METODOLOGIA CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE MEDICALE

“Rezultatul fericit al cercetării depinde de dezlegarea problemei puse anterior. Cine nu ştie unde este nodul nu-l poate dezlega.” (Aristotel)

1

CUPRINS

A. INTRODUCERE 5

B. SCOPUL CERCETĂRII 5

C. ETAPELE CERCETĂRII 5

I. PREGĂTIREA STUDIULUI 5

I.1. STUDIUL BIBLIOGRAFIC 5I.1.1. Documentarea bibliografică 5I.1.2. Instrumente bibliografice 5I.1.3. Fişa bibliografică 5

I.2. FONDUL PROBLEMEI 5

I.3. FORMULAREA TEMEI DE STUDIU 6

I.4. STABILIREA PLANULUI DE STUDIU 6I.4.1. Definirea obiectivelor 6I.4.2. Tipul studiului 6

I.4.2.1. Studiul cantitativ 6I.4.2.2. Studiul calitativ 6I.4.2.3. Studiul descriptiv 6

I.4.2.3.1.Modele de studii descriptive 7I.4.2.3.1.a. Studiul descriptiv exploratoriu

7I.4.2.3.1.b. Studiul descriptiv simplu

7I.4.2.3.1.c. Studiul descriptiv comparativ

8I.4.2.3.1.d. Studiul de control

8I.4.2.3.1.e. Studiul retrospectiv

8I.4.2.3.1.f. Studiul longitudinal

8I.4.2.3.1.g. Studiul transversal (crossed-sectional study)

9I.4.2.3.1.h. Studiul prospectiv

9I.4.2.4. Studiul experimental 9I.4.2.5. Studiul de acţiune 10I.4.2.6. Etnografie şi fenomenologie 11

I.4.3. Stabilirea domeniului cercetării 11

II. ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU 11

II.1. Stabilirea planului de culegere a datelor 11II.1.1. Stabilirea populaţiei ţintă a studiului 11II.1.2. Alegerea eşantionului de lucru 11

II.1.2.1. Calităţile eşantionului: 11II.1.2.2. Etapele definirii eşantionului: 11

2

II.1.3. Definirea modului de culegere a datelor 12II.1.3.1. Criterii 12II.1.3.2. Tipuri de culegere a datelor 12

II.1.3.2.1.Culegere de tip eşantion reprezentativ 12II.1.3.2.2.Culegere de tip expus-neexpus 12II.1.3.2.3.Culegere de tip "caz-martor" 12

II.1.4. Definirea variabilelor studiate în concordanţă cu ipoteza propusă 13II.1.4.1. Variabilele calitative (C) 13II.1.4.2. Variabilele cantitative (M) 13II.1.4.3. Variabile de supravieţuire (S) 13

II.1.5. Definirea scalelor de măsură 13II.1.6. Identificarea factorilor de eroare 13II.1.7. Definirea mijloacelor de diagnostic şi a criteriilor de normalitate 14II.1.8. Definirea metodelor de măsurare şi clasificare 14II.1.9. Definirea planului de analiză statistică a datelor şi de calcul 14II.1.10. Alegerea planului şi a pragului de risc 14II.1.11. Precizarea consideraţiilor practice 14

II.2. Redactarea protocolului de cercetare 14

D. EFECTUAREA PROPRIU-ZISĂ A STUDIULUI 14

III. CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR 14

III.1. Instrumente de cercetare 14III.1.1. Chestionarele 15III.1.2. Interviul 15III.1.3. Observaţia pasivă (non-participativă) 16III.1.4. Observaţia activă (participativă) 16

IV. PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATE 16

V. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR 17

V.1. Termeni 17

V.2. Prezentarea datelor 17V.2.1. Prezentarea datelor sub formă de text 17V.2.2. Iconografia 17

V.2.2.1. Prezentarea datelor sub formă de tabele 17V.2.2.2. Prezentarea datelor sub formă de grafice 17

V.2.2.2.1. Graficele liniare17

V.2.2.2.2. Graficele bare17

V.2.2.2.3. Graficele sectoriale17

V.2.2.2.4. Exemple18

V.2.2.2.4.a. Diagrama poligonală (histograma)18

V.2.2.2.4.b. Curbele:18

V.2.2.2.4.c. Nor de puncte19

3

V.3. Parametri statistici 19V.3.1. Semnificaţie 19V.3.2. Probabilitate 19

V.3.2.1. Testele de semnificaţie 19V.3.2.1.1. Testul chi-pătrat (χ2)

19V.3.2.1.2. Testul t

20V.3.3. Distribuţie 20V.3.4. Corelaţie 20

V.3.4.1.1. Coeficientul de corelaţie20

VI. REDACTAREA STUDIULUI 22

VI.1. Conţinutul lucrării de cercetare 22VI.1.1. Introducere 22VI.1.2. Material şi metodă 22VI.1.3. Rezultate 22VI.1.4. Discuţii 22VI.1.5. Concluzii 22VI.1.6. Referinţe 22VI.1.7. Apendice 22

E. METODE EPIDEMIOLOGICE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ 23

VII. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE 23

VII.1. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE 23VII.1.1. Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale membrilor populaţiei ţintă: 23

VII.1.1.1. Vârsta 23VII.1.1.2. Sexul 23VII.1.1.3. Caracteristici sociale personale 24

VII.1.2. Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spaţiale: 24

VII.1.2.1. Frontierele naturale 24VII.1.2.2. Frontierele politico-administrative 24

VII.1.3. Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile temporale 24

VII.1.3.1. Trendul 24VII.1.3.2. Variaţiile ciclice 25VII.1.3.3. Evoluţii neaşteptate 25

VII.2. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE 25VII.2.1. Anchetele de cohortă 26

VII.2.1.1. Scopul 26VII.2.1.2. Natura 26VII.2.1.3. Alte denumiri 26VII.2.1.4. Modele 26

VII.2.1.4.1.Modelul de tip 1 26VII.2.1.4.2.Modelul de tip 2 27

VII.2.1.5. Tipuri 27VII.2.1.5.1.Anchetele propriu-zis prospective 27VII.2.1.5.2.Anchetele de tip retrospectiv 30

4

VII.2.1.5.3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) 30VII.2.2. Anchetele cazuri-control 30

VII.3. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE ŞI OPERATIONALE34VII.3.1. Metodologie 34VII.3.2. Administrarea factorului de risc sau de protecţie 34

VII.3.2.1. Metoda "simplu orb" 34VII.3.2.2. Metoda "dublu orb" 35

VII.3.3. Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale 35

VIII. EXAMENELE MEDICALE DE MASĂ 35

VIII.1. Studiile de prevalenţă (anchetele transversale) 35VIII.1.1. Scop 35VIII.1.2. Domenii de aplicare 36VIII.1.3. Conditii pentru realizare 36

VIII.2. Screeningul 36VIII.2.1. Definiţie 36VIII.2.2. Scopuri 36VIII.2.3. Modelul general al unui examen de screening 37VIII.2.4. Criteriile de alegere a bolilor care să facă obiectul unui screening 37VIII.2.5. Modalităţi de realizare a unui screening 37VIII.2.6. Calitatile probelor de screening 38VIII.2.7. Tendinţe actuale în screening 40

VIII.3. Examene profilactice de masa 40

VIII.4. Dispensarizarea 40

F. METODE DE CERCETARE A CALITĂŢII VIEŢII 41

IX. MODELE GENERALE 41

IX.1. Obiective 41

IX.2. Criterii 41IX.2.1. Sărăcia 41IX.2.2. Alte criterii 41

IX.3. Indicatori sintetici 41

IX.4. Utilitate 42

X. MODELE INDIVIDUALIZATE 42

XI. MODELE SPECIFICE BOLII 42

XI.1. Obiective 42

XI.2. Criterii 42

XI.3. Instrumente 42

XI.4. Utilitate 42

5

G. BIBLIOGRAFIE 44

A.INTRODUCERETrecerea de la rutina la practica bazată pe evidenţa clinică şi dovezi ştiinţifice

presupune informare continuă şi cunoaşterea raţionamentelor activităţii de zi cu zi. Astfel practicienii îşi pot pune probleme legate de calitatea îngrijirilor acordate. Aceste probleme se pot contura în timp ca teme de cercetare.

Cercetarea ştiinţifică este o formă de investigare bazată pe raţionament sistematic. Cercetătorul încearcă să înţeleagă un anume fenomen, îşi pune problema de ce anumite fapte sunt aşa cum sunt. Problema pentru care se caută răspuns trebuie formulate clar, complet. "Cercetarea clinică, implică în egală măsură atât producătorul de ştiinţă (designerul şi executantul studiului), cât şi consumatorul de ştiinţă (practicianul doritor să aplice rezultatele unui studiu), deci o populaţie largă şi heterogenă." 1

B.SCOPUL CERCETĂRII Dezvoltarea profesională Dezvoltarea clinică Dezvoltarea personală

C.ETAPELE CERCETĂRII

I. PREGĂTIREA STUDIULUI

I.1. STUDIUL BIBLIOGRAFIC

I.1.1. Documentarea bibliografică

Reprezintă un studiu al literaturii de specialitate de profil.a. Cercetarea bibliografică iniţială a celor mai reprezentative referinţe de

specialitate reprezintă faza pregătitoare reprezintă o şi va fi utilizată la:- alegerea temei şi precizarea subiectului cercetării;- definirea obiectivelor studiului;- elaborarea ipotezei de lucru.- obţinerea unei competenţe în domeniul studiat.

b. Documentarea bibliografică suplimentară pentru elaborarea planului de studiu când se vor preciza:

- factorii care vor fi studiaţi;- modul de studiu al acestor factori;- modul de eliminare a activităţilor inutile şi a omisiunilor regretabile.

c. Revizuirea literaturii de specialitate recente pentru prezentarea rezultatelor 1 Cadariu, Andrei Achimaş - "Metodologia Cercetării Ştiinţifice Medicale" - Ed. Univ. Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 1998

6

I.1.2. Instrumente bibliografice

- repertoare bibliografice;- băncile de date informatizate.

I.1.3. Fişa bibliografică

I.2. FONDUL PROBLEMEI

Formularea unei ipoteze ştiinţifice a temei de cercetat. Ipoteza este o afirmaţie bazată pe cunoştinţe sau informaţii, care trebuie dovedită a fi adevărată sau falsă.

Ipoteza nulă afirmă că nu există o diferenţă semnificativă între grupul de control şi cel care este parte activă în experiment. Prin studiul experimental de cercetare, autorii adună informaţii şi date necesare pentru a confirma sau infirma această ipoteză.

Nu toate studiile de cercetare au ipoteze. Cele bazate pe teorii cunoscute şi general valabile consideră că ipotezele ar putea fi nepotrivite raportat la sensibilitatea studiului faţă de subiectul abordat. Uneori ipotezele pot fi formulate mai târziu, pe măsură ce se relevă noi aspecte în cercetare.

I.3. FORMULAREA TEMEI DE STUDIU

I.4. STABILIREA PLANULUI DE STUDIU

I.4.1. Definirea obiectivelor

Se vor defini obiectivul major şi obiectivele secundare ale studiului.

I.4.2. Tipul studiului

Există multe clasificări ale studiilor de cercetare, dar cea mai practică dintre ele este împărţirea în trei tipuri, întâlnite mai frecvent:

Studiu descriptiv/analitic Studiu experimental Studiu de acţiune

Studiile mai pot fi împărţite în : Studiu cantitativ Studiu calitativ Studiu mixt (atât cantitativ cât şi calitativ)

I.4.2.1. Studiul cantitativ Studiul cantitativ are ca scop în primul rând colectarea şi analizarea

informaţiilor, bazându-se pe date numerice şi procentuale, nu atât pe semnificaţia fenomenelor. Acest tip de cercetare este întâlnit în special în studiile experimentale. Studiile experimentale sunt considerate a fi cele mai puternice metode cantitative de studiu, datorită controlului riguros al variabilelor, spre deosebire de studiile cvasi-experimentale în care intensitatea acestui control este diminuată. Un alt tip de studiu cantitativ este cel corelaţional, în care scopul principal este de a investiga şi explica sistematic natura relaţiilor dintre variabilele din mediul înconjurător. Studiul descriptiv poate fi cantitativ, atunci când este folosit pentru a determina frecvenţa cu care survin anumite variabile.

I.4.2.2. Studiul calitativ Studiul calitativ este în principal un studiu descriptiv, şi se bazează în

principal pe colectarea şi prelucrarea informaţiilor legate de semnificaţii, atitudini şi opinii, şi nu atât pe date numerice, din care se fac prelucrări statistice.

Multe cercetări îmbină studiul cantitativ cu cel calitativ cu rezultate bune, completându-se reciproc şi aducând noi informaţii utile practicii.

7

I.4.2.3. Studiul descriptivScopul studiului descriptiv este de a descoperi noi fapte, legate de anumite

situaţii, oameni sau activităţi, sau frecvenţa cu care apar anumite evenimente, şi constă în descrierea cu acurateţe a rezultatelor obţinute prîntr-o colectare şi înregistrare sistematică a informaţiilor şi a datelor. Aceasta este considerată a fi o fază esenţială în dezvoltarea cunoaşterii, fiind la baza generării de întrebări şi ipoteze, necesare cercetării viitoare. Modurile în care se colectează datele sunt numeroase; acestea sunt cunoscute sub numele de unelte ale cercetării şi includ chestionare, interviuri şi tehnici de observarţie, care vor fi detaliate ulterior în acest capitol.

Studiul descriptiv Studiul experimentalModuri de abordare

Studii de caz, sondaje, obsevaţii, fenomenologie, etnometodologie.

Rezolvare de probleme, chestionare, testare de ipoteze, căutarea relaţiilor de cauzalitate.

Aspecte cheie Subiectivitate, interpretare,

înţelegere şi promovare a intuiţiei. Dimensiunea lotului tinde să fie

mică (de 5 – 10 persoane).

Obiectivitate, control, impersonalitate, prezicere de la specific la general, căutare de dovezi şi relaţii de cauzalitate. Dimensiunea lotului tinde să fie mare (de gradul sutelor).

Perspective Modul de cunoaştere al lumii

înconjurătoare Culegerea datelor în profunzime Percepţii Reflectivitate Deschidere spre descoperirea

neaşteptatului Dorinţă de redirecţionare a

cercetării Volum mare de date Dezvoltarea teoriei Puterea de a transforma ca şi de a

informa Flexibilitate

Testarea teoretică Structurarea Proceduri de măsurare cu

obiectivitate Folosirea extensivă a numerelor

pentru a reflecta măsurătorile şi a produce interferenţe statistice

Punerea accentului pe cauzalitate Ipoteze deductive în ceea ce se

doreşte să se testeze, prezică şi controleze

Rigiditate

Studiu calitativ Studiu cantitativ

Tabel 1 Tabel comparativ între studiul descriptiv/calitativ şi studiul experimental/cantitativ

I.4.2.3.1. Modele de studii descriptive

I.4.2.3.1.a. Studiul descriptiv exploratoriu

Nu este inclus în această categorie de către unele cărţi de specialitate, deoarece în cercetarea descriptivă se presupune o cunoaştere anterioară a problemei şi cercetătorul trebuie să poată defini variabilele ce trebuiesc măsurate şi metodele necesare în acest scop. După cum îi spune şi numele, acest studiu este folosit în domenii ale nursingului în care există puţine cunoştinţe teoretice şi practice şi se explorează noi teritorii, cu semnificaţiile acestora şi modul în care trebuie organizate. Este nevoie de multă intuiţie şi flexibilitate pentru a urma orice nouă cale în dezvoltarea cunoaşterii actuale. Acest tip de studiu este de cele mai multe ori calitativ, folosind metode de colectare a datelor bazate pe observaţie şi

8

interviu. Datorită naturii exploratorii a studiului, puţine dintre variabile se află sub controlul cercetătorului. Majoritatea sunt pur şi simplu descoperite şi observate pe măsura înaintării studiului de cercetare.

I.4.2.3.1.b. Studiul descriptiv simplu

Este tipul de studiu în care variabilele au fost studiate anterior în mod independent sau odată cu alte variabile. Ele sunt parţial controlate de situaţie şi parţial controlate de către cercetător. Acest tip de cercetare este folosit când se vrea examinarea caracteristicilor unui singur lot. Modelul este în felul următor: se alege subiectul de interes, se determină variabilele acestuia şi apoi sunt descrise fiecare în parte folosind metode adecvate în acest scop (Figura 1).

Figura 1 - Model de studiu descriptiv simplu

I.4.2.3.1.c. Studiul descriptiv comparativ

Este folosit atunci când cercetătorul doreşte să examineze şi să descrie variabilele din două sau mai multe grupuri.

Figura 2 - Model de studiu descriptiv comparativ

I.4.2.3.1.d. Studiul de control

Este studiul în care se identifică un lot cu o anumită cazuistică şi se va compara, în funcţie de o variabilă aleasă, cu un alt lot martor, similar în multe privinţe. Multe dintre aceste tipuri de studii sunt retrospective, descriind ce s-a întâmplat cu subiecţii până în momentul în care au fost luaţi în studiu.

I.4.2.3.1.e. Studiul retrospectiv

Încearcă să stabilească o legătură între faptele trecute şi situaţia prezentă (post facto). Cauza şi efectul propuse studiului au avut loc în trecut, iar cercetătorul încearcă să stabilească factorii ce au decurs din acel efect. Cunoscându-se cauza şi

9

efectul, obiectivitatea investigaţiei ar putea fi afectată, la aceasta contribuind uneori şi inacurateţea redării informaţiei.

I.4.2.3.1.f. Studiul longitudinal

Facilitează colectarea datelor pe o perioadă mai lungă, fiind folositor în examinarea modificărilor survenite în timp în lotul investigat.

Figura 3 - Model de studiu longitudinal

I.4.2.3.1.g. Studiul transversal (crossed-sectional study)

Presupune culegerea de informaţii la o anumită dată, surprinzând simultan mai multe grupuri de subiecţi, în stadii diferite ale dezvoltării la acea dată:

grupul Stadiul de dezvoltare La momentul studiului

A Sfârşitul anului 3 Măsurarea variabilei

B Sfârşitul anului 2 Măsurarea variabilei

C Sfârşitul anului 1 Măsurarea variabileiD Începutul anului 1 Măsurarea variabilei

Fig.7.5. Model de studiu transversal

I.4.2.3.1.h. Studiul prospectiv

Este foarte asemănător studiului longitudinal, începând în prezent şi sfârşind în viitor. Pe parcursul acestei perioade sunt descrise cauzele şi efectele care survin. Acest tip de cercetare este mai rară, datorită faptului că necesită un timp mai îndelungat ca fenomenele studiate să devină evidente. Se ştie că studiile prospective au o acurateţe mai mare decât cele retrospective, datorită unui control adecvat al variabilelor, ce ar putea interfera cu cercetarea, generând erori. Cercetarea descriptivă precede de obicei pe cea experimentală, evidenţiind anumite relaţii între diferitele fenomene studiate, care pot fi mai apoi testate experimental, confirmând sau infirmând ipoteza.

I.4.2.4. Studiul experimentalAcest tip de cercetare se foloseşte pentru a stabili o legătură între cauză şi

efect. De obicei în studiile experimentale, grupul de subiecţi este divizat în subgrupuri, care trebuie să fie cât se poate de asemănătoare. Unul dintre subgrupuri va experimenta factorul aflat în studiu, cel de-al doilea – grupul de control – nu va experimenta acest factor. Dacă cele două grupuri nu diferă prîntr-o altă caracteristică, orice modificare ce va surveni în cadrul grupului experimental, fără a apare în grupul de control, va fi considerată a fi consecinţa factorului aflat în studiu. Acest factor se poate defini ca şi variabilă. Există două tipuri de variabile: variabila independentă şi cea dependentă. Variabila independentă este factorul experimental care este manipulat în mod

deliberat.

10

Variabila dependentă este aspectul studiat pentru a vedea dacă factorul experimental are vreun efect.

Reţinerea acestor variabile este importantă, iar pentru a nu le uita, ele pot fi notate şi definite pe fişele indexate ca şi variabile – dependente sau independente – făcându-se referire la această înregistrare, dacă este nevoie, în citirea studiului.

Sunt trei tipuri principale de studii experimentale: primul în care se face o comparaţie între două sau mai multe grupuri,

independente, tratate în diferite condiţii; dezavantaj: necesită un număr mare de subiecţi, care nu poate fi disponibil oricând;

al doilea în care măsurători repetate se vor face asupra aceluiaşi grup, dar în circumstanţe diferite; Avantaje: numărul de subiecţi necesari este mai mic, şi astfel se reduc şi diferenţele dintre grupurile diferite, care puteau interfera cu rezultatele cercetării, iar aceştia pot fi folosiţi oricând este nevoie. Dezavantaje: aceste rezultate ar putea fi influenţate de faptul că subiecţii au fost supuşi anterior unui alt tratament sau experiment, ei nemaifiind exact la fel cum au fost iniţial, când s-a început studiul; Pentru a evita acest lucru s-a imaginat un alt model de studiu: încrucişat (cross-over design), în care lotul este împărţit în grupul A, care primeşte tratamentul 1, urmat de tratamentul 2 şi grupul B, care primeşte tratamentul 2, urmat de tratamentul 1.

Figura 4 - Model de studiu incrucisat

al treilea foloseşte un singur subiect şi se vor observa răspunsurile acestuia în diferite împrejurări; Avantaj: într-un grup mai mare experimental, nu se obţin informaţii legate de fiecare individ în parte şi felul în care acesta reacţionează, iar dacă se alege bine subiectul, el ar putea fi reprezentativ pentru un anumit grup populaţional. În mod tipic, subiectul va fi studiat iniţial în condiţii bazale, fără nici o intervenţie, măsurându-se toate variabilele relevante (fază ce poate fi comparată cu faza de absenţă a tratamentului la grupul de control). Apoi se introduce un factor, o variabilă independentă şi se studiază efectul pe care îl are asupra variabilei dependente selectate.

I.4.2.5. Studiul de acţiuneÎn acest tip de studiu, cercetătorii aduc în atenţie o problemă sau o

modificare, pe care vor să o impună într-o anumită situaţie. În majoritatea studiilor, cercetătorii încearcă să nu modifice alţi parametri ai situaţiei, cu excepţia variabilei independente. Totuşi, odată ce subiectul este informat despre cercetarea ce are loc, situaţia se modifică în diverse moduri, iar acesta este chiar scopul studiului de acţiune. Cercetătorii observă într-o manieră sistematică felul în care o problemă este rezolvată sau modul în care survine o schimbare.

11

Figura 5 - Model de studiu de acţiune

Studiul de acţiune are avantajele de a implementa cercetarea întreprinsă în practica de zi cu zi şi de a compensa limitele studiilor tradiţionale calitative şi cantitative, iar prin aceasta percepţia cercetării devine mai umană şi mai morală.

I.4.2.6. Etnografie şi fenomenologieÎn esenţă, etnografia este o metodă flexibilă, prin care cercetători fac parte

din viaţa oamenilor, culegând date pentru a da o explicaţie legată de subiectul studiat. Etnografia se bazează pe înţelegerea perspectivelor din care sunt observaţi indivizii în viaţa de zi cu zi, mai degrabă decât în condiţii artificiale, experimentale. Aceasta este o metodă descriptivă, în timp ce fenomenologia este o metodă interpretativă, ce examinează percepţiile subiecţilor prin experienţa lor proprie. Cercetătorul prezintă aceste percepţii cu claritate şi le interpretează structura şi semnificaţia.

Fenomenologia este un aspect calitativ al cercetării şi este încă un subiect controversat. Totuşi, prin faptul că înregistrează percepţiile personale, este un mod valoros de a studia pacienţii, cu nevoile lor şi asistenţa de sănătate primită.

I.4.3. Stabilirea domeniului cercetării

(clinică sau epidemiologică).

II. ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU

II.1. STABILIREA PLANULUI DE CULEGERE A DATELOR

II.1.1. Stabilirea populaţiei ţintă a studiului

Este reprezentată de populaţia la care se aplică rezultatele cercetării.

II.1.2. Alegerea eşantionului de lucru

După definirea a ceea ce se doreşte să se cerceteze şi a metodei prin care se vrea acest lucru, autorul trebuie să aleagă în funcţie de aceşti parametri un lot şi să decidă dimensiunile acestuia. Lotul va fi selectat din rândul populaţiei şi prima problemă va fi ca acest grup să fie reprezentativ pentru populaţia luată în studiu. Dacă anumiţi indivizi prezintă caracteristici particulare şi sunt incluşi în studiu, lotul nu ar mai fi reprezentativ pentru ceea ce se vrea să se studieze şi ar apărea erori. II.1.2.1. Calităţile eşantionului:

reprezentativitate, comparabilitate, compatibilitate.

II.1.2.2. Etapele definirii eşantionului: Alegerea tipului de eşantion: simplu, stratificat. Alegerea modului de eşantionare:

12

- stabilirea mărimii eşantionului;- stabilirea costului eşantionului;- rezolvarea problemelor de abandon;- definirea criteriilor de incluziune şi excluziune a subiecţilor care fac obiectul

cercetării.Pentru alegerea unui lot reprezentativ pentru o populaţie dată se vor elimina

indivizii care reprezintă excepţii, iar aceasta se va realiza prin alegere randomizată. Aceasta nu înseamnă că trierea se va face la întâmplare sau fără nici o grijă, ci prîntr-o metodă precisă, prin care toţi indivizii dîntr-o populaţie definită au şanse egale de a fi selectaţi pentru studiu.

Dimensiunea lotului diferă în funcţie de mai mulţi factori: nivelele de încredere în rezultatele care trebuie obţinute, dimensiunea populaţiei la care se raportează lotul, precum şi variabilitatea măsurătorilor aplicate grupului populaţional în studiu. Acurateţea rezultatelor este determinată de alegerea cu grijă a modelului de cercetare şi de conducerea cu grijă a studiului, iar dimensiunea mai mare a lotului nu garantează singură obţinerea acestei precizii.

II.1.3. Definirea modului de culegere a datelor

II.1.3.1. Criterii În funcţie de tipul şi obiectivul studiului:

- clinic,- epidemiologic.

În funcţie de populaţia inclusă în studiu:- exhaustivă - cuprinde toţi subiecţii populaţiei ţintă;- prin eşantionare - se alege un eşantion reprezentativ din populaţia

ţintă. În funcţie de durata culegerii datelor:

- transvesală - grupul de subiecţi este studiat la un anumit moment;- longitudinală - grupul de subiecţi este studiat într-un interval de

timp, informaţiile putând fi obţinute din documente medicale prexistente (retrospectivă) sau culegând datele prestabilite la intervalele de timp prevăzute de protocolul studiului (prospectivă).

II.1.3.2. Tipuri de culegere a datelor

II.1.3.2.1. Culegere de tip eşantion reprezentativ

Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:

II.1.3.2.2. Culegere de tip expus-neexpus

Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:

13

II.1.3.2.3. Culegere de tip "caz-martor"

Datele se înscriu într-un tabel de contingenţă de tipul:

II.1.4. Definirea variabilelor studiate în concordanţă cu ipoteza propusă

Variabilele reprezintă caracteristicile studiate asupra subiecţilor într-o cercetare. După codificare şi înregistrare în tabele, fişe sau suporturi magnetice, variabilele devin date. În funcţie de tipul de variabile definite într-un studiu se va elabora metodologia aplicată, modul de culegere a datelor şi tipul studiului ales.II.1.4.1. Variabilele calitative (C)

Nu sunt măsurabile, sunt finite şi pot fi: - nominale - grupează subiecţii în categorii ce nu pot fi ordonate;- nominale ordonate - grupează subiecţii în categorii ce pot fi

ordonate;- dicotomiale - grupează subiecţii numai în două categorii.

II.1.4.2. Variabilele cantitative (M)Sunt măsurabile şi pot fi:

- continue - mărimea este măsurabilă, pot lua o infinitate de valori iar calculul mediei are semnificaţie;

- discrete - sunt discontinue, conţin numai numere întregi, valoarea mediei nu are întotdeauna semnificaţie.

14

În funcţie de scala de măsură pot fi:- scala de raţii - are relevanţă proporţia a două cantităţi;- scala de interval - are relevanţă precisă intervalul dintre două

puncte de pe scală; toate scalele de raţii sunt şi scale de interval;- scala ordinală - se pot ordona subiecţii în sens

crescător/descrescător al unei variabileII.1.4.3. Variabile de supravieţuire (S)

Reprezintă timpul scurs între includerea unui subiect în studiu şi apariţia unui element predefinit al studiului.

II.1.5. Definirea scalelor de măsură

Pentru variabilele implicate în studiu.

II.1.6. Identificarea factorilor de eroare

Factori de confuzie şi erorile sistematice care ar putea altera/distorsiona rezultatele şi identificarea modalităţilor de control a acestora.

II.1.7. Definirea mijloacelor de diagnostic şi a criteriilor de normalitate

II.1.8. Definirea metodelor de măsurare şi clasificare

Trebuie să fie: comprehensibile, comparabile-standardizabile, reproductibile şi adaptate problemei studiate. Se va alege un singur criteriu major de evaluare care trebuie să fie precis şi constant de-a lungul întregului studiu.

II.1.9. Definirea planului de analiză statistică a datelor şi de calcul

A indicatorilor specifici fiecărui tip de studiu.

II.1.10. Alegerea planului şi a pragului de risc

II.1.11. Precizarea consideraţiilor practice

Resurse, consideraţii etice

II.2. Redactarea protocolului de cercetare

Etapa de pregătire a studiului se va finaliza cu un protocol scris care să cuprindă în detaliu cele de mai sus şi care va fi prezentat echipei şi/sau evaluatorilor externi făcându-se ajustările necesare. După validare, protocolul nu va putea fi modificat sau completat.

D.EFECTUAREA PROPRIU-ZISĂ A STUDIULUI

III. CULEGEREA ŞI PRELUCRAREA DATELOR

III.1. INSTRUMENTE DE CERCETARE

Acestea includ chestionare, înregistrări audio şi video, interviuri şi tehnici de observaţie (comportamentală sau fiziologică, directă sau indirectă). Există două aspecte importante în ceea ce priveşte folosirea instrumentelor de cercetare: trebuie să prezinte siguranţă şi seriozitate.

(1) Siguranţa reprezintă gradul în care instrumentele de cercetare măsoară anumite date, care trebuie să fie aceleaşi pe cât posibil, indiferent de persoana care face măsurătoarea sau de numărul de măsurători realizate.

Verificarea siguranţei (testare – retestare) se obţine dacă există o potrivire între rezultatele obţinute la două măsurători diferite, realizate cu aceleaşi unelte de cercetare, asupra aceluiaşi lot, în două ocazii diferite şi poartă numele de stabilitate temporală. Uneori două forme ale aceluiaşi instrument de cercetare duc la obţinerea unor scoruri similare; acest lucru este cunoscut sub numele de siguranţă prîntr-o formă alternativă a instrumentelor de cercetare. Alţi cercetători testează instrumentele prin corelaţii ale unor părţi separate ale acestora, prin compararea

15

scorurilor obţinute de părţile lor individuale cu scorurile totale finale. Dacă acestea se corelează înseamnă că instrumentul are consistenţă internă. Prin compararea a două evaluări diferite şi a scorurilor acestora utilizând teste de corelaţie se obţine un indice de siguranţă a inter-scorurilor.

(2) Validitatea presupune ca instrumentele de cercetare să măsoare datele necesare studiului, în aşa fel încât cercetătorul să se poată baza pe acurteţea rezultatelor obţinute.

Aceasta poate fi evaluată printr-un coeficient de validitate, prin corelarea scorurilor obţinute cu anumite criterii externe. De exemplu, dacă un test a fost realizat să evalueze abilitatea studenţilor de a urma cu succes un curs, rezultatele acestui test vor fi comparate cu notele obţinute la finalul cursului respectiv şi se va verifica dacă există potrivirea scontată. Acest tip de evaluare este denumită validitate empirică. Validitatea constructivă se referă la un instrument de cercetare care a fost desemnat să măsoare anumite concepte ale unei teorii şi care au fost găsite valide în procesul testării acestei teorii.

Există mai multe moduri în care se poate afla dacă instrumentele sunt sigure şi valide.

III.1.1. Chestionarele

Au ca scop principal colectarea datelor. Într-un studiu descriptiv, aceste date vor fi folosite pentru a explora anumite aspecte sau pentru a dezvolta anumite teorii. Formele sub care sunt întâlnite chestionarele diferă în funcţie de ce se doreşte să se testeze: diverse scale de evaluare a datelor, liste cu variante multiple ce trebuie bifate, întrebări al căror răspuns variază de la foarte ţintit (da sau nu), la comentarii libere asupra temei chestionate.

Avantajeleutilizarii chestionarului

Dezavantajeutilizarii chestionarului

Poate fi completat de mai multe persoane în acelaşi timp.

Răspunsul este anonim, motiv pentru care validitatea acestuia este mai mare.

Este nevoie de timp şi efort pentru a testa siguranţa şi validitatea. Este nevoie de fonduri pentru tipărirea sa.Cei chestionaţi nu pot întotdeauna să-şi exprime opiniile cu claritate.

Este mai uşor pentru cercetători să analizeze şi să codeze răspunsurile.

Unele dintre persoanele chestionate pot să nu agreeze acest mod de testare.

Modul de răspuns nu este influenţat de statutul cercetătorului.

Răspunsul poate să nu fie tratat cu seriozitatea cuvenită, rezultând erori.

Prin modul de răspuns simultan al mai multor persoane se câştigă timp, acesta fiind folosit cu mai multă eficacitate de către cercetător şi de către persoana chestionată.

Unele persoane pot da răspunsul care cred că este aşteptat din parte lor, mai ales dacă cercetătorul le este superior în funcţie.Cercetătorul nu poate cere clarificări ale răspunsului în acest caz.

Tabel 2 - Avantajele şi dezavantajele utilizării chestionarului

III.1.2. Interviul

Este mijlocul cel mai simplu de culegere a datelor pe care îl avem la dispoziţie. Există mai multe tipuri de interviuri: Interviul structurat, în care întrebările utilizate sunt determinate în

avans, asemeni unui chestionar verbal. Interviul semi-structurat, în care cercetătorul are anumite linii după

care îşi ghidează în mod flexibil întrebările, dar fără un format strict Interviul nestructurat, care este asemănător unei discuţii libere între persoanele

care participă la interviu, fără ghidarea cursului conversaţieiAvantajele

utilizării interviuluiDezavantajele interviului

16

Se pot clarifica anumite aspecte sau întrebări de către persoanele care iau parte la interviu.

Intervievatorul trebuie să aibă calităţile necesare pentru a conduce cu succes interviul.

Persoana intervievată poate să-şi exprime ideile cu mai multă uşurinţă verbal decât în scris.

Persoana intervievată poate să fie intimidată sau speriată de cea care conduce interviul, acesta nefiind anonim.

Cercetătorul poate să evite anumite neînţelegeri legate de diferiţi termeni, prîntr-o discuţie adecvată nivelului cultural al persoanei intervievate.

Răspunsurile pot fi cele care se crede că ar fi aşteptate, sau pot fi evitate anumite subiecte, datorită unei atitudini aparent severe ale intervievatorului.

În interviul semi sau non-structurat se pot aduce în discuţie noi aspecte.

Realizarea interviurilor ocupă timp destul de mult.

Interviul poate oferi mai multă flexibilitate atât pentru cercetător cât şi pentru persoana intervievată. Aceasta depinde de modelul studiului de cercetare.

Înregistrarea informaţiilor poate fi dificilă în aceste situaţii. Ar putea exista dificultăţi şi în analiza şi corelarea informaţiilor culese într-un interviu.

Tabel 3 - Avantajele şi dezavantajele utilizării interviului

III.1.3. Observaţia pasivă (non-participativă)

Este atunci când cercetătorul nu face parte din situaţia aflată în studiu şi încearcă să strângă date necontaminate de sistemul său valoric, fiind caracterizată prin mai multă obiectivitate.

Avantajeleobservaţiei pasive

Dezavantajeleobservaţiei pasive

Cercetătorul, nefiind direct implicat în situaţia aflată în studiu, poate culege informaţiile cu mai multă obiectivitate.

Cercetătorul ar putea atrage atenţia asupra prezenţei sale în anumite circumstanţe, alterând situaţia pe care el o observă. Uneori menţinerea obiectivităţii poate fi dificilă.

Cercetătorul poate urma un plan în observaţia sa.

Este nevoie de doi observatori pentru ca să nu apară erori neprevăzute, ceea ce necesită timp, pentru că există o limită de timp în care cercetătorul poate fi observator.

Tabel 4 - Avantajele şi dezavantajele utilizării observaţiei pasive

III.1.4. Observaţia activă (participativă)

Cercetătorul urmăreşte să devină membru al grupului de studiu şi culege informaţiile chiar de la locul cercetării, devenind parte a acestuia.

Avantajeleobservatiei active

Dezavantajeleobservatiei active

Cercetătorul face parte din situaţia pe care o observă, deci poate fi conştient de aspecte mai puţin tangibile, cum ar fi cele legate de morală, apatie, bunăvoinţă.

Cercetătorul poate găsi dificilă observarea cu obiectivitate dacă este implicat activ în situaţie.

Cercetătorul este privit cu credibilitate de către cei pe care îi observă.

Cercetătorul poate înregistra cu dificultate anumite observaţii, mai ales dacă lucrează într-o secţie clinică

17

aglomerată.Participanţii din componenţa lotului în studiu pot privi cercetătorul ca pe o ameninţare sau ca pe un spion, afectând acurateţea observaţiei.

Tabel 5 - Avantajele şi dezavantajele utilizării observaţiei active

IV. PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATEDin analiza rezultatelor preliminare se poate constata dacă: datele cu care se lucrează sunt corecte; procedeele statistice aplicate sunt adecvate.În cazul apariţiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluată cu corecturile necesare.

V. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

V.1. TERMENI

Media aritmetică reprezintă suma tuturor scorurilor împărţită la numărul de scoruri.

Mediana este numărul care apare în mijlocul unei secvenţe ordonate a scorurilor.

Modulul este numărul care apare cel mai frecvent într-un şir de scoruri.

V.2. PREZENTAREA DATELOR

V.2.1. Prezentarea datelor sub formă de text

Textul scris este folositor în prezentarea de date într-un studiu descriptiv, în care se urmăreşte identificarea unui eveniment sau a unei situaţii şi are avantajul că poate transmite un număr mare de informaţii şi acestea pot fi prezentate detaliat într-o formă compactă

V.2.2. Iconografia

Prezentarea datelor prin utilizarea de mijloace vizuale: într-un studiu experimental, datele prezentate sub formă de text nu ar părea deloc atractive, şi citirea ar deveni foarte aridă. În aceste cazuri este necesară folosirea unor mijloace vizuale, pentru a identifica datele şi diferenţele între acestea, imaginile fiind mult mai stimulante în acest scop. Datele prezentate prin metode vizuale nu numai că atrag audienţa, dar rezumă cantităţi importante de informaţii. De cele mai multe ori cercetătorul foloseşte atât grafice cât şi text în prezentarea informaţiilor, ce ajută la clarificarea datelor şi la evidenţierea importanţei lor.V.2.2.1. Prezentarea datelor sub formă de tabele

Tabelele sunt poate formele cele mai comune de prezentare a datelor, îndeosebi numerice şi în cantităţi mari. Dar cercetătorul trebuie să fie atent pentru că de multe ori în construcţia acestora apar diverse erori, cum ar fi titluri inadecvate, lipsa de aliniere a coloanelor, absenţa totalurilor sau adunarea incorectă a datelor, care distrag atenţia cititorului de la adevăratul scop al studiului, scăzând claritatea şi calitatea prezentării şi înţelegerii informaţiilor. Aceste inconveniente ar putea fi evitate prin folosirea unor programe speciale pe computer, de construire a tabelelor. Acestea sunt uşor de construit şi extrem de utile, dar nu trebuie supraîncărcate de informaţii. Este mai bine să folosim mai

18

multe tabele, decât unul care să ducă la confuzie. Ceea ce se urmăreşte este ca informaţia pe care cititorul o obţine să fie corectă şi clară. V.2.2.2. Prezentarea datelor sub formă de grafice

Datele pot fi preluate direct din analiza statistică şi prelucrate cu ajutorul programelor pe calculator direct în formă grafică sub formă de grafic cu linii sau bare, sau rotunde, în plan sau în spaţiu.

V.2.2.2.1. Graficele liniare

Sunt în mod particular importante în evidenţierea unor modificări ce survin cu o anumită recurenţă în timp. Cu cât sunt mai multe puncte prezentate pe grafic, cu atât acurateţea interpretării este mai mare, iar pentru a avea suficientă claritate, numărul de linii ar trebui să fie limitat la 5 – 6, mai ales dacă se intersectează frecvent. În majoritatea graficelor liniare, de obicei variabila independentă este pe axa orizontală (x), şi care este axa timpului, iar variabila dependentă este pe axa verticală (y).

V.2.2.2.2. Graficele bare

Sunt cele mai folosite pentru prezentările de date şi se utilizează în mod particular pentru a evidenţia conceptul de lider, iar în cazurile în care există ţinte prestabilite, cine întruneşte majoritatea şi cine nu.

V.2.2.2.3. Graficele sectoriale

Sunt de formă rotundă şi sunt divizate în felii ce reprezintă procentual o anumită categorie de date, dar însumate realizează 100%. Dacă sunt prea multe diviziuni, segmentele mici vor fi greu de interpretat, şi prin urmare informaţia nu va fi suficient de clară. În aceste cazuri este mai indicat să folosim graficele bare şi să limităm feliile la sub zece ca număr.

V.2.2.2.4. Exemple

V.2.2.2.4.a. Diagrama poligonală (histograma)

Este realizată prin suprafeţe geometrice şi exprimă raporturile comparative dintre diferitele valori

1-2 ani 2-5 ani > 5 aniRepartiţia pe categorii de vârstă a copiilor cu astm bronşic. Diagrama indică o frecvenţă mai mare a bolii după vârsta de 5 ani şi o frecvenţă mai rară la categoria de vârstă de 1-2 ani.

Legendă: forma gravăforma medieforma uşoară

19

1-2 ani 2-5 ani > 5 ani

Repartiţia cazurilor de astm bronşic în funcţie de vârstă şi forma de boală. Diagrama indică frecvenţa mai mare a formelor severe de boală la vârste mici.

V.2.2.2.4.b. Curbele:

glicemie(mg%)

120110100908070

0 30’ 60’ 90’ 120’ timp

Hiperglicemie provocată. După administrarea glucozei (imediat după minutul 0) valorile glicemiei cresc brusc (la 45’), după care se înregistrează scăderea progresivă a valorilor.

V.2.2.2.4.c. Nor de puncte

TA maximă (mmHg)

180

160

140

120

100

80

60

50 60 70 80 90 100 110 120 130 Gr (kg) Corelaţia dintre TA maximă (în mmHg) şi greutatea corporală (în kg).

Alte moduri de vizualizare a datelor sunt diferite scheme sau hărţi, diagrame sau fotografii.

V.3. PARAMETRI STATISTICI

V.3.1. Semnificaţie

Numită şi nivel de semnificaţie, semnificaţie statistică, arată cât de probabil este ca intervenţia în cadrul grupului experimental să survină datorită variabilei independente şi nu întâmplării?

20

V.3.2. Probabilitate

Este un alt termen folosit frecvent în studiile de cercetare şi este strâns legat de semnificaţie. Probabilitatea măsoară în ce măsură poate un eveniment să aibă loc. Prin convenţie, probabilitatea se măsoară de la unu (evenimentul este inevitabil), la zero (evenimentul este imposibil). În viaţă, majoritatea evenimentelor sunt pe undeva pe la mijloc.V.3.2.1. Testele de semnificaţieIndică dacă diferenţa dintre rezultatele observate şi cele pe care le aşteptăm de la ipoteza originală se datoresc întâmplării sau nu.

V.3.2.1.1. Testul chi-pătrat ( χ 2 )

Este unul dintre testele de semnificaţie cele mai folosite în majoritatea cercetărilor nursing. Acesta se foloseşte în principal pentru serii de date organizate pe categorii, pentru a compara două proporţii independente. Aceasta se bazează pe χ2 distribuţia de probabilitate care este continuă şi se apropie de distribuţia normală pentru grade largi de libertate. Pentru a facilita testul, se introduc datele într-un tabel 2 x 2:

totalLot 1 A b r1

Lot 2 C d r2

total s1 s2 n

Tabel 6 - Tabel de contingenţă 2 x 2

Testul compară cele două proporţii p1 = a/s1 şi p2 = c/s2. Dacă proporţiile în cele două populaţii sunt la fel, atunci a/b şi c/d sunt similare şi |ad-bc| trebuie să fie mic (simbolul || înseamnă că rezultatul operaţiei de scădere trebuie să aibă semnul plus). Ipoteza nulă este dacă p1 – p2 = 0 şi testul statistic este dat de ecuaţia:

Χ2 = (ad – bc)2(n – 1)/r1r2s1s2

Valoarea acestui calcul este apoi comparată cu valoarea din tabele la un anumit grad de libertate (cel mai folosit) şi dacă este mai mare, rezultatul este semnificativ la acel nivel. Dacă avem o valoare de exemplu:

X2 = 19.884, 4 grade de libertate, P <0.001

Această valoare este comparată cu valorile din tabelele de probabilitate ale gradului 4 de libertate. În contextul testului de semnificaţie, aceasta se referă la probabilitatea ca rezultatele experimentale să difere de cele ce se aşteaptă din ipoteza originală prîntr-o întâmplare. Cu cât valoarea lui P este mai apropiată de 0, cu atât este mai mică probabilitatea ca diferenţa dintre datele observate şi cele aşteptate să se datorească întâmplării şi prin urmare semnificaţia rezultatelor experimentului este mai mare.

Există limite acceptate pentru interpretarea semnificaţiei diferenţei dintre datele obţinute şi cele aşteptate. Când P <0.05 (0.04, 0.03, 0.02), diferenţa este semnificativă. Când P >0.05 (0.06, 0.08, 0.1), diferenţa este nesemnificativă. Când P este mult sub 0.05, diferenţa este de un grad mare de semnificaţie. Aceasta se întâmplă când P <0.01 sau P <0.001. Uneori probabilitatea este urmată de unu, două sau trei asteriscuri, ce denotă probabilităţi mai mici de 0.05, 0.01 şi respectiv 0.001.

V.3.2.1.2. Testul t

Un alt test foarte utilizat este testul t. Testul chi-pătrat este un test de semnificaţie pentru două seturi de date organizate pe categorii în timp ce t este un test de semnificaţie pentru diferenţa dintre două seturi de valori.

21

t = (ce se estimează dacă ipoteza nulă este adevărată)/eroarea standard estimată

Valoarea lui t este apoi comparată cu cea din tabele cu n1 + n2 – 2 grade de libertate. Iniţial, valoarea lui t obţinută se compară cu cea corespunzătoare lui 5% din tabele şi dacă este asemănătoare rezultatul este semnificativ la nivel de 5%. Rezultatul obţinut este puţin probabil să fi survenit întâmplător şi deci diferenţa este semnificativă statistic. Dacă rezultatul corespunde valorii de 1%, va fi semnificativ la nivel de 1%, şi aşa mai departe. Dacă valoarea este peste 5%, va fi nesemnificativă statistic.

Nivele de încredere 90% 95% 98% 99%Probabilitatea 0.10 0.05 0.02 0.01Valori critice ale lui tGrd libertate 1

23456789

1011121314151617181920212223242530406080

100∞

6.312.922.352.132.021.941.901.861.831.811.801.781.771.761.751.751.741.731.731.731.721.721.711.711.711.701.681.671.661.661.64

12.714.303.182.782.572.452.372.312.262.232.202.182.162.152.132.122.112.102.092.092.082.072.072.062.062.042.022.001.991.981.96

31.826.974.543.753.373.143.002.902.822.762.722.682.652.622.602.582.572.552.542.532.522.512.502.492.492.462.422.392.372.362.33

63.669.935.844.604.033.713.503.363.253.173.113.063.012.982.952.922.902.882.862.852.832.822.812.802.792.752.702.662.642.632.58

Tabel 7- Tabel cu valorile testului t

V.3.3. Distribuţie

Împreună cu ceilalti parametri statistici se poate crea o idee despre distribuţia unui număr de observaţii. O mai bună măsură a distribuţiei este deviaţia standard. Aceasta este calculată dîntr-o mulţime de date, în care fiecare valoare este diferită de valoarea medie a tuturor datelor.

22

V.3.4. Corelaţie

V.3.4.1.1. Coeficientul de corelaţie

Este un index numeric, folosit pentru a indica gradul de corespondenţă, de potrivire, dintre două seturi de măsurători:

un coeficient de corelaţie 1 indică o potrivire perfectă; 0.9 indică o corelaţie aproape perfectă; 0.5 indică o potrivire doar de jumătate 0.2 o lipsă destul de mare a corelaţiei; -1.0 indică o corelaţie negativă perfectă.

Un sumar statistic al relaţiei dintre două variabile cantitative este reprezentat de coeficientul de corelaţie Pearson. În figura 8.7 am exemplificat o astfel de corelaţie între modificări ale mediului de lucru şi tensiunile psihologice pe care le provoaca la asistentele medicale din spitale (n = 67). Valorile obţinute au fost multiplicate cu 100 pentru o mai bună comparaţie. Corelaţiile sunt toate negative, indicând că nivele mari ale unei dimensiuni (de exemplu, implicarea) sunt asociate cu nivele scăzute ale încărcării psihologice (de exemplu oboseala emoţională). Valorile lui p indică faptul că aceste rezultate nu se datorează întâmplării (sunt semnificativ diferite de zero).

Coeficientul de corelaţie Pearson x 100

schimbările mediului de lucru

depersonalizare oboseală emoţională

implicare -29* * -32* *

suport -27* -26*

inovaţie -25* -22*p<0.05; * *p<0.02

VI. REDACTAREA STUDIULUI

VI.1. CONŢINUTUL LUCRĂRII DE CERCETARE

Lucrarea de cercetare are un anumit format standard. Primele două părţi sunt titlul, urmat de rezumat. Următoarele secţiuni ale articolului sunt enumerate mai jos pentru a avea o imagine de ansamblu şi vor fi prezentate fiecare separat în capitolele următoare.

VI.1.1. Introducere

Conţine lucruri generale legate de tema studiului, particularizând asupra motivului pentru care s-a întreprins cercetarea. Un scurt rezumat al lucrărilor anterioare (background) sau înrudite ca şi conţinut poate fi de asemenea prezentat în introducere şi care este util în căutarea ulterioară a referinţelor.

VI.1.2. Material şi metodă

Conţine detalii legate de modul în care studiul a fost condus, de lotul folosit şi de mijloacele utilizate în cercetare.

VI.1.3. Rezultate

Este partea în care rezultatele obţinute prin studiul respectiv sunt prezentate de obicei prin intermediul tabelelor şi graficelor.

VI.1.4. Discuţii

Rezultatele studiului sunt interpretate de obicei în lumina lucrărilor anterioare, care au fost publicate în reviste de specialitate sau a altor studii relevante existente.

23

VI.1.5. Concluzii

Este un scurt rezumat al studiului în care sunt evidenţiate punctele slabe şi punctele forte, precum şi implicaţiile folosirii rezultatelor cercetării.

VI.1.6. Referinţe

Toate studiile, articolele, revistele şi cărţile menţionate în text trebuie enumerate complet şi în detaliu la final, iar accesul la acestea trebuie să fie relativ uşor dacă au fost corect prezentate.

VI.1.7. Apendice

Conţine materialele de interes şi relevanţă pentru studiu, dar care nu au fost cuprinse în articolul respectiv şi sunt trecute la final (chestionarul sau programul pentru interviu folosite în timpul cercetării).

Aceasta este structura de bază a unei lucrări de cercetare. În funcţie de tipul acesteia: un simplu articol dîntr-o revistă sau o teză originală, aceste părţi variază în ceea ce priveşte detaliile, de la câteva rânduri la mai multe capitole, dar forma de prezentare rămâne aceeaşi.

E. METODE EPIDEMIOLOGICE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

VII. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICETipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite în alegerea proiectelor

pentru descrierea sănătăţii şi investigarea relaţiilor între factor de risc şi boala, după obiectul investigaţiei epidemiologice, sunt:1. descriptive;2. analitice;3. experimentale.Studiile descriptive şi analitice sunt investigaţii de tip observaţional.

VII.1.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

Anchetele descriptive descriu populaţia ţintă (sau de referinţă) din punct de vedere al unor caracteristici:

a. Caracteristici personale ale membrilor colectivităţii (vârsta, sex, categorie socială, TA sistolică, colesteromie, etc.).

b. Caracteristici temporale: distribuţia temporală a bolilor şi a factorilor de risc.

c. Caracteristici spaţiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc.Studiile descriptive nu-şi propun să caute dacă sunt prezente sau nu asociaţiile epidemiologice şi nu permit inferenţe de tip cauzal.

24

Pe baza datelor obţinute din anchetele descriptive se pot face estimări de parametri, estimarea fiind validă dacă se asigură reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atât mai precisă şi mai reproductibilă cu cât un eşantion este mai mare, fiind absolut precisă când eşantionul coincide cu populaţia.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice decriptivea. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei.b. Monitorizarea stării de sănătate.c. Planificarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei.d. Elaborarea unor programe (acţiuni).e. Formularea unor ipoteze epidemiologice.f. Descrierea istoriei naturale a bolilor.g. Descrierea spectrului bolii pentru o anumită afecţiune.

VII.1.1. Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale membrilor populaţiei ţintă:

Cele mai importante caracteristici personale sunt: vârsta, sexul, categoria socială.VII.1.1.1. VârstaSe evidenţiază dacă există diferenţe în modul de distribuţie a frecvenţei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de vârstă, întrucât:

vârsta produce modificări metabolice; odată cu înaintarea în vârstă apar fenomene de uzură; vârsta aduce schimbări sub raportul receptivităţii (sau rezistenţei)

organismului.Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) în funcţie de vârstă se face în optică transversală.Rezultatul acestei măsurători este influenţat, însă, de efectul unor factori care acţionează asupra unor generaţii care, de fapt, compun populaţia investigată transversal. Prin efect de cohortă se înţelege efectul pe care-l poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale pe grupe de vârstă a unui anumit atribut.VII.1.1.2. SexulSe evidenţiază dacă, de exemplu, care sunt bolile care se întalnesc cu o frecvenţă mult mai mare la bărbaţi faţă de femei, care este distribuţia aceleiaşi boli pe sexe şi pe grupe de vârstă.Diferenţele în distribuţie observate pe sexe se pot explica prin:

biologia diferită; rolul şi statutul social diferenţiat al bărbaţilor şi femeilor; expunerea diferită la factorii de risc.

Deosebirea între sexe a distribuţiei bolilor sau deceselor se măsoară prin calcularea unor proporţii simple, indici de frecvenţă sau de structură, indice de masculinitate şi indice de feminitate.VII.1.1.3. Caracteristici sociale personalea. Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie modelele de morbiditate

din ţara lor.b. Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinţe.c. Categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivelul de instruire, starea civilă. Este o

caracteristica importantă pentru ca incorporează: nivelul de cultură, anumite comportamente, venit, locuinţă, confort, etc.

d. Starea civila, etc.

VII.1.2. Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spaţiale:

Distributia bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spatiale prezintă interes pentru că este posibil să se identifice zone cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau diferente între regiuni.Descrierea distribuţiei bolilor (deceselor) se poate face în funcţie de:

25

a. frontierele naturale;b. frontierele administrative.

VII.1.2.1. Frontierele naturaleFrontierele naturale (râuri, munţi, mări) prezintă interes pentru că:

delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei (de exemplu: guşa endemică, etc.);

izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi comportamentele lor caracteristice;

definesc zone cu o structură economică relativ omogenă; circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al

accesibilităţii la asistenţa sanitară; nu se au în vedere limite administrative.

VII.1.2.2. Frontierele politico-administrativeFrontierele politico-administrative creează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi mortalitatea dintr-un judeţ).Prezintă interes identificarea teritoriilor tangente în sau între judeţe cu modele asemănătoare ale morbidităţii şi mortalităţii, demonstrând că boala nu se opreşte la limita judeţului şi face posibilă elaborarea unor ipoteze ecologice.Frontierele naţionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarării obligatorii.În foarte multe ţări există modele caracteristice ale morbidităţii şi mortalităţii determinate de anumiţi factori economico-sociali şi culturali care influenţeaza starea de sănătate a populaţiei.În comparaţiile internaţionale se pot produce discrepanţe datorită erorilor care apar ca urmare:

a deosebirilor în descrierea entităţilor nosologice; a deosebirilor în declararea şi notificarea unor boli.

Standardizarea reprezintă metoda adecvată pentru compararea distribuţiei spaţiale a bolilor sau deceselor. Reprezentarea grafică ce evidenţiază frecvenţa bolilor (sau factorilor de risc) în profil teritorial este cartograma.

VII.1.3. Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile temporale

VII.1.3.1. TrendulReflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în evoluţia lor seculară. Trendul arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau descreştere sau, dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care prezintă interes pentru explicaţiile trendului. Trendul este utilizat şi pentru a face predicţii în legatură cu evoluţia viitoare a frecvenţei unor boli sau decese.Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:

diagnosticarea bolilor care este mai corectă azi decât în urma cu zeci de ani; modificarea factorilor care condiţionează unele boli; schimbări în clasificarea bolilor; schimbări în compoziţia populaţiei cu rol foarte important în modele

morbidităţii şi mortalităţii şi asupra structurii serviciilor sanitare.VII.1.3.2. Variaţiile cicliceNumite şi evolutii sinusoidale reprezintă creşteri sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese. Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei medicale şi planificarea resurselor. Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele cronice.VII.1.3.3. Evoluţii neaşteptate

26

VII.2.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaţional, investighează relaţiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc şi boală) şi permit inferenţe de tip cauzal.Indiferent de tipul de ancheta analitică, trebuie studiat de la început:

care este obiectivul investigatiei; care este populaţia; care sunt variabilele de cercetat.

Variabilele studiate într-o anchetă sunt de două feluri: expunerea ; rezultatul.Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.Expunerea poate fi: activă, atribuită de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui

anumit reactiv, etc.); pasivă (vârsta, sexul, etc.).Expunerile pot fi:

naturale; cu variabila intrinsecă (TA, greutate); comportamentale (de exemplu: fumat, sedentarism); tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; tratamente impuse de investigator (mai ales în studiile experimentale).

În studiile de tip observaţional, expunerile generează o nesiguranţă în funcţie de susceptibilitatea egală a persoanelor înainte de expunerea la un factor. De aceea în investigaţiile de tip observational potenţialul de expunere este mai mare decat în investigaţiile de tip experimental.Rezultatul: efectul considerat că s-ar datora unei anumite expuneri.Rezultatul trebuie definit înainte de începerea anchetei utilizând urmatoarele criterii:

“moi”: “soft end point” (caracteristicile bolii); “tari”: “hard end point” (rezultatul bolii).

Expresia cantitativă a relaţiei dintre factor de risc şi boală depinde de: natura celor două categorii de variabile

de tip cantitativ, (coeficient de corelatie); de tip calitativ (χ2); una din variabile este de tip calitativ iar cealaltă este de tip cantitativ (analiza

de variantă) nivelul variabilelor:

de tip dichotomic (alternativ); de tip polichotomic (mai multe straturi).

Rezultatele pot fi examinate într-un singur studiu în legatura lor cu o singură expunere, sau cu mai multe nivele de expunere.Rezultatul care se obţine poate fi măsurat în mod diferit prin:

deces; probabilitatea de supravieţuire; dimensiunile tumorii; intensitatea durerii; calitatea vieţii, etc.

Axele care definesc investigaţiile epidemiologice Relaţia poate fi:

transversală: expunerea şi rezultatul se observă şi se masoară concomitent; de cohortă: investigaţia se face de la expunere spre rezultat; caz-control: investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere.

Realizarea în timp:

27

istorică: expunerea a fost făcută înainte de declanşarea investigaţiei; concomitentă (simultan): expunerea şi rezultatul se studiază simultan; mixt.

Selectia subiecţilor se face: în funcţie de expunere (anchetele de cohortă); în funcţie de rezultat (anchetele caz-control); alte selecţii (nici în funcţie de expunere, nici în funcţie de rezultat).

VII.2.1. Anchetele de cohortă

VII.2.1.1. Scopul de a dovedi existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice; de a efectua inferenţe epidemiologice de tip cauzal; de a verifica dacă o ipoteză epidemiologică, formulată în urma unor observaţii

clinice, a lecturii, sau în urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarată sau falsă.

VII.2.1.2. Natura Sunt studii observaţionale, care, uneori, se realizează într-o maniera

experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala.

Nu sunt însă anchete experimantale pentru că investigatorul nu administrează factorul de risc, ci doar constată, într-o optică longitudinală, relaţia dintre factorul de risc şi boală. Deci, direcţia acestor anchete este prospectivă.

VII.2.1.3. Alte denumiri studii de aşteptare (pornind de la factorul de risc se aşteaptă apariţia bolii); studii de urmărire (follow-up) (supravegherea în timp a unor loturi de persoane

pentru a detecta apariţia cazurilor noi de boală); studii etiologice (se referă la relaţia dintre factorul cauzal şi boală); studii de incidenţă (pornind de la factorul de risc şi asteptând boala, toate

cazurile care apar sunt cazuri noi).VII.2.1.4. ModeleModelul de anchetă diferă în funcţie de modul de alegere a eşantionului:Eşantionul poate fi:

reprezentativ pentru toată populaţia; reprezentativ pentru două cohorte (cohortă expusă la risc şi cea neexpusă la

risc).

VII.2.1.4.1. Modelul de tip 1

Se constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţintă care se autodivide în două loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte persoanele expuse şi neexpuse asteptând apariţia bolii sau a decesului.

Se aşteaptă ca frecvenţa bolii (deceselor) să fie mai mare la cei expuşi la factorul de risc decât cei neexpuşi. Acest model este indicat a fi utilizat când factorul de risc este relativ frecvent în populaţie. Dacă factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaţiilor, eşantionul ales ar trebui să fie mult mai mare.

VII.2.1.4.2. Modelul de tip 2

28

Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzând subiecţii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectivă. Apoi investigatorul urmăreşte cele două loturi asteptând apariţia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat când frecvenţa factorului de risc în populaţie este mică. Avantaje:

în momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut;

se pot observa şi măsura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de risc;

se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite:

de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; de ordin administrativ, uneori necesitând investigaţii pe populaţii largi, care

necesită costuri mari; necesită o perioada lungă de urmărire (mai ales în cazul bolilor cronice); în

acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot înregistra pierderi din alte motive decât decesul (emigraţii, non-răspuns la chemările de control);

nu se pot repeta pe aceleaşi loturi.

VII.2.1.5. Tipuri

VII.2.1.5.1. Anchetele propriu-zis prospective

În care boala (decesul) e văzută ca un rezultat al expunerii pe care o precede.Prezintă avantajul că permit identificarea mai multor boli care se asociază aceluiaşi factor de risc.Loturile selecţionate trebuie examinate iniţial pentru a elimina persoanele bolnave şi pentru a evidenţia factorul de risc şi alte variabile care pot influenţa rezultatul.1.Selectionarea loturilor:Alegerea lotului de testAlegerea se poate face:

în funcţie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecţionare este posibilă mai ales în cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat în cazul bolilor cronice);

în urma unui studiu de prevalenţă (examen medical de masă); utilizarea unei “cohort tip”; populatii “captive” (scolari, militari); grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor)Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.El poate fi:

grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiaşi eşantion (modelul de tip 1);

grup extern, care nu provine din eşantionul iniţial, ci din altă populaţie (modelul de tip 2);

29

grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci când dorim să măsurăm cu un rafinament mai mare relaţia dintre factorul de risc şi boală;

metoda perechilor, care nu se prea foloseşte în ancheta prospectivă.2.Culegerea informaţiilorInformaţiile în legatură cu expunerea se pot obţine: direct prin:

observare; examen clinic, paraclinic; interviu;

indirect prin: culegerea de date individuale din diverse înscrisuri (foaia de observaţie, fişa de

consultaţie); culegere de date din înscrisuri colective care se referă la expunerea colectivă

la un anumit factor de risc.Important: cunoaşterea schimbărilor unor expuneri (de exemplu renunţatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului.Informaţii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).Informaţiile pot fi culese din:

certificatele constatatoare de deces (pentru situaţia când decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc);

folie de observaţie, fişele de consultaţie, concediile medicale sau registre speciale (cancer, malformaţii);

examinarea periodică a cohortelor urmărite, cu înregistrarea rezultatelor, precum şi cu consemnarea schimbarilor care apar în expunerea la factorul de risc şi în comportamente, reprezintă cea mai frecventă modalitate de a obţine informaţii despre expunere şi rezultate.

3.Urmarirea subiecţilorSupravegherea trebuie să se facă prin aceleaşi procedee (metode) şi pentru expuşi şi pentru neexpuşi.Durata urmăririi depinde de frecvenţa aşteptată a bolii în populaţie, de numărul cazurilor aşteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, dacă prevalenţa bolii este mică.În timpul perioadei de urmărire a subiecţilor apar pierderi care se datorează unor factori sociali sau medicali.Este necesar un efort cât mai mare pentru a avea cât mai putine pierderi. În cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces.4.Masurarea şi analiza datelorMasurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

frecvenţa bolii sau deceselor; forţa asocierii epidemiologice; impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.

Datele rezultate din ancheta se introduc într-un tabel de contingenţă de tipul “2x2”:

Factor de risc

Boala Total

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

unde:

30

a = persoanele care fac boala din cei expuşi;b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi;c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi;d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi;a+b = totalul expuşilor;c+d = totalul neexpuşilor;a+c = totalul bolnavilor;b+d = totalul nonbolnavilor; riscul bolii (decesului) la expuşi

riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi

riscul relativ care arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi faţă de neexpuşi:

riscul atribuibil:

arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi; -masoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se datorează

factorului de risc. Acest lucru se poate exprima şi prîntr-o fracţie:

fracţiunea riscului atribuită la expuşi care arată cât la sută din riscul expuşilor se datorează factorului de risc. Se calculează în anchetele de tip 1.

Forta asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori:

egală cu 1: nu există nici o asociaţie între factorul de risc şi boală, pentru că riscul este la fel şi la expuşi şi la neexpuşi;

mai mare decat 1: există o asociaţie între factorul de risc şi boală pentru că riscul este mai mare la expuşi. Cu cât este mai mare decat 1 cu atât asociaţia este mai puternică;

mai mic decât 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecţie, pentru că riscul bolii la expuşi este mai mic faţă de neexpuşi.

Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să fie dovedită, riscul relativ trebuie să fie mai mare decat 1 şi semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica χ2, sau se determină intervalul de încredere).Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară prin riscul atribuibil în populaţie (fractiunea atribuibilă în populaţie a riscului):

unde : Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)sau

unde:RR = riscul relativPe = prevalenţa factorului de risc în populaţieRR – 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc în populaţie.

31

Fractiunea atribuibilă în populaţie prezintă interes pentru organizatorul de sănătate publică în elaborarea strategiilor de intervenţie pentru controlul bolilor în populaţie.Analiza rezultatelor se efectuează conform schemei:

Risc relativ Risc atribuibil

Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protectie

stabilirea intervalelor de încredere pentru fiecare risc.

VII.2.1.5.2. Anchetele de tip retrospectiv

În care datele despre factorul de risc şi despre boală sunt culese în trecut (fie că se găsesc în fişa de consultaţie sau în registre, fie sunt căutate de investigator).

VII.2.1.5.3. Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective)

Îin care expunerea şi rezultatul expunerii la risc au apărut în trecut, dar se urmăreşte în continuare apariţia altor rezultate datorate aceleiaşi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldaţii expusi iperitei).Cohortele luate în studiu pot fi:

fixe, când nu se mai admite intrarea nici unei persoane după declanşarea studiului;

dinamice, când pe parcursul urmăririi se ataşează alte persoane.În măsurarea efectelor finale se ţine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizează numărul anilor de observare până la apariţia efectului pentru fiecare persoană).

VII.2.2. Anchetele cazuri-control

Scopul de a dovedi existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice; de a verifica dacă o ipoteză epidemiologică, formulată în urma unor observaţii

clinice, a lecturii sau în urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărată sau falsă.

NaturaSunt studii observaţionale.Directia realizării investigaţiei este retrospectivă: se porneşte de la efect spre cauză, deci, factorul de risc este observat şi înregistrat după apariţia bolii.Alte denumiri:

studii retrospective; studii anamnestice (factorul de risc este căutat anamnestic).

Modelul       Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

lotul cazurilor (bolnavi cu o anumită afecţiune) care reprezintă lotul test;

lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă lotul martor.În ambele loturi se caută anamnestic factorul de risc.

32

Se aşteaptă ca proporţia expuşilor în rândul cazurilor să fie mai mare decât proporţia expuşilor în âindul nonbolnavilor.Aceste anchete se recomandă a fi folosite când prevalenţa bolii în populaţie este mică (sub 10%). Ele permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc cu aceeasi boală, mai ales că în bolile cronice sunt incriminaţi mai mulţi factori de risc.Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru că spre deosebire de anchetele de cohortă (prospective) nu se realizează într-o manieră experimentală, deoarece direcţia acestor anchete este de la boală spre factorul de risc. În ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru că prezintă o serie de avantaje.1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor)Prima şi cea mai importantă operaţiune, înainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli există criterii unanim acceptate (criterii elaborate de experţii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu există şi atunci ele trebuie formulate de investigator astfel încât să nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguităţile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesară delimitarea în timp şi spatiu (de unde se seleţtionează cazurile). Cazurile selecţionate pentru studiu trebuie să provină din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilită şi cu diagnosticul stabilit după criteriile formulate de investigator. Baza de selecţie (eligibilii) trebuie să fie mai numeroasă pentru a obţine numărul cazurilor necesare.Lotul test poate fi constituit din:

bolnavi spitalizati; populaţia ţintă, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista

factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital; formele bolii intilnite în populaţia generala ar putea fi diferite de cele care

ajung în spital. Selectia cazurilor din populaţia ţintă este însă mult mai costisitoare şi mult mai putin facilă;

categorii special selecţionate (anumite boli profesionale).Este de dorit ca să fie selecţionate cazurile noi de boală şi nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boală, frecvenţa factorului de risc să fie mai mică, urmare a modificării comportamentului unor bolnavi).În cazul când boala este rară suntem constrânşi să luam în studiu atât cazuri noi cât şi cazuri vechi de boală.A legerea lotului de comparare (lotului control) Reprezintă “partea critică” a anchetelor cazuri-control.Lotul de comparare trebuie să fie similar lotului de cazuri cu excepţia bolii respective (suspectată a se asocia factorului de risc).Important este să eliminam factorii de risc care, e posibil, să fie comuni atât cazurilor cât şi martorilor.

33

De asemenea se pune problema ca atât grupul de comparare să fie alcătuit din persoane bolnave de altă boală decât cea studiată şi care nu se asociază aceluiaşi factor de risc care determină boala luată în studiu, sau să fie cât mai heterogen (mai multe afecţiuni). Este de preferat cea de-a doua variantă: grup heterogen.Asemănarea dintre cele 2 loturi se asigură foarte frecvent prin metoda perechilor, după stabilirea unor criterii de similitudine (vârsta, sex, categorie socială).Baza de selectie pentru lotul control poate fi:

bolnavii internati în spital pentru alt diagnostic; un eşantion din populaţia generala.

Este bine dacă se utilizează 2 loturi de comparare: un lot din populaţia generală şi un lot din bolnavii internaţi în spital cu alte afecţiuni decât cea luată în studiu.Determinarea numărului necesar de cazuri depinde de:

prevalenţa expunerii în grupul de comparare; mărimea riscului relativ estimat; eroarea de speţa I; eroarea de speţa II.

Aceste elemente sunt introduse într-o formulă pe baza căreia se poate determina efectivul necesar.În ceea ce priveşte efectivul grupului martor se pune întrebarea: el trebuie să fie egal, mai mic sau mai mare decât efectivul grupului test? Dacă boala este foarte rară şi numărul cazurilor găsite este foarte mic, atunci raportul trebuie să fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina creşterea puterii testului de comparare.2.Culegerea informaţiilorÎn culegerea informaţiilor este necesară îndeplinirea a 2 condiţii:

folosirea aceloraşi metode şi pentru lotul cazurilor şi pentru lotul control; acurateţea informaţiilor să fie cât mai mare.

Informaţiile pot fi culese: din foile de observaţie; prin examinarea directă sau interviu.

Deoarece informaţiile se culeg după apariţia bolii, este posibil să apară erori, distorsiuni generate fie:

de către bolnavi (nu-şi amintesc despre factorii de risc); de către investigator (va căuta cu insistenţă prezenţa factorilor de risc la cei

care au boala).Aceste distorsiuni care pot să apară în culegerea informaţiilor pot fi evitate dacă persoana care culege informaţiile nu cunoaşte:

ipoteza epidemiologică care se doreşte a fi verificată; loturile luate în studiu.

3.Măsurarea asociaţieiDatele obţinute în urma efectuării anchetei se introduc în tabelul de contingenţă “2x2”:

Factori de risc

Boala Total

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori:

frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor

34

frecvenţa factorului de risc în lotul control

Forţa asociaţiei se măsoară cu riscul relativ (vezi anchetele de cohortă):

În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate măsura riscul bolii la expuşi şi la neexpuşi.Dovada forţei de asociaţie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezintă raportul intre 2 probabilităţi:

Odds ratio este similar riscului relativ.Când boala este rară, se poate demonstra că a/(a+b) şi c/(c+d) sunt nişte valori foarte mici şi riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se masoară cu riscul atribuibil în populaţie:

unde:P0=prevalenţa expunerii la martori (lotul control)P =prevalenţa expunerii în populaţia generală

Chiar dacă prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută, riscul atribuibil se poate măsura deoarece deosebirea între P0 şi P nu este prea mare (P0

P).4.Analiza şi interpretarea rezultatelorPentru comparare se determina intervalul de încredere pentru raportul cotelor (OR).Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci când au fost luaţi în studiu mai multi factori de risc.Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metodă de analiză:

analiza pe perechi; analiza stratificată, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de

confuzie; analiza de regresie logistică care permite măsurarea efectului pe care îl

determină mai mulţi factori de risc asupra efectului global.Avantajele anchetelor cazuri-control:

realizarea anchetei este mai facilă; sunt ieftine; perioada de observare este mai mică (realizarea mai rapidă); frecvent lotul test este alcătuit din cazuri clinice (bolnavi internaţi în spital, deci

acces facil pentru investigator); indicate pentru boli rare şi/sau boli cu perioadă de latenţă mare.

35

Limitele anchetelor cazuri-control: nu permite o estimare directă a riscurilor; nu permite o estimare directă a forţei de asociaţie (ci o estimare indirectă a

OR); pot induce distorsiuni de selecţie, de informaţie, de confuzie; alegerea grupului control care este foarte importantă creeaza deseori

probleme.

VII.3.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE ŞI OPERATIONALE

Anchetele epidemiologice experimentale şi operationale sunt singurele studii epidemiologice în măsura să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor decizii diagnostice şi organizatorice.Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:a. Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi în protecţia populaţiei împotriva bolilor

transmisibile.b. Experimentarea în vederea introducerii în practica medicală a unor

medicamente noi, după ce acestea au fost verificate în laborator şi pe animale de experienţă.

c. Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi faţă de cele uzuale în momentul respectiv.

d. Evaluarea anumitor forme de organizare a asistenţei medicale.e. Au fost efectuate pe subiecţi umani cercetări privind etiopatogenia anumitor

maladii. Acest tip de experiment este interzis de legislaţia multor ţări datorită aspectelor etice şi deontologice pe care le implică.

VII.3.1. Metodologie

Anchetele epidemiologice experimentale şi operaţionale prezintă deosebiri esenţiale faţă de anchetele analitice: În epidemiologia experimentală factorul de risc este controlat de către

epidemiolog. Acesta constituie un lot martor şi un lot test asemănătoare. Lotului test i se administrează factorul de risc (sau de protecţie – cel mai frecvent). Lotului martor i se administrează un preparat în aceeaşi formă de prezentare şi cu acelaşi mod de administrare, din care însă lipseşte partea activă (un aşa numit “placebo”). În realitate, metodologia nu este chiar atât de simplă, se folosesc metode de administrare “orb” sau “dublu orb”.

Alcătuirea lotului martor şi a lotului test este mult mai uşoară în epidemiologia experimentală decât în cea analitică. În anchetele analitice populaţia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este întâmplatoare. A găsi perechea perfect asemănătoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. În studiile experimentale însă, având posibilitatea să controlăm factorul de risc, putem stabili de la început două loturi identice, urmând ca abia după aceea să administram unuia factorul de risc sau de protecţie, iar celuilalt lot placebo-ul.

Din motive etice şi deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibilă. În anumite limite, este posibilă experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar şi în acest caz se pun probleme etice, în sensul că nu este corect ca persoanele din lotul martor să fie private de beneficiul factorului de proteţtie (al vaccinării – în acest exemplu).

VII.3.2. Administrarea factorului de risc sau de protecţie

Se poate efectua direct, experimentatorul şi loturile fiind încunoştiinţate la acest fapt. Nu trebuie să insistăm că un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.Pentru a elimina distorsiunile – hetero şi isoinfluente – experimentul în epidemiologie trebuie să se facă prin metoda “orb” sau “dublu orb”. VII.3.2.1. Metoda "simplu orb"

36

În metoda “orb” sau cum mai este denumită “simplu orb” se lucrează cu 2 loturi identice, cărora li se administreaza produsul activ şi respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaşte care din cele 2 produse este activ şi care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.Acest mod de experiment poate fi considerat până la un punct ca fiind corect şi obiectiv. Totuşi, datorită faptului că experimentatorul cunoaşte care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori:

atenţia cu care experimentatorul urmăreşte cele 2 loturi diferă, în sensul unei atenţii mai mari faţă de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizată de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de altă parte poate face ca experimentatorul să nu sesizeze anumite aspecte care apar în lotul martor (considerat de către acesta “mai putin interesant”);

modul de redactare şi comunicare al rezultatelor obţinute în cele 2 loturi este incontestabil influenţat de faptul că experimentatorul ştie care este produsul activ şi stie la ce efecte să se aştepte din partea lui.

VII.3.2.2. Metoda "dublu orb"Datorită erorilor care pot să survină în experimentul “orb” se preferă experimentul “dublu orb”, care prezintă avantaje incontestabile.În experimentul “dublu orb”, nici loturile şi nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ şi care este placebo-ul. Experimentatorul primeşte produsele în ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. În momentul când comunică rezultatele, indică şi numărul de serie al produsului administrat, şi numai conducătorul experimentului este în măsură să separe fişele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor cărora li s-a administrat placebo-ul. Este evident că în acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusă la indoială.

VII.3.3. Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale

Este următoarea:(1). se aleg 2 loturi de subiecţi cât mai asemanatoare între ele;(2). se administrează lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fără

componenta activă (placebo);(3). se adminstrează unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de

protecţie);(4). administrarea este de preferat să se efectueze după metoda “dublu orb”, dar se

poate folosi şi metoda “orb” sau chiar formula simplă cu cunoaşterea de către subiecţi a factorului activ;

(5). se consemnează rezultatele apărute şi se calculează (după metodologia prezentată la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expuşi, riscul bolii (decesului) la nonexpuşi, riscul relativ şi riscul atibuibil şi se face analiza şi interpretarea acestor valori;

(6). se efectuează testarea statistică a deosebirilor constatate (prin testul “U”, “t” sau “χ2”);

(7). se efectuează inferenţa epidemiologică (în cazul în care cercetarea s-a facut pe eşantioane) după metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ şi Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de încredere al riscurilor în populaţia globală.

VIII. EXAMENELE MEDICALE DE MASĂCunoaşterea şi studiul morbidităţii se poate face:

pe baza unui sistem informaţional sanitar; prin anchete (examene) medicale.

Examenele medicale de masă urmaresc identificarea de prezumpţie sau/şi stabilirea reală a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale într-o populaţie.

37

Examenul de screening şi anchetele de prevalenţă fac parte din examenele medicale de masă. Sunt anchete epidemiologice transversale şi au caracter observaţional.

VIII.1. STUDIILE DE PREVALENŢĂ (ANCHETELE TRANSVERSALE)

Sunt examene medicale care se realizează într-un interval relativ scurt de timp, într-o populaţie bine definită, ocazie cu care se poate înregistra atât expunerea cât şi rezultatul (boala).Studiile de prevalenţă pot fi:

pur descriptive, oferind informaţii despre variabile în mod separat (câte boli sau câte situaţii comportamentale se găsesc în populaţie);

de tip caz-control, înregistrându-se concomitent prezenţa bolii şi prin investigaţie anamnestică, prezenţa unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) înainte de momentul examenului (care au precedat boala).

VIII.1.1.Scop

să determine prezenta bolii, a incapacităţii sau a unor caracteristici personale; să producă indicatori de măsurare ai stării de sănătate a populaţiei; să permită cunoaşterea distribuţiei unor factori de risc în populaţia examinată,

concomitent prezenţei sau asociaţi bolii.

VIII.1.2.Domenii de aplicare

diagnosticul stării de sănătate a populaţiei; stabilirea unor prioritati în actiunile de interventie; în programare şi planificare sanitara; evaluarea unor actiuni; în determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.

VIII.1.3.Conditii pentru realizare

să corespundă unei nevoi reale; scopurile anchetei sa fie clar formulate:

administrativ, de planificare; prescriptiv (de identificare a bolnavilor în vederea tratării lor);

să fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinuţe; stabilirea de priorităţi în funcţie de resurse; stabilirea criteriilor de evaluare a acţiunii; stabilirea metodologiei anchetei; organizarea în detaliu a acţiunii; pregatirea prealabilă a populaţiei.

VIII.2. SCREENINGUL

VIII.2.1.Definiţie

Screeningul este o examinare de masă care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie asupra unui grup populaţional în scopul identificarii de prezumţie a unei boli, anomalii sau factori de risc.Screeningul a fost “la modă” în anii 60, dar apoi a început să scadă interesul faţă de el pentru că s-a dovedit că examenele de screening nu au eficienţă mare. Astăzi, screeningul se practică doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.Ipotezele care stau la baza practicării screeningului:

într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi nesimţite, neexprimate sau nesatisfăcute;

identificarea bolii în perioada ei de latenţă face ca eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor să fie mare;

tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi mai eficace (boala nu se agravează, s-ar preveni decesele premature).

38

VIII.2.2.Scopuri

(1). Mentinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în ipoteza în care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi încadrat în măsurile de profilaxie primară.

(2). Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.

(3). Determinarea prevalenţei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea şi programarea sanitară.

(4). Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.(5). Evaluarea unei actiuni, a unor programe.(6). Determinarea prezentei unei asociaţii.Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor şi prin aceasta, se încadrează în masurile de profilaxie secundară. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, în istoria naturală a unei boli, înainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace decât după acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci şi prin alte procedee:

depistarea pasiv-activă (căutarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultaţii) când pacientul se prezintă la medic pentru anumite acuze iar medicul, după consultaţia acordată pentru acuzele pacientului, aplică procedee şi tehnici de investigaţie pentru boala/bolile pe care doreşte să le depisteze;

examenele periodice de sănătate care se fac: la vârste nodale (mai ales copii, în unele ţări şi adulţi) ocazie cu care se

caută bolile care au o frecvenţă aşteptată mai mare la vâsta respectivă; la persoanele la risc înalt care sunt supuse unor examene la intervale

regulate în vederea determinării apariţiei bolii (sugari, gravide, etc.); în unele ţări se practică aşa-numitul check-up, care constă în controlul

sănătăţii, din iniţiativa persoanei sau a patronului şi care se face în cadrul unui serviciu special.

VIII.2.3.Modelul general al unui examen de screening

Din populaţia ţintă se alege un eşantion care, în urma aplicarii unui test de screening se va împărţi în 2 loturi: unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eşantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) şi celalalt alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele din eşantion la care rezultatul testului a fost negativ).Screeningul este urmat de 2 faze:(1). Faza de diagnostic în care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic

pentru confirmarea bolii suspectate.(2). Faza terapeutică şi de supraveghere medicalăTestele de screening trebuie să fie atât de bune încât să ofere posibilitatea de a detecta cât mai mulţi bolnavi din toată populaţia examinată. Este de aşteptat ca proporţia real bolnavilor să fie mai mare în rândul celor probabil bolnavi decât în rândul celor probabil sănătoşi. De obicei, screeningul se practică în populaţii la risc înalt pentru că în aceste grupuri populaţionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv să fie diagnostic cert este mare.

VIII.2.4.Criteriile de alegere a bolilor care să facă obiectul unui screening

(1). Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţa mare, gravitate mare prin consecinţele sale medicale şi sociale: evoluţie fatală, absenteism, invaliditate).

(2). Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau în formele sale de debut asimptomatic.

(3). Să existe probe capabile să deceleze boala.(4). Testul de screening să fie acceptabil din punctul de vedere al populaţiei.(5). Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă.

39

(6). Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistaţi că ar avea boala.

(7). Tratamentul să fie acceptat de bolnavi.(8). Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de administraţia

sanitară.(9). Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.(10). Inţelegerea de către medic sau echipa de medici că un examen de sănătate

constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicală a celor bolnavi.

VIII.2.5.Modalităţi de realizare a unui screening

1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de către persoana investigată. Sunt indicate, în special, pentru screeningul care vizează comportamentele şi în anchetele făcute în gospodării.Limite:

sunt supuse unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi (de aceea, perioada recurentă nu trebuie să fie mai mare de 2-4 săpt.) şi de intervievatori.

2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic şi paraclinic).Condiţii:

examenul să fie standardizat; probele să fie simple, ieftine; examenul să ţintească mai multe boli.

În prezent screeningul se practică pentru acele boli pentru care există probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie că probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie că pragul nu este valid.

VIII.2.6.Calitatile probelor de screening

să nu facă rău; să poată fi aplicate rapid; să aibă cost redus; să fie simple; să fie acceptate de către populaţie; să aibă o validitate corespunzătoare; să aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care să ofere o consistenţă bună; să aibă randament mare; să aibă o valoare predictivă bună.

Validitatea reprezintă capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusă să identifice (frecvenţa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au

boala. Exprima proporţia rezultatelor pozitive în masa bolnavilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav.

Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proporţia rezultatelor negative în masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Alegerea testului şi determinarea validităţii trebuie făcute înainte de declanşarea screeningului.Validitatea se determină “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un eşantion mic (100-200 persoane), cunoscându-se care sunt bolnavii de boala ce urmează a fi depistată în populaţie (boala care face obiectul screeningului) din acest eşantion.Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta “2x2”.

  Boala Total

40

+ -

Rezultatul probei de screening + RP FP P

- FN RN N

Total   B NB n

unde:RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)B= bolnaviiNB= nonbolnaviin= efectivul eşantionului

Sensibilitatea nu este complementară cu specificitatea. Când sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu în aceeasi măsură. Sensibilitatea este complementară cu proporţia fals-negativilor:

Specificitatea este complementară cu proporţia fals-pozitivilor:

Rezultă că: probă cu sensibilitate mare va determina o populaţie a fals-negativilor mică,

deci se vor pierde puţini bolnavi. În general, în screening şi în special când boala este gravă se preferă probe cu sensibilitate înaltă;

probă cu specificitate mare va determina o proporţie a fals-pozitivilor mică. Probele cu specificitate înaltă sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. În screening se preferă teste cu specificitate mare atunci când din considerente de cost nu dorim să încarcăm faza de diagnostic.

Este de dorit ca şi sensibilitatea şi specificitatea probei să fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru probă, schimbarea pragului determinând modificarea sensibilităţii şi specificităţii. Creşterea validităţii se poate face prin aplicarea mai multor teste în serie sau în paralel.Valoarea predictiva este importantă pentru clinician, care este interesat să adopte o probă care să aibă şansa cea mai înaltă de a identifica corect boala.Valoare predictivă pozitivă (valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv) exprimă proporţia real-pozitivilor în masa pozitivilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi bolnav cu condiţia de a fi pozitiv.

41

P(B/P)Valoarea predictivă negativă (valoarea predictivă a unui rezultat negativ) exprimă proporţia real-negativilor în masa negativilor. Este o probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiţia de a fi negativ.

P(NB/N)Valoarea predictivă a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenţa bolii în populaţie. Determinarea probabilităţii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)Relaţia:

exprimă care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este şansa de a fi bolnavi.Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)Sb= sensibilitatea probeiSp= specificitatea probei

Reproductibilitatea sau consistenţa unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit când o măsuratoare se repetă în condiţii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemănătoare atunci când este aplicată în conditii asemănătoare, în aceeasi populaţie, de către persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundată cu acurateţea (exactitatea).Acurateţea reprezintă gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită măsurătoare prezintă valoarea reala a caracteristicii măsurate.Reproductibilitatea înaltă a unei probe nu garantează şi o validitate înaltă. Validitatea înaltă a unei probe oferă, de regulă, şi o reproductibilitate înaltă.Pentru ca o probă să fie cât mai reproductibilă este necesar ca:

proba să fie standardizată; personalul să fie antrenat; să se asigure controlul.

Masurarea reproductibilităţii unei probe necesită prezentarea datelor obţinute de către observatori diferiţi într-un tabel de contingenţă “2x2” sau “r x k”.

Rezultate observator I

Rezultate observator II Total

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d n

Există mai multe modalităţi de măsurare a reproductibilităţii. Cele mai frecvente sunt:1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observată sau procentul de concordanţă este raportul dintre suma rezultatelor concordante şi numărul total al persoanelor examinate.

42

2.Coeficientul de corelaţie intraclasă sau coeficientul de concordanţă Kappa (K)

unde:Po= proporţia observată a concordanţeiPr= proporţia aşteptată

Coeficientul Kappa poate lua valori între –1 şi +1.K=-1 semnifică lipsa totală a unei reproductibilităţi (discordanţă totală)K=+1 semnifică reproductibilitate maximă (toate rezultatele sunt similare)

Între aceste valori se obţin intensităţi diferite ale coeficientului de concordanţă K.

VIII.2.7.Tendinţe actuale în screening

folosirea examenelor automate; controlul periodic de sănătate al celor la risc înalt (vârste nodale).

Nu s-a renuntat la examenele periodice de sănătate în cazul bolilor care reprezintă risc crescut la diferite grupe şi vârste.

VIII.3. EXAMENE PROFILACTICE DE MASA

(1). Pentru cunoaşterea stării iniţiale de sănătate;(2). La intrarea într-o colectivitate organizată;(3). Examene profilactice periodice;(4). Examene profilactice speciale.

VIII.4. DISPENSARIZAREA

acţiune de supraveghere medicală activă de masă; vizează supravegherea activă, medicală şi individualizată a unor grupe de

persoane, bolnave sau sănătoase.Etape:(1). Depistarea;(2). Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;(3). Control activ;(4). Evaluare periodică şi finală.În bolile cronice se urmăreşte evitarea unor complicaţii, reducerea consecinţelor bolii.Criterii de selecţionare a cazurilor:

natura afecţiunii; vârsta persoanelor; profesia; numărul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

F. METODE DE CERCETARE A CALITĂŢII VIEŢII

IX. MODELE GENERALE Descriu resursele disponibile pentru toată populaţia

IX.1. Obiective

creşterea preocupărilor asupra sănătăţii, nu doar asupra bolii; cooperare interdisciplinară; îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă, dezvoltarea atitudinilor pozitive şi a

potenţialului sanogen;

43

îmbunătăţirea condiţiilor grupelor vulnerabile prin îmbunătăţirea calităţii vieţii unei societăţi;

evaluarea implementării strategiei "Sănătate pentru toţi"

IX.2. Criterii

IX.2.1. Sărăcia

ABSOLUTĂ - în funcţie de consum RELATIVĂ - în funcţie de venituri

IX.2.2. Alte criterii

populaţia neocupată (şomeri); dezvoltarea economică: reţeaua de drumuri; starea de sănătate (povara bolii) poluarea.

IX.3. Indicatori sintetici

1. Indicele dezvoltării umane (IDU).2. Indicele disparităţii între sexe (IDS).3. Indicele participării femeii (IPF)4. Indicele sintetic al sărăciei (ISS) medie:5. I. sărăciei economice (ISE)

I. privaţiunilor în capitalul uman (IPCU) I. privaţiunilor în infrastructură (IPI) I. lipsei resurselor bugetelor locale (ILRBL)

IX.4. Utilitate

Aprecierea oportunităţii schimbărilor introduse de reforma serviciilor de sănătate.

Evaluarea impactului acestor schimbări asupra stării de sănătate a populaţiei.

X. MODELE INDIVIDUALIZATE Studiază indivizi sau populaţii mici (instrumente detaliate, de natură calitativă

care acoperă diverse aspecte specifice

XI. MODELE SPECIFICE BOLII Evaluează persoane cu anumite boli sau intervenţii medicale

XI.1. Obiective

probe de screening; supravegherea cazurilor care prezintă probleme psihosociale sau a evoluţiei

bolilor cronice; anchete populaţionale pentru depistarea problemelor de sănătate; anchete medicale; măsurarea rezultatelor în serviciile de sănătate sau cercetarea evaluativă; cercetări clinice asupra efectelor unui tratament; analize cost-utilitate în vederea alocării resurselor sau alegerii între mai multe

programe alternative pentru tratarea aceloraşi pacienţi.

XI.2. Criterii

funcţia fizică, funcţia afectivă, funcţia socială, îndeplinirea obligaţiilor la locul de muncă şi în gospodărie, durerea, alte simptome

44

XI.3. Instrumente

Selectarea în funcţie de: proprietăţile psihometrice, tip, metodă de administrare, mediul cultural.

XI.4. Utilitate

Evaluarea economică de tip cost-utilitate (QUALY - anii de viaţă ajustaţi cu calitatea, index care combină modificările în supravieţuire cu calitatea vieţii pacienţilor pentru a evalua beneficiul adus de intervenţie)

Modelul de analiză poate contura 4 dimensiuni fără a epuiza domeniul complex al indicatorilor de calitate a vieţii. Punctele de referinţă sunt, în primul rând, calitatea vieţii personale, sfera privată a individului, în al doilea rând calitatea societăţii aşa cum este ea percepută de către oameni, în al treilea rând, relaţia individului cu societatea iar în ultimul satisfacţia/insatisfacţia cu viaţa. Pentru a caracteriza sfera vieţii personale a oamenilor, pot fi incluse în analiză următoarele componente: starea de sănătate, veniturile, locuinţa, familia, relaţiile cu vecinii, locul de muncă, securitatea personală.Pentru a obţine o imagine asupra societăţii aşa cum este ea filtrată de percepţiile oamenilor vor fi abordate următoarele probleme: calitatea învăţământului, calitatea asistenţei medicale, calitatea serviciilor de asistenţă socială, calitatea conducerii societăţii, evaluarea activităţii administraţiei locale, percepţia conflictelor sociale, accesul la educaţie şi posibilitatea obţinerii unui loc de muncă.Relaţia individului cu societatea în care trăieşte reprezintă o rezultantă a condiţiilor pe care le experimentează la nivel personal şi a celor pe care le oferă, la nivel macro, această societate. Această relaţie se referă la încrederea în oameni, încrederea în instituţii şi participarea la viaţa politică şi socială. În final, va fi luată în considerare evoluţia unui indicator care reprezintă o rezultantă a tuturor condiţiiilor pe care le experimentează oamenii în viaţa lor şi anume satisfacţia cu viaţa.Toţi indicatorii analizaţi vor fi măsuraţi pe o scală cu 5 grade de intensitate: 1: foarte scăzut (rău), 2: scăzut (rău), 3: nici scăzut (rău), nici ridicat (bun), 4: ridicat (bun), 5: foarte ridicat (bun). Scala a fost recodificată iar datele sunt prezentate în categorii: scăzut (rău) = 1+2, ridicat (bun) = 4+5. Diferenţele până la 100% sunt reprezentate de procentul indivizilor indecişi (varianta 3) şi de non-răspunsuri. Datele incluse în analiză trebuie înţelese din perspectiva tendinţei de schimbare în timp (creştere, scădere, menţinere la niveluri aproximativ constante) pe de o parte, şi pe de altă parte, ca valori exprimate: o proporţie de peste 50% dintre subiecţi exprimând aprecieri pozitive (sau satisfacţie) pentru anumit un aspect al vieţii este interpretată ca indicând un punct de suport în viaţa oamenilor, în timp ce majoritatea oamenilor care exprimă aprecieri negative faţă de un domeniu este considerată a indica un element critic.

45

G.BIBLIOGRAFIE

1. Borbasi, S., Hawes, C., Wilkes, L., Stewart, M., May, D. (2002) „Measuring the outputs of Australian nursing research published 1995-2000”. Journal of Advanced Nursing, 2002 Jun.; 38(5): 489-97.

2. Cadariu, Andrei-Achimas - "Metodologia Cercetării Ştiinţifice Medicale" - Editura Universitară "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 1998

3. Department of Health (1994) „Supporting Research and Development în the National Health Service”. The Culyer Report. London: HMSO.

4. Enăchescu, Dan şi Marcu,Mihai-Gr. - "Sănătate Publică şi Management Sanitar" - Ed. ALL, Bucureşti, 1999

5. Mureşan P. - Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989

6. Vulcu, Liviu - "Sănătate publică" - vol. I, II şi III - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2005

46