COALA POSTLICEAL CENTRUL DE STUDII TEFAN CEL MARE I SFNT CALIFICARE PROFESIONAL-ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONAL

Coordonator: Mariana Rotaru

Absolvent: Horeanu- Cojocariu Petronela

BOTOANI 2015

TEMA PROIECTULUI

NGRIJIRI ACORDATE PACIENTEI CU MASECTOMIE

MOTTO:

A rspndi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumin n mijlocul lucrurilor ntunecate, a fi ceea ce d farmec vieii, a fi armonia, graia, drglenia, nseamn a fi de folos celor din jur!

Victor Hugo

CUPRINSArgument

Capitolul I Noiuni de anatomie i fiziologie

Capitolul II Date generale despre boal

II.1. Definiie II.2. Cauzele masectomiei II.3.MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC II.4. TIPURI DE MASECTOMII II.5. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII II.6. RECONSTRUCIA SNULUI DUP MASTECTOMIE

Capitolul III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE1 ngrijiri preoperatorii2 ngrijiri postoperatorii 3 Prima mobilizare4 Tehnica general a pansamentului 5. Ablaia firelor de sutur sau agrafelor 6 Drenajul

Concluzii ........................................................................................... Bibliografie .......................................................................................

ARGUMENTFiecare din noi participm la nsntoirea sau mbolnvirea noastr zi de zi. Muli oameni presupun c vindecarea este ceva ce ni se face de ctre medici sau vindectori, iar dac avem o problem de sntate singura noastr datorie este s mergem la medic sau vindector care ne vor vindeca. Acest lucru este numai o parte a realitii.Conceptul modern al ngrijirilor medicale de echip n cadrul cror asistentei medicale i revine un rol substanial n supravegherea i ngrijirea pre i post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar.Nevoile umane stau la baza ngrijirilor coordonate de asistenta medical n cadrul echipei de ngrijire a omului suferind.Nursa trebuie s cunoasc temeinic i amnunit toate problemele care se ridic n legtur cu cunoaterea i ngrijirea bolnavului operat ct i posibilitile fiecarui act sau gest terapeutic ca i consecinele ce pot urma postoperatoriu. n afar de pregatirea i cunotina profesional nursei i se cere promptitudine n hotrri si precizie n execuia ethnica a fiecrui act terapeutic de la primirea bolnavului si pn la externarea acestuia. Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar facut cu precizie i discernmnt poate contribui la evoluia favorabil a acestora. Bolnavii cu cancer mamar ntrunesc toate calitile de aplicare a cunotinelor profesionale n legtur cu pregtirea preoperatorie i postoperetorie a acestor bolnavi, a competenei, drniciei i responsabilitailor medicale.n Romnia cancerul mamar cunoate o cretere a morbiditii ngrijortoare. Femeile care au aceast afeciune sunt traumatizate att fizic dar mai ales psihic. Ele au nevoie de o ngrijire absolut deosebit din partea cadrelor medicale. Prin practica pe care am efectuat-o n Spitalul Judeean Botoani am avut ocazia s fac parte din echipa de ngrijire a unor astfel de paciente. Pacientele pe care le-am cunoscut n urma procesului de ngrijire i de care m-am legat printr-o relaie special, sentimentul de compasiune i caritate pentru semenul nostru aflat n suferin, m-au determinat s aleg pentru Lucrarea de diplom aceast tem .

Capitolul I Noiuni de anatomie i fiziologie -ANATOMIA SANULUI

1.1REGIUNEA MAMAR Topografic , regiunea mamar se ntinde supero-inferior pe linia medioclavicular , de la coasta a doua pn la coasta a asea , iar medio-lateral de lalinia parasternal la linia axilar anterioar . In profunzime ine pn la fasciamu chiului pectoralis major , fiind deci separat de coaste i spaiile intercostale prin formaiunile anatomice ce formeaz peretele anterior al axilei . Forma glandei mamare este variabil , de obicei emisferic , alteori piriform , discoidal Dimensiunile i volumul variaz cu vrsta , cu starea fiziologic ( sarcin , lehuzie ) i cu subiectul considerat . In centrul feei convexe se afla o proeminen rotunjit mamelonul . Consistena este de asemenea variabil . La nulipare consistena e ferm,rezistent , elastic , n timp ce dup natere aceasta devine moale , elastic apoi flasc . Din punct de vedere structural se descriu : parenchimul , stroma , esutul subcutanat i tegumentul . Parenchimul e divizat n 15 pn la 20 segmente sau lobi ce convergspre mamelon n aranjament radial si se deschid la nivelul lui. Lobii au form piramidal cu vrful la papil i baza la periferia glandei, fiind separai prin esut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o gland tubulo-acinoas bogat arborizat,tributar unui canal colector principal numit duct lactifer ( canal galactofor ) .Inainte de a ajunge la baza papilei , ductul lactifer prezint o dilataie saccifor numit sinusul lactifer . Ductul lactifer se continu n substana lobului realiznd o reea formatdin : duct interlobular , duct intralobular . Ductul intralobular se termin n fundde sac sau muguri celulari plini ( muguri de ateptare ) , care n sarcin devin acini sau alveole secretorii . Stroma conine esut conjunctivo-adipos , vase de snge , linfatice i ramuri nervoase . Tegumentul ce acoper snul este subire i conine foliculi piloi ,glande sebacee i ecrine . Mamela e localizat deasupra spaiului IV intercostali conine numeroase terminaii nervoase senzitive ct i glande sebacee i apocrine , dar nu sunt prezeni foliculi piloi . La periferia areolei se observ mici proeminene care reprezint deschiderea la piele a unor glande sebacee , uor hipertrofiate numite tuberculii Montgomery , capabile s secrete lapte Glanda mamar este mbrcat ntr-o fascie rezultat din diferenierea hipodermului , care topografic e mprit ntr-o fascie premamar i o fascie retromamar . Fascia retromamar este separat de fascia muchiului pectoral mare printr-un esut conjunctiv lax , care confer mobilitatea glandei ( bursa retromamar ) . Fascia retromamar se fixeaz superior pe fascia muchiului pectoral i chiar pe periostul claviculei , unindu-se cu fascia premamar , formnd un adevrat ligament suspensor al glandei mamare .

1.2 VASCULARIZAIA Vascularizaia arterial a snului este reprezentat de : Artera mamar intern , ram din artera subclavicular ( rspunde de vascular rizaia segmentului medial i superior al glandei ) Artera mamar extern ( artera toracal lateral ) ram din artera axilar pentru segmentul lateral al glandei Arterele intercostale prin ramurile perforante ( pentru segmentul profund al glandei ) Vascularizaia arterial a tegumentului ( far areol ) e realizat de ramuri ale arterei axilare . Circulaia venoas este mprit n dou reele : Superficial prin formarea unui cerc anastomotic periareolar , de unde sngele ajunge n venele superficiale de la baza gtului Profund tributar venei mamare interne ( pentru segmentul medial ) i venei mamare externe ( pentru teritoriul lateral )1.3 DRENAJUL LIMFATIC

Anatomia topografic a limfonodulilor axilari a fost studiat ca fiind principala cale de diseminare regional a celulelor maligne n cancerul mamar primar . Limfaticele formeaz o reea superficial i una profund , comunicnd prin numeroase anastomoze . Din vasele limfatice periacinoase , periductale i perilobulare se constituie plexul subareolor Sappey . De la acest nivel limfa e drenat spre ganglionii regionali ( axilari , subclaviculari i supraclaviculari ) prin dou ci principale i mai multe ci accesorii . Calea principal axilar dreneaz limfa din ntreaga gland. Limfonodulii mamari interni sunt asezai de-a lungul vaselor mamare interne ; colectez limfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul medial . Cile accesorii sunt cinci la numr : Calea subclavicular ( transpectoral ) dreneaz n ganglionii subclaviculari direct sau prin intermediul ganglionilor Rotter Calea retropectoral e tributar grupului de ganglion subclaviculari Calea presternal realizeaz comunicarea cu glanda mamar iaxila controlateral Calea retrosternal realizeaz anastomoze cu limfaticele media stinale i diafragmatice , i unete cele dou lanuri mamare interne Calea accesorie Gerota dreneaz limfa din cadranul infero intern al glandei spre ganglionii cardiei i cei situai n ganglionul falciform Ganglionii axilari ( 10-30 ) sunt mprii n cinci grupe : mamari externi, ai venei axilare , scapulari , centrali i subclaviculari . Pentru uurina aprecierilor clinice i histopatologice cu valoare prognostic oncologic , grupele ganglionare sunt mprite n patru staii : Staia I : n afara marginii externe a micului pectoral Staia II : napoia micului pectoral Staia III : marginea intern a micului pectoral Staia IV : ganglionii Rotter

1.4 INERVAIA Nervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical ; din ramurile toracice ale plexului brahial i din nervii intercostali II-VI .In afara de aceti nervi somatici , mai vin la mamel i fibre simpatice petraiectul arterelor cu destinaie spre corpusculii senzoriali din piele , fibre musculare netede ale areolei i mamelonului , ct i spre vase i glande

Explicaie1. artera toracodorsala 2. vena toracodorsala 3.nervul toracodorsal 4. ramura verticalaaartereisivenei toracodorsale 5. ramuri perforante din artera si venatoracodorsala 6. artera si vena muschiului dintat anterior7. nerv intercostal

Capitolul II Date generale despre boal II.1. Definiie

Mastectomia(gr. mastos mamela, ektome excizie) se refera la indepartarea chirurgicala a sanului, operatie indicata cel mai adesea in cazul diagnosticului de cancer la san. Aceasta poate fi unilaterala (indepartarea unui singur san) sau bilaterala (indepartarea ambilor sani). II.2. Cauzele masectomiei

1. Mastida carcinomatoas( cancerul inflamator al snului). Are o evoluie acut, rapid i foarte grav.Se prezint ca o mas difuz n sn, nfiltrnd adesea snul n totalitate. Este nsoit de edem cutanat i inroirea tegumentului snului, limitat sau pe toat suprafaa, precum i de creterea temperaturii locale. Roeaa este particularitatea ce o deosebete de inflamaie.Snul poate avea aspect ptat, cu o culoare violacee.Lipsesc semnele de infecie ( febra) iar adenopatia regional apare aproape ntotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot avea adesea metastaze la distan .2. Cancerul mamar aprut n timpul sarcinii. Este mai rar, apare n raportul 1,5 la 10.000 de femei gravide i reprezint sursa a numeroase confuzii de diagnostic i terapie.De obicei diagnosticul se pune trziu, cnd diseminarea pe cale limfatic este prezent, deci femeia trebuie examinat periodic i la sni.mbrac adesea forme de mastit carcinomatoas. La cele mai mici semne ce suspicioneaz o tumor de sn se recomand incizia sectoral cu examen N-P ( intervenia se face cu anestezie local); n fazele avansate se face examen citologic din tumor sau nodul. Sarcina este un factor de gravitate n evoluzia unui cancer i se recomand ntreruperea sarcinii. Cnd sarcina este mic, dup chiuretaj se instituie un tratament corespunztor stadiului clinic. n jumtatea a doua de evoluie a sarcinii se ateapt i la 2-3 zile dup natere se instituie tratamentul adecvat stadiului bolii.3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezult din confluena unor noduli vasculari. Vasele sunt dilatate i pline cu celule neoplazice situate superficial n epiderm.Este o form particular, cu aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, n care stagneaz celule neoplazice(Dawson).4. Carcinomul chiulas. Are o evoluie lent , se traduce prin ngroarea i fibrozarea tegumentelor cu coloraie roiatic i se poate extinde la tot snul.5. Fibroza carcinomatoas. Este o fibroz peritumoral care n final produce retracia i chiar atrofierea snului. Uneori se produce o retractare a tegumentelor supraadiacente , iar n forma final tot snul apare ndurat.6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi: concomitent, cnd leziunile sunt contemporane sau au aprut la mai mult de 12 luni de la primul cancer; succesiv, cnd a doua leziune a aprut la mai mult de 12 luni.n leziunea concomitent prognosticul depinde de stadiul clinic: ambele n stadiul 1 acelai prognostic ca pentru neoplasmul mamar stadiul 1 obinuit; stadiul clinic mai avansat ntr-un sn prognostic mai grav . n neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic n care se afl al doilea neoplasm.

II.3.MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTIC SIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT A CANCERULUI MAMAR ntr-o proporie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice ,n timp ce 99,7-99,5% sunt simptomatice. Simptomul cel mai frecvent ntlnit este tumora descoperit adesea de bolnav nsi , fie prin palpare ntmpltoare , fie prin autoexaminare fcut pentru acuze mamare sau n cadrul autocontrolului sistematic lunar; Durerea ca prim simptom este semnalat ntr-o proporie de apoximativ de 8% din cazuri avnd cele mai diverse caractere continu sau intermitent, ( sub form de nepturi , junghiuri, arsuri) localizat sau iradiere la distan.Durerea nu este caracteristic pentru cancer , dar atrage atenia asupra snului i mai ales alarmeaz bolnavele, determinndu-le s se adreseze mai curnd medicului; Secreiile mamelonare, ndeosebi cele serohematice sau francsangviolente aproximativ 4-7% din totalul mameloanelor secretante , fr tumori palpabile sau cancere; Eczematizarea i eroziunile mamelonului; Retracia tegumentului sau a mamelonului; Exist o proporie sczut de aproximativ 2 % din cazuri n care primul simptom l prezint adenopatia axilar; n cazuri rare , simptomul de debul l reprezint nroirea tegumentului snului cu edem i aspectul clasic de coaj de portocal , realiznd forma particular de cancer de sn,cunoscut ca mastita carcinomatoas, stadiul foarte naintat al bolii. Unele din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci i de afeciuni benigne , dup cum altele arat c este vorba de un cancer cunoscut n puseu evolutiv.

ANAMNEZAAnamneza trebuie s urmreasc n primul rnd obinerea de date privind factorii de risc.Antecedentele familiale directe i colaterale privind patologia mamar,tumoral, benign sau malign face existena altor cancere.Antecedentele patologice i n primul rnd cele care privesc leziunile displazice sau tumorile benigne ale snului, traumatismele sau tratamentele hormonale indicnd felul, durata i perioada n care au fost aplicate.Antecedentele personale fiziologice: vrsta la prima menstruaie; starea civil i data cstoriei; vrsta la prima natere; modul de alptare al copiilor; folosirea de produse anticoncepionale; vrsta la care s-a instalat menopauza.n cazurile simptomatice se va stabili data apariiei primului simptom ievoluia ulterioar a bolii, elemente indispensabile n cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.EXAMENUL CLINICInspecia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca inspecia s fie corect, este necesar o bun lumin, cu bolnava n ortostatism sau n poziie semieznd, mai nti cu braele pe olduri i apoi cu ele la ceaf sau ntinse deasupra capului.Se va observa comparativ: conturul i volumul celor doi sni notnd anomaliile de form; existena de proeminene sau de depresiuni exterioare; starea tegumentului privind culoarea ( roeaa); edemul sau dilatarea venelor subcutanate.Se inspecteaz comparativ : areola i mamelonul , notndu-se anomaliile de form i volum( retracia sau devierea axului mamelonar); existena de cruste sau eroziuni; axila i fosele subclaviculare.Palparea snului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare.Tehnica palprii presupune aezarea bolnavei n poziie de relaxare, n picioare. Se face mai nti examenul cu braele pe olduri sau ntinse de-alungul corpului i apoi cu braele ridicate deasupra capului.Palparea snului se face dup urmtoarele reguli: examinatorul trebuie s execute palparea cu delicatee, cu palma ntins i cu degetele reunite, explornd snul n ntregime, de la stern pn la marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicul pn la snul submamar; n cazul existenei unei tumori palpabile n sn, va trebui precizat sediul acestora innd seama de cele cinci cadrane cunosute, ca i dimensiunea exprimat n centimetri i cu exactitate; se vor mai nota: numrul tumorilor n sn; forma; consistena i limitele;tiindu-se c de obicei tumora malign este dur, iar limitele ei sunt difuze, dei exist i abateri de la aceast regul.Raporturile tumorii cu tegumentul i planurile profunde sunt deosebit de importante i reprezint elementele de apreciere pentru ncadrarea stadial clinic.n formele de cancer clinic precoce, aderena la tegumente poate s lipseasc, acesta fiind perfect mobil fa de tumor.Alteori aderena este prezent, de cele mai multe ori fiind incomplet, n sensul c tegumentul dei mobil pe tumor, este discret deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uoare manevre de traciune ale snului, executate n diferite sensuri, excentric sau concentric.Retracia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea poate fi spontan sau provocat, constituie n cele mai multe cazuri semne de cancer.nfiltrarea direct a tegumentului determin aderena complet i spontan, roeaa coaja de portocala sau ulceraia care definesc o form avansat de cancer.Secreia mamelonar, trebuie cutat cu grij executnd o uoar presiune asupra areolei i n jurul mameloanelor, executnd o micare asemntoare mulgerii.Examenul snului contro-lateral trebuie fcut cu aceeai acuratee i complet. n continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici regionali, ncepnd cu cei axilari.Pentru evidenierea lor, muchii pectorali trebuie s fie relaxai , n care scop bolnava va fi pus s-i sprijine braul pe umrul examinatorului pentru a se obine i gradul uor de abducie necesar expunerii regiunii.Examenul trebuie s precizeze absena sau existena acestor ganglioni,precum i dac sunt invadai sau nu clinic.Se consider ca invadai ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau cnd depesc aceste dimensiuni, indiferent de consisten.Se consider bloc adenopatic , adic ganglioni fixai ntre ei , adenopatiile chiar mobile , care depesc 2 cm , dup cum tot semn de efracie capsular l reprezint fixarea lor n esuturile din jur.Adenopatia subclavicular poate fi exprimat sub forma unei bombri a regiunii subclaviculare sau prin edemul braului, chiar fr mas ganglionar palpabil.Dac snul controlateral este idem i n axila respectiv se gsesc totui mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate metastaze la distan.Examenul continu cu palparea foselor subclaviculare, unde trebuie s se acorde o atenie deosebit ganglionilor supraclaviculari.

IMPORTANA EXAMENULUI CLINIC

orice tumor mamar poate fi cancer, pn la proba obiectiv contrarie; nu trebuie ntrziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratamente hormonale n cazurile de mastoze cu tumor sau de forma pseudotumoral- masteopatie; nu trebuie neglijat secreia mamelonar, oricare i-ar fi aspectul , cci se poate nsoi de un cancer nepalpabil; nu trebuie s se atepte semnele clasice pentru a stabili diagnosticul de cancer mamar; diagnosticul clinic nu trebuie mpiedicat printr-o radioterapie fcut nainte de a avea un diagnostic precis; examenul trebuie s nceap cu o anamnez contiincioas, cu inspecia i palparea fcute corect i s continuie cu investigaiile paraclinice i de laborator pentru stabilirea unui diagnostic corect.

METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI Mamografia- se situeaz pe primul loc ca importan impunndu-se ca un examen indispensabil n descoperirea cancerelor asimptomatice sau n obinerea unor precizri la cazurile suspecte, precum i n aprecierea stadiului clinic.Tehnica folosete o expunere la kilovoltaj sczut i miliamperaj mare , executndu-se obligatoriu radiografii comparative n cte dou incidente: una lateral i alta craniopodal.Pot fi fcute radiografii i n incidente suplimentare, n funcie de necesitate. Galactografia- investigaia modern de o deosebit utilitate n diagnosticarea afeciunilor mamare practicat n asociaie cu mamografia i examenul citologic al secreiei mamelonare, confruntat apoi cu examenul histopatologic, galactografia ocup un loc bine stabilit n depistarea precoce a cancerului de sn.De obicei se practic galactografia de rutin n : scurgeri mamelonare,cnd palparea snului nu dejecteaz prezena unei tumori; mamelele secretante voluminoase cu incertitudini palpatorii i radiologice; scurgeri mamelonare lactescente survenite dup alptare i care ulterior i-au modificat culoarea i calitatea; la femeile prezentnd scurgeri mamelonare verzui , apoase , seroase, sero-sangvinolente n afara pubertii; n toate cazurile la care mamografia sau examenul clinic sunt greu de clasat, mai ales dac bolnava accept cu greu mastectomia i care necesit o supraveghere continu i radiologic; galactografia este un examen valoros , care nu este nicidecum de ignorat n macula secretant, ntruct permite depistarea ntr-o faz precoce a cancerului mamar generat de canalele galactofore.Galactografia mpreun cu citologia, mamografia i termografia sunt investigaii valoroase n depistarea precoce a cancerului la sn. Termometria- nregistrarea variaiilor de temperatur la nivelul zonelor tumorale suspecte se nscrie astzi printre cele mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. n cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenierea ntr-o tumo benign i un carcinom este de mai multe ori imposibil. Pe de alt parte n condiiile actuale ale clinicii cancerului mamar, este dificil de apreciat dac un cancer se gsete n puseu evolutiv.Se tie c nu toate cancerele de sn sunt calorigene, exist forme cu evolutivitate redus, nensoite de creterea temperaturii locale sau cu diferene termice nesemnificative. Rspunsul termic al unei tumori maligne poate fi modificat de o serie de factori individuali ca: Vrsta pacientei; dimensiunea i profunzimea tumorii; Natura esuturilor transversale; Localizarea topografic a leziunii.Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile n perioada de cretere activ, pot evolua cu un plus de temperatur de tip malign.

EXAMENE DE LABORATORn cadrul examenelor de laborator n cancerul de sn avem:A. Examenul citologic al secreiei mamelonare;B. Citologia prin puncie aspirativ;C. Excizia sectoral cu examen histopatologic.

A. Examenl citologic al secreiei mamelonare n caz de cancer acest examen arat existena unor anomalii morfologice i de colorabilitate a celulelor descuamate , care se gsesc dispuse n placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic, bazofilia citoplasmei i mitoze atipice. Acest examen trebuie fcut de un citolog foarte experimentat , pentru a putea obine indicele de exactitate maxim al metodei, care este de peste 80%. Diagnosticul astfel stabilit nu este dect suspiciune, cu sau fr prezena tumorii i trebuie confirmat de examenul histopatologic.B. Citologia prin puncie aspirativ- larg rspndit i de mare valoare este folosit ca examen de rutin n toate marile instituii specializate din lume.Are avantajul c este simpl , rapid, uor de acceptat de bolnave i e o mare eficien.Este indicat numai n cazuri ndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente preoperatorii ( radiologice i chimice), nu se recomand n cazurile care au indicaie de tratament iniial chirurgical, cnd se va ncepe cu o excizie sectoral i verificare histopatologic intraoperatorie.De asemenea metoda d informaii preioase asupra strii reale a adenopatiilor, recidivelor sau chiar a diseminrii la distan i permite urmrirea eficienei unor metode nesngernde de tratament. Gradul de acuratee al diagnosticului astfel pus este de aproximativ 90%. Cu alte cuvinte se poate spune c atunci cnd rezultatul este pozitiv , diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau ndoielnic nu exclude totui posibilitatea existenei cancerului. n aceste cazuri se recomand excizia sectoral i verificarea histopatologic intraoperatorie. Condiia pentru obinerea unui randament maxim este ca examenul s fie executat de un citolog experimentat, corect n aprecierea rezultatelor.C. Excizia sectoral cu examen histopatologic- este singura metod care permite un diagnostic de certitudine n cancer. Spre deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumor este formal indicat, n tumorile mamare este obligatoriu. Cnd este cazul trebuie fcut o excizie sectoral, de preferat cu bisturiul electric, mergnd n esutul sntos , la distan de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinat prin seciuni la ghiat.Intervenia trebuie fcut sub anestezie general i n funcie de rspunsul obinut, actul ghirurgical se rezum la excizie limitat sau se continu cu unul din tipurile de masectomie radical, n funcie de caz.Sunt contraindicate biopsiile incizionate sau simple tumorectori, care constituie pericole reale de diseminare neoplazic, la fel este contraindicat intervenia fcut cu anestezie local.TRATAMENTUL CHIRURGICALTratamentul chirurgical trebuie s urmreasc ablaia snului n totalitate, n bloc, complexul fascial i teritoriul ganglionar interpectoral i axilar, ca intenie de radicalitate cel puin n stadiile I i II, i chiar n unele stadii III. Actul chirurgical poate s aib numai un caracter paleativ sau de toalet pentru formele avansate de cancer (stadiul IIIb sau stadiul IV):- sn ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de intervenii chirurgicale:a. Operaia Halsted obligatorie pentru tumorile la muchiul pectoral (T1b sau T2b) i n toate cazurile de stadiul III, fr a exclude posibilitatea folosirii ei i n celelalte stadii I i II (cu T1a sau T1b);b. Operaia Patey;c. Mamectomia radical modificat, prin tehnica folosit la Institutul Oncologic Bucureti (mamectomia radical i limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectoral, pe grupe ganglionare cu ablaia micului pectoral);d. Mamectomia radical modificat recomandat de I.Chiricuta.

II.4. TIPURI DE MASECTOMII

a. Mastectomia tip Halsted- este bine cunoscut de majoritatea chirurgilor, tehnica oferind avantaje n privina evitrii ganglionare axilare i asigurnd el mai bine ridicarea complexului fascial al testului limfoganglionar interpectoral. Are ns i dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dac se practic dup radioterapie. Braul gros determinat de edemul cronic ajunge, n unele cazuri, la dimensiuni monstruase, imposibil de prevazut, chiar in condiiile unei tehnici ireproabile. Importana funcional a membrului corespunztor este de diferite grade, aspectul inestetic i plexalgiile sunt de asemenea sechele suprtoare pentru bolnave.

b. Masectomia tip Patey- urmrete s execute o masectomie cu intenie de radicalitate, care const n ridicarea snului bolnav mpreun cu fascia anterioar a muchiului marele pectoral i tesutul limfoganglionar axilar suprimnd micul pectoral, dar conservnd muchiul marele pectoral. Intervenia, denumit i masectomie radical modificat, ii are indicaia n stadiile I i II, dar numai pentru T1a i T2a. Are avantajul c prin pastrarea muchiului marele pectoral, funcionalitatea braului este mai bun, aspectul estetic se schimb mai puin, iar iradierea postoperatorie se face n condiii de securitate mai mare dect dup operaia Halsted. Are ns dezavantajul c nu permite o evitare corect a esutului limfo-ganglionar interpectoral, far primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.

c. Mamectomia radical modificat cu Hmfoadenoctomie axilo- transpectoral (Tehnica Institutului Oncologogic Bucureti)- procedeul este comunicat de profesorul doctor-docent Alexandra Trestireanu, doctor I.Blnescu i doctorul Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul c pstreaz marele pectoral, executnd ns ablaia corect a complexului facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fr lezarea pedicului marelui pectoral a esutului limfo-ganglioar axilar, pe grupe.

d. Mastectomia radical modificat.(tehnica Chiricuta)- aceast intervenie se bazeaz pe crearea unui ecran muscular pretoracic, dup ce s-a executat evitarea limfo-ganglionar axilar interpectoral, i extirparea ntregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare.

MASTECTOMIA TOTAL

Mastectomia radicala modificata: A. linia de incizie cutanata (plina); B. si C. disectia lambourilor cutanate

Indicaiile absoluteale mastectomiei radicale sunt: multicentricitatea(dou sau mai multe tumori primare n cadrane separate) sau microcalcificri difuze maligne; marginipozitive dup excizia chirurgical larg repetat; carcinom invaziv cucomponentextins de carcinom ductalin situ; recidivan snul tratat chirurgical conservator (sectorectomie, excizia nodului limfatic santinel i radioterapie); tumorimamare cu diametrul peste 5 centimetri care nu au rspuns la chimioterapie; neoplasm mamar la femei gravide (trimestrul I i II de sarcin); istoricde radioterapie pe regiunea mamar n antecedente; bolide colagen (sclerodermia, lupus eritematos); cancerul de sn la brbai Indicaiile relativeale mastectomiei radicale sunt: tumorimari ntr-un sn mic care nu permit tratamentul conservator al snului i un rezultat cosmetic acceptabil; multifocalitatea(tumori situate n acelai cadran); mastectomiaprofilactic pentru pacientele considerate cu risc crescut (istoric familial, risc genetic prin mutaii ale genelor BRCA-1, BRCA-2).

OBIECTIVELE I PRINCIPIILE MASTECTOMIEIIntervenia chirurgical n cancerul de sn are ca scop: exciziaglandei mamare mpreun cu nveliurile celulogrsoase i cutanate suprajacente; ndeprtarea fasciilor muchilor pectorali i a nodurilor interpectorale Rotter; pstrarea muchilor pectorali sau excizia micului pectoral, sauaambilor muchi n funcie de gradul de invazie al acestora de ctre tumor; ndeprtarea ariei limfonodale axilare.Intervenia chirurgical trebuie s respecte principiile oncologice cu ridicarea n bloc a esuturilor mamare evitnd decolrile inutile, evidarea nodurilor limfatice axilare care ncepe din vrful axilei, hemostaz corect, drenaj eficient, suturi fr tensiune.

PRINCIPIILE TEHNICII CHIRURGICALE N MASTECTOMIILE RADICALEINCIZIAAlegerea inciziei depinde de localizarea tumorii primare i trebuie s in cont de eventuala reconstrucie mamar imediat. Incizia trebuie s circumscrie complexul areolopapilar i eventuala cicatrice de la biopsia preexistent, principiile oncologice primnd ns fa de aspectul estetic.Pentru tumorile localizate n cadranele superioare ale snului este preferat incizia oblic prelungit n axila ipsilateral (incizia ORR). Pentru tumorile localizate n cadranele mamare inferioare se folosete incizia STEWART care pleac de la nivelul sternului i se extinde lateral pn la marginea anterioar a muchiului mare dorsal .TEHNICA CHIRURGICALMastectomia propriu-zisconst n ridicarea n bloc a glandei mamare mpreun cu esuturile suprajacente, pstrarea parial sau total a musculaturii pectorale, sau excizia musculaturii pectorale.Limitele de disecie ale lambourilor pentru mastectomie sunt reprezentate de: lateral marginea anterioar a muchiului mare dorsal; medial marginea sternal; superior- marginea inferioar a claviculei; inferior- 2-3 centimetri sub anul inframamar.Disecia lambourilor se face n stratul superficial al fasciei superficiale a snului.Evidarea nodurilor limfatice axilarepresupune disecia i eliberarea venei axilare. Accesul n axil se face avnd ca reper marginea muchiului mare pectoral, prin secionarea aponevrozei clavicoracopectoroaxilare. Este preferabil, din punct de vedere oncologic, ca disecia s nceap din vrful axilei, dup identificarea prealabil a venei axilare. O atenie deosebit trebuie acordat pstrrii pachetului vasculonervos toracodorsal,nervului toracic lung, pachetului vasculonervos al marelui pectoral (lezarea produce atrofia muscular).Se excizeaz astfel n bloc staia II nodal mpreun cu staia I nodal care se afl lateral de micul pectoral. Nodurile limfatice interpectorale ROTTER trebuie palpate i excizate cnd sunt prezente.Hemostazatrebuie s fie riguroas i se face folosind ligaturi sau clipuri.Drenajultrebuie s fie eficient, folosind dou tuburi montate prepectoral i axilar (scos prin contraincizie inferior plgii axilare).Se evit astfel formarea seroamelor i se faciliteaz aderena lambourilor de planurile subiacente.Sutura incizieise face n dou planuri cu fire resorbabile.MASTECTOMIA RADICAL HALSTED (AMPUTAIA DE SN)Mastectomia radical a fost introdus prima dat n 1982 de ctre HALSTED, reprezentnd pentru cteva decenii operaia standard pentru cancerul mamar.Const n ndeprtarea n bloc a tegumentului, glandei mamare, a marelui i micului pectoral mpreun cu fasciile lor, evidarea nodurilor limfatice axilare (staia I, II i III) i interpectorale (Rotter).Indicaiilemastectomieiradicale Halsted sunt neoplasmele mamare avansate local careinvadeaz musculatura pectoral i peretele toracic.Dezavantajelesunt reprezentate de faptul c mastectomia radial Halsted este o operaie mutilant care deformeaz regiunea toracic, determin sindromul de piele scurt prin aderena acesteia la grilajul costal, inciden crescut a limfedemului membrului superior (braul gros), uneori necesit grefare, iar chirurgia reconstructiv este practic imposibil.MASTECTOMIILE RADICALE MODIFICATEDe cnd PATEY, DYSON i MADDEN au descris tehnicile lor pentru mastectomia radical modificat n anii 1940 i 1960, alegerea tehnicii chirurgicale pentru tratamentul cancerului de sn a fost lsat la latitudinea chirurgului.Mastectomia radical modificat rmne cea mai folosit modalitate chirurgical n cancerul de sn operabil. Ea combin mastectomia total cu evidarea nodurilor limfatice axilare.Sunt descrise dou tipuri de mastectomie radical modificat:mastectomieradical PATEY i mastectomie radical MADDEN (AUCHINCLOSS).Mastectomia radical modificat PATEYMastectomia radical modificat PATEYconst n: ndeprtarea pielii, a glandei mamare, a fasciei marelui pectoral, a micului pectoral, evidare nodurilor interpectorale i axilare; ndeprtarea micului pectoral are avantajul c permite evidarea staiei III nodale axilare; pstreaz marele pectoralDeoarecelaaceast tehnic poate fi lezat ocazional nervul pectoral lateral, rezultnd denervarea i atrofia marelui pectoral,SCANLONa modificat tehnica PATEY prin divizarea, dar nu rezecia, micului pectoral, ceea ce permite evidarea nodal apical i prezervarea inervaiei marelui pectoral .Mastectomia radical modificat MADDEN (AUCHINCLOSS)Mastectomia radical modificat MADDEN (AUCHINCLOSS) const n: ndeprtareategumentului, a glandei mamare, a fasciei marelui pectoral, evidare nodal interpectoral i axilar; evidarea nodal axilar include staiile I i II i limiteaz evidarea nodal apical; conservarea marelui i a micului pectoralAvantajele mastectomiilor radicale modificate sunt: cicatrice transversal; aspect cosmetic mbuntit care faciliteaz chirurgia plastic reconstructiv imediat sau tardiv; pstrareamobilitatii braului prin conservarea musculaturii pectorale; inciden redus a limfedemului postoperator a membrului superior.Studiile din literatur au constatat c nu exist diferene semnificative n rata supravieuirii sau a intervalului liber de boal, ntre mastectomia HALSTED i mastectomia radical modificat.S-au fcut multiple studii comparative ntre cele dou tipuri de mastectomii radicale modificate n ceea ce privete beneficiul tehnicii, evidarea nodurilor limfatice, rata complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii, sechelele postoperatorii, rezultatul cosmetic. Majoritatea autorilor sunt de acord c tehnica MADDEN confer un rezultat cosmetic mai bun i este nsoit de o inciden mai sczut a limfedemului membrului superior .MASTECTOMIA SIMPLMastectomia simpl const n ndeprtarea n bloc a glandei mamare mpreun cu tegumentul i esutul celulogrsos pre- i retro-mamar.Nu se asociaz cu evidarea limfatic axilar.Este indicat la femei n vrst, la care tarele asociate contraindic evidarea axilar, sau n recidiva local dup tratamentul conservator al snului (mastectomie sectorial cu evidare axilar), n tumorile Phyllodes maligne i sarcoamele mamare (metastaze hematogene) (MADDEN, 1965; HARRIS, 1985; SPEAR, 2006).MASTECTOMIA SUBCUTANATndeprteaz cea mai mare parte din glanda mamar, cu prezervarea papilei mamare, a ambilor pectorali i a nodurilor limfatice axilare.Incizia se poate efectua periareolar sau n anul inframamar. Se practic uzual pentru carcinomulin situi este urmat de reconstrucie imediat .

II.5. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare. Se citeazaleziuni neurovasculare si leziuni pleurale(9).Leziunile plexului brahial sau ale ramurilor sale sunt extrem de rare; singurii nervi care pot fi interesati sunt nervul marele dintat si nervul toraco-dorsal. Leziunile vasculare sunt, de obicei, venoase si constau in smulgerea unui ram colateral din vena axilara, fapt care obliga la sutura vasului.Leziunile pleurale pot apare dupa operatia Halsted printr-o disectie neatenta a spatiilor intercostale sau perforarea spatiului intercostal cu o pensa de hemostaza care incearca sa prinda o vena perforanta. Daca apar aceste leziuni, este necesara exsuflarea plamanului, sutura bresei musculo-pleurale si, eventual, drenajul aspirativ. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATIIPostoperator, se administreaza antalgice i.v. Daca in pungi nu dreneaza o cantitate mare, pansamentul poate ramane neschimbat 3-5 zile pentru a permite fixarea lambourilor la peretele toracic si a preveni formarea seroamelor. Pacienta este mobilizata in prima zi postoperator. Tuburile de dren sunt suprimate dupa 5 zile, cand cantitatea drenata scade sub 30 ml/zi. Daca in plaga se acumuleaza un serom, acesta va fi evacuat in sala de operatie in conditii de asepsie si plaga va fi pansata compresiv. Treptat se va permite mobilizarea bratului, dupa 7 zile postoperator, incurajand bolnava sa se pieptene, sa-si atinga umarul sau bratul de partea opusa. Firele se indeparteaza dupa 7-8 zile. Bolnava va fi dispensarizata permanent pentru tratament complementar si pentru urmarire periodica (7).Complicatiilepostoperatorii imediate pot fi: -hematomul, consecinta unui defect de hemostaza, trebuie evacuat chirurgical; -seromul, impune evacuare in conditii stricte de asepsie, eventual si drenaj; -supuratiaplagii; -dezunirea suturilor,secundara tensionarii firelor si necrozei tegumentare; -tromboflebitavenei axilare.SECHELESechelele se refera lacicatricea vicioasa si bratul gros.Cicatricea vicioasa din regiunea axilara, retractila, poate limita miscarile bratului si reclama chirurgie plastica. Bratul gros se datoreaza edemului, uneori important, persistent sau chiar evolutiv, accentuat de efort, secundar blocajului limfatic, tromboflebitei axilare sau unei recidive axilare. II.6. RECONSTRUCIA SNULUI DUP MASTECTOMIE n decursul timpului s-au descris mai multe metode de reconstrucie ale snului, toate avnd la baz trei scopuri principale: reconstrucia volumului snului, simetrizarea snului nou format cu cel controlateral (uneori prin intervenii pe snul opus) i reconstrucia plcii areolo-mamare. Metodele de reconstrucie ale snului variaz de la folosirea implantelor mamare (atunci cnd cantitatea de esut restant o permite), implantelor - expander i nu n ultimul rnd utilizarea esuturilor proprii ale pacientei sub forma lambourilor. Cele mai folosite lambouri sunt cele musculo-cutane de mare dorsal (LD) i drept abdominal (TRAM). n ceea ce privete lamboul de drept abdominal, acesta are o tehnic de recoltare mai laborioas, trebuie s se realizeze pe un abdomen fr intervenii chirurgicale anterioare i la o pacient la care nu se mai pune problema unei ulterioare sarcini. De asemenea, complicaiile n cazul realizrii acestui lambou sunt mai numeroase i cu o inciden mai mare, acestea fiind de tipul necrozelor (n special la pacientele obeze) i scderii rezistenei peretelui abdominal.

n consecin, lamboul musculo-cutan mare dorsal rmne metoda de preferat utilizat n reconstrucia snului, datorit unei tehnici de recoltare facile, unei suprafee mari, unei vascularizaii de tip V (dup Mathes i Nahai), unui pedicul lung i de calibru bun care duce i la un arc de rotaie mare, permind acoperirea unor defecte la distan.

Lamboul mare dorsal a fost descris pentru prima dat de ctre Tansini n 1896, ca metod de acoperire a defectelor de pri moi de la nivelul toracelui dup o mastectomie fcut pentru un cancer mamar [7] (Fig. 2 A,B). Pentru o perioad destul de lung de timp, lamboul nu a fost folosit, astfel nct tehnica transpoziiei anterioare a lamboului de mare dorsal a fost redescoperit n 1976, de ctre Olivari i McCraw, care descriu lamboul de mare dorsal n insul. TEHNIC Tehnica recoltrii acestui lambou are mai multe etape: preoperatorie de marcare a desenului lamboului, de recoltare propriu-zis, de acoperire a defectului i de nchidere a zonei donatoare. Ca prim etap trebuie marcat paleta cutanat necesar acoperirii defectului (Fig.3). Acesta va avea dimensiunile calculate funcie de cele ale defectului, sau ct mai aproape de acesta, atunci cnd dimensiunile defectului sunt foarte mari. Marcarea se va face cu pacienta n ortostatism, cu aprecierea pliului cutanat (pinch test) Funcie de dimensiunile i orientarea defectului se va nsemna cu un marker insula cutanat, care poate fi de trei tipuri: vertical, de-a lungul marginii anterioare a muchiului, orizontal, care va fi ascuns de ctre sutien i una oblic . Pentru fiecare din aceste tipuri se va cuta suprafaa maxim care poate permite nchiderea direct a defectului restant, esuturile fiind n repaus prin retropulsia i adducia braului pentru momentul marcrii desenului lamboului, apoi braul va fi abdus i ridicat pentru realizarea unei msurtori corecte. O palet cutanat cu o lime maxim, la care defectul s poat fi nchis direct, va fi obinut atunci cnd orientarea acesteia este oblic, dimensiunea acesteia fiind de 12,5 cm (11,6 14 cm) fa de orientarea vertical care d o insul cutanat cu lime maxim de 9,4 (limite ntre 8 i 11 cm) i cea orizontal de 9,2 cm (limite ntre 8 i 10,6 cm). Aceast apreciere a suprafeei cutanate necesare ct i a posibilitilor de nchidere a zonei donatoare sunt posibile datorit proprietilor biomecanice ale pielii condiionate, la rndul lor, de reeaua de colagen i elastin dermic. Aceste proprieti ale pielii sunt: extensibilitatea - posibilitatea alungirii sub aciunea unei tensiuni n cele dou axe ale spaiului i elasticitatea - posibilitatea revenirii la un status iniial dup ndeprtarea tensiunii care a acionat asupra ei Poziia paletei cutanate la nivelul toracelui posterior trebuie s in cont de nevoile de acoperire, dar i de aspectul estetic. n cazul mastectomiei radicale este necesar de a reconstrui un plan muscular n zona subclavicular. Trebuie dispus suficient muchi sub tegumentul recoltat i ca urmare paleta cutanat va fi marcat ct mai sus la nivel dorsal . Poziionarea insulei cutanate supero-intern pe peretele toracic posterior va permite utilizarea maximal a muchiului . n cazul unei mastectomii radicale modificate, paleta cutanat va fi centrat pe muchi. Unii autori sunt de prere c important este poziionarea insulei cutanate central fa de pedicul . Din punct de vedere estetic ar trebui ca cicatricea s fie poziionat astfel nct s poat fi acoperit ulterior de sutien . Forma paletei cutanate poate fi diferit, dar n majoritatea cazurilor se prefer forma fusiform. Millard clasific formele paletei cutanate n cazul lamboului musculo-cutan de mare dorsal n cinci tipuri, n funcie de cicatricea de mastectomie: un sfert de cerc, 2/3 de semilun, n diamant, diamant cu vrf i n pictur. Dimensiunile paletei, care s permit o nchidere direct a zonei donatoare sunt de 10 12 cm lime. Kelly descrie paleta cutanat orientat n jos i nainte, astfel obinndu-se o morbiditate minim a situsului donor. Insula cutanat poate fi n form de virgul (coma-shaped design) . Pentru a face mai facil mobilizarea lamboului trebuie secionat ulterior inseria humeral a muchiului. Dup marcarea formei, orientrii i dimensiunilor lamboului pacienta va fi poziionat pe masa de operaie n decubit lateral cu braul abdus la 90 de grade (membrul toracic fiind n totalitate inclus n cmpul operator), astfel fiind posibil i abordul anterior n cazul n care mastectomia este fcut n acelai timp cu reconstrucia snului. A doua etap operatorie const n recoltarea lamboului care ncepe cu incizia pe marginea anterioar a muchiului, de la nivelul marginii posterioare a axilei. Funcie de dimensiunile stabilite, necesare pentru acoperirea zonei receptoare, acest incizie poate ajunge pn la creasta iliac posterioar. Se va diseca atent, planul de decolare fiind situat subaponevrotic. Pentru nceput se va elibera marginea anterioar a muchiului. Aceast disecie posterioar este uor de realizat atunci cnd muchiul este aderent la peretele toracic. Pe tot parcursul decolrii se va face o hemostaz atent i foarte minuioas. Se va stabili ulterior planul de clivaj ntre muchi i peretele toracic n poriunea mijlocie a acestuia, care este reprezentat de un plan areolar, avascular, care poate fi disecat foarte facil prin digitoclazie. Muchiul este eliberat treptat de inseriile sale distale. Se va descoperi esutul adipos de la nivelul axilei n care este nglobat i pediculul. Prin reclinarea retrograd a muchiului se va permite expunerea pediculului care se afl pe faa sa profund. Important este disecia pedicului toraco-dorsal att timp ct muchiul este ntr-o tensiune fiziologic. Dac se va dori disecia pediculului pn la vasele axilare, atunci cnd este nevoie de un pedicul mai lung, se va ligatura artera circumflex scapular i ramurile care merg ctre marele dinat. Eliberarea ntr-un prim timp a poriunii distale a muchiului (respectiv a lamboului), va face foarte dificil disecia ulterioar a pediculului (Fig.4).

Disecia pediculului va ncepe pe faa sa anterioar, pe toat lungimea. Pentru eliberarea feei profunde a pediculului trebuie s avem o expunere a cmpului operator foarte bun, deoarece la acest nivel va fi necesar o hemostaz foarte precis. Atunci cnd lamboul este liber transferat este necesar o disecie a pediculului pn la vasele axilare, unde calibrul arterei subscapulare este de 2 3 mm permind astfel anastomozarea microchirurgical cu artera receptoare. Marginea posterioar a marelui dorsal (vzut dinspre omoplat) este relativ mai dificil de reperat. Se va face disecia pentru separarea marelui dorsal de marele rotund (atunci cnd avem nevoie de o suprafa muscular mai mare), disecie care se va face foarte atent i care va necesita, deasemenea, o hemostaz foarte riguroas. Atunci cnd este indicat transferul liber, secionarea tendonului muchiului se va face ntr-o ultim etap, deoarece el protejeaz traciunile accidentale ale pediculului pe tot parcursul diseciei lamboului. Odat prelevat lamboul, acesta va necesita transpozarea lui la nivelul situsului receptor, respectiv la nivelul toracelui anterior i aezarea sa ct mai simetric cu snul controlateral. Pentru aceasta lamboul se va tuneliza. Tunelul prin care va trece lamboul se va face larg, astfel nct s nu determine ulterior compresiune la nivelul pediculului i s permit o bun poziionare a lamboului la nivelul zonei receptoare (Fig.5).

Disecia pentru a crea un acces spre situsul receptor se va ncepe la nivelul axilei, n plan subcutanat, avnd un traiect care s favorizeze o amplasare ct mai favorabil a lamboului i a insulei musculare la nivelul stabilit anterior i care va ine cont de dimensiunile lamboului ntr-o etap ulterioar, la nivelul zonei de mastectomie pentru poziionarea lamboului de mare dorsal se va ine seama de forma i orientarea cicatricii, zon care a fost pregtit n prealabil de o a doua echip operatorie, aceasta n cazul n care ablaia snului nu s-a fcut concomitent cu recoltarea lamboului pentru reconstrucie. Marginea inferioar a lamboului va trebui poziionat, pe ct posibil, n anul submamar, poriunea muscular (atunci cnd insula muscular este mult mai mic dect cea cutanat) va fi aplicat n zona de maxim pierdere de substan postmastectomie, iar celelalte margini ale lamboului vor fi suturate la marginile vechii cicatrici, anterior pregtite, pentru a crea astfel un sn cu o form ct mai fiziologic i amplasat ntr-o poziie ct mai simetric cu cel de partea opus, care, n mod ideal, s nu mai necesite o alt intervenie chirurgical, de data acesta pentru simetrizare (Fig.6). De multe ori, datorit orientrii vechii cicatrici, nevoilor excizionale, precum i altor cauze locale i/sau generale, va fi necesar acest simetrizare a snului, dup care, la distan, se va crea i o nou plac areolo-mamar. Simetrizarea se va face printr-o nou intervenie, fie pe acelai sn, la care lamboului construit i se poate aduga un implant mamar care s aduc noul sn la dimensiunile celui controlateral, fie se poate interveni pe snul opus la care se poate practica o mamoplastie de reducere (atunci cnd este cazul). Zona donatoare de lambou va fi nchis direct (atunci cnd limea lamboului nu a depit 10 12 cm) sau cu grefe de piele liber despicat (Fig.7). Att la nivelul zonei donatoare ct i a celei receptoare de va amplasa un drenaj aspirativ, pentru evitarea unor complicaii de tipul seroamelor sau hematoamelor Pansamentul la nivelul zonei donatoare va fi fcut compresiv pentru favorizarea hemostazei precum i pentru a ajuta acolarea esuturilor, cu atenie la nivelul zonei de pivotarea a pedicului, unde pansamentul va fi fcut larg. Un pansament lejer se va face i la nivelul lamboului (zonei receptoare), care s nu determine compresiuni asupra pedicului, i eventual poate fi lsat o zon central liber, astfel nct s poat fi urmrit n permanen viabilitatea lamboului.

Complicaiile care pot apare pot fi att la nivelul zonei donatoare ct i la nivelul situsului receptor .La nivelul zonei de pe care s-a recoltat lamboul pot apare: - seroame n 60-80% dintre cazuri; - hematoame, motiv pentru care de cele mai multe ori drenul aspirativ care se las la acest nivel va fi pstrat o perioad mai lung de timp (7 10 zile) - infecii; - dehiscena plgii n 20% dintre cazuri; - necroze parcelare ale marginilor plgii operatorii. La nivelul lamboului pot apare zone de necroz marginal sau ale ntregului lambou (foarte rar ntlnite) i deasemenea seroame, hematoame sau infecii.

Capitolul III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE 1 ngrijiri preoperatorii Ansamblul ngrijirilor care se efectueaz la toi pacienii nainte de a fi supui interveniei chirurgicale. Primirea pacientului: Const n linitirea pacientului explicnd derularea interveniei, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medical trebuie s-i arate disponibilitatea de a rspunde ntrebrilor pacientului. Pregtirea cutanat a operatului: Scop Diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita infecia n timpul inciziei i contaminarea mediului din blocul operator Igiena corporal - seara i n dimineaa interveniei, pacientul va face du cu spun antiseptic (tip betadine sau clorhexidin dac este alergic la iod); - se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului i picioarelor. aceast procedur este realizat de pacient dup ce este informat cum trebuie s procedeze; - dac pacientul este dependent, igiena corporal va fi efectuat de infirmier, la pat, sau n camera de baie; - dup efectuarea igienei corporale, pacientul va mbrca pijamale curate i se va schimba lenjeria de pat.

Bilanul preoperator Se efectueaz prelevri de snge pentru: grup sanguin i factor Rh, ionogram sanguin, uree, creatinin, TS, TC, HLG i alte examene prescrise de medic.

n ziua interveniei: - se linitete pacientul, se susine psihic; - se verific s fie nemncat, s nu bea, s nu fumeze; - se verific igiena corporal i depilarea zonei operatorii; - se verific absena lacului de pe unghiile de la mini i de la picioare; - se ndeprteaz protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact; - se noteaz constantele vitale pentru a avea date de referin, pe parcursul operaiei; - se administreaz premedicaia conform prescripiei medicale; - se verific dosarul pacientului, s fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de anestezie, tipul de operaie, datele de identificare.

2 ngrijiri postoperatorii Ansamblul ngrijirilor acordate unui pacient care a suferit o intervenie chirurgical La rentoarcerea de la blocul operator - se informeaz pacientul despre tipul i mediul de derulare a interveniei; - se revede protocolul operator i schema interveniei practicate; - se instaleaz pacientul n pat n funcie de tipul de anestezie i de intervenie; - se observ starea pansamentului, se controleaz i se noteaz sistemele de drenaj; - se racordeaz sonda de aspiraie digestiv la o pung colectoare, se administreaz O2 la nevoie; - pn la revenirea strii de cunotin a pacientului se vor supraveghea din 15 n 15 minute: - P, T.A., saturaia O2, R, diureza; - gradul de cunotin; - caracteristicile i volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj; - starea pansamentului.

Supraveghere i ngrijiri dup trezirea operatului n caz de aspiraie digestiv - se informeaz pacientul i anturajul su despre necesitatea de a rmne nemncat: orice aport alimentar este interzis; - sonda este meninut pn la reluarea tranzitului intestinal (apariia gazelor sau a materiilor fecale) numai cu acordul chirurgului; - se mobilizeaz i se fixeaz sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulceraia aripii nazale; - se verific permeabilitatea sondei i se controleaz eficacitatea sistemului de aspiraie; se schimb zilnic borcanul, punga i racordul; - se noteaz zilnic n foaia de observaie volumul aspirat; - n timpul probei de clampare a sondei, nainte de ndeprtare, se noteaz apariia greurilor, vrsturilor, balonrilor.

n caz de perfuzie intravenoas - se verific locul puncionat, traiectul venos; - se sisteaz perfuzia dac apare o inflamaie; - se administreaz numai medicamentele prescrise de medic; - se face bilanul intrri-ieiri, cotidian: - intrri: toate intrrile parenterale; - ieiri: diurez+aspiraie digestiv-drenaje. Prevenirea complicaiilor de decubit - se mobilizeaz gambele i se supravegheaz moletele; - se administreaz anticoagulante sub cutanat conform prescripiei; - se ridic, dac e posibil, pacientul n fotoliu, comprimnd plaga operatorie (pansamentul, bandajul); - se aplic ngrijiri Nursing pentru prevenirea escarelor: igien, schimbarea poziiei, masarea punctelor de sprijin; - se aspir secreiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dac e nevoie.

ngrijiri locale, asepsie - se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicaia medical; - se scot firele, ncepnd cu un fir sau dou; - pansamentul tuburilor de drenaj se va reface zilnic i vor fi ndeprtate atunci cnd drenajul va fi minim, la indicaia medicului.

Supravegherea clinic i paraclinic Se supravegheaz: - starea de cunotin; - P, T.A., T i frecvena respiratorie; - starea plgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansa - reluarea tranzitului; - constantele biologice la indicaia medic. 3 Prima mobilizare Prima mobilizare a unui pacient este decis de medicul chirurg, dup o intervenie chirurgical sau dup o perioad lung de imobilizare. Obiectivul post operator este, in general, acela de a asigura o mobilizare precoce pentru a preveni orice complicaii legate de decubit. Amnarea este n funcie de tipul de intervenie, de starea general a pacientului i nu poate fi decis dect de echipa medical. Indicaii - dup orice intervenie chirurgical; - dup o perioad lung de imobilizare (de ex. coma).

Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul despre data i ora primei mobilizri; - i se explic derularea procedurii; - i se explic, de asemenea, recomandrile medicale care nsoesc prima mobilizare; - se acord timp pentru a-l asculta; - se instaleaz pacientul n poziia semieznd; Pregtirea materialelor - un tensiometru; - un fotoliu n apropiere; - un sprijin pentru picioare. Realizarea ngrijirii - pentru asigurarea securitii pacientului, prima mobilizare va fi efectuat de dou persoane; - se msoar T.A. a pacientului culcat; - se insufl pacientului ncredere n sine; - se ajut pacientul sa se sprijine n cot i s se ridice pe marginea patului n poziia aezat; - se cere s rmn n aceast poziie i s priveasc drept nainte; - se acord timp pentru a exprima ceea ce simte nainte de a depista vreun semn de stare de ru; - se ajut pacientul s mearg pn la fotoliu i s se instaleze confortabil; - se cere pacientului s verbalizeze sentimentele legate de aceast prim mobilizare; - se noteaz procedura n dosarul de ngrijire; - se transmite oral medicului modul de derulare, dificultile sau complicaiile aprute.

4 Tehnica general a pansamentului Pansamentul aseptic simplu const n protejarea plgii mpotriva oricrui agent nociv extern, absorbia exudatului din plag i favorizarea cicatrizrii. Obiective - s evite ocul; - s protejeze plaga de mediul extern; - s diminueze amplitudinea micrilor.

Pregtirea materialelor Este nevoie de un crucior rulant, cu dou etaje decontaminate. Pe etajul superior, se va pregti tot ce este steril i curat pentru pansarea plgilor: - trus de pansamente de unic folosin coninnd: - o tav medical; - 2 pense tip Kocher; - comprese sterile; - un cmp steril; - un flacon cu spun antiseptic; - un antiseptic iodat (betadin); - ser fiziologic; - mnui de cauciuc nesterile; - material de protecie a patului; - o pereche de mnui sterile; - benzi adezive sau fei romplast;

Pe etajul inferior se pun:tvia renal; - saci pentru colectarea deeurilor. Realizarea procedurii - se previne pacientul i se precizeaz durata ngrijirii; - se verific prescripia medical; - se instaleaz pacientul confortabil, respectnd pudoarea, n funcie de localizarea plgii; - se instaleaz msua pentru pansamente n salon respectnd regulile ergonomice; - se spal minile (splare simpl); - se deschide setul / kit-ul pentru pansamente sterile i se pregtesc toate materialele necesare ngrijirii; - se ndeprteaz pansamentul murdar folosind mnuile de cauciuc; - se observ starea pansamentului: prezint secreiile, cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul; - se observ starea pielii: prezena congestiei, starea cicatricei; - se arunc pansamentul i mnuile n punga colectoare; - se spal minile (splare antiseptic); - se mbrac mnuile de cauciuc sterile; - se cur tegumentele din jurul plgii cu soluie antiseptic pentru piele, prin micri circulare sau centripete; - se badijoneaz plaga cu soluie antiseptic (betadin pentru plag, alcool iodat); - se acoper plaga cu comprese sterile; - se fixeaz cu benzile adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, n spic, n spiral, etc.); - se ndeprteaz mnuile; - se reinstaleaz pacientul; - se pun, la nevoie, instrumentele folosite ntr-o soluie pentru decontaminare timp de 15-20 minute; - se cur msua de pansamente; - se spal minile; - se noteaz procedura n dosarul pacientului notnd starea pansamentului i a plgii.

5. Ablaia firelor de sutur sau agrafelor Ablaia firelor de sutur cutanat este un act medical prescris de medic, realizat la nivelul unei plgi cicatrizate. Decizia de ndeprtare a firelor de sutur o ia medicul dup 3-10 zile de la operaie, n funcie de localizarea i evoluia plgii, precum i de tehnica de sutur utilizat (fire sau agrafe) Pregtirea pacientului - se informeaz pacientul despre procedur pentru a obine cooperarea acestuia; - se instaleaz confortabil; - se asigur pacientul c procedura este indolor, poate s resimt o foarte uoar pictur; - se solicit pacientului s semnaleze orice durere aprut n timpul procedurii i s nu pun minile pe plaga suturat.

Pregtirea materialelor Se pregtesc:- un cmp steril; - o pereche de pense sterile tip Kocher; - un scalpel sau o foarfece mic steril; - o pens pentru scos agrafe, steril n cazul ndeprtrii agrafelor; - o pereche de mnui sterile; - un flacon cu ser fiziologic; - un flacon cu soluie iodat (tip betadin); - bandelete autoadezive sterile; - o tvi renal pentru colectarea materialelor folosite. Realizarea procedurii - se verific prescripia medical, nc o dat pentru a ne asigura asupra datei de ndeprtare a firelor de sutur sau a agrafelor precum i a metodei de realizare (de ctre asistenta medical de la sala de pansamente); - se spal minile; - se mbrac mnui sterile de cauciuc; - se ndeprteaz pansamentul i mnuile utilizate; - se spal din nou minile; - se observ aspectul plgii pentru a decela eventuale puncte de infecie i/sau o cicatrizare proast; - se avertizeaz medicul n caz de cel mai mic dubiu; - se deschide trusa cu materiale sterile conservndu-se sterilitatea acestora - se mbrac mnui sterile de cauciuc; - se cur plaga cu comprese sterile mbibate ntr-o soluie antiseptic conform prescripiei medicului i se las liber. n caz de sutur n puncte separate - se localizeaz primul fir, meninnd nodul cu o pens steril i decolndu-se uor de piele; - se secioneaz captul firului puin mai sus de piele; - se trage uor firul totdeauna spre centrul plgii; - se pune firul pe o compres uscat pentru a ne asigura de ndeprtarea total a firelor; - se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare fir pus; - la sfrit, se poate aplica o bandelet autoadeziv pentru a consolida cicatrizarea plgii dac aceasta pare fragil n momentul ndeprtrii firelor.

n caz de sutur cu agrafe - ablaia se realizeaz progresiv, ea necesitnd n prealabil desfacerea acestora; - se ndeprteaz numai o agraf din dou; - pentru aceasta, se fixeaz agrafa cu o pens steril inut ntr-o mn, iar cu cealalt mn (de regul mna dominant) se ine pensa de pus agrafe astfel nct s poat fi deschis; - se fixeaz uor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se nchide/strnge delicat; - extremitile agrafei trebuie apoi s se extrag din piele fr durere pentru pacient; - se pune agrafa pe o compres uscat i se procedeaz n aceeai manier pentru fiecare din agrafele restante; - se verific apoi ablaia n totalitate a agrafelor recomandate de medic.

Recomandri

se supravegheaz plaga n cursul ndeprtrii materialului de sutur (semne de infecie, dezunirea marginilor suturate, durerea pacientului); - se instruiete pacientul s fac du n zilele urmtoare i nu baie n cad; - se educ pacientul s supravegheze plaga i igiena dup ntoarcerea la domiciliu; 6 Drenajul Drenajul const n scurgerea lichidelor coninute ntr-o plag, ntr-un organ sau ntr-o cavitate patologic cu ajutorul unui dren, unor mee care se las pe loc sau a unor laniere n scopul obinerii unei cicatrizri rapide Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care servete la evacuarea lichidelor patologice dintr-o plag. Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile i sunt plasate ntr-o regiune unde se produce o colecie. Mea este o band fin din pnz de bumbac care se introduce ntr-o plag sau ntr-o fistul, pentru a mpiedica nchiderea printr-o cicatrizare prea rapid i a facilita astfel scurgerea serozitii. Indicaii - drenarea puroiului, a unei infecii, colecii; - epanamente pleurale; - evacuarea lichidului n perioada post operatorie. Materiale Este nevoie de un crucior supraetajat, curat i decontaminat Pe etajul superior se aeaz tot ce este steril i curat - trus pentru pansamente coninnd: - pense Kocher; - comprese sterile; - cmp steril; - soluii antiseptice iodate tip Betadin; - ser fiziologic; - mnui nesterile; - material protector pentru pat; - benzi adezive; - un bisturiu sau o foarfece steril; - un ac de siguran steril n caz de lanier - o pereche de mnui sterile. Pe etajul inferior - tvie renale; - saci pentru colectarea deeurilor; - un container pentru ace.

Realizarea procedurii - se ndeprteaz pansamentul murdar cu o pens sau cu o mnu de unic folosin; - cu o foarfec steril, se despic compresele n Y, cu condiia s fie puse apoi ntr-o pung steril;

- se ndeprteaz acul de siguran vechi astfel: - se prinde acul cu o pens anatomic; - se fixeaz cu pensa kocher i apoi se deschide cu pensa anatomic; - se depun pensa Kocher i acul de siguran n recipientul rezervat; - se cur i se dezinfecteaz plaga ncepnd cu partea cea mai curat; - se cur n jurul drenului prin micri circulare sau centrifuge; - se fixeaz drenul, se trece acul de siguran prin dren si se nchide apoi cu o pens anatomic; - se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguran; - dac trebuie s se injecteze un antibiotic: - se dezinfecteaz drenul; - se clampeaz apoi drenul cu o pens Kocher; - se neap drenul pe partea lateral, sub pens i se injecteaz soluia; - se ndeprteaz seringa i acul, se declampeaz tubul de dren; - se nconjoar drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc; - se acoper apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate; - se fixeaz prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice; - se observ zilnic aspectul lichidului, cantitatea, i se noteaz n foaia de observaie; ndeprtarea drenului se face la recomandarea medicului, atunci cnd nu se mai scurge lichid.

CONCLUZII

n ziua de astzi, femeile au ajuns s depun eforturi inimaginabile pentru a-i aduce snii la forma estetic dorit, fr ns s acorde niciun pic de importanta sntii acestora. Astzi,statisticile OMS semnaleaz c la fiecare 2 minute, pe glob, o femeie moare ca urmare aneoplasmului mamar,acesta rmnndprincipala cauz de deces prin cancer la femeie, iar datele epidemiologice arata o cretere constant a incidenei, asociat cu scderea vrstei de apariie. Vestea necesitii unei operaii invazive pentru tratarea cancerului de san, aa cum este mastectomia, are o imens greutate emoional i poate produce o traum psihic particular. Dar ea este, totodat, o a doua ans la via! O femeie poate percepe mastectomia ca pe o drama personala, motiv pentru care chirurgii incearca sa evite pe cat posibil sa recurga la ceva atat de drastic. Totusi acest lucru ar putea fi necesar daca nodulul este mare, situat chiar in spatele mamelonului sau daca mai multe zone ale sanului sunt atinse de celule canceroase cele mai multe femei aleg cea mai buna cale spre vindecare, chiar daca acest lucru presupune o operatie majora. O operatie de reconstructie a sanului poate avea loc odata cu extirparea sau la cateva luni sau ani dupa aceea. De obicei dupa o mastectomie este nevoie de 3-5 zile de spitalizare, iar rana este dureroasa si inflamata timp de cateva saptamani dupa aceea. Daca sunt inlaturate si glandele limfatice, acea parte a bratului se poate umfla. Simptomele pot fi atenuate prin fizioterapie, exercitii si cu bandaj de sustinere.BIBLIOGRAFIE1. BLNESCU I. ADELA GABRIELACaiete METODOLOGICE DE ONCOLOGIE/CANCERUL GLANDEI MAMAREEditura Medical Bucureti 19832. Prof. Dr. Docent CHIRICU ION i Dr.MARINIC EUGENCANCERUL SNULUIEditura Experiena Romneasc, Cluj Napoca3.Prof. Dr.Docent CHIRICU IONCANCERUL SNULUI NDRUMTOR METODOLOGICCluj Napoca 19784. LUCREIA TITIRICTEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI, vol. IEditura Didactic i Pedagogic Bucureti5. LUCREIA TITIRICTEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENII MEDICALI, vol. IIEditura Viaa Medical Romneasc Bucureti6. LUCREIA TITIRICBREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE I NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOREditura Viaa Medical Romneasc Bucureti7. LUCREIA TITIRICURGENELE MEDICO CHIRURGICALEEditura Medical Bucureti 20068. BALT GEORGETATEHNICI SPECIALE DE NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOREditura Didactic i Pedagogic Bucureti 1988