1. Datele personale ale pacientei

Am avut de examinat bolnava Iuga Violeta de profesie agricultor, care s-a internat inclinica in data de 26 aprilie 2010, in conditii de programare pentru următoarele acuze:

- Dispnee la efort mediu;- Palpitatii;- Durere interscapulovertebrala stanga;- Edeme la nivelul membreleor inferioare- Fatigabilitate;

2. Istoricul bolii

Din relatările bolnavei reiese ca boala actuală s-a instalat insidios. Antecedentele patologice ale pacientei sunt: reumatism articular acut la varsta de 20 de ani, boala mitrala diagnosticata la 29 de ani si numeroase episoade de fibrilatie atriala controlate medicamentos cu Amiodarona si Chinidina (s-au dovedit a fi ineficiente) pana in anul 2000 cand, pentru prima data, fibrilatia atriala a fost remisa in ritm sinusal prin soc electric extern. In aprilie 2003 se interneaza la Centrul de Cardiologie Iasi pentru flutter atrial recurent. S-a efectuat SEE dar fara succes. In cursul evaluarii cardiologice este diagnosticata cu boala mitrala cu predominenta insuficientei, insuficienta aortica si tricuspidiana.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular.

4. La Examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat următoarele:

1) constitutie hiperstenica2) pozitie normala3) mers normal4) tegumente si mucoase: eritroza faciala, edem la nivelul membrelor inferioare5) tesut conjunctiv adipos: supraponderala (IMC=27kg/m^2)6) sistem muscular: normoton, normokinetic, normotrof 7) sistem osteoarticular aparent integru8) sistem limfatic superficial nepalpabil, nedureros

Aparat respirator

1) torace normal conformat2) excursii costale simetrice3) rezonanta pulmonara normala5) murmur vezicular fiziologic

1

Aparat cardiovascular

1) soc apexian in spatial V i.c. stang pe linia medio-claviculara2) zgomote cardiace aritmice3) suflu sistolic pe toate focarele de ascultatie cu iradiere pe arterele carotide 5) TA=120/60 mmHg, FC=80 bpm6) artere periferice pulsatile

Aparat digestiv

1) abdomen mobil, nedureros la palpare superficial si profunda2) ficat la 3 cm sub rebordul costal3) splina nepalpabila4) tranzit intestinal normal

Aparat urogenital

1) Loje renale nedureroase, manvra Giordano negativa2) Rinichi nepalpabili 3) Mictiuni fiziologice

Sistem nervos

1)pacienta este orientate temporo-spatial2)reflexele osteo-tendinoase sunt normale

5. Examenul local l-am axat pe examenul: apartului cardiovascular si am constatat urmatoarele:

- eritroza faciala- torace normal conformat- edeme la nivelul membrelor inferioare, godeu (+)- soc apexian in spatial V i.c. stang pe linia medioclaviculara- artere periferice pulsatile- zgomote cardiace aritmice- suflu sistolic pe toate focarele de ascultatie, cu iradiere pe arterele carotide - TA=120/60 mmHg- FC=80 bpm

6. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat catre insuficienta cardiaca ca diagnostic de probabilitate.

2

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:

I.Analize pentru diagnosticul pozitiv:

1. Ecocardiografie

- VS usor dilatat cu contractii normale- VTDVS 89 ml, VTSVS 37 ml, FE 60%- importanta dilatare AS, AD, VD (SAS=47 cm2, AD=56 mm, VD=44 mm)- valva tricuspida ingrosata cu deschidere limitata in dom (ST semnificatica, IT severa)- valva mitrala ingrosata, VMA cu deschidere limitata in dom si VMP cu deschidere limitata, realizand o stenoza moderata; IM gr. II- cuspe aortic in numar de 3, cu calcificari importante la nivelul comisurilor CCD si CCS cu extindere in corpul valvei (Vmax Ao=2,8 m/s, ΔP=30/17 mmHg, IAo gr. II)- SIV diskinetic cu miscari paradoxale- flux sistolic inversat in venele suprahepatice, IT gr. IV- nu se evidentiaza trombi intracavitari- SOT=0,8 cm2, PHT=19 ms (valve tricuspida)- PAPs=36 mmHg

2. Prin abord femural arterial si venos drept s-au efectuat coronarografie, ventriculografie si cateterism drept.

Rezultate:

Coronarografie

-pat coronarian cu dominant dreapta-artere coronare fara leziuni-cavitate ventricul stang moderat dilatata cu contractii normale, FE=60%-insuficienta mitrala gr. I-fara gradient semnificativ transvalvular aortic

Aortografie

-aorta ascendenta cu aspect angiographic normal-insuficienta aortic gr. I

Cateterism drept

-PAP=71/45 mmHg-curba presionala din atriul drept sugestiva pentru insuficienta tricuspidiana severa

3

II.Analize pentru diagnosticul diferential:

-Diagnosticul diferetial pentru dispnee si palpitatii se face cu o afectiune pulmonara. La radiografia toracica, plamanii nu prezinta leziuni exsudative. - Electrocardiograma diferentiaza durerea interscapulovertebrala din criza anginoasa de cea de origine musculo-scheletica.-Proteinemia in limite normale deosebeste edemul cardiac de cel de natura hepatica sau renala, intrucat in afectarea ultimelor doua sisteme proteinele serice au valori scazute.-Valorile normale ale Ht, Hb si hematiilor exclud fatigabilitatea si ametelile de origine anemica.

Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator:

III. Analize hematologice, Biochimie:

Analize Valori obtinute Valori normaleHt 39,94% 42% ±4Hb 12,69 g/100ml 14g/100ml ±2Hematii 4.460.000/mm3 4.800.000/mm3 ±600.000Leucocite 6.140/mm3 4.000-9.000/mm3Trombocite 147.000/mm3 150.000-400.000/mm3VSH 41 mm/h 2-13 mm/1h, 12-17 mm/2hTs 5 min 2-4 minTc 12 min 8-10 minIP 40% >80%Glucoza 84 mg% 70-100 mg%Uree 32 mg% 10-50 mg%Creatinina 0,62 mg% 0,6-1,2 mg%Bilirubina 4,89 mg% <1,2 mg%Trigliceride 57 mg% 35-135 mg%Colesterol 188 mg% 120-200 mg%Proteine totale 7,8 g/dl 6-8 g/dlNa 137 mmol/l 135-148 mmol/lK 4,6 mmol/l Ser: 3,5-5.1 mmol/l

Plasma: 3,5-4,5 mmol/lCa 1,12 mmol/l Ser: 1,12-1,32 mmol/l

Plasma: 1,03-1,23 mmol/l

4

1. Electrocardiograma:-fibrilatie atriala 75b/min-AQRS 90º-unde T negative 1-2 mm DII, DIII si aVF

2. Rx toracic:

- Cardiomegalie globala cu dublu contur intretaiat inferior drept. - Arcul mijlociu rectiliniu. - Largirea unghiului de bifurcatie a traheei - Plamani fara leziuni exsudative

3. -TA=120/60 mmHg-FC=80b/min

8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice amstabilit diagnosticul pozitiv de Insuficienta cardiaca gr. III.

9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie aunor diagnostic diferentiale:

- Pacienta nu prezinta o afectiune pulmonara deoarece radiografia toracica nu indica leziuni exsudative sau de alta natura la nivelul pulmonilor. De asemenea, din datele anamnetice reiese ca dispneea este de tip cronic, progresiv si apare la efort mediu, simptomatologie care ne orienteaza catre o insuficienta ventriculara stanga.- Atat examenul obiectiv cat si datele anamnestice sustin ipoteza unui edem de natura cardiaca, deoarece initial acesta a avut in special caracter vesperal, iar apoi a progresat pana la permanentizare situandu-se la nivelul maleolelor bilateral. Totodata, proteinemia in limite normale exclude edemul de cauza hepatica sau renala.- Fatigabilitatea, ametelile si palpitatiile aparute ca urmare a unei anemii au fost excluse prin intermediul determinarilor hematologice care indica situarea in limite normale a Ht, Hb si a hematiilor. - Simptomatologia sugestiva atat pentru afectarea inimii stangi cat si a inimii drepte (afectarea valvelor mitrala si aortic: dispnee de efort, palpitatii,ameteli; afectarea valvei tricuspide: edeme, dispnee, hepatomegalie de staza), impreuna cu examenul obiectiv care evidentiaza un suflu sistolic in toate focarele de ascultatie cu soc apexian in pozitie normala (spatial V i.c. stang pe linia medioclaviculara) sustin ipoteza unei insuficiente cardiace.

10. În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de:

- Insuficienta cardiaca cronica III- Hipertensiune pulmonara moderata- Fibrilatie atriala permanenta- Boala mitrala (Stenoza mitrala moderata, Insuficienta mitrala II)- Dubla leziune valvulara aortic (Stenoza aortica larga si insuficienta aortica II)- Insuficienta tricuspidiana severa

5

11. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

12. Evolutia netratata poate duce la urmatoarele complicatii:

- edem pulmonar acut- embolie pulmonara- hemoptizie si infarct pulmonar- tulburari de ritm - embolii arteriale (cerebrale si periferice)- endocardita bacteriana acuta- moarte subita

13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical

-Preoperator: refacerea echilibrului fluido-coagulant -Postoperator: tratament cu anticoagulante, profilaxia endocarditei bacteriene

14. Pregatirea preoperatorie constă din:

a. pregatirea generala: refacerea echilibrului fluido-coagulant si sedarea bolnavei.b.pregatirea locala: spalarea pacientei, indepartarea verighetei de pe deget, asepsia tegumentelor prin badijonare cu betadina.

15. Momentul operator este optim efectuarii interventiei chirurgicale.

16. Risc operator gr. 2 pe scara Adriani Moore pentru operaţiiprogramate.

17. Anestezia propusă este intubatia oro-traheala. Prefer acest tip de anestezie deoarece intruneste toate ca;itatile unei anestezii complete: analgezia, lipsa perceperii,memorizarii si difuziunii senzatiei dureroase in SNC, protectia anti-soc prin deconectare neurovegetativa, hipnoza (stare de somn, de amnezie foarte importanta pentru psihicul pacientului) si relaxarea muscular indispensaila unei bune desfasurari a interventiei chirurgicale.

18. Operatiile propuse sunt:

- Inlocuirea valvei mitrale cu prezervarea aparatului subvalvular folosind proteza mecanica Bileaflet- Valvuloplastie aortica cu anuloplastie prin metoda Carpentier- Inlocuirea valvei tricuspide cu prezervarea aparatului subvalvular folosind proteza mecanica Bileaflet

6

19. Tehnica operatorie

- dispozitiv operator:Mana 1 la dreapta bolnavei Mana 2 la stanga bolnaveiMana 3 pozitionata in functie de cerinte. (cum e mai confortabil pentru mana 1)

- instrumentar – instrumente speciale: bisturie, foarfece, pense hemostatice Pean si Kocher, portace, ace de diferite dimensiuni, material de sutura, departator toracic Finochietto, aparat pentru circulatie extracorporeala, valve mecanice Bileaflet, material moale (comprese, mese, campuri operatorii ambulate asptic)

- abord prin sternotomie mediana. -complicatii intraoperatorii: embolie arteriala, hemoragie, hipotensiune arteriala

20. Ingrijiri postoperatorii

-Test de coagulare la 2 săptămâni pentru menţinerea unui INR la valori adecvate tipului de valvă (3-4 pentru valva mitrala; 2,5-3,5 pentru valva aortica);-Profilaxia endocarditei infecţioase;-Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS-Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară-Reconversia anticoagulării pe heparină în cazul în care se impun anumite manevre chirurgicale-Tratament cu anticoagulante pentru toata viata-Regim alimentar hiposodat, fara grasimi animale-Efort fizic limitat in raport cu toleranta-Comportament fata de mediu: evitarea contactului infectios, interzise fumatul si alcoolul-Se schimba pansamentul zilnic

Complicatii postoperatorii precoce si tardive

- Generale: trombembolism, hemoragii la nivelul tractului gastrointestinal, urogenital si SNC, AVC, moarte subita- Locale: hemoragie la nivelul plagii, dehiscenta plagii, infectarea plagii, endocardita, complicatii determinate de protezele folosite

22. Prognostic pozitiv:

-Supravietuirea la 5 ani~75%-Supravietuirea la 10 ani~55%

7