SUPORT CURSCURS DE PERFECTIONARE A ASISTENTELOR DE MEDICINA GENERALA IN IGIENA SI PROFILAXIE DENTARAMODULUL VI

Prof. Univ. Dr. Corneliu Amariei Universitatea Ovidius Constanta

Dr. Lorelai Sfarghiu Asociatia Donit

1

Managementul atitudinilor preventive in medicina dentaraConceptul de profilaxie a devenit in ultimele decenii o preocupare dominanta a specialistilor din tarile dezvoltate. Factorii care au dus la aceasta schimbare au fost : - dezvoltarea tehnologiei si a unei medicini supraspecializate nu au avut efect in imbunatatirea starii de sanatate a populatiei - cheltuielile pentru sanatate au crescut mult, fara rezultate pe masura - imbunatatiri ale starii de sanatate a populatiei au aparut inainte de introducerea in practica a tehnologiilor foarte scumpe - exista diferente ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socio-economic Profilaxia este un ansamblu de masuri luate de individ, familie, societate si stat cu scopul de a : - promova si ocroti sanatatea - preveni bolile si de a reduce consecintele acestora - evita decesele premature Obiectivele principale in medicina preventiva - prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a da ani vietii) - scaderea incapacitatii (a da viata anilor) Modele de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor - modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor - modelul epidemiologic - modelul etapelor vietii Strategii preventive a. Strategia bazata pe demersul individului - atunci cand are bolnavul in fata, medicul isi pune o serie de intrebari : "de ce a facut boala? ", " de ce a facut-o acum? ", " ce ar fi trebuit sa faca bolnavul sa evite boala?" etc. b. Strategia populationala, se bazeaza pe incidenta bolii in populatie si intereseaza mai mult pe medicul de sanatate publica - factorii genetici explica susceptibilitatea individului fata de boala iar factorii ambientali explica frecventa bolii - trebuiesc identificate persoanele de risc inalt (persoane la care exista o mai mare probabilitate sa faca boala), lucru ce se poate face si fara screening atunci cand se cunosc factorii de risc (mediul de lucru, diferite vicii etc. ) - se poate aborda si strategia ecologica care incearca modificarea distributiei factorilor de risc in populatie Exista 4 niveluri de prevenire care corespund diferitelor faze din evolutia unei boli : - nivelul primordial - nivelul primar - nivelul secundar - nivelul tertiar Preventia primordiala s-a dezvoltat odata cu acumularea cunostiintelor despre epidemiologia bolilor cardiovasculare. Scopul este de a impiedica aparitia si stabilirea unor modele sociale, economice si culturale de viata despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de boala. Aceasta preventie primordiala este de asemenea necesara in legatura cu efectele globale ale poluarii atmosferice si efectele acesteia asupra sanatatii. Interventia primordiala pentru boala coronariana ar trebui sa includa o politica nationala, programe alimentare, sectorul de import/export etc. Ar trebui promovate campanii impotriva fumatului sau programe de incurajare a activitatilor fizice. Profilaxia primara metode de prevenire a afectiunilor oro-dentare

2

fluorizarea prin diferite metode (clatiri cu fluor, tablete, paste de dinti cu fluor, programe de fluorizare in scoli etc. ) Profilaxia secundara- cuprinde diagnosticul precoce al cariei dentare si metode de interventie terapeutica in fazele incipiente de imbolnavire. Caria dentar este un proces dinamic, complex si continuu, de alternant a proceselor de demineralizare si remineralizare, ce au loc la nivelul structurilor dure dentare. Profilaxia tertiara respecta principiile, metodologia si arsenalul de materiale specifice profilaxiei secundare si tertiare si se adreseaza in special cariilor de suprafata radiculara si igienei aparatelor gnatoprotetice Screeningul si studii de prevalenta Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa, fiind anchete epidemiologice transversale si cu caracter observational. Examenele medicale de masa urmaresc stabilirea reala a bolilor sau a altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie. Studii de prevalenta (anchete transversale) - se realizeaza intr-un interval scurt de timp - populatia este bine definita - pot fi pur descriptive sau de tip caz-control Scopul acestor anchete este acela de a determina prezenta bolii sau a incapacitatii, de a produce indicatori de masurare a starii de sanatate la nivel de populatie si de a permite cunoasterea distributiei factorilor de risc in populatia examinata Domenii de aplicare a studiilor de prevalenta : - diagnosticul starii de sanatate la nivel de populatie - in planificarea si evaluarea sanitara - stabilirea prioritatilor in actiunile de interventie Pentru a realiza o ancheta de prevalenta trebuie ca aceasta sa corespunda unei nevoi reale, cu scopuri bine formulate, sa se stabileasca criteriile de evaluare si metodologia anchetei si nu in ultimul rand sa se pregateasca in prealabil populatia. Screeningul Screeningul este o examinare in masa ce consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii unei boli, anomalii sau factori de risc. In ziua de azi acest procedeu se mai practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Scopuri : - mentinerea sanatatii si prevenirea bolii (profilaxia primara) - depistarea precoce a bolilor - determinarea prevalentei unei boli/factor de risc - diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati - evaluarea unor programe etc. Screeningul se incadreaza in masurile de profilaxie secundara dar, depistarea precoce a unei boli se poate realiza si prin alte procedee : - depistarea pasiv-activa (se cauta cazuri) - examenele periodice de sanatate - in unele tari se practica controlul sanatatii in cadrul unui serviciu special la initiativa patronului sau a persoanei in cauza Modelul general al unui examen de screening Se alege un esantion din populatia tinta care se imparte in doua loturi in urma aplicarii testelor de screening : unul alcatuit din persoane probabil bolnave si celalalt din persoane probabil sanatoase. Screeningul este urmat de doua faze : - faza de diagnostic pentru cei probabil bolnavi

3

- faza terapeutica si de supraveghere medicala Criterii de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening : - boala sa fie o problema de sanatate - boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimtomatic - sa existe probe capabile sa deceleze boala - testul de screening sa fie acceptat de populatie - istoria bolii sa fie cunoscuta si inteleasa - tratamentul sa fie acceptat de bolnavi - costul actiunii sa nu fie exagerat de mare - boala, tratamentul si supravegherea sa fie agreate de administratia sanitara Modalitati de realizare a unui screening : 1. Anchete prin interviu sau pe baza unui chestionar - perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 saptamani 2. Anchetele medicale (examen clinic, paraclinic sau combinat) - examenul trebuie sa fie standard - probele sa fie simple, ieftine - examenul sa tinteasca mai multe boli Calitatile probelor de screening : - sa nu faca rau - sa poata fi aplicate rapid - cost redus - sa fie acceptate de populatie - validitate corespunzatoare - randament mare - valoare predictiva buna Validitatea este capacitatea de identificare in mod corect a unei probe. Se masoara prin sensibilitate si specificitate. Validitatea depinde de pragul de separare ales pentru proba, cresterea ei facandu-se aplicand mai multe teste in serie sau in paralel (de exemplu, pentru depistarea diabetului zaharat se vor face doua teste : glicemia si glicozuria). Sensibilitatea este capacitatea probei de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. Specificitatea este capacitatea probei de a identifica corect pe cei care nu au boala. Sensibilitatea si specificitatea sunt invers proportionale dar nu in aceeasi masura. Alegerea testului si determinarea validitatii se fac inainte de inceperea screeningului. Rezultatele obtinute se vor introduce intr-un tabel. Valoarea predictiva poate fi pozitiva (exprima proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor) si negativa (exprima proportia real-negativilor in masa negativilor). Aceasta valoare nu depinde de alegerea pragului de separare si de prevalenta bolii in populatie. Reproductibilitatea este gradul de stabilitate a unei probe. Pentru ca reproductibilitatea sa fie cat mai mare este necesar ca proba sa fie standard, personalul sa fie antrenat si sa se asigure controlul. Acuratetea reprezinta gradul in care estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate. Boli majore asimtomatice decelabile prin screening : - anemia prin sangerare - cancerul la san - ciroza hepatica - cancerul de colon si rect - surditatea - glaucomul - HTA - osteoporoza - sifilis

4

- cancer testicular - TBC etc. Monitorizarea medicala Este o actiune de supraveghere medicala activa de masa, ce vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupuri de persoane bolnave sau sanatoase. Etape : - depistarea - stabilirea obiectivelor si a planului terapeutic - controlul activ - evaluarea periodica si finala Anchetele transversale Expunerea si statusul de boala sunt evaluate simultan la indivizii dintr-un grup de populatie bine definita. Poate exista o anumita perioada de timp in care se scaneaza toata populatia sau un anumit moment fix dar care variaza de la o persoana la alta (examenul fizic inainte de angajare, admiterea la o facultate/scoala etc.). Aceste anchete furnizeaza informatii despre frecventa si caracteristicile unei boli, furnizand informatii despre starea de sanatate a populatiei la un anumit moment. De asemeni anchetele transversale pot fi folosite pentru a furniza informatii despre prevalenta bolii sau a altor rezultate legate de sanatate in ceea ce priveste diferite ocupatii. Intr-o singura circumstanta ancheta transversala poate fi considerata ca un studiu analitic si anume atunci cand valorile variabilelor legate de expunere nu se modifica in timp, reprezentand astfel valoarea prezenta la inceputul bolii. In aceasta situatie poate fi folosita pentru testarea ipotezelor epidemiologice. Politica "sanatatea pentru toti" si obiectivele sale Aceasta politica are drept scop ca toti locuitorii planetei sa fie sanatosi. Pentru a o realiza se va aplica cea mai eficienta strategie care se bazeaza pe experienta colectiva din Regiune din ultimii 10-15 ani. Pornind de la ideea ca exista o legatura stransa intre sanatate, saracie si mediul social, se fac mari eforturi pentru cresterea sanatatii in vederea realizarii unei uniformitati sociale intre tarile din Regiunea Europeana dar si intre grupurile populationale din cadrul unei tari. Aceasta politica se ocupa cu : - promovarea si protejarea sanatatii pe parcursul intregii vieti - reducerea incidentei suferintelor datorate principalelor boli Strategii pentru implementarea "Sanatatea pentru toti in secolul 21" : - strategii multisectoriale care vizeaza determinantii starii de sanatate dar si impactul lor asupra starii de sanatate - programe care asigura investitiile necesare pentru asigurarea ingrijirii bolnavilor si cresterea sanatatii - un sistem de ingrijiri primare orientat spre familie si comunitate Exista 21 de obiective ale acestui program pentru acest secol : Obiectivul 1 : solidaritate pentru sanatate in Regiunea Europeana Ar trebui redusa diferenta de sanatate dintre statele membre cu cel putin o treime. O treime din tarile europene prezinta valori foarte mari ale sperantei de viata si o treime valori foarte mici. Ar trebui scazute valorile indicatorilor de mortalitate si morbiditate prin imbunatatirea situatiei in treimea defavorizata. Obiectivul 2 : Echitate de sanatate Valorile indicatorilor de morbiditate si mortalitate ar trebui sa fie echitabile pentru toate categoriile sociale. Pentru asta ar trebui imbunatatite diferentele de venit, conditiile sociale, accesul la piata de munca si educatie. Oamenii care fac parte dintr-o categorie sociala defavorizata ar trebui protejati si ar trebui sa aiba acces facil la serviciile medicale. Obiectivul 3 : Un start sanatos in viata Toate Statele Membre ar trebui sa faciliteze accesul la asistenta primara, la servicii de sanatatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, de promovare a sanatatii copilului, de preventie a bolilor specifice copilariei etc. Rata de mortalitate infantila nu trebuie sa depaseasca 20/1000. Trebuie sa scada cu 50% mortalitatea in cazul accidentelor si violentelor la copiii sub 5 ani si cu 20% procentul copiilor care se nasc cu o greutate sub 2500g.

5

Sectorul educatiei si al sanatatii trebuie sa asigure dezvoltarea copiilor si tinerilor, cand familiile acestora trec printr-o criza relationala. Obiectivul 4 : Sanatatea tinerilor Copii si adolescentii ar trebui sa aiba capacitatea de a face alegeri mai bune in viata, de a face fata evenimentelor stresante si de a avea relatii sociale durabile. Trebuie micsorat procentul tinerilor ce au un comportament daunator pentru ei si societate (consum de alcool, tutun, droguri etc.) dar si incidenta sarcinilor la adolescente cu cel putin o treime. Trebuie apreciata in mod constant starea de sanatate a tinerilor, atat fizica cat si emotionala. Obiectivul 5 : sanatatea varstnicilor Oamenii peste 65 ani ar trebui sa se bucure de intregul lor potential de sanatate si sa joace un rol activ in societate. Speranta de viata trebuie sa creasca cu 20% si cu 50% trebuie sa creasca procentul celor peste 80 de ani cu un nivel de sanatate care sa le permita sa se autointretina. Obiectivul 6 : Imbunatatirea sanatatii mintale Trebuie imbunatatita starea de bine a oamenilor din punct de vedere psihosocial iar pentru asta ar trebui sa fie disponibile si accesibile servicii mai bune de ingrijire. Trebuie crescuta calitatea vietii mai ales in cazul oamenilor suferinzi de o boala cronica. Oamenii trebuie sa capete o abilitate sporita de a depasi momentele stresante din viata lor, ratele de suicid ar trebui micsorate cu cel putin o treime iar personalul medical ar trebui antrenat de asa natura incat sa recunoasca o boala mintala intr-un stadiu incipient si sa intervina in mod adecvat. Obiectivul 7 : Reducerea bolilor transmisibile Bolile infectioase constituie probleme din punct de vedere al sanatatii publice. Pana in ziua de azi nivelul incidentei pentru difterie ar fi trebuit sa fie mai mic de 0,1 la 100000 locuitori. Incidenta purtatorilor de virus hepatic B trebuie sa scada cu cel putin 80% prin introducerea vaccintului antihepatic B in programul de imunizare al copilului. Pentru sifilisul congenital incidenta trebuie sa fie sub 0,01 la 1000 nou-nascuti vii. Pana in 2015 ar trebui ca malaria sa fie redusa sub 5 la 100000 locuitori in orice tara. Obiectivul 8 : Reducerea bolilor netransmisibile Mortalitatea bolilor cardio-vasculare la persoanele sub 65 ani ar trebui diminuata in medie cu cel putin 40%. Mortalitatea datorata cancerului, la persoanele sub 65 de ani ar trebui scazuta in medie cu 15% iar a cancerului pulmonar cu 25%. Obiectivul 9 : Reducerea injuriilor datorate violentei si accidentelor Mortalitatea si deficientele datorate accidentelor rutiere ar trebui sa scada cu 30% iar in cazul accidentelor domestice sau celor petrecute in timpul liber cu 50%. Se preconizeaza crearea unor teste care sa permita diagnosticarea unei boli inainte de aparitia unei sarcini. Genetica ar trebui sa cerceteze in mod principal bolile cu impact major asupra sanatatii cum ar fi bolile hemoglobinei, fibroza chistica, sindromul Down, malformatii congenitale etc. Obiectivul 10 : Un mediu sigur si sanatos Oamenii din Regiunea Europeana ar trebui sa traiasca intr-un mediu mai putin contaminat din punct de vedere fizic, microbian sau chimic, din apa, aer, sol. De asemeni, oamenii ar trebui sa aiba acces la cantitati suficiente de apa de calitate satisfacatoare. Obiectivul 11 : Un trai mai bun Oamenii ar trebui sa adopte standarde de viata mai ridicate si comportamente sanatoase privind alimentatia, activitatea fizica si sexuala. Obiectivul 12 : Reducerea pericolelor datorita alcoolului, drogurilor si tutunului Procentul nefumatorilor ar trebui sa fie de minim 80% si aproape 100% sub 15 ani. Consumul de alcool nu ar trebui sa depaseasca 6l pe cap de locuitor anual. In ceea ce priveste narcoticele, trebuie micsorat cu cel putin 50% procentul mortalitatii datorat consumului de droguri. Obiectivul 13 : Facilitati pentru sanatate Oamenii trebuie sa traiasca intr-un mediu sanatos atat acasa cat si la scoala, la locul de munca si in comunitati. Obiectivul 14 : Responsabilitate multisectoriala pentru sanatate Obiectivul 15 : Ingrijirile primare un sector de sanatate integrat

6

90% din tari ar trebui sa aiba servicii de ingrijiri primare care sa asigure continuitatea asistentei in mod eficient, prin trimitere spre serviciile secundare si tertiare; ar trebui sa aiba medici de familie si asistente medicale care sa presteze servicii de ingrijire primara. Promovarea sanatatii si prevenirea bolilor trebuie facuta in mod continuu si trebuie sa vizeze familia si toate nivelele comunitatii Trebuie acordata o atentie deosebita serviciilor de urgenta pentru bolile acute, accidente sau dezastre. Serviciile sociale de asemeni joaca un rol important in reabilitarea sociala si sprijina pacientii cu deficiente cronice dar ofera consiliere celor care au nevoie sa depaseasca problemele cotidiene. Organizarea serviciilor de sanatate integrate se face pe ingrijiri primare orientate spre familie, autoingrijire, ingirjirea la domiciliu etc. De asemeni se acorda ingrijiri primare si in scoli sau la locul de munca. Obiectivul 16 : Rezultate de calitate in sanatate Se poate masura impactul real al diferitelor interventii asupra sanatatii populatiei, prin indicatori de rezultate. Eficacitatea strategiilor de sanatate publica ar trebui apreciata in functie de rezultatele in sanatate iar deciziile privind adoptarea lor trebuie luate pe baza compararii rezultatelor de sanatate si a costului lor. Sistemul informational este o strategie importanta pentru dezvoltarea calitatii si ar trebui conceput astfel incat medicii sa-si poata compara rezultatele unii cu altii (lucru ce are un efect pozitiv imediat asupra calitatii ingrijirilor furnizate). Satisfactia pacientilor pacientii trebuie sa afle mai multe despre starea lor de sanatate si despre tratament iar medicii trebuie sa respecte nevoile bolnavilor si sa-i ajute sa se insanatoseasca. Obiectivul 17 : Finantarea serviciilor de sanatate si alocarea resurselor Obiectivul 18 : Dezvoltarea resurselor umane pentru sanatate Obiectivul 19 : Cercetare si cunoastere in domeniul sanatatii Toate statele membre trebuie sa aiba sisteme de cercetare, informare si comunicare in domeniul sanatatii. Obiectivul 20 : Parteneriate pentru sanatate Obiectivul 21 : Politici si strategii privind sanatatea pentru toti Toate statele membre ar trebui sa aiba implementate la nivel national, regional si local politici privind sanatatea pentru toti sustinute de infrastructuri institutionale si de un leadership inovator. Pentru dezvoltarea acestei politici ar trebui sa existe structuri si procese care sa reuneasca o gama larga de parteneri cheie din domeniul public si privat, care sa ajunga la un consens si sa reauseasca implementarea, monitorizarea si evaluarea politicii. Raportul organizatiei mondiale a sanatatii Sistemele de sanatate din lume contin mari discrepante. Un progres real al unei stari de sanatate al unei natiuni depinde de un sistem de sanatate puternic, bazat pe asigurarea asistentei primare. Sistemele de sanatate ar trebui sa promoveze sanatatea si prevenirea bolilor dar si tratarea bolilor acute si ingrijiri pentru cele cronice. Pentru un sistem de sanatate mai puternic este nevoie de : - acces la servicii de calitate pentru nevoile acute sau cronice - promovarea eficienta a sanatatii si prevenirii unor boli - raspunsuri adecvate la situatiile de urgenta care pot sa apara Noile amenintari pentru starea de sanatate a populatiei sunt bolile transmisibile, infectioase, dar si cele netransmisibile sau accidentele. Schimbarea mediului are un efect socant asupra sanatatii. Unul din cele mai importante obiective ale sanatatii in secolul 20 a fost eradicarea poliomielitei. Dar in ultimii ani apar noi boli cu o frecventa de o boala pe an. Cele mai importante probleme sunt : - cresterea frecventei bolilor cardio-vasculare - epidemia consumului de tutun - impactul direct si indirect al accidentelor de circulatie Obiectivele si recomandarile organizatiei mondiale a sanatatii Bolile si afectiunile oro-dentare au un puternic impact asupra starii de sanatate si bunastrare a individului, fapt ce numeste sanatatea oro-dentara parte integranta a sanatatii generale. Factorii de risc sunt comuni, in ceea ce priveste dieta, consumul de tutun sau alcool.

7

Bolile oro-dentare obisnuite pot fi prevenite dar nu toti membrii comunitatilor sunt informati in legatura cu metodele de preventie si nu toti sunt capabili sa beneficieze de masuri de prevenire a imbolnavirii sau promovarii sanatatii oro-dentare. Pentru implementarea acestor programe, trebuie intarite parteneriatele existente, in special cu organizatiile nonguvernamentale nationale si internationale si cu centrele de colaborare O.M.S. pentru sanatate oro-dentara. Un alt aspect important din activitatea O.M.S. il reprezinta surprinderea tiparului si tendintelor bolilor orodentare, analiza determinantilor bolii etc. O.M.S a publicat in anul 2003 Programul Global de promovare a sanatatii oro-dentare unde se subliniaza faptul ca desi starea de sanatate oro-dentara a populatiei s-a imbunatatit inca persista probleme printre grupurile defavorizate din tarile dezvoltate sau in curs de dezvoltare. Scopuri O.M.S. pentru anul 2020 : 1. reducerea impactului bolilor oro-dentare si cranio-faciale asupra sanatatii si dezvoltarii psihosociale a individului 2. reducerea impactului manifestarilor oro-dentare si cranio-faciale ale bolilor sistemice si folosirea acestor manifestari pentru diagnosticul precoce, prevenirea si managementul eficient al bolilor sistemice Obiective O.M.S. pentru anul 2020 : 1. reducerea mortalitatii si morbiditatii 2. promovarea politicilor si programelor in cadrul sistemelor de sanatate oro-dentara 3. dezvoltarea sistemelor de sanatate oro-dentara cu cost final accesibil 4. dezvoltarea programelor de sanatate oro-dentara in vederea controlului determinantilor sanatatii 5. intarirea sistemelor si metodelor de supraveghere a sanatatii oro-dentare 6. promovarea responsabilitatilor sociale si practicilor etice in randurile personalului medical 7. reducerea inegalitatii intre diferite grupuri socio-economice, intre tari, sexe etc. 8. cresterea numarului furnizorilor de servicii de sanatate calificati in supravegherea epidemiologica a tuturor afectiunilor oro-dentare Tinte de indeplinit pana in 2020 : - durerea (reducerea durerii, zilelor absentate de la scoala sau serviciu, a numarului de persoane afectate de limitari functionale, a prevalentei impactului social moderat si sever in activitatea zilnica etc.) - dezechilibre functionale (reducerea numarului de persoane cu dificultati in ceea ce priveste mestecarea, inghitirea si vorbirea) - boli infectioase (cresterea numarului furnizorilor de servicii medicale, specializati in depistarea si minimizarea riscurilor transmisiei bolilor infectioase in domeniul sanatatii oro-dentare) - cancerul oro-faringian (reducerea prevalentei, cresterea sperantei de viata, a depistarii premature, reducerea expunerii la factorii de risc etc.) - manifestari oro-dentare ale infectiei cu HIV (reducerea prevalentei infectiilor orale oportuniste, cresterea numarului de specialisti in diagnosticul si tratamentul manifestarilor infectiilor cu HIV, a numarului de autori de programe de sanatate, preocupati de repercursiunile infectiilor cu HIV in sanatatea oro-dentara) - noma (cresterea datelor privind noma, referitoare la populatiile de risc, a depistarii premature si a raportarilor rapide, reducerea expunerii la factorii de risc, imbunatatirea nutritiei si a igienei etc.) - trauma (cresterea depistarii premature, a raportarilor rapide, a numarului specialistilor, cresterea numarului de persoane afectate care primesc asistenta multidisciplinara de specialitate - anomalii cranio-faciale (reducerea expunerii la factorii de risc, cresterea accesului la screening genetic si la consiliere de specialitate, a depistarii premature si a raportarilor rapide, cresterea persoanelor care primesc asistenta etc.) - carii dentare (cresterea proportiei copiilor indemni la carie cu 40% la varsta de 6 ani, reducerea DMFT cu 50% la varsta de 12 ani, reducerea numarului extractiilor dentare datorate cariilor la grupele de varsta 18, 35-44 si 65-74 ani) - anomalii de dezvoltare a dintilor (reducerea prevalentei fluorozei dentare mutilante, determinata de masuri specifice contextului cultural, reducerea prevalentei anomaliilor dobandite de dezvoltare a dintilor, cresterea depistarii premature a anomaliilor ereditare si dobandite si cresterea raportarilor pentru anomaliile ereditare si dobandite) - boli parodontale (reducerea numarului de dinti datorita bolilor parodontale la grupele 18 ani, 35-44 si 65-74, reducerea prevalentei formelor necrotice ale bolilor parodontale si 90% dintre adolescenti sa fie fara afectiuni parodontale

8

- boli ale mucoasei orale (cresterea depistarii premature si a raportarilor rapide) - tulburarile glandelor salivare (cresterea depistarii premature si a raportarilor rapide) - pierderea dintilor (reducerea numarului persoanelor edentate, cresterea numarului de dinti naturali prezenti la grupele de varsta 35-44 si 65-74) - servicii de sanatate (stabilirea de planuri bazate pe evidenta in vederea creerii de resurse umane care pot oferi ingrijiri adecvate profilurilor culturale, sociale, economice si profilurilor de morbiditate la toate grupele de varsta) - sisteme de informare in ingrijirea sanatatii (75% din populatia tanara sa aiba suficiente cunostinte despre etiologia si prevenirea afectiunilor oro-dentare) Acest program se adreseaza in special grupurilor defavorizate si cu statut economic scazut si are ca scop dezvoltarea si implementarea proiectelor comunitare de promovare a sanatatii oro-dentare si de preventie. O.M.S a identificat cateva programe prioritare de luat in considerare la initierea si consolidarea programelor nationale de sanatate oro-dentara : - incurajarea implementarii programelor de fluorizare care previn caria dentara - prevenirea bolilor oro-dentare si mentinerea sanatatii printr-o dieta sanatoasa, incurajand reducerea consumului de zahar si cresterea aportului de fructe si legume - promovarea sanatatii oro-dentare in scoli - sustinerea activitatilor de prevenire a bolilor oro-dentare generate de infectia cu HIV - dezvoltarea sistemului de informare in domeniul sanatatii oro-dentare - dezvoltarea domeniului de cercetare in ceea ce priveste sanatatea oro-dentara etc. Practicile de autoingrijire legate de igiena oro-dentara, esentiale pentru promovarea sanatatii sunt un alt punct important. Acest program recomanda si sustine implementarea actiunilor de promovare a sanatatii oro-dentare in scoli. Primele cercetari privind efectele oro-dentare ale fluorurilor dateaza de acum 100 de ani, in primii 50 s-a studiat legatura dintre fluorizarea apei potabile si aparitia cariei dentare si a fluorozei. In ce-a de-a doua jumatate studiile s-au mutat inspre pastele de dinti cu fluor, a apelor de gura si mai putin spre fluorizarea apei potabile. Concluzii despre fluorizare : - fluorizarea apei potabile reduce prevalenta cariei cu 15% - pastele de dinti si apele de gura fluorizate reduc cresterea DMFS pe o perioada de 3 ani cu 24-26% - nu exista o legatura intre fluorizarea apei potabile si aparitia problemelor de sanatate generala a populatiei - exista riscul de aparitie al fluorozei doar in cazul unei concentratii crescute de fluor in apa potabila Trebuie sa subliniem faptul ca lipsa fluorizarii nu este o cauza a cariei dentare, in schimb consumul de zahar post-eruptiv este unul din factorii etiologici ai aparitiei cariei dentare. Consumul de zahar sub forma libera este recomandat sa ramana sub 10% din aportul energetic iar consumul bauturilor si alimentelor cu zahar sub forma libera sa fie limitat la de 4 ori pe zi. Recomandari O.M.S. pentru reducerea nivelului cariei dentare si al fluorozei : - consilierea indivizilor in vederea alegerii unei diete cu putine zaharuri - in tarile unde riscul aparitiei fluorozei dentare este crescut trebuie sa se mentina un nivel maxim al fluorului de 1,5mg/l in apa potabila - in zonele ce se stiu mari consumatoare de zaharuri este necesara extinderea metodelor de prevenire ale cariei dentare prin fluorizare - in zonele in care fluorizarea apei potabile este posibila, aceasta metoda este puternic recomandata in special pentru zonele cu un risc crescut pentru caria dentara - mentinerea si dezvoltarea serviciilor de cercetare din domeniul sanatatii si a serviciilor de sanatate publica; asigurarea accesului tuturor indivizilor la servicii medicale dentare preventive si curative Principiile O.M.S pentru secolul al XXI-lea privind sanatatea oro-dentara : - sanatatea oro-dentara este o parte esentiala a sanatatii generale si a calitatii vietii individului - statusul oral trebuie imbunatatit si mentinut in maniera economica cea mai eficienta in concordanta cu calitatea serviciilor medicale dentare si cu accesul individului la acestea - preventia este de preferat tratamentului - indivizii trebuie sa realizeze cat mai mult din ceea ce tine de ei pentru a-si mentine sanatatea oro-dentara - caria si boala parodontala pot fi prevenite si controlate - metodele comunitare de preventie trebuie sa se bazeze pe comportamentul sanogen individual - preocuparile pentru sanatatea oro-dentara trebuie sa aiba loc in contextul preocuparii pentru sanatatea generala a individului

9

- programele educationale trebuie adaptate populatiei careia se adreseaza - cercetarea, evaluarea si perfectionarea sunt esentiale pentru avansarea continua in domeniul sanatatii orodentare - procesul de invatare sa fie continuu, pe toata durata de activitate a personalului implicat in serviciile de sanatate Apel la actiune pentru sanatate oro-dentara mai buna in Europa CEDCO 2011 Promovarea educatiei, prevenirii si accesului la asistenta medicala dentara Afectiunile cavitatii orale sunt o problema majora de sanatate publica in Europa. Acestea sunt reprezentate de cariile dentare si bolile parodontale si afecteaza majoritatea copiilor de varsta scolara si marea majoritate a adultilor. Potrivit unui studiu realizat de Eurobarometer doar 41% din populatia Europei mai are dintii naturali. Cheltuielile pentru furnizarea de asistenta medicala dentara sunt estimate la mai mult de 54 miliarde de euro anual. Imbunatatirea sanatatii oro-dentare in Europa : - afectiunile cavitatii orale se pot preveni usor prin mentinerea unei bune igiene oro-dentare, folosirea pastelor de dinti cu fluor, a atei dentare, guma de mestecat si nu in ultimul rand controale regulate la medicul dentist. - unele state membre deruleaza programe de preventie care s-au dovedit a reduce numarul de carii, dinti lipsa sau obturatii - imbunatatirea accesului la serviciile dentare de specialitate de asemenea au jucat un rol important in imbunatatirea semnificativa a sanatatii oro-dentare a populatiei Apel la actiune Comisia Europeana ar trebui sa elaboreze un plan de actiune privind sanatatea oro-dentara si pentru : - a face sanatatea oro-dentara o prioritate prin programul comunitar de actiune privind sanatatea care sa ajute la schimbul de practici in prevenirea sanatatii oro-dentare, imbunatatirea procesului de colectare a datelor si a reduce efectele negative ale factorilor de risc obisnuiti in domeniul sanatatii oro-dentare - a aborda inegalitati privind sanatatea oro-dentara - a furniza finantare in cadrul Programelor Cadru de Cercetare, in scopul de a investiga utilizarea pe viitor a abordarilor inovatoare in preventia dentara si de a dezvolta strategii eficiente pentru o mai buna includere a populatiilor defavorizate din punct de vedere social si economic in programele de asistenta medicala dentara Conceptul profilactic in medicina dentara Introducere Orientarea profilactica in medicina dentara este un principiu de baza a carui aplicare consecventa in practica medico-dentara are menirea de a reduce considerabil prevalenta principalelor boli oro-dentare si a nevoilor de tratamente medico-dentare, de a depista si trata cat mai precoce leziunile si bolile buco-dentare si maxilo-faciale, de a preveni accidentele si complicatiile, frecvente leziuni sau boli iatrogene, de a crea conditii optime de lucru si de a transforma radical intreaga practica medico-dentara, posibilitate a carei realizare a fost demonstrata stiintific si care ofera perspective extraordinare pentru viitor. Orientarea profilactica a medicinei dentare este o conceptie larga, cuprinzatoare, realizabila (Timosca, 1987). Obiectivul principal al medicinei dentare preventive este ca elementele anatomo-functionale ale odontomului, ca unitati morfo-functionale ale sistemului stomatognat, sa fie conservate de-a lungul intregii vieti, pacientii urmand ca prin educatie si autoapreciere sa impiedice declansarea bolii, punand-o sub control. Cu toate acestea, chiar si astazi, cand stiintele biologice si medicale au adus la cunostinta practicienilor foarte multe elemente privind mecanismul de producere a imbolnavirilor oro-dentare, practica in sine ramane dominata de obiective pur curative, deci profilaxie secundara sau tertiara, in materializarea carora, Prof.Dr. Gall afirma ca, se manifesta tendinte evolutive: - un proces lent de medicalizare a artei stomatologice - un proces intens de tehnicizare a practicii in sine - un proces actual de socializare a medicinii dentare Pana acum activitatea profilactica la noi in tara a vizat in special colectivitatile scolare, prin actiunea de dispensarizare. In anul 1985, Iasul a devenit centrul de colaborare OMS pentru sanatatea oro-dentara a copilului

10

(Prof.Dr. P.Firu), Suceava (V.Costea), Constanta (C.Amariei). Aceasta unitate a devenit factorul motrice in declansarea unor actiuni importante, atat in cresterea de specialisti, cat si de activitati practice in domeniul profilaxiei. In anul 1982 apare la Iasi culegerea Notiuni de profilaxie parodontala a Prof.Dr. R.Vataman, prima lucrare cu profil distinct din domeniul profilaxiei. Iasul, ca centru medical universitar medico-dentar, se manifesta cu o forta net avangardista in introducerea conceptului ergonomic in practica medico-dentara. Acest concept, parte integranta din relatia biologic-psihologicsocial, il plaseaza pe autorul acestuia Prof.Dr. V.Burlui, printre liderii de conceptie in specialitatea noastra. Facultatea de Medicina Dentara din Bucuresti, sub conducerea Prof.Dr. D.Olteanu, continuator al conceptului profilactic al Prof. Gall, are introdusa in programa de invatamant aceasta disciplina in semestrul al X-lea, iar din anul 1996 si Facultatea de Medicina Dentara a U.M.F. Timisoara infiinteaza aceasta disciplina. Anul universitar 1996-1997 reprezinta pentru Facultatea de Medicina a Universitatii Ovidius din Constanta momentul de debut al disciplinei Medico-dentare Preventive in semestrul al XI-lea. Raportul sociologie-medicina dentara Tendintele evolutive, atat epidemiologice, cat si clinice ale imbolnavirilor odonto-parodontale dau acestor boli un caracter social. Materializarea socializarii medicinei a deschis orizonturi noi prin utilizarea metodelor sociologice in profilaxie. Medicina in general priveste omul nu numai ca pe o structura biologica, ci ca pe o fiinta complexa, supusa in permanenta, multidirectional influentelor provenite din mediul natural si cel social, ambele medii fiind in interactiuni reciproce extrem de variate, care, in raport de circumstante, pot avea pentru om, pentru colectivitatile umane, influente sanogene sau nesanogene. Intrucat, indiferent de natura riscurilor pentru sanatate, masurile de preventie si combatere sunt predominant de ordin social, promovarea sanatatii ne apare cu dimensiuni socio-ecologice deosebite. Studiile de sociologie a sanatatii au ca obectiv principal cunoasterea cauzelor boliilor, care, deseori, au originea in componenta sociala a ecosistemului, iar neutralizarea lor presupune, in special, masuri si activitati de ordin social. Sociologia sanatatii, ca ramura particulara a sociologiei, sintetizeaza cunostintele in cadrul unor colaborari multidisciplinare despre natura si societate, furnizand principiile de baza si strategice pentru actiunile din sistemul de organizare sanitara integrata. In acest cadru, mijloacele de promovare a sanatatii trebuie considerate ca un sistem social, care integreaza numeroase activitati medicale si nemedicale. Analiza relatiilor sociale contemporane, din punct de vedere al riscurilor pentru sanatate, ne ofera criterii de orientare a actiunilor de preventie. Societatea si implicarea factorilor sociali, a conditiilor de viata si de munca in sanogeneza si patogeneza este evaluata de epidemiologie si de sociologie medicala. Motivatia sociala a promovarii sanatatii exprima necesitatea unei pozitii preventionale la nivelul intregului sistem sanitar. Medicina dentara preventiva beneficiaza de aportul unor domenii de baza ale sociologiei: - structura, functia si modificarile survenite in colectivitati si grupuri - conditiile fizice, biologice, culturale si ale comportamentului social (conditii de trai) - consecintele comportamentului social si al interactiunilor sociale Aceste aspecte sociologice pot fi determinate cu ajutorul unor intrumente exacte- chestionarele sociologice. Odata definiti acesti parametrii, este absolut necesara abordarea diferentiala a diferitelor grupuri populationale. Cunoasterea aspectelor de sociologie este prioritara pentru organizatorul de medicina dentara in vederea definirii principiilor de promovare a sanatatii. Promovarea sanatatii reprezinta procesul prin care indivizii sau colectivitatile pot sa-si sporeasca controlul asupra determinantilor sanatatii, imbunatatind starea de sanatate. Promovarea sanatatii include considerente care motiveaza schimbarea modului de viata ca element favorizant. Conceptul social-ecologic de sanatate este punctul central al promovarii sanatatii, atragandu-se astfel atentia asupra raportului individ-mediu si necesitatii unui echilibru dinamic. In acest sens, promovarea sanatatii este axata nu numai pe cresterea competentei individuale de influentare a factorilor determinanti ai sanatatii, ci si de influentele pe care mediul le exercita asupra sanatatii generale oro-dentare. Se poate aprecia in acest fel ca promovarea sanatatii, privita prin prisma medicinii dentare preventive, trebuie facuta cu oameni si nu pe oameni. Promovarea sanatatii si prevenirea bolii pot fi privite ca doua actiuni separate, dar complementare, care se desfasoara concomitent. Prevenirea bolii reprezinta strategia de reducere a factorilor de risc specifici unei maladii, sau de intarire a factorilor care reduc susceptibilitatea la boala, precum si activitatile destinate unor boli deja instalate. In cadrul medicinii dentare sociale, trei domenii de cercetare beneficiaza de aportul teoriilor si metodelor sociologice:

11

a) psihologia sociala odontala se refera la reactia individului si diferitelor grupuri fata de sanatate si afectiunile dentare. Aceasta semnifica: concepte, cunostinte, aptitudini comportamentale ale individului cu privire la sanatatea orodentara, preventia si tratamentul principalelor afectiuni medico-dentare (standard socio-economci psihologic) b) epidemiologia sociala se refera la cauzele sociale si modalitatile prin care se mentine sau nu starea de sanatate in concept bio-psiho-social si ecologic c) sociologia serviciilor de tratament cuprinde: structura, functia, modalitatile organizatorice ale serviciilor de tratament de stat sau privat (care sunt grupurile populationale protejate, prioritare, subventionale). In acest cadru, se stabilesc necesitatile de personal (medici, tehnicieni dentari, asistent de profilaxie, asistente dentare), argumentand astfel cererile pe care serviciile de medicina dentara le solicita organului de politica sanitara, deci reprezinta fundamentarea politicii sanitare. Aceste trei concepte au la baza studiile epidemiologice care permit estimarea fundamentala a starii de sanatate oro-dentara a unei populatii si nevoile viitoare. De asemenea, sociologia motiveaza inegalitatii starii de sanatate orodentara a claselor sociale prin urmatoarele teorii: - selectia naturala si sociala, conform careia persoanele cu o sanatate precara au tendinta de a-si schimba ocupatia, coborand pe scara sociala, in timp ce persoanele sanatoase odonto-parodontal urca, deci diferentele privind sanatatea diferitelor grupuri (persoane) reflecta un proces de mobilitate sociala. Structura sociala este privita ca un filtru al fiintelor umane, unul dintre criteriile de baza ale acestei selectii fiind sanatatea fizica si mentala (sportivi de performanta, aviatori, cosmonauti). - explicatia materialista sau structuralista. Aceasta teorie accentueaza rolul factorilor externi de mediu, ca factori nocivi, actionand ca factori de risc asupra membrilor claselor sociale care traiesc in mediu nesanatos (conditii de viata si de munca). - explicatia cultural-comportamentala. Aceasta teorie face corelatia intre sanatatea precara a unor clase sociale sarace si modul lor necorespunzator de viata, membrii claselor avand un comportament plin de riscuri fata de sanatate. Abordarile sanatatii oro-dentare Abordarea sanatatii oro-dentare trebuie facuta atat de individ cat si de personalul medical dentar dar si la nivel comunitar. Interactiunea acestor trei factori este punctul cheie al mentinerii sanatatii oro-dentare si generale. Responsabilitatea individuala privind sanatatea oro-dentara Adoptarea unui stil de viata sanatos dar si o igiena zilnica uzuala sunt cele doua aspecte ale responsabilitatii individului privind santatea oro-dentara. Aici intra dieta, consumul de alcool si tutun, etc. Informarea populatiei privind obiceiurile sanogene si sustinerea acestora pot duce la corectarea stilului de viata. De asemenea, controalele dentare periodice ofera posibilitatea monitorizarii starii de sanatate oro-dentara si a depistarii precoce a eventualelor afectiuni ceea ce permite o abordare minim invaziva a acestora. Studiile O.M.S. privind tara noastra (2002) au aratat o crestere a consumului de cereale si o scadere a consumului de zahar si in acelasi timp o crestere a consumului de fructe si legume si o scadere a consumului de grasimi animale. Responsabilitatea personalului medical dentar Medicul dentist trebuie sa colaboreze cu specialisti din diverse domenii atat dentare cat si generale deoarece afectiunile cavitatii orale sunt foarte complexe si diversificate. Responsabilitatile personalului medical dentar sunt : - evaluarea starii de sanatate oro-dentara, al stilului de viata, al comportamentului subiectului sau al influentei mediului extern asupra individului - depistarea precoce al afectiunilor oro-dentare - stabilirea planului de tratament al individului - incadrarea pacientului intr-o grupa de risc Factori etiologici : - agenti microbieni - susceptibilitatea pacientului - comportamentul pacientului - mediul extern in care traieste individul - timpul etc.

12

In functie de acesti factori se poate determina gradul de susceptibilitate in dezvoltarea unei afectiuni la nivelul cavitatii orale. In functie de incadrarea pacientului intr-o anumita grupa de risc se poate individualiza abordarea terapeutica . Evaluarea riscului carios : - riscul este probabilitatea ca un individ sa dezvolte o anumita boala intr-o perioada de timp specificata; riscul la carie al unui individ este riscul ca acesta sa dezvolte un anumit numar de leziuni carioase intr-o perioada de timp cu conditia ca situatia expunerii sale sa ramana stabila pe perioada specificata; - factorul de risc este reprezentat de acel factor de mediu, demografic, comportamental sau biologic, confirmat de o secventa temporala, folosit de obicei in studii longitudinale care, daca este prezent, creste in mod direct probabilitatea de a contacta boala; absenta sa reduce probabilitatea de a face boala; - indicatorul de risc se foloseste pentru factorii care sunt identificati in cursul determinarii datelor de prevalenta; se folosesc ca instrumente pentru selectarea indivizilor cu risc crescut de a contracta o boala - predictorul de risc este un marker al riscului; nu face parte din lantul cauzal; - modelul de risc este un model multivariabil, conceput pentru identificarea unuia sau mai multor factori de risc pentru acea boala, astfel incat sa fie elaborate puncte de plecare pentru planificarea interventiilor - modelul de predictie este important cand am inteles etiologia bolii si vrem sa identificam indivizii din grupul de risc Indicatorii de risc ajuta profesionistii dentari sa identifice pacientii care necesita masuri de control al cariei dentare, sa evalueze impactul acestor masuri, sa stabileasca planul de tratament etc. Acuratetea este proportia de pacienti corect clasificati iar nivelul sau de predictie privind viitorul incidentei carioase poate fi evaluat folosind date din studiile epidemiologice , uzual cuantificate in termeni ca senzitivitatea, specificitatea, valoarea predictiva pozitiva sau negativa etc. Modelele de risc nu trebuie sa includa predictorii de risc (numarul leziunilor din trecut, numarul de dinti etc.) deoarece pot masca potentiali factori de risc. Studiul de evaluare a riscului la carie Cea mai extinsa incercare apartine Universitatii din Carolina de Nord. Ca urmare a rezultatelor obtinute s-a realizat un model de identificare a indivizilor la risc ce contine 4 etape : - determinarea faptului ca afectiunea este distribuita randomizat; daca exista factori identificabili; - cantarirea balantei dintre factorii de risc si cei de protectie - realizarea screeningului grupurilor populationale pentru identificarea factorilor continuti in modelul de evaluare a riscului - furnizarea serviciilor de preventie sau promovarea sanatatii oro-dentare Prima etapa : se verifica in plus si factorii de protectie, care pot reduce impactul negativ al factorilor de risc si care contribuie la obtinerea dezideratelor prezentate anterior. Cea mai buna metoda pentru evaluarea riscului carios este examinarea oro-dentara si determinarea experientei carioase trecute sau din prezent. Se iau in considerare si alti factori precum obiceiurile alimentare, igiena oro-dentara, istoria medicala si dentara. Factorii luati in considerare sunt cei direct implicati in procesul carios sau cei asociati progresiunii cariei, fara o participare directa in dezvoltarea leziunii. Este important sa stim despre fiecare factor doza, cat timp a actionat si daca va fi consistent. Punctul cel mai important este exprimarea rezultatelor. Pentru senzitivitate si specificitate este greu de calculat numarul definit de subiecti ca "acele persoane ce au un risc crescut sa faca real boala, iar cei cu risc mic sa fie in afara posibilitatii de a se imbolnavi. Atat factorii de risc cat si cei de protectie pot fi clasificati in factori fizici, socio-economici, comportamentali etc. La copii sub 3 ani evaluarea riscului carios se va face in functie de istoria carioasa a parintilor/fratilor, obiceiul de a dormi cu biberonul cu lapte/sucuri, un nivel ridicat al streptococului mutans salivar si fluorizarea inadecvata. Etapa a doua consta in punerea in balanta a factorilor de risc si a celor de protectie pentru a putea elabora un plan de supervizare al sanatatii oro-dentare. Acest plan va contine si tipul interventiilor, nu neaparat curative; apoi urmeaza conceperea unui model de evaluare a riscului carios capabil sa faca o distinctie eficienta intre cei cu risc crescut si scazut. Etapa a treia este realizarea screeningului grupurilor populationale, pentru identificarea factorilor continuti in modelul de evaluare a riscului si folosirea acestui model pentru predictia riscului individual de a dezvolta carii (evaluarea).

13

Etapa a patra consta in furnizarea serviciilor de preventie sau de promovare a sanatatii oro-dentare. De asemenea si procedurile de tratament pentru indivizii din grupele de risc intra tot in aceasta categorie. Evaluarea riscului are un efect pozitiv asupra performantelor medicilor dentisti in a face recomandari profilactice sau tratamente adecvate ceea ce reduce riscul carios si imbunatateste sanatatea oro-dentara. Modelele de evaluare a riscului vor deveni din ce in ce mai sofisticate datorita studiilor stiintifice la nivel individual.

14

Modele de predictie cognitiv comportamentale Aceste modele au o relevanta crescuta pentru comportamentele legate de sanatatea oro-dentara, deoarece majoritatea problemelor pot fi prevenite sau controlate prin preventie. Factorii psihosociali au un rol important in intelegerea procesului bolii, dar si in imbunatatirea puterii de predictie a acestor modele Exista 4 categorii de factori : a. Factori biologici se caracterizeaza printr-o senzitivitate crescuta, care este importanta in identificarea indivizilor ce fac parte din grupele de risc. S-a observat ca experienta carioasa anterioara este unul din cei mai buni predictori pentru cresterea carioasa. b. Factorii cognitivi J.B.Rotter a enuntat un concept cu referire la credintele indivizilor privind controlul lor asupra evenimentelor din viata lor. De exemplu, persoanele puternice au tendinta sa creada ca sursa puterii lor se afla in interior pe cand persoanele mai slabe au impresia ca manifestarile lor sunt controlate de evenimente externe lor. Unele studii au aratat ca aceasta orientare catre exterior se asociaza frecvent cu o igiena oro-dentara insuficienta. Perceptia autoeficientei se refera la increderea pe care o au indivizii in propria lor abilitate de a se controla, fiind un predictor puternic al multor comportamente legate de sanatate. Factorii cognitivi pot influenta schimbarea comportamentului fata de sanatate, ce determina modificarea riscului la carie. c. Stresul s-a descoperit ca stresul creste incident parodontopatiilor severe. De asemenea, boala parodontala a fost asociata cu o implicare intelectuala mare la serviciu. D.F. Brown a gasit o asociere negativa intre anxietatea dentara si rata carioasa in dentitia primara. d. Comportamentul fata de sanatatea oro-dentara s-a demonstrat o stransa relatie intre riscul carios la copil si nivelul igienei oro-dentare, masurate prin indicii de placa, periajul dentar personal si utilizarea pastei de dinti fluorizate. De asemenea exista studii care arata o asociere pozitiva semnificativa intre consumul de alimente lipicioase, bogate in zahar si cresterea riscului la caria dentara . Indicatori utilizati pentru evaluarea riscului carios a. Experienta carioasa anterioara este cel mai semnificativ predictor pentru aparitia viitoarelor leziuni carioase dar nu este suficient ca si test singular; Prevalenta cariei este un factor important care ilustreaza balanta dintre factorii de rezistenta si de atac in trecut si prezent. Aceasta se exprima numeric prin indicii DMFT, DMFS, dmft si dmfs. In 2000 a fost propus un alt indice, SIC (indicele semnificativ pentru carie) pentru a concentra atentia asupra indivizilor cu cele mai crescute scoruri ale cariei din fiecare populatie. Un alt parametru important este prezenta leziunilor carioase incipiente, care cu cat sunt mai multe cu atat riscul carios al individului este mai mare. T.M.Marthaler spune ca predictia viitorului status carios se realizeaza pe baza statusului dentitiei primare, a primului molar, luand in considerare variatia DF si leziunile incipiente, in locul unui set mai extins de date microbiologice si salivare. Se considera ca un copil are un risc crescut carios daca prezinta cel putin patru leziuni noi dupa 4 ani de la primul consult. b. Testele salivare si microbiologice acestea sunt determinarea ratei de curgere a salivei, stimulata si nestimulata, capacitatea tampon a acesteia si cele de crestere a coloniilor formatoare de microorganisme (streptococii Mutans, Lactobacili, Candida etc.). Aceste teste sunt utile pentru evaluarea diagnostica dar si pentru motivarea pacientilor pentru o mai buna igiena oro-dentara. Studiile arata ca testele salivare au o mica relevanta in determinarea viitoarelor carii. - rata fluxului salivar (se stimuleaza prin mestecarea parafinei) 1/2ml/min, timpul de colectare fiind de 5 minute; este important sa se identifice indivizii cu un flux salivar scazut pentru a le putea fi monitorizata starea de sanatate oro-dentara - capacitatea tampon salivara este unul din cei mai buni predictori; o capacitate crescuta denota un risc carios scazut; se masoara folosind metoda Dentobuff, in care o banda-test este acoperita cu indicatori chimici si imersata in saliva, rezultatul colorarii fiind un indicator despre capacitatea salivei de a tampona acizi si baze; - determinarea nivelului streptococilor mutans s-a demonstrat o legatura intre nivelul streptococilor mutans din saliva, placa bacteriana si numarul leziunilor carioase; nivelele mai crescute de 10 la puterea 6 ale streptococului sunt considerate ca predictori de risc in protocoalele de evaluare a riscului carios; acest test nu poate fi folosit insa singur pentru evaluarea riscului carios; exista mai multe teste comerciale pentru determinarea streptococului mutans cum ar fi Dentocult SM, Strip Mutans test etc. - determinarea nivelului de lactobacili acestia nu au un rol semnificativ in aparitia cariei dentare dat fiind numarului mic in care se gasesc in saliva; totusi cresterea numarului lor pare sa fie o consecinta a circumstantelor care

15

duc catre aparitia cariei dentare; acest test serveste si ca indicator al consumului de carbohidrati care este un alt factor in aparitia cariei dentare; - determinarea concentratiei ciupercilor salivare s-a demonstrat faptul ca ciupercile se intalnesc mai frecvent in saliva subiectilor carioactivi; - testul sucrazei este un test limitat in practica curenta; daca consumul de sucroza creste, creste si activitatea enzimatica a sucrazei in special in placa si saliva; c. factori de dieta, igiena oro-dentara si factori socio-demografici - dieta este o legatura evidenta intre ingestia de carbohidrati fermentabili si prevalenta cariei dentare; s-a demonstrat ca riscul carios creste semnificativ odata cu cresterea cantitatii de zahar ingerate; - igiena oro-dentara placa dentara este un factor de risc pentru carie; s-a demonstrat ca periajul corect realizat si cu paste fluorurate la copii are un impact mult mai mare decat reducerea consumului de zaharuri; - utilizarea fluorurilor utilizarea fluorizarii apei potabile a fost implementata in multe comunitati; - factorii socio-demografici un impact mare asupra sanatatii oro-dentare au si venitul familiei, educatia si mediul social; - bolile generale asociate sau dizabilitati modificari in formarea/compozitia salivei; modificari ale obiceiurilor alimentare cu potential cariogen; administrarea medicamentelor; radiatii care afecteaza regiunea capului/gatului; boli din prima copilarie care influenteaza formarea smaltului Categorii de risc - risc scazut fara leziuni noi sau incipiente in ultimul an - risc mediu o leziune noua/incipienta in ultimul an; fisuri si gropite adanci; experienta mare carioasa la parinti/frati; carii aparute in copilaria timpurie; igiena oro-dentara defectuoasa; radiotransparente proximal etc. - risc crescut doua sau mai multe leziuni noi/incipiente; doua dintre urmatoarele conditii: fisuri sau gropite adanci; parintii sau fratii cu o rata mare de carie; carii ocluzale in antecedente; expuneri frecvente la zahar; flux salivar scazut; expunere neadecvata la fluoruri etc. Cariograma este cel mai nou si performant model de evaluare a riscului carios. Este un program educational si interactiv dar si un ghid in incercarea de a determina riscul carios. Scopul acestui program este expunerea grafica a riscului carios ce se exprima prin "sansa de a evita noi leziuni carioase" in viitor dar si proportia in care diferiti factori de risc afecteaza sau nu aceasta sansa. Este totodata o metoda de motivare in educatia pentru sanatatea dentara dar si de responsabilizare si implicare a pacientului in punerea in practica a recomandarilor profilactice. Pentru a utiliza cariograma la aprecierea riscului carios trebuie sa luam in considerare mai multi factori cum ar fi cel microbian, alimentar etc., date care impreuna cu examenul clinic ne vor ajuta sa evitam aparitia de noi leziuni carioase. Un pacient cu o probabilitate mica va avea un risc carios mare si invers deoarece cresterea valorii probabilitatii de a dezvolta leziuni carioase in viitor scade sectoarele factorilor determinanti avand ca rezultat scaderea riscului carios. In concluzie, cariograma arata fiecarui individ daca riscul sau carios e mare, mediu sau mic si care sunt factorii care determina acest risc. Evaluarea riscului in prevenirea afectiunilor parodontale - implica identificarea elementelor care predispun pacientul la boli parodontale sau influenteaza progresia bolii daca deja exista. - riscul variaza mult de la un individ la altul iar gazda joaca un rol major in patologia parodontopatiilor - elementele care cresc riscul includ varsta, sexul, statutul socio-economic etc. - istoricul medical familial poate dezvalui o edentatie timpurie sau boala parodontala - metodele de analiza a riscului parodontal sunt multiple dar nu toate au o aplicabilitate efectiva in cabinetele dentare Factorii de risc : - igiena oro-dentara precara - bacterii parodontogene - fumatul, consumul excesiv de alcool - malnutritia - stresul - diabetul zaharat - alte afectiuni sistemice

16

Distributia bolii parodontale mai difera si in functie de etnie sau rasa. Persoanele de culoare au un risc de afectare de trei ori mai crescut decat albii de aceeasi varsta iar afro-americanii sunt de doua ori mai predispusi la boala decat americanii albi. Fumatul este un factor de risc bine stabilit si pentru boala parodontala, independent de igiena oro-dentara, varsta sau alti factori. De aceea, este foarte important ca in cadrul anamnezei, pacientul sa fie intrebat daca fumeaza sau traieste in preajma fumatorilor. Fumatul are efecte adverse asupra preventiei, prognosticului, tratamentului si mentinerii fazelor parodontitei. Este esential sa se renunte la fumat pentru succesul unui tratament parodontal. Dieta, daca este bogata in acizi grasi saturati si zahar si cu cantitati reduse de acizi nesaturati, fibre si vitamine, este principala cauza de mortalitate prematura si de aparitie a bolilor cronice cardiovasculare, diabet, cancer, obezitate iar afectiunile dentare sunt puternic corelate tot de acest aspect. Alcoolul, mai ales consumat in exces este in stransa legatura cu cresterea tensiunii arteriale, ciroza hepatica, boli cardiovasculare, diabet si cancerul oral si recent s-a descoperit ca se asociaza si cu o severitate crescuta a bolii parodontale. Stresul nu este asociat in mod concludent cu aparitia bolii parodontale. Dar, incidenta gingivitei ulceronecrotice creste in timpul perioadelor de stres emotional si psihologic. De asemenea, exista o aparenta asociere intre factorii psihosociali si de risc cum ar fi fumatul, igiena oro-dentara deficitara si parodontita cronica. S-a observat ca pacientii adulti cu parodontopatii refractari la terapie sunt mai supusi stresului decat aceia care raspund la terapie. Diabetul este un factor de risc cert pentru boala parodontala. Prevalenta si severitatea bolii parodontale sunt semnificativ mai mari la pacientii cu diabet zaharat de tip I sau II decat la cei fara diabet. De aceea, pacientii cu diabet ar trebui sa fie informati in legatura cu riscul de boala parodontala la care sunt supusi. Placa microbiana. Exista o relatie demonstrata intre placa microbiana si inflamatia gingivala. O relatie intre placa si parodontita insa, e greu de stabilit. Exista o corelatie in ceea ce priveste calitatea placii : in placa au fost identificate trei specii bacteriene care sunt agenti etiologici pentru parodontita actinomycetemcomitans, porphyromonas gingivalis si bacteroides forsythu. Determinanti de risc pentru boala parodontala Factorul genetic influenteaza masuratorile clinice in gingivite, adancimea pungilor parodontale, pierderea de atasament si inaltimea osului interproximal. Varsta atat prevalenta cat si severitatea bolii parodontale cresc o data cu varsta. Pierderea de atasament si pierderea osoasa observate la varstnici pot fi un rezultat al expunerii prelungite la alti factori de risc de-a lungul vietii, creandu-se in timp un efect cumulativ. Ramane insa de determinat daca factorii corelati cu imbatranirea cum ar fi ingestia de anumite medicamente, deficienta sistemului imunitar, statusul nutritional alterat etc. interactioneaza cu alti factori de risc bine definiti pentru a creste susceptibilitatea la parodontopatii. Sexul pierderea de atasament cu toate gradele de severitate are o prevalenta mai mare la barbati decat la femei. Exista desigur si anumite sindroame temporar asociate cu sexul cum ar fi sarcina sau menopauza la femei. Statusul socio-economic este posibil ca legatura sa fie intre igiena buna a indivizilor care au o buna educatie, o atitudine pozitiva fata de igiena oro-dentara si o frecventa mai mare a vizitelor la medicul dentist. Stilul de viata nesanatos are efecte semnificative asupra anumitor boli cronice. Factorii de risc ai bolii parodontale sunt comuni cu cei ai unor boli netransmisibile. Abordarea factorilor comportamentali si de mediu este importanta pentru prevenirea eficienta a bolii parodontale. Indicatorii de risc pentru boala parodontala sunt HIV/SIDA, osteoporoza, lipsa controalelor la medicul dentist si obezitatea. HIV/SIDA disfunctia imuna asociata cu hiv/sida poate creste susceptibilitatea la boala parodontala. Osteoporoza reducerea masei osoase observata in aceasta boala poate agrava progresia bolii parodontale Lipsa controalelor regulate la medicul dentist este o problema controversata. Sunt studii care demonstreaza un risc crescut pentru pacientii ce nu au mers la control timp de trei ani si alte studii ce nu arata vreo pierdere de atasament sau liza osoasa la indivizii ce nu au primit ingrijiri dentare timp de 6 ani. Obezitatea aceste persoane produc o cantitate mai mare de citokine implicate in procesele inflamatorii ce au influenta si la nivel parodontal. Obezitatea este un element important in predictia bolii parodontale, independent de varsta, sex si alti factori. Markeri de risc/predictori de risc pentru boala parodontala Istoricul unei boli parodontale in trecut este un bun predictor pentru viitoarele boli parodontale. Sangerarea la sondare este cel mai bun indicator clinic al inflamatiei gingivale iar lipsa sangerarii este un indicator excelent de sanatate parodontala.

17

Odata ce un pacient cu risc crescut a fost diagnosticat se vor lua masuri de tratament in consecinta si elementele de risc identificate vor fi reevaluate in diferite etape ale tratamentului. Acest lucru este important mai ales pentru pacientii ce nu raspund favorabil la tratament. In plus, acesti pacienti ar trebui educati in legatura cu riscul lor si igiena oro-dentara. Metoda Periodontal Risk Calculator (PRC) se foloseste cu succes pentru determinarea scorului de risc parodontal si a stadiului de boala parodontala. Este un instrument web ce poate fi accesat din cabinet. Examinarea clinica a pacientului parcurge etapele de anamneza, examen obiectiv, examinarea parodontiului marginal, stabilirea unor indici parodontali, examinari complementare. Informatiile necesare pentru evaluarea riscului parodontal prin metoda PRC sunt varsta, istoricul de fumator, existenta unui diagnostic de diabet, istoricul de chirurgie parodontala, adancimea pungilor parodontale, sangerarea la sondaj parodontal, prezenta restaurarilor la nivel subgingival, existenta tartrului pe suprafata radiculara, inaltimea osului prin Rx, afectarea furcatiilor si leziunile osoase verticale. Evaluarea riscului poate sa reduca nevoia unei terapii complexe parodontale, poate imbunatati evolutia pacientului si reduce costurile de tratament. Pentru rezultate optime este important ca pacientul sa fie motivat in managementul bolii pentru a aprecia la adevarata valoare relevanta autoingrijirii in imbunatatirea propriei sanatati. Evaluarea riscului de aparitie al cancerului oral Studiile arata ca cca. 56% din pacientii tratati de cancer oral supravietuiesc 5 ani. Din acestia supravietuiesc 5 ani 82% daca cancerul este localizat, 46% in cancerul regional si 12% cand apar metastazele. Se doreste in acest caz prevenirea acestei afectiuni sau diagnosticarea cat mai precoce. Simtomele ce nu trebuiesc lasate sa treaca neaobservate sunt pata alba/rosie si ulceratia, daca aceasta persista mai mult de 14 zile. Alte simptome notabile sunt amorteala, nodulul la nivelul cavitatii orale sau a gatului, dificultatea la deglutitie, fonatie sau masticatie. Cancerul poate avansa fara dureri sau simptome aparente, diagnosticarea facandu-se pe baza biopsiei. Evaluarea riscului de cancer oral cu ajutorul instrumentului Previser Acest instrument contine un protocol de lucru in care medicul trebuie sa raporteze observatii clinice si legate de comportament. Daca analiza releva un risc neidentificat anterior trebuie sa ii aratam pacientului cum folosirea acestei tehnologii creste acuratetea si precizia diagnosticului. Metoda Previser analizeaza urmatorii factori de risc : - consumul de tutun si alcool - antecedente personale patologice in cancer - antecedente heredocolaterale de cancer - varsta, sex, etc. Aparatul are nevoie de acces la internet si evalueaza riscul la carie, la boala parodontala si la cancer. Scorul riscului cancerului oral se masoara pe o scala de la 1 la 5 unde 1 inseamna foarte redus si 5 foarte inalt. Avantajele acestei metode sunt : - medicul va petrece mai putin timp pentru a asigura complianta pacientului - scorul obtinut poate fi folosit ca un consimtamant informat, medicul discutand cu pacientul rezultatul, diagnosticul etc. - predictia aparitiei cancerului vine odata cu necesitatea reducerii acestui risc reducand factorii de risc - metoda Previsier elaboreaza in final o lista de recomandari bazate pe literatura de specialitate si standardele de ingrijire adaptate fiecarui pacient in parte Elaborarea planului de tratament preventiv individualizat Masurile preventive au ca scop final mentinerea unui nivel maxim al sanatatii structurilor dento-parodontale ale individului. In medicina dentara, masurile de preventie trebuie sa fie parte a oricarui tratament propus pacientului tratat. Prin preventie si prin autocuratire se poate pastra un status bun al structurilor dento-parodontale si se prelungeste mentinerea tratamentelor medico-dentare efectuate. Se poate trage concluzia ca fiecare individ trebuie sa se prezinte la controale periodice. In aceste controale sunt evaluate, diagnosticate si se trateaza afectiunile descoperite. Pentru intocmirea unui plan bun de tratament, pacientul trebuie sa fie in primul rand diagnosticat. Diagnosticarea presupune o serie de etape de lucru: - examenul clinic general - diagnosticul oro-dentar - diagnosticul de igiena oro-dentara

18

Diagnosticul de igiena dentara Are la baza: - date ale evaluarii fizice - date ale interviului pacientului - nevoia de tratament si de educare, ce tine de igienista dentara - nevoia de tratament, ce se adreseaza unui alt profesionist in domeniu Prognosticul igienei dentare este de a stabili rezultatele posibile, ce pot fi prevazute dupa igienizarea dentara individualizata a pacientului. Factori care determina rezultatele: - evaluarea datelor care privesc statusul bolii curente - factorii de risc specifici pacientului - felul in care sunt respectate indicatiile pentru ingrijirea personala - interventii care imbunatatesc evolutia afectiunilor intalnite - determinarea alternativelor de tratament - concluziile literaturii de specialitate Planul de tratament medico-dentar Obiective : 1. Eliminarea sau controlul factorilor predispozanti si etiologici 2. Depistarea si tratarea bolilor prezente, obiectivate prin semne si simptome 3. Restaurarea functiilor 4. Proceduri de prevenire a recidivelor si de mentinere a rezultatelor tratamentelor efectuate Etapele planului de tratament medico-dentar A. Tratamentul de urgenta B. Tratamente preventive C. Tratamente curative pregatitoare D. Tratamente medico-dentare propiu-zise E. Tratamente de mentinere a rezultatelor - educarea pacientilor in scopul controlului placii dentare (mecanic si chimic) si fluorizarea locala - se determina perioadele de revenire la controalele de reevaluare a statusului de sanatate dento-parodontala Individualizarea tratamentelor cu caracter preventiv Medicul dentist este cel care planifica procedurile preventive. Se tine cont de trei principii generale: - prevenire -educatie - terapie Masurile preventive asigura o succesiune logica a procedurilor ce vor duce la stabilizarea sanatatii structurilor oro-dentare in cel mai scurt timp. Rezultatele obtinute se mentin printr-un plan de tratament preventiv, care se desfasoara pe lungi perioade de timp. Planul tratamentului preventiv si cel de tratament curativ sunt consemnate in fisa clinica. Trebuie facute intelese rostul si limitele acestor tratamente Proceduri efectuate de asistenta de profilaxie 1. Tratamente preventive - masuri de control al placii dentare - masuri de control al regimului alimentar - tipuri de fluorizarea locala - sigilarea santurilor si fosetelor coronare - detartrajul se realizeaza dupa conditionarea tesuturilor gingivale inflamate 2. Tratamente pregatitoare - in cazurile de gingivita sau parodontita marginala incipienta, detartrajul, planarea rediculara si debridarea 3. Tratamente curative propiu-zise - interventiile pe parodontiu obliga la efectuarea, inainte, a detartrajului si planarii radiculare - asistenta de profilaxie intervine la finalul interventiilor chirurgicale parodontale pentru a da indicatii cu privire la controlul placii dentare, regimul alimentar, sau pentru a indeparta firele de sutura

19

- este indicata finisarea si lustruirea obturatiilor - fluorizari locale 4. Tratamente preventive de mentinere a rezultatelor Rezultatele dorite in urma planificarii si interventiilor de igienizare dentara: A. Gingivo-parodontal - lipsa sangerarii la sondare - reducerea adancimii pungilor parodontale la sondare - fara pierderi ulterioare ale insertiei epiteliale - reducerea mobilitatii dentare - disparitia eritemului gingival - reducerea tumefactiei si a edemului inflamator B. Carii dentare - dispar zonele de demineralizare - nu apar suprafete noi demineralizate - nu apar noi carii dentare - sigilarea dintilor - se reduce aportul de alimente sau bauturi cariogene C. Preventiv - se indeparteaza factorii iatrogeni - cresc suprafetele dentare lipsite de placa - se demonstreaza tehnicile de ingrijire dentara - se respecta ingrijirile zilnice recomandate - se respecta intervalul de revenire la control - se renunta la fumat - se modifica factorii de risc sistemici Consideratii cu privire la ingrijirea dentara A. Rolul pacientului Cheia atingerii tintelor propuse este placerea pacientului de a urma tratamentele indicate in scopul obtinerii sanatatii oro-dentare. Pacientul trebuie informat cu privire la factorii de risc in producerea bolilor oro-dentare. - se determina stilul de viata si factorii de impact asupra capacitatii pacientului de a accepta recomandarile B. Conditionarea tisulara Conditionarea tisulara inainte de a efectua detartrajul are o mare importanta cand tesutul moale este friabil si sangereaza la cea mai mica atingere. Rezultatele conditionarii gingivale: - vindecarea tesuturilor moi - reducerea acumularilor microbiene - obisnuirea pacientului cu practici sanatoase C. Clatiri antimicrobiene Clatirea urmeaza dupa ce pacientul s-a periat si a folosit ata dentara. Durata clatirii este de 1-2 minute cu apa de gura sau solutii cu clorhedixina. D. Controlul durerii si al anxietatii Acesta are ca rezultat motivarea pacientului pentru a reveni la urmatoarele sedinte recomandate. Se apeleaza la anestezie cand: - infectia parodontala este severa - calculi dentari bine fixati - pacientul prezinta sensibilitate excesiva E. Mentinerea igienei pe durata tratamentelor medico-dentare Dupa tratamentul curativ, pacientul trebuie sa se prezinte la igienista dentara. Igienista efectueaza: - evaluarea starii de sanatate a tesuturilor gingivale - evaluarea sangerarii gingivale - colorarea si cuantificarea placii prezente - motivarea pacientului cu privire la realizarea autoingrijirii zilnice - detartraj si planare radiculara

20

- indicatii suplimentare cand pacientul primeste proteze noi sau implanturi Planul de igienizare dentara Are la baza evaluarea starii mucoasei orale, a dintilor, a structurilor parodontale si a cauzelor sistemice ce pot influenta sanatatea componentelor orale. Acesta are o influenta majora asupra sanatatii viitoare a componentelor structurale ale cavitatii orale. Etapele planului de ingrijire oro-dentara I obiectiv: Igienizarea oro-dentara al II-lea obiectiv: Controlul cariei dentare Preventia incepe prin controlul zilnic al placii si include: - reducerea factorilor de risc - renuntarea la fumat - desensibilizarea dentinei dezgolite - combaterea halitozei etc. Ne intereseaza: 1. Evaluarea semnelor si a factorilor de risc Istoricul medical Istoricul dentar Examenul clinic Legatura cu factorii de risc 2. Planificarea interventiilor Interventii de igienizare dentara: - detartrajul, planarea dentara si debridarea - sigilarea - educarea si consilierea pacientului - individualizarea masurilor de igienizare oro-dentara si regimul de ingrijire la domiciliu 3. Stabilirea rezultatelor asteptate 4. Planificarea sedintelor de tratament 5. Reevaluarea Explicarea planului de tratament Trebuie obtinuta increderea pacientului, aspect ce influenteaza acceptul planului de tratament recomandat. Se alege un limbaj in concordanta cu nivelul de pregatire al pacientului. Pacientul trebuie sa devina constient de ce se va realiza in urma tratamentului propus ca si de noile obligatii (autoingrijirea si revenirea la controalele programate). Inainte de obtinerea semnaturii pacientul trebuie informat cu privire la: starea sanatatii generale, a celei locale si de nevoia tratamentului dentar diagnosticele puse si consecintele netratarii lor planurile de tratament propuse si riscuri responsabilitatile pacientului rezultatele asteptate numarul de sedinte costurile estimate Tratamente preventive indicate in profilaxia bolilor placii dentare Fiecare pacient necesita un plan de ingrijire preventiva. Acest plan, cat si realizarea programului preventiv necesita eforturi unite la pacientului si ale membrilor echipei dentare. Pentru majoritatea pacientilor atentia majora va fi data controlului placii dentare si incetarii fumatului. Trebuie prevenite si accidentele sportive, de joaca sau de circulatie. Invatarea este mai eficienta cand pacientul obtine satisfactii si rezultate. Planul preventiv individualizat Prima lectie Fiecarui pacient i se efectueaza un indice de placa si de sangerare. Se insista asupra efectelor prezentei placii. Pacientul este instruit cu privire la utilizarea agentilor de colorare. In prima lectie nu se va indica o anumita tehnica de periere. Exceptie fac: - pacientii care au o tehnica de periere si o igiena dentara acceptabile, si fara semne de afectare gingivala.

21

- au o tehnica de periere agresiva, orizontala, cu efecte negative vizibile la nivelul dintilor si a gingiei A doua lectie Se examineaza tesuturile gingivale (culoare, volum si sangerare la sondare). Colorarea placii, efectuarea unui indice de placa. Pacientul trebuie sa vizualizeze in oglinda locurile retentive. Pacientul trebuie laudat in cazul in care el a inteles corect. Indicam o anumita pasta de dinti si daca este cazul modificam tehnica de periere. De un real folos este utilizarea camerei intraorale care prezinta pacientului mult mai exact situatia existenta. Educatia continua Sedintele se tin pana cand pacientul este capabil sa-si mentina o igiena oro-dentara multumitoare si o gingie clinic sanatoasa. Pacientul revine la controale repetate, la intervale scurte de timp, cand constatam rezultatele periajului. Prezentarile si evaluarile sunt adaptate pentru fiecare grupa de varsta in parte. Scopul final este ca pacientul, sa inteleaga nevoia autoingrijirii, prin care se reduc riscurile de infectie si de agresiune microbiana. Evaluarea cunostintelor I. Notiunile prezentate pacientului trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici : - simplitate- accesibile, usor de inteles de catre pacient - continut- practic, stiintific, semnificativ - nivel- apropiat de nevoile pacientului - durabilitate- instrumentul indicat trebuie sa fie rezistent si sa poata fi reutilizat pentru a obtine curatenie si prospetime - cost- rezonabil - obiective - sfaturile trebuie sa fie clare si usor de inteles de catre pacient II. Materiale scrise pentru pacient - cartile si brosurile educative imbunatatesc instructia pacientului - brosurile - recitite de catre pacient - anumite pasaje pot fi selectate pentru personalizarea educatiei - igienista- actualizeaza informatiile - realizeaza recenzii - materialele educative pot fi concepute in colaborare cu medicul dentist III. Utilizarea modelelor de studiu - utile pentru a explica pacientului care este starea proprie de sanatate oro-dentara sau cea a restaurarilor dentare - pentru invatarea tehnicii de periere - totusi, miscarile sunt mai greu de reprodus in gura Planificarea tratamentelor preventive Sedinta I: - examen clinic cu evaluarea completa a pacientului - realizarea indicilor de placa si de sangerare - se recomanda o metoda de periere individualizata pacientului - se indica autocolorarea - se indica autofluorizarea: pasta de dinti, apa fluorurata Sedinta II: - efectuarea evaluarii de sanatate a tesuturilor gingivale - se efectueaza indicii de placa si de sangerare - se incepe detartrajul si planarea radiculara Sedinta III: - se evalueaza starea de sanatate si gradul de vindecare a tesuturilor gingivale - se continua detartrajul Sedinta IV: - se evalueaza starea de sanatate a tesuturilor gingivale din zonele detartrate - se efectueaza indicii de sangerare si de placa - se continua detartrajul cu o alta zona restanta Sedinta V: - se incheie detartrajul si planarea radiculara a tuturor dintilor prezenti Sedinta VI:

22

- se evalueaza starea de sanatate parodontala - rezultatele se masoara cu rezultatele primelor masuratori Programul de igienizare O actiune preventiva nu are succes decat daca se bazeaza pe un program bine gandit. Elaborarea unui astfel de program este dificila si impune vaste cunostinte de psihologie si de comunicare interumana, pe langa pregatirea de stricta specialitate. Pacientii trebuie educati individual in legatura cu masurile de igiena, controale periodice, regim dietetic corespunzator, folosirea rationala a fluorului etc. Educatia pacientilor se face in cabinet si necesita mult timp, de aceea medicul trebuie sa se organizeze in mod rational pentru a nu ajunge la faliment. Aceasta este si explicatia pentru care in tarile dezvoltate fiecare cabinet medicodentar are in structura igieniste dentare. Programul motivational Pentru a putea educa un pacient este foarte important sa ii oferim o motivatie. Procesul educativ trebuie impartit in etape de o anumita durata si programul nu trebuie sa fie rigid deoarece unii pacienti reactioneaza mai rapid decat altii. In fiecare etapa a programului trebuie sa oferim pacientului informatii noi, atat timp cat atentia lui este sustinuta, dar trebuie sa verificam si daca informatiile din sedintele anterioare au fost asimilate prin intrebari. Programul educativ cuprinde patru etape : - constatarea - luarea la cunostinta - demonstratiile in gura - intarirea notiunilor teoretice si practice a. Constatarea In prima sedinta trebuie sa intrezarim personalitatea pacientului si sa gasim metoda cea mai percutanta pentru al educa. Trebuie sa stim daca : - are dureri - este nelinistit datorita gingivoragiilor sau mobilitatii dentare - doreste o imbunatatire estetica sau functionala In felul acesta medicul isi cunoaste pacientul si ii da satisfactie prin faptul ca ii rezolva mai intai problema pentru care a venit. Astfel ii castiga increderea. In prima sedinta medicul trebuie sa stabileasca care era situatia in momentul prezentarii pacientului la cabinet aplicand un chestionar medical si medico-dentar, element foarte important si din punct de vedere medico-legal. Aceste chestionare se completeaza de catre pacient in sala de asteptare. Apoi se va realiza examinarea completa a pacientului urmata de un examen radiologic. Chestionarul medical confidential : - date personale (nume, data nasterii, adresa, telefon, profesia etc.) - medicul de familie, adresa acestuia - medicul dentist curent, adresa acestuia - prin cine ati ajuns la cabinet? - care este motivul prezentarii? - informatii despre boala oro-dentara care l-a adus la medic - antecedente personale - antecedente colaterale - sunteti insarcinata? - sunt probleme deosebite de semnalat? Care? - data, semnatura Chestionar medico-dentar : - data ultimei vizite la medicul dentist - interventii efectuate - vi s-a facut un examen radiologic al tuturor dintilor in ultimii 3 ani? - ati apelat la un ortodont? - care este preocuparea dvs. esentiala in ceea ce priveste gura?

23

- aveti sensibilitate? La rece? La cald? La acizi? La dulciuri? La masticatie? - sangerati la periaj? - ati facut un tratament gingival? - aveti mobilitate dentara? Vi s-au deplasat dintii? - tartrul apare repede pe dinti? - aveti gust neplacut in gura dimineata? Halena fetida? - scrasniti din dinti? - aveti dureri la fata sau la cap? - cand va spalati pe dinti? Cat timp? Ce perie si ce pasta folositi? - folositi perii interdentare? Fir dentar? Scobitoare? Revelator? - ati primit informatii recent despre placa bacteriana? - sunteti dispus sa consacrati zilnic 10 minute igienei dentare? - care sunt zilele si orele preferate pentru programare? La sfarsitul primei sedinte medicul ii va prescrie pacientului materialele de igiena care se folosesc pentru dezorganizarea placii bacteriene: - ape de gura - perii dentare - periuta interdentara - fir dentar - revelatori - pasta de dinti cu fluor. b. Prezentarea datelor despre sanatatea oro-dentara a pacientului In cea de-a doua sedinta practicianul ii va expune pacientului rezultatele examenelor clinic si radiologic si ii va oferi explicatii precise. Medicul nu trebuie sa ofere explicatii pacientului atata vreme cat pacientul nu intreaba deoarece din punct de vedere psihologic este intotdeauna nefavorabil sa raspunzi unei intrebari care nici nu a fost pusa. Trebuie asteptat ca pacientul sa isi puna intrebarea "de ce" pentru a-i oferi explicatii deoarece suspansul creste interesul. Pacientul va fi dus la fotoliul dentar unde i se va oferi o oglinda si cu ajutorul unor departatoare fotografice medicul ii va arata pacientului tot ce a reperat pe radiografie. Nu i se va atrage atentia pacientului asupra igienei precare deoarece acesta nu va mai dori sa colaboreze. I se va arata in schimb acest lucru prin colorarea placii bacteriene si apoi va fi invitat sa puna intrebari. Se va deschide astfel o discutie legata de cazul sau. Este bine ca inainte de a parasi cabinetul medicul sa ii ofere pacientului un formular cu instructiunile pe care acesta trebuie sa le urmeze, unde se va sublinia ca succesul interventiilor terapeutice depind de pacient. Se recomanda in prima sau a doua sedinta amprentarea arcadelor in vederea turnarii modelelor de studiu. c. Demonstratiile in cavitatea oro-dentara In cea de-a treia sedinta pacientul va fi preluat de asistenta de profilaxie dentara care va incepe cu colorarea placii si stabilirea indicelui de placa, inregistrand totul pe fisa. Cu aceasta ocazie se vor inregistra si reactiile pacientului. - daca sunt negative si refuzul de colaborare este evident medicul va renunta la un tratament complex si se va ocupa doar de ingrijirile de urgenta pe care le cere cazul - daca pacientul nu este negativist in totalitate exista posibilitatea reluarii mesajului educativ intr-o maniera diferita, cu un limbaj nou, obiective limitate si fragmentand cerintele - daca reactiile sunt pozitive medicul va trebui sa isi dea seama daca rolul placii in etiologia afectiunilor orodentare a fost inteles, daca pacientul si-a modificat obiceiurile de igiena si daca acceptarea, intelegerea si constientizarea nevoii de profilaxie au evoluat Pentru a obtine o continuitate in evolutia pacientului trebuie sa : - fie felicitat pentru progresele facute fata de sedinta anterioara - constientizeze modificarile de aspect ale gingiei, de disparitia sangerarilor etc. Toate aceste demonstratii au rolul de a intari motivatia pacientului. In a treia sedinta se va realiza si detartrajul. De ce nu in prima sedinta? Pentru ca trebuie sa existe posibilitatea verificarii influentei igienei asupra inflamatiei parodontale. Pacientul va constientiza ca doar practicarea igienei a redus sangerarea gingivala. Practicianul poate observa evolutia tesuturilor parodontale pentru a stabili prognosticul independent de indepartarea tartrului. Detartrajul se va realiza cu o mai mare usurinta pe un parodontiu mai putin inflamat. Dupa detartraj medicul ii va da o bucatica de tartru pacientului s-o stranga intre degete pentru a constientiza

24

agresivitatea acestor depozite. Afland ca eliminand placa el nu va mai avea tartru va dori din rasputeri sa ajunga la acest rezultat. d. Intarirea notiunilor teoretice si practice Cea de-a patra sedinta reprezinta un punct de cotitura in programul motivational. Se va observa o ameliorare neta a sanatatii parodontale si pacientul va trebui felicitat si incurajat. I se va sublinia diferenta fata de situatia initiala dar si faptul ca ameliorarea nu este totala. In aceasta sedinta se vor intari sfaturile de preventie in legatura cu : - dieta se va inlocui zaharul cu alte alimente - prognosticul integrarea informatiilor cu privire la aparatul dento-maxilar, rezultand din examenele clinice si radiologice, la care se adauga comparatia intre situatia parodontiului la inceput si acum, la 2-3 saptamani dupa detartraj; Analiza programului Etapele de pana acum au necesitat 4 sedinte. Acestea trebuie analizate spre a vedea daca rezultatele obtinute au fost cele scontate. Dupa aceasta perioada de observatie trebuie sa schimbam sfaturile in functie de posibilitatile individuale ale pacientului, cand este cazul. Aceasta actiune contine din nou 4 etape: - trezirea interesului - informarea - mobilizarea activa - "misionarismul" Dupa ce a aparut motivatia in urma trezirii interesului si a informarii, pacientul va fi mobilizat activ ca sa explice si sa demonstreze la randul lui altora, devenind un "misionar al preventiei oro-dentare". Explicatiile complementare Cand totul a avut o evolutie pozitiva numerosi pacienti doresc sa revada programul educativ pentru ei sau pentru membrii familiei. Acesta este un moment bun pentru ca asistenta sa insiste verbal asupra unor puncte cheie, prin informatii clare, limbaj simplu si multa persuasiune. Va face referire la : - placa bacteriana va lamuri notiunile de aerobi/anaerobi, va sublinia ca placa bacteriana este un adevarat mediu de cultura cu peste 400 de milioane de bacterii pe mg, cuprinzand 316 specii, cifre care vor impresiona; bacteriile nu dorm niciodata, ele multiplicandu-se zi si noapte. - tartrul depozit dur, aderent, fiind placa bacteriana calcificata - factorii individuali unii subiecti sunt sensibili la placa, prezentand carii sau gingivite - lupta impotriva placii sunt doua mijloace de eliminare a placii, chimice si mecanice (acestea au fost descrise la cursurile respective) Probleme socio-economice Rolul traditional al practicianului este acela de a vindeca. Chiar daca legislatia prevede onorarii pentru toate actele terapeutice, preventia nu se incadreaza aici. Cu toate acestea, sedintele descrise mai sus necesita timp si investitii care trebuiesc recuperate. Daca pacientul nu va ramane in tratament va fi taxat pentru consultatie, radiografii si diagnosticare, medicul recuperandu-si astfel investitia. Daca pacientul ramane in circuitul terapeutic banii vor fi recuperati prin prestatiile care vor fi solicitate: obturatii, punti, etc. Motivatia pacientului legata de medic il transforma pe acesta in "client" permanent. Pe de alta parte, motivatia reprezinta cel mai bun criteriu de eliminare in cazul cabinetelor suprasolicitate. Se indeparteaza pacientii rebeli, care refuza colaborarea ramanand doar cei cooperanti, care constienti de importanta ce li se acorda raman devotati. Motivatia " Este usor sa-i convingi pe oameni de un lucru, dar este greu sa-i faci sa fie fermi in aceasta convingere " Machiavelli Analiza comportamentului si conduitei individului din punct de vedere al factorilor care le determina, a mobilului lor, ne duce la acel complex psihic care sunt motivele. Acestea pot fi primare (instincte, impulsuri) sau dobandite in timpul vietii. Baza motivationala constituie una din ideile cu caracter de cerinta de care ar trebui sa tina seama oricine lucreaza cu pacientii, in munca sa educativa.