Nefropatia diabetica

Functiile rinichilor• Mentine echilibrul hidro-electrolitic si acido-

bazic,

• Volumul plasmatic

• Elimina produsii de catabolism (uree, ac. Uric, creatinina

• Reglarea TA

• Mentinerea homeostaziei fosfo-calcice, prin producerea formei active a vit. D

Unitatea centrala=nefron

EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI GLOMERULAR ŞI A ELIMINĂRII URINARE DE

ALBUMINĂ

STADIALIZAREA ND

Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:

- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani

- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani

- boală renală terminală – 3-6 ani

DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)

STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI HIPERTROFIE RENALĂ

• Apare de la diagnosticarea DZ• Reversibil cu un bun control glicemic cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)• După echilibrare metabolică: 50% - FG se normalizează

50% - hiperfiltrare glomerulară

microalbuminurie• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort

fizic excesiv, dietă hiperproteică• Modificări structurale: dimensiunilor rinichilor şi a glomerulilor• TA normală

STADIUL II – SILENŢIOS, NORMOALBUMINURIC

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul

bolii• PBR: îngroşarea MB glomerulare

expansiune mezangială• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)• REUA normală• TA normală

STADIUL III – NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al

TA• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –

predicţie pentru apariţia proteinuriei• RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an• TA normală sau uşor ( cu 3 mm Hg/an)• Modificările morfopatologice se accentuează + obstrucţii

glomerulare

STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)

• FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)

- intermediar (FG < 100 ml/min)

- avansat (FG < 70 ml/min)

• HTA ( cu 5 mm Hg/an)

• Morfopatologic: scleroză glomerulară progresivă distrucţie treptată a masei renale

• Controlul glicemiei şi al TA încetineşte progresia afectării renale

STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ• Proteinuria variabilă• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore• FG < 10 ml/min• TA constant • Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni

importante ale acestora

V. SCREENING-UL PENTRU MICROALBUMINURIE

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat

echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări

între 20-200 µg/min

Principii de tratament

• Dieta hipoproteica, normo/hipercalorica

hiposodata

• Tratamentul HTA

• Tratamentul anemiei si demineralizarii osoase

ADA. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1):S1-79.

• Alimentatie adecvata

• Program de activitate

fizică

• Renunţarea la fumat

• Controlul greutăţii

• HbA1c <7%

• Glicemia (mg/dL): Preprandial 90–130 Postprandial <180

• Dislipidemie: Statine

• Hipertensiune : ≥2 clase

medicamente,

• Microalbuminuria:IECA sau ARB

• Folosirea aspirinei

• CHD: IECA, -blocante

• CVD/risc sporit: IECA

Intervenţii in modulde viaţă

Control glicemic intensiv

Trat. agresiv pentrureducerea riscului CV

Tratamentul optim al pacientului diabetic

hipertensiv

Insuficienta renala cronica

Reducerea progresiva a numarului de nefroni:

• Deficit de eliminare a reziduurilor→retentie azotata, hiperfosfatemie, hipermagneziemie, hiperkaliemie

• Deficit de sinteza a eritropoetinei → anemie mixta

• Deficit de sinteza a bicarbonatilor → acidoza

Insuficienta renala cronicaCategoria A: alimente cu <3% proteine:• Legume si zarzavat• Fructe proaspete• Dulciuri: zahar, miere,dulceata• Grasimi: unt,ulei,friscaCategoria B: alimente cu 3-10%proteine• Paine de secara si griu,briose, biscuiti• Fainoase, cereale,legume boabeCategoria C: cu 10-15% proteineViscere, mezeluriLapte condensat,ouBrinzeturi Oleaginoase Categoria D: cu >15% proteine:Leguminoase uscate:fasole,bob,linte,mazareCiuperci uscateCarne Lactate:brinza de vaci slaba, lapte praf

Insuficienta renala cronica

Dieta

• Fara necesitatea dializei

-30-35 kcal/kg/zi, 0,6-1g prot/kg/zi, Na 2-3g/zi

-Lichide: ad libitum

• Dializa:

30-35 kcal/kg/zi, 1,2-1,3 g prot/kg/zi, Na= 2-4g/zi

-lichide=diureza+2000 ml/zi

PRINCIPALELE LEZIUNI ALE ARTERELOR

• Pierderea treptata a elasticitatii vaselor prin fibroza tunicilor vasculare

• Remodelare vasculara(hipertrofie, fibroza si ingrosarea mediei)

• ATS(placi intraluminale)

Factorii de risc pentru ateroscleroza

Modificabili• Fumat• Dislipidemia• Hipertensiunea arteriala• Diabet zaharat,insulino-

rezistenta• Inflamatia• Status pro-trombotic• Lipoproteina(a)

Nemodificabili• Virsta• Sex• AHC de BCV• APP de BCV

Cardiopatie ischemica

Cardiopatie ischemica• Cauza principala de deces la adultii europeni cu DZ• Mortalitatea de cauza coronariana este de 2x mai

mare la ♂ cu DZ si de 4-5 x la ♀ cu DZ fata de persoanele non DZ

• Asocierea HTA si DZ creste riscul cv de 2-3x• Controlul hiperglicemiei postprandiale se asociaza cu

o mortalitate mai scazuta decat controlul glicemiei a jeun

• Este importanta recunoasterea si combaterea factorilor de risc cv

• Cele mai putine evenimente cv le au pacientii diabetici cu valori ale TA < 120/80mmHg

Preventia primara a bolii coronariene la pacientii cu dz

• Modificarea stilului de viata– Exercitii fizice aerobice (mers vioi, gradinarit, etc)– Terapia medicala nutritionala

• Aportul caloric adaptat pentru a atinge tintele greutatii corporale

• Glucidele reprezinta in medie 55 % din totalul caloric• Lipidele 25-30 % in special mononesaturate sau

polinesaturate• Lipidele saturate trebuie sa fie <7 % , aportul de

colesterol < 200 mg/zi• Aportul de fibre alimentare trebuie crescut• Consumul de alcool trebuie limitat • Na fiind considerat un factor important in geneza HTA

trebuie folosit in cantitati mici

• Controlul valorilor tensionale – ghidurile actuale recomanda IECA sau BRA ca

tratament de prima intentie al HTA la pacientul diabetic

– Tinta este TA sistolica <120 mmHg si TA diastolica < 80 mmHg

– Este necesara masurarea TA atat in clinostatism cat si in ortostatism

• Controlul dislipidemiilor– Pacientii cu DZ tip 2 prezinta frecvent valori

crescute ale TG si LDLc si scazute ale HDLc

• Renuntarea la fumat• Antiagregante plachetare• Managementul hiperglicemiei

Boala cerebrovasculara

• Spectru larg– AIT– Infarct cerebral– Hemoragie cerebrala

• Factorii de risc pentru boala cerebrovasculara:– HTA– Tulburari de ritm cardiac– Bolile cardiace– Boala coronariana– Dislipidemia– DZ– Fumatul

• DZ reprezinta un factor de risc independent pentru boala cerebrovasculara fiind asociat cu un risc de 1.8x pana la 6x mai mare comparativ cu starea de nediabetic

• DZ per se este un factor de risc independent pentru AVC ischemic– 80% din AVC ischemice– 15% din AVC hemoragice

• Mecanisme– 29-44% tromboza in situ– 20-25% embolie de cauza cardiaca– 13-21% infarcte lacunare– 15-17% mixt

• In faza acuta a AVC hiperglicemia (cu sau fara istoric de DZ) este des constatata

• Hiperglicemia in perioada acuta a AVC creste mortalitatea de 2-6X

Mesaje

• BCV este principala cauza de mortalitate la diabetici

• Prevenirea evenimentelor CV este un motiv important de tratament corect al diabetului

• Hiperglicemia post-prandiala este un mai bun predictor al BCV decit hiperglicemia matinala.

• Reducerea hiperglicemiei post-prandiale este benefica pentru stoparea evenimentelor CV.