Nursing Word

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ" ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ,

MEDICINĂ DENTARĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

CONF. UNIV. DR. OLARIU TEODORA

ABSOLVENT:

LUCHIAN M. DANA

ANUL 2011

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ" ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ,

MEDICINĂ DENTARĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NURSING ÎN COLECISTITA

ACUTĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

CONF. UNIV. DR. OLARIU TEODORA

ABSOLVENT:

LUCHIAN M. DANA

ANUL 2011

C U P R I N S

C U P R I N S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p a g . 1

I. PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE....................................................................... pag.

2

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA VEZICII BILIARE...............pag. 5

COLECISTITA ACUTĂ .................................................... pag. 19

II. PARTEA SPECIALĂ

STUDIU STATISTIC .....................................................pag. 36

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

CAZURI CLINICE ..................................................................

.................................pag. 47

CAZUL I ......................................................................................

.............................................................................pag. 47

CAZUL II................................................................ ....pag. 66

CAZUL III..........................................................................pag.78

MOTIVAȚIA LUCRĂRII............................................... pag. 92

REZULTATE ȘI DISCUȚII ........................................................ pag.

94

CONCLUZII ................................................................................

pag. 95

BIBLIOGRAFIE .........................................................................

pag.97

INTRODUCERE

Colecistita acută este o afecţiune care se întâlneşte la orice

vârstă, în preponderenţă la vârsta mijlocie.

Raportul femei/barbaţi este de 3/1, iar preponderenţa în rândul

populaţiei adulte aproximativ 10-15%.

Starea inflamatorie a veziculei biliare în 90% din cazuri, este

determinată de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe

care îl obstruează, afecţiune denumită litiază biliară. Incidenţa reală

a colecistitei acute ......................................... statistic, intervenind

factori de eroare; formele cu intensitate mică sau cele cu tratament

exclusiv medicamentos. Pe masura prelungirii duratei medii de viaţă

devine tot mai frecventă la decade avansate (50-70 de ani),

exprimându-se prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza

biliară.

Gravitatea colecistitei acute este direct proporţională cu forma

anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv si infecţios,

cu vârsta precum şi cu dezechilibrele electrolitice şi metabolic

secundare.

În prezent, numărul de colecistectomii - intervenţia chirurgicală

prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic - este de două ori

mai mare ca cel al apendicectomiilor.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu

colecistită acută

Asistenta medical este persoana care poate acorda îngrijiri

calificate, cu conștiinciozitate având cunoștiințe tehnice necesare și

având un simț al responsabilității bine dezvoltat.

Rolurile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri

competente persoanelor a căror stare de sănătate o necesită ținând

cont de nevoile affective, fizice și spirituale

........................................................ către ceilalți membri a-i echipei

de îngrijire, a condițiilor ce exercită un efect important asupra

sănătății pacientului.

Rolurile asistentei medicale constă în:

- Rol de îngrijire

- Promovarea igienei spitalicești

- Organizarea și gestionarea îngrijirilor

- Pregătirea și perfecționarea elevelor asistente medicale

- Educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase,

având ca scop promovarea sănătății, prevenirea

îmbolnăvirilor, ajutorul pentru ............................. și

recuperare.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA VEZICII BILIARE

Vezicula biliară (colecistul) este un rezorvor anexat căilor de

excreţie a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre

mese.

SITUAŢIA DIRECŢIA SI FORMA VEZICII BILIARE:

a) SITUAŢIA VEZICII BILIARE:

Este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa vescerală a

ficatului.

b) DIRECŢIA VEZICII BILIARE:-este aproximativ sagitală puţin

oblică de jos în sus, dinainte înapoi şi de la dreapta spre stânga.

Oblicitatea aceasta este mai accentuată la copil.

c) FORMA VEZICII BILIARE:

Are o formă alungită asemanatoare cu o pară, o lungime de

aproximativ 10 cm, o lărgime de 4 cm şi o capacitate de 50-60 ml.

Sunt cazuri când vezica biliară este foarte dilatată, ajungând până la

dimensiunile unui cap de copil simulând o tumoră chistica

abdominală. Alteori este foarte retractată.

FIXAREA VEZICII BILIARE:

Vezica biliară este susţinută pe faţa inferioară a ficatului de

către peritoneu. Corpul ei aderă la ficat prin tracturi

conjunctive.Uneori vezica se depărtează de ficat şi peritoneu şi

formează un mezocist.în aceste cazuri ea dobândeşte un grad de

mobilitate, în raport direct cu lungimea mezocistului.

CONFORMATȚIA VEZICII BILIARE este externă si internă.

1. CONFORMAŢIA EXTERNĂ:

Prezintă 3 porţiuni: -fundul

-corpul

- colul.

a) Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei

anterioară şi răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a

ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior,

în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlneşte arcul

costal (sau la întâlnirea coastei a 10-a din dreapta cu marginea

laterală a muşchiului drept al abdomenului). Este învelit în

peritoneu şi are o mare mobilitate , uneori este ptozat sau de

"vezica în undiţă",adică "vezica în fundiţă". În raport cu gradul de

umplere vine în contact cu peretele anterior al abdomenului.

b) Corpul veziculei biliare este partea aderentă la faţa viscerală a

ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este

denumită" infundibul". Vine în raport în sus cu ficatul, iar în jos cu

colonul transvers şi cu segmentul supramezocolic al porţiunii

descendente a duodenului. Faţa superioară aderă slab la ficat printr-

un ţesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate

dezlipi uşor în cursul operaţiei de extirpare a veziculei. Faţa

inferioară e acoperită de peritoneu şi legată de colonul transvers prin

ligamentul cistico-colic .Uneori vezica este învelită pe toate feţele de

peritoneu, care formează plica mezocistului ce o leagă de faţa

viscerală a ficatului.

c) Colul formează extremitatea profundă şi ascuţită a

veziculei biliare. Are forma conică şi este sinuos. La început face un

unghi ascuţit cu corpul, îndreptându- se în sus,înainte şi spre

stânga,apoi se coteste brusc şi merge dinainte-înapoi şi se continuă

fară o limită precisă cu canalul cistic. Este liber, nu aderă la ficat şi

este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.între foiţele

acestei prelungiri trece artera cistică. In sus şi în stânga vine în

raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu poţiunea

superioară a duodenului.

2. CONFORMAŢIA INTERNĂ.

Când vezica e goală, mucoasa este ridicată sub forma unor

numeroase cute întortochiate între ele, denumite PLICELE TUNICII

MUCOASE, ele delimitează mici depresiuni care îi dau un aspect de

fagure. Plicele dispar în parte, când vezica e plină. În afara acestor

plici temporare, există şi numeroase creste anastomozate, care sunt

permanente.

La nivelul colului găsim o depresiune care corespunde bazinetului,iar

pe peretele opus un pinten-PROMONTORIUL-care răspunde unghiului

inferior de la suprafaţă. Bazinetul este delimitat de corp printr-o plică

incompletă. Dedesubtul bazinetului, mucoasa formează o serie de

cute cu dispoziţie spiralată care constituie PLICA SPIRALĂ sau

VALVULA LUI HEISTER. Ea se continuă şi în prima parte a duetului

cistic. Relieful interior al canalului şi gradul de dezvoltare al

aparatului valvular al colului şi al duetului cistic, sunt supuse unor

mari variaţii.

Structura veziculei biliare este alcătuită din trei tunici: - la exterior

este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zăreşte un

strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă.

- la mijloc- tunica fibro-musculară, formată din ţesut colagen

predominant şi fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare

netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele

longitudinale şi circulare, acestea formează o reţea în care fibre cu

orientare diferită se continuă unele cu altele.

- la interior vezicula este căptuşită de tunica mucoasă formată dintr-un

epiteliu simplu şi dintr-un corion.

Epiteliul conţine celule absorbante cu platou striat şi puţine

celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos

(glandele lui Lutkens), al căror produs se amestecă cu bila.

Corionul este format din ţesut conjunctiv lax şi reticular.

Epiteriul este impermeabil pentru pigmenţii biliarii. Celulele sale

participă la procesul de resorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la

elaborarea unor constituenţi biliari (grăsimi şi colesterol).

Structura căilor biliare explică, mecanismul de scurgere a bilei.

Fluxul biliar este dirijat de variaţiile de presiune din arterele biliare,

coordonate cu acţiunea sinergică a contracţiilor sfincteriene şi

structurilor căilor biliare. Bila este secretată în mod continuu de către

ficat şi coboară prin duetul hepato-colector.în perioadele

interdigestive ea nu poate ajunge în duoden datorită opoziţiei

sfincterului Boyden- Oddi (are un tonus de repaus de 100 -120 mm

apă). Oprită la acest nivel şi neputându-se întoarce în ficat datorită

presiunii de secreţie în duetele biliare. Când atinge o presiune de 50-

70 mm apă, bila trece prin ductul cistic în vezica biliară Aici este

depozitată şi concentrată de 5-10 ori prin absorbţia apei. Bila

hepatică este galben aurie, diluată. Bila veziculară este groasă şi

plină.

În perioadele digestive chimul acid acţionează pe cale

semireflexă şi umorală prin eliberarea hormonului colecistokinină -

pancreozimină, ducând la expulzarea bilei în duoden.Vezica se

contractă, presiunea din interiorul ei ajunge la 250-300mm apă şi

învinge rezistenţa sfincterului Lutkens. După golirea vezicii,

fenomenele se repetă din nou, bila fiind evacuată ritmic.

VASCULARIZAREA VEZICII BILIARE: este legată de

vascularizarea ficatului:

Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice

pătrunde în veziculă la nivelul gâtului şi se împarte în ramurile

dreaptă si stângă. Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se

varsă în ramura dreptă a venei porte. Există un număr de venule

care pleacă din colecist, pătrund în ficat unde se ramifică si au

valoarea unor vene porte accesorii.

Limfaticele drenează în limfonodulii hepatici (limfonodulile

colului vezicii, ale hilului ficatului si cei imprimaţi de-a lungul arterei

hepatice şi duetului coledoc), de aici ajunge în limfoodulile celiace.

Inervaţia veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice

si parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE

Căile biliare: bila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă la

duoden printr-un sistem vast de canale, caile biliare :intrahepatice si extrahepatice.

- o porţiune în interiorul ficatului sunt :căile biliare interhepatice

- o porţiune în afara ficatului.căile biliare extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice încep cu canalicule biliare urmate de o serie succesivă

de canalicule intralobular, perilobular, interlobular, bilifere care se adună în cele două

duete hepatice, drept şi stâng.

Canaliculele biliare se formează între feţele alăturate ale hepatocitelor din lamele

hepatocitelor; nu au perete propriu, sunt săpate sub forma unui şant în peretele celulei

hepatice. Prin alăturarea celulelor în cordoane, şanţurile lor formează capilarul biliar.

Căile biliare intrahepatice urmează în general modul de ramificaţie al venei porte

şi al arterei hepatice, care vor forma aductele hepatice drept şi stâng.

Ductul hepatic drept se formează prin unirea unei rimuri anterioare şi a uneia

posterioare la care se adaugă un duct provenit din jumătatea dreaptă a lobului caudat.

Ductul hepatic stâng se formează prin unirea a unei rimuri laterale şi una

medială oblică primind adeseori ca afluent un duct venit din jumătatea stângă a

lobului caudat.

Cele două ducte hepatice principale, părăsesc ficatul prin hil după care se unesc şi

formează ductul hepatic comun.

Căile biliare extrahepatice cuprind : -un canal principal

-un aparat diverticular

Calea biliară principală este formată din: ductul hepatic continuat de ductul

coledoc; reunite sub numele de duetul sau canalul hepatocoledoc.

Aparatul diverticular e consituit din vezica biliară şi ductul cistic. Diviziunea

dintr-o cale biliară principală şi un aparat diverticular răspunde atât considerentelor

anatomice, cât şi datelor clinice. Aparatul diverticular poate lipsi în mod congenital la

om, are o evoluţie asimptomatică şi se găseşte incidental la suprafaţa corpului

regiunea căilor biliare poate fi delimitată astfel:

-în sus-un plan care trece prin extremităţile anterioare ale coastelor nouă

-în jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin discul dintre vertebrele a 3-

a si a 4-a lombare

-medial, planul medio-sagital al corpului

-lateral, un plan sagital, tangent la marginea laterală a muşchiului drept al

abdomenului.

DUCTUL HEPATIC COMUN

Ductul hepatic comun ia naştere din unirea a două canale în care se termină

ductele bilifere:-ductul hepatic drept

-ductul hepatic stâng

La ieşirea din ficat, ductul hepatic drept se găseşte anterior de ramurile drepte

ale venei porte şi ale arterei hepatice, în timp ce ductul stâng se găseşte posterior de

vasele respective. Ductul stâng este mai drept şi încrucişează faţa anterioară a

bifurcaţiei venei potre. În felul acesta confluenţa celor două rădăcini ale ductului

hepatic comun ocupă planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor două ducte

hepatice lobare se face în unghi optuz, deschis în sus. Aceste raporturi nu sunt absolute

constante. În aproximativ 26% a cazurilor raporturile ductului hepatic cu vasele si în

special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importanţă pentru chirurg.

Menţionăm existenţa unor ducte biliare accesorii, care se pot deschide în

porţiunea extrahepatică a huctelor hepatice drept sau stâng, în ductul hepatic comun, în

colecist sau în canalul cistic (detaliu de mare importanţă chirurgicală). Ductul hepatic

comun are o lungime de 45-50 mm şi un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusă

multor variaţiuni, în funcţie de locul unde se face confluenţa celor două ducte de

origine (confluentul biliar superior) şi de locul de unire a lui cu ductul cistic

(confluentul biliar inferior).

De la originea sa, ductul hepatic comun urmează o direcţie oblică în jos, spre

necropsie sau la examenul radiologie. Aparatul diverticular poate fi extirpat

chirurgical. Ductul hepatocoledoc nu poate fi extirpat decât dacă i se restabileşte

continuitatea.

Astfel bila resorbită în ficat ar intoxica organismul.

SITUATIE :

Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat în etajul supramezocolic al

abdomenului, ele răspund epigastrului (jumătatea dreaptă).

Colecistul şi ductul cistic sunt situate în dreapta liniei medine sunt mai

superficiale hepatocoledocul este median, dar mai profund.

In tot traiectul său, ductul se află cuprins în ligamentul hepato-

duodenal (porţiunea dreaptă a omentului mic). La originea sa,

încrucişează faţa anterioară a ramurilor drepte ale artereihepatice şi

ramura dreaptă a venei porte.

Coboară apoi în pediculul hepatic fiind aşezat în dreapta arterei

hepatice proprii şi înaintea venei porte. Pe flancul său drept i se

alătură ductul cistic; cele două ducturi coboară alăturate pe o

distanţă de 10-15 mm şi abia după aceea confluează pentru a forma

duetul coledoc. De obicei unirea celor doua canale se face înapoia

porţiunii superioare a duodenului. Când confluenţa e joasă, ductul

hepatic va avea o porţiune retroduodenală.

Un obstacol pentru scurgerea bilei prin ductul hepatic, va da

alte simptome decât un obstacol situat pe coledoc (calcul,

compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului).

Un calcul în ductul hepatic nu va permite bilei să curgă în vezica

biliară şi va da o retenţie, însă cu o vezică biliară redusă (atrofiată).

Dimpotrivă, un obstacol pe coledoc va avea ca rezultat stagnarea

bilei în căile biliare extrahepatice. Permiţînd bilei să treacă în vezica

biliară, dar nepermiţându-i să se verse în duoden, se va produce o

destindere impresionantă a vezicii biliare (Semnul lui Courvoisier-

Terrier).

DUCTUL COLEDOC

Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun. Limita dintre

cele două conducte e dată de deschiderea ductului cistic în calea

biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden.

Traiect.

Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre

dreapta. De la origine, înapoia porţiunii superioare a duodenului, el

coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porţiunii

descendente a duodenului şi se deschide în el.

Coledocul mai descrie o curbă cu concavitatea anterioară, care

îmbrăţişează duodenul. În majoritatea cazurilor (75%) coledocul are

trei porţiuni:- retroduodenală, retropancreatică si intraparietală. Mai rar există şi

o porţiune supraduodenal (când confluenţa hepato-cistică e înaltă)

sau hepaticul poate să se prelungească şi înapoia duodenului (când

confluenţa este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul şi

hepaticul comun se alătură în grosimea ligamentului hepato-

duodenal, deasupra porţiunii superioare a duodenului. Ele merg

paralel, ca ţevile unei puști de vânătoare, între 10-15 mm şi abia

după aceea confluiază în mod real. Calea biliară principală măsoară

aproximativ 8-9 cm lungime. Din aceştia 30- 35 mm revin

coledocului. Diametrul său este de 5 mm.

Calibrul lui diminuează treptat în porţiunea terminală. Este

elastic şi se lasă dilatat cu uşurinţă (când există un obstacol la

scurgerea bilei).

Raporturi.

Porţiunea retroduodenală - are următoarele raporturi principale:

-înainte,cu porţiunea superioară a duodenului; între duoden şi coledoc

coboară artera gastroduodenală.

-înapoi, e acoperit de fascia de coalescenţă retroduodenopancreatică

Treitz şi prin intermediul ei răspunde orificiului epiploic (acest orificiu

coboară până înapoia duodenului).

-posterior se află vena portă

-la stânga (medial) se află artera hepatică. În această porţiune coledocul

are raporturi cu artera pancreaticoduodenală dreaptă superioară.

Aceste raporturi au o importanţă practică. Coledocul aderă foarte

slab la duoden, aşa că în timpul operaţiilor el poate fi uşor izolat

(după secţionarea omentului mic). Faptul că orificiul epiploic se

prelungeşte în jos înapoia duodenului, e folosit de chirurgi pentru a

explora pe viu duetul coledoc în porţiunea sa retroduodenală.

Porţiunea retropancreatică.

Ductul coledoc coboară înapoia capului pancreasului şi adeseori

pătrunde în parenchimul glandei. Are următoarele raporturi:

-înainte, cu capul pancreasului(prezența icterului în tumorile capului

pancreasului).

-înapoi, este acoperit de fascia Treitz şi prin intermediul ei vine în

raport cu vena cavă inferioară şi vena renală dreaptă. Coledocul mai

are raporturi în această porţiune cu arcadele vasculare

pancreaticoduodenale. Raporturile cu aceste vase explică

hemoragiile care însoţesc uneori izolarea coledocului.

Compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului

dă icter cu o vezică biliară mult mărită.

Coledocul retropancreatic străbate o regiune patrulateră

(patrulaterul lui Quenu) delimitată de primele trei porţiuni ale

duodenului împreună cu vena mezenterică superioară şi vena portă.

10

Traiectul coledocului este indicat printr-o linie care porneşte din

treimea medială a maginii superioare (porţiunea superioară a

duodenului) şi ajunge la mijlocul marginii externe (porţiunea

descendentă a duodenului). Pe faţa anterioară a capului

pancreasului se găsesc numeroase vase, de aceea intervenţia pe

cale transpancreatică anterioară trebuie folosită numai în cazuri bine

indicate (când se simte calculul prin intermediul ţesutului

pancreatic). Raportul cu fascia Treitz permite accesul asupra

coledocului prin decolarea duodenopancreatică.

Coledocul retropancreatic împreună cu capul pancreasului se proiectează pe

peretele abdominal în zona pancreatico-coledociană. Zona se delimitează astfel:

1. -se trasează o linie verticală si una orizontală care formează între ele un

unghi drept cu vârful la ombilic şi deschis spre dreapta.

2. -se duce bisectoarea acestui unghi. Zona pancreaticocoledociană este

cuprinsă între verticală şi bisectoare, fară să depăşească în sus 5 cm şi fară să atingă în

jos ombilicul.

Porţiunea intraparietală

Perforează împreună cu ductul pancreatic mare peretele medial al porţiunii

descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică

mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului şi se deschide în ampula

hepatopancreatică. Lungimea acestui segment e de circa 1,5 cm. În aproximativ 60% a

cazurilor acest diverticul există şi cele două canale separate printr-un sphincter se

deschid independent în el. Uneori ampula poate lipsi, iar modul de deschidere al celor

două conducte este supus unor variaţiuni.

DUCTUL CISTIC

Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are un traiect oblic:

în jos, 1a stânga şi înapoi. El este flexuos şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu

altele îngustate. Porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în

apropierea vezicii. Aici se opresc de obicei calculi veniţi din vezică. Prin ductul cistic

bila ajunge în vezică (în intervalurile dintre prânzuri) şi apoi se scurge înapoi în

coledoc în timpul meselor.

Ductul cistic are o lungime de apoximativ 4 cm şi un diametru de 4 mm. El se

găseşte în omentul mic, înaintea şi la dreapta venei porte. Artera cistică se află

deasupra şi medial de el. În colecistectomie, raportul cu această arteră este deosebit de

important. Ductul cistic în dreapta, duetul hepatic comun în stânga şi faţa viscerală a

ficatului, delimitează triunghiul cistico-hepatic al lui Budde. În aria acestui triunghi şi

în vecinătatea lui se găsesc cele mai multe formaţiuni anatomice importante în

colecistectomie.

În interior prima parte a duetului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea

de la nivelul colului vezicii biliare.Ea împiedică sondajul (cateterismul) canalului.Cei

mai mulţi autori consideră că ea nu îndeplineşte rolul de valvă, opunând o slabă

rezistenţă la intrarea sau ieşirea bilei din vezica biliară.Plica spirală apare târziu

Biogenetic, fiind apparent asociată ortostatismului.Cutele se formează la embrion,prin

răsucirea duetului în decursul dezvoltării.

STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Duetele biliare (hepato-coledoc şi cistic) au peretele format

din: -tunică internă mucoasă

-tunică externă, fîbromusculară.

Mucoasa e formată dintr-un epiteliu de tip intestinal (cu platou striat şi rare celule

caliciforme) şi din corion. Mucoasa posedă glande mucoase bilioase, mai numeroase

în coledoc, spre ampula hepatopancreatică.

Ele secretă mucus care protejează mucoasa împotriva acţiunii macerante a bilei. Tunica

externă, fîbromusculară, este formată din ţesut fibros, care conţine fibre musculare

netede în cantitate redusă, dispuse plexiform (longitudinale,circulare, oblice). În

porţiunile iniţiale ale ductelor tunica este fibroasă; ea devine treptat musculo-fibroasă,

numărul fibrelor musculare crescând, pe măsură ce coledocul se apropie de duoden.

Fibrele circulare din jurul porţiunii terminale a coledocului iau o dezvoltare mai mare

şi dau naştere unui aparat sfincterian complex, format în realitate de trei sfinctere.

Un sfincter este situat pe porţiunea terminală, imediat preampulară, a coledocului- este

muşchiul spfincter al ductului coledoc.Este bine dzvoltat şi are p acţiune eficientă.

Sfincterul înveleşte nu numai coledocul intraparietal, ci şi un segment de circa 5mm al

porţiunii retropancreatice (particularitate importantă în chirurgia oddiană). În jurul

ampulei se găseşte sfincterul ampulei hepatopancreatice, sau sfincterul lui Oddi.Pe

ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii până la deschiderea lui în coledoc există o

succesiune de formaţiuni musculare care au fost comparate cu o "cascadă de ecluze".

Nici unul dintre aceste sfinctere nu este destul de bine diferenţiat încât să poată fi

individualizat morfologic. Acţiunea lor poate fi urmărită prin colangiografie

intraoperatorie.

Funcţiile veziculei biliare

Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcţie de

circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei.

1.Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând

capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a

înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcţia de

concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa

veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Alte substanţe

absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei

libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb

în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia

veziculei.

2.Functia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul

colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,

mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide.

Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară.

3.Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei

care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar.

Funcţiile căilor biliare principale

1.Funcţia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de

absorbţie asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri

când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creşterea

bilirubinei la 6-13 mg faţă de 3-5 mg în bila hepatică.

2.Funcţia secretorie constă în secreţia mucusului de către glandele mticoase ale

epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată.

3.Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmaţie părerile sunt împărţite

unii susţin doar existenta unor mişcări peristaltice ale extremitătii inferioare vateriene a

coledocului, iar alţii că contracţiile parţiale sau totale hepatocoledociene precum şi

funcţia sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreţia biliară.

4.Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere

(diastolă) şi închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracţii violente.

CAPITOLUL II

COLECISTITA ACUTĂ

Definiţie

Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare,

caracterizată anatomopatologic prin inflamaţia organului, iar clinic

printr-un sindrom dureros abdominal acut, însotit de febră si

modificări locale.

Etiopatogenie - factori favorizanţi

Modificările morfologice şi clinice ce caracterizează colecistita

acută sunt determinate în esenţă de obstructia infundibulo-cistică.

Aceasta are mai multe cauze:

1. -litiaza veziculară si cistică;

2. -torsiunea, angulaţia şi cudarea canalului cistic;

3. -malformaţia canalului cistic;

4. -prezenţa anomaliilor vasculare;

5. -fibroza secundară inflamatiei canalului cistic;

6. -compresiunea cisticului prin aderenţă;

7. -periduodenita;

8. -inflamaţia şi edemul zonei infundibulo-cistice, prin

contiguitate de la un ulcer peptic;

9. -blocarea prin paraziţi (ascarizi);

10. -compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;

11. - infiltraţia neoplazică;

12. - Colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucţia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai

frecvent în patogeneza bolii. În peste 95% din cazuri este provocată

de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic.

Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncţiunea dintre canalul cistic şi gâtul veziculei)

duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecinţa fiind concentrarea bilei şi

creşterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce hrănesc pereţii

veziculei, determinând în final inflamaţia acută a acestora. Resorbţia apei şi a sărurilor

biliare de mucoasa veziculei determină creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari,

carbonatului de calciu şi colesterolului. Acest amestec de substanţe concentrate

provoacă inflamaţia chimică şi creşterea presiunii osmotice din interiorul veziculei.

Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei,

determinând şi el creşterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenţial în

colecistita acută.

Conţinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conţine în prima

fază bacterii. Creşterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea

vaselor sanguine şi limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă

la locul obstrucţiei. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea

în zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamaţia acută,

necroza ischemică şi perforaţia veziculei biliare.

Colecistitele acute infecţioase primitive sunt foarte rare şi se întâlnesc în special

la copii. De cele mai multe ori infecţia este secundară. Ea se grefează uşor datorită

rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi sub presiunea conţinutului vesicular.

Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenţi

provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele,

pneumococi, stafilococi.

Infecţia se produce fie pe calea circulaţiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe

cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când

infecţia este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită

emfizematoasă).

Anatomie patologică

Principalele leziuni în colecistite acute sunt:

1. Congestia şi edemul pereţilor veziculei;

2. Colecistul este mărit, sub tensiune, cenuşiu-roşiatic, verziu sau albastru-

verzui, cu vasele seroasei congestionate;

3. Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderenţe în structurile

învecinate;

4. Pereţii veziculei tumefiaţi. La secţionare eliberează o bilă subţire, albicioasă

sau muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;

5. Pereţii de culoare roşu închis, presăraţi pe secţiune cu focare hemoragice şi

purulente (în fazele avansate ale bolii);

6. Pe mucoasă ulceraţii mari, cu margini zdrenţuite, acoperite cu placarde

purulente;

7. Denudarea muscularei, prin dispariţia mucoasei pe teritorii largi (în formele

avansate ale bolii);

8. Microabcese la nivelul şi infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare şi

eozinofile (acolo unde nu mai există mucoasă);

9. In colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenuşii sau cu aspect

marmorat. La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;

10. Perforaţia veziculei când procesul inflamotor este foarte avansat.

Simptome

Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente

colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse

celulozice: mazăre, fasole, varză. Relaţia cronologică cu masa este de mare valoare în

diagnostic, deoarece masa declanşează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce

stresul psihofizic numai în 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare şi subxifoidiană.

De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violenţă

spre dreapta.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în

dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot

atât de caracteristică este şi iradierea în umărul drept.

Rar se propagă descendent spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, situţie extrem de

periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlneşte

iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea

ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va

iradia "în bară" sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul

inflamator determină perforaţia veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul

drept (prin dispariţia distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot

abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori

este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al

durerii este frecvent brusc, dar poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe măsură ce

procesul inflamator avansează, durerea devine severă şi persistentă. În general durerea

abdominală din colecistita acută nu cedează decât parţial şi temporar la analgezice şi

antispastice.

Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele

consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în

cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura

mucoasei esogastrice.

Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită. Starea de

disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare epigastrică sau difuză

datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia

frecventă.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă

predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie.

Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic.

Intensitatea febrei reflectă proporţiile şi extinderea inflamţiei la căile intra şi

extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou.

O curbă febrilă cu oscilaţii ample reflectă extinderea infecţiei dincolo de colecist şi

leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter şi frisoane repetate

se traduce prin apariţia unei complicaţii (angiocolita acută).

Icterul este rar întâlnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul

coledoc, de prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile

biliare intrahepatice. El nu este foarte intens şi nu este însoţit de prurit.

Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este aritmie.

Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize

anginoase veritabile.

Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidenţiază o creştere a hipocondrului drept şi a

porţiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidenţiată prin percuţia

anterioară şi posterioară a grilajului costal drept.

Când inflamaţia determină gangrena pereţilor şi perforaţia veziculei, apare

contractura musculară, datorită iritaţiei peritoneale (peritonita biliară).

Când ţesuturile din jur prinse de inflamaţie formează un bloc subhepatic,

palparea evidenţiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie,

consistentă, elastică şi cu limite şterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub

rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii

stenici.Mişcările respiratorii sunt scurte şi sacadate, deoarece inspirul amplu şi profund

intesifică durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii

diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează uşor cu

mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere

accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

Examene complementare

Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea

diagnosticului, la instituirea tratamentului. Ele cuprind:

a. analize biologice;

b. analize radiologice;

c. alte examene.

a. Analize biologice

Limite fiziologice Variaţii în cadrul bolii si condiţii de

producere

Hemoleucograma Leucocitoza creşte până la

completă: 15.000/mm3 în formele

-Hematii 4-5 mil./mm necomplicate ale bolii, cu

-Leucocite 4.000-10.000/mm3 neutrofilie.

-Trombocite 250.000-400.000

-Polinucleare: /mm3 Leucocitoza creşte peste

neutrofile 65% 20.000/mm3 în formele

eozinofile 2-3% complicate.

bazofile 0,5-1%

-Mononucleare: La bolnavii vârstnici sau

limfocite 25-28% cu sistem imunitar

monocite 6-7% deficitar valorile sunt

plasmocite normale si în formele

-Hemoglobină: severe ale bolii.

bărbat 13,5-17,5 g%

femeie

-Hematocrit:

bărbat 41-53%

femeie 36-46%

Enzimele serice:

TGO transaminaza

glutamooxalacetică

TGP transaminaza

glutamopiruvică

4-13 U.I.

5-17 U.I.

Cresc valorile în prezenţa

icterului.

Amilaze serice

Amilaze urinare

230-2.700 U.I./1

5.000-8.000 U.I./1

Hiperamilazemie şi

hiperamilazurie moderată,

în cazul asocierii cu

fenomene de pancreatită

acută.

Bilirubina totală:

directă (conjugată)

indirectă (neconjugată)

0,8-1 mg%

0,025 mg%

70% din total

Hiperbilirubinemie, cu

predominenţa celei directe

în inflamaţia canalului

coledoc sau în calculoza

coledociană.

Teste funcţionale hepatice:

colesterol total

colesterol esterificat

lipide totale

fibrinogen

150-250 mg%

90-110 mg%

400-800 mg%

200-400 mg%

Scad rar, atunci când

procesul inflamator

invadează patul vezicular şi

când parenchimul zonei

este invadat de procese

necrotice pericolecistice.

Tubajul duodenal

În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat. Prin

introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

-bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu,

-bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă,

-bila C (hepatică), galben clară.

Probele A, B şi C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din punct de

vedere:

a) Microscopic:se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice,

leucocite în număr mare (proces inflamator).

b) Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).

c) Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.

d) Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea şi

pH-ul. La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situaţii patologice:

1. Lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o

hepatită toxică sau o intoxicaţie cu ciuperci.

2. Bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existenţa unui cancer duodenal sau

al capului de pancreas.

3. Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.

4. Lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul

colului vezical sau canalului cistic.

5. Evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a

stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară.

6. Lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun.

7. Apariţia tardivă a bilei C în cantitate mică şi însoţită de durere în hipocondrul

drept, relevă hipertonie biliară.

b. Examene radiologice

Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi radioopaci, veziculă "de

porţelan " bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor

biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita

emfizematoasă).

Colecistografia: este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil-tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care

dau informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de

contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte

despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de

concentrare, contractilitatea şi evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu

prudenţă, doar atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în

suspiciunea clinică de litiază coledociană.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare

radioizotopică.

Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se elimină din

hepatocit în căile biliare,

c. Alte examene

Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea

oferă informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi modificările pancreatice

satelite. De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat,

edemaţiat, adesea cu dublu contur. Conţinutul lui nu mai este transonic, ci datorită

puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conţinut.

Frecvent se evidenţiază calculi inclavaţi în regiunea infundibulo-cistică.

Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii

(număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutuli biliar. Se poate face concomitent cu

colangiografia.

Electrocardiograma: în caz de suferinţă coronariană preexstentă, colecistita acută

accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la

vechii anginoşi, atât clinic cât şi electrocardiografie.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:

1. - a n a m n e z ă ;

2. - tabloul clinic;

3. - analiză de laborator şi explorări funcţionale.

Diagnostic diferenţial

Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezenţa unei colici biliare, de

intensitate mare şi constantă, rezistentă la terapia analgezică şi antispastică, însoţită de

febră şi de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar şi eventual cu semne

radiologice de litiază biliară.

Colecistata acută terbuie diferenţiată de:

1. - P a n c r e a t i t a acută;

2. - Ulcerul gastro-duodenal perforat;

3. - Litiaza veziculară;

4. - Cancerul vezicular;

5. - Infarctul miocardic;

6. - Colica reno-ureterală dreaptă;

7. - Apendicita acută cu sediu subhepatic.

Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbaţii sub 50 ani, care

prezintă durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puţin exprimate şi o

creştere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare mzsculară mai intensă şi mai

extinsă, însoţită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă

subdiafragmatică). Matitatea hepatică dispare.

Litiaza veziculară fără inflamaţie creează confuzie prin prezenţa unei colici intense

şi persistente. Nu se însoţeşte însă de apărare musculară şi semne acute de inflamaţie.

Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se

precizează prin electrocardiogramă şi sindromul biomural specific.

Evoluţie, complicaţii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

1. Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică

abdominală, greaţă, vărsături, inapatenţă, cefalee, agitaţie, uneori subfebrilitate.

Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

2. Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat:

durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.

3. Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată:

facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic şi filiform, adesea aflat în

discordanţă cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendinţa de prăbuşire.

Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee şi oligurie. Leucocitoza

depăşeşte 15.000-20.000/mm3. Examenul local este în discordanţă cu starea generală:

se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în

scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgenţă chirurgicală.

Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator şi de gravitatea

infecţiei.

Complicaţiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenţei:

-colecistopancreatita acută;

-epiemul cascular;

-coloperitoneu (perforaţie) localizat sau generalizat;

-plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);

-hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;

-supuraţii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);

-inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau

ileonul terminal (ileus biliar);

-fistule biliare.

Letalitatea creşte cu vârsta şi în condiţiile existenţei unor boli sistematice. Factorii

de risc care agreează prognosticul sunt: prezenţa unei formaţiuni tumorale în

hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.

În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de

urgenţă chirurgicală. În perforaţia veziculară prognosticul depinde şi de intervalul de

timp dintre debutul crizei şi momentul intervenţiei chirurgicale: cu cât acesta este mai

scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.

TRATAMENT

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical, profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului

exact, cât şi pentru urmărirea evoluţiei bolii de bază şi aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se

face prin administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore,

Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral l/2 fiolă în criză. în formele hiperalergice sub strictă

supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu

cedează nici la acest tratament şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate

încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1 %. Se mai aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept.

Nu se administrează morfină pentru că aceasta creşte spasmul căilor biliare.

Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la

intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se

foloseşte: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la

interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30

mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m, lent şi Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică,

fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce

distensie gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi

kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin

sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei

orale, inclusiv a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice

care se adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi

scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitică si calorică.

In formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel

sau sunătoare.

În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în

primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%, tamponate

cu insulină: 1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele Bj, B 6,

C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul

ionogramei serrice. Hidrataţia şi alimentaţia parenterală se înlocuiesc treptat cu forme

orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de

importante. Cel puţin în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase

dar obstructivă, infecţia lipseşte.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi

pentru tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice,

cointeresarea peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.Când nu există semne de

perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore.

Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii considerabile în căile biliare.

În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte

antibiotice, se indică următoarele asocieri:

1) Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +

Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2) Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).

3) Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia

a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

-antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de

clisme evacuatoare.

-antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

-sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de

muşeţel sau sunătoare. A doua si a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se

adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente

uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea,

cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt,

compot, peltea sau mere.

După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni - lan cu: legume cu

celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi,

cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise

carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza,

guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, faina prăjită şi uleiul preparat

termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze

crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare (95%).

Tratamentul indicat este chirurgical şi se efectuează în trei situaţii:

1) operaţia de urgenţă;

2) operaţia precoce;

3) operaţia întârziată.

1) Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o

complicaţie (perforaţie, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre

stare toxică.

2) In majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce în primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ

elementar al stării bolnavului şi pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic

şi de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenţia dupa mai mult de 10-12 zile,

când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine

dificilă şi primejdioasă.

3) Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde, în

această situaţie se corectează mai întâi afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului

operator. Tot o operaţie întârziată se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la

care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8

săptămâni de la criza acută iniţială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o

perioadă mai lungă de incapacitate fizică şi nu scade semnificativ mortalitatea şi

morbiditatea faţă de operaţia precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică

Avantajele acestui tip de intervenţie sunt: durere postoperatorie minimă,

spitalizare scurtă, convalescenţă mult redusă faţă de colecistectomia clasic, reluarea

alimentaţiei complete şi a activităţii fizice integrale la scurt timp şi cicatrice

postoperatorii miniscule.

Contraindicaţiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficienţe respiratorii

severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicaţia majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o

intervenţie de refacere a continuităţii scurgerii bilei în tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1 %. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în

mare parte de experienţa, manualitatea şi spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă

este posibil evacuarea calculilor. Deşi nu asigură vindecare, poate constitui soluţia de

salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenţie

chirurgicală. Ulterior după depăşirea pericolului vital imediat şi ameliorarea stării

bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic.

Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra şi a şaptea de la criza acută, când

procesel plastice şi aderenţele periveziculare nu s-au organizat încă. Intervenţia se face

cu anestezie generală.

Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată

pentru că expune mai puţin la riscul lezării căii biliare principale.

Îngrijirile postoperatorii sunt cele obişnuite într-o intervenţie pe abdomen.

Antibioterapia continuă cu formula iniţială preoperator (se preferă Ampicilina).

Creşterea mortalităţii prin colecistita acută este consecinţa vârstei avansate, severităţii

litiazei biliare cu evoluţie îndelungată şi temporizării nejustificate a formei sale acute.

Având în vedere aceste elemente, cât şi faptul că tratamentul nechirurgical nu dă

rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicaţie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:

1. Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.

2. Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.

3. Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

4. Combaterea obezităţii.

5. Tratarea afecţiunilor endocrine si a tulburărilor din climax.

6. Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

7. Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

PARTEA SPECIALĂ

Partea specială

Partea specială a lucrării este compusă din două capitole:

a) -capitolul I ce conţine un studiu statistic pe 284 cazuri de

colecistită acută internate la Spitalul Judeţean de Urgenţă din Arad, secţia chirurgie II,

în perioada 1ianuarie 2009- 31decembrie 2009 la care s-au urmărit următorii

parametrii:

- incidenţa bolii pe sexe

- repartiţia bolnavilor cu complicaţii pe mediul urban şi rural

- numărul de cazuri complicate

- numărul de cazuri vindicate

- clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă

- bolile asociate

b) -capitolul II cuprinde un studiu pentru diagnosticele de nursing

implementate în trei cazuri de bolnavi de colecistită acută litiazică în secţia de

CHIRURGIE.

CAPITOLUL I

STUDIU STATISTIC

Am efectuat un studiu statistic retrospectiv pe anul 2009,

perioada 01.01.2009-31.12.2009 la un lot de 284 bolnavi

colecistectomizaţi pentru diagnosticul: colecistita acută din judeţul

Arad.

La aceşti bolnavi s-a urmărit:

1. Incidenţa bolii pe sexe;

2. Repartiţia pe mediul urban şi rural;

3. Numărul cazurilor complicate şi vindicate;

4. Clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă;

5. Bolile asociate.

nr.cazuri sex M sex F

284 127 157

Incidenţa bolii pe sexe

După cum se poate observa din graficul prezentat, din numărul total de cazuri,

45% reprezintă sexul masculin, iar 55% reprezintă sexul feminin,ceea ce înseamnă că

din numărul cazurilor pe anul 2009, din punct de vedere statistic, procentual numărul

celor de sex feminine este mai mare decât cel de sex masculin. Aceasta deoarece litiaza

biliară survine la sexul feminin îndeosebi după vârsta de 40 de ani, atunci când calculii

biliari unici sau multiplii de dimensiuni variabile.

10

Incidenţa bolnavilor cu complicaţii pe sexe

Din graficul prezentat,din numărul total de cazuri, 43% reprezintă sexul masculin,iar

57% reprezintă sexul feminin, respectiv, din totalul cazurilor pe anul 2008, din punct

de vedere statistic, procentual numărul celor de sex feminin este mai mare decât cel de

sex masculin. In ceea ce priveşte incidenţa bolnavilor cu complicaţii pe sexe, aceasta se

datorează vârstei înaintate, diabetului zaharat, afecţiunile cardio-vasculare şi

pulmonare. Aceştia reprezintă factorii de risc inclusiv în ceea ce priveşte oportunitatea

recurgerii la anumite metode terapeutice. Alegerea momentului operator este în funcţie

de forma anatomoclinică a litiazei biliare şi se aplică de la caz la caz: imediat, precoce,

după temporizare.

Repartiția bolnavilor cu complicații pe mediul urban și rural

După cum se poate observa din graficul prezentat, din numărul total de cazuri,

45% reprezintă sexul masculin, iar 55%reprezintă sexul feminin. Din totalul cazurilor

pe anul 2009, din punct de vedere statistic, procentual putem afirma că numărul celor

de sex feminin este mai mare decât cel de sex masculin. Repartiţia bolnavilor cu

complicaţii pe mediul urban şi rural reprezintă evoluţia litiazei biliare din momentul

diagnosticării, având un caracter variabil si dificil de întrevăzut. Tratamentul de elecţie

al litiazei biliare,precum şi singurul tratament eficient este intervenţia chirurgicală.

Repartiţia bolnavilor cu complicaţii pe mediul rural pe sexe

Din graficul prezentat, din numărul total de cazuri, 43% reprezintă sexul masculin, iar

57% reprezintă sexul feminin. Din totalul cazurilor pe anul 2009, din punct de vedere

statistic, procentual, rezultă că numărul celor de sex feminin este mai mare dacât cel de

sex masculin. De aici rezultă faptul că şi complicaţiile cele mai multe sunt la sexul

feminine. Forma clasică tipică a litiazei biliare este colica biliară însoţită de cele mai

multe ori de: inapetenţă, febră, vărsături. Litiaza biliară este redusă sub 25 de ani, iar

incidenţa creste odată cu vârsta, ajungând la 70-80 de ani.


84 36 48

Cazuri vindicate

După cum se poate observa din graficul prezentat,din numărul total de cazuri,

46% reprezintă sexul masculin si 54% sexul feminin. Din totalul cazurilor vindicate pe

anul 2009, statistic vorbind, reiese că numărul celor de sex masculin este mai mic decât

numărul celor de sex feminin. Intervenţia chirurgicală şi-a câştigat un loc binemeritat în

rezolvarea litiazei biliare si a altor afecţiuni ale căilor biliare, datorită cazurilor

vindicate.


249 114 135


35 15 20

Cazuri complicate

Din graficul prezentat,din numărul total de cazuri,43% reprezintă sexul

masculin, iar 57% reprezintă sexul feminin.Din totalul cazurilor complicate pe anul

2009, statistic si procentual rezultă ca numărul celor de sex feminin este mai mare

decât cel de sex masculin.Colecistectomia trebuie efectuată în servicii chirurgicale

cu cadre competente care pot să rezolve complicaţiile care survin intraoperator

pentru evitarea cazurilor complicate.îngrijirea pacientului cu litiază biliară este

specifică în raport cu tipul de intervenţie chirurgicală pentru evitarea complicaţiilor.

Îngrijirea postoperatorie pentru pacienţii colecistectomizaţi este importantă pentru

evitarea evisceraţiei şi eventraţiei si pentru reducerea mortalitătii.

Clasificarea pacienţilor pe grupe de vârstă

Vârsta Nr. pacienţiBărbaţi

FemeiInterventie

peste 24 ore

Interventie

sub 24 ore

30-40 ani 37 9 28 25 12

41-50 ani 55 13 42 21 34

51-60 ani 69 17 52 44 25

61-70 ani 91 22 69 58 33

71-80 ani 32 8 24 21 11

Bolile asociate

VârstaFără boli

asociateCH HTA DZ AP AC-V Obezitate

30-40 8 0 8 2 5 4 4

ani

41-50 11 3 9 8 6 8 8

ani

51-60 21 3 11 2 6 18 10

ani

61-70 27 5 19 4 9 20 14

ani

71-80 0 0 1 0 1 1 0

ani

CH-ciroză hepatică; HTA-hipertensiune arterială; DZ-diabet zaharat; AP-afecţiuni

pulmonare; AC-V-afecţiuni cardio-vasculare.

CAZUL CLINIC NR. 1

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR

Am efectuat un studiu pe trei cazuri de colecistectomie

pentru colecistita acută, în care am relatat rolul asistentei

medicale în recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor.

CAZUL NR. 1.

Bolnavul, A.B., în vârstă de 60 de ani, domiciliat în Arad, este

adus de la sala de operaţii Chirurgie a Spitalului de Urgenţă Arad

în data de 15.03.2009 ora 10 în secţia de Anestezie Terapie

Intensivă a Spitalului de Urgenţă Arad, bolnavul fiind operat de

colecistită acută.

Bolnavul se prezintă la medical specialist pentru dureri în

hipocondru drept cu iradiere în coloana vertebrală şi în umărul

drept, durerea fiindu-i sub formă de "eşarfa", bolnavul fiind şi

hipertensiv cu TA=180-100 mmHg, este constipat, palid, prezintă

transpiraţii profunde, vărsături bilioase de culoare verde închis cu

gust amar si lipotimii câteodată, febra 38 grade C şi frisoane. În

urma investigaţiilor de specialitate, bolnavul este operat la 24 ore

de la internare. Intervenţia chirurgicală decurge fără probleme,

bolnavul este adus la Terapie Intensivă pentru supraveghere

medicală, având TA=190-100 mmHg, pulsul de 100 b/min. şi Sp02

de 90%.

În urma administrării de Zofran intraoperator, vărsăturile nu

cedează, bolnavului i se administrează 1 fiolă metoclopramid i.v.,

2 fiole algocalmin diluat cu ser fiziologic i.v., iar la nevoie 1 fiolă

mialgin diluată cu 8 ml ser fiziologic fracţionat şi antibioticul

indicat de medic.

După 4 ore de la intervenţie bolnavului i se mai administrează

1 fiolă de Zofran deoarece vărsăturile nu cedează.

Recoltez la indicaţia medicului o hemoleucogramă şi constat

că are hemoglobina de 11 mg% şi hematocrit de 40%.

Supraveghez parametrii bolnavului prin monitorizare din

punct de vedere cardiac şi respirator, TA, puls, Sp02, respiraţie,

diureză, transpiraţia, tegumente, mucoase, temperatură, fac un

bilanţ cât ingeră şi cât excretă pe 24 ore. Pacientului îi administrez

oxigen barbotat pentru a avea o oxigenare 100%. La indicaţia

medicului îi administrez 1 gr. Ampicilina la 8 ore,calmante,

antivomitive şi sedative seara.

Îngrijesc bolnavul după diagnosticul de nursing:

Diagnostic Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare

nursing

Bolnavul are o Pacientul să Asistenta medicală asigură un climat Starea pacientului

respiraţie şi o fie echilibrat liniştit, cu saloane bine aerisite si este stabilă,fară

circulaţie din punct de curate. complicaţii de la

alterată datorită

intervenţiei )

chirurgicale şi a

substanţelor

anestezice

vedere al

respiraţiei şi

al circulaţiei

în câteva ore de la

ieşirea din sala de

operaţie.

Supravegheză pacientul, monitorizând funcţiile

vitale: TA, puls, respiraţie şi Sp02.

Supravegheză apariţia unor manifestări

patologice:culoarea tegumentelor,transpiraţia,

edemul, erupţiile cutanate şi hemoragiile

cutanate. Urmărirea respiraţiei se face prin

simpla observare şi numarare a mişcărilor cutiei

toracice. Respiraţia se ameliorează treptat,

concomitent cu

cedarea durerii si administrării de oxigen. TA şi

pulsul trebuie supravegheate permanent, fiind

un element foarte important pentru prognostic şi

tratament.

intervenţia efectuată.


nursing

Este extrem de importantă urmărirea

faciesului deoarece ne poate indica o

reumplere volemică, un aport scăzut

de oxigen, care va da cianoza feţei şi a

extremitătilor.

Asistenta administrează medicatia

prescrisă de medic şi oxigenoterapie.

Dificultate în a Asigurarea Ii explic pacientului că nu are voie să Pacientul a

se alimenta unei bea si să mănânce datorită intervenţiei înţeles necesitatea

singur din alimentatii chirurgicale până la reluarea perfuziilor

cauza parenterale în tranzitului intestinal. endovenoase si a

intervenţiei,el primele zile, Administrez pacientului perfuzii la regimului

alimentându-se apoi trecerea indicaţia medicului cu 1000 ml ser alimentar pe care

pe cale la alimentatie fiziologic şi 1000 ml glucoză 10%. La urmează să-1

endovenoasă pasivă, apoi 10 ore după intervenţie îi administrez respecte şi s-a

până la activă. un regim hidric care constă în 300 ml conformat

reluarea ceai neîndulcit. Supraveghez cantitatea indicaţiilor

tranzitului de lichide ingerate şi eliminmate, primite.

Diagnostic

nursing

Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare

intestinal. V-a face bilanţul hirdoelectrolitic ţinând cont

si de celelalte eliminări

După câteva zile se trece la alimentaţie

pasivă cu mese mici cu continut caloric şi

regim corespunzător bolii, mesele se vor

servi la pat, iar după ce bolnavul se

mobilizează masa v-a fi servită în sala de

mese.

Învaţă pacientul să respecte o dietă

alimentară săracă în cholesterol. Explorează

gusturile şi obiceiurile alimentare ale

pacientului şi împreună stabileşte un regim

alimentar, îl sfătuieşte să evite consumul de

lichide şi alimente reci.

Administrează medicaţia prescrisă de medic.


nursing

Pacientul este Pacientul să nu Aerisesc salonul După 3 ore de la

deshidratat, cu mai prezinte -educ pacientul să respire pe nas interventie

transpiraţii din subfebrilităti. pentru a elimina senzaţia de greaţă vărsăturile au

cauza Diminuarea - Protejez lenjeria de pat şi de corp fost suprimate şi

vărsăturilor si a vărsăturilor în cu muşama restabilite

subfebrilitătilor. decurs de 3 ore - întorc capul pacientului în timpul funcţiile vitale si

de la vărsăturilor si-1 servesc cu tăvita vegetative.

interventie, renală

pcientul să fie - Servesc bolnavul cu apă pentru a-şi

echilibrat clăti gura după fiecare vărsătură

hidroelectrolitic -Rehidratez la indicaţia medicului pe cale

parenterală şi per os prin administrarea de

ceai,apă cu linguriţa

-Administrez medicatia antiemetică şi

antipiretică prescrisă.


nursing

Pacientul nu se Pacientul să Asistenta medicală pregăteşte salonul Bolnavul si-a

poate mobiliza se poată bine încălzit şi aerisit, asigură poziţia în reluat capacitatea

activ şi pasiv mobilize la decubit dorsal. de mişcare.

datorită câteva ore Mobilizează pacientul la pat pentru a

intervenţiei după nu apare complicaţii ce ar putea

chirurgicale interventie împiedica procesul de vindecare. În timpul

mobilizării va urmări expresia feţei, coloraţia

tegumentelor, pulsul şi respiraţia. Se

administrează medicaţia prescrisă de medic

pentru prevenirea complicaţiilor.

Pacientul Pacientul să Asistenta medicală urmăreşte somnul Pacientul este

prezintă somn fie odihnit pe bolnavului atât calitativ si cantitativ odihnit, respectând

interupt şi este tot parcursul cât si orarul acestuia. Pentru a stabili orarul de

obosit. internării si durata somnului, asistenta medicală nu somn,având un

să doarmă 3 se ghidează după spusele pacientului somn liniştit si

ore la prânz referitor la orele de dormite. Ea adună fără întreruperi

si 8 ore. orele dormite de pacient atât ziua cât

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare

noaptea în mod

fiziologic.

şi noaptea, precum şi orarul somnului şi le

raportează la medic. Asistenta medicală va urmări

dacă somnul pacientului este liniştit sau agitate,

dacă doarme fără întreruperi sau cu întreruperi

repetate, precum şi motivul întreruperilor (dureri,

foame, necesitatea mictiunilor, tensiune

nervoasă).

Asistenta medicală administrează la indicaţia

medicului un sedative uşor seara.

Datorită imobilizării

impuse de boală

bolnavul prezintă

dificultate în a

Pacientul se poate

îmbrăca

si dezbrăca singur

în decurs de 12 ore

de la

La venirea de la secţia de terapie intensivă,

pacientul este îmbrăcat în pijamale, acestea

murdărindu-se cu vărsături. Asistenta medicală îi

schimbă lenj eria cu alta curată Asistenta medicală

educă pacientul

Bolnavul se imbracă si

dezbracă singur de

pijamale în decurs de 12

ore de la


nursing

se imbrăca si interventie. privind importanţa vestimentaţiei, interventia

dezbrăca. alege lenjeria în funcţie de sex, talie, vârstă,

temperatura mediului. Notează zilnic interesul

pacientului pentru a se îmbrăca şi dezbrăca şi

supraveghează cu ce se îmbracă. Explică

legătura dintre ţinuta vestimentară , imagine şi

stima de sine, încurajează pacientul pentru a-şi

schimba pijamaua

chirurgicală, sub

supravegherea asistentei

medicale

Pacientul Pacientului Asistenta medicală asigură confort Pacientul este

prezintă sa-i scadă pacientului prin aerisisrea salonului. echilibrat psihic

subfebrilităti febra până la Supravegheză pacientul măsurând si fizic si are

(38 grade limita temperatura la 2 ore de la temperature

Celsius) la 2 normală (36- intervenţie, aceasta fiind de 38 grade corpului normală.

ore după 36,9 grade Celsius. Aplică comprese şi

interventia Celsius). administrează antipiretice la indicaţia

chirurgicală. medicului în perfuzie endovenoasă, în


nursing

20 de minute temperature scade la

36,5 şi se menţine până la plecarea din

secţia de terapie intensivă. Notează în

foaia de temperatură orice modificare

survenită.

Efectuează toaleta pe regiuni şi

schimbă lenjeria transpirată pentru a

evita mirosul neplăcut şă o posibilă

răceală.

Încurajează pacientul şi-1

supraveghează şi după restabilirea

stării de bine.

Pacientul are Pacientul să Asistenta medicală evaluează starea Plăgile se vindecă

alterată prezinte plăgilor la fiecare pansare şi foarte bine, fară

integritatea vindecare controlează aspectul pansamentului. complicaţii, iar

tegumentelor primară Asistenta medicală pansează pacientul pacientul nu

din a plăgilor, să la indicaţia medicului si de câte ori prezintă escare de

cauza nu sângereze este necesar cu un antiseptic decubit.


nursing

intervenţiei la nivelul dezinfectant şi face toaleta plăgilor

chirurgicale, plăgilor astfel:

manifestată să nu fie -urmăreşte vindecarea primară a

prin plăgi murdar de plăgilor operatorii

operatorii sânge -urmăreşte vindecarea de la început a

abdominale. sau vomă, plăgilor fară complicaţii si vindecarea

transpirat, nepi ideală pentru orice plagă operatorie

eptănat, să nu produsă în decurs de 6-8 zile.

aibă lenjeria -îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie

de pat perfectă

murdară. -asigură prin pansament o bună

absorbţie a secreţiilor

-protejază plaga de factorii infecţioşi

din mediul înconjurător

-sigură un repaos leziunilor lezate

-face tratamentul local al plăgilor cu

pansament steril îmbibat cu betadină

sau metosept.


Asistenta efectuează toaleta bolnavului în scopul

de a asigura confortul şi igiena bolnavului.

Acestea constau în menţinerea pielii în stare de

curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei

leziunilor cutanate. Aplică pe zonele expuse

unguente pentru a evita apariţia escarelor.

Pacientul îşi efectuează toaleta pe regiuni sub

observaţia asistentei medicale, atât dimineaţa cât

si seara, pacientul nu este predispus escarelor de

decubit.

Pacientul prezintă

durere acută la

nivelul inciziei, este

stresat din

Pacientul sa nu

prezinte durere la

nivelul plăgilor,

să

Asistenta medicală urmăreşte reacţia pacientului

la durere: -caracteristicile durerii: debut, durată,

localizare, intensitate şi caracterul ei -factorii

declansatori: semnele si

Pacientul declară

ameliorarea durerii. El

resimte starea de

confort.

Diagnostic

nursing


cauza intervenţiei nu mai fie stresat. simptomele care însoţesc durerea

-mişcările pasive sau active

-asistenta medicală ajută pacientul să

descrie corect durerea si să sesizeze

momentele de remisie sau exacerbare

-asigură confort şi îndepărtează factorii

agravanţi: aşezarea pacientului în poziţie

corespunzătoare, întinderea cearşafului,lărgirea

bandaj elor prea strâmte, schimbarea

pansamentelor umede susţinerea inciziilor

chirurgicale în timpul tusei sau a exerciţiilor

respiratorii, evitarea expunerii tegumentelor şi

mucoaselor agenţilor iritanţi (secreţii,urină),

stimularea cutanată dacă este necesar (frecţii,

masaj, tamponaj, aplicarea agenţilor termici

Diagnostic

nursing


căldura), distragerea atenţiei, fixarea atenţiei pe

alte probleme decât ale durerii

-promovarea unui concept de sine pozitiv:

încurajarea pacientului la orice progress făcut,

implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor

sale

-asistenta medicală identifică agenţii stresanţi şi

ajută pacientul să-i evalueze, încurajază

pacientul să-şi formuleze propriile sale

obiective, acordă timp necesar pentru ca

pacientul să se concentreze asupra agenţilor

stresanţi, modifică mediul de stres prin

aerisirea salonului, educă pacientul prin

practicarea mobilizării active şi pasive

(exerciţii respiratorii), îi acordă odihnă

suficientă


nursing

Comunicare Comunicarea Asistenta medicală ajută pacientul să- Pacientul are un

ineficientă cu permanentă şi accepte modificarea stilului de moral mai ridicat

personalul cu personalul viaţă, să respecte indicaţiile medicului si devine mai

medical si cu medical si cu explicându-i că starea în care se comunicativ cu

familia. familia. găseşte este tranzitorie. personalul

Face psihoterapie în ceea ce priveşte medical.

evoluţia bolii şi prognosticul acesteia

Administrează medicaţia prescrisă,

organizează întâlniri cu bolnavi care

au depăşit faza critică.

-ascultă mesajul pacientului fară a

manifesta dezinteres fată de

acesta, chiar dacă sunt divergenţe de

idei

- manifestă toleranţă faţă de pacient

pentru a arăta că înţelege ce spune

-mobilizează întreaga atenţie pentru a

înţelege mesajul pacientului: stă în


nursing

faţa pacientului când vorbeşte, îl

priveşte în ochi pentru a-i demonstra

dorinţa de a-1 asculta, îl aprobă când

spune lucruri importante

Imposibilitatea Satisfacerea După discuţiile cu pacientul, asistenta Bolnavul este

de a participa nevoilor medicală v-a procura cărţile satisfăcut.

la activităti religioase religioase pe care acesta le doreşte şi i

religioase se v-a citi din ele, astfel încât

datorită bolnavul să nu fie pre solicitat.

imobilizării. La dorinţa bolnavului se v-a chema

preotul la pat şi se v-a crea un mediu intim.

Datorită Pacientul să Asistenta medicală observă, vorbeşte Pacientul îsi

antietătii fie conştient cu pacientul pentru a putea identifica cunoaşte propria

pacientul nu de propria sa cauza care îi dă sentimental că este valoare si

poate să-şi valoare şi să- inutil şi o povară pentru cei din competenţă.

satisfacă şi recapete jur. Câştigă încrederea pacientului

nevoia. interesul fată prin modul de comportare şi prin

Diagnostic

nursing


de sine si de

alţii.

faptul că îl ascultă pasiv pentru a-şi exprima

sentimentele în legătură cu dificultatea de a se

realiza. Prin comportamentul şi posibilităţile

intelectuale şi fizice ale pacientului sesizează

interesul acestuia pentru o anumită activitate

încurajându-1 în desfasurarea ei.

Dificultăti în

satisfacerea nevoii

din

cauza anxietătii

Pacientul

să- şi recapete

încrederea în

forţele proprii

Asistenta planifică cu pacientul activităţi

recreative, îi asigură un mediu corespunzător,

evită suprasolicitările

-îi câştigă încrederea şi îl ajută să-şi depăşească

dificultăţile

-îl învaţă tehnici de relaxare, planifică şi

organizează activităţi recreative cu consecventă

si perseverează în cele care corespund

Pacientul are încredere în

forţele proprii


constituţiei psihosomatice a pacientului

-ajută pacientul de a se adapta la modul de

pacient încurajându-1 să-şi privească operaţia,

să se plimbe supravegheat de asistenta medicală

după 12 ore de la intervenţia chirurgicală

-ajută pacientul în perceperea unui concept de

sine pozitiv iniţiindu-I în materie de

autoîngrijire şi readaptare.

Pacientul

doreşte să afle

cât mai multe

informaţii

despre boala sa

Pacientul să se

recupereze repede,

să se reintegreze în

muncă si în

societate.

Asistenta medicală cunoaşte nivelul de

cunoştinţe al pacientului legat de boala sa.

Organizează activităţi educative, verifică dacă

pacientul a înţeles şi dacă si-a însusit cunostinte

noi

Asistenta medicală

costată că obiectivele

educaţionale, atât pe

termen scurt cât şi pe

Diagnostic

nursing


Corectează împreună cu pacientul

deprinderile dăunătoare sănătăţii şi încearcă

eliminarea lor (fumat, cafea, alcool, prăjeli,

grăsimi, etc.) Ţine lecţii de formare a

deprinderilor igienice, a alimentaţiei,

administrării tratamentului, întocmeşte

programe de recuperare.

termen lung au fost

îndeplinite. Pacientul

înţelege cum să-şi

păstreze sănătatea.

CAZUL CLINIC NR. 2

CAZUL CLINIC NR. 2

Bolnavul C.D., în vârstă de 40 ani, se prezintă la camera de gardă, plângându-se

că dimineaţa la trezire are un gust amar în gură şi senzaţie de rău. El ne relatează că

deşi nu face abuz, îi place să mânânce bine, preferând carne, grăsimi, prăjeli, frişcă,

smântână. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonări. In urma unui

examen medical ce i se face, observăm că acesta prezintă o jenă dureroasă în

hipocondrul drept, o respiraţie de 23/min, puls 62 bătăi/min, T.A. 140/80 mm Hg.

De profesie muncitor constructor pacientul ne relatează că deseori ajunge acasă

obosit, extenuat, având în vedere condiţiile de muncă, efortul fizic depus şi deplasările

zilnice.

Divortat de 5 ani, bolnavul locuieşte cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai

povesteşte că de două zile este constipat, fapt care s-a mai întâmplat în ultima perioadă.

Bolnavul este o persoană religioasă, mergând ori de câte ori are ocazia la biserică cu

fiicele sale. Pacientul ne relatează că din cauza unor probleme de serviciu, în ultimul

timp nu poate dormi şi nu se poate odihni. El nu are în trecut decât o operaţie de

apendicită la vârsta de 18 ani, grup sanguin 0(1) şi nu prezintă alergii.

Recoltez la indicaţia medicului: hemoleucogramă, VSH, glicemie, probe

hepatice, amilaze, transaminaze.

La internare se mai constată că temperatura este de 36,8°C, diureza de 1.200 ml,

micţiuni fiziologice.

Urmăresc bolnavul dupa diagnosticul de nursing.


nursing

Bolnavul are o Pacientul Asistenta va asigura o cameră luminoasă, cu Starea

respiraţie şi o să fie umiditate constantă şi temperatura cuprinsă pacientului

circulaţie echilibrat din între 18-20 grade C. este stabilă, fără

alterată datorită punct de Asistenta medicală aşează pacientul în decubit complicaţii de

intervenţiei vedere al dorsal cu interzicerea oricăror mişcări la interventia

chirurgicale şi respiraţiei şi liniştind bolnavul şi făcând psihoterapie. efectuată.

a substanţelor al circulaţiei Administrează la indicaţia medicului tratament

anestezice în câteva ore antivomitiv şi sedative pentru prevenirea stării

de la ieşirea de şoc,administrează oxigen la un debit

din sala de recomandat de medic.

operaţie. Facilitează respiraţia prin oxigenoterapie

microclimat corespunzător, poziţia adecvată.

Monitorizează funcţiile vitale, supraveghează

faciesul bolnavului, notează valorile în foaia de

observaţie, anunţă medicul la orice modificare

survenită.

Dificultate în a Asigurarea Asistenta medicală v-a administra la indicaţia Pacientul

se alimenta unei medicului prin perfuzie ser glucozat cu acceptă

singur din alimentaţii vitamine. regimul


nursing

cauza parenterale în -v-a supraveghea cantitatea de lichide alimentar si este

imobilizării la primele zile, ingerate şi eliminmate, v-a face bilanţul echilibrat

pat. apoi trecerea la

alimentatie

pasivă, apoi

activă.

hirdoelectrolitic ţinând cont si de celelalte eliminări.

După câteva zile se trece la alimentaţie pasivă cu mese

mici cu continut caloric şi regim corespunzător bolii,

mesele se vor servi la pat, iar după ce bolnavul se

mobilizează masa v-a fi servită în sala de mese.

hidroelectrolitic.

Crampe Păstrarea Asistenta medicală îi v- a aduce la cunostintă Tranzitul

abdominale si unui transit medicului de problema pacientului şi la intestinal a fost

dificultate în intestinal indicaţia acestuia îi v-a administra un laxative restabilit.

defecare normal. uşor pentru a evita constipaţia şi efortul la

datorate defecare.

imobilizării la Rolul asistentei medicale constă în urmărirea

pat. si notarea în F.O. a consistentei scaunelor,

frecventa lor si eventual efectuarea unei

clisme evacuatorie


nursing

-curăţă şi usucă regiunea anală după fiecare

scaun

-aplică creme protectoare

-protejează patul cu aleză şi muşama

Pacientul nu se Pacientul să se Pacientul este încurajat de asistenta Pacientul are

poate mobiliza poată mobilize medicală, aceasta explicându-i şi dându-i tonusul si funcţia

activ şi pasiv la câteva ore atenţie totală, interzice pacientului eforturile musculară

datorită după mari, supraveghind funcţiile vitale în special păstrate; ştie

intervenţiei interventie TA, puls şi respiraţie, astfel încât sa nu se să-si dozeze

chirurgicale agraveze starea pacientului. După câteva zile de la

internare ajuta pacientul să se ridice în poziţie şezând

sau la marginea patului fară prea mult efort, astfel încât

sa se activeze circulaţia, dar în asa fel încât să nu se

agraveze starea de sănătate. Sfătuieşte pacientul să facă

mişcare zilnic şi administrează medicaţia prescrisă de

medic.

efortul fizic zilnic.

Diagnostic

nursing


Pacientul prezintă

somn înterupt şi

este obosit.

Pacientul să

beneficieze de

somn calitativ si

cantitativ.

Asistenta medicală urmăreşte somnul pacientului,

stabileşte împreună cu acesta un orar de odihnă,

administrează la indicaţia medicului tranchilizante,

explică pacientului necesitatea odihnei si a somnului în

refacerea stării de sănătate, îl încurajează să doarmă

deoarece este monitorizat permanent. Stabileşte un orar

al vizitelor astfel încât pacientul să nu fie suprasolicitat şi

obosit. Nu permite vizite în grup care să-1 obosească pe

pacient.

Pacientul este

odihnit.

Imposibilitatea de

a-si satisface

nevoia din cauza

imobilizării si a

intervenţiei

Pacientul să se

poată îmbrăca si

dezbrăca singur.

Din cauză că pacientul nu are voie să se ridice din pat în

primele zile asistenta medicală îl sprijină şi-1 încurajează

.îi schimbă lenjeria de pat şi pijamaua ori de câte ori este

nevoie fara să suprasolicite pacientul. Efectuează tehnica

cu blândeţe, fără să bruscheze pacientul, asigurând

confortul necesar.

Pacientul se poate

îmbrăca si dezbrăca

singur.


nursing

Explică pacientului necesitatea schimbării

lenjeriei de pat şi a pijamalei pentru a-şi

menţine starea de curăţenie si de confort.

Încurajează pacientul ca pe viitor (cănd va

putea să se ridice din pat), să încerce să-şi

schimbe singur pijamaua sub supravegherea

asistentei medicale.

Pacientul are Pacientul să- Asistenta medicală pregăteşte fizic şi psihic Vindecarea

tegumentele si menţină pacientul şi explică necesitatea efectuării plăgilor are

alterate din tegumentele operaţiunii. evoluţie

cauza si mucoasele Pregăteşte salonul şi patul pacientului prin bună, fară

intervenţiei curate. protejarea cu aleză şi muşama, izolarea patului complicaţii.

chirurgicale. Da Pacientul să cu un paravan

torită prezinte Efectuează toaleta bolnavului pe regiuni,1a

imobilizării, vindecare pat, în primele zile, apoi la duş cu

pacientul nu primară supravegherea permanentă a funcţiilor vitale

poate să-şi a plăgilor Asistenta medicală evaluează starea plăgilor la

satisfacă fiecare pansare şi controlează aspectul

Diagnostic

nursing


nevoia. pansamentului. Asistenta medicală pansează

pacientul la indicaţia medicului şi de câte ori este

necesar cu un antiseptic dezinfectant şi face toaleta

plăgilor astfel:

-urmăreşte vindecarea primară a plăgilor operatorii

-urmăreşte vindecarea de la început a plăgilor fară

complicaţii si vindecarea ideală pentru orice plagă

operatorie produsă în decurs de 6-8 zile.

-îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie perfectă

-asigură prin pansament o bună absorbţie a

secreţiilor

-protejază plaga de factorii infecţioşi din

mediul înconjurător

-sigură un repaos leziunilor lezate


nursing

Pacientul are Pacientul să- Asistenta medicală asigură confort pacientului Pacientul este

temperatura si menţină prin aerisirea salonului, asigură un echilibrat

corporală în temperatura microclimat corespunzător, o temperatură de psihic şi fizic şi

limita normală. corpului în 18-20 grade C. Notează în foaia de are temperatura

limite temperatură orice modificare survenită şi corpului la

normale. anunţă medicul. valoarea de

Schimbă lenjeria de corp dacă pacientul 36,8 grade C.

transpiră pentru a evita mirosul neplăcut şi o

posibilă raceală.

Dureri la Calmarea Asistenta medicală urmăreşte reacţia In urma

nivelul inciziei, durerii,comba pacientului la durere tratamentului

apatie, anxietate terea stării -asistenta medicală ajută pacientul să descrie durerea

datorată depresive, corect durerea si să sesizeze momentele de cedează, iar

spitalizării şi liniştirea remisie sau exacerbare după câteva ore

bolii. bolnavului. -asigură confort şi îndepărtează factorii bolnavul îsi

agravanţi:aşezarea pacientului în poziţie recapătă buna

corespunzătoare, întinderea dispoziţie,este

cearşafului, lărgirea bandajelor prea strâmte, optimist şi se

Diagnostic

nursing


schimbarea pansamentelor umede Asistenta medicală

administrează tratamentul indicat de medic pentru

combaterea durerii şi a stării de apatie, linişteşte bolnavul

asigurându-1 că durerea v-a ceda, discută cu bolnavul

aducându-i la cunostintă alte cazuri rezolvate, asigură un

mediu plăcut, vizitele aparţinătorilor vor fi scurte, pentru

a nu se obosi, caută ca obiectele la care ţine bolnavul să

fie la îndemâna lui.

adaptează la

condiţiile din spital.

Comunicare

ineficientă, pacient

anxios,

necomunicativ,

deprimat.

Pacientul să se

folosească de

mijloacele de

comunicare

adecvate.

Asistenta linişteşte pacientul referitor la starea sa, îl

familiarizează cu mediul, explică scopul intervenţiilor,

administrează medicamentele prescrise de medic.

Asistenta medicală supraveghează pacientul, caut

subiecte de discuţie care să-1 facă curios pe pacient. În

timpul conversaţiei asistenta medicală v-a adopta o

atitudine plăcută astfel

Pacientul comunică

cu cei din jur.


încât pacientul să comunice cât mai mult dar fară să

obosească.

Permite vizita familiei, dar nu în grup, încurajează

pacientul să-şi exprime temerile, îl încurajează cu privire

la evoluţia benignă a bolii sale.

Dă informaţii despre boală şi noul stil de viaţă ce-1 va

adopta pacientul după externare

Pacientul nu poate

participa la slujba

religioasă datorită

imobilizării.

întâlnirea

pacientului cu

preotul, la cererea

acestuia.

Asistenta medicală încurajează pacientul să-şi exprime

sentimentele în legătură cu problema sa , îl asigură de

confidenţialitate, comunică des cu pacientul, caută

modalităţi de practicare a religiei prin citirea unor cărţi

religioase.

Dacă pacientul doreşte, asistenta medicală cheamă

preotul, ca acesta să se liniştească.

După întâlnirea cu

preotul pacientul

este liniştit.

Datorită antietăţii Pacientul să

fie conştient

Asistenta medicală observă, vorbeşte cu pacientul pentru

a putea identifica cauza care

Pacientul îsi

cunoaşte

Diagnostic

nursing

Obiectiv Intervenţiile asistentei j Evaluare

pacientul nu poate

să-şi satisfacă

nevoia.

de propria sa

valoare si să-

şi recapete

interesul fată

de sine si de

alţii.

îi dă sentimental că este inutil şi o povară pentru cei din

jur. Câştigă încrederea pacientului prin modul de

comportare şi prin faptul că îl ascultă pasiv pentru a-şi

exprima sentimentele în legătură cu dificultatea de a se

realiza. Prin comportamentul şi posibilităţile intelectuale

şi fizice ale pacientului sesizează interesul acestuia

pentru o anumită activitate încurajându-1 în desfăşurarea

ei.

propria valoare şi

competenţă

Ameliorarea

condiţiilor de

spitalizare.

Favorizarea

repaosului,

diminuarea

anxietătii.

Asistenta medicală alege mijloace de recreere

individualizate în funcţie de preferinţele pacientului şi

de starea lui fiziologică (ascultă radio, citeşte ziarul sau

o revistă). Asistenta medicală asigură condiţii optime

pentru aceste activităţi, supraveghează pacientul în

timpul recreerii pentru a nu produce agravarea stării

fizice şi psihice.

Pacientul se

recrează citind

reviste si ascultând

radioul.


nursing

Pacientul Pacientul să Asistenta medicală cunoaşte nivelul de Pacientul este

doreşte să afle acumuleze cunoştinţe al pacientului legat de boala sa echilibrat, fără

cât mai multe noi cunostinte Organizează activităţi educative, verifică dacă frică de boala

informaţii -pacientul să- pacientul a înţeles si dacă si-a însusit sa.

despre boala sa şi recapete cunostinte noi.

încrederea si Corectează împreună cu pacientul deprinderile

stima de sine dăunătoare sănătătii si încearcă eliminarea lor

Ţine lecţii de formare a deprinderilor igienice, a

alimentaţiei, administrării

tratamentului, întocmeşte programe de

recuperare.

Utilizează metode de educaţie în grup, care

permit schimbul de idei

încearcă integrarea educaţiei în procesul de

îngrijire (educaţie sanitară în timpul efectuării

îngrijirilor igienice).

CAZUL CLINIC NR. 3

CAZUL NR. 3

Bolnavul M.S. în vârstă de 61 ani, domiciliat în Archiș, este adus de la sala de

operații a Spitalului de Urgență Arad în data de 17.08.2009, ora 11:00 în secția

Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului de Urgență Arad, pacientul fiind operat de

colecistită acută.

Bolnavul se prezintă la medic pentru dureri în hipocondrul drept cu iradiere în

coloana vertebrală și în umărul drept, sub formă de ,,eșarfă”, constipat, palid, prezintă

transpirații, vărsături bilioase cu gust amar, febră 38º C, frisoane. În urma investigațiilor

de specialitate, pacientul este operat la o zi de la internare.

Intervenția decurge normal, bolnavul este adus la Terapie Intensivă pentru

supraveghere medical având T.A.=150/90 ......., pulsul 95 b/min. și SPO2=93%.

La indicația medicului recoltez ............................ , ................................ este de

10,9 ........ și hematocrit 39%.

Supraveghez parametrii vitali prin monitorizare cardiac și respiratorie, T.A., puls,

SPO2, respirație, diureză, transpirație, colorație tegumentară ........ mucoaselor,

temperatură, fac un bilanț hidric pe 24 ore. Pacientului îi administrez oxigen pentru

............... La indicația medicului administrez 1 gr. Ampicilină la 8 ore, calmante

................................................. Îngrijesc bolnavul după diagnosticul de nursing.


nursing

Bolnavul are o Pacientul să Asistenta medicală asigură un climat liniştit, cu saloane Starea

respiraţie şi o fie echilibrat bine aerisite si curate. pacientului

circulaţie

alterată datorită

intervenţiei

chirurgicale şi a

substanţelor

anestezice

din punct de

vedere al

respiraţiei şi

al circulaţiei

în câteva ore de

la ieşirea din

sala de operaţie.

Supravegheză pacientul, monitorizând funcţiile vitale: TA,

puls, respiraţie şi Sp02. Supravegheză apariţia unor

manifestări patologicexuloarea tegumentelor, transpiraţia,

edemul, erupţiile cutanate şi hemoragiile cutanate Urmărirea

respiraţiei se face prin simpla observare şi numarare a

mişcărilor cutiei toracice. Respiraţia se ameliorează treptat,

concomitent cu cedarea durerii şi administrării de oxigen. TA

şi pulsul trebuie supravegheate permanent, fiind un element

foarte important pentru prognostic şi tratament. Este extrem

de importantă urmărirea faciesului deoarece ne poate indica o

reumplere volemică, un aport scăzut de oxigen, care va da

cianoza fetei si a extremitătilori

este stabilă, fară

complicaţii de la

interventia efec-

tuată.

49


nursing

Asistenta administrează medicaţia prescrisă de medic şi

oxigenoterapie.

Dificultate în a Asigurarea îi explic pacientului că nu are voie să bea şi să mănânce Pacientul a

se alimenta unei datorită intervenţiei chirurgicale până la reluarea înţeles

singur din alimentatii tranzitului intestinal. necesitatea

cauza parenterale în Administrez pacientului perfuzii la indicaţia medicului perfuziilor

intervenţiei, el primele zile, cu 1000 ml ser fiziologic şi 1000 ml glucoză 10%. La 10 endovenoase si a

alimentându-se apoi trecerea ore după intervenţie îi administrez un regim hidric care regimului

pe cale la alimentatie constă în 300 ml ceai neîndulcit. Supraveghez cantitatea alimentar pe care

endovenoasă pasivă, apoi de lichide ingerate şi eliminmate, v-a face bilanţul urmează să-1

până la activă. hirdoelectrolitic ţinând cont si de celelalte eliminări respecte şi s-a

reluarea După câteva zile se trece la alimentaţie pasivă cu mese conformat

tranzitului mici cu continut caloric şi regim corespunzător indicaţiilor

intestinal. bolii, mesele se vor servi la pat, iar după ce bolnavul sa

mobilizează masa v-a fi servită în sala de mese. Învaţă

pacientul să respecte o dietă alimentară săracă în

primite.49


nursing

colesterol

Explorează gusturile şi obiceiurile alimentare ale

pacientului şi împreună stabileşte un regim alimentar, îl

sfatuieste să evite consumul de lichide si alimente reci.

Administrează medicaţia prescrisă de medic.

Pacientul este Pacientul să Aerisesc salonul, educ pacientul să respire pe nas pentru După 3 ore de la

deshidratat, cu nu mai a elimina senzaţia de greaţă interventie

transpiraţii din prezinte - Protejez lenjeria de pat şi de corp cu muşama vărsăturile au

cauza subfebrilităti. - întorc capul pacientului în timpul vărsăturilor şi-1 fost suprimate şi

vărsăturilor si a Diminuarea servesc cu tăvita renală restabilite

subfebrilitătilor. vărsăturilor, - Servesc bolnavul cu apă pentru a-şi clăti gura după funcţiile vitale si

pacientul să fiecare vărsătură vegetative.

fie echilibrat -Rehidratez la indicaţia medicului pe cale parenterală şi

hidroelectroli- per os prin administrarea de ceai, apă

tic -Administrez medicaţia antiemetică şi antipiretică.

Diagnostic

nursing


49

Pacientul nu se

poate mobiliza

active şi pasiv

datorită

intervenţiei

chirurgicale

Pacientul să se

poată mobilize la

câteva ore după

interventie

Asistenta medicală pregăteşte salonul bine încălzit şi aerisit,

asigură poziţia în decubit dorsal. Mobilizează pacientul la pat

pentru a nu apare complicaţii ce ar putea împiedica procesul de

vindecare. În timpul mobilizării va urmări expresia feţei, coloraţia

tegumentelor, pulsul şi respiraţia. Se administrează medicaţia

prescrisă de medic pentru prevenirea complicaţiilor.

Bolnavul si-a

reluat

capacitatea de

mişcare.

Pacientul prezintă

somn interupt şi

este obosit.

Pacientul să fie

odihnit pe tot

parcursul

internării si

să doarmă 3 ore

la prânz

si 8 ore

noaptea.

Asistenta medicală urmăreşte somnul bolnavului atât calitativ si

cantitativ cât si orarul acestuia. Pentru a stabili durata somnului,

asistenta medicală nu se ghidează după spusele pacientului

referitor la orele dormite. Ea adună orele dormite de pacient atât

ziua cât şi noaptea, precum şi orarul somnului şi le raportează la

medic. Asistenta medicală va urmări dacă somnul pacientului este

liniştit sau agitate, dacă doarme fară întreruperi sau cu

Pacientul este

odihnit, respectând

orarul de somn,

având un somn

liniştit si

fară întreruperi.


nursing

49

întreruperi repetate, precum şi motivul

întreruperilor (dureri, foame,

necesitatea micţiunilor, tensiune nervoasă).

Asistenta medicală administrează la indicaţia medicului

un sedative uşor seara.

Datorită Pacientul se La venirea de la secţia de terapie intensivă, pacientul este Bolnavul se

imobilizării poate îmbrăca îmbrăcat în pijamale,acestea murdărindu-se cu vărsături. imbracă si

impuse de si dezbrăca Asistenta medicală îi schimbă lenjeria cu alta curată. dezbracă singur

boală, bolnavul singur în Asistenta medicală educă pacientulprivind importanţa de pijamale în

prezintă decurs de 12 vestimentaţiei, alege lenjeria în funcţie de sex, talie, vârstă, decurs de 12 ore

dificultate în a ore de la temperatura mediului. de la interventia

se imbrăca si interventie. Notează zilnic interesul pacientului pentru a se îmbrăca şi chirurgicală, sub

dezbrăca. dezbrăca şi supraveghează cu ce se îmbracă supravegherea

Explică legătura dintre ţinuta vestimentară, imagine şi asistentei

stima de sine, încurajează pacientul pentru a-şi schimba medicale.

pijamaua.

49


nursing

Pacientul Pacientul Asistenta medicală asigură confort pacientului prin Pacientul este

prezintă prezintă aerisisrea salonului. echilibrat psihic

subfebrilităti subfebrilităti Supravegheză pacientul măsurând temperatura si fizic si are

(38 grade (38 grade la 2 ore de la intervenţie, aceasta fiind de 38 grade temperature

Celsius) la 2 Celsius) la 2 Celsius. Aplică comprese şi administrează

antipiretice la

corpului

ore după ore după indicaţia medicului în perfuzie endovenoasă, în 20

de

normală.

interventia interventia minute temperature scade la 36,5 şi se menţine

până la

chirurgicală. chirurgicală. plecarea din secţia de terapie intensivă. Notează în

foaia de temperatură orice modificare survenită.

Efectuează toaleta pe regiuni şi schimbă lenjeria

transpirată pentru a evita mirosul neplăcut şă o

posibilă răceală.

Încurajează pacientul şi-1 supraveghează şi după

restabilirea stării de bine.


nursing

Pacientul are Pacientul să Asistenta medicală evaluează starea plăgilor la

fiecare

Plăgile se

alterată prezinte pansare şi controlează aspectul pansamentului.

Asistenta

vindecă foarte

integritatea vindecare medicală pansează pacientul la indicaţia medicului

şi de

bine, fară

tegumentelor primară a câte ori este necesar cu un antiseptic dezinfectant

şi face

complicaţii, iar

din cauza plăgilor, să toaleta plăgilor astfel: pacientul nu

intervenţiei nu sângereze -urmăreşte vindecarea primară a plăgilor operatorii prezintă escare

chirurgicale, la nivelul -urmăreşte vindecarea de la început a plăgilor fară de decubit.

manifestată plăgilor să nu complicaţii si vindecarea ideală pentru orice plagă

prin plăgi fie murdar de operatorie produsă în decurs de 6-8 zile.

operatorii sânge sau -îngrijeşte plaga în condiţii de asepsie perfectă

abdominale. vomă, -asigură prin pansament o bună absorbţie a

secreţiilor

transpirat, -protejază plaga de factorii infecţioşi din mediul

nepieptănat, înconjurător

49

să nu aibă -sigură un repaos leziunilor lezate

lenjeria de

pat

-face tratamentul local al plăgilor cu pansament

murdară.

Diagnostic

nursing


steril îmbibat cu betadină sau metosept. Asistenta

efectuează toaleta bolnavului în scopul de a asigura

confortul şi igiena bolnavului. Acestea constau în

menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în

prevenirea apariţiei leziunilor cutanate.

Aplică pe zonele expuse unguente pentru a evita

apariţia

escarelor. Pacientul îşi efectuează toaleta pe regiuni

sub observaţia asistentei medicale, atât dimineaţa

cât şi seara, pacientul nu este predispus escarelor

de decubit.

Pacientul

prezintă durere

Pacientul să

nu prezinte

Asistenta medicală urmăreşte reacţia pacientului la

durere:

Pacientul

declară

acută la nivelul

inciziei, este

stresat din

cauza

durere la

nivelul

plăgilor, să

nu mai fie

-caracteristicile durerii: debut, durată, localizare,

intensitate si caracterul ei

-factorii declanşatori: semnele şi simptomele care

însoţesc durerea

ameliorarea

durerii. El

resimte starea

de confort.

Diagnostic

nursing


49

intervenţiei

.

stresat. -mişcările passive sau active

-asistenta medicală ajută pacientul să descrie

corect durerea si să sesizeze momentele de

remisie sau exacerbare

-asigură confort şi îndepărtează factorii agravanţi:

aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare,

întinderea cearşafului, lărgirea bandajelor prea

strâmte, schimbarea pansamentelor umede

susţinerea inciziilor chirurgicale în timpul tusei sau

a exerciţiilor respiratorii, evitarea expunerii

tegumentelor şi mucoaselor agenţilor iritanţi

(secreţii, urină), stimularea cutanată dacă este

necesar (frecţii, masaj, tamponaj, aplicarea

agenţilor termici- căldura), distragerea atenţiei,

fixarea atenţiei pe alte probleme decât ale durerii.

Diagnostic

nursing


-promovarea unui concept de sine pozitiv:

încurajarea pacientului la orice progress făcut,

implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor sale

-asistenta medicală identifică agenţii stresanţi şi

ajută pacientul să-i evalueze, încurajază pacientul

să-şi formuleze propriile sale obiective, acordă timp

necesar pentru ca pacientul să se concentreze

asupra agenţilor stresanţi, modifică mediul de stres

prin aerisirea salonului

Comunicare

ineficientă cu

personalul

medical si cu

familia.

Comunicarea

permanentă

cu personalul

medical si cu

familia.

Asistenta medicală ajută pacientul să-şi accepte

modificarea stilului de viaţă, să respecte indicaţiile

medicului explicându-i că starea în care se găseşte

este tranzitorie

Face psihoterapie în ceea ce priveşte evoluţia bolii

şi prognosticul acesteia

Administrează medicaţia prescrisă, organizează

întâlniri

Pacientul are un

moral mai

ridicat şi devine

mai comunicativ

cu personalul

medical.

Diagnostic

nursing

Obiectiv Intervenţiile asistentei Evaluare49

cu bolnavi care au depăşit faza critică,

-ascultă mesajul pacientului fără a manifesta

dezinteres faţă de acesta, chiar dacă sunt

divergenţe de idei

- manifestă toleranţă faţă de pacient pentru a arăta

că înţelege ce spune

-mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege

mesajul pacientului: stă în faţa pacientuluicând

vorbeşte, îl priveşte în ochi pentru a-i demonstra

dorinţa de a-1 asculta, îl aprobă când spune lucruri

importante

Imposibilitatea

de a participa

la

activităti

religioase

datorită

imobilizării.

Satisfacerea

nevoilor

religioase

După discuţiile cu pacientul, asistenta medicală va

procura cărţile religioase pe care acesta le doreşte

şi i se va citi din ele, astfel încât bolnavul să nu fie

pre solicitat.

La dorinţa bolnavului se v-a chema preotul la pat şi

se va crea un mediu intim.

Bolnavul este

satisfăcut.

Diagnostic

nursing


Datorită

anxietătii

pacientul nu

poate să-şi

satisfacă

nevoia.

Pacientul să fie

conştient de

propria sa

valoare si să-si

recapete

interesul fată

de

sine si de alţii.

Asistenta medicală observă, vorbeşte cu pacientul

pentru a putea identifica cauza care îi dă

sentimental că este inutil şi o povară pentru cei din

jur. Câştigă încrederea pacientului prin modul de

comportare şi prin faptul că îl ascultă pasiv pentru

a-şi exprima sentimentele în legătură cu

dificultatea de a se realiza. Prin comportamentul şi

posibilităţile intelectuale şi fizice ale pacientului

sesizează interesul acestuia pentru o anumită

activitate încurajându-l în desfăşurarea ei.

Pacientul îsi

cunoaşte propria

valoare si

competenţă.

Dificultăti în

satisfacerea

nevoii din

cauza

anxietătii

Pacientul să-si

recapete

încrederea în

forţele proprii

Asistenta planifică cu pacientul activităţi

recreative, îi asigură un mediu corespunzător,

evită suprasolicitările

-îi câştigă încrederea şi îl ajută să-şi depăşească

dificultăţile

-îl învaţă tehnici de relaxare, planifică şi

organizează activităti recreative cu consecventă si

perseverează în

Pacientul are

încredere în

forţele proprii

49

Diagnostic

nursing


cele care corespund constituţiei psihosomatice a

pacientului

-ajută pacientul de a se adapta la modul de pacient

încurajându-1 să-şi privească operaţia, să se plimbe

supravegheat de asistenta medicală după 12 ore de

la intervenţia chirurgicală

-ajută pacientul în perceperea unui concept de sine

pozitiv iniţiindu-1 în materie de autoîngrijire şi

readaptare.

Pacientul

doreşte să afle

cât mai multe

informaţii

despre boala

sa

Pacientul să

se recupereze

repede, să se

reintegreze în

muncă si în

societate.

Asistenta medicală cunoaşte nivelul de cunoştinţe

al

pacientului legat de boala sa.

Organizează activităţi educative, verifică dacă

pacientul

a înţeles si dacă si-a însusit cunostinte noi.

Corectează împreună cu pacientul deprinderile

dăunătoare sănătăţii şi încearcă eliminarea lor

Asistenta

medicală

costată că

obiectivele

educaţionale,

atât pe termen

scurt cât şi pe

termen lung au

(fumat, cafea, alcool, prăjeli, etc.). Ţine lecţii de

formare a deprinderilor igienice, a alimentaţiei,

administrării tratamentului, programe de

recuperare.

fost îndeplinite.

49

Motivaţia lucrării

Prezenta în familie a bolii colecistului,cât si dorinţa de a

cunoaşte mai multe lucruri despre boală pentru a putea acorda

primul ajutor în folosul celui de lângă mine m-a determinat să aleg

această temă a lucrării de licenţă.

Starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de

inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl

obstruează, afecţiune denumită litiaza biliară.

O anumită boală pe care, prin felul ei de manifestare o putem

identifica, are o anumită cauză. Trebuie să reţinem totuşi că

aceeaşi boală se manifestă în mod

diferit de la un organism la altul, deoarece fiecare organism

reacţionează într-un mod particular, propriu, numai lui, la aceeaşi

cauză de boală. Deci, identificând o boală la un organism uman,

vom trata nu boala, ci bolnavul cu particularităţile sale.

înţelegerea acestei noţiuni are o mare însemnătate practică,

deoarece, de ea depinde succesul tratamentelor. Un bolnav

suferind de o anumită boală are psihicul său, felul său de

manifestare, de a reacţiona biologic la boală. înţelegându-1 în

complexitatea manifestărilor sale, se realizează şi acea legătură

sufletească între bolnav şi cei ce-1 îngrijesc, premisă hotărâtoare

pentru obţinerea unor rezultate pozitive când tratăm bolnavul.

Consider că este o temă interesantă, având bibliografie vastă

pe care am studiat-o, iar cunoştinţele teoretice le-am putut

completa cu cele practice.

Mi-am structurat lucrarea în două părţi, în care am

caracterizat „COLECISTITA" din punct de vedere general, detaliind

pentru cazul Colecistitei acute unde am prezentat formele clinice,

tabloul clinic, diagnosticul diferenţial, examenul fizic si paraclinic,

tratamentul şi complicaţiile acestei boli punând

accentul pe rolul asistentei medicale mîngrijirea postoperatorie a

bolnavilor cu această afecţiune.

49

Am ales un număr de pacienţi pentru studiul practic, la care am avut acces

la foile de observaţie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe

baza acestor date şi din interviul cu pacienţii şi aparţinătorii acestora, am putut realiza

o analiza statistică privind incidenţa bolii ca: vârstă, sex, mediu de provenienţă, cazuri

vindecate, cazuri complicate, boli asociate.

REZULTATE SI DISCUŢII

Toţi cei 284 pacienţi la care s-a practicat colecistectomia clasică au simptome de

suferinţă a veziculei biliare.

La toţi pacienţii studiaţi s-au întâlnit simptome clasice de colecistită: durere

epigastrică,durere în hipocondru drept cu iradiere posterioară,semnul Murphy

pozitiv,intoleranţă la grăsimi,greţuri şi vărsături,colică biliară,febră sau subfebrilitate.

Litiaza biliară a fost obiectivată ecografic în toate cazurile.

Majoritatea pacienţilor sunt femei (raportul femei:bărbaţi este de 3:1). Cel mai

mare grup de pacienţi a fost între 61-70 ani.

Majoritatea intervenţiilor au avut loc la peste 24 ore de la debutul

simptomatologiei, mai puţin cei între 71-80 ani, unde intervenţiile au fost în primele 24

ore.

în 32,6% din cazuri s-a intervenit în urgenţă în primele 24 de ore de la debutul

simptomatologiei, restul beneficiind de un tratament medical iniţial pentru ameliorarea

simptomatologiei, după care s-a realizat colecistectomia.

Comobirdităţi întâlnite mai frecvent au fost:ciroza hepatică,hipertensiune

arterială,diabet zaharat, afecţiuni pulmonare şi cardio-vasculare,obezitatea.

La 27 pacienţi din decada 61-70 ani şi 8 pacienţi din decada 71-80 ani ,1a 11

pacienţi cu vârsta între 41-50 ani şi 21 pacienţi cu vârsta între 51-60 ani nu s-au

constatat boli asociate, (21,7%).

Spitalizarea postoperatorie a variat între 6 şi 10 zile.

CONCLUZII

1. Chirurgia clasică pentru dezobstrucţie coledociană se aplică în aproximativ 50% din

litiazele coledociene: de primă intervenţie (10%), de secundă intervenţie (40%).

2. Chirurgia clasică corectează eşecurile, accidentele şi incidentele chirurgiei

miniinvazive;totodată ea este folosită "ab initio" în cazurile cele mai dificile: litiazele

complexe.

3. Când nu se obţine efectul scontat prin "strategia fericită "(miniinvazivă) pentru

deyobstrucţia coledociană, rămâne ultima intenţie: chirurgia clasică.

4. Chirurgia clasică nu mai este astăzi o "primadonnan, dar rămâne o "soluţie

salvatoare" căreia trebuie să-i iertăm dezavantajele.

5. Colecistectomia trebuie efectuată în servicii chirurgicale cu cadre competente ce pot

rezolva inclusiv complicaţiile survenite intraoperator.

6. Perfecţionarea in domeniul chirurgical măreşte securitatea intervenţiei şi

îmbogăţeşte indicaţia operatorie.

7. Litiaza biliară este cea mai frecventă boală a tractului biliar din punct de vedere

statistic.

8. Survine la aproximativ 20% din populaţia matură

9. Din punct de vedere statistic calculii biliari sunt întâlniţi mai frecvent la sexul

feminin după vârsta de 40 de ani, din punct de vedere statistic.

10. Statistic vorbind, litiaza biliară este redusă sub vârsta de 25 de ani,iar incidenţa

creşte odată cu vârsta ajungând la 70-80 de ani.

11. Deşi nu este o boală genetică, influenţa genetică legată de modificările

conţinutului în colesterol a bilei, explică frecvenţa crescută a litiazei biliare în unele

familii sau grupări etnice.

12. Calculii biliari sunt multiplii, iar compoziţia lor chimică este mixtă.

13. Forma clasică tipică a litiazei biliare este colica biliară însoţită de cele mai multe

ori de : inapetenţă, greţuri, febră,vărsături.

14. Litiaza biliară veziculară este forma cea mai frecventă a litiazei biliare în timp ce

litiaza coledociană este mai rară din punct de vedere statistic.

15. Din momentul diagnosticării evoluţia litiazei biliare este variabilă şi dificil de

întrevăzut.

16. Din punct de vedere statistic tratamentul litiazei biliare este intervenţia

chirurgicală-colecistectomia.

17. Vârsta înaintată, diabetul zaharat, peexistenţa sau dezvoltarea unei MSOF

(caracter hepatic, renal) repreyintă factori de risc în ceea ce priveşte oportunitatea

recurgerii la anumite metode terapeutice.

18. În funcţie de forma anatomoclinică a litiazei biliare se face alegerea momentului

operator şi se aplică de la caz la caz: imediat, precoce, după temporizare,din punct de

vedere statistic.

19. Funcţiile asistentei medicale se concretizează în acordarea îngrijirilor pre şi

postoperator bolnavilor cu colecistită acută, ţinând cont de nevoile afective, spirituale

şi fizice ale pacientului.

20. Rolul asistentei medicale constă în: îngrijirea pacientului, promovarea igienei

intraspitaliceşti, educarea sanitară a pacienţilor având ca scop promovarea sănătăţii,

prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării şi recuperării.

BIBLIOGRAFIE

1. N. ANGHELESCU-Tratat de patologie chirurgicală, vol II, Editura Medicală

2005.

2. N. ANGHELESCU, P.DORIN ANTONESCU-Chirurgie Generală, Editura

medicală, 2005.

3. BLANC D. - Cahiers de l'infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.

4. C. BORUNDEL- Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura Bic

AII, 2000.

5. DUMNICI ALEXANDRU, PAPIU HORAŢIU-Semiologie chirurgicală, Editura

Vasile Goldiş University Press, 2003.

6. GEROTA D, G. DRAGOMIRESCU-Litiaza biliară în patologia chirurgicală vol.

VI, Editura Medicală, 1996.

7. IFRIM M. - Compendiu de anatomie. Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,

Bucureşti, 1988.

8. JEFF ALLEN, MD ASSISTANT PROFFESSOR DOSU

LOUISVILLE-"Cholelitiasis", USA, 2004.

9. I. JUVARA, D. SETLACEC-Chirurgia căilor biliare extrahepatice, Editura

Medicală, 1989.

10. AUREL KAUFMANN-Propedeutica şi semiologie chirurgicală, Editura Dacia

Cluj, 1986.

11. M. MIHĂILESCU-Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medicală, 1991.

12. MOGOŞ Gh. - Ugenţe în medicina clinică. Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1992.

13. C. MOZES-Tehnica îngrijirii bolnavilor, Editura Medicală, 1978.

14. PAPILIAN V. - Atlas de anatomia omului. Editura medicală, Bucureşti, 1992.

15. PRIŞCU AL - Chirurgie. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1992.

16. SARAGEA M. - Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române,

Bucureşti, 1994.

17. SEGUY B. - Dossiers Medico-chirurugicaux de l'infermiere. No. 10. Malooine

S.A. Editeur, Paris, 1980.

18. TITIRCA LUCREŢIA - Breviar de explorări funcţionale. Editura medicală,

Bucureşti, 1994

19. LUCREŢIA TITIRCĂ-Ghid de nursing, Editura Viaţa Românească, 1996.

20. TITIRCA LUCREŢIA - Urgenţe medico-chirurgicale. Editura medicală,

Bucureşti, 1994.

21. LUCREŢIA TITIRCĂ- Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii

medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, 1996

22. TEODORA OLARIU-Ghid de anestezie, Editura Vasile Goldis

23. www.chirurgie-info-med.com

24. www.editura babes.ro

25. www.Biliulutscutoronto.ca .

http://www.Biliulutscutoronto.ca/

http://www.chirurgie-info-med.com/

Nursing Word

Documents

Transcript of Nursing Word