrile cu tampoane mbibate in glicerina Frica legata de -bolnava sa-si -stau de vorb cu pacienta insuficienta de exprime pentru ca aceasta s-i cunoatere a sentimentele exprime ce o ngrijoreaz, i plgii operate negative si dau explicaii si informaii emoiile pentru a privind evoluia diminua postoperatorie anxietatea -ncurajez pacienta artndui semnele prezente care arat o evoluie bunafr complicaii Senzaie de -meninerea -umezesc buzele pacientei cu uscciune a intr-o stare de un tampon mbibat in ceai gurii, umiditate a amar deshidratare mucoasei bucale -rehidratarea bolnavei Dificultatea in -meninerea -efectuez toaleta parial a acordarea tegumentelor in bolnavei la pat ngrijirilor stare curat igienice Restricie in -ajut pacienta in -ajut pacienta s efectueze

durerea scade din intensitate dup 30 min de la administrarea analgezicelor -dup administrarea calmantelor pacienta a adormit -dup aceste manevre pacienta se simte mai bine

-bolnava este i mai linitit

-cavitatea bucal este curat, tegumentele se menin in stare de umiditate -dup efectuarea toaletei bolnava se simte confortabil -dup micrile

mobilizare

efectuarea micrilor

Prezenta plgii postoperatorie

-ngrijire corect a plgii postoperatorii

micri uoare ale membrelor -ridic bolnava in poziie eznd a doua zi dup intervenie -efectuez toaleta plgii: in Toaleta jurul plgii cu benzin, pe plgii plag cu tinctur de iod si schimb pansamentul - i dau explicaii n privina evoluiei postoperatorii Intervenii Autonome Delegate -asigur o poziie cit mai Algocalmin comod fl -administrez analgezice -i explic bolnavei ca aceast manevr este necesar -i explic c este puin dureroas, dar aceast durere este suportabil -aez pacienta n poziie eznd la marginea patului , o ajut sa fac primii pai prin salon la 2 zile dup operaie -n ziua urmtoare o ajut sa fac plimbri pe hol -o sftuiesc ca in urmtoarele 6 luni s respecte regimul igienodietetic si s evite stresul i eforturile fizice mari -i pregtesc hainele si ii strng lucrurile din sertare -i dau documentaia si sfaturi privind regimul igieno-dietetic pe care trebuie s-1 urmezeA

efectuate pacienta se simte confortabil -plaga are o evoluie buna spre cicatrizare

Diagnostic de ngrijire Durere la nivelul plgii operate Frica de scoatere a tubului de dren

Obiective -calmarea durerilor in urmtoarele zile -nlturarea sentimentului de frica

Evaluare -durerea scade din intensitate dar mai persist in continuare -bolnava se linitete dup scoaterea tubului de dren -pacienta se simte mai bine dup micrile efectuate

ndeprtez tubul de dren i dezinfectez n jurul su cu iod.

Restricie in mobilizare

-mobilizarea precoce in funcie de evoluia afeciunii

Nu cunoate regimul de viata privind boala ei

-informaiile necesare

Medicul -pregtirea hotrte pentru externarea externare pacientei in data de 21 mai 2009

-pacienta este receptiv la informaiile mele, este linitit n timpul scoaterii firelor -pacienta se externeaz mulumit

3.1.6. Investigaii paraclinice si tratament

Tratament: 15 martie 2009 Perfuzie soluie glucoza 5% 500 ml Perfuzie soluie ser fiziologic 500 ml Miofilin fiole I ;Diazepam 1 tb. Metroclopramid fiole 1 16 martie 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole 1 17 - 21 martie 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole I Scobutil fiole I

Intervenii paracliniceAnalize de urina: - puroi - zahr - albumina -urobilinogen - pigmeni biliari - sediment urinar Analiza sngelui - leucocite - hematocrit - VSH - glicemie Analize biochimice - timol - bilirubinemie - GTP - creatinina Examene paraclinice Ecografie RX toracic EKG

Examen preanestezic

3.1.7 Evoluie finalPacienta a fost internata in data de 15 martie 2009 din cauza durerilor n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee pe secia chirurgie a Spitalului de urgenta Baia Mare. La doua ore dup internare este supusa interveniei chirurgicale de apendicectomie. Am propus urmtoarele obiective: a) Preoperator: calmarea durerii observarea pacientei in timpul greurilor si vrsturilor linitirea pacientei; informarea pacientei despre starea ei. b) Postoperator calmarea durerii postoperatorii; asigurarea condiiilor de odihna; restricie n imobilizare; urmrirea eliminrilor fiziologice; rehidratarea pacientei; meninerea tegumentelor curate. In urma tratamentului administrat cu antialgice, analgezice si prin acordarea ngrijirilor de nursing, in data de 21 martie 2009 n timpul vizitei medicale se hotrete externarea pacientei in stare ameliorat cu urmtoarele recomandri: repaus fizic; regim alimentar igieno-dietetic; control periodic.

3.2.1 Grila pentru culegerea datelorDate fixe Nume. Chira Prenume.Ioana Vrsta. 50 ani Data naterii. 15 august 1959 Naionalitatea: romna Limba vorbit: romna Religia: ortodox Alergii: nu are Date variabile Domiciliul. Str.tefan cel Mare 34 Baia Mare Condiii de locuit: bune Prezentarea persoanei Este o doamn n vrst de 50 ani cu o greutate de 75 kg si 1,55 m nlime, are ochi cprui i pr aten. Este o fire comunicativa, citete cu plcere crti si reviste si ii place s asculte muzic. Este interesata de boala si de evoluia bolii ei. Se adapteaz uor mediului spitalicesc. Retoric Boala actual a debutat insidios n urma cu 10 ore cu durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee. Starea general nu se amelioreaz, motiv pentru care se prezint la serviciul de urgen al Spitalului de Urgent Baia Mare unde, n urma unui examen clinic se decide internarea acesteia pentru tratament medical i chirurgical. Motivele internrii Durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee.

Anamnez asistentei medicale n antecedentele pacientei nu se afl boli care au legtur cu boala actual. Am preluat pacienta pentru ngrijiri ndrumat de o asistent medical n data de 22 aprilie 2009.

3.2.2 Diagnostic nursingPacienta este nealimentata, anxioas, starea generala alternd datorit durerilor.

3.2.3 Diagnostic medicalApendicit acut cataral In urma discuiilor purtate cu pacienta am descoperit alterate urmtoarele nevoi.

3.2.4 Analiza si interpretarea datelorDiagnostic Nevoile fundamentale A respira dispnee -alimentaie A mnca si a bea insuficient - greuri, vrsaturi -insomnie A dormi si a se odihni A evita pericolele -anxietate -frica A invaa si a -cunotine insuficiente despre descoperi boala actual Manifestri si dependenta dificultate n respiraie -inapeten -vrsaturi alimentare Surse de dificultate durere -durere -senzaie de vom

-stres -durere -dificultate de a dormi, treziri anxietate frecvente -nelinite, teama de operaie -nelinite fa de diagnostic -cunotine insuficiente a -lipsa de cunotine despre masurilor de prevenire a bolii mijloacele ce se pot folosi si consecinele ei pentru a-si menine sntatea

Stabilirea prioritilor Calmarea durerii Observarea pacientei in timpul greurilor si vrsturilor

Linitirea pacientei Informarea pacientei despre starea ei

Pregtire preoperatoriePregtire psihic Stau de vorb cu pacienta i i explic necesitatea interveniei chirurgicale. ncerc s o linitesc spunndu-i c nu are de ce s-i fie fric. Pun pacienta in legtur cu ali bolnavi cu evoluie pozitiv a bolii postoperatorie. Explic pacientei procedeele pre s i postoperatorii ca: sala de trezire, terapie intensiv, medicaia, repaus la pat, poziiile bolnavei in pat, clisma, i explic pacientei ca n timpul operaiei va fi anesteziata si nu va simi nimic. Pregtirea fizic Efectuez clisma evacuatorie naintea interveniei chirurgicale. naintea interveniei chirurgicale pacienta efectueaz toaleta generala, iar apoi fac toaleta pariala si dezinfectarea locala, rog pacienta sa-si taie unghiile scurt si s le menin curate. Bolnava va urina nainte de a fi dusa la sala de operaie. La ora 920 bolnava este dus n sala de operaie, pregtesc patul fr pern pn la sosirea ei n salon. ngrijiri postoperatorii imediate Pacienta este adusa n salon la ora 12, o aez n pat n decubit dorsal fr pern, msor i nregistrez funciile vitale. TA: 1 3 5 / 9 0 Puls: 75 bti / min T: 36,8 C Diureza 700mm Resp. 16 resp/min. Stabilirea prioritilor postoperatorii -calmarea durerii postoperatorii -observarea funciilor vitale -reacii n mobilizare -toaleta corecta a plgii -acordarea ngrijirilor igienice

Plan de ngrijire postoperatorie 22 -27 aprilie 2009Diagnostic de ngrijire Durere la nivelul plgii operate

Obiective-calmarea durerii

Intervenii Autonome Delegate -i sugerez pacientei sa aib Algocalmin rbdare ca durerea va scdea f i din intensitate dup administrarea analgezicelor

Evaluare durerea scade din intensitate dup 30 min de la administrarea

Insomnie din cauza -asigurarea durerilor condiiilor corespunztoa -re in timpul somnului Dificultate in -bolnava s eliberarea cailor expectoreze respiratorii din secreiile cauza durerii abdominale

Posibilitatea apariiei tromboembolitei Frica legat de insuficienta cunoatere a plgii operate

Administrez Tegumente integre Clivarin fiole 1 -bolnava s-si -stau de vorb cu pacienta -bolnava este i mai exprime pentru ca aceasta s exprime linitit sentimentele ce o ngrijoreaz, i dau negative si explicaii si informaii emoiile pentru a privind evoluia diminua postoperatorie -ncurajez anxietatea pacienta artndu-i semnele prezente care arat o evoluie buna far complicaii Senzaie de -meninerea -umezesc buzele -cavitatea bucal uscciune a gurii, ntr-o stare de pacientei cu un tampon este curat, deshidratare umiditate a mbibat in ceai amar tegumentele se mucoasei menin in stare de bucale umiditate -rehidratarea bolnavei -efectuez toaleta parial a Dificultatea in -meninerea -dup efectuarea acordarea tegumentelor in bolnavei la pat toaletei bolnava se ngrijirilor igienice stare curata simte mai confortabil Restricie in -ajut pacienta in -ajut pacienta sa -dup micrile mobilizare efectuarea efectueze micri uoare efectuate pacienta micrilor ale membrelor se simte confortabil -ridic bolnava in poziie eznd a doua zi dup

Prevenirea complicaiilor

-i art cele mai bune poziii nedureroase i comode -calmez durerea -solicit nelegerea celorlalte paciente din salon, determinndu-le sa creeze un climat de linite -nv pacienta ca n timpul tusei s-si comprime plaga -o voi determina s tueasc la un interval de doua ore cel puin; -umezesc buzele si nrile cu tampoane mbibate in glicerin Mobilizarea precoce, i fac micri pasive, flexii.

analgezicelor Fenobarbita 1 -dup 1 tb. administrarea calmantelor pacienta a adormit -dup aceste manevre pacienta se simte mai bine

Prezena plgii postoperatorie

-durerea scade din intensitate dar mai persist n continuare -bolnava se Frica de scoatere a -alturarea -i explic bolnavei ca aceasta ndeprtez tubului de dren sentimentului de manevra este necesara tubul de dren linitete dup frica -ii explic ca este puin i dezinfecte scoaterea tubului de dren dureroasa, dar aceasta durere z n este suportabila jurul su cu Durere la nivelul plgii operateA

intervenie -ingrijire corect -efectuez toaleta plgii: in Toaleta plgii a plgii jurul plgii cu benzina, postoperatorii pe plag cu tinctura de iod si schimb pansamentul - i dau explicaii n privina evoluiei postoperatorii -calmarea -asigur o poziie cit mai Algocalmi durerilor in comoda nfl urmtoarele zile -administrez analgezice

-plaga are o evoluie buna spre cicatrizare

iod. Restricie in mobilizare -mobilizarea precoce in funcie de evoluia afeciunii -informaiile necesare -aez pacienta in poziie eznd la marginea patului , o ajut sa faca primii pasi prin salon la 2 zile dup operaie -in ziua urmtoare o ajut sa faca plimbri pe hol -o sftuiesc ca in urmtoarele 6 luni sa respecte regimul igienodietetic si s evite stresul i eforturile fizice mari -i pregtesc hainele si ii sting lucrurile din sertare -ii dau documentaia si sfaturi privind regimul igienodietetic pe care trebuie s-1 urmeze -pacienta se simte mai bine dup micrile efectuate

Nu cunoate regimul de via privind boala ei

Medicul hotrte -pregtirea externarea pentru pacientei in data de externare 27aprilie 2009

-pacienta este receptiv la informaiile mele, este linitit in timpul scoaterii firelor -pacienta se externeaz mulumit

3.2.6. Investigaii paraclinice si tratamentTratament: 22 aprilie 2009 Perfuzie soluie glucoza 5% 500 ml Perfuzie soluie ser fiziologic 500 ml

Mioflin fiole I Diazepam 1 tb. Metroclopramid fiole 1 23 aprilie 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole I 24- 2 7 aprilie 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole I Scobutil fiole I Dipiridamol fiole I

Intervenii paracliniceAnalize de urina: - puroi - zahr - albumina -urobilinogen - pigmeni biliari - sediment urinar Analiza sngelui - leucocite - hematocrit - VSH Analize biochimice - timol - bilirubinemie - GTP - creatinina Examene paraclinice Ecografie RX toracic EKG Examen preanestezic

3.2.7 Evoluie final

Pacienta a fost internata in data de 22 aprilie 2009 din cauza durerilor n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee pe secia chirurgie a Spitalului de Urgente Baia Mare. La dou ore dup internare este supus interveniei chirurgicale apendicectomie. Am propus urmtoarele obiective: b) Preoperator: calmarea durerii observarea pacientei in timpul greurilor si vrsturilor, linitirea pacientei informarea pacientei despre starea ei b) Postoperator calmarea durerii postoperatorii asigurarea condiiilor de odihna restricie in imobilizare urmrirea eliminrilor fiziologice rehidratarea pacientei meninerea tegumentelor curate. In urma tratamentului administrat cu antialgice, analgezice si prin acordarea ngrijirilor de nursing, in data de 27 aprilie 2009 n timpul vizitei medicale se hotrete externarea pacientei n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri: repaus fizic regim alimentar igieno-dietetic control periodic

3.3.1 Grila pentru culegerea datelorDate fixeNume:Mihali Prenume: Nicoar Vrsta: 26 ani Data naterii: 13 mai 1983 Naionalitatea: romna Limba vorbit: romna Religia: ortodox Alergii: nu are Date variabile Domiciliul: Baia Sprie str. Minerilor 22 Condiii de locuit: bune Prezentarea persoanei

Este un tnr n vrst de 26 ani cu o greutate de 75 kg si 1,75 m nlime, are ochi cprui i pr aten. Este o fire comunicativ, citete cu plcere crti si reviste si ii place sportul. Este interesat de boala si de evoluia bolii lui. Se adapteaz uor mediului spitalicesc.

Retoric Boala actual a debutat insidios n urma cu 14 ore cu durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee. Starea general nu se amelioreaz, motiv pentru care se prezint la serviciul de urgen al Spitalului de Urgente Baia Mare unde, n urma unui examen clinic se decide internarea acestuia pentru tratament medical i chirurgical. Motivele internrii Durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee. Anamnez asistentei medicale n antecedentele pacientului nu se afl boli care au legtur cu boala actual. Am preluat pacientul pentru ngrijiri ndrumat de o asistent medical n data de 15 mai 2009.

3.2.2 Diagnostic nursingPacientul este nealimentat, anxios, starea general alterind datorit durerilor.

3.2.3 Diagnostic medicalApendicit acut flegmonoas In urma discuiilor purtate cu pacientul am descoperit alterate urmtoarele nevoi.

3.2.4 Analiza si interpretarea datelorDiagnostic Nevoile fundamentale A respira dispnee -alimentaie A manca si a bea insuficient - greuri, vrsturi -insomnie A dormi si a se odihni Manifestri si dependen dificultate n respiraie -inapeten -vrsaturi alimentare -dificultate de a dormi, treziri frecvente Surse de dificultate durere -durere -senzaie de vom-stres -durere anxietate

A evita pericolele

-anxietate -frica

A nva descoperi

si

a -cunotine insuficiente despre boala actual

-nelinite fa de diagnostic -cunotine insuficiente a -insuficienta cunoatere a masurilor de prevenire a mijloacelor ce se pot folosi bolii si a consecinelor ei pentru a-i menine sntatea-nelinite, teama de operaie

Stabilirea prioritilor Calmarea durerii; Observarea pacientului in timpul greurilor si vrsturilor; Linitirea pacientului; Informarea pacientului despre starea lui.

Pregtire preoperatoriePregtire psihic Stau de vorba cu pacientul i i explic necesitatea interveniei chirurgicale. ncerc s l linitesc spunndu-i c nu are de ce s-i fie fric. Pun pacientul n legtur cu ali bolnavi cu evoluie pozitiv a bolii postoperatorie. Explic pacientului procedeele pre si postoperatorii ca: sala de trezire, terapie intensiva, medicatia, repaus la pat, poziiile bolnavei in pat, clisma, i explic pacientului ca n timpul operaiei va fi anesteziata si nu va simi nimic. Pregtirea fizic Efectuez clisma evacuatorie naintea interveniei chirurgicale. naintea interveniei chirurgicale pacientul efectueaz toaleta generala, iar apoi fac toaleta parial si dezinfectarea local, rog pacientul sa-si taie unghiile scurt si sa le menin curate. Bolnavul va urina nainte de a fi dus la sala de operaie.

La ora 102 bolnavul este dus n sala de operaie, pregtesc patul far pern pn la sosirea lui n salon.

ngrijiri postoperatorii imediate Pacientul este adus n salon la ora 13, l aez in pat n decubit dorsal fr pern, msor i nregistrez funciile vitale. TA: 1 3 / 9 0 Puls: 90 bti / min T: 37,8 C Diureza 500mm Resp. 20 resp/min Stabilirea prioritilor postoperatorii -calmarea durerii postoperatorii; -observarea funciilor vitale; -reacii n mobilizare; -toaleta corecta a plgii; -acordarea ngrijirilor igienice.

Plan de ngrijire postoperatorii 15 - 22 mai 2009Diagnostic de ngrijire Durere la nivelul plgii operate

Obiective-calmarea durerii

Posibilitatea apariiei unei infecii Insomnie din cauza durerilor

Prevenirea infeciei

Intervenii Autonome -i sugerez pacientului s aiba rbdare c durerea va scdea din intensitate dup administrarea analgezicelor -i art cele mai bune poziii nedureroase i comode Msurarea temperaturii corporale; Supravegherea pansamentului -calmez durerea -solicit intelegerea celorlali pacieni din salon, determinndu-i s creeze un climat de linite

Evaluare Delegate Algocalmin f I durerea scade din intensitate dup 30 min de la administrarea analgezicelor

-asigurarea condiiilor corespunz -toare in timpul somnului Frica legat de -bolnavul sinsuficienta si exprime cunoatere a plgii sentimentele operate negative si emoiile pentru a diminua anxietatea

Ampicilina 2 ori 500 mg Gentamicina 2 ori 1 fiole Fenobarbital 1 tb.

Pacientul nu prezint semne de infecie.i

-dup administrarea calmantelor pacientul a adormit-bolnavul este i mai linitit

-stau de vorb cu pacientul pentru ca acesta s-si exprime ce l ngrijoreaz, i dau explicaii si informaii privind evoluia postoperatorie -incurajez pacientul artndu-i semnele prezente care arat o evoluie buna fr complicaii

Senzaie de uscciune a gurii, deshidratare

-meninerea intr-o stare de umiditate a mucoasei bucale

-umezesc buzele pacientului cu un tampon mbibat in ceai amar

-cavitatea bucal este curat, tegumentele se menin in stare de umiditate

Dificultatea in acordarea ngrij irilor igienice Restricie in mobilizare

rehidratarea bolnavului -meninerea -efectuez toaleta parial a tegumentelor bolnavului la pat in stare curat -ajut pacienta in efectuarea micrilor

-ajut pacientul s efectueze micri uoare ale membrelor -ridic bolnavul in poziie seznd a doua zi dup intervenie Prezenta plgii -ingrijire -efectuez toaleta plgii: in jurul Toaleta plgii postoperatorie corect a plgii cu benzin, pe plag cu plgii tinctura de iod si schimb postoperato rii pansamentul - i dau explicaii n privina evoluiei postoperatorii -calmarea -asigur o poziie cit mai Durere la nivelul Algocalmin fi durerilor in comoda plgii operate urmtoarele -administrez analgezice zile -i explic bolnavului ca aceasta ndeprtez tubul Frica de scoatere a -alturarea sentimentul ui manevra este necesara tubului de dren de dren i de frica -i explic ca este puin dezinfectez n dureroasa, dar aceasta durere jurulsu cu iod. este suportabila Restricie in mobilizarea -asez pacientul in poziie mobilizare precoce in sezinda la marginea patului l funcie de ajut sa faca primii pasi prin evoluia salon la 2 zile dup operaie afeciunii -n ziua urmtoare l ajut sa faca plimbri pe hol Nu cunoate informaiile -l sftuiesc ca in urmtoarele 6 regimul de viata necesare luni sa respecte regimul igienoprivind boala ei dietetic si s evite stresul i eforturile fizice mari

-dup efectuarea toaletei bolnavul se simte mai confortabil -dup micrile efectuate pacientul se simte confortabil -plaga are o evoluie buna spre cicatrizare

-durerea scade din intensitate dar mai persista in continuare -bolnavul se linitete dup scoaterea tubului de dren -pacientul se simte mai bine dupa micrile efectuate

Medicul hotrte -pregtirea externarea pentru pacientei in data de externare 22 mai 2009

-ii pregtesc hainele si ii sting lucrurile din sertare -ii dau documentaia si sfaturi privind regimul igienodietetic pe care trebuie s-1 urmeze

-pacientul este receptiva la informaiile mele, este linitit n timpul scoaterii firelor -pacientul se externeaz mulumit

3.2.6. Investigaii paraclinice si tratamentTratament: 15 mai 2009 Perfuzie soluie glucoza 5% 500 ml Perfuzie soluie ser fiziologic 500 ml Miofilin fiole I Diazepam l tb. Metroclopramid fiole 1 16 mai 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole I Ampicilina 500mg x 2 Gentamicin 2 x l fiole 17 - 22 mai 2009 Fenobarbital 1 tb Algocalmin f I Papaverin fiole I Scobutil fiole I Ampicilina 500mg x 2 Gentamicin 2 x 1 fiole

Intervenii paracliniceAnalize de urina: - puroi - zahr - albumina -urobilinogen - pigmeni biliari - sediment urinar Analiza sngelui - leucocite - hematocrit - VSH - glicemie

Analize biochimice - ti mol - bilirubinemie - GTP - creatinina

4u T 1 mg% 140 1,1 %

Examene paraclinice Ecografie RX toracic EKG Examen preanestezic

3.2.7 Evoluie finalPacientul a fost internat in data de 15 mai 2009 din cauza durere n zona fosei iliece drepte, greuri, vrsturi, astenie, dispnee pe secia chirurgie a Spitalului de Urgente Baia Mare. La 14 ore dup internare este supus interveniei chirurgicale apendicectomie. Am propus urmtoarele obiective: c ) Preoperator: calmarea durerii observarea pacientului in timpul greurilor si vrsturilor linitirea pacientului informarea pacientului despre starea lui; b) Postoperator calmarea durerii postoperatorii; asigurarea condiiilor de odihn; restricie in imobilizare; urmrirea eliminrilor fiziologice; rehidratarea pacientului; meninerea tegumentelor curate. In urma tratamentului administrat cu antialgice, analgezice si prin acordarea ingrijirilor de nursing, in data de 22 mai 2009 in timpul vizitei medicale se hotreste externarea pacientului in stare ameliorata cu urmtoarele recomandri: repaus fizic; regim alimentar igieno-dietetic ; control periodic.

BIBLIOGRAFIE

Urgene medico-chirurgicale - Lucreia Titirc, Editura Medical Bucureti 1989 Chirurgie de urgen - Profesor doctor docent C. Caloghea Editura Antib Timioara 1993 Ghid de nursing - Lucreia Titirc, Editura Viaa Medical Bucureti 1989

Chirurgie pentru cadre medii - M. Mihescu Manual de medicin intern pentru cadre medii - Comeliu Borundel Editura AII medical Bucureti 2000